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NOTA: SI LAS ACTAS YA ESTAN AQU NO TIENEN QUE

TRAERLAS DE NUEVO

DOCUMENTOS NECESARIOS PARA EL PREAVISO

1- ACTA DE NACIMIENTO INEXTENSA Y CERTIFICADA

2- ACTA DE MATRIMONIO INEXTENSA Y CERTIFICADA

3- COPIA DE PASAPORTE DE LA PARTE BIOGRAFICA

4- 2 FOTOS 2 X 2 TIPO PASAPORTE

NOTA: POR FAVOR LLENER EL FORMULARIO


ADJUNTO COMPLETAMENTE, POR FAVOR PORNER
FECHAS DONDE SE LE PIDE FECHAS

SI USTED DEPOSITO EN LA PETICION LAS ACTAS


INEXTENSA NO ES NECESARIO ENVIARLAS DE NUEVO
SKY MULTISERVICE
660WEST 180 STREET
NEW YORK NY 10033
(212) 923-0707

Informacin para preaviso DS-230I

1- NOMBRE CORRECTO DEL BENEFICIARIO

Leanny Duran Castillo__________________________________

2- OTRO NOMBRE QUE HAYAS USADO

Ninguno________________________________________

3- FECHA DE NACIMIENTO: 31/12/1982_________

4- EDAD: 34__________________

5- LUGAR DE NACIMIENTO: Cabrera____________________

6- NACIONALIDAD: Dominicana________________________

7- USTED TIENE/HA TENIDO UNA NACIONALIDAD DIFERENTE A LA CUAL


USTED INDICO EN LA PREGUNTA ANTERIOR?

_____No__________________________________________________

8- SEXO: __Femenino________________________

9- ESTADO CIVIL: __Casada______________________

10- NOMBRE Y DIRECCION DONDE VIVIRA EN ESTADOS UNIDOS

___Manhattan 25 Cumming Dickman________________________________

NUMERO DE TELEFONO___1-917-721-6874_____________________
11- DIRECCION DONDE QUIERE QUE LE MANDEN LA RESIDENCIA

__25 Cooper, APT. 2D, NY, NY, 10034_______________________

12- DIRECCIONES DE DONDE USTED HA VIVIDO DESDE LOS 16 AOS CON


FECHAS (DESDE QUE FECHA A ESTE QUE FECHA):

A) _De los 16 a los 27, en Payita__________________

B) _De los 27 a los 33, en Cao Azul_______________

C) __________________________________________

D) __________________________________________

13- OCUPACION ACTUAL: __Magisterio___________________

14- DIRECCION ACTUAL

____Aut. Cabrera, Cao Azul-Colorado____________________

DESDE QUE FECHA HA ESTADO VIVIENDO EN ESTA DIRECCION?

_Desde el 2012__________

NUMERO DE TELEFONO ___829-525-8876_____________

CELULAR___829-525-8876____________________

CORREO ELECTRONICO DEL PETICIONARIO___padolf_24@hotmail.com___

CORREO ELECTRONICO DEL BENEFICIARIO___No tiene___________

15- NOMBRE, FECHA DE NACIMIENTO, Y LUGAR DE NACIMIENTO DEL


ESPOSO(A): (SI APLICA)

______Pedro Adolfo_DOleo Agero. 01/10/1989, Americano.__________

16- DIRECCION ACTUAL DE SU ESPOSO(A): (SI APLICA)

_____Aut. Cabrera, Cao Azul- Colorado_____________________

17- FECHA DE MATRIMONIO: ___03/07/2015___________________

18- SI USTED FUE CASADO ANTERIORMENTE: NOMBRE DEL EX


ESPOSO______Miguel Daz Rosario__________________________,
FECHA DE MATRIMONIO_25/05/2002____, DONDE SE
CASARON__Cabrera_________, FECHA DE DIV._16/03/2007_____,
LUGAR__Cabrera________

LUGAR DEL DIVORCIO ___Cabrera_____________, SE SEPARARON POR

DIVORCIO _s____ O MUERTE ___no__

19- SU PAREJA VA A VENIR A LOS ESTADOS UNIDOS CON USTED?

__________s_________________________________________________

20- NOMBRE DEL PADRE DEL BENEFICIARIO:

__________Nelson Jos Duran Ccere_________________________

21- FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO DEL PADRE DEL BENEFICIARIO

______22/11/1942, La Jagua, San Rafael, Villa Tapia______________

22- DIRECCION DONDE VIVE EL PADRE DEL BENEFICIARIO

______C/ Altagracia, No. 67, Los Solares, Payita, Nagua.___________

23- SI FALLECIO, ESCRIBA EL AO EN QUE FALLECIO:

____No_______________________

24- NOMBRE DE LA MADRE DEL BENEFICIARIO

___Lauteria Castillo Severino De Duran _________________________

25- FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO

____20/07/1957, Snchez, Rep. Dom.____________________________

26- DIRECCION DONDE VIVE LA MADRE DEL BENEFICIARIO

____ C/ Altagracia, No. 67, Los Solares, Payita, Nagua._______________

27- SI FALLECIO, ESCRIBA EL AO EN QUE FALLECIO:


______No._______________________

28- USTED TIENE HIJOS? __Si____________

CUANTOS HIJOS? ____Dos (2)__________


29- ESCRIBA EL NOMBRE, FECHA, Y LUGAR DE NACIMIENTO DE CADA
UNO DE SUS HIJOS. DIRECCION DE CADA UNO DE SUS HIJOS, Y SI ESTE
HIJO VIVE CON USTED.

A) ___Aaron DOleo Duran 02/12/2013, Nagua, Mara Trinidad Snchez______

B) ____Aut. Cabrera, Cao Azul-Colorado, S vive con ella________________

C) ____Abel_Adolfo DOleo Duran 02/12/2014, Nagua, Mara Trinidad Snchez _

D) ____ Aut. Cabrera, Cao Azul-Colorado, S vive con ella______________

30- NOMBRE DE LAS PERSONAS QUE VIAJARAN CON USTED ( SI APLICA)

_____Pedro Adolfo DOleo Agero _________________________________

31- OCUPACION ACTUAL: __Ganadero___________________________________

32- USTED TIENE ALGUNA OTRA OCUPACION? __Estudiante________

33- NOMBRE Y DIRECCION DE EL NEGOCIO EN EL CUAL TRABAJA


ACTUALMENTE

_____Ganadera Propia, Aut. Nagua-Cabrera, Cao Azul-Colorado.

34- NOMBRE Y DIRECCION DE LA ESCUELA A LA CUAL ATIENDE


ACTUALMENTE.

______Escuela Ral Martnez Hernndez, Puerto Rico Api ___________________

35- QUE OCUPACION PLANEA USTED TENER CUANDO SE MUDE A LOS


ESTADOS UNIDOS?

______Baby Siser_____________________________

36- NOMBRE DE LOS LUGARES DONDE HA TRABAJADO EN LOS ULTIMOS


10 AOS; DIRECCION, TELEFONO, NOMBRE DE SU JEFE, OCUPACION Y
FECHAS (MES Y AO), NOMBRE DEL SUPERVISOR

A) __ Escuela Ral Martnez Hernndez, Puerto Rico Api

B) __Publia Bonilla 829-619-6589____________________________________

C) ___Directora___________________________________________________

D) ____10/09/1966__________________________________________________
37- NOMBRE DE LAS ESCUELAS DONDE ESTUDIO, DIRECCION , CURSOS
REALIZADOS Y LAS FECHAS (MES Y AO) SOLO LOS CURSOS
SUPERIORES, UNIVERSIDAD, DOCTORADOS

A) ____Esc. Primaria Payita desde el 1 hasta 8 ______________

B) ____Lic. Vespertino Payita desde el 1 a 4________________

C) ____Universidad Autnoma de Santo Domingo (UASD), Lic. En Orientacin

D) _________________________________________________________________

38- USTED HA ATENDIDO ALGUNA INSTITUCION EDUCACIONAL DE NIVEL


SECUNDARIO O MAYOR?

_________NO______________________________________________________

39- HA IDO USTED A LOS ESTADOS UNIDOS?

_______NO____________________________________________________

40- ALGUNA VEZ LE HAN OTORGADO UNA VISA DE LOS ESTADOS


UNIDOS?

______NO_____________________________________________________

41- ALGUNA VEZ LE HAN NEGADO UNA VISA A LOS ESTADOS UNIDOS,
NEGADO ENTRADA A LOS ESTADOS UNIDOS O RETIRADO SU
APLICACIN DE ADMISION EN LA PUERTA DE ENTRADA?

______NO_________________________________________________________

42- FECHAS DE TODAS SUS ENTRADAS Y A QUE PARTE DE USA (SI APLICA)

_____Ninguna ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

43- HA SIDO USTED MILITAR? ____NO____________

PARA QUE INSTITUCION? _____NO____________

RANGO_________NO__________________________

ESTA ACTIVO______NO__________________________
44- USTED HA PERTENECIDO, CONTRIBUIDO, O TRABAJADO PARA UNA
CARIDAD SOCIAL O PROFESIONAL?

___________SI_______________________________________________________

45- USTED TIENE EXPERIENCIA CON ARMAS DE FUEGO, EXPLOSIVOS,


QUIMICOS NUCLEARES O BIOLOGICOS?

___________NO____________________________________________________

46- USTED PUEDE HABLAR O LEER EN OTRO IDIOMA QUE NO SEA SU


IDIOMA NATIVO?

___________NO_____________________________________________________

47- USTED TIENE DOCUMENTACION QUE PUEDA PROBAR QUE A USTED LE


HAN DADO LAS VACUNAS NECESARIAS DE ACUERDO A LA LEY DE LOS
ESTADOS UNIDOS?

____________SI___________________________________________________

48- HA SIDO USTED ADICTO A ALGUNA DROGA O SUBSTANCIA?

____________NO______________________________________________

49- TIENE USTED ALGUNA ENFERMEDAD SIGNIFICANTE A LA SALUD


PUBLICA? (P.E. TUBERCULOSIS)

_____________NO___________________________________________________

50- TIENE USTED ALGUN DESRODEN FISICO O MENTAL QUE ES O PUEDE


SER UNA AMENAZA PARA LA SEGURIDAD DE OTROS?

_____________NO___________________________________________________

51- TIENE USTED UN RECORD CRIMINAL?

_____________NO______________________________________________

52- HA USTED SIDO PARTE DE O COLABORADO A UN GRUPO COMUNISTA O


TERRORISTA?

_____________ NO___________________________________________________

53- ES USTED PARIENTE DE ALGUIEN QUE HA SIDO PARTE DE O


COLABORADO A UNA ORGANIZACION COMUNISTA O TERRORISTA?

_____________ NO________________________________________________

54- HA USTED TRATADO DE OBTENER UNA VISA O ENTRAR A LOS


ESTADOS UNIDOS MEDIANTE MANERAS ILEGALES?
______________ NO__________________________________________________

55- HA USTED ATENDIDO A UNA ESCUELA PUBLICA ELEMENTAL O


SECUNDARIA CON ESTATUS DE ESTUDIANTE (F) DESPUES DEL 30 DE
NOVIEMBRE, 1996. SIN HABERLE PAGADO A LA ESCUELA?

______________ NO____________________________________________

56- HA VOTADO USTED EN LOS ESTADOS UNIDOS EN VIOLACION A ALGUNA


LEY O REGULACION?

____________ NO____________________________________________________

57- HA USTED ALGUNA VEZ NEGADO CIUDADANIA A LOS ESTADOS


UNIDOS PARA EVITAR PAGAR TAXES?

___________ NO________________________________________________

58- BUSCA USTED ENTRAR A LOS ESTADOS UNIDOS CON EL PROPOSITO DE


HACER LABORES ESPECIALIZADAS O INESPECIALIZADAS PERO
TODAVIA NO HA SIDO CERTIFICADO POR LA SECRETARIA DE LABOR?

_______________ NO_____________________________________________

59- ES USTED PERMANENTEMENTE INILEGIBLE PARA LA CIUDADANIA DE


LOS ESTADOS UNIDOS?

____________ NO____________________________________________________

60- HA USTED ALGUNA VEZ SALIDO DE LOS ESTADOS UNIDOS PARA


EVADIR SERVICIO MILITAR DURANTE TIEMPO DE GUERRA?

_____________ NO_______________________________________________

61- QUIERE USTED IR A LOS ESTADOS UNIDOS PARA PRACTICAR


POLYGAMIA?

_____________ NO________________________________________________

62- HA ALGUNA VEZ EL SECRETARIO DE SEGURIDAD NACIONAL DE LOS


ESTADOS UNIDOS DETERMINADO QUE USTED HIZO UNA APLICACIN
PARA ASILO FRIVOLA A PROPOSITO?

______________ NO_____________________________________________

63- ES USTED PROBABLE DE VOLVERSE UN CARGO PUBLICO CUANDO


LLEGUE A LOS ESTADOS UNIDOS?

_________________ NO____________________________________________
64- USTED SE HA GRADUADO DE UNA ESCUELA DE MEDICINA
EXTRANJERA?

__________________ NO________________________________________

65- ES USTED UNA ENFERMERA QUE NO TIENE LA CERTIFICACION DE


EXAMINADORES MEDICOS O LO EQUIVALENTE A ESO?

____________________ NO____________________________________________

66- HA USTED ALGUNA VEZ CAMBIADO SU RESIDENCIA POR UNA VISA DE


DOS AOS?

________________________ NO________________________________

67- HA USTED ALGUNA VEZ APLICADO PARA UN NUMERO DE SEGURO


SOCIAL?

________________SI_________________________________________

68- QUIERE USTED QUE LA ADMINISTRACION DE SEGURO SOCIAL LE DE


UN NUMERO Y TARJETA DE SEGURIDAD SOCIAL?

________________SI________________________________________________

69- AUTORIZA USTED LA DIVULGACION DE INFORMACION DE ESTE


FORMULARIO AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL, A LA
ADMINISTRACION DE SEGURIDAD SOCIAL, O OTRAS AGENCIAS
GUVERNAMENTALES QUE PUEDEN SER REQUERIDAS PARA ASGINARLE
UN NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y OTORGARLE UNA TARJETA DE
SEGURIDAD SOCIAL, Y AUTORIZA USTED QUE LA ADMINISTRACION DE
SEGURIDAD NACIONAL COMPARTA SU NUMERO DE SEGURO SOCIAL
CON EL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD NACIONAL?

______________SI__________________________________________________

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