You are on page 1of 2

Bentuk dan Spesifikasi

Formulir Administrasi Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa Sungai Nibung

a. Bentuk Formulir Pendaftaran Pemilih sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang terdiri dari :
1) Formulir Model A1 - CKD : Daftar Pemilih Sementara; 2) Formulir Model A2 - CKD : Daftar
Pemilih Tambahan; 3) Formulir Model A3 - CKD : Daftar Pemilih Tetap.
b. Bentuk Formulir Kelengkapan Calon Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam
Lampiran II yang terdiri dari :
1) Model B1 - CKD : Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2) Model B2 - CKD : Surat Pernyataan Setia dan Taat Kepada Pancasila, UUD 1945, Negara Kesatuan
RI dan Pemerintah serta Tidak Mengikuti Kegiatan Organisasi Terlarang;
3) Model B3 - CKD : Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala Desa;
4) Model B4 - CKD : Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Kepala Desa Paling Lama 10 (sepuluh)
Tahun atau 2 (dua) Kali Masa Jabatan;
5) Model B5 - CKD : Surat Pernyataan Mengenal Desanya dan Dikenal oleh Masyarakat Desanya;
6) Model B6 - CKD : Surat Pernyataan Sanggup Untuk Bertempat Tinggal Di Desanya Selama menjadi
Kepala Desa;
7) Model B7 - CKD : Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Desa;
8) Model B8 - CKD : Surat Pernyataan Tidak Dalam Status Sebagai Kepala Desa di Desa Lain.
c. Bentuk Formulir Kelengkapan Penghitungan Suara sebagaimana tercantum dalam
Lampiran III yang terdiri dari :
1) Model C - CKD : Berita Acara Pemungutan Suara dan penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa;
2) Model C1 - CKD : Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Di Tempat
Pemungutan Suara;
3) Model C2 - CKD : Sertifikasi Hasil Penghitungan Suara;
4) Model C2 - CKD : Ukuran Kecil, Hasil Perolehan Suara Untuk Tiap Calon Kepala Desa;
5) Model C3 - CKD : Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan
Hasil Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara;
6) Model C4 - CKD : Catatan Pembukaan Kotak Suara, Pengeluaran Isi, Identifikasi Jenis Dokumen,
Penghitungan Setiap Jenis Dokumen Untuk Pelaksanaan Pemungutan Suara;
7) Model C5 - CKD : Penggunaan Surat Suara Cadangan Dalam Pemungutan Suara;
8) Model C6 - CKD : Surat Pemberitahuan Untuk Memberikan Suara;
9) Model C7 - CKD : Surat Pernyataan Pendamping Pemilih Dalam Pemungutan
Suara;
d. Bentuk Surat Suara sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV.