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Caso clnico Octubre 2008

Nia de 13 aos con dolor abdominal


ANAMNESIS

Nia de 13 aos que consulta por problema digestivo


y cuyo estado tras la valoracin inicial no es estable.
AP: Asmtica: tratamiento de base con fluticasona.
Vacunacin correcta segn calendario vigente. No
alergias conocidas. Menarquia hace 2 aos.
Menstruaciones irregulares.
EA: Acude trasladada en ambulancia desde su centro
de salud por dolor abdominal brusco de 6 horas de
evolucin. Refieren los padres que ha realizado dos
episodios de desvanecimiento con palidez facial de
recuperacin espontnea asociados al dolor. No otra
sintomatologa asociada. Ultima menstruacin hace
cinco semanas.
EXPLORACIN FSICA

TEP (Comportamiento anormal; Respiracin normal;


Circulacin normal).
Peso: 53 Kg. Temperatura: 37,2 C TA 110/56
mmHg. FC 98 lpm Sat O2 99%
Aceptable estado general. Afectada por el dolor.
Discreta palidez cutnea. Bien nutrida e hidratada.
No exantemas ni lesiones cutneas.
O.R.L.: normal.
Auscultacin cardiopulmonar : buena entrada de aire
bilateral, sin ruidos patolgicos. Latido eutpico.
Pulsos palpables y simtricos.
Abdomen: doloroso de forma difusa, resistencia a la
palpacin.
SNC: normal. Meningeos negativos.
QU ACTITUD LE PARECE LA MS
ADECUADA?
1. La paciente parece afectada por el dolor.
Dada la intensidad del dolor (9/10) le
administro IBUPROFENO ORAL.
2. La paciente parece afectada por el dolor.
Dada la intensidad del dolor (9/10) le
canalizo una va intravenosa y le
administro METAMIZOL IV.
3. La paciente parece afectada por el dolor.
Dada la intensidad del dolor (9/10), le
canalizo una va intravenosa y le
administro CLORURO MRFICO IV.
QU ACTITUD LE PARECE LA MS
ADECUADA?
1. La paciente parece afectada por el dolor. Dada la intensidad del
dolor (9/10) le administro IBUPROFENO ORAL.

En urgencias, es primordial hacer una gradacin del dolor


y, lo ideal sera realizarlas en el triage inicial del
paciente, aplicando escalas que midan el dolor
experimentado por el nio. Esta paciente presenta un
dolor intenso (valoracin de 9 sobre 10) por lo que no
estara indicada la administracin de un AINE por va
oral.
Los AINE (cido acetil saliclico o ibuprofeno) por va oral
estaran indicados en el dolor leve, siendo ms efectivos
en el dolor de tipo inflamatorio. El ibuprofeno es el AINE
ms utilizado en la infancia. La afectacin
gastrointestinal es menor y la inhibicin de la funcin
plaquetaria es reversible a diferencia del AAS. Por todo
ello habra que utilizarlos con precaucin en pacientes
con sospecha de sangrado.
QU ACTITUD LE PARECE LA MS
ADECUADA?
2. La paciente parece afectada por el dolor. Dada la
intensidad del dolor (9/10) le canalizo una va
intravenosa y le administro METAMIZOL IV.

En urgencias, es primordial hacer una gradacin del dolor


y, lo ideal, sera realizarlas en el triage inicial del
paciente, aplicando escalas que midan el dolor
experimentado por el nio. Esta paciente presenta un
dolor intenso (valoracin de 9 sobre 10) por lo
probablemente precisemos de analgsicos ms potentes
que el metamizol para aliviarla.
El metamizol produce una relajacin de la fibra muscular
lisa con lo que tiene utilidad en el dolor de tipo clico.
Est fundamentalmente indicado en el dolor moderado,
preferiblemente sin caractersticas inflamatorias, como el
dolor oncolgico, dolor postquirrgico etc. En caso de
dolor intenso se puede asociar con opioides o
analgsicos ms potentes.
QU ACTITUD LE PARECE LA MS
ADECUADA?
3. La paciente parece afectada por el dolor. Dada la intensidad del
dolor (9/10), le canalizo una va intravenosa y le administro
CLORURO MRFICO IV.

Efectivamente, la paciente presenta un dolor intenso


(valoracin de 9 sobre 10) por lo que estara indicada la
administracin de un opioide intravenoso.
En urgencias, es primordial hacer una gradacin del dolor y, lo
ideal sera realizarlas en el triage inicial del paciente, aplicando
escalas que midan el dolor experimentado por el nio.
Los opioides son los frmacos de primera lnea para el
tratamiento del dolor moderado-severo. Estos frmacos actan
sobre unos receptores que se sitan fundamentalmente en el
SNC y las vas sensitivas perifricas. Su utilizacin es segura en
Urgencias a las dosis adecuadas, ya que el efecto adverso ms
temido, la depresin respiratoria, se producir si se usan dosis
elevadas del frmaco en lactantes pequeos, pacientes con
insuficiencia respiratoria y pacientes con problemas
neurologicos.
CLORURO MRFICO

Se le administr una dosis de cloruro mrfico a 0,1 mg/kg


en inyeccin lenta durante 5 minutos. A los 20 minutos la
nia estaba ms aliviada (escala del dolor 2/10)
permitiendo una mejor exploracin abdominal. Persiste
defensa a la palpacin de todo el abdomen.

A continuacin se realiz una hematimetra, una bioqumica


con PCR, coagulacin y se le administr una carga de suero
salino fisiolgico a 20 ml/kg en 1 hora.
ANALTICA SANGUNEA
Bioqumica:
Glu 117 mg/dl
Urea 33 mg /dl
Creatinina 0,52 mg/dl
GPT 16 mg/dl
Sodio 138 mEq/l
Potasio 3,8 mEq/l
Cloro 106 mEq/l
Protena C reactiva 0,0 mg/dl

Hematimetra automatizada
Hemates 3,03 10^6/L
MCHC 34,8 g/dl
Hemoglobina 9,8 g/dL
Hematocrito 28,1 %
MCH 32,2 pg
MCV 92,7 fL
Plaquetas 286 10^3/L
Leucocitos 11,7 10^3/L

Morfologa leucocitaria
Segmentados 83%
Linfocitos 11%
Monocitos 6%

Coagulacin
APTT 21.2 seg (control 28)
Indice Protombina 100%
Fibringeno 233 mg/dl
CUL ES SU SOSPECHA DIAGNSTICA
INICIAL Y ACTITUD A SEGUIR?
1. Se trata de una DISMENORREA PRIMARIA. Le
recomiendo tratamiento antiinflamatorio y control
por su gineclogo.

2. Se trata de una APENDICITIS AGUDA. Le solicito


una ecografa abdominal y valoracin por Ciruga
infantil.

3. Se trata de un ABDOMEN AGUDO DE CAUSA


GINECOLGICA. Solicito una ecografa abdominal y
valoracin por Ginecologa.
CUL ES SU SOSPECHA DIAGNSTICA
INICIAL Y ACTITUD A SEGUIR?
1. Se trata de una DISMENORREA PRIMARIA. Le recomiendo
tratamiento antiinflamatorio y control por su gineclogo.

La dismenorrea primaria suele ocurrir en los primeros 18 meses


tras la menarquia. Se trata de un dolor de tipo clico, en regin
hipogstrica o en dorso, relacionado con el flujo menstrual
(ocurre en los primeros das de la regla). Se asocia a vmitos,
cefalea y diarrea. Requiere tratamiento con antiinflamtorios y
control por su gineclogo.
Esta paciente presenta dolor intenso con exploracin abdominal
patolgica por lo que es imprescindible descartar abdomen agudo
mediante una prueba de imagen como una ecografa abdominal.
Es cierto que en nias en edad puberal es importante preguntar
por la historia ginecolgica: menarquia, caractersticas
menstruales, sndrome premenstrual, relaciones sexuales etc ya
que sta es una de las principales causas de dolor abdominal en
esta franja de edad.
CUL ES SU SOSPECHA DIAGNSTICA
INICIAL Y ACTITUD A SEGUIR?

2. Se trata de una APENDICITIS AGUDA. Le solicito una


ecografa abdominal y valoracin por Ciruga infantil.

La apendicitis aguda es la primera causa de abdomen


quirrgico en los nios mayores de 2 aos. La mxima
incidencia est entre los 10 y 12 aos. Los sntomas
tpicos son dolor abdominal, vmitos, anorexia y fiebre.
Inicialmente el dolor no suele ser muy intenso aunque s
contnuo y de carcter progresivo.
Esta nia presenta dolor abdominal intenso de
instauracin brusca, sin ninguna otra sintomatologa
caracterstica tpica de la apendicitis aguda, lo que nos
obliga a pensar en otras causas de abdomen agudo de
inicio brusco. Es necesaria la realizacin de una ecografa
abdominal que nos ayude en el diagnstico ya que en
ocasiones en cuadros tan poco evolucionados es difcil
establecer un diagnstico basndonos exclusivamente en
la clnica del paciente.
CUL ES SU SOSPECHA DIAGNSTICA
INICIAL Y ACTITUD A SEGUIR?
3. Se trata de un ABDOMEN AGUDO DE CAUSA GINECOLGICA.
Solicito una ecografa abdominal y valoracin por Ginecologa.

Efectivamente, en nias en edad puberal hay que pensar en


patologa ginecolgica como causa de dolor abdominal de
instauracin brusca. Es importante preguntar por la historia
ginecolgica: menarquia, caractersticas menstruales, sndrome
premenstrual, relaciones sexuales etc ya que sta es una de las
principales causas de dolor abdominal en esta franja de edad.
En su diagnstico tiene un papel importante la ecografa
abdomino-plvica.
Existen algunos cuadros como la torsin ovrica, el embarazo
ectpico, el absceso tubo-ovrico etc que son considerados
como una verdadera urgencia quirrgica. En ocasiones una
rotura de quistes foliculares puede ser confundida con una de
estas patologas. En estos casos es imprescindible la realizacin
de una ecografa abdominal para diferenciarlo de estas
patologas quirrgicas.
Se realiz una ecografa abdominal en la que se objetivaba una moderada cantidad de
lquido libre peritoneal en fondo de saco de Douglas as como un saco gestacional a nivel
de trompa de Falopio dcha. Hallazgos compatibles con embarazo ectpico accidentado.

Rehistoriando a la paciente refera relaciones sexuales sin proteccin anticonceptiva


desde haca dos meses.
Valorada por Ginecologa y Ciruga Infantil, se decide laparoscopia urgente. As mismo se
realiza test de embarazo que resulta positivo as como niveles de B-HCG que estn
aumentados.