You are on page 1of 17

1

Mini-Review

Manifestasi Oral pada Leukimia dan Tatalaksananya

Carolina Favaro Francisconi, Rogerio Jardim Caldas, Lzara Joyce Oliveira


Martins, Cassia Maria Fischer Rubira, Paulo Sergio da Silva Santos

Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Vol 17, 2016

ABSTRAK

Leukimia adalah penyakit keganasan sel darah putih yang paling umum
terjadi dan penting sebagai keganasan pada pediatrik. Manifestasi oral sering
terjadi pada pasien leukimia dan bisa muncul sebagai tanda awal penyakit atau
relaps. Gejala tersebut termasuk pembesaran dan perdarahan gingiva, ulserasi
oral, petekie, mucosal pallor, noma, trismus, dan infeksi oral. Lesi oral dapat
muncul pada kondisi akut maupun kronik dari semua tipe leukimia. Manifestasi
oral ini dapat merupakan hasil dari infiltrasi langsung sel-sel leukemik (primer)
maupun sekunder karena adanya trombositopenia, neutropenia, atau gangguan
fungsi granulosit. Meskipun fakta mengenai leukimia berhubungan dengan lesi
oral telah diketahui sejak lama, literatur pada topik ini sebagian besar terdiri dari
laporan kasus, tanpa ringkasan data mengenai perubahan oral pada tiap-tiap tipe
leukimia. Oleh karena itu, tinjauan ini bertujuan untuk mendeskripsikan
manifestasi oral seluruh tipe leukimia disertai tatalaksananya. Hal ini berguna
untuk diagnosis awal dan meningkatkan keluaran pasien.

Kata kunci: Leukimia diagnosis awal manifestasi oral perawatan gigi


2

BAB I

PENDAHULUAN

Terdapat sejumlah penyakit sistemik termasuk penyakit hematologi yang


mempunyai manifestasi pada regio orofasial (Long et al., 1998). Walaupun tidak
patognomonik, manifestasi ini sering muncul sebagai tanda awal penyakit
hematopoietik yang mendasarinya (Sklavounou-Andricopoulou et al., 2002). Pada
konteks ini, komplikasi oral sering terjadi pada pasien leukimia dan dapat
menunjukkan tanda awal penyakit (Aronovich dan Connolly, 2008) atau relapsnya
(Benson et al., 2007).

Leukimia adalah penyakit keganasan sel darah putih yang paling umum
terjadi dengan insidensi 9 kasus per 100.000 populasi (Cotran et al., 1999). Selain
itu, leukimia adalah keganasan yang umum dan terhitung sebanyak 30% dari
semua kanker yang didiagnosis pada anak-anak berumur dibawah 15 tahun
(Puumala et al., 2013). Klasifikasi leukimia yang kompleks dan deskripsi detail
nya dapat ditemukan di World Health Organization Classification of Tumours of
Haematopoietic and Lymphoid Tissues yang diterbitkan tahun 2001 dan di
perbaharui tahun 2008 (Campo et al., 2011). Hal ini mengakui membedakan
subtipe berdasarkan sel asal (myeloid atau limfoid) dan tahap diferensiasi (Valera
et al., 2015). Jadi, kriteria klasifikasi leukimia adalah berdasarkan histologi dan
bergantung pada (a) kesamaan antara sel-sel leukemik dan sel-sel normal
(myeloid atau limfoid) dan (b) klinis penyakit (akut atau kronik) (Howard dan
Hamilton, 2008).

Manifestasi oral pada leukimia meliputi pembesaran dan perdarahan


gingiva, ulserasi oral, petekie, dan mucosal pallor (Cooper et al., 2000; da Silva
Santos et al., 2010; Reenesh et al., 2012). Lesi oral muncul pada bentuk akut
maupun kronik dari semua tipe leukimia. Namun, lebih sering terjadi pada fase
akut (Stafford et al., 1980; Greenberg and Glick, 2003). Manifestasi oral ini
merupakan hasil dari infiltrasi langsung sel-sel leukemik (primer) maupun
3

sekunder karena keadaan yang mendasari seperti trombositopenia, neutropenia,


atau gangguan fungsi granulosit (Benson et al., 2007).

Meskipun fakta mengenai leukimia berhubungan dengan lesi oral telah


diketahui sejak lama, literatur pada topik ini sebagian besar terdiri dari laporan
kasus, tanpa ringkasan data mengenai perubahan oral pada tiap-tiap tipe leukimia.
Oleh karena itu, tinjauan ini bertujuan untuk mendeskripsikan manifestasi oral
seluruh tipe leukimia disertai tatalaksananya. Hal ini berguna untuk diagnosis
awal dan meningkatkan keluaran pasien.
4

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Leukomia Myeloid Akut

Leukemia myeloid akut (LMA) secara relatif merupakan penyakit yang


tidak biasa dengan perkiraan 25% dari seluruh tipe leukimia pada dewasa di dunia
Barat (Deschler dan Lubbert, 2006). Walaupun insiden leukemia akut kurang dari
3% dari seluruh keganasan, penyakit ini masih menjadi penyebab utama kematian
pada anak-anak (Rubnitz et al., 2010) dan sebanyak 1,2% penyebab kematian
karena kanker di Amerika serikat (Jemal et al., 2002).

Penting pula untuk mengingat bahwa sarkoma myeloid sangat kuat


hubungannya dengan leukemia myeloid akut, penyakit myeloproliferatif kronik
atau sindrom myelodisplastik (Papamanthos et al., 2010). Satu sampai delapan
persen pasien dengan LMA terkena penyakit keganasan ekstrameduler yang
jarang terjadi ini, yang terbentuk oleh sel-sel myeloid imatur (Papamanthos et al.,
2010).

Manifestasi Oral LMA

Pasien dengan LMA secara umum memiliki gejala yang berhubungan


dengan komplikasi dari pansitopenia (anemia, neutropenia, dan trombositopenia),
termasuk kelemahan dan mudah lelah, infeksi dengan berbagai keparahan,
dan/atau manifestasi perdarahan seperti perdarahan gingiva, ekimosis, epistaksis,
dan menoragia (Dean et al., 2003). Dibandingkan dengan tipe leukemia yang lain,
manifestasi oral biasa terlihat pada LMA (Hou et al., 1997).

Pemeriksaan fisik oral dapat menunjukkan adanya mucosal pallor (pucat)


yang disebabkan oleh anemia; perdarahan spontan dan petekie pada gingiva,
palatum, lidah, atau bibir yang dikarenakan oleh trombositopenia; dan hiperplasia
gingiva disebabkan oleh infiltrasi sel-sel leukemik. Ulserasi oral sering terjadi dan
biasaya disebabkan oleh neutropenia atau infiltrasi langsung oleh sel-sel
5

leukemik. Pasien dapat menunjukkan infeksi virus, bakteri dan jamur yang
rekuren (seperti herpes dan kandidiasis) sebagai konsekuensi dari imunosupresi
(Stafford et al., 1980; Hou et al., 1997).

Tanda dan gejala yang paling sering terjadi adalah perdarahan gingiva,
ulserasi oral dan hiperplasia gingiva (Stafford et al., 1980; Cooper et al., 2000).
Hal ini berhubungan dengan manifestasi awal LMA (da Silva Santos et al., 2010;
Guan dan Firth, 2015; Hasan et al., 2015). Khususnya, infiltrasi gingiva meliputi
5% dari komplikasi awal (Williams et al., 1990). Pertumbuhan berlebihan pada
gingiva bermacam-macam keparahannya, dari minimal hingga menutupi gigi
secara komplit sehingga mengganggu fungsi dan estetika (Cooper et al., 2000).

Disamping itu, fitur atipikal dapat diobservasi pada beberapa kasus, seperti
rasa kebas pada dagu, nyeri dan mobilitas gigi, bibir pecah-pecah, dan bula yang
berdarah pada dorsum anterior lidah, mukosa bukal dan labial (Dean et al., 2003).
Manifestasi oral yang jarang lainnya pada AML adalah lesi seperti noma (Auluck
et al., 2008). Pasien dengan leukemia sering memiliki noma selama kemoterapi
yang dapat menyebabkan agranulositosis (Brady-West et al., 1998). Hanya ada 5
kasus yang dilaporkan mengenai noma dan lesi seperti noma pada pasien dengan
keganasan hematologi di PubMED (Brady et al., 1998; Santos et al., 2011). Maka
dari itu, beberapa penulis mendukung bahwa sarkoma myeloid intraoral
melibatkan pasien dengan subtipe yang berasal dari granulositik (Xie et al., 2007)

2.2 Leukemia Myeloid Kronik (LMK)

Leukimia kronik mempunyai karakterisasi dengan adanya sejumlah besar


sel-sel diferensiasi baik pada sum-sum tulang, darah perifer, dan jaringan dengan
klinis yang berkepanjangan, bahkan tanpa terapi. Di sisi lain, sel-sel imatur
mendominasi pada leukemia akut dan klinis yang tidak diterapi dapat
menyebabkan kematian dalam beberapa bulan (Greenberg dan Glick, 2008).
6

Leukemia myeloid kronik (LMK) adalah salah satu penyakit


myeloproliferatif yang sering terjadi pada dewasa usia antara 30-50 tahun (Cotran
et al., 1999). LMK terhitung sebanyak 20% dari semua kasus leukemia. Pasien
yang terkena memiliki hepatosplenomegali, dengan pembesaran lien yang masif
karena infiltrasi sel-sel leukemik. Darah perifer menunjukkan leukositosis dengan
neutrofil, myelosit, dan metamyelosit yang berlebih (Cotran et al., 1999).

Manifestasi Oral LMK

Manifestasi oral pada leukemia akut atau kronik sering melibatkan


pembesaran gingiva dan jaringan mukosa dari infiltrasi langsung oleh sel
leukemik (da Silva-Santos et al., 2010). Tentunya, laporan kasus menunjukkan
reaksi seluler inflamasi pada kavitas oral pasien dengan LMK (Cattaneo, 1966).
Namun, keterlibatan oral pada sarkoma granulositik jarang dan hanya 38 kasus
yang dilaporkan pada literatur (Osterne et al., 2009).

Gejala oral sangat jarang terjadi dan biasanya berhubungan dengan supresi
sum-sum tulang normal pada fase akselerasi penyakit, kecuali pembesaran
jaringan gingiva dan mukosa, ini merupakan manifestasi oral paling sering pada
periode ini (Lopes, 2009). Demikian pula, sarkoma granulositik pada rahang
menjadi temuan yang sering selama fase kronik penyakit (Castella et al., 1984).
Ini merupakan deposit lokal dari sel-sel myeloid yang mempunyai warna
keputihan atau semburat hijau yang terkait dengan sintesis myeloperoksidase
(Castella et al., 1984).

Sarkoma granulositik dilaporkan pada pasien LMK, dengan temuan fisik


pembesaran gingiva, penyakit periodontal dan apikal, begitu pula dengan
perdarahan gusi, yang melibatkan rahang atas dan bawah, sekunder dari krisis
blastik pada LMK. Walaupun diagnosis LMK telah ditetapkan sebelumnya, biopsi
kavitas oral dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis tumor (da Silva-Santos et
al., 2010).
7

2.3 Leukemia Limfoblastik Akut

Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) adalah suatu keganasan yang


ditandai oleh proliferasi klonal yang tidak terkendali dari limfoblas yang
kemudian menempati serta menghambat pertumbuhan sumsum tulang normal
(Aronovich dan Connolly, 2008). LLA merupakan tipe leukimia yang paling
sering terjadi yaitu sekitar 97% dari semua tipe leukimia dan 80% dari subtipe
akut leukimia. LLA lebih banyak terjadi pada laki-laki. (Jabbour et al., 2005).
LLA juga merupakan jenis leukimia yang paling sering terjadi pada anak-anak,
yaitu sekitar 75% dari semua leukemia yang terjadi pada anak-anak dan 25% dari
seluruh jenis keganasan yang terjadi pada anak-anak (Yeoh et al., 2013) serta
20% dari leukemia dewasa (Jabbour et al., 2005) dengan insiden tertinggi pada
usia 25 tahun dan diikuti oleh puncak kedua setelah usia 50 tahun, (Valera et al,
2015).

Manifestasi Oral LLA

Gejala awal LLA berhubungan dengan pansitopenia (anemia, neutropenia,


atau trombositopenia) termasuk gejala yang tidak spesifik seperti kelelahan,
dispneu, demam, pucat, penurunan berat badan atau perdarahan. Limfoblas juga
dapat menginfiltrasi organ atau kelenjar getah bening yang menyebabkan
terjadinya hepatosplenomegali, limfadenopati, ataupun nyeri tulang. Gejala yang
melibatkan Sistem Saraf Pusat (SSP) jarang dicatat pada diagnosis.

Selain itu, LLA juga melibatkan jaringan limfoid-bearing regio orofacial


termasuk tonsil. Gejala oral meliputi mukosa pucat, pendarahan gusi, dan
ekimosis. Limfadenopati regio kepala dan leher merupakan gejala yang konsisten
(Declerck dan Vinckier, 1988). Pericoronits juga merupakan manifestasi awal dari
LLA (Aronovich dan Connolly, 2008). Katz dan Peretz (2002) melaporkan
trismus sebagai gejala awal dari LLA pada anak laki-laki berumur 6 tahun, namun
ketika dilakukan pemeriksaan intraoral dan radiografi panoramik menunjukkan
tidak ada tanda infeksi dan tanda-tanda patologi lainnya. Trismus dapat dijelaskan
8

sebagai infiltrasi intensif dari sel-sel leukemik ke bagian dalam otot-otot


pengunyah.

Beberapa studi telah melaporkan peningkatan anomali mukosa yang


ditandai dengan ulkus yang luas, fetor oris, papil dangkal, mukosa mulut yang
lunak dan infeksi mukosa mulut seperti mukositis, kandidiasis, herpes simplex,
varicella zooster dan citomegalovirus pada pasien LLA (Anirudhan dkk, 2008).

Pada konteks ini, Martini dan koleganya melaporkan kasus yang jarang
yaitu ulser yang iregular dan multipel pada lantai mulut, mukosa labial dan lidah
sebagai manifestasi awal dari LLA (Martini et al, 2013). Kasus lainnya
melaporkan pembengkakan gingiva sebagai manifestasi awal dari LLA (Pai et al,
2012; Silva et al, 2012). Suatu penelitian menunjukkan adanya konsistensi fibrosa
di kanan atas antara insisivus sentral dan kaninus kiri dengan batas yang tidak
jelas yang mengarah pada relaksasi sulkus gingival-labial (Silva et al, 2012).

2.4 Leukemia Limfositik Kronik

Leukemia Limfositik Kronik (LLK) merupakan leukemia yang paling


sering di negara-negara Barat, yang terdiri dari 25% 35% dari semua jenis
leukemia (Richards et al, 2000;. Altekruse et al, 2010), dengan hanya. 5% dari
keterlibatan oral (Kemp et al., 2008). Kejadian tahunan berkisar dari 5 sampai 15
kasus per 100.000 penduduk. Kejadian melebihi 30 kasus per 100.000 penduduk
per tahun pada usia 80 tahun ke atas. Usia rata-rata diagnosis adalah 72 tahun.
Sekitar 10% dari pasien LLK dilaporkan lebih muda dari 55 tahun (Eichhorst et
al., 2015). LLK dapat salah didiagnosa karena manifestasi klinis yang mirip
dengan penyakit lain (misalnya fibroma, penyakit periodontal, dan lain-lain)
(Richards et al., 2000). Leukemia sel limfosit T bergranul besar (T-LGL)
merupakan subtipe dari LLK yang biasanya merupakan gangguan lambat dengan
tingkat kelangsungan hidup rata-rata lebih dari 10 tahun (Arvanitidou et al, 2011).
9

Diagnosis dibuat berdasarkan penelitian histologi dan immunofenotipikal. Biopsi


sumsum tulang membantu dalam penentuan stadium kanker ini.

Manifestasi Oral LLK

LLK memiliki kecenderungan untuk melibatkan jaringan tonsil serta


jaringan lunak limfoid-bearing lainnya di mukosa mulut (Hou et al., 1997).
Manifestasi oral LLK mencapai 5% dari semua kasus. Tujuh belas persen dari lesi
oral berada di ruang depan dan gingiva (Urquhart dan Berg, 2001; Kemp et al,
2008.). Gingiva dan daerah palatum sering terkena, sementara keterlibatan
alveolus dan ruang depan bukal jarang (Epstein et al, 2001;. Urquhart dan Berg,
2001;. Kemp et al, 2008). Biasanya, manifestasi oral LLK terkait dengan stadium
lanjut dari LLK, sehingga manifestasi ini tidak dapat digunakan sebagai
keuntungan untuk membuat diagnosis awal penyakit ini (Alessandrini et al.,
2012).

Selain itu, LLK dapat bermanifestasi sebagai pembengkakan lokal, dengan


atau tanpa ulserasi dan nyeri. Gejala lokal juga dapat dikaitkan dengan perdarahan
mulut berulang (Kemp et al., 2008). Purpura dan perdarahan gingiva sebagai
gejala sekunder dari trombositopenia dapat ditemukan (Hou et al., 1997).
Meskipun perdarahan yang berhubungan dengan LLK jarang didapati, kasus yang
jarang terjadi seperti epistaksis berulang dan pembengkakan intraoral asimtomatik
dilaporkan sebagai gejala pertama LLK (Alessandrini et al., 2012). Epistaksis
yang intermiten mungkin berkaitan dengan trombositopenia berat pada pasien ini
(Alessandrini et al., 2012). Pembesaran palatum (Henefer et al., 1970) dan
infiltrasi leukemia gingiva (presant et al., 1973) merupakan gejala tambahan
terkait dengan LLK.

Manifestasi oral dari leukemia T-LGL juga dilaporkan. Copete dan rekan
(Copete dan Sheridan, 2000) mempresentasikan kasus seorang pria berusia 74
tahun dengan leukemia T-LGL, yang memiliki ulserasi mulut berulang pada
mukosa labial selama lebih dari setahun. Kehadiran ulkus itu berkorelasi dengan
neutropenia berat yang mungkin disebabkan agen infeksius. Ulkus mukosa mulut
10

sekitar 4,6% (7/151) dari pasien dengan gangguan limfoproliferatif limfosit


granular (Semenzato et al., 1997). Kasus lain seorang wanita berusia 65 tahun
dengan riwayat dua bulan didiagnosis leukemia T-LGL bermanifestasi dengan lesi
oral, termasuk ulserasi pada ventral lidah dan palatum mole, serta pembengkakan,
eritema dan ulserasi gingiva (Arvanitidou et al. 2011).

2.5 Tatalaksana Manifestasi Oral Leukemia

Manifestasi oral leukemia menyebabkan pasien berisiko tinggi untuk


melakukan perawatan gigi selama terjadinya peningkatan sel blast yang
ditemukan di sumsum tulang dan darah perifer (Sonis dan Fazio, 1995). Dengan
demikian, perawatan gigi untuk pasien ini harus fokus pada pencegahan cedera,
kontrol lokal perdarahan gingiva dengan penghapusan biofilm, dan pencegahan
infeksi oral yang disebabkan oleh leukopenia. Kebersihan mulut (menyikat gigi,
penggunaan fluoride, dan diet noncariogenic) juga harus ditekankan di seluruh
pengobatan.

Lesi mulut dilaporkan dalam ulasan ini dirangkum pada Tabel 1 bersama
dengan tatalaksana yang disebutkan dalam literatur ilmiah berdasarkan penelitian
klinis kami (Katz dan Peretz, 2002;. da Silva Santos et al, 2010; Arvanitidou et al,
2011.; Santos et al, 2011.; Pai et al, 2012.; Reenesh et al. 2012; Seplveda et al,
2012.; Guan dan Firth; 2015; Hasan et al, 2015.; Zimmermann et al., 2015).
11

Tabel 1. Manifestasi Oral Leukemia dan Tatalaksana

Manifestasi Oral Tatalaksana

Kebersihan mulut dengan sikat gigi bulu lembut


Pembesaran gingival Antiseptik topikal (clorhexidine 0,2% pembersih
mulut dua kali sehari)

Steroid topikal (gel fluocinonide 0,05%) empat


kali sehari

Ulserasi Oral Terapi antibiotik biasanya diberikan untuk


mencegah infeksi bakteri

Biopsi jika perlu

Terapi antibiotik

Noma dan lesi yang Antiseptik topikal (0,12% clorhexidine pembersih


menyerupai noma mulut dua kali sehari).

Kebersihan oral

Biopsi
Myeloid sarcoma
Terapi Antineoplastik

Pendarahan gingival Kebersihan mulut dengan sikat gigi bulu lembut

Kebersihan mulut antifibrinolisis

Penghapusan infeksi fokal (contoh: tatalaksana


periorontal dan ekstraksi dental)

Antiseptik topikal (clorhexidine 0,12% pembersih


Infeksi oral, dental, dan mulut dua kali sehari)
periodontal
Antibiotik, antiviral, dan antifungal untuk
mencegah infeksi bakteria, virus, dan fungal

Faktor stimulasi granulosit koloni untuk adjuvant

Trismus Fisioterapi
12

BAB III

KESIMPULAN

Tanda-tanda awal dari leukemia biasanya bermanifestasi dalam mulut.


Pasien sering mencari pertolongan untuk perawatan gigi karena mengira bahwa
penyakit berasal dari lokal. Dokter gigi memainkan peran penting dalam diagnosis
awal keganasan hematologi. Perlu dicatat bahwa dokter gigi bertanggung jawab
untuk memulai diagnosis awal pada 33% pasien dengan leukemia
myelomonocytic akut (Stafford et al., 1980).

Untuk itu, manifestasi ini harus jelas dikenali, sehingga dokter dapat
mengkonfirmasi dengan tes penunjang atau rujukan ke seorang spesialisasi
profesional khusus untuk mencapai diagnosis akhir.
13

REFERENSI

Anirudhan D, Bakhshi S, Xess I, et al (2008). Etiology and outcome of oral


mucosal lesions in children on chemotherapy for acute lymphoblastic
leukemia. Indian Pediatr, 45, 47-51.

Aronovich S, Connolly TW (2008). Pericoronitis as an initial manifestation of


acute lymphoblastic leukemia: a case report. J Oral and Maxillofacial
Surgery, 66, 804-8.

Arvanitidou I-E, Nikitakis NG, Sklavounou A (2011). Oral manifestations of T-


cell large granular lymphocytic leukemia: a case report. Journal of oral &
maxillofacial Res, 2.

Auluck A, Zhang L, Desai R, et al (2008). Primary malignant melanoma of


maxillary gingiva--a case report and reviewof the literature. J Can Dent
Assoc, 74, 367-71.

Benson RE, Rodd HD, North S, et al (2007). Leukaemic infiltration of the


mandible in a young girl. Int J Paediatr Dent, 17, 145-50.

Brady-West DC, Richards L, Thame J, et al (1998). Cancrum oris (noma) in a


patient with acute lymphoblastic leukaemia. A complication of chemotherapy
induced neutropenia. West Indian Med J, 47, 33-4.

Campo E, Swerdlow SH, Harris NL, et al (2011). The 2008 WHO classification
of lymphoid neoplasms and beyond: evolving concepts and practical
applications. Blood, 117, 5019-32.

Castella A, Davey FR, Elbadawi A, et al (1984). Granulocytic sarcoma of the hard


palate: report of the first case. Hum Pathol, 15, 1190-2.

Cattaneo E (1966). [Inflammatory cellular reactions in the oral cavity of patients


with chronic myeloid leukemia]. Arch Stomatol, 7, 281-6.

Cooper CL, Loewen R, Shore T (2000). Gingival hyperplasia complicating acute


myelomonocytic leukemia. J Canadian Dental Associat, 66, 78-9.
14

Copete MA, Sheridan DP (2000). Large granular lymphocyte leukemia and its
association with oral neutropenic ulcerations: A case report. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 90, 474-7.

Cotran RS, Kumar V, Collins T, et al (1999). White cells and lymph nodes. In
Robbins pathologic basis of disease, Eds 657-8

da Silva-Santos PS, Silva BS, Coracin FL, et al (2010). Granulocytic sarcoma of


the oral cavity in a chronic myeloid leukemia patient: an unusual
presentation. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 15, 350-2.

da Silva Santos PS, Fontes A, de Andrade F, et al (2010). Gingival leukemic


infiltration as the first manifestation of acute myeloid leukemia. Otolaryngol
Head Neck Surgery, 143, 465-6.

Dean A, Ferguson J, Marvanr E (2003). Acute leukaemia presenting as oral


ulceration to a dental emergency service. Australian Dental J, 48, 195-7.
Declerck D, Vinckier F (1988). Oral complications of leukemia.
Quintessence Int, 19, 575-83.

Deschler B, Lubbert M (2006). Acute myeloid leukemia: epidemiology and


etiology. Cancer, 107, 2099-107.

Eichhorst B, Robak T, Montserrat E, et al (2015). Chronic lymphocytic


leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and
follow-up. Ann Oncol, 26,

Epstein JB, Epsteinb JD, Le ND, et al (2001). Characteristics of oral and paraoral
malignant lymphoma: a population-based review of 361 cases. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 92, 519-25.

Greenberg MS, Glick M (2003). Benign tumors of the oral cavity. In Burkets
oral medicine: Diagnosis & Treatment, Eds PMPH-USA, 137-94

Greenberg MS, Glick M (2008). Doenas Hematolgicas In Medicina Oral de


Burket, Eds 429-53

Guan G, Firth N (2015). Oral manifestations as an early clinical sign of acute


myeloid leukaemia: a case report. Australian Dental J, 60, 123-7.
15

Hasan S, Khan NI, Reddy LB (2015). Leukemic gingival enlargement: Report of


a rare case with review of literature. Int J Appl Basic Med Res, 5, 65-7.

Henefer E, Nelson J, Beaupre E (1970). Palatal enlargement in chronic


lymphocytic leukemia: report of case. J Oral Surgery, 28, 371.

Hou GL, Huang JS, Tsai CC (1997). Analysis of oral manifestations of leukemia:
a retrospective study. Oral Dis, 3, 31-8.

Howard MR, Hamilton PJ (2008). Leukaemia. In Haematology, Eds


Philadelphia, 33-66

Jabbour EJ, Faderl S, Kantarjian HM (2005). Adult acute lymphoblastic leukemia.


Mayo Clin Proc, 80, 1517-27.

Jemal A, Thomas A, Murray T, et al (2002). Cancer statistics, 2002. CA Cancer J


Clin, 52, 23-47.

Katz J, Peretz B (2002). Trismus in a 6 year old child: a manifestation of


leukemia? Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 26, 337-9.

Kemp S, Gallagher G, Kabani S, et al (2008). Oral non- Hodgkins lymphoma:


review of the literature and World Health Organization classification with
reference to 40 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,
105, 194-201.

Long RG, Hlousek L, Doyle JL (1998). Oral manifestations of systemic diseases.


Mt Sinai J Med, 65, 309-15.

Lopes AC (2009). Myelodysplastic syndromes In Tratado de clnica mdica, Eds


Roca, 2039-50

Martini V, Schiavone P, Bonacina R, et al (2013). NK leukemia: a rare case of


oral manifestations representing the initial sign. Ann Stomatol (Roma), 4, 28.

Osterne RL, Matos-Brito RG, Alves AP, et al (2009). Oral granulocytic sarcoma:
a case report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 14, 232-5.

Pai A, Prasad S, Dyasanoor S (2012). Acute leukemias: a dentists perspective.


Minerva Stomatol, 61, 233-8.
16

Papamanthos MK, Kolokotronis AE, Skulakis HE, et al (2010). Acute myeloid


leukaemia diagnosed by intra-oral myeloid sarcoma. A case report. Head
Neck Pathol, 4, 132-5.

Presant CA, Safdar SH, Cherrick H (1973). Gingival leukemic infiltration in


chronic lymphocytic leukemia. Oral Surgery, Oral Med, Oral Pathol, 36,
672-4.

Puumala SE, Ross JA, Aplenc R, et al (2013). Epidemiology of childhood acute


myeloid leukemia. Pediatr Blood Cancer, 60, 728-33.

Reenesh M, Munishwar S, Rath SK (2012). Generalised leukaemic gingival


enlargement: a case report. J Oral Maxillofac Res, 3, 5.

Richards A, Costelloe M, Eveson J, et al (2000). Oral mucosal non-Hodgkins


lymphomaa dangerous mimic. Oral Oncol, 36, 556-8.

Rubnitz JE, Gibson B, Smith FO (2010). Acute myeloid leukemia. Hematol Oncol
Clin North Am, 24, 35-63.

Santos PSS, Neri D, Bigelli N, et al (2011). Noma-like lesion in a patient with


acute promyelocytic leukemia. Rev Bras Hematol Hemoter, 33, 321-2.

Semenzato G, Zambello R, Starkebaum G, et al (1997). The lymphoproliferative


disease of granular lymphocytes: updated criteria for diagnosis. Blood, 89,
256-60.

Seplveda E, Brethauer U, Fernndez E, et al (2012). Oral manifestations as first


clinical sign of acute myeloid leukemia: report of a case. Pediatric
Dentistry, 34, 418-21.

Silva BA, Siqueira CR, Castro PH, et al (2012). Oral manifestations leading to the
diagnosis of acute lymphoblastic leukemia in a young girl. J Indian Soc
Pedod Prev Dent, 30, 166-8.

Sklavounou-Andricopoulou A, Piperi E, Paikos S (2002). Oral and maxillofacial


manifestations of malignant haemopoietic and lymphoreticular disorders:
Part IIA. Haema, 5, 305-19.
17

Sonis ST, Fazio RC 1995. Principles and Practice of Oral Medicine, WB


Saunders.

Stafford R, Sonis S, Lockhart P, et al (1980). Oral pathoses as diagnostic


indicators in leukemia. Oral Surgery, Oral Med, Oral Pathol, 50, 134-9.

Urquhart A, Berg R (2001). Hodgkins and non-Hodgkins lymphoma of the head


and neck. Laryngoscope, 111, 1565-9.

Valera MC, Noirrit-Esclassan E, Pasquet M, et al (2015). Oral complications and


dental care in children with acute lymphoblastic leukaemia. J Oral Pathol
Med, 44, 483-9.

Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, et al (1990). Hematology. In Eds McGraw


Hill, New York, 243-4

Xie Z, Zhang F, Song E, et al (2007). Intraoral granulocytic sarcoma presenting as


multiple maxillary and mandibular masses: a case report and literature
review. Oral Surgery, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol, Endodontol,
103, 44-8.

Yeoh AE, Tan D, Li CK, et al (2013). Management of adult and paediatric acute
lymphoblastic leukaemia in Asia: resource-stratified guidelines from the
Asian Oncology Summit 2013. Lancet Oncol, 14, 508-23.

Zimmermann C, Meurer MI, Grando LJ, et al (2015). Dental treatment in patients


with leukemia. J Oncol, 2015, 571739.