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Trauma, abuso y negligencia

infantil:
Verdades y consecuencias
Bessel A van der Kolk MD
Directo Mdico del Centro de Trauma en Justice
Resource Institute
Profesor de Psiquiatra, Universidad de Boston
Escuela de Medicina

Red Nacional para el Estrs Traumtico Infantil


El trauma cambia el cerebro
Jeannerod: reas corticales involucradas en la diferenciacin del yo y los dems

Corteza
parietal
MANO
posterior
ACTUANDO
ATENDIENDO
MIRANDO CARA ORIENTNDOSE
PLANIFICACIN

BOCA
OYENDO
EXPRESANDO
MENSAJES RECONOCIENDO
PERSONAS, EXPRESIONES
Y HABLA VIENDO
EMOCIONES
RECORDANDO

Tronco
enceflico Cerebelo
Premotora
ventral Sulcus frontal Extra-estriada
temporal rea corporal
El cerebro motivador
De acuerdo con la neurociencia
La corteza cingular frontal
cognitiva/emocional
formula las intenciones
con emociones
Corteza lmbica Cuerpo
Partes del
tlamo calloso
Tabique
Ganglios basales Corteza
cerebral
Corteza prefrontal

Corteza
orbitofrontal Corteza
orbitofrontal
Ncleo
subtalmico, Hipotlamo
sustancia Amgdala
negra y Amgdala
Sistema reticular Cerebelo
ncleo rojo de la corteza cerebral Hipocampo
Tronco
Corteza temporal enceflico
inferior La amgdala El hipocampo coordina
interpreta la memoria de
el miedo los sucesos
La huella del trauma est en las
reas del cerebro dedicado a la
supervivencia
1. Como respuesta a la amenaza,
las personas, al igual que los
animales, se movilizan en una
accin fsica automtica.
Cmo restaurar el enfoque y la
calma en el cerebro
traumatizado?
Comunidad, tacto, seguridad,
sentido de pertenencia, actuar
eficazmente
La imaginacin es la clave para la
supervivencia
La imaginacin es absolutamente crtica para la calidad de nuestras vidas.

Nuestra imaginacin nos permite dejar nuestra existencia cotidiana y


rutinaria al fantasear sobre viajes, comidas, sexo, enamorarnos, o tener la
ltima palabra; todas las cosas que hacen la vida interesante. La
imaginacin nos da la oportunidad de concebir nuevas posibilidades, es un
punto de partida esencial para lograr que las esperanzas se vuelvan realidad.

Estimula nuestra creatividad, nos alivia del aburrimiento, nos calma el


dolor, aumenta nuestro placer y enriquece nuestras relaciones ms ntimas.

Cuando la gente se remonta al pasado compulsiva y constantemente, a la


ltima vez que sinti una involucracin intensa y emociones profundas,
sufre de una deficiencia de imaginacin, una prdida de la flexibilidad
mental. Sin imaginacin no hay esperanza, no hay oportunidad de
vislumbrar un futuro mejor, no se tiene dnde ir, no hay meta que alcanzar.

van der Kolk EL CUERPO LLEVA LA CUENTA, 2014.


Compendio de psiquiatra, II. 1984
Freedman, Kaplan y Sadock
Incesto en Estados Unidos: una mujer entre cada 1.1 millones
Hay poco consenso en cuanto al rol del incesto entre padre e hija
como una fuente de psicopatologa subsecuente y seria.
La unin entre padre e hija satisface los impulsos instintivos en un
ambiente donde la alianza mutua con un adulto omnipotente tolera
la transgresin... El acto ofrece una oportunidad de poner a prueba
en la realidad una fantasa infantil cuyas consecuencias resultan
ser gratificantes y placenteras.
.... dicha actividad incestuosa disminuye la probabilidad de
psicosis del sujeto y permite una mejor adaptacin al mundo
externo.
la inmensa mayora no estaba peor debido a la experiencia.
Cmo se recopila un historial de
trauma?
CUESTIONARIO DE ANTECENDENTES TRAUMTICOS I

I. Demografa
- composicin actual del hogar, ocupacin, etc.
- de quin depende para ayuda prctica
- de quin depende para ayuda emocional
II. Salud actual
III. Demografa de la familia de origen
- quin de su familia era carioso con usted
- quin le consideraba como una persona especial
- haba alguien con quien sintiera segurIidad mientras creca?
IV. Cuidadores infantiles y separaciones
Herman y van der Kolk
CUESTIONARIO DE ANTECENDENTES TRAUMTICOS II

V. Relaciones de pares y fortaleza infantil


VI. Alcoholismo familiar
VII. Disciplina familiar y resolucin de conflictos
- quin pona las reglas y ejerca la disciplina en el hogar
- descripcin de las reglas familiares
- formas usuales de disciplinar a los nios; regaos, quitar
privilegios, palizas, abuso verbal, pegar, golpear con
objetos
- forma comn en que los padres solan resolver los
desacuerdos: nunca se enojaban, hablando, gritando,
amenazando con golpearse, rompiendo, tirando,
golpeando
VIII. Experiencias sexuales tempranas
Antecedentes infantiles de comportamiento autodestructivo
(van der Kolk, Perry y Herman, 1991)

0.5

0.45
0.4

0.35
0.3
0.25

0.2

0.15
0.1

0.05

0
Ideas Intentos Cortarse Consumo Anorexia
suicidas excesivo

Abuso fsico Abuso sexual Negligencia


Predictores de la persistencia del comportamiento
autodestructivo durante cuatro aos de seguimiento

0.45

0.4

0.35

0.3

0.25

0.2

0.15

0.1

0.05

0
Intentos Cortarse Consumo Anorexia
excesivo

Abuso fsico Abuso sexual Negligencia Separacin


Estudio de EIA (Experiencias Infantiles Adversas) N=17,337
Abuso emocional 10.6
(Alguno de los padres u otro adulto en el hogar. . .) 10.6
1) Con frecuencia o muy a menudo le insultaba, menospreciaba o humillaba?
2) Algunas veces, con frecuencia o muy a menudo actuaba de una forma que le hiciera temer que
fuera a hacerle dao fsico?
Fsico 28.3
(Alguno de los padres u otro adulto en el hogar. . .) 28.3
1) Con frecuencia o muy a menudo le empujaba, agarraba, abofeteaba o tiraba algo?
2) Con frecuencia o muy a menudo le golpeaba tan fuerte que le dejaba marcas o lesiones?
Sexual 20.7
(Alguna vez un adulto o persona que le llevara por lo menos 5 aos. . .) 20.7
1) Le toc o acarici de forma sexual?
2) Hizo que le tocara el cuerpo de forma sexual?
3) Intento penetrarle oral, anal o vaginalmente?
4) Le penetr oral, anal o vaginalmente?

Disfuncin en el hogar
Abuso de sustancias 26.9 26.9
1) Vivi con alguien que tuviera problemas con la bebida o fuera alcohlico?
2) Vivi con alguien que usara drogas ilegales?
Enfermedad mental19.4
1) Algn miembro de su hogar estaba deprimido o padeca alguna enfermedad mental? 19.4
2) Algn miembro de su hogar intent suicidarse?
Madre tratada violentamente 12.7
(Su madre (o madrastra)): 12.7
1) Algunas veces, con frecuencia o muy a menudo era empujada, agarrada de mala manera,
abofeteada o le tiraban objetos?
2) Algunas veces, con frecuencia o muy a menudo reciba patadas, mordiscos, puetazos o la
golpeaban con fuerza con algo?
Efectos del maltrato infantil en la salud

Prevalencia de los riesgos de salud de acuerdo a la


cantidad de experiencias infantiles adversas
0 EIA
60
51
50
Prevalencia (%)

1 EIA
40 36
32
30
21 2 EIAs
18
20 14
17
14
12
10 10 10 10
8
10 7 5
7
4
1 2 3 EIAs
0
Fuma en la actualidad Obesidad severa 2 o ms semanas de Intentos suicidas
estado anmico depresivo
4 o ms EIAs

Felitti, et al (1998). Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults
(Relacin del abuso infantil y la disfuncin en el hogar con muchas de las principales causas de mortalidad adulta). Am J Prev Med 14(4).
Efectos del maltrato infantil en la salud
Prevalencia de los riesgos de salud de acuerdo a la cantidad
de experiencias infantiles adversas

30 28
0 EIA

25
Prevalencia (%)

22
19 1 EIA
20
16 17
15 13
11 11 2 EIAs
10 10
10 9
6 6 6 6 7 6
5 3 EIAs
5 3 3 3
1 2
0 1
0
Se considera Ha usado Se ha Ha tenido ms Ha tenido una 4 o ms
alcohlico drogas ilcitas inyectado de 50 parejas enfermedad EIAs
drogas sexuales de transmisin
sexual

Felitti, et al (1998). Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults
(Relacin del abuso infantil y la disfuncin en el hogar con muchas de las principales causas de mortalidad adulta. Am J Prev Med 14(4).
Estimados del Riesgo Atribuible a la Poblacin*
(RAP) de las EIAs para los resultados seleccionados
en las mujeres
Salud Mental: RAP
Depresin actual 54%
Intento de suicidio 58%

Abuso de drogas:
Alcoholismo 65%
Abuso de drogas 50%
Abuso de drogas intravenosas 78%

Vctima de crimen:
Agresin sexual 62%
Violencia domstica 52%
*Basados en la prevalencia de una o ms EIAs (62%) y la proporcin de posibilidades
ajustada >1 EIA.
I Adversidades infantiles

El estudio de las EIAs demostr cun


generalizado es el trauma y los
mltiples sistemas que se ven afectados
por el trauma, abuso y privacin a
temprana edad
Alcance del trauma infantil
Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC,
por sus siglas en ingls) de EE.UU. estiman que 1 de
cada 8 nios entre las edades de 2 y 17 es vctima de
maltrato.
El Estudio de la Victimizacin en el Desarrollo
descubre que 71% de los nios en EE.UU. han
padecido por lo menos una forma de victimizacin.
El Estudio de Great Smokey Mountain descubre que
67.8% de los nios han sido traumatizados de alguna
manera antes de cumplir 16 aos.
Reportes de maltrato infantil en EE.UU.
1999 2010 (datos del NCANDS, por sus siglas en ingls,
Sistema Nacional de Datos sobre el Abuso y Negligencia Infantil)

3,500,000

3,000,000

2,500,000

2,000,000
Substantiated
Casos Cases
comprobados
Referidos
Estimatedestimados
Referrals
1,500,000

1,000,000

500,000

0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Prueba de campo del DSM IV
para el Tratamiento de Estrs
Postraumtico (TEP)
Van der Kolk, Pelcovitz, Roth, 1994
ENDOSO EN PORCENTAJES PARA TEMS DE DESNOS (siglas en ingls de: Trastornos
de Estrs Extremo no Especificado) DE ACUERDO A LA CATEGORA DE TRAUMA
Inicio temprano Inicio tardo
SUBCATEGORAS Abuso (<14). Abuso (14>) Desastre
(n=149) (n=87) (n=58)

Regulacin afectiva 77 66 38 *
Ira 77 61 33 *
Autodestruccin 62 36 21 +
Suicida 66 39 12 *+
Involucracin sexual 81 66 9 *
Toma de riesgos 54 26 16 +
Amnesia 78 46 15 +
Disociacin 80 59 44 +
Dao permanente 72 53 26 *+
Culpa 69 49 24 *+
Vergenza 60 39 17 *+
Nadie puede entenderle 80 57 38 +
Minimizar 28 23 3 *
Inicio temprano Inicio tardo
SUBCATEGORAS Abuso (<14). Abuso (14>) Desastre
(n=149) (n=87) (n=58)
Creencias distorsionadas 30 12 +
Idealizacin del perpetrador 36 8 +
Prdida de confianza 71 56 26 *
Revictimizacin 54 38
Victimizar a otros 27 8 +
Problemas digestivos 69 60 29 *
Dolor crnico 54 43 28
Cardiopulmonar 71 60 33 *
Conversin 54 30 14 +
Problemas sexuales 58 45 10 *
Desesperanza 75 64 38 *
Prdida de creencias 71 46 21 *+
Correlacin del apego desiquilibrado versus el
trauma sin resolver
Apego desiquilibrado Trauma sin
Perfil del sntoma (Seguro vs. no serlo) resolver (TSR vs.
no serlo)
Severidad de TEP --- .17*
Desregulacin afectiva
Capacidad para Regulacin
nimo Negativo (NMR)
Expresin de ira
Tendencia suicida crnica y el yo
Lesin
Disturbios respecto a los dems
Percepciones de
pertenencia/apoyo
Revictimizacin acumulativa
Stovall-McClough y Cloitre
Somatizacin (2006) JCCP
Correlacin del apego desiquilibrado versus el
trauma sin resolver
Apego desiquilibrado Trauma sin
Perfil del sntoma (Seguro vs. no serlo) resolver (TSR vs.
no serlo)
Severidad de TEP --- .17*
Desregulacin afectiva
Capacidad para Regulacin
nimo Negativo (NMR)
Expresin de ira .24** ---
Tendencia suicida crnica y el yo .22* ---
Lesin .19* ---
Disturbios respecto a los dems .29**
Percepciones de .26** ---
pertenencia/apoyo ---
Revictimizacin acumulativa .23**
Somatizacin ---
Maltrato infantil y salud pblica
La causa individual ms prevenible de
enfermedad mental
La causa individual ms prevenible de abuso
de drogas y alcohol en las mujeres
La causa individual ms prevenible de
comportamiento de alto riesgo para el VIH
(drogas IV, promiscuidad)
Un contribuidor significativo para las
principales causas de muerte (enfermedad
cardiaca, cncer, derrame, diabetes, suicidio)
OhioCanDo4Kids.Org
Red Nacional de Estrs
Traumtico Infantil

Trauma Complejo en la Red


Nacional de Estrs Traumtico
Infantil
Joseph Spinazzola, Ph.D., Julian Ford, Ph.D., Margaret
Blaustein, Ph.D., Melissa Brymer, Psy.D., Laura Gardner,
BsPH, Susan Silva, Ph.D., Stephanie Smith, Ph.D.
Bessel van der Kolk, M.D.,
Historial de exposicin traumtica infantil
Edad de inicio Exposicin temprana: 1/3
Edad promedio: 5.22 aos de la muestra es
Gama: 1 10 aos adolescente y sin
embargo, todos los nios
experimentaron trauma
antes de cumplir 11 aos
Nmero de tipos
Media: 3.36
Gama: 1 11 tipos

Duracin del trauma


Varios sucesos o trauma crnico: 82%
Suceso nico o trauma agudo: 13%
Desconocido: 4%
Cumplieron con todos los criterios
para TEP
100
90
80 73.5
Por ciento

70
60 NO
50
S
40 24.5
30
20
10
0
Frecuencias de la exposicin

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Cuidador incapacitado
89
traumtica

Negligencia
81

Abuso emocional
70

Violencia domstica
68

Prdida traumtica
65
Maltrato fsico
59
SECUELAS POSTRAUMTICAS
COMPLEJAS
Secuelas postraumticas complejas:
Dificultades ms frecuentes
75%
61.5% 59.2% 57.9%
60% 53.1%
45.8%
45%

30%

15%

0%

g
n

l
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ffe

eg

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nt

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A

N
tte

A
A
Propuesta para incluir el Trastorno
Traumtico del Desarrollo en DSM 5
Joseph Spinazzola PhD
Julian Ford PhD
Wendy DAndrea PhD
Bradley Stolbach PhD
Dante Cicchetti PhD
Marylene Cloitre PhD
Alicia Lieberman MD
Frank Putnam MD
Glenn Saxe MD
Martin Teicher MD PhD
Robert Pynoos PD
Bessel A. van der Kolk MD
Trastorno Traumtico del Desarrollo

Exposicin de motivos

El propsito de introducir el diagnstico del Trastorno Traumtico del


Desarrollo, es reflejar la realidad de las presentaciones clnicas de los
nios y adolescentes expuestos al trauma interpersonal crnico y, de ese
modo, dirigir a los clnicos para que desarrollen y utilicen intervenciones
eficaces y a los investigadores para que estudien la neurobiologa y la
transmisin de la violencia interpersonal crnica.
Los nios que se han desarrollado en el contexto de peligro constante,
maltrato y sistemas inapropiados de cuidado, reciben servicios
deficientes por parte de los sistemas diagnsticos vigentes, lo que suele
llevar a la falta de diagnstico, mltiples diagnsticos no relacionados,
un nfasis en el control conductual sin reconocimiento del trauma
interpersonal y falta de seguridad en la etiologa de los sntomas, y una
falta de atencin al mejoramiento de las interrupciones en el desarrollo,
que son la base de los sntomas.
En los ltimos 25 aos ha habido un surgimiento relativamente independiente y paralelo de

I. El campo de la Psicopatologa del desarrollo (por ej.: Maughan y Cicchetti, 2002;


Sroufe, 2005, Putnam, Trickett, 2008 ; Yehuda y McFarlane, 1997), el cual ha
documentado los efectos del trauma interpersonal y la interrupcin de los sistemas de
cuidado en el desarrollo de la regulacin afectiva, atencin, conocimiento, percepcin y
relaciones interpersonales.

II. El otro avance significativo ha sido el aumento de documentacin en cuanto a los


efectos sobre el desarollo cerebral que tienen las experiencias adversas temprano en la
vida (por ej.: M De Bellis et al., 2002; Teicher et al., 2003), la neuroendocrinologa (por ej.:
Hart, Gunnar y Cicchetti, 1995;) y la inmunologa (por ej.: Putnam et al, 1997; Wilson et
al, 1999).
1 de diciembre, 2008

Estimados colegas:

La Asociacin Nacional de Directores de Programas Estatales de Salud


Mental (NASMHPD, por sus siglas en ingls) y el Consejo de Directores
Mdicos de la NASMHPD, exhorta encarecidamente a APA que fomente la
investigacin del impacto del trauma constante en los nios y adolescentes
mediante el desarrollo de un conjunto de criterios especficos para evaluar
esta dimensin, y herramientas que la identifiquen y aborden mejor como
parte de su proceso de desarrollo del DSM V.

La Asociacin Nacional de Directores de Programas Estatales de Salud


Mental (NASMHPD), es una organizacin 501(c)3 que representa $29.5
billones en el sistema de prestacin de servicios pblicos de salud mental,
los cuales se prestan a 6.1 millones de personas al ao en los 50 estados, 4
territorios y el Distrito de Columbia.
La ciencia respalda cada vez ms el impacto duradero del trauma a temprana edad sobre la auto-
regulacin, y los estudios clnicos documentan que el trauma durante el desarrollo est asociado con una
gama amplia de psicopatologas, las cuales no se incluyen en el modelo estructurado vigente del TEP.
Este hecho influye a diario la toma de decisiones para el diagnstico y la planificacin de tratamiento en
la prestacin de los servicios de salud mental para nios y adolescentes.

Exhortamos a APA para que aada el trauma del desarrollo a su lista de reas prioritarias para
investigaciones futuras, para aclarar y caracterizar mejor su curso y sus secuelas clnicas, y para
enfatizar la necesidad imperiosa de abordar el trauma de desarrollo en el avalo de los pacientes.

Sinceramente,

Robert W. Glover PhD Joseph Parks, MD


Director Ejecutivo Presidente
NASMHP Consejo de Directores Mdicos de NASMHPD
Director, Servicios Psiquitricos Integrales
Departamento de Salud
Estado de Missouri
CONSENSO DE LOS CRITERIOS PROPUESTOS PARA EL TRASTORNO
TRAUMTICO DEL DESARROLLO
A. Exposicin. El nio o adolescente que ha experimentado o presenciado
mltiples eventos adversos prolongados, durante un perodo de por los menos
un ao, comenzando durante la niez o en la adolescencia temprana,
incluyendo:

A. 1. Experiencia directa o presenciar episodios severos y repetidos de


violencia interpersonal; e

A. 2. Interrupciones significativas de cuidado protector como resultado de


cambios repetidos en el cuidador primario; separacin repetida del cuidador
primario; o exposicin al abuso emocional severo y persistente.
Trastorno Traumtico del Desarrollo

Trastorno de
1) Auto-regulacin
2) Atencin concentrada
3) Participacin colaborativa centrada en
s mismo y los dems
B. Desregulacin afectiva y fisiolgica. El nio exhibe impedimento en las
competencias normativas o del desarrollo relacionadas con una regulacin de
la excitacin, que incluye por lo menos dos de los siguientes aspectos:

B. 1. Incapacidad para modular, tolerar o recuperarse de estados de


afectividad extrema (por ej.: miedo, ira, vergenza), incluyendo rabietas
prolongadas y extremas, o inmovilizacin
B. 2. Disturbios en la regulacin de las funciones corporales (por ej.:
disturbios persistentes al dormir, comer y eliminacin; hper-reactividad o
sub-reactividad al tacto y sonidos; desorganizacin durante las transiciones
rutinarias
B. 3.Reduccin de la conciencia/disociacin de las sensaciones, emociones y
estados corporales
B. 4. Capacidad deficiente para describir emociones o estados corporales
C. Desregulacin conductual y de atencin. El nio exhibe impedimento en las
competencias normativas o del desarrollo relacionados con una atencin
sostenida, aprendizaje o lidiar con el estrs, que incluye por lo menos tres de
los siguientes aspectos:

C. 1. Preocupacin con las amenazas, o capacidad deficiente para percibir


las amenazas, incluyendo malinterpretar las seales de seguridad y peligro
C. 2. Capacidad deficiente para la autoproteccin, incluyendo toma de
riesgos extremos o la bsqueda de emociones intensas
C. 3. Intentos inapropiados para autocalmarse (por ej.: balancearse y otros
movimientos rtmicos, masturbacin compulsiva)
C. 4. Autolesiones habituales (intencionales o automticas) o reactivas
C. 5. Incapacidad para iniciar o mantener una conducta dirigida al logro de
metas
D. Desregulacin personal y relacional. El nio exhibe impedimento en su
sentido de identidad personal e involucracin en las relaciones, que incluye por lo
menos tres de los siguientes aspectos:

D. 1. Una preocupacin intensa con la seguridad del cuidador u otros seres


queridos (incluyendo el cuidado precoz) o dificultad para tolerar la reunin con
ellos despus de una separacin
D. 2. Un sentido negativo de s mismo persistente, incluyendo autoaversin,
desesperanza, despreciabilidad, inefectividad o defectividad
D. 3. Desconfianza extrema o persistente, desafo o falta de conducta recproca
en relaciones cercanas con adultos o sus pares
D. 4. Agresin reactiva fsica o verbal hacia sus pares, cuidadores u otros
adultos
D. 5. Intentos inapropiados (excesivos o promiscuos) para conseguir contacto
ntimo (incluyendo, pero sin limitarse a, intimidad sexual o fsica) o una
dependencia excesiva en sus pares o adultos para seguridad y tranquilidad
D. 6. Capacidad deficiente para regular la excitacin emptica como lo
evidencia la falta de empata o tolerancia hacia las expresiones de malestar por
parte de los dems, o una reaccin excesiva al malestar de los dems
E. Sntomas del espectro postraumtico. El nio exhibe por lo menos uno de los siguientes
sntomas en por lo menos uno de los tres grupos de sntomas B, C y D para el TEP.

F. Duracin del disturbio. (sntomas de TTD en los criterios B, C y E) por lo menos durante 6 meses.

G. Impedimento funcional. El disturbio causa un malestar o impedimento clnico significativo en


por lo menos tres de las siguientes reas de funcionamiento:

Acadmica: bajo rendimiento, ausentismo, problemas disciplinarios, desercin, no


completar el grado o las credenciales, conflicto con el personal escolar, discapacidades en el
aprendizaje o intelectuales que no se deban a factores neurobiolgicos, o a otros factores.
Familiar: conflictos, evasin/pasividad, huir del hogar, desapego y reemplazos de cuidado
sustituto, intentos de hacer dao fsica y emocionalmente a miembros de la familia, no cumplir
con sus responsabilidades dentro del ncleo familiar.
Grupo de pares: aislamiento, afiliaciones pervertidas, conflicto fsico o emocional
persistente, evasin/pasividad, involucracin en actos violentos o inseguros, afiliaciones o estilo
de interaccin inapropiados para la edad
Legal: arrestos/reincidencia, detencin, condenas, encarcelacin. Violacin de la probatoria
u otras rdenes judiciales, ofensas cada vez ms graves, crmenes en contra de otras personas,
desconsideracin o desdn hacia la ley o los estndares morales convencionales
Salud: enfermedad o problemas fsicos que no se deban a degeneracin o dao fsico, que
incluyan los sistemas digestivo, neurolgico (incluyendo la conversin de sntomas y analgesia),
sexual, inmune, cardiopulmonar, propioceptivo sensorial, o dolores de cabeza severos
(incluyendo migraa), fatiga o dolor crnicos.
Tabla 1. Fuentes de los datos
Hoja de Datos Contribuidores N Fuente de la muestra
Encuesta de NCTSN Spinazzola, J., Ford, J.D., Zucker, M., 1699 Clientes de centros de NCTSN
van der Kolk, B.A., Silva, S., Smith,
S.F., y Blaustein,M.
Conjunto de datos Pynoos, R.S., Ostrowski, S., Fairbank, 4435 Clientes de centros de NCTSN
centrales de NCTSN J.A., Briggs-King, E.C., Steinberg, A.,
Layne, C., y Stolbach, B.
Conjunto de datos de McClelland, G., Fehrenbach, T., 7668 Todo el sistema de cuidado
CANS Griffin, E., Burkman, K., y Kisiel, C. sustituto de Illinois
Conjunto de datos de Stolbach, B.C., Domnguez, E.Z., y 172 Todo el criterio A de
CCTC Rompala, V. exposicin a TEP; sin riesgo
para s mismos o los dems
Conjunto de datos de Richardson, M., Henry, J., Black-Pond, 209 Cuidado sustituto
Western Michigan C., y Sloane, M.
Ford (en imprenta, Ford, J.D., OConnor, D.F., y Hawke, J. 397 Pacientes psiquitricos
Journal of Clinical infantiles internados
Psychiatry)
Reanlisis de NSA Ford, J.D., Elhai, J.D., OConnor, D.F., y 4023 Muestra aleatoria nacional
Fruech, B.C.
Justicia Juvenil Ford, J.D., Hawke, J., y Chapman, J. 1825 Centros de detencin juveniles
Ghosh Iphen y Gosh Ippen, C.G., Harris, W.W., Van 89 Preescolares expuestos a
Grossman Horn, P.J., y Lieberman, A.F. violencia domstica
Respuesta del grupo de trabajo de
DSM V
El consenso fue que la evidencia que existe es
simplemente muy escasa, en este momento,
como para incluir el TTD en el DSM-V
La nocin de que las experiencias adversas durante la
infancia temprana conducen a interrupciones significativas en el desarrollo,
es ms una intuicin clnica que un hecho basado en la investigacin. Esta
afirmacin se hace con frecuencia, pero no se puede respaldar con
estudios prospectivos.
Estudio de riesgo y adaptacin de Minnesota
180 nios y sus familias.
Comenzando 3 meses antes de que nacieran y con seguimiento
hasta ser adultos de 30 aos, se midieron todos los aspectos
principales del funcionamiento infantil y las circunstancias
circundantes.
Entrevistas prenatales y pruebas exhaustivas a los padres.
Se comenz a recopilar datos de los infantes desde su
nacimiento, empezando con las evaluaciones de la sala para
recin nacidos en el hospital y continuando con avalos en los
hogares a los 7 y 10 das.
11 avalos directos adicionales entre los 3 y 30 meses, y 4 antes
de comenzar la escuela.
Se hicieron avalos casi todos los aos hasta los 13 aos, con
seguimientos a las edades de 16, 17, 19, 21, 23, 26 y 28.
Clasificacin de 212 nios a los 2 meses:
55% seguro,
22% evasivo,
23% resistente.

A los 18 meses:
61% seguro,
22% evasivo,
17% resistente.

De las 189 dadas avaluadas en los dos perodos de tiempo,


74% de los infantes seguros permanecieron seguros, 45%
de los infantes evasivos siguieron siendo evasivos, y 37% de
los infantes resistentes permanecieron estables (Egeland y
Farber, 1984).
Estudio de riesgo y adaptacin de Minnesota
Apego desorganizado
Los humanos huyen de una fuente de amenaza y,
adems, cuando se sienten amenazados huyen hacia el
cuidador (quien puede proteger o llevar el infante
donde tenga seguridad).
Si el cuidador es la fuente de la amenaza, el infante se
encuentra ante una paradoja irresoluble. No es posible
huir hacia y del mismo punto simultneamente.
Las conductas contradictorias, la conducta descentrada
o anmala, un colapso en el funcionamiento
organizado, y otras seales de conflicto conductual.
Los patrones de apego persisten
Estos patrones se vuelven prototipos para la regulacin
subsiguiente, aun cuando se est lejos del cuidador.
Apego ansioso: Los patrones de regulacin de los
grupos que tienen apegos con ansiedad, afectan
seriamente el funcionamiento futuro. La vigilancia
crnica, aprehensin y la preocupacin de que se
satisfagan las necesidades dejan huella.
Apego evasivo: Mitigar nuestros sentimientos para no
expresar necesidades, aislarse, sentirse enajenado de
los dems y no recurrir a ellos, y el estrs, hacen la vida
bien difcil, especialmente en el mbito social.
Apego desorganizado: Ser desorganizado y estar
desorientado nos aleja de experiencias vitales que se
originan en nuestro interior o a nuestro alrededor.
Problemas de atencin
Tanto la conducta intrusiva a los 6 meses como la hiperestimulacin
(violacin de los lmites) a los 42 meses, predijeron problemas de
actividad y atencin en kindergarten, ( Jacobvitz y Sroufe, 1987)

Tanto la intrusividad del cuidado a los 6 meses como la violacin de


lmites (hiperestimulacin) a los 42 meses, predijo problemas de
atencin.

Problemas de conducta. Un gran nmero de estudios han


encontrado una asociacin entre la negligencia parental o el trato
hostil y los problemas conductuales posteriores (Elder, Nguyen y
Caspi, 1985).
Socializacin de la violencia
El trato hostil, catico, lleva a una enajenacin
interpersonal y a la ira, falta de empata
internalizada, y control impulsivo de los
problemas debido a una desregulacin temprana.
Como consecuencia, estos nios escogen
conductas disruptivas, oposicionales y agresivas.
Esa conducta genera an ms rabia y trato hostil
por parte de los padres y enajena a los maestros y
pares, llevando a un rechazo general an mayor.
Estudio de riesgo y adaptacin de Minnesota
Resiliencia
Los nios resistentes tuvieron una base positiva a temprana edad que
foment su recuperacin.
Masten (2001) - magia ordinaria. Los nios con historiales de un
cuidado positivo e historiales de competencia a temprana edad, son
considerablemente menos propensos a manifestar una conducta
problemtica ante el estrs que los que tienen historiales poco favorables.
Si la autoestima y la confianza se establecen a temprana edad, los nios
sern ms resistentes al enfrentar estrs en su entorno. Podran mostrar
una adaptacin deficiente durante una crisis abrumadora, pero cuando la
crisis haya pasado y el entorno vuelva a ser positivo, podran responder
mucho ms rpidamente. (Sroufe, 1978, p. 56, de la edicin en ingls).
Los cambios en el estrs familiar, los cambios en las caractersticas
parentales, como la depresin, y los cambios en las prcticas de crianza,
estn asociados con cambios en la conducta infantil.
Negacin -- Sroufe, 2005
Cuando se les dice repetidamente que algo no duele y
que los varones grandes no lloran, los nios aprenden
a no reconocer esos sentimientos.
Una nia a la que su madre le dice repetidamente que
su padre muri en un accidente automovilstico,
cuando ella se lo encontr ahorcado, puede llevar a
que no accese la memoria de haber presenciado la
muerte y a no tener un lugar donde poner los
sentimientos presentes.
Adems, por supuesto que esta nia considerar un
abandono emocional que la madre descarte la muerte
de su padre de sus prdidas experimentadas.
Estudio longitudinal de las
trayectorias familiares
de Karlen Lyon-Ruth, Harvard
Total de problemas y conducta agresiva y hostil en kindergarten en la condicin del
riesgo inicial y luego de meses de servicios prestados
Ms del punto lmite para la conducta inapropiada

Total
de problemas
Conducta
hostil

Compaeros de Grupo Visita en el hogar Visita en el hogar Visita de servicio,


clase comunitario 12-18 meses 9-11 meses no en el hogar
Karlen Lyons-Ruth
Predictores de suicidio, sntomas autodestructivos y
disociativos en los adolescentes (Regresin lineal jerrquica)
Paso Factores evaluados F p Variance
Explained
1 Variables demogrficas
Gnero
1.34 n.s. 7%
Riesgo demogrfico acumulativo
2 Calidad del cuidado materno temprano
Participacin verbal en el hogar
8.30 .00* 39%
Retraimiento emocional/fsico en el hogar
Comunicacin materna perturbada
en el laboratorio
3 Problemas conductuales infantiles
Informe del maestro, 7 aos
.01 n.s. 0%

4 Psicopatologa maternal
Sntomas disociativos, 19 aos
1.71 n.s. 3%
Disociacin
La disociacin se manifiesta al sentirse
perdido, abrumado, abandonado,
desarraigado, desconectado del mundo, que
no se es querido, vaco, impotente, atrapado
o decado. Lyons Ruth encontr que la falta
de reaccin emocional en el hogar a los 12
meses de edad, predeca firmemente estos
sntomas en los adultos jvenes.
Frank W. Putnam MD
Efectos psicobiolgicos del abuso
sexual: 20 aos despus
Frank W. Putnam, MD
Profesor de Pediatra y Psiquiatra
Centro Mdico del Hospital Infantil de Cincinnati
Putnam et al:
Estudio longitudinal prospectivo de
los efectos del abuso sexual
166 nias de 6 a 15 aos y un cuidador primario no abusivo
84 abusadas sexualmente por un familiar
82 nias comparadas, pareadas con: edad, raza,
condicin socioeconmica y constelacin familiar (1 o 2
padres)
Estadsticas de abuso
Edad de inicio: 7.9 aos (3.3)
Duracin: 26.3 meses (29.6)
Violencia fsica: 51.9% de los casos
Perpetradores: padre biolgico: 23.4%, figura paterna
(padrastro, novio de la madre que vive en la casa):
58.4%, otro familiar: 18.2%
Putnam Peer graph
Biologa: alteracin en el ciclo de retroalimentacin en el eje HHS
(hipotalmico-hipofisario-adrenal) :
Testosterona 28 (A) 5 (C)
Androstendiona 120 (A) 48 (C)
Pares varones
3

2
No abusados
1
Abusados
0
6-8 9-12 13-15
Aumento de nm. de embarazos, abuso de drogas, provocatividad
sexual
Quizs lo ms preocupante sea que de los nueve sntomas para el
trastorno lmite de la personalidad, todos estn claramente
representados en los sntomas propuestos para TTD (B1, B2, B3, C1, C2,
C4, C5, D1, D2, D3, D4, D5, D6).
Roth S, Newman E, Pelcovitz D, van der Kolk BA, Mandel FS: Complex PTSD in victims exposed to sexual and physical
abuse: results from the DSM-IV Field Trial for Posttraumatic Stress Disorder. J Trauma Stress 1997; 10:539-555

van der Kolk BA, Pelcovitz D, Roth S, Mandel FS, McFarlane A, Herman JL: Dissociation, somatization, and affect
dysregulation: the complexity of adaptation to trauma. Am J Psychiatry 1996; 153):83-93

Pelcovitz D, van der Kolk BA, Roth S, Mandel F, Kaplan S, Resick P: Development of a criteria set and a structured
interview for disorders of extreme stress (SIDES). J Trauma Stress 1997; 10:3-16

Ogata SN, Silk KR, Goodrich S, Lohr NE, Westen D, Hill EM: Childhood sexual and physical abuse in adult patients with
borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1990; 147:1008-1013

M C. Zanarini, F R. Frankenburg, E D. Dubo, A E. Sickel, A Trikha, A Levin, V Reynolds; Axis I Comorbidity of Borderline
Personality Disorder. American Journal of Psychiatry. 1998 Dec;155(12):1733-1739.

Shearer SL, Peters CP, Quaytman MS, Ogden RL: Frequency and correlates of childhood sexual and physical abuse
histories in adult female borderline inpatients. Am J Psychiatry 1990; 147:214216

Westen D, Ludolph P, Misle B, Ruffins S, Block J: Physical and sexual abuse in adolescent girls with borderline personality
disorder. Am J Orthopsychiatry 1990; 60:5566

Zanarini MC, Williams AA, Lewis RE, Reich RB, Vera SC, Marino MF, Levin A, Yong L, Frankenburg FR: Reported
pathological childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. Am J
Psychiatry 1997; 154:11011106
La mente y el cerebro crecen en
el contexto del apego.
Somos mquinas de ritmo vivientes
REGULACIN CON SINRITMIA: La madre e infante pueden comunicarse
psicolgicamente, regulando la empata con las expresiones de emocin.

Emociones intercambiadas
en la frontera de sinritmia Beb

Madre

Pasarse expresiones faciales, vocales, de manos,


del uno al otro, rtmicamente, imaginando al otro,
participando de los sentimientos

Contndose y representando ancdotas con emocin, escuchando


pensamientos e imitando acciones, es como aprenden los humanos, con
una vitalidad y conciencia compartidas
Cmo se conecta el cerebro en la protoconversacin

La mam oye
El beb conoce y ve las expresiones
la cara de la mam del beb y
responde

El beb oye y ve
las expresiones
La mam conoce de la mam y
la cara del beb responde
Lo que no se le puede comunicar
a la madre, no se le puede
comunicar a uno mismo.

Bowlby (1991)
Cmo el cerebro sigue adelante con la vida
(LeDoux, 2003)
Amenaza
Abreviaturas:
AL- Amgadala Lateral
AC- Amgadala Cortical
AH- rea del Hipocampo
AL AM- Amgdala Medial
BA- Basal Accesorio
Ganglios AH
Basales

BA
AM
Afrontamiento pasivo
AC
Afrontamiento activo Paralizarse
Planificacin Desaliento
Accin
REGULACIN CON SINRITMIA: La madre e infante pueden comunicarse
psicolgicamente, regulando la empata con las expresiones de emocin.

Emociones intercambiadas
en la frontera de sinritmia Beb

Madre

Pasarse expresiones faciales, vocales, de manos,


del uno al otro, ritmicamente, imaginando al otro,
participando de los sentimientos

Contndose y representando ancdotas con emocin, escuchando


pensamientos e imitando acciones, es como aprenden los humanos, con
una vitalidad y conciencia compartidas
CMO LOS
CEREBROS
EXPRESAN INTERS
CON AFECTO INTERS

AFECTO

EXPRESANDO
COMUNICACIN SABER Y HACER
MANO

ACTUANDO
POR UNO MISMO
ATENDIENDO
ORIENTNDOSE
MIRANDO CARA
BOCA RECIBIENDO
EXPRESANDO
OYENDO COMUNICACIN
MENSAJES RECONOCIENDO
PERSONAS, EXPRESIONES
VIENDO
Y HABLA
EMOCIONES RECORDANDO

Tronco
enceflico

TENER
SENTIMIENTOS
CON LOS DEMS
El cerebro y la mente estn programados
para interactuar de forma juguetona con los
dems para comunicar intenciones,
experiencias y sentimientos.
Compartir y tener sincrona son
fundamentales para el desarrollo de la
mente y el cerebro.
Para eso es para lo que tenemos cerebros.
La falta de sincrona, compartir y apego tiene
consecuencias devastadoras.
Ritmos y sincrona
REGULACIN CON SINRITMIA: La madre e infante pueden comunicarse
psicolgicamente, regulando la empata con las expresiones de emocin.

Emociones intercambiadas
en la frontera de sinritmia Beb

Madre

Pasarse expresiones faciales, vocales, de manos,


del uno al otro, rtmicamente, imaginando al otro,
participando de los sentimientos

Contndose y representando ancdotas con emocin, escuchando


pensamientos e imitando acciones, es como aprenden los humanos, con
una vitalidad y conciencia compartidas
CMO LOS
CEREBROS
EXPRESAN INTERS
CON AFECTO INTERS

AFECTO

EXPRESANDO
COMUNICACIN SABER Y HACER
MANO

ACTUANDO
POR UNO MISMO
ATENDIENDO
ORIENTNDOSE
MIRANDO CARA
BOCA RECIBIENDO
EXPRESANDO
OYENDO COMUNICACIN
MENSAJES RECONOCIENDO
PERSONAS, EXPRESIONES
VIENDO
Y HABLA
EMOCIONES RECORDANDO

Tronco
enceflico

TENER
SENTIMIENTOS
CON LOS DEMS
Las partes que ms crecen durante la niez son las que se
necesitan para las destrezas de aprendizaje, incluyendo el lenguaje.

Pero en un beb, estas partes ya se han adaptado a sus funciones y


estn listas para interactuar en comportamientos expresivos con otras
personas.
CORTEZA CEREBRAL Regulacin exteroceptiva de
la accin

RITMO Y SIMPATA ACCIN EXPERIENCIA

El cerebro coordina EJECUTIVA COGNITIVA

los movimientos MANO

rtmicos ACTUANDO
ATENDIENDO
MIRANDO
del cuerpo y los gua

PLANIFICACIN
CARA

EXPRESANDO OYENDO

prospectivamente para MENSAJES


RECONOCIENDO
PERSONAS, EXPRESIONES
Y HABLA VIENDO

interactuar con el EMOCIONES


RECORDANDO

mundo y para COMUNICACIN


INTERPERSONAL

compartir los motivos


y las emociones, AUTO-REGULACIN
DEL CUERPO
MOTIVACIN
CEREBELO
Regulacin
mostrando simpata propioceptiva del
cuerpo
con los cerebros de MOTOR SENSORIAL

otras personas. HACIA Y DESDE


EL CUERPO Y
VISCERAS
Los estados anmicos se expresan como
movimientos corporales, expresiones faciales y
gestos que comunican con ritmos la sincrona
fsica.

Este modo de compartir es la base de la


salud mental, la terapia y todo el
aprendizaje y educacin.
II Trauma y Desarrollo Cerebral
El cerebro humano en desarrollo necesita
volverse parte de una sociedad integrada de
cerebros, un mundo que de por s es un
organismo auto-regulatorio o sustentable:
una socio-esfera.
Despus del nacimiento, el crecimiento del
cuerpo y del cerebro transforma la actividad
en experiencia y la experiencia en accin.
El cerebro busca la experiencia y esta lo
cambia.
Martin Teicher MD PhD
Martin Teicher MD PhD
Disminucin de volumen

(con frecuencia expuestos a un abuso muy severo)

Aumento del volumen

(a menudo han carecido de suficiente


atencin y afecto negligencia emocional)
Martin Teicher MD PhD
Martin Teicher MD PhD
Anlisis de perodo susceptible Historial de depresin grave-mujeres (cf.)
Importancia (95% IC)
Importancia (95% Intervalo de Confianza)

Edad de exposicin recordada (aos)

Importancia por tipo versus global Historial de depresin grave-mujeres (cf.)

Probabilidades ajustadas 36.0 (95% IC 13.8-93.8)

Abuso Abuso Abuso Abuso Maltrato Negligencia Abuso Presenciar Presenciar


Duracin Nm. de Severidad Negligencia
general emocional emocional parental no verbal fsico de fsico fsica sexual abuso abuso
(aos) tipos
no verbal no verbal de los pares los pares interparentall fraternal
Tipos de maltrato
Voces felices
Atencin a la experiencia dolorosa

Los estmulos que activan la nsula anterior derecha suelen


excitar al cuerpo (por ejemplo, dolor).

La nsula anterior izquierda se activa principalmente por medio


de sentimientos emocionales positivos y vinculantes (por ej.:
madres viendo fotografas de sus hijos, amor maternal y
romntico, ver o dar una sonrisa, prestar atencin a voces felices,
escuchar msica agradable, experimentar gozo).
Trauma y el cuerpo
Alignment Cartoon

Sensorimotor Psychotherapy
Todo est bien
Me rindo. No
(buscando confrontacin) tengo remedio

Moverme no es seguro
Gente
diferente,
tendencias
diferentes

Har lo que quieras


Sensormotor que
Psychotherapy haga
Institute
Pat Ogden 2005
Modelo ARC (Blaustein y Kinniburgh)
Los nios y adultos en su entorno, y enfoques
en cuatro reas claves:

Creacin de Apegos seguros


Mejoramiento de las capacidades Auto-
Regulatorias
Aumento de la Competencia en mltiples
mbitos
Procesamiento del trauma
Modelo ARC: Kinniburgh, Henderson y
Cook (2003)
Superando el trauma

1. Accin efectiva
Como el cerebro sigue adelante con la vida
(LeDoux, 2003)
Amenaza
Abreviaturas:
AL- Amgadala Lateral
AC- Amgadala Cortical
AH- rea del Hipocampo
AL AM- Amgdala Medial
BA- Basal Accesorio
Ganglios AH
Basales

BA
AM
Afrontamiento pasivo
AC
Afrontamiento activo Paralizarse
Planificacin Desaliento
Accin
2. Procesamiento del trauma

Desensibilizacin y Reprocesamiento
por Movimientos Oculares (DRMO)
Superando el trauma

4. Accediendo al cerebro emocional


conocerse a uno mismo
Corteza dorsolateral Prefrontal medial
prefrontal memoria operativa Experiencia/
Planes para la accin interocepcin

Amgdala
Activacin cerebral durante la
regulacin emotiva
La activacin de la amgdala en respuesta a los
estmulos amenazantes
Corteza prefrontal: control cognitivo
Corteza cingulada anterior
(CCA): control ejecutivo;
ignorando los estmulos Corteza
prefrontal
contrastantes
Amgdala
Superando el trauma:
auto-regulacin
Variabilidad del Ritmo Cardiaco (VRC)
1. Mejorando la variabilidad del
ritmo cardiaco
VRC elevada
90
LPM

80
70
60

Coherencia
Emociones positivas
McCraty et al., 1995 Am. Jal Card
Predice la resistencia al estrs
Porges et al., 1996 Dev. Psychobiology
Katz y Gottman, 1997 J Clin Child Psychol
VRC baja
90
LPM

80
70
60

Ansiedad y depresin
Carney et al., 1988 J Psychosom. Res.
McCraty et al, 2001 Bio. Psychol.
Rechlin et al. 1994 J. Affect. Dis.
Shibagaki y Furuya, 1997 Percep. Mot. Skills

Predictor de mortalidad: enfermedades cardiacas,


cncer, etc. Tsuji et al., 1994 Circulation; Dekker et al., 1997 Am. Jal.
Epidem.; La Rovere et al., 1998, Lancet
Majorando la auto-regulacin

2. Yoga
INVESTIGACIN ORIGINAL
Yoga como un tratamiento complementario para el trastorno de estrs postraumtico: Una prueba controlada aleatoria
Bessel A. vand der Kolk, MD; Laura Stone, MA; Jennifer West, PhD; Alison Rhodes, MSW Med; David Emerson, MA; Michael Suvak, PHD; y Joseph Spinazzola, PhD

RESUMEN Aproximadamente, 9.8 millones de mujeres adultas en Estados Unidos (alrededor del
Trasfondo: Ms de una tercera parte de los aproximadamente 10 millones de mujeres 10% de la poblacin femenina adulta) tienen historiales de agresiones fsicas violentas
con historiales de violencia interpersonal en los Estados Unidos, desarrollan trastorno y 12.1 millones (12.7%) informan haber sido vctimas de violaciones culminadas. Ms
de estrs postraumtico (TEP). Los tratamientos disponibles en la actualidad para esta de una tercera parte de esas experiencias traumticas result en el desarrollo de
poblacin, tienen una tasa elevada de respuestas incompletas, en parte porque los trastorno de estrs postraumtico (TEP) y tambin se asocian con una gama de otros
problemas de regulacin de afectividad e impulsos son obstculos significativos para trastornos comrbidos, como la ansiedad y depresin, as como problemas de salud
resolver el TEP. Este estudio explor la eficacia del yoga para aumentar la tolerancia fsicos, incluyendo obesidad, enfermedades cardiacas y sndromes de dolor crnico.
afectiva y disminuir la sintomatologa del TEP. Hay varias formas de tratamiento que han demostrado ser tiles para tratar el
Mtodo: Sesenta y cuatro mujeres con TEP crnico y resistente a tratamiento, fueron TEP. Sin embargo, tienen una tasa elevada de respuestas incompletas. En una prueba
asignadas al azar a yoga informado para el trauma o a educacin de apoyo en salud clnica abarcadora reciente para la exposicin prolongada, 59% de las personas
para mujeres, ambos grupos con 1 hora de clase a la semana, durante 10 semanas. Se participantes todava tena sntomas de TEP luego de 12 semanas de tratamiento y
llevaron a cabo avalos antes del tratamiento, a mitad del tratamiento y despus del 78% permaneca sintomtica a los 6 meses de seguimiento. Un estudio meta-analtico
tratamiento, e incluyeron medidas del DSM-IV para el TEP, regulacin afectiva y de tratamientos psicosociales para TEP, encontr que la mayora de las poblaciones
depresin. El estudio cubri desde 2008 hasta 2011. que buscan tratamiento contina mostrando sntomas residuales sustanciales y que
Resultados: El primer resultado medido fue la Escala para el TEP Administrada por menos de la mitad de los pacientes que completan intervenciones de tratamiento
el Clnico (CAPS, por sus siglas en ingls). Al final del estudio, 16 de 31 participantes cognitivo-conductual demuestran una mejora clnica significativa. El Instituto de
(52%) en el grupo de yoga ya no cumplan con los criterios para TEP, comparado Medicina encontr que la evidencia cientfica disponible en el presente para el
con 6 de 29 (21%) en el grupo control (n-60X31-6.17, P-.013). Ambos grupos tratamiento de TEP, no alcanza un nivel de certidumbre para el tratamiento que se
exhibieron disminuciones significativas en sus CAPS, con el descenso recayendo en deseara para una condicin tan comn y seria.
gran medida para el grupo de yoga (d-1.07) y con un descenso de mediano a grande La exposicin al trauma crnico est asociada con problemas significativos en la
para el grupo control (d-0.66). Tanto el grupo de yoga (b -9.21, t -2.34, P.02, d - regulacin afectiva y de los impulsos. Abrumarse o disociarse interfiere con la
0.37) como el de control (b -22.12, t -3.39, P -.001, d -0.54) exhibieron descensos resolucin de las memorias traumticas y se asocia con unas tasas elevadas de
significativos entre el avalo antes del tratamiento y a mitad del tratamiento. Sin abandono de tratamiento o de empeoramiento de los sntomas. La eliminacin exitosa
embargo, una interaccin significativa de la tendencia cuadrtica X en el grupo (d - de las respuestas condicionadas por el miedo, que se considera crtica para la
0.34) demostr que el patrn de cambio en la Escala de Trauma de Davidson, difiere resolucin del TEP, requiere ser capaz de manejar emociones intensas y de mantener
significativamente entre los grupos. El grupo de yoga exhibi una tendencia lineal la atencin en los estmulos condicionados, por ej.: el insumo sensorial que emana del
significativa de efecto mediano (d -0.52). En contraste, el grupo de control exhibi entorno o del interior del organismo.
tan solo una tendencia cuadrtica significativa de efecto mediano (d -0.46), pero no La meditacin consciente, la atencin sin emitir juicios a las experiencias en el
exhibi una tendencia lineal significativa (d -0.29). Por tanto, ambos grupos momento presente, ha demostrado que facilita la regulacin afectiva. Sin embargo, los
exhibieron descensos significativos en los sntomas de TEP durante la primera mitad individuos traumatizados tienden a tener dificultades para tolerar la meditacin sin
del tratamiento, pero estas mejoras se mantuvieron en el grupo de yoga, mientras que estructurar y obtienen mejores resultados con un instructor, quien con su orientacin
el grupo control tuvo recadas despus de su mejora inicial. les ayuda a mantener su enfoque en las sensaciones corporales, mientras modelan la
excitacin con ejercicios respiratorios, como se hace en la prctica de yoga.
Discusin: El yoga reduce significativamente la sintomatologa del TEP con efectos Se calcula que 26 millones de personas practican el yoga con regularidad en
comparables a enfoques psicoteraputicos y psicofarmacolgicos bien documentados. Estados Unidos, y est entre las 10 formas principales de cuidado de salud
El yoga podra mejorar el funcionamiento de los individuos traumatizados complementario en Estados Unidos. El yoga es un sistema de prcticas que incorpora
ayudndoles a tolerar las experiencias fsicas y sensoriales asociadas con el miedo y posturas fsicas, respiracin
la impotencia, y a aumentar su conciencia emocional y la tolerancia afectiva.
Registro de la prueba: identificacin en Clinical Trials gov: NCT00839813
Figura 1. Cambio en la Escala de Trauma de Davidson (ETD) como
resultado del grupo
Sntomas de TEP (puntuacin total de ETD)

Antes del Mitad del Despus del


tratamiento tratamiento tratamiento
Momento del avalo
Yoga para el TEP crnico

T1 T4 T1
Medida M ( DE ) Estimado valor-p
Severidad total con CAPS
Yoga 74.05 ( 13.77 ) -24.01 0.00
Control 77.77 ( 14.48 ) -13.63 0.00
Diferencia -10.38 0.07
Severidad B Yoga 19.63 ( 6.62 ) -7.43 0.00
Control 20.94 ( 6.47 ) -2.88 0.09
Diferencia -4.55 0.04
Severidad C Yoga 31.22 ( 7.26 ) -10.34 0.00
Control 33.06 ( 6.82 ) -7.59 0.00
Diferencia -2.75 0.30
Severidad D Yoga 23.20 ( 5.74 ) -6.23 0.00
Control 23.77 ( 6.53 ) -3.17 0.01
Diferencia -3.06 0.10
Neurorretroalimentacin (NR)

Ayudando al cerebro a conectarse


consigo mismo
Dibujo infantil de la familia al
comienzo de la NR- 3/agosto/94
Dibujo despus de veinte sesiones-
8/septiembre/94
Dibujo despus de veinte
sesiones- 25/noviembre/94
Pruebas de significacin de anlisis de la
varianza (ANOVA, por sus siglas en ingls)
ANOVA
Suma de Media
los dif cuadrtica F Sig.
cuadrados
Inhibicin Entre grupos 2057.286 1 2057.286 15.119 .000
Dentro de los grupos 27759.592 204 136.076
Total 29816.879 205
Cambio Entre grupos 3384.587 1 3384.587 25.550 .000
Dentro de los grupos 27023.728 204 132.469
Total 30408.316 205
Control emocional Entre grupos 1718.568 1 1718.568 16.707 .000
Dentro de los grupos 20984.291 204 102.864
Total 22702.859 205
ndice de Entre grupos 3068.083 1 3068.083 38.205 .000
Regulacin de Dentro de los grupos 16382.175 204 80.305
Comportamiento Total 19450.257 205
(BRI)
N Correlacin Sig.
Par 1 Escala total de IASC* para la desregulacin afectiva en el punto de
partida y escala total de la desregulacin afectiva en el T24 16 .596 .015

Par 2 Escala total de IASC para la discapacidad de identidad en el punto de


partida y escala total de la discapacidad de identidad en el T24 16 .784 .000

Par 3 Escala total de IASC* para la idealizacin-desilusin en el punto de


partida y escala total de la idealizacin-desilusin en el T24 16 -.015 .956

Par 4 Escala total de IASC* para las preocupaciones de abandono en el


punto de partida y escala total de las preocupaciones de abandono
en el T24 16 .505 .046

Par 5 Escala total de IASC* para la susceptibilidad a la influencia en el


punto de partida y escala total de la susceptibilidad a la influencia en
el T24 16 .836 .000

Par 6 Escala total de IASC* para los conflictos interpersonales en el punto


de partida y escala total de los conflictos interpersonales en el T24 16 .638 .008

Par 7 Escala total de IASC* para las actividades de reduccin de estrs en 16 .733 .001
el punto de partida y escala total de las actividades de reduccin de
estrs en el T24

* Inventario de Auto-capacidades Alteradas, por sus siglas en ingls, IASC


Puntuaciones de CAPS para estudio de NR
Puntuacin total de CAPS

Activo
Lista
de espera

CAPS- antes CAPS- despus CAPS- seguimiento

Promedios grupales: CAPS


CAPS- antes CAPS- despus CAPS-seguimiento
Activos (N = 16)
Lista de espera (N = 16)
Cada cierto tiempo, llega un libro que cambia
fundamentalmente la forma en que miramos al
mundo. Habiendo ledo THE BODY KEEPS THE SCORE
(EL CUERPO LLEVA LA CUENTA), sera imposible que
siguiramos negando el profundo alcance del trauma y
su impacto en nuestras vidas. El desarrollo del discurso
de Van der Kolk es amplio y abarcador, pero es un
narrador tan hbil que no nos podemos despegar de la
lectura. No poda soltar este libro. En pocas palabras,
es simplemente una gran obra.
Stephen Cope, Fundador y Director, Kripalu Institute
for Extraordinary Living, autor de Yoga and the Quest
for the True Self
En esta obra inspiradora se entrelaza a la perfeccin la
observacin clnica, la neurociencia, el anlisis
histrico, las artes y la narrativa personal. El libro est
lleno de sabidura, humanidad, compasin y
conocimiento cientfico, adquirido con una vida
dedicada al servicio clnico, la investigacin y erudicin
en el campo del estrs traumtico. Una lectura
obligada para los profesionales de salud mental y de
otros tipos de cuidado, supervivientes de trauma, sus
seres queridos y los que buscan soluciones clnicas,
sociales o polticas al ciclo de trauma y violencia en
nuestra sociedad.
Rachel Yehuda, PhD, Profesora de Psiquiatra y
Neurociencia, Directora de la Divisin de Estudios
Traumticos, de la Escuela de Medicina Mount Sina,
New York NY.
Para ms informacin

Trauma Center Research Office


(Oficina de Investigacin del
Centro de Trauma)

http://www.traumacenter.org