You are on page 1of 9

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas
Nama : SF
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 tahun
Alamat : Aceh Besar
Pekerjaan : Pelajar
Suku : Aceh
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 20 Novermber 2017
Tanggal Pemeriksaan : 23 Novermber 2017

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas, sesak nafas telah dirasakan sejak 1 bulan
Sebelum masuk rumah sakit, sesak nafas tidak memberat dengan aktivitas dan juga sesak
nafas yang di keluhkan tidak disertai suara mengi. Pasien juga mengalami batuk yang tidak
berdahak sejak satu bulan yang lalu, demam juga dikeluhkan oleh pasien, dan demam
bersifat naik turun. Pasien mengalami penurunan berat badan,namun pasien tidak
mengetahui berapa jumlah penurunan berat badan yang di alami. Penurunan nafsu makan
juga di alami oleh pasien. Keringat pada malam hari disangkal. Pasien tidak mengeluhkan
mual, muntah. BAK teratur dan BAB juga dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Pasien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit swasta dan dilakukan pengambilan
cairan sebanyak botol aqua besar

Riwayat pengobatan:
Pasien tidak menggunakan obat-obatan sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada keluarga yang mengalam ihal yang sama seperti yang dialami oleh pasien.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien merupakan seorang perokok sejak muda dan merokok selama 30 tahun
dengan 1 bungkus rokok perhari.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Keadaan sakit : Tampak sedikit lemah
Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5

Tanda vital
- Nadi : 88x/menit
- Tekanan darah : 90/60mmHg
- Napas :21x/menit
- Suhu : 36,5C

Kulit : warna kulit sawo matang , sianosis (-), turgor kulit normal
Kepala : bentuk normocephal, simetris, nyeri tekan (-)
Mata : Pupil bulat (+/+), isokor, (3 mm/ 3 mm),refleks cahaya
(+/+)konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Telinga : sekret (-)
Hidung : sekret (-), deviasi septum (-)
Mulut : bibir sianosis (-), lidah kotor (-), selaput putih (-)
Leher : pembesaran limfanodi daerah supraklavikula (-/-), kaku kuduk (-/-),
deviasi trakea (-/-), bendungan JVP (-)
Thoraks depan
Inspeksi
- Bentuk dan Gerak : Asimetris, kanan tertinggal, status dinamis
- Retraksi : Interkostal (-), supraklavikular (-)
Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Meningkat Menurun
Lap. Paru tengah Meningkat Menurun
Lap. Paru bawah Meningkat Menurun

Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Redup
Lap. Paru tengah Sonor Redup
Lap.Paru bawah Sonor Redup
Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler Melemah
Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler melemah
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler melemah

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri


Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(-),Wh(-)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)

Thoraks belakang
Inspeksi
- Bentuk dan Gerak : Asimetris, kanan tertinggal, statis dinamis
- Retraksi : interkostal (-)
Palpasi
Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru Atas Meningkat Menurun
Lap. Paru Tengah Meningkat Menurun
Lap. Paru Bawah Meningkat Menurun

Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Redup
Lap. Paru tengah Sonor Redup
Lap.Paru bawah Sonor Redup
Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler melemah
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler melemah
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler melemah

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri


Lap. Paru atas Rh(-) , Wh(-) Rh(-),Wh(-)
Lap. Paru tengah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Lap. Paru bawah Rh(-) , Wh(-) Rh(-), Wh(-)
Jantung
- Inspeksi : ictus cordis terlihat di SIC V
- Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V
- Perkusi :
Batas atas : SIC III garis midklavikula sinistra
Batas kanan : SIC V garis para sternalis dekstra
Batas kiri : SIC VI garis midklavikula sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : bentuk simetris, venektasi (-)
- Palpasi : nyeri tekan (-)
- Perkusi : timpani pada ke empat kuadran, asites (-)
- Auskultasi : bising usus normal
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-/-), sianosis (-),

capillary Refill Time < 2 detik.


2.4 Pemeriksaan Penunjang
1. a. Rontgen thorak (17 November 2017)

Kesan : Cor : Batas jantung kiri tak tampak jelas


Pulmo : Tampak fibroinfiltrat di paru kanandan suprahiller kiri sinus
phrenicostalis kanan tajam, kiri tertutup perselubungan. Tampak area lusent
tanpa jaringan paru dengan airfluid level di hemitoraks kiri, paru kiri tampak
collaps
Kesimpulan : Fluidopnemothoraks kiri
Tb Paru
b. Rontgen thorak (21 November 2017)

Kesan : Cor : Batas jantung kiri tak tampak jelas


Pulmo : Tampak fibroinfiltrat di paru kanandan suprahiller kiri sinus
phrenicostalis kanan tajam, kiri tertutup perselubungan. Tampak area lusent
tanpa jaringan paru dengan airfluid level di hemitoraks kiri, paru kiri tampak
collaps
Kesimpulan : Fluidopnemothoraks kiri
Tb Paru
2. Laboratorium

Jenis pemeriksaan 20/11/17 Nilai Normal


Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 14,1 12,0-15,0 g/dL
Hematokrit 45 37-47 %
Eritrosit 5,8* 42-5,4.106/mm3
Leukosit 11,0* 4,5-10,5.103/mm3
Trombosit 277 150-450.103U/L
MCV 77* 80-100
MCH 24* 27-31
MCHC 31* 32-36
RDW 18,8* 11,5-14,5
MPV 8,3 7,2-11,1
PDW 8,3
Hitung Jenis
Eosinofil 0 0-6%
Basofil 0 0-2%
Netrofil Batang 0* 2-6
Netrofil Segmen 90* 50-70%
Limfosit 4* 20-40%
Monosit 6 2-8%
Faal Hemostasis
Waktu perdarahan 2 1-7 menit
Waktu pembekuan 7 5-15 menit
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium 132 132-146 mmol/L
Kalium 2,6* 3,7-5,4 mmol/L
Klorida 106 98- 106 mmol/L

Ginjal- Hipertensi
Ureum 18 13-43 mg/dL
Kreatinin 0,41* 0,51- 0,95 mg/dL
Diabetes
GDS 128 <200 mg/dl

2.5 Diagnosis Banding dan Diagnosis


Diagnosis banding :
Hydropnemothoraks ec 1. Tb Paru
2. Malignancy

Diagnosis : Hydropnemothorak sinistra e.c Tb paru

2.6 Tatalaksana
Non Medikamentosa :
- Istirahat dan mengurangi aktivitas berlebih
- O2 2 Liter/menit nasal kanul
Medikamentosa:
- Drip KCL dengan Nacl 0,9% 8gtt/i
- IVFD Nacl 0,9% s/s Aminofluid 2:1 20gtt/i
- Pro TB 4FDC 1Xtab III
- Sohobion 2X1
- Curcuma 3X1
- Omeprazol Caps 2X1
- Kaltropen Supp/ 8 jam
2.7 Prognosis
Quo Ad vitam : dubia ad bonam
Quo Ad functionam : dubia ad malam
Quo Ad sanactionam : dubia ad malam
2.8 Follow Up
Selasa, 21/11/2017 ( H- 1) Rabu, 22/11/2017 (H-2)
S: sesak nafas, batuk S: sesak nafas, batuk
O: O:
TD = 100/70 mmHg TD = 90/60 mmHg
Nadi= 76 x/i Nadi= 80 x/i
RR= 22 x/i RR= 20 x/i
T= 36,1 C Spo2 = 96%
T= 36,7 C
I= Asimetris , kanan tertinggal ,statis dan
dinamis I= Asimetris , kanan tertinggal ,statis dan
P= Sfka > SFki dinamis
P= sonor/redup P= Sfka > SFki
A= Vesikuler (+/ ), Rhonki (-/-), WheezingP= sonor/redup
(-/-) A= Vesikuler (+/ ), Rhonki (-/-), Wheezing
(-/-)
A: Hydropnemothorak sinistra e.c Tb Paru
A: Hydropnemothorak sinistra e.c Tb Paru
P:
Rontgen Thorak P:
Gen expert Rontgen Thorak
Pasang WSD Gen expert
Pasang WSD
Th:
Th:
- IVFD Nacl 0.9% s/s aminofluid 2:1
- Drip KCL dalam NaCL 0,9% 8gtt/i
20gtt/i
- IVFD Nacl 0.9% s/s aminofluid 2:1
- Pro TB 4FDC 1xIII tablet
20gtt/i
- Sohobion 2x1tablet
- Pro TB 4FDC 1xIII tablet
- Curcuma 3 x 1 tablet
- Sohobion 2x1tablet
- Omeprazole Caps 2x1
- Curcuma 3 x 1 tablet
- Omeprazole Caps 2x1

You might also like