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LES

ÉPICONDYLALGIES
CONFÉRENCE SOFCOT 2017

Christian Dumontier
Centre de la Main
Clinique les Eaux Claires
Guadeloupe

La présentation et une sélection de références sont
disponibles sur www.diuchirurgiemain.org
LE PROBLÈME D’UNE
TELLE CONFÉRENCE
Vous « connaissez déjà tout » sur le sujet !

Vous avez vu beaucoup de patients,
Vous avez peut-être été atteint vous-même !
Vous avez lu plusieurs des nombreux articles publiés
Vous vous êtes forgés une expérience clinique et
technique qui vaut bien celle des experts ... qui ne
savent rien, donc pas plus que vous !
Depuis le début on ne comprend
pas bien !

« L’épicondylite se caractérise par une étiologie variée,
une pathogénie obscure et un traitement incertain» -
Kellog Speed - 1929

«Il n’y a probablement rien de pire pour plonger dans le
discrédit la profession chirurgicale que l’incapacité à
guérir les Tennis Elbow» - George Percival Mill -1928
Années 2000- “facts, myths and vaudoo”; “is there any
science out here ?”
Pareil en 2017 ?
Plan
Comment appeler cette entité ?
Où siègent les lésions ? Quelles sont-elles ?
Quelles est la cause de ces douleurs ? Leur
fréquence ?
Comment faire le diagnostic ? Quels autres
diagnostics possibles ?
Quel traitement médical instituer ?
Quand et comment les opérer ?
COMMENT
APPELER CETTE
PATHOLOGIE ?
On ne sait toujours pas comment nommer
cette entité !

«Crampe de l’écrivain» : Runge F. Zur genese und behandlung
des schreibekrampfes. Berl Klin Wochenschr 1873;10:245–8. «Repos et
cautérisation électrique» - guéri à 1 an
«Entorse du cavalier» (Rider’s sprain) : Morris 1882
«Lawn tennis elbow»: Major HP. Lawn-tennis
elbow. BMJ 1883;2:557.
10-50% joueurs de tennis ont/auront un tennis elbow (mais seulement 5%
des patients jouent au tennis !)
Pourquoi «Tennis elbow» ?

Walton Clopton Wingfield fait
breveter le 23/2/1874 le sphairistike
(en grec: art de la balle) transformé en lawn
tennis (jeu de paume sur gazon) en 1877
Succès immédiat, supplante le croquet dès 1875.
Création à Winbledon du 1er tournoi dès 1877
Dès 1883, Major décrit les douleurs du coude lors
des mouvements de revers ! - «Lawn tennis elbow»
On ne sait toujours pas comment nommer
cette entité (2) !

Tendinite des radiaux, tendinite d’insertion,
épicondylite
➡ Suppose un processus inflammatoire qui n’existe pas
(au stade chronique)
Tendinose: plus précis, mais alors comment expliquer la
douleur
➡ La néo-vascularisation, la présence de médiateurs de
la douleur... montrent que c’est plus compliqué
On ne sait toujours pas comment nommer
cette entité (3) !

«Epicondylalgie» : Ne veut pas dire grand chose donc
plait à tout le monde !
Les «MESH term» sont: «lateral epicondylitis» et
surtout «tennis elbow» +++
Je ne parlerai que des lésions tendineuses (au moins
90% des épicondylalgies), le reste fera partie du
chapitre diagnostic différentiel
ÉPIDÉMIOLOGIE
1ères difficultés: quelle définition ?

Diagnostic clinique exclusivement +++

Au moins des douleurs intermittentes
Douleur épicondyle autour de l’épicondyle plus de 4 jours
sur les 7 derniers jours

Douleur localisée à l’extension
ET Sensibilité de l’épicondyle
contrariée du poignet

Douleur à l’extension contrariée du
ET poignet le coude en extension

Harrington 1998 Sluiter 2001
Quelle population ?

1 à 3% de la population générale (1-1,3% ♂ vs 1-4% ♀)
= 1 million d’américains chaque année
Côté dominant
Entre 40 et 60 ans
Homme = Femme. Héréditabilité jusqu’à 40% (étude
sur jumeaux).
Pas d’incidence géographique mais noirs moins atteints
Association significative entre tabagisme chronique (OR 3,4) et ancien (OR 3)
et épicondylalgies (Shiri R Am J Epidemiol 2006)
Chez les joueurs de tennis

Amateurs : 24% atteinte sévère avant 50 ans, 42% après 50
ans

Notion de changement: de «grip» (trop petit), de
raquette (trop lourde en tête), de balles (trop lourdes -
mouillées), de cordage, de rythme d’entraînement...

«Mauvais» revers: le «mauvais» joueur frappe la balle en
arrière du plan du corps donc force sur les extenseurs
Le bon revers est frappé coude
en extension, poignet en
extension et en avant du plan
du corps
Lien travail et Épicondylalgie ?

Lien très fort
3 études prospectives publiées en 2015 (3710, 1107 et 703
ouvriers) ont montré un lien significatif entre
l’épicondylalgie et une exposition professionnelle aux
travaux en force de la main avec un coude ou le poignet
en position « non-neutre » > 2 heures/jour [RR de 3,2
chez l’homme [1.5–6.4] et 3.3 [1.4–7.6] chez la femme

Descatha A. Lateral epicondylitis. New evidence for work relatedness. Joint Bone Spine 2015;82:5-7
Chez les travailleurs ?
Incidence annuelle de 1% pour les
administratifs versus 6% à 11% pour 6,0

travailleurs manuels dans une usine agro-
Roquelaure-
alimentaire (Kurppa K, 1991) - [OR 3,8] 4,5 pays de loire

5% se sont arrêtés dans l’année précédente, en

%
3,0
moyenne 29 jours (Walker-Bone, 2012)

Jusqu’à 64% de travailleurs atteints dans 1,5

certaines professions
0,0
20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans 50-59 ans
Rôle psychosocial (plus de dépressifs [OR
4,5], invalidité corrélée à la difficulté du
coping.
Chez les travailleurs ?

France 2005: 4186 (15% de MP tableau 57) - 24% en
2009

Le coût moyen d’un TMS pour une épicondylite pour
l’entreprise à 18 220 euros, sans compter l’arrêt de
195 jours

La MP ⬈ coût / durée d’invalidité (87 jours en arrêt et
5860$ au Quebec - Blanchette, 2011)
OÙ SIÈGENT LES
LÉSIONS ?
Dans les tendons

Arguments cliniques , anatomo-pathologiques,
évolutifs, imageries,...
Cyriax (1936) - ECRB
+/- EDC (30%)
+/- supinator
+/- bourse
Le tendon de l’ECRB
Le tendon de l’ECRB a la particular
d’avoir une insertion tendineuse pure et
une surface de contact très étendue
contre le bord du capitulum (frottement)
lors des mouvements du coude (Bunata
JBJS 2007).

L’insertion tendineuse pure explique
aussi la moindre vascularisation

Dans sa partie antérieure (la plus
souvent atteinte) le tendon est séparé de
la capsule alors qu’il est intriqué à sa
partie plus postérieure.
D’après Nimura et al JHS 2014.
Nimura A et al. Joint Capsule Attachment to the Extensor Carpi Radialis Brevis Origin: An Anatomical
Study With Possible Implications Regarding the Etiology of Lateral Epicondylitis. J Hand Surg Am.
2014;39(2):219-225.
Pathogénie ?
Désorganisation de l’architecture collagènique normale par une invasion
de fibroblastes et une réparation vasculaire «immature» sans lésion
inflammatoire. Appelée «angiofibroblastic hyperplasia» puis «angioplastic
tendinosis» .
Pathogénie ?

Cicatrisation des lésions avec possibilité de
nouvelles déchirures ➽ rupture plus étendue
Les lésions siègent à la face profonde du tendon
(lésions de frottement - plus faible
vascularisation,...)
Apoptose et
Autophagie
L’hypercellularité observée
(angiofibroblastic hyperplasia) semble
être un processus cicatriciel qui est
limitée par l’apoptose et l’autophagie
et aboutit au stade ultime avec
modification du collagène et pauci-
cellularité

Chen J et al. In chronic lateral epicondylitis, apoptosis and
autophagic cell death occur in the extensor carpi radialis brevis
tendon. J Shoulder Elbow Surg (2010) 19, 355-362
Apoptose et autophagie
Les mouvements répétés semblent activés la cascade de la stress-
activated protein kinase (SAPK)/Jun N-terminal kinase (JNK) qui
module l’apoptose.

Taux d’apoptose de 28,7% (taux de 13% dans la coiffe des
rotateurs, de 3-10% dans du cartilage adulte normal).

L’autophagie (processus ancien de survie cellulaire éliminant les
structures non indispensables) semble lié à l’hypovascularisation

Taux d’autophagie de 11,2% (normale < 0.1% et 0.3% dans le
coeur « vieillissant »).

Chen J et al. In chronic lateral epicondylitis, apoptosis and autophagic cell death occur in the
extensor carpi radialis brevis tendon. J Shoulder Elbow Surg (2010) 19, 355-362
Pourquoi est-ce douloureux ?

Prélèvements (effectués sur des tendons souffrants >
6 mois)

➡ Substance P, glutamate, CGRP +++ (pas de PG)
Injections chez volontaires et souffrants

➡ Douleurs + intenses, + étendues, avec sensibilité
exacerbée du côté controlatéral (sensibilisation
corticale)
COMMENT FAIRE LE
DIAGNOSTIC ?
Diagnostic clinique +++

Début progressif, âge > 35 ans,
Douleur à type de brûlure plus que
mécanique, rarement nocturne
Douleur épicondyle +/- 5mm,
irradiation distale ne dépassant pas
le poignet
Douleurs extension > flexion du
coude (perte de force + importante
en extension)
Arguments cliniques

Mobilité passive
«normale»,
Douleur à la mise en
tension de l’ECRB (test
de Mill)
Arguments cliniques

Tests isométriques ➠ ECRB
douloureux
Test de Thomsen: épaule
fléchie de 60°, coude en
extension, AVB en
pronation, poignet en
extension de 30°. On
applique une pression sur la
face dorsale du poignet
Arguments cliniques

Tests isométriques ➠ ECRB
douloureux
Soulever une chaise
(Gardner)
Une tasse de thé (Mill)
Formes cliniques variées
PRTEE (Patient’s rated tennis elbow
evaluation)
PRTEE (Patient’s rated tennis elbow
evaluation)
PRTEE (Patient’s rated tennis elbow
evaluation)

Score de 0 à 150 (même principe que le DASH)
Faut-il faire des radios ?
Non : diagnostic clinique,
Non: normales et dans 1% des cas
seulement elles modifient la prise
en charge.
< 20% montrent des anomalies dont 7% sont
des calcifications des parties molles [surtout si
IFs])

45% calcifications sans relation avec Ifs

Oui: Pour éliminer autre chose ?
Une échographie alors ?

Douleur à la pression de la sonde
5 critères échographiques:
Néo-vascularisation / Contour convexe / Erosions
corticales / Calcifications intra-tendineuses / Rupture
tendineuse
Épaississement du tendon, hypoéchogénéicité,
ruptures partielles des fibres, calcifications intra-
tendineuses, entésophytes et néovascularisation
Que trouve t’on dans la population générale ?
Etude de 240 patients - (Jaen-Diaz, JUM 2010)

Les tendons sont plus épais du côté dominant (4.77 versus 4.61
mm [P = .023]), chez les hommes (dominant, 5.09 versus 4.46 mm [P < .001]; non dominant,

5.00 versus 4.21 mm [P < .001]), Les patients «à risque» (dominant, 5.21 versus 4.70 mm

[P < .001]; non dominant, 5.12 versus 4.53 mm [P < .001]), ayant des ATCD

d’épicondylalgie (right, 5.27 versus 4.70 mm [P < .001]; left, 4.86 versus 4.60 mm [P = .316]).
L’épaisseur est corrélée à l’âge (dominant, r = 0.284; nondominant, r = 0.215)
Anomalies morphologiques chez 79.5% des patients avec
ATCD, 7.7% sans ATCD.

➡ Mais 55.9% des anomalies sans ATCD ont plus de 55
ans.
Enthésopathies (49.2% versus 16.4% [P < .001]), calcifications
tendineuses (21.5% versus 3.9% [P < .001]), anomalies corticales (12.3% versus
1.7% [P < .001]) sont plus fréquentes chez les patients avec

ATCD.

➡ Mais 79.4% de signes d’entésopathie sur coude normal
chez les patients > 55 ans

Donc prudence dans l’analyse chez les patients > 55 ans
Echographie prédictive ?
(Clarke AJSM 2010)

Etude de cohorte (62 patients). Dg clinique, suivi par PRTEE 6
mois et échographie - PRTEE passe de 78 à 29 (P < .0001).
Corrélation positive entre un mauvais résultat avec une lésion
du LLE (P < .0001) et la taille de la rupture intra-tendineuse (P
< .0001).
Corrélation négative entre mauvais résultat et hypo-
échogénicité (P = .0009).
Pas de corrélation avec l’âge, le sexe, le côté, la durée des
troubles, l’épaisseur du tendon, l’importance de la néo-
vascularisation
L’échographie ?

Confirme le diagnostic clinique (ne permet pas de faire
le diagnostic) avec une sensibilité de 64 à 100% et une
spécificité de 36 à 100%
Montre de façon reproductible les lésions anatomiques
(tendon normal = remettre en doute le diagnostic)
Elimine une autre pathologie (épanchement articulaire,
…)

Latham et al. OTSR 2014
IRM ?

Le tendon (et le LLE) est noir
sur toutes les séquences
T2 et densité de protons ++
Très belles images,
Analyse très reproductible en
intra et extra-observateurs
IRM
Modification IRM chez 90% des patients avec tennis elbow vs
14% des contrôles (Pasternack).

Mais 50% des coudes controlatéraux ont aussi des
modifications IRM

Les patients avec un tennis elbow ont plus de modifications
IRM (p .001). Mais pas de différence entre les sujets
symptomatiques ou non pour les ruptures partielles du tendon.
Pas de corrélation entre la clinique et la sévérité IRM de la
tendinose
Pasternack I, Tuovinen EM, Lohman M, Vehmas T, Malmivaara A. MR findings in humeral epicondylitis. A
systematic review. Acta Radiol 2001;42:434–440.
van Kollenburg JA, Brouwer KM, Jupiter JB, Ring D. Magnetic resonance imaging signal abnormalities in
enthesopathy of the extensor carpi radialis longus origin. J Hand Surg Am. 2009;34(6): 1094-1098.
IRM ?
Pas d’intérêt diagnostique (confirme la sévérité des
symptômes et est reproductible)
Pas de corrélation sévérité des symptômes et anomalies
Pas de modifications des images alors que les patients
progressent
➡ Est-ce utile ? (Ring et Jupiter)
➡ Dans les MP, aucune utilité diagnostique, désaccord
avec le radiologue 67%, ne modifie pas la PEC, coûte
53000$ (Rayan)
SI CE N’EST PAS UN
«TENNIS ELBOW»
QU’EST CE QUE CELA
PEUT ÊTRE D’AUTRE ?
4 groupes diagnostics

Les histoires de chasse
Le contexte est différent
La douleur est projetée
La douleur est intriquée avec une autre pathologie
locale (NIOP)
Histoires de chasse

Tumeurs (imagerie)
Claquage musculaire (écho)
Sd de loge d’effort (contexte)
Piégeage vasculaire d’effort
Contexte différent ?

Jeune: Instabilité du coude,
ostéochondrite,...
Radios et examen clinique
Franchement moins jeune: arthrose
Echographie et radios
Douleurs projetées ?

Pathologie intra-articulaire
Snapping elbow, plica
Ressaut lors de la pronation entre
90 et 110° de flexion
Age 36 ans, sex-ratio = 1
Douleurs projetées ?

Pathologie intra-articulaire:
Bosworth !
Associations possibles (surtout si ancien)
5-11% de pathologie articulaire (Nirschl-ouvert), 60%
(Baker- A°scopie) [Chondrite, synovite, ostéophytose,...)
Douleurs projetées ?
Tendinopathie du biceps
Compressions nerveuses:
n. cutané dorsal de l’avant-bras
Syndrome de Nunley et Basset (musculo-
cutané)
NCB tronquée +++
NCB Tronquée
L’atteinte cervicale est un élément de mauvais pronostic
+++,
La rééducation associée du rachis améliore les résultats
Paresthésies, douleurs rachis
En général douleurs du bras dans les manœuvres
provocatrices (Spurling,...)
Douleur intriquée : Le problème de la
compression du NIOP

1883 (Winck) évoque la possible compression du NIOP
comme cause d’un «tennis elbow récalcitrant»
Comment la compression d’un nerf moteur ne
donnerait que des douleurs ?
Atteinte limitée aux fibres groupe IV (équivalent
fibres C) et IIA (thermoalgésie)
Expliquerait la rareté du diagnostic EMG
Pathologie du mouvement
Tunnel radial: 5 zones de compression

Adhérence brachialis-
brachioradialis
Bord médial ECRB
Leash of Henry (récurrente
radiale)
Arcade de Fröhse
Bord distal du supinator
Proximité des
structures
Pathologie du mouvement

Travail en extension du
coude avec des mvts de
pronation et supination

En supination le nerf s’éloigne des
insertions du supinateur : compression en
contraction
En pronation passive: Mise en tension de
l’arcade
Arcade de Fröhse

Br Br
Sensitive Motrice
Absente chez le foetus
Epaississement fibreux
de la partie proximale du
faisceau superficiel du
supinator
Clinique du Sd du tunnel radial ?

Membre dominant, sex-ratio = 1, âge 40-60 ans
Douleurs ⬈ pronosupination (pas extension du poignet)
et extension majeur
Douleur située 3-5 cm sous épicondyle (Technique des 9
carrés de Loh)
Pas de troubles moteurs ni sensitifs
Clinique du Sd du tunnel radial ?

NIOP
Technique des 9 carrés de Loh
Diagnostic IRM ?

Oedème de dénervation
(52% des cas)
Dans le supinateur 44%
Parfois effet de masse
(25%)
Épicondylite et atteinte nerveuse ?

Les travaux de Goldie ont évoqué la possibilité de
micro-névromes sur les branches destinées à
l’épicondyle créés par les déchirures tendineuses
Ce qui a conduit Dellon a proposé une dénervation aux
patients répondant à une anesthésie des branches
postérieures du nerf cutané postérieur.

Rose NE, formant SK, Dellon AL. Denervation of the Lateral Humeral Epicondyle for Treatment of
Chronic Lateral Epicondylitis. J Hand Surg 2013;38A:344–349.
EVOLUTION
NATURELLE ?
On ne sait pas très bien
Evolution spontanée
Une guérison spontanée est probable en 8-12 mois (Cyriax, 1936)
Groupe «laissez-faire» des études prospectives +++
Smidt et al. Lancet 2002; Bisset et al. BMJ 2006
Haahr obtient 69%, 73%, et 83% d’amélioration à 3, 6, et 12
mois.
Sur 5,760 patients, guérison en trois mois chez 74%. 2.2% des
patients ont été opérés
83-87% de guérison à 1 an de recul
Mais .....
Haahr JP, Andersen JH. Prognostic factors in lateral epicondylitis: a randomized trial with one-year follow-up in 266 new cases
treated with minimal occupational intervention or the usual approach in general practice. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1216–25.
Sanders TL Jr, Maradit Kremers H, Bryan AJ, Ransom JE, Smith J, Morrey BF. The epidermiology and health care burden of tennis
elbow. Am J Sports Med 2015;43: 1066-1071.
Pour être inclus

Il fallait souffrir depuis plus de 6 mois (donc guérison à
18 mois, pas 12)
Effet Hawthorne (les résultats d’une expérience ne sont pas
dus aux effets expérimentaux mais au fait que les sujets ont
conscience de faire partie d’une expérience - proche du placebo)
Le groupe «laissez-faire» consommait 2,7 fois plus de
traitement adjuvants
Il faut peut-être pondérer
1/3 de guérison à 1 an même si 90%
sont améliorés (Bot)
A 2 ans, sur 181 patients, 54% sont
encore douloureux, et 46% ont
une limitation fonctionnelle
(Nilsson). 13% sont guéris à 3 mois
et 34% à 12 mois

Bot SDM, van der Waal JM, Terwee CB, van der Windt DAWM, Bouter LM, Dekker J. Course and prognosis of
elbow complaints: A cohort study in general practice. Ann Rheum Dis 2005;64:1331-1336.
Nilsson P, Baigi A, Swärd L, Möller M, Månsson J. Lateral epicondylalgia: A structured programme better than
corticosteroids and NSAID. Scand J Occup Ther 2012;19:404-410. 

Guérison - Récidives

Un pourcentage non négligeable...
Un nombre significatif...
Facteurs mécaniques (professionnels)
Facteurs psychosociaux (coping, dépression)
UN GRAND NOMBRE
DE PATIENTS (> 80%)
SERONT GUÉRIS EN
12-18 MOIS
Message
Traitement

Deux objectifs:
Soulager le patient
Eviter les récidives +++
LES TRAITEMENTS
MÉDICAUX
Controversés !
Nombreuses modalités ! (> 40)
Pas de bénéfice démontré !
Cowan et al, JBJS 2007: Quality of prospective controlled
randomized trials. Analysis of trials of treatment for lateral
epicondylitis as an example.

Analyse de 54 études prospectives, randomisées de
traitements médicaux

90% des essais sont de qualité médiocre,
87% (Méthodologie de Coleman), 62%
(standards consolidés des essais cliniques)

Mauvaise description de la sélection des
cas (90%), Puissance de calcul (73%),
Randomisation (58%), aveugle (90%),
perte des sujets (50%).....recul insuffisant,
taille des effectifs
Les différents traitements
(les plus fréquemment utilisés)

Repos Acupuncture
Orthèses Botox
AINS locaux PRP
Rééducation Sang autologue
Ondes de choc, Infiltrations
iontophorèse
Trinitrine
Le repos ?

Pathologie mécanique

Aménagement du poste de travail +++ (position, outils,...)

Aménagement de l’entrainement, du matériel, de la
technique +++

Les groupes «wait-and-see» ont reçu une éducation, mais
vont moins bien dans les 6 premières semaines (Smidt 2002)

L’abstention thérapeutique est recommandée par la société
Danoise de Médecine
Repos ≠ abandon
Coping = faire face
Par exemple, l’introduction du terme «repetitive strain
injury» a entraîné une épidémie de maladie en Australie.
Prévenir le patient de possible douleurs ou d’effets
indésirables entraîne plus de douleurs et d’anxiété
(Lang)
Le groupe qui a une vision « positive » de son
épicondylalgie va mieux à long terme et a moins besoin
de traitement
Lee DO et al. The relationship between positive or negative phrasing and patients’ coping with lateral epicondylitis. J
Shoulder Elbow Surg (2014) 23, 567-572.
Lang EV, Hatsiopoulou O, Koch T, Berbaum K, Lutgendorf S, Kettenmann E, et al. Can words hurt? Patient-provider
interactions during invasive procedures. Pain 2005;114:303-9
Les orthèses
Revue de 98 publications (11 randomisées)
Effet positif possible, non significatif
des orthèses
Pas d’efficacité démontrée (Groupe
Cochrane)
Pas d’immobilisation du coude ++ -
Coudières possibles
Immobilisation du poignet en extension ++
Pas d’efficacité des strapping
Les AINS

14 études randomisées
Efficacité probable des AINS locaux à court terme - 1
mois (groupe Cochrane)
Mais moins efficace que les IFs
Ou que les sangsues ! (Bäcker, 2011)
Rééducation
...My first case was rather dramatic...I wrenched the arm as
follows: with the fingers and wrist flexed and the forearm fully
pronated I forced the elbow in full extension making at the
same time firm pressure with my left thumb over the tender
spot...there was a snap like a pistol shot...The cure was as
dramatic as the manipulation... (Mill)
Cyriax (1936) a popularisé cette technique (MTP) censé
éviter la cicatrisation anarchique - mal tolérée, pas de
bénéfice démontré
Rééducation (2)
Exercices d’étirement (coude en extension, poignet en
flexion et inclinaison ulnaire)
Rééducation en excentrique (3)

Stanish(1986) a démontré dans
une étude prospective sur 200
patients que les exercices
excentriques quotidien
pendant 6 semaines
allongeraient la jonction
tendino-musculaire avec 44%
de patients guéris et 43% bien
améliorés
Rééducation (4)
Plusieurs travaux montrent un bénéfice de ces
techniques, mais à court terme, modéré et moins
spectaculaire que les IFs (par exemple)
Le groupe Cochrane ne trouve pas de bénéfice
Les études randomisées ne trouvent pas de différence
(ou minime) avec un traitement attentiste.
Les techniques excentriques semblent avoir une
efficacité «certaine» dans les travaux récents surtout
quand elles sont supervisées
Olaussen M. et al. Treating lateral epicondylitis with corticosteroid injections or non-electrotherapeutical
physiotherapy: a systematic review. BMJ Open 2013;3:e003564
Rééducation (5)

L’atteinte concomitante du rachis
est un facteur de mauvais
pronostic
Plusieurs études (rétrospective,
pilot study) montrent de meilleurs
résultats si une manipulation du
rachis est associé à la rééducation
Ondes de choc

Ça fait mal !
Ça ne sert à rien (groupe Cochrane
2005, Meta-analyse 2008)
«...platinum evidence...little or no
benefice...»
Laser

Laser à rien ? (Vilain)
«...safe...but ineffective treatment...» (Basford 2000)
Meta-analyse (18 séries): Laser à basse intensité à 904
nm soulage à court terme....
Divers
La glace: +/- massage, en spray,...
Le chaud: packs ou sondes diathermiques
Iontophorèse: Efficace à J2 mais plus à J30 (Nirschl,
200 patients, randomisée). Les corticostéroïdes en
iontophorèse sont plus efficaces que les Ifs (Stefanou,
JHS, 2012)
Acide Hyaluronique. 1 essai positif. Association HA et
If > If seule à 6 mois
Polidocanol (sclérosant varices). Pas de différence
Trinitrine

1 série randomisée (86 patients)
83% améliorés vs 60% (placebo)
Ne parle pas des effets secondaires +++ (céphalées et
flush cutanés)
Acupuncture
6 études (quasi) randomisées - (Trinh, 2004)
5 trouvent un bénéfice, A COURT TERME
Pas de différence avec ondes de choc (Wing-Yee, 2017)
Pas d’intérêt au-delà de 24 heures (Groupe Cochrane
2002)
Toxine botulique
Bloque les récepteurs Acetylcholine pré-synaptiques.
Plusieurs études randomisées publiées
Résultats discordants (2 nuls, 3 bénéfiques à 12 et 18
semaines)
Faiblesse des extenseurs gênante dans un faible % de
patients
Infiltrations
Corticostéroïdes:
Essayé dès 1950. Très nombreuses études.
Diminueraient la substance P.
10,7% de douleurs post-injection et 4% de
dépigmentation
Sang autologue
PRP

Judson CH, Wolf JM. Lateral Epicondylitis Review of Injection Therapies Orthop Clin N Am 44 (2013) 615–623
Infiltrations de corticostéroïdes

Efficaces à court terme (< 6 semaines) +++ même si
discuté dans certains RCT.
Nocif à moyen et long terme +++ avec de moins bons
résultats que les AINS en topiques, la rééducation, le
PRP, wait and see,…
≥ 3 Ifs est un facteur d’échec de la chirurgie le taux de
récidive (Degen, 2017)
Les infiltrations de CS doivent être évitées +++

Effet délétère expérimentalement sur le tendon avec
apoptose, inhibition de la prolifération fibroblastique,
diminution de la résistance mécanique,…(Nakamura)
Supériorité à 6 semaines, Moins bons résultats à 1 an. Effet
identique au PRP et inférieur au placebo (Coombes)
Retarde le recours à la chirurgie mais en augmente la
fréquence (Kachooei)
Facteur de risque principal d’une ré-intervention (Degen)
Coombes et al. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy.
Lancet 2010; 376: 1751-1767
Degen, RM et al. Three or more preoperative injections is the most significant risk factor for revision surgery after operative
treatment of lateral epicondylitis: an analysis of 3863 patients. J Shoulder Elbow Surg. 2017 Apr;26(4):704-709.
Kachooei AR et al Factors associated with operative treatment of enthesopathy of the extensor carpi radialis brevis origin. J
Shoulder Elbow Surg 2016;25:666-70.
Nakamura H et al. Effects of corticosteroids and hyaluronic acid on torn rotator cuff tendons in vitro and in rats. J Orthop
Res 2015;33:1523-30.
Injection de sang autologue et PRP

Censés induire une réaction inflammatoire et apporter
des facteurs de croissance,
L’IAS est la technique qui a le plus d’effets secondaires
La concentration de plaquettes (PRP) varie de 2,5 à 9
fois selon les dispositifs, et la concentration idéale n’est
pas connue (4-6 fois semble le plus logique). Une
injection échoguidée pourrait être plus efficace.

Calandruccio JH, Steiner MM. Autologous Blood and Platelet-Rich Plasma Injections for Treatment of
Lateral Epicondylitis. Orthop Clin N Am 48 (2017) 351–357.
IAS: Très nombreuses études
cliniques comparant ces techniques
aux infiltrations notamment+++
PRP: Très nombreuses études cliniques
comparant ces techniques aux
infiltrations notamment+++
Efficacité très discutée
Tsikopolous (meta-analyse 2016) retrouvent une amélioration
clinique à 8 et 24 semaine, tandis que Sirico (meta-analyse 2016)
concluent que l’IAS n’a pas d’effet significatif à moyen et long-
terme. IAS > Ifs de façon certaine à moyen et long terme.

Ahmad (A°, 2013) retrouve un bénéfice possible mais limité
tandis que De Vos (Meta-analyse, 2014) conclue: «… Strong
evidence against platelet-rich plasma injections for chronic lateral
epicondylar tendinopathy …»

Une autre méta-analyse comparant PRP, If et IAS
(Arirachakaran, 2016) conclue que le PRP était plus efficace pour
réduire la douleur, et l’IAS pour améliorer la fonction.
Leur utilisation

Coûteuse, intérêt discuté
Absence de groupe contrôle dans les travaux réalisés
(évolution naturelle ?)
Amélioration psychosociale !
Deuxième ligne de traitement seulement
ET LA CHIRURGIE ?
Quand ? Comment ?
La chirurgie ?
Pas Mieux ! «Il n’existe pas d’éléments pour favoriser ou
décourager un traitement chirurgical du tennis elbow en
l’absence de preuves scientifiquement valides de son intérêt»-
Cochrane 2002

Toujours indiquée après «échec» des traitements
médicaux/rééducatifs
5-10% des patients ?
Quelle technique ?
Débridement de l’ECRB (per-cutané, ouvert, arthro)
Résection de franges synoviales (open, arthro)
Libération NIOP
Dénervation
Lambeau d’Anconé
Mêmes résultats !
Cochrane 2002: Aucune étude utilisable !
À PART

Embolisation de la zone épicondylienne !
NORMAL

Avant Après embolisation
Epicondylite
Dénervation
Le TTT chirurgical « habituel »

Section/désinsertion du tendon conjoint
Per-cutané / Ciel ouvert /A°scopie
Variantes multiples en fonction des gestes associés
(neurolyse du radial, ouverture articulaire, dénervation
épicondyle, plasties musculaires),

Pas d’antibioprophylaxie (SFAR), ambulatoire

Injection de graisse: Legré (2011) : 8 cas, 62% d’amélioration
Section per-cutanée

Baumgard (1982): 91% de bons résultats sur 34 patients
à 3 ans de recul
Grunberg (2000): 90% de bons résultats (fistules)
Dunkow (2004): 45 pts, prospectif, pas de différence
avec le traitement à ciel ouvert mais meilleure
satisfaction et reprise plus précoce du travail (2 S vs 5 S)
Section per-cutanée

Revue de 6 articles comparant la section per-cutanée à
un placebo ou un traitement conservateur
Amélioration significative de la douleur et de la
fonction par rapport à l’état initial

Mattie R et al. Percutaneous Needle Tenotomy for the Treatment of Lateral Epicondylitis: A Systematic
Review of the Literature. Phys. Med. Rehab. 2017;9:603-611
Technique(s) à ciel ouvert

Incision externe
Technique(s) à ciel ouvert

Incision externe
Repérage du tendon conjoint (ECRB + EDC)
Technique(s) à ciel ouvert

Incision externe
Repérage du tendon conjoint (ECRB + EDC)
Incision du tendon conjoint et excision de la «zone
pathologique»
Technique(s) à ciel ouvert

Incision externe
Repérage du tendon conjoint (ECRB + EDC)
(ou) Excision de l’insertion tendineuse
Technique(s) à ciel ouvert

+/- débridement de la zone
d’insertion (enthèse) à effet de
dénervation
+/- fermeture/ré-insertion de la
zone incisée
percutaneous group return to work notably earlier (2
vs 5 weeks) and were significantly more satisfied
with the procedure (p !0.0001).70

Technique(s) à ciel ouvert
Debridement of the Extensor Origin
In 1979, Nirschl and Pettrone described incising and
retracting the ECRL to reveal the ECRB tendon
origin, which was incised with debridement of fi-
brous or granulation tissue, removal of necrotic-ap-
pearing ECRB origin, inspection
+/- libération duof nerf
the lateral aspect associée
radial (même voie
of the joint, and decortication of the lateral epicon-
d’abord
dyle71 (Figs. outhe
3–5). Only voie
ECRL associée)
origin was re-
paired, as the authors state that the ECRB tendon was
+/- autres gestes

Figure 6. Transposition of an anconeus muscle flap over the
lateral epicondyle. Photograph courtesy of Martin I. Boyer,
Résultats
Bons résultats à court et moyen terme (69 à
100% !)
Coleman (2010): 137 pts, 94,6 % Excellents/bons
résultats à 9,8 ans de recul

Goldberg (1988): 97% reprennent le travail, 73% sont
indolores

Verhaar (1993): 63 pts, 40% sont indolores à 1 an
(prospectif)

Solheim (2011): 81% Excellents et bons (Quick DASH <
40) - Mauvais résultats faiblement corrélés à un début
brutal, longue évolution, sexe féminin, jeune âge.

Siddiqui (2011): Diabète est un facteur négatif
La douleur persiste !

Sur les 63 patients de Verhaar et al, seuls 40% sont
indolores à un an. 24% ont des douleurs modérées ou
sévères.
Au plus long recul, 37% sont encore douloureux et 12%
en invalidité pour leurs douleurs.
Dans la série de Rosenberg et Henderson, sur 19
patients, 60% ont arrêté leur sport et 2 ont du changer
de métier
Le traitement
arthroscopique
Deux approches
Endoscopique semble
confidentielle (Krämer, 1993 -
Grifka, 1995 - Rubenthaler, 2005 -
Brooks-Hill, 2008)

Arthroscopique
Arthroscopie du coude

Toutes les techniques (> 10 variantes) ont en commun
la désinsertion de l’ECRB +/- EDC ➡ Cette
désinsertion est possible en arthroscopie (Baker, 2000)
Les bases théoriques
Le tendon ECRB a une anatomie connue et est visible à
travers la capsule
Bases anatomiques
§ L’ECRB peut être totalement sectionné ou débridé (et
un débridement osseux réalisé) sans mettre en danger le
ligament collatéral radial
Technique en
trois temps
Repérage de la capsule dont
Baker a défini trois types
Type I: intacte ≠ 30%
Type II: déchirure longitudinale
≠ 30%
Type III: large déchirure ≠ 30%
Technique en trois temps

Repérage du tendon ECRB (sommet du capitulum
jusqu’à la tangente au milieu de la tête radiale - 11 mm)
Technique en trois temps

Section du tendon ECRB
Ou débridement seul de la zone
pathologique (scratch test de
Nirschl)- (Solheim, 2016)
Il est important de réséquer
entièrement la zone malade
(Cummins, AJSM 2006)
Avantages de l’arthroscopie
Suites plus simples
Exploration de possibles causes intra-articulaires des
douleurs
Les douleurs persistent !

44 patients , 47 coudes, recul 18 mois
DASH 25,9
VAS 1 (au repos), 3 en activité avec 66% de douleurs
modérées, 21% moyennes, et 13% sèveres

Tadeu do nascimento, RBO 2017;52(1):42-51
Mieux que le PRP

101 patients traités par PRP (51) ou A°scopie (50).

PRP plus efficace à court terme avec récidive des douleurs à 1 an et
A° scopie donne de meilleurs résultats à moyen et long terme.

Merolla G, Dellabiancia F, Ricci A, et al. Arthroscopic debridement versus platelet-rich plasma injection: A
prospective, randomized, comparative study of chronic lateral epicondylitis with a nearly 2-year follow-up.
Arthroscopy 2017;33:1320-1
Mieux que la chirurgie percutanée ?

Othman (2011): 14 pts A° (42 ans) vs 19 (48 ans) traités en
percutané avec recul < 12 mois
DASH 71 ➘ 42, VAS 9,2 ➘ 2 - 7% de mécontents
DASH 70 ➘ 50, VAS 9 ➘ 2,1 - 10% de mécontents
Mieux que la chirurgie à ciel ouvert ?
Cohen et Romeo: 14 pts dans chaque groupe, pas de différences, 1/3
de mauvais résultats
Peart et al.: 33 arthro vs 42 open. Résultats identiques mais retour au
travail plus précoce et moindre morbidité
Yan (2009): 15 A° vs 13 open, 17 mois de recul, pas de ≠ sauf sur
douleur à l’effort (100% open vs 93% A°)
SFA 2005: 46 arthro vs 189 open - étude rétrospective. Pas de
différence dans la reprise du travail du sport, la douleur post-op,...
Szabo (JSE 2006): 109 pts (41 open, 24 percut., 44 A°), 2 ans de recul.
Vont beaucoup mieux après qu’avant ! Pas de différence entre les
techniques
Solheim (Arthroscopy 2013): 305 pts, A° > Open (p 0,004)
Mieux que la chirurgie à ciel ouvert ?

Aucune des revues/méta-analyses n’a réussi à démontré
une différence entre les techniques à ciel ouvert/Arthro
La revue Cochrane considère même en 2011 qu’il n’y a
pas d’éléments en faveur de la chirurgie….
Nouvelle revue très complète en 2017 de 30 papiers
avec supériorité de la chirurgie Open/A° sur le per-
cutané

Lo MY, Safran MR. Surgical treatment of lateral epicondylitis: A systematic review. Clin Orthop 2007;463:98-106.
Buchbinder R, Johnston RV, Barnsley L, Assendelft WJ, Bell SN, Smidt N. Surgery for lateral elbow pain. Cochrane
Database Syst Rev 2011:CD003525.
Pierce TD et al. A Systematic Review of Tennis Elbow Surgery: Open Versus Arthroscopic Versus Percutaneous Release of
the Common Extensor Origin. Arthroscopy 2017; 33(6):1260-1268
Comparaison Open/A°/Per-cutané

n âge Recul (mois)

Open 848 46 49

Arthro 578 46 43

Per-cut 172 48 23
Comparaison Open/A°/Per-cutané

DASH VAS Complicatio
Satisfaction
P < .001 P < .0001 ns

Open 19,9 1,9* 91 % 3,7 %

Arthro 21,3 1,4 89 % 2,9 %

Per-cut 29* 1,3 88 % 3,9 %
Comment choisit-on une technique ?

1150 chirurgiens américains ont traités 2106 tennis
elbow
Chirurgiens de la main (2,4/semestre) > chirurgiens
épaule/coude (1,9) et Chirurgiens du sport (1,5
(p<0.001).
92.2% open, et 7.8% A° (plus les chir. épaule ou sports)
Rare libération du nerf radial, mais fait par les
chirurgiens de la main dans 83.8% des cas
Complications
Taux de 4,3% (95/2209-Open), de 1,9% (11/57-percutané)
et 1,1% (7/660-A°)
113 / 3436 soit un taux de 3,3%.
Neurologiques 41/113 (36.3%)
Troubles cicatrisation 34/113 (30.1%)
Infections 16/113 (14.2%)
Limitation de mobilité 16/113 (14.2%)
Pomerantz ML. Complications of Lateral Epicondylar Release. Orthop Clin N Am 47 (2016) 445–469
Et les échecs ?
Sur une série de 3863 patients opérés d’épicondylite, 58 (1.5%) ont été
ré-opérés en moyenne à 1,4 an postop.

Les facteurs de risque sont l’âge < 65 ans (OR, 2.95; P = .003), le sexe
masculin (OR, 1.53; P = .017), une obésité morbide (OR, 2.13; P = .
002), un tabagisme (OR, 1.87; P < .001), une arthrite inflammatoire
(OR, 1.79; P = .009).

Le facteur de risque le plus important est d’avoir eu ≥3 infiltrations
(OR, 3.55; P < .001),

Degen, RM et al. Three or more preoperative injections is the most significant risk factor for revision surgery
after operative treatment of lateral epicondylitis: an analysis of 3863 patients. J Shoulder Elbow Surg. 2017 Apr;
26(4):704-709.
QUE PENSEZ DE TOUT
CELA ?
QUE RETENIR ?
1er message

«...lateral epicondylitis may be best conceived of as a self-limited rite of passage
through middle age that most people handle effectively...» - Szabo JHS 2009

Une attitude attentiste est aussi ou plus efficace, moins délétère, moins
coûteuse que la plupart des traitements

« …no treatments, invasive or noninvasive have been proven to alter the natural
history of the condition… »

Drake ML, Ring DC. Enthesopathy of the extensor carbi radialis brevis origin: Effective communication
strategies. J Am Acad Orthop Surg 2016;24:365-369
2ème message
Des traitements médicaux simples et peu coûteux
doivent être essayés en premier
AINS Locaux avec auto-massages
Exercices excentriques (+ rachis)
Les essayer les uns après les autres en cas d’insuccès
Les autres traitements (acupuncture, laser,
iontophorèse, ondes de choc, ostéopathie...) ne doivent
être proposés que pour «jouer la montre», à mon avis.
Selon les populations

Chez le joueur de tennis: arrêt sportif, mise au repos
90% ont repris le tennis à 4 ans de recul (40% à 6
mois)
Chez le travailleur manuel: Aménagement du poste +++,
déclaration MP (si critères remplis)
3ème message

PRP, sang autologue sont essayés avant d’envisager un
traitement chirurgical
A ce stade, une imagerie de confirmation/élimination
est logique
EMG au moindre doute
ET LA CHIRURGIE ?

Petite anecdote !
L’avis des spécialistes européens de
chirurgie du coude
4ème message:
quand opérer ?

Quand l’épicondylalgie est invalidante et traînante
Quand un traitement médical «bien conduit» a été réalisé et suivi
Début des troubles : 1,8 ans (+/- 2,5)
Ttt médical (229): Infiltrations : 222 (m: 2,8 0-12), Massages
(73), Orthèses (39), acupuncture, ostéopathie, autres (15).
Pour Nirschl- Quand la douleur est invalidante quotidiennement,
qu’elle est située sur l’insertion de l’ECRB, que le TTT médical a
été instituée (environ 6 mois)-Plus de nécessité d’une infiltration.
Pas de différence si opéré tardivement (Soeur, OTSR 2016)
Conclusion
Bien que fréquente la maladie est mal connue
Elle semble être spontanément résolutive
En cas d’échec des traitements médicaux, le traitement
chirurgical est une alternative satisfaisante
Les traitements chirurgicaux les moins agressifs
semblent donner d’aussi bons résultats et “doivent être
préférés”
Le tennis elbow, une maladie de
vieux qui devraient changer de
sport ou d’activités ?

Merci au GEM et à la SoFCOT, Merci de votre attention