You are on page 1of 28

BAB I

PENDAHULUAN

Tubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat cair. Distribusi cairan tubuh
manusia dewasa terdiri dari zat padat sebesar 40% dari berat badan dan zat cair
sebesar 60% dari berat badan. Bayi mempunyai cairan ekstrasel lebih besar dari
intrasel. Perbandingan ini akan berubah sesuai dengan perkembangan tubuh,
sehingga pada dewasa cairan intrasel dua kali cairan ekstrasel. Ginjal berfungsi
mengatur jumlah cairan tubuh, osmolaritas cairan ekstrasel, konsentrasi ion-ion
penting dan keseimbangan asam basa. Fungsi ginjal sempurna setelah anak
mencapai umur satu tahun, sehingga komposisi cairan tubuh harus diperhatikan
pada saat terapi cairan.
Pada kondisi normal, cairan tubuh manusia didistribusikan intrasel dan
ekstrasel dengan perbandingan yang tetap. Dengan demikian segala kondisi yang
dapat merubah komposisi tersebut akan mengakibatkan ketidak seimbangan
hemodinamik yang dapat menjadi fatal. Sejumlah abnormalitas, medis dan bedah,
dapat mengganggu homeostasis normal dan berpotensi mengakibatkan
ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa. Kondisi hipovolemia
memiliki arti dimana terdapat penurunan volume intravaskuler yang tidak
mempengaruhi kondisi volume interstitial. Sedangkan yang dimaksud dengan
hipervolemia adalah kondisi peningkatan volume intervaskuler baik disertai
peningkatan volume interstitial maupun tidak.
Terapi cairan dilakukan untuk mengganti volume cairan intravascular
(perfusi) atau volume cairan interstitial (dehidrasi), atau untuk memperbaiki
abnormalitas elektrolit (hiperkalsemia, hipokalemia, hiper- atau hiponatremia).
Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk mengganti defisit pra bedah,
selama pembedahan dan pasca bedah diamana saluran pencernaan belum
berfungsi secara optimal disamping untuk pemenuhan kebutuhan normal harian.
Terapi dinilai berhasil apabila pada penderita tidak ditemukan tanda-tanda
hipovolemik dan hipoperfusi atau tanda-tanda kelebihan cairan berupa edema paru
dan gagal nafas.1,2

1
Defisit cairan perioperatif timbul sebagai akibat puasa pra-bedah yang
kadang-kadang dapat memanjang, kehilangan cairan yang sering menyertai
penyakit primernya, perdarahan, manipulasi bedah, dan lamanya pembedahan
yang mengakibatkan terjadinya sequestrasi atau translokasi cairan. Pada periode
pasca bedah kadang-kadang perdarahan dan atau kehilangan cairan (dehidrasi)
masih berlangsung, yang tentu saja memerlukan perhatian khusus. Puasa pra-
bedah selama 12 jam atau lebih dapat menimbulkan defisit cairan (air dan
elektrolit) sebanyak 1 liter pada pasien orang dewasa.1,3,4 Gejala dari defisit cairan
ini belum dapat dideskripsikan, tetapi termasuk di dalamnya adalah rasa haus,
perasaan mengantuk, dan pusing kepala.1,5 Gejala dehidrasi ringan ini dapat
memberikan kontribusi terhadap memanjangnya waktu perawatan di rumah sakit
yang terlihat dari penelitian 17638 pasien dengan hasil bahwa rasa kantuk dan
pusing kepala pasca bedah merupakan faktor prediktor yang berdiri sendiri
terhadap bertambah lamanya waktu perawatan pasca bedah.6

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Cairan Tubuh


Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat
berubah tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang.
Pada bayi Usia < 1 tahun cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan
pada bayi usia > 1 tahun mengandung air sebanyak 70-75 %. Seiring dengan
pertumbuhan Seseorang persentase jumlah cairan terhadap berat badan
berangsur-angsur turun yaitu pada laki-laki dewasa 50-60% berat badan,
sedangkan pada wanita dewasa 50 % berat badan.5
Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada
perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperatif
maupun perioperatif, dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Jika
gangguan tersebut tidak dikoreksi secara adekuat sebelum tindakan anestesi
dan bedah, maka resiko penderita menjadi lebih besar.1
Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular
dan kompartemen ekstraselular. Lebih jauh kompartemen ekstraselular dibagi
menjadi cairan intravaskular dan intersisial. 5 Seperti terlihat pada Gambar 1.
Body
100%

Water Tissue
60 % (100) 40 %

Intracellular space Extracellular space


40 % (60) 20 % (40)

Interstitial space Intravascular space


15 % (30)
5 % (10)

Gambar 1. Komposisi cairan tubuh

3
Cairan intraselular
Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada
orang dewasa, sekitar duapertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di
intraselular (sekitar 27 liter rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat
badan sekitar 70 kilogram), sebaliknya pada bayi hanya setengah dari
berat badannya merupakan cairan intraselular.5
Cairan ekstraselular
Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Jumlah relatif
cairan ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir,
sekitar setengah dari cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular. Setelah
usia 1 tahun, jumlah cairan ekstraselular menurun sampai sekitar
sepertiga dari volume total. Ini sebanding dengan sekitar 15 liter pada
dewasa muda dengan berat rata-rata 70kg.5

Cairan ekstraselular dibagi menjadi: 5


o Cairan Interstitial
Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial,
sekitar 11- 12 liter pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam
volume interstitial. Relatif terhadap ukuran tubuh, volume ISF
adalah sekitar 2 kali lipat pada bayi baru lahir dibandingkan orang
dewasa. 5
o Cairan Intravaskular
Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah
(contohnya volume plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa
sekitar 5-6 L dimana 3 liternya merupakan plasma, sisanya terdiri
dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet.5
o Cairan transeluler
Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu
seperti serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular
dan sekresi saluran pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume

4
cairan transeluler adalah sekitar 1 liter, tetapi cairan dalam jumlah
banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler.5

Selain air, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non
elektrolit.5
a. Elektrolit
Merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus
listrik. Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif
(anion). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama
(diukur dalam miliekuivalen).5
o Kation
Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+),
sedangkan kation utama dalam cairan intraselular adalah potassium
(K+). Suatu sistem pompa terdapat di dinding sel tubuh yang
memompa keluar sodium dan potassium ini.
o Anion
Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan
bikarbonat (HCO3 -), sedangkan anion utama dalam cairan
intraselular adalah ion fosfat (PO4 3-). Karena kandungan elektrolit
dalam plasma dan cairan interstitial pada intinya sama maka nilai
elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari cairan ekstraseluler
tetapi tidak mencerminkan komposisi cairan intraseluler.5
Natrium
Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan
paling berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar
natrium plasma: 135-145mEq/liter.12 Kadar natrium dalam
plasma diatur lewat beberapa mekanisme:
- Left atrial stretch reseptor
- Central baroreseptor
- Renal afferent baroreseptor
- Aldosterone (reabsorpsi di ginjal)

5
- Atrial natriuretic factor
- Sistem renin angiotensin
- Sekresi ADH
- Perubahan yang terjadi pada air tubuh total (TBW=Total
Body Water)
Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB dimana + 70%
atau 40,5mEq/kgBB dapat berubah-ubah. Ekresi natrium dalam
urine 100-180mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan keringat
58mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram
NaCl). Natrium dapat bergerak cepat antara ruang intravaskuler
dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh
banyak mengeluarkan natrium (muntah,diare) sedangkan
pemasukkan terbatas maka akan terjadi keadaan dehidrasi
disertai kekurangan natrium. Kekurangan air dan natrium dalam
plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan
interstitial. Apabila kehilangan cairan terus berlangsung, air
akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma tetap
tidak dapat dipertahankan terjadilah kegagalan sirkulasi.7
Kalium
Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan
ekstraseluler berperan penting di dalam terapi gangguan
keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium dalam tubuh
sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah
sedangkan yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang
terikat dengan protein didalam sel.7
Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-
3 mEq/kgBB. Keseimbangan kalium sangat berhubungan
dengan konsentrasi H+ ekstraseluler. Ekskresi kalium lewat
urine 60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10
mEq/liter. 7

6
Kalsium
Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-
90% dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine.
Jumlah pengeluaran ini tergantung pada intake, besarnya tulang,
keadaan endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi
oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, dan
hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan +
1% dalam cairan ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.7
Magnesium
Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan
untuk pertumbuhan + 10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan
faeces. 7
Karbonat
Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai
salah satu hasil akhir daripada metabolisme. Kadar bikarbonat
dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali bikarbonat yang akan
dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru
dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa.7
b. Non elektrolit
Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam
cairan. Zat lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.5

2.2 Proses Pergerakan Cairan Tubuh


Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan
mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak
membutuhkan energi sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan
energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan
mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang
memerlukan ATP. 5,7,8

7
Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung
secara:
a. Osmosis
Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran
semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah
menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh
membran sel dan kapiler permeabel terhadap air, sehingga tekanan
osmotik cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran
semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun
tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein.5,7,8
Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan
tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa
5%, Ringer laktat). Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut
hipotonik (akuades), sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik. 7,8
b. Difusi
Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan
bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah.
Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi
melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan
konsentrasi dan tekanan hidrostatik.5,7,8
c. Pompa natrium kalium
Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa
ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan
memompa ion kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium
kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel. 5,7,8

2.3 Asupan dan kehilangan cairan dan elektrolit pada keadaan normal
Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah
oleh stres akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh
adanya cedera pada paru-paru, kulit atau traktus gastrointestinal.9 Pada
keadaan normal, seseorang mengkonsumsi air rata-rata sebanyak 2000-2500

8
ml per hari, dalam bentuk cairan maupun makanan padat dengan kehilangan
cairan ratarata 250 ml dari feses, 800-1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml
kehilangan cairan yang tidak disadari (insensible water loss) dari kulit dan
paru-paru.9
Kepustakaan lain menyebutkan asupan cairan didapat dari metabolisme
oksidatif dari karbohidrat, protein dan lemak yaitu sekitar 250-300 ml per
hari, cairan yang diminum setiap hari sekitar 1100-1400 ml tiap hari, cairan
dari makanan padat sekitar 800-100 ml tiap hari, sedangkan kehilangan cairan
terjadi dari ekskresi urin (rata-rata 1500 ml tiap hari, 40-80 ml per jam untuk
orang dewasa dan 0,5 ml/kg untuk pediatrik), kulit (insensible loss sebanyak
rata-rata 6 ml/kg/24 jam pada rata-rata orang dewasa yang mana volume
kehilangan bertambah pada keadaan demam yaitu 100-150 ml tiap kenaikan
suhu tubuh 1 derajat celcius pada suhu tubuh di atas 37 derajat celcius dan
sensible loss yang banyaknya tergantung dari tingkatan dan jenis aktivitas
yang dilakukan), paru-paru (sekitar 400 ml tiap hari dari insensible loss),
traktus gastointestinal (100-200 ml tiap hari yang dapat meningkat sampai 3-6
L tiap hari jika terdapat penyakit di traktus gastrointestinal), third-space
loses.5

2.4 Dasar-Dasar Terapi Cairan Elektrolit Perioperatif2,13,14


Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi pegangan
pemberian cairan perioperatif, yaitu:
a. Kebutuhan Normal Cairan Dan Elektrolit Harian
Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan
elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari.
Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat
pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat (lewat kulit) dan
pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses.
Cairan yang hilang ini pada umumnya bersifat hipotonus (air lebih
banyak dibandingkan elektrolit).

9
b. Defisit Cairan Dan Elektrolit Pra Bedah
Hal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama pada
penderita bedah elektif (sektar 6-12 jam), kehilangan cairan abnormal
yang seringkali menyertai penyakit bedahnya (perdarahan, muntah, diare,
diuresis berlebihan, translokasi cairan pada penderita dengan trauma),
kemungkinan meningkatnya insensible water loss akibat hiperventilasi,
demam dan berkeringat banyak. Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah
ini harus segera diganti sebelum dilakukan pembedahan.
c. Kehilangan Cairan Saat Pembedahan
1. Perdarahan
Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari :
Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap
darah (suction pump).
Dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah
pembedahan. Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm)
mengandung 10 ml darah, sedangkan tampon besar (laparatomy
pads) dapat menyerap darah100-10 ml.
Dalam praktek jumlah perdarahan selama pembedahan hanya bisa
ditentukan berdasarkan kepada taksiran (perlu pengalaman banyak)
dan keadaan klinis penderita yang kadang-kadang dibantu dengan
pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit berulang- ulang
(serial). Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit lebih
menunjukkan rasio plasma terhadap eritrosit daripada jumlah
perdarahan. Kesulitan penaksiran akan bertambah bila pada luka
operasi digunakan cairan pembilas (irigasi) dan banyaknya darah
yang mengenai kain penutup, meja operasi dan lantai kamar bedah.
d. Kehilangan Cairan Lainnya
Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih
menonjol dibandingkan perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan
translokasi cairan internal. Kehilangan cairan akibat penguapan
(evaporasi) akan lebih banyak pada pembedahan dengan luka

10
pembedahan yang luas dan lama. Sedangkan perpindahan cairan atau
lebih dikenal istilah perpindahan ke ruang ketiga atau sequestrasi secara
masif dapat berakibat terjadi defisit cairan intravaskuler. Jaringan yang
mengalami trauma, inflamasi atau infeksi dapat mengakibatkan
sequestrasi sejumlah cairan interstitial dan perpindahan cairan ke ruangan
serosa (ascites) atau ke lumen usus. Akibatnya jumlah cairan ion
fungsional dalam ruang ekstraseluler meningkat. Pergeseran cairan yang
terjadi tidak dapat dicegah dengan cara membatasi cairan dan dapat
merugikan secara fungsional cairan dalam kompartemen ekstraseluler
dan juga dapat merugikan fungsional cairan dalam ruang ekstraseluler.
e. Gangguan Fungsi Ginjal
Trauma, pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan:
Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate)
menurun.
Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan oleh
meningkatnya kadar aldosteron.
Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan
terjadinya retensi air dan reabsorpsi Na+ di duktus koligentes
(collecting tubules) meningkat.
Ginjal tidak mampu mengekskresikan free water atau untuk
menghasilkan urin Hipotonis

2.5 Penatalaksanaan Terapi2,13,14


1. Cairan Pra Bedah
Status cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum dilakukannya induksi
anestesi untuk mengurangi perubahan kardiovaskuler dekompensasi akut.
Penilaian status cairan ini didapat dari :
Anamnesa : Apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus.
Kencing terakhir, jumlah dan warnya.

11
Pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan fisik ini didapat tanda-tanda
obyektif dari status cairan, seperti tekanan darah, nadi, berat badan,
kulit, abdomen, mata dan mukosa.
Laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, BUN, hematokrit,
hemoglobin dan protein.

Defisit cairan dapat diperkirakan dari berat-ringannya dehidrasi yang


terjadi.
Pada fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus, nadi biasanya
meningkat sedikit, belum ada gangguan cairan dan komposisinya
secara serius. Dehidrasi pada fase ini terjadi jika kehilangan kira-kira
2% BB (1500 ml air).
Fase moderat, ditandai rasa haus. Mukosa kering otot lemah, nadi
cepat dan lemah. Terjadi pada kehilangan cairan 6% BB.
Fase lanjut/dehidrasi berat, ditandai adanya tanda shock
cardiosirkulasi, terjadi pada kehilangan cairan 7-15 % BB.
Kegagalan penggantian cairan dan elektrolit biasanya menyebabkan
kematian jika kehilangan cairan 15 % BB atau lebih.

2. Cairan preoperatif
diberikan dalam bentuk cairan pemeliharaan, pada dewasa 2
ml/kgBB/jam. Atau 60 ml ditambah 1 ml/kgBB untuk berat badan lebih
dari 20 kg. Pada anak-anak 4 ml/kg pada 10 kg BB I, ditambah 2 ml/kg
untuk 10 kgBB II, dan ditambah 1 ml/kg untuk berat badan sisanya.
Kecuali penilaian terhadap keadaan umum dan kardiovaskuler, tanda
rehidrasi tercapai ialah dengan adanya produksi urine 0,5-1 ml/kgBB.

3. Cairan Selama Pembedahan


Terapi cairan selama operasi meliputi kebutuhan dasar cairan dan
penggantian sisa defisit pra operasi ditambah cairan yang hilang selama
operasi. Berdasarkan beratnya trauma pembedahan dikenal pemberian

12
cairan pada trauma ringan, sedang dan berat. Pada pembedahan dengan
trauma ringan diberikan cairan 2 ml/kg BB/jam untuk kebutuhan dasar
ditambah 4 ml/kg BB/jam sebagai pengganti akibat trauma pembedahan.
Cairan pengganti akibat trauma pembedahan sedang 6 ml/kg BB/jam dan
pada trauma pembedahan berat 8 ml/kg BB/jam.
Cairan pengganti akibat trauma pembedahan pada anak, untuk trauma
pembedahan ringan 2 ml/kg BB/jam, sedang 4 ml/kgBB/jam dan berat 6
ml/kgBB/jam.
Pemilihan jenis cairan intravena tergantung pada prosedur pembedahan
dan perkiraan jumlah perdarahan. Perkiraan jumlah perdarahan yang
terjadi selama pembedahan sering mengalami kesulitan., dikarenakan
adanya perdarahan yang sulit diukur/tersembunyi yang terdapat di dalam
luka operasi, kain kasa, kain operasi dan lain-lain. Dalam hal ini cara
yang biasa digunakan untuk memperkirakan jumlah perdarahan dengan
mengukur jumlah darah di dalam botol suction ditambah perkiraan
jumlah darah di kain kasa dan kain operasi. Satu lembar duk dapat
menampung 100 150 ml darah, sedangkan untuk kain kasa sebaiknya
ditimbang sebelum dan setelah dipakai, dimana selisih 1 gram dianggap
sama dengan 1 ml darah. Perkiraan jumlah perdarahan dapat juga diukur
dengan pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin secara serial.
Pada perdarahan untuk mempertahankan volume intravena dapat
diberikan kristaloid atau koloid sampai tahap timbulnya bahaya karena
anemia. Pada keadaan ini perdarahan selanjutnya diganti dengan transfusi
sel darah merah untuk mempertahankan konsentrasi hemoglobin ataupun
hematokrit pada level aman, yaitu Hb 7 10 g/dl atau Hct 21 30%. 20
25% pada individu sehat atau anemia kronis.
Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan
nilai hematokrit dan EBV. EBV pada neonatus prematur 95 ml/kgBB,
fullterm 85 ml/kgBB, bayi 80 ml/kgBB dan pada dewasa laki-laki 75
ml/kgBB, perempuan 85 ml/kgBB.

13
Untuk menentukan jumlah perdarahan yang diperlukan agar Hct menjadi
30% dapat dihitung sebagai berikut :
EBV
Estimasi volume sel darah merah pada Hct prabedah (RBCV preop)
Estimasi volume sel darah merah pada Hct 30% prabedah (RBCV%)
Volume sel darah merah yang hilang, RBCV lost = RBCV preop
RBVC 30%)
Jumlah darah yang boleh hilang = RBCV lost x 3
Transfusi dilakukan jika perdarahan melebihi nilai RBCV lost x 3.

Selain cara tersebut di atas, beberapa pendapat mengenai penggantian


cairan akibat perdarahan adalah sebagai berikut.
Berdasar berat-ringannya perdarahan:
Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 15%, cukup
diganti dengan cairan elektrolit.
Perdarahan sedang, perdarahan 10 20% EBV, 15 30%, dapat
diganti dengan cairan kristaloid dan koloid.
Perdarahan berat, perdarahan 20 50% EBV, > 30%, harus diganti
dengan transfusi darah.

14
Klasifikasi Syok Akibat Perdarahan :
Tabel 1. Klasifikasi Syok Akibat Perdarahan
Intravenous fluid replacement in haemorrhagic shock
Class I 2.5 l Ringer-lactate solution or 1.0 L
(haemorrhage 750 ml (15%)) polygelatin

Class II 1.0 l polygelatin plus 1.5 L Ringer-


(haemorrhage 800-1500 ml (15- lactate solution
30%))

Class III 1.0. l Ringer-lactate solution plus 0.5


(haemorrhage 1500-2000 ml (30- l whole blood or 0.1-1.5 l equal
40%)) volumes of concentrated red cells and
polygelatin

Class IV 1.0 l Ringer-lactate solution plus 1.0 l


(haemorrhage 2000 ml (48%)) polygelatin plus 2.0 l whole blood or
2.0 l equal volumes of concentrated
red cells and polygelatin or
hestastarch

4. Cairan Paska Bedah


Terapi cairan paska bedah ditujukan untuk :
Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi.
Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung,
febris).
Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan.
Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan.
Nutrisi parenteral bertujuan menyediakan nutrisi lengkap, yaitu kalori,
protein dan lemak termasuk unsur penunjang nutrisi elektrolit, vitamin
dan trace element. Pemberian kalori sampai 40 50 Kcal/kg dengan
protein 0,2 0,24 N/kg. Nutrisi parenteral ini penting, karena pada
penderita paska bedah yang tidak mendapat nutrisi sama sekali akan
kehilangan protein 75 125 gr/hari. Hipoalbuminemia menyebabkan
edema jaringan, infeksi dan dehisensi luka operasi, terjadi penurunan
enzym pencernaan yang menyulitkan proses realimentasi.

15
2.6 Macam-macam Cairan yang Dapat Digunakan dalam Terapi Cairan2,13,14
1. Cairan Kristaloid
Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES =
CEF). Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia
dengan mudah di setiap pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross
match, tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik, penyimpanan
sederhana dan dapat disimpan lama.
Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali
cairan koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid
untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan
kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit. Beberapa penelitian
mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan kristaloid
akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan paru
serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan
luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9%. Penelitian lain
menunjukkan pemberian sejumlah cairan kristaloid dapat mengakibatkan
timbulnya edema paru berat. Selain itu, pemberian cairan kristaloid
berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya
tekanan intra kranial.
Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana
kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan
dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit
cairan di ruang interstitiel. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan
kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau
agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan
intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan
mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid
lainnya yang sering digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan
berlebih dapat mengakibatkan asidosis hiperkloremik (delutional
hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar bikarbonat plasma
akibat peningkatan klorida.

16
Tabel 2. Komposisi Elektrolit pada macam-macam Cairan

2. Cairan Koloid
Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut
plasma substitute atau plasma expander. Di dalam cairan koloid
terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan
aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak
lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu
koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama
pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan
hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka
bakar). Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat
menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan
gangguan pada cross match.
Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:
a. Koloid Alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin
manusia ( 5 dan 2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma
atau plasenta 60C selama 10 jam untuk membunuh virus
hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain
mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan
beta globulin.Prekallikrein activators (Hagemans factor

17
fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma
dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu pemberian infuse
dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi
dan kolaps kardiovaskuler.
b. Koloid Sintesis, yaitu:
Dextran
Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000
dan Dextran 70(Macrodex) dengan berat molekul 60.000-
70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostocmesenteroides B
yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70
merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan
dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki
aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan
kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai
efek anti trombotik yang dapat mengurangiplatelet
adhesiveness, menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan
fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran
melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggucro match,
waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal.
Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat
dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit)
terlebih dahulu.
Hydroxylethyl Starch (Heta starch)
Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000
1.000.000, rata-rata 71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan
tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini
pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam
waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan
koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan
dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau
jarang).Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-

18
Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume
plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan
berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai
plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang
rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch
dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita
gawat.
Gelatin
Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan
berat molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen
binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu:
- Modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)
- Urea linked gelatin
- Oxypoly gelatin ,merupakan plasma expanders dan
banyak digunakan pada penderita gawat. Walaupun dapat
menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari
golonganurea linked gelatin

2.7 Kecepatan Terapi Cairan


Pemberian cairan melalui infus merupakan tindakan memasukkan cairan
melalui intravena yang dilakukan pada pasien dengan bantuan perangkat
infus. Tindakan ini dilakukan untuk memenuhi kebutuhan cairan dan
elektrolit serta sebagai tindakan pengobatan dan pemberian makanan.

Kebutuhan Cairan Rutin (Pemeliharaan)


Usia Kebutuhan Cairan Rutin
Dewasa 2 cc/kgBB/jam

10 kg I: 4 cc/kgBB/jam
Anak-anak 10 kg II: 2 cc/kgBB/jam
10 kg III: 1 cc/kgBB/jam

19
Contoh: Anak usia 12 tahun dengan berat badan 30 kg membutuhkan cairan
rutin perhari:
10 kg I: 4 cc/kgBB/jam x 10 kg = 40
10 kg II: 2 cc/kgBB/jam x 10 kg = 20
10 kg III: 1 cc/kgBB/jam x 10 kg = 10

Kebutuhan Cairan Selama Operasi


Jenis Operasi Kebutuhan Cairan Selama Operasi
Ringan 4 cc/kgBB/jam
Sedang 6 cc/kgBB/jam
Berat 8 cc/kgBB/jam

Penggantian Cairan Selama Puasa


50 % selama jam I operasi
25 % selama jam II operasi
25 % selama jam III operasi

Terapi Cairan untuk Koreksi Suhu


Untuk setiap kenaikan 1C membutuhkan terapi cairan tambahan:
10 % x kebutuhan cairan rutin
Contoh: Anak usia 12 tahun dengan berat badan 30 kg dan suhu 38C untuk
koreksi suhu membutuhkan terapi cairan tambahan:
10 % x 1700 cc/hari = 340 cc/hari
Kecepatan Infus
Jenis Kecepatan Infus

Tetes makro 15 tetes/cc


20 tetes/cc
Tetes mikro 60 tetes/cc

20
Berikut penjelasan dan contoh bagaimana cara menghitung tetesan cairan
infus:
Rumus Hitung Cairan
Tetesan/menit= keb.Cairan (cc) x Tetesan Dasar
Waktu x 60(dtk)

Transfusi2,13,14
Respon tubuh terhadap perdarahan tergantung pada volume, kecepatan,
dan lama perdarahan. Keadaan pasien sebelum perdarahan akan berpengaruh
pada respon yang diberikan. Pada orang dewasa sehat, perdarahan 10%
jumlah volume darah tidak menyebabkan perubahan tanda-tanda fisiknya.
Frekuensi nadi, tekanan darah, sirkulasi perifer dan tekanan vena sentral tidak
berubah. Reseptor dalam jantung akan mendeteksi penurunan volume ini dan
menyebabkan pusat vasomotor menstimulasi sistem saraf simpatik yang
selanjutnya menyebabkan vasokonstriksi.
Penurunan tekanan darah pada ujung arteri kapiler menyebabkan
perpindahan cairan ke dalam ruang interstitial berkurang. Penurunan perfusi
ginjal menyebabkan retensi air dan ion Na+. Hal ini menyebabkan volume
darah kembali normal dalam 12 jam. Kadar protein plasma cepat menjadi
normal dalam waktu 2 minggu, kemudan akan terjadi hemopoesis ekstra yang
menghasilkan eritrosit. Proses kompensasi ini sangat efektif sampai
perdarahan sebanyak 30%.
Pada perdarahan yang terjadi di bawah 50% atau hematokrit masih di atas
20%, darah yang hilang masih dapat diganti dengan cairan koloid atau
kombinasi koloid dengan kristaloid yang komposisinya sama dengan darah
yaitu Ringer Laktat. Namun bila kehilangan darah > 50%, biasanya
diperlukan transfusi. Untuk mengganti darah yang hilang dapat
digunakan rumus dasar transfusi darah, yaitu:
V = (Hb target Hb inisial) x 80% x BB

21
Transfusi sel darah merah
Indikasi transfusi sel darah merah
Kehilangan darah yang akut
Jika darah hilang karena trauma atau pembedahan, maka baik
penggantian sel darah merah maupun volume darah dibutuhkan. Jika
lebih dari separuh volume darah hlang, maka darah lengkap harus
diberikan; jika kurang dari separuh, maka konsentrat sel darah merah
atau plasma expander yang diberikan.
Transfusi darah prabedah
Anemia defisiensi besi
Penderita defisiensi besi tidak dapat ditransfusikan, kecuali memang
dibutuhkan untuk pembedahan segera atau yang gagal berespon terhadap
pengobatan pada dosis terapeutik penuh besi per oral.
Anemia yang berkaitan dengan kelainan menahun
Gagal ginjal
Anemia berat yang berkaitan dengan gagal ginjal seharusnya diobati
dengan transfusi sel darah merah maupun dengan eritropoetin manusia
rekombinan.
Gagal sumsum tulang
Penderita gagal sumsum tulang karena leukimia, pengobatan sitotoksik,
atau infiltrasi keganasan akan membutuhkan bukan saja sel darah merah,
namun juga komponen darah yang lain.
Penderita yang tergantung trasnfusi
Penderita sindrom talasemia berat, anemia aplastik, dan anemia
sideroblastik membutuhkan transfusi secara teratur setiap empat sampai
enam minggu, sehingga mereka mampu menjalani kehidupan yang
normal.
Penderita sel bulan sabit
Beberapa penderita penyakit ini membutuhkan trasnfusi secara teratur,
terutama setelah stoke, karena sindrom dada berulang yang
mengancam jiwa, dan selama kehamilan.

22
Penyakit hemolitik neonatus
Penyakit hemolitik neonatus juga dapat menjadi indikasi untuk transfusi
pengganti, jika neonatus mengalami hiperbilirubinemia berat atau
anemia.

Masalah yang berkaitan dengan transfusi sel darah merah:


a. Masalah Mendesak
Beban sirkulasi teradi jika darah ditransfusikan terlalu cepat sehingga
redistribusi cairan pengganti cepat terjadi, atau jika terjadi gangguan
fungsi jantung. Tekanan vena sentral meningkat, dan pada kasus berat
terjadi gagal ventrikel kiri
Kebocoran kalium ke luar sel darah merah selama penyimpanan.
Hiperkalemia ini dieksaserbasikan karena penyimpanan darah terlalu
lama pada suhu kamar
Transfusi masif dapat menyebabkan hipotermia, toksisitas sitrat,
beban asam, dan penyusutan trombosit serta faktor koagulasi
Reaksi hemolitik dapat menyebabkan demam, takikardi, kesulitan
tidur, nyeri selangkang, rigor, muntah, diare, nyeri kepala, hipotensi,
syok, dan akhirnya gagal ginjal akut serta perdarahan akibat DIC
Raksi non-hemolitik dapat menyebabkan urtikaria, demam dan reaksi
anafilaktik berat, walaupun jarang terjadi

b. Masalah Jangka Menengah
Flebitis lokal dapat terjadi jika kanula plastik ditinggalkan pada
tempat yang sama terlalu lama. Kadang-kadang terjadi infeksi oleh
stafilokokus atau corinebacterium
Hipertensi dan/atau sindrom kejang kadang-kadang ditemukan pada
thalasemia mayor yang menerima transfusipenderita sel sabit dan
teratur
Infeksi dapat ditularkan melalui transfusi

23
c. Masalah jangka panjang
Beban besi. Setiap unit darah mengandung 250 mg besi yang tak dapat
diekskresikan tubuh. Transfusi teratur yang sering dapat menyebabkan
tertimbunnya besi dalam tubuh sehingga terjadi pigmentasi, hambatan
pertumbuhan pada orang muda, sirosis hepatik, diabetes, hipoparatiroid,
gagal jantung, aritmia, dan akhirnya kematian. Pengobatan dengan
khelasi besi harus dipertimbangkan pada penderita ini sebelum terjadi
kerusakan organ yang serius.

Transfusi Trombosit dan Granulosit


Transfusi trombosit dan granulosit diperlukan bagi penderita
trombositopenia yang mengancam jiwa dan netropenia yang disebabkan
karena kegagalan sumsum tulang. Keadaan ini mungkin akibat langsung dari
penyakit penderita, misalnya leukimia akut, anemia aplastika, atau
transplantasi sumsum tulang.
Indikasi transfusi trombosit:
Gagal sumsum tulang yangdisebabkan oleh penyakit atau pengobatan
mielotoksik
Kelainan fungsi trombosit
Trombositopenia akibat pengenceran
Pintas kardiopulmoner
Purpura trombositopenia autoimun

24
2.8 Sifat-Sifat Plasma Substitute yang Ideal
Tabel 3. Perbandingan Plasma Substitusi

Kriteria Whole blood Larutan Albumin Dekstran HES 6% Haemaccel


elektrolit 20% 40+10
pH 7,3 7,4 5,5 6,5 6,47 7,2 4,5 5,7 5,0 7,0 7,0 7,6
BM rata-rata - - 66.000 40.000 200.000/ 35.000
450.000
Tekanan Fisiologis Non- Iso- Hiper- Hiper- Iso-osmotik
osmotic osmotik osmotik osmotik osmotik
Keseimbangan Terpelihara Resiko Perbaikan Dehidrasi Dehidrasi Perbaikan
cairan edema
intravaskuler-
interstitial
Waktu paruh Beberapa hari- Beberapa Beberapa 6-8 jam 12 jam 4-6 jam
efektif minggu menit hari
Gangguan Biasanya tidak Tidak Tidak Pseudoaglu Tidak Tidak
pada blood tinasi
typing
Gangguan Ada Hanya Hanya Menurunkan Menurunkan Hanya
pada kemungkinan pengence- pengence- fungsi fungsi pengenceran
homeostasis (aktivasi faktor) ran ran trombosit trombosit
dan dan
koagulopati koagulopati
Fungsi ginjal ? Membaik Membaik Mungkin Tidak Membaik
terganggu ditemukan
data literatur
Overload Mungkin Tidak Tidak Mungkin Mungkin Tidak
cardiovaskuler mungkin mungkin
Efek samping Anafilaksis/ Edema Reaksi Anafilaksis Anafilaksis Reaksi kulit
yang mungkin inkompatibilitas pulmonal kutis, yang perlu atau reaksi lokal,
demam, premedikasi anafilaksis hipotensi
hipotensi sementara
sementara
Transmisi Resiko infeksi Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
penyakit virus seperti
HIV, HBV,
HCV
Waktu 21 hari 3 tahun 3-5 tahun 5 tahun 3 tahun 5 tahun
penyimpanan

25
Suhu 4-60C Suhu 2-250C 0
C Suhu Suhu
penyimpanan ruangan ruangan ruangan
Akumulasi Tidak Tidak Tidak Beberapa Beberapa Tidak
pada RES minggu bulan

Sifat-sifat plasma substitute yang ideal adalah:


pH, tekanan onkotik dan viskositas sebanding dengan plasma darah
Efek volume yang cukup untuk periode waktu tertentu tanpa resiko
overload pada sistem cardiovaskuler atau terjadinya edema
Meningkatkan mikrosirkulasi dan memperbaiki diuresis
Tidak mengganggu homeostasis
Tidak mengganggu blood grouping dan cross matching
Akumulasi minimal pada sistem retikuloendotelial
Lama penyimpanan produk panjang
Ekonomis

26
BAB III
KESIMPULAN

1. Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu interiur


dalam batas-batas fisiologis.
2. Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang
umum terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor
preoperatif, perioperatif dan postoperatif.
3. Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan
elektrolit utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari.
4. Selama pembedahan dapat terjadi kehilangan cairan melalui perdarahan dan
kehilangan cairan lainnya, seperti translokasi internal dan evaporasi.
5. Terapi cairan perioperatif meliputi pemberian cairan prabedah, selama bedah
dan pasca bedah.
6. Cairan yang dapat digunakan yaitu kristaloid (tanpa tekanan onkotik), koloid
(memiliki tekanan onkotik) dan darah.
7. Untuk mengganti darah yang hilang dapat digunakan rumus dasar transfusi
darah, yaitu: V = (Hb target Hb inisial) x 80% x BB
8. Setiap unit darah mengganti 1 gr% Hb, dan setiap transfusi 3 ml/KgBB
mengganti 3 gr% Hb.

27
DAFTAR PUSTAKA
1. Pandey CK, Singh RB. Fluid and electrolyte disorders. Indian
J.Anaesh.2003;47(5):380-387.
2. Kaswiyan U. Terapi cairan perioperatif. Bagian Anestesiologi dan
Reanimasi. Fakultas Kedokteran Unpad/ RS. Hasan Sadikin. 2000.
3. Holte K, Kehlet H. Compensatory fluid administration for preoperative
dehydrationdoesit improve outcome. Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46:
1089-93
4. Keane PW, Murray PF. Intravenous fluids in minor surgery. Their effect on
recovery from anaesthesia. 1986; 41: 635-7.
5. Heitz U, Horne MM. Fluid, electrolyte and acid base balance. 5th ed.
Missouri:Elsevier-mosby; 2005.p3-227
6. Guyton AC, Hall JE.Textbook of medical physiology. 9th ed. Pennsylvania:
W.B.saunders company; 1997: 375-393
7. Latief AS, dkk. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada
pembedahan. Ed.Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI. 2002
8. Mayer H, Follin SA. Fluid and electrolyte made incredibly easy. 2nd ed.
Pennsylvania: Springhouse; 2002:3-189.
9. Schwartz SI, ed. Principles of surgery companion handbook. 7th ed. New
york:McGraw-Hill; 1999:53-70.
10. Silbernagl F, Lang F. Color atlas of pathophysiology. Stuttgart: Thieme;
2000: 122-3.
11. Lyon Lee. Fluid and Electrolyte Therapy. Oklahoma State University - Center
for Veterinary Health. 2006. (Diakses tanggal 29Oktober 2011). Tersedia
dari: http://member.tripod.com/~lyser/ivfs.htm
12. Leksana E. Terapi cairan dan elektrolit. Smf/bagian anestesi dan terapi
intensif FK Undip: Semarang; 2004: 1-60.
13. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Handbook of clinical anesthesia. 5th
ed. Philadelphia: Lippincot williams and wilkins; 2006: 74-97.
14. Sunatrio S. Resusitasi cairan. Jakarta: Media aesculapius;2000:1-58.

28