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Caractersticas radiogrficas dos portadores de


osteoporose e o papel do cirurgio-dentista no
diagnstico
Luciana Soares de Andrade Freitas Oliveira 1
Frederico Sampaio Neves1
Marianna Guanaes Gomes Torres 2
Ieda Margarida Cruso-Rebello3
Paulo Srgio Flores Campos4

Resumo
A osteoporose uma doena sistmica dos ossos, caracterizada pela diminuio da massa ssea e deteriorao da
microarquitetura do tecido sseo, o que leva a um aumento da fragilidade ssea e da susceptibilidade fratura. Suas
manifestaes, na cavidade oral, so caracterizadas por: reabsoro do processo alveolar, perda dentria, doena periodontal
crnica destrutiva, dores relacionadas ao seio maxilar ou fraturas. O principal mtodo de diagnstico da osteoporose a
densitometria ssea, embora esse exame seja de difcil acesso para a populao, em alguns pases. Sendo assim, prope-se
a utilizao de radiografias panormicas dentrias nessa avaliao, j que elas costumam ser procedimentos de rotina na
clnica odontolgica. Vrios pesquisadores propuseram ndices para avaliar as alteraes osteoporticas na cavidade oral,
a partir de radiografias panormicas, como o ndice da Cortical Mandibular, o ndice Panormico Mandibular e a Tcnica
proposta por Wical e Swoope. Todas essas tcnicas avaliam a regio basal da mandbula, posterior ao forame mentual, por
ser uma rea que preenche os requisitos para que ocorra uma menor variao inter e intra-indivduos em relao
anatomia, forma, estrutura ssea e funo. Dessa forma, os dentistas, em geral, poderiam fazer um correto encaminhamento
dos pacientes para um tratamento especfico, alm de ter acesso qualidade ssea do paciente, que de grande importncia
no planejamento de implantes dentrios.

Palavras-chave: Osteoporose Radiografia panormica Mandbula.

INTRODUO (BOZIC; HREN, 2005). Na cavidade oral, pode


estar relacionada com reabsoro do processo
A osteoporose uma doena sistmica dos alveolar, perda dentria, doena periodontal
ossos, caracterizada pela diminuio da massa crnica destrutiva, dores relacionadas ao seio
ssea e deteriorao da microarquitetura do maxilar, fraturas, alm de alteraes na cortical
tecido sseo, o que leva a um aumento da mandibular, as quais dependem da idade e da
fragilidade ssea e da susceptibilidade fratura perda ssea presente (BENSON; PRIHODA;

1
Cirurgies-dentistas.
2
Mestranda em Clnica Odontolgica pela Faculdade de Odontologia UFBA.
3
Profa. Dra. de Radiologia Faculdade de Odontologia UFBA.
4
Prof. Dr. Associado de Radiologia Faculdade de Odontologia UFBA.

Correspondncia para / Correspondence to:


Luciana Soares de Andrade Freitas Oliveira.
Av. Arajo Pinho, 62 Disciplina de Radiologia Canela.
CEP: 40110-150 Salvador Bahia Brazil.
Tel: (71) 3283-8984.
E-mail: lucianafreitasoliveira@yahoo.com.br

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GLASS, 1991; KLEMETTI; KOLMAKOV; deficincia na produo do estrgeno. Nesse
KRGER, 1994). caso, considerada osteoporose ps-menopausa
O diagnstico baseado na avaliao da (HORNER; DEVLIN, 1998; BULGARELLI
diminuio da densidade ssea de minerais. et al., 2002).
Dentre os mtodos de diagnstico, podem-se A menopausa caracterizada pela
citar: a tomografia computadorizada, a anlise interrupo da menstruao, que ocorre por volta
de ativao de nutrons e a densitometria ssea, dos 50 anos de idade. Nesse perodo, observa-
sendo essa a mais utilizada no monitoramento se uma diminuio na secreo de hormnios
das mudanas de densidade da massa ssea ovarianos, principalmente o estrgeno, alm de
(TAGUCHI et al., 2006; DEVLIN; HORNER, um decrscimo na absoro do clcio e um
2002; WOWERN, 2001). aumento nos nveis do clcio na urina (PALLOS
Hoje em dia, vrios estudos (BOLLEN et al., 2006). Acredita-se que o estrgeno tenha
et al., 2000; DEVLIN; HORNER, 2002; um poder anti-reabsortivo sseo e, assim, o
HORNER; DEVLIN, 1998; KLEMETTI; decrscimo da produo desse hormnio, na ps-
KOLMAKOV; KRGER, 1994; LEE et al., menopausa, produz um desequilbrio entre a
2005; MAHL; LICKS; FONTANELLA, 2008; reabsoro e a aposio ssea, promovendo a
TAGUCHI et al., 2006) vm sendo realizados perda ssea caracterstica da osteoporose. Como
no intuito de utilizar as radiografias dentrias as mulheres, principalmente aps esse perodo,
panormicas no diagnstico da osteoporose. perdem massa muscular cerca de trs vezes mais
Como essas radiografias so realizadas que os homens, a doena muito prevalente
rotineiramente na clnica odontolgica, a entre elas (BENSON; PRIHODA; GLASS,
avaliao do rebordo mandibular pelo clnico 1991).
poderia tambm contribuir no diagnstico A osteoporose pode apresentar
precoce da doena, possibilitando um manifestaes na cavidade oral, caracterizadas
encaminhamento para um tratamento mais por: reabsoro do processo alveolar, perda
especfico. Sendo assim, o objetivo deste trabalho dentria, doena periodontal crnica destrutiva,
discutir as caractersticas clnicas e radiogrficas dores relacionadas ao seio maxilar ou fraturas
da osteoporose e a aplicabilidade dos ndices em (BENSON; PRIHODA; GLASS, 1991). As
odontologia. principais alteraes podem ser observadas na
cortical mandibular, as quais dependem da idade
e da perda ssea presente. A osteoporose pode
REVISO DE LITERATURA interferir, ainda, na velocidade da reabsoro
alveolar residual aps extraes dentrias e na
Caractersticas altura dos ossos maxilares e mandibulares
A osteoporose foi definida por Bozic e edntulos (KLEMETTI; KOLMAKOV;
Hren (2005) como uma doena sistmica dos KRGER, 1994). Pelo menos na primeira fase
ossos, caracterizada pela diminuio da massa da reabsoro, sua velocidade pode ser alterada
ssea e deteriorao da microarquitetura do na presena dessa patologia; nas fases finais, no
tecido sseo, o que leva a um aumento da parece interferir. As pores trabecular e cortical
fragilidade ssea e da susceptibilidade fratura. respondem de maneira diferente reabsoro
Benson, Prihoda e Glass (1991) acrescentam a (KLEMETTI et al., 1993). Alguns estudos
essa definio o fato de ser uma deficincia afirmam que a perda ssea mineral no crtex
relacionada idade e que os ossos com mandibular mais evidente em pacientes na
caracterstica trabecular so afetados mais cedo ps-menopausa do que em mulheres senis
e mais severamente que os outros ossos do corpo. (BULGARELLI et al., 2002).
A perda ssea ocorre com a idade, tanto em A associao entre a osteoporose e a
homens quanto em mulheres (osteoporose senil), doena periodontal est relacionada ao fato de
embora possa estar relacionada tambm com a ambas serem patologias que causam reabsoro
menopausa, nas mulheres, causada pela ssea (GEURS, 2007). Alm disso, existe uma

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hiptese que relaciona a deficincia de estrgeno A nutrio considerada um fator
na ps-menopausa com a doena periodontal. modificvel de risco. Uma dieta rica em clcio,
Segundo essa hiptese, a deficincia de frutas e vegetais est indicada, j que contribuem
estrgeno pode alterar a resposta aos produtos na reduo da perda ssea. Suplementos de
da placa bacteriana, ao deixar de inibir os vitamina D atuam propiciando uma maior
mediadores e mecanismos celulares da absoro de clcio pelo organismo. Alm disso,
inflamao. Desse modo, as endotoxinas dos a ausncia de exerccios fsicos, por diminuir a
microrganismos da placa bacteriana poderiam absoro de clcio, e o consumo de lcool e o
ativar clulas inflamatrias do hospedeiro para fumo, por inibirem a multiplicao de clulas
liberar citocinas inflamatrias, como a sseas, so classificados como fatores de risco
interleucina 1, que um dos mais potentes modificveis (GEURS, 2007).
mediadores de reabsoro ssea (PALLOS et al., A doena, quando detectada em estgios
2006). iniciais, pode ser tratada no intuito de limitar o
O aumento da porosidade da cortical seu desenvolvimento. Seguindo esse princpio,
mandibular comum aps os 50 anos de idade, vrios esforos tm sido realizados para
levando a uma perda da massa ssea em torno desenvolver e aprimorar tcnicas existentes para
de 1,5% ao ano nas mulheres e de 0,9% nos se detectar a doena em estgios precoces
homens. O estrgeno e a calcitonina, utilizados (HORNER; DEVLIN, 1998).
no tratamento da osteoporose, podem afetar o
tecido sseo da cavidade oral e interferir na Mtodos de diagnstico
progresso de doenas j estabelecidas Os mtodos de diagnstico devem avaliar
(BULGARELLI et al., 2002). a diminuio da densidade ssea de minerais.
Dentre eles, podem-se citar: a tomografia
Fatores de risco e tratamento computadorizada, a anlise de ativao de
O tratamento da osteoporose ser nutrons e a densitometria ssea, sendo essa
baseado na classificao da densidade mineral ltima a mais utilizada no monitoramento das
ssea. Assim, pacientes com osteopenia devem mudanas de densidade da massa ssea, por ser
ser acompanhados e informados sobre maneiras um mtodo rpido, preciso e barato, e, por isso,
de preveno de futura perda ssea. Pacientes a mais utilizada no diagnstico da osteoporose
com osteoporose devem ser tratados no intuito (TAGUCHI et al., 2006; DEVLIN; HORNER,
de aumentar a densidade ssea mineral e 2002; WOWERN, 2001).
diminuir o risco de fratura (GEURS, 2007). A
reposio hormonal, nesses casos, muito Radiografia panormica
importante, j que o estrgeno atuaria As radiografias panormicas dentrias
prevenindo a perda de massa ssea, diminuindo vm sendo propostas nessa avaliao, j que
o risco de fraturas nesses pacientes (COSTA- costumam ser procedimentos de rotina na clnica
PAIVA et al., 2003). odontolgica (LEE et al., 2005). Vrios
A identificao dos fatores de risco muito pesquisadores propuseram ndices para avaliar
importante na preservao do paciente, e, dentre as alteraes osteoporticas na cavidade oral a
os principais fatores predisponentes no- partir de radiografias panormicas, dentre eles:
modificveis, est a idade. Na fase de 35 a 40 o ndice da Cortical Mandibular (KLEMETTI;
anos, observa-se o incio da perda ssea em ambos KOLMAKOV; KRGER, 1994), a tcnica
os sexos, embora, nas mulheres, esse processo se proposta por Wical e Swoope (1974) e o ndice
acelere na primeira dcada aps a menopausa. Panormico Mandibular (BENSON;
Em relao ao sexo, as mulheres so mais PRIHODA; GLASS, 1991).
susceptveis que os homens. A deficincia na Todas essas tcnicas utilizam, para a
produo dos hormnios estrgeno e avaliao, a regio basal da mandbula, posterior
progesterona tambm considerada um fator ao forame mentual, por ser uma rea que
de risco (GEURS, 2007). preenche os requisitos para que ocorra uma

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menor variao inter e intra-indivduos em
relao anatomia, forma, estrutura ssea e
funo (WOWERN, 2001).
O ndice da Cortical Mandibular (MCI)
avalia a cortical inferior da mandbula, posterior
ao forame mentual, em ambos os lados,
classificando-a em 3 escores: C1, crtex normal,
quando a margem endosteal do crtex se
apresenta igualada e afilada em ambos os lados,
esquerdo e direito; C2, crtex moderadamente
erodido, quando a margem endosteal apresenta
defeitos semilunares (reabsoro lacunar) ou
parece formar resduos corticais endosteais; C3,
crtex severamente erodido ou poroso, quando
as camadas corticais formam camadas densas de
resduos corticais endosteais e est claramente
porosa (Figura 1). Klemetti, Kolmakov e Krger
(1994) afirmam que, quando a altura da cortical Figura 1 Desenho esquemtico da
for menor que 4mm e a cortical classificada como classificao da cortical mandibular.
Fonte: KLEMETTI; KOLMAKOV; KRGER, 1994.
C3, o paciente de risco para o desenvolvimento
da osteoporose; porm, quando a altura da
cortical for alta e a cortical classificada como C1,
trata-se de um paciente de baixo risco.
Wical e Swoope (1974), desenvolveram
uma tcnica que avalia bilateralmente a regio
do forame mentual, em radiografias
panormicas, sobre a qual so realizadas algumas
medidas. Eles se basearam no fato de que a relao
entre o forame mandibular e a borda inferior da
mandbula permanece relativamente constante
ao longo da vida.
Inicialmente, marcado um trao na Figura 2 Desenho esquemtico das linhas e
margem inferior do forame mentual; em seguida, medidas realizadas em radiografias panormicas.
desenhada uma linha paralela ao longo eixo Fonte: BOLLEN et al., 2000

da mandbula, tangencial borda inferior da


mandbula; e, por ltimo, uma linha
perpendicular a essa tangente, que faa interseo
com a borda inferior do forame mentual. A partir
da, algumas medidas so realizadas: A, altura
total da mandbula (altura do rebordo residual):
distncia da borda inferior da mandbula ao topo
da crista alveolar; B, altura basal: distncia da
borda inferior da mandbula margem inferior
do forame mentual; C, espessura da cortical
mandibular (Figura 2). Ainda com base nessas
medidas propostas por Wical e Swoope (1974),
Figura 3 Desenho esquemtico da
ser calculada a frao mandibular, MR, que
reabsoro residual do rebordo.
servir como um indicador da reabsoro residual
Fonte: WICAL; SWOOPE, 1974
do rebordo, RRR (ORTMAN; HAUSMANN;

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DUNFORD, 1989). Essa medida corresponde do risco ao desenvolvimento da osteoporose, fato
razo entre A e B. Wical e Swoope (1974) esse observado por Mahl, Licks e Fontanella
afirmam ainda que, em uma mandbula no (2008). Esses autores, em estudo recente,
reabsorvida, a altura da margem inferior do concluram que todos esses ndices, quando
forame mentual base da mandbula de cerca aplicados sobre radiografias panormicas de
de 1/3 da altura da mandbula na regio. Assim, pacientes do gnero feminino, com mais de 40
eles calculam a percentagem de perda ssea anos e na ps-menopausa, foram capazes de
mandibular (3B-A), sendo 3B a altura inicial identificar baixa massa ssea e que o PMI e a
da mandbula e A, a altura entre os bordos altura da cortical mandibular (C) permitiram
inferior e superior da mandbula (Figura 3). diferenciar pacientes com osteopenia ou
Baseado na Tcnica de Wical e Swoope osteoporose.
(1974), Benson, Prihoda e Glass (1991)
desenvolveram o ndice Panormico Mandibular,
PMI, que utiliza as mesmas medidas, A, B e C, CONSIDERAES FINAIS
bilateralmente. O ndice calculado como a
razo da espessura da cortical pela distncia, preciso conhecer os fatores de risco para
relativamente constante, entre o forame mentual a osteoporose e, atravs dos exames de radiografia
e borda inferior da mandbula. O PMI inferior panormica, rotineiramente realizados, os
(distncia da margem inferior do forame cirurgies-dentistas e demais profissionais da
mentual borda inferior da mandbula) foi rea de sade devem saber identific-los,
selecionado como padro, devido dificuldade encaminhando os pacientes, sempre que
em identificar a margem superior do forame necessrio, para um diagnstico e tratamento
mentual em processos alveolares severamente mais especfico.
absorvidos. As radiografias odontolgicas costumam
Esses ndices podem ser aplicados em ser procedimentos de rotina, como exames
radiografias panormicas, no intuito de avaliar complementares ao diagnstico, principalmente
a qualidade ssea do paciente, caracterstica em pacientes adultos. Uma avaliao desse
muito importante no planejamento de exame propiciar a identificao precoce de
tratamentos reabilitadores protticos e (ou) com indivduos mais susceptveis ou at a obteno
o uso de implantes osteointegrados, alm da do diagnstico de diversas doenas em estgios
possibilidade de auxiliar no diagnstico precoce iniciais, como a osteoporose.

Radiographic characteristics of osteoporosis and the dentists role in


diagnosis
Abstract
Osteoporosis is a disease characterized by low bone mass and microarchitectural deterioration of bone tissue,
leading to enhanced bone fragility and a consequent increase in fracture risk. Oral signs might be manifested
by excessive alveolar ridge resorption, tooth loss, chronic destructive periodontal disease, referred maxillary
sinus pain, or fracture. The diagnosis is based on bone mineral density as measured by dual energy X-ray
absorptiometry. However, this method may not be of easy access in some countries. Then it has been proposed
the use of oral radiography in the diagnosis, once they are habitually used in the planning of treatments.
Many investigators have developed radiographic measures to evaluate osteoporotic manifestations in oral
cavity, for example the Mandibular Cortical Index, Panoramic Mandibular Index and the technique
described by Wical and Swoope. All this techniques use the basal area of the mandible posterior to the
mental foramen as a standard area (smallest possible inter and intraindividual variations in anatomical

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size, shape, bone structure and function). Then the dentists may be able to refer patients to medical
professionals for further examination on the basis of incidental findings on dental panoramic radiographs.
Besides have access to bone quality, that is essential for a successful oral implant planning.

Keywords: Osteoporosis Panoramic radiography Mandible.

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