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Definicin de Lumbalgia

La palabra Lumbalgia se emplea para referirse al dolor localizado en la parte baja de la espalda

o columna lumbar.

Este segmento de la columna se ubica inmediatamente por debajo de la columna dorsal, est

constituido por cinco vrtebras lumbares y la musculatura regional.

A diferencia de la regin dorsal la regin lumbar tiene una mayor capacidad de movimientos,

especialmente flexin, extensin, flexin lateral y rotacin, esto la hace ms vulnerable a ser el

asiento de diversas alteraciones.

Los esfuerzos fsicos y las malas posturas son capaces de sobrecargar estas estructuras

lesionndolas. La causa ms frecuente de lumbalgia es la contractura muscular por un esfuerzo,

esto es conocido como lumbalgia mecnica y se caracteriza por un dolor intenso bien localizado

descrito como una sensacin de presin, por lo general este dolor va disminuyendo con el pasar

de los das si se guarda un reposo relativo, pudiendo desaparecer por completo sin ningn tipo

de tratamiento. Este dolor es de tipo mecnico por lo que suele agravar con los movimientos y

los esfuerzos y aliviar con el reposo.


En algunos casos el dolor es intenso pero no mejora con el reposo, en estos casos debe

descartarse lesiones como los desgarros musculares o de ligamentos o las lesiones de las

vrtebras o los discos intervertebrales. Estas lesiones se relacionan con traumatismos intensos

o pequeos traumatismos o esfuerzos repetidos en el tiempo, son frecuentes tambin en

personas que practican actividad fsica con impacto como correr.

La regin lumbar tambin puede ser asiento de dolores que se originen en otras regiones pero

que son referidos a la zona lumbar, tal es el caso del dolor de origen renal por infecciones

renales como la pielonefritis o por la existencia de clculos renales. En este caso el dolor es ms

profundo, predominantemente como un clico y se acompaa por sntomas urinarios como

ardor para orinar o la urgencia para ir al bao muy seguido para emitir pequeas cantidades de

orina.

Otros dolores referidos a la regin lumbar son los debidos a lesiones del pncreas, trastornos

vasculares como los aneurismas o la presencia de tumores abdominales. En estos casos el


patrn del dolor es distinto y suelen acompaarse por otros sntomas que permiten identificar

su origen.

Ante un dolor lumbar la mejor medida a adoptar es evitar la causa que lo produce, cambiar los

malos hbitos posturales, evitar los esfuerzos y bajar de peso. Durante las crisis el reposo

acompaado por la colocacin de calor hmedo local y hacer estiramientos suele ser suficiente.

Si el dolor persiste a pesar de estas medidas o se acompaa por sntomas como debilidad de las

piernas, ardor, calambres o corrientazos es necesario acudir al mdico.

Causas
Antiguamente se crea que el dolor apareca porque exista alguna alteracin de la
estructura de la columna vertebral, como la escoliosis o la hernia discal. Sin embargo,
desde la Fundacin Kovacs indican que eso es un error.
El dolor de la lumbalgia aparece por un mecanismo neurolgico que implica la
activacin de los nervios que transmiten el dolor y el desencadenamiento de la
contractura muscular y la inflamacin. A veces, tambin puede conllevar la
compresin de la raz nerviosa.
Ese mecanismo puede desencadenarse por una alteracin de la estructura de la columna
vertebral, como la hernia discal o la degeneracin importante de la articulacin
intervertebral, pero, en la mayora de los casos no se puede llegar a averiguar la
causa inicial que lo desencadena, y se atribuye a dolor por contractura o sobrecarga
muscular.

Evala tus sntomas


Sntomas
Las manifestaciones ms comunes de la lumbalgia son el dolor local o irradiado, la
inflamacin y la presencia de contracturas musculares.
Por otra parte, segn el grado de afectacin y compresin radicular se pueden producir
alteraciones de la sensibilidad (anestesia, hipoanestesia, hiperestesia, hormigueo, etc.) y
alteraciones del movimiento (paresia, parlisis, entre otras).

Prevencin
Para evitar el dolor de espalda es recomendable hacer ejercicio o, en todo caso,
mantenerse fsicamente activo, evitar el sedentarismo, adoptar una actitud mental
valiente ante el dolor y cumplir las normas de higiene postural destinadas a realizar
las actividades cotidianas de forma que la espalda soporte la menor carga posible,
explica a CuidatePlus Mario Gestoso, director mdico de la Fundacin Kovacs.
Gestoso seala que, en general, pueden incrementar algo el riesgo de padecer dolores de
espalda aquellos que someten al cuerpo a vibraciones, los que requieren movimientos de
flexoextensin o torsin y los que obligan a mantener posturas de flexin o
hiperextensin. Sin embargo, la realizacin de ejercicios fsicos que desarrollen una
musculatura compensada puede paliar los efectos adversos.

Tipos
En la actualidad no existe una clasificacin especfica de la lumbalgia. No obstante,
muchos especialistas distinguen dos categoras:
Lumbalgia especfica: En este tipo se incluyen los diagnsticos de lumbalgia
con causa conocida, aproximadamente el 20 por ciento de los casos.

Lumbalgia inespecfica: Supone el 80 por ciento restante e incluye todos los


casos en los que no se conoce la causa especfica que provoca el dolor.

Diagnstico
Las fuentes de informacin ms importantes para conocer las causas del dolor de
espalda son la historia clnica y la exploracin fsica del paciente.
El resto de pruebas (radiolgicas, analticas o funcionales) slo tienen valor si los
resultados se corresponden con los de la exploracin fsica. Dado que algunas son
dolorosas y otras entraan ciertos riesgos, desde Gestoso recomienda recurrir a
ellas slo cuando los resultados del interrogatorio o la exploracin fsica
determinan su conveniencia.

Causas
Antiguamente se crea que el dolor apareca porque exista alguna alteracin de la
estructura de la columna vertebral, como la escoliosis o la hernia discal. Sin embargo,
desde la Fundacin Kovacs indican que eso es un error.
El dolor de la lumbalgia aparece por un mecanismo neurolgico que implica la
activacin de los nervios que transmiten el dolor y el desencadenamiento de la
contractura muscular y la inflamacin. A veces, tambin puede conllevar la
compresin de la raz nerviosa.
Ese mecanismo puede desencadenarse por una alteracin de la estructura de la columna
vertebral, como la hernia discal o la degeneracin importante de la articulacin
intervertebral, pero, en la mayora de los casos no se puede llegar a averiguar la
causa inicial que lo desencadena, y se atribuye a dolor por contractura o sobrecarga
muscular.

Evala tus sntomas

Sntomas
Las manifestaciones ms comunes de la lumbalgia son el dolor local o irradiado, la
inflamacin y la presencia de contracturas musculares.
Por otra parte, segn el grado de afectacin y compresin radicular se pueden producir
alteraciones de la sensibilidad (anestesia, hipoanestesia, hiperestesia, hormigueo, etc.) y
alteraciones del movimiento (paresia, parlisis, entre otras).

Prevencin
Para evitar el dolor de espalda es recomendable hacer ejercicio o, en todo caso,
mantenerse fsicamente activo, evitar el sedentarismo, adoptar una actitud mental
valiente ante el dolor y cumplir las normas de higiene postural destinadas a realizar
las actividades cotidianas de forma que la espalda soporte la menor carga posible,
explica a CuidatePlus Mario Gestoso, director mdico de la Fundacin Kovacs.
Gestoso seala que, en general, pueden incrementar algo el riesgo de padecer dolores de
espalda aquellos que someten al cuerpo a vibraciones, los que requieren movimientos de
flexoextensin o torsin y los que obligan a mantener posturas de flexin o
hiperextensin. Sin embargo, la realizacin de ejercicios fsicos que desarrollen una
musculatura compensada puede paliar los efectos adversos.

Tipos
En la actualidad no existe una clasificacin especfica de la lumbalgia. No obstante,
muchos especialistas distinguen dos categoras:
Lumbalgia especfica: En este tipo se incluyen los diagnsticos de lumbalgia con causa
conocida, aproximadamente el 20 por ciento de los casos.
Lumbalgia inespecfica: Supone el 80 por ciento restante e incluye todos los casos en
los que no se conoce la causa especfica que provoca el dolor.

Diagnstico
Las fuentes de informacin ms importantes para conocer las causas del dolor de
espalda son la historia clnica y la exploracin fsica del paciente.
El resto de pruebas (radiolgicas, analticas o funcionales) slo tienen valor si los
resultados se corresponden con los de la exploracin fsica. Dado que algunas son
dolorosas y otras entraan ciertos riesgos, desde Gestoso recomienda recurrir a
ellas slo cuando los resultados del interrogatorio o la exploracin fsica
determinan su conveniencia.

Tratamientos
Desde la Fundacin Kovacs recomiendan:

Medidas generales
Evitar el reposo en la cama, si es posible
El paciente debe evitar el reposo en la cama como tratamiento del dolor de
espalda. Si el dolor obliga a guardarlo, debe ser lo ms corto posible. Los estudios
realizados demuestran que esta medida retrasa la recuperacin.
Mantenerse tan activo como sea posible
Los expertos sealan que el paciente debe mantener el mayor grado de actividad
que le sea posible e intentar normalizarlo tan pronto como pueda.
Higiene postural: Evitar la sobrecarga de la espalda
Durante el episodio doloroso, el paciente debe intentar mantener el ritmo de
actividad dentro de la normalidad pero, siempre evitando la sobrecarga de la
espalda.
Para conseguirlo conviene conocer y aplicar normas de higiene postural, que
describen cmo adoptar posturas y realizar movimientos o esfuerzos de manera
que la espalda soporte la menor carga posible y la musculatura reduzca su trabajo.
Eso permite que, si en un momento dado el paciente tiene que hacer un esfuerzo,
sepa cmo hacerlo reduciendo el riesgo de sobrepasar sus posibilidades.
Sin embargo, el director mdico de la Fundacin Kovacs apunta que los estudios
realizados han demostrado que ensear la higiene postural tiene un efecto
inexistente, ya sea porque reducir la carga resulta de escasa relevancia clnica o
porque resulta imposible cumplir las normas de higiene postural 24 horas al da, 7
das a la semana.
Sea cual fuere el motivo, los estudios coinciden en sealar que la educacin
centrada en el manejo activo (evitar el reposo y mantener el mayor grado de
actividad que el dolor permite) y el ejercicio (interrumpindolo slo en la fase ms
aguda de dolor y reinicindolo progresivamente en cuanto sea posible) tienen un
efecto de una magnitud clnicamente relevante y mucho mayor que la higiene
postural. De hecho, resulta imposible cumplir constantemente las normas de
higiene postural, pero cuando la musculatura est entrenada y bien desarrollada, s
ejerce su funcin protectora automtica y constantemente, apostilla.
Al transmitir conocimientos de higiene postural es importante insistir en que esas
normas son slo coadyuvantes tericos en el contexto del manejo activo y el
ejercicio y nunca la esencia de un programa de tratamiento o prevencin. Adems,
las normas de higiene postural tienen que ser claras, comprensibles y aplicables,
por lo que el mtodo de transmisin de los conocimientos es tan importante como
su contenido. Los mtodos ms habituales son la Escuela de la Espalda y la
Reeducacin Postural Global.
Aplicar calor o fro
Si le alivia, el paciente puede aplicar calor o fro en la zona dolorosa, aunque no se
han hecho estudios cientficos para evaluar su efecto. En general, el fro se aplica
inmediatamente despus de la lesin y el calor en la reagudizacin de las dolencias
crnicas.

Tratamiento farmacolgico
Se aplica en tres fases:
Fase 1: Al principio, y especialmente si el dolor no es muy intenso y slo afecta a
la espalda -y no hay dolor irradiado a brazo o pierna-, se recomienda
usar analgsicos.

Fase 2: Si los analgsicos no son eficaces se debe valorar su sustitucin por


antiinflamatorios no esteroideos. En general, no se recomienda su uso ms de 14
das seguidos.

Fase 3: Si no es suficiente para controlar el dolor, el especialista deber valorar


aadir una tanda corta de relajante muscular, durante menos de 1 semana.

Intervencin neurorreflejoterpica (NRT)


Si el dolor de espalda, con o sin dolor irradiado, persiste tras 14 das de tratamiento
farmacolgico, est indicado realizar una intervencin NRT.
Tambin se aconseja como opcin en aquellos casos en los que el tratamiento
farmacolgico est contraindicado, como las mujeres embarazadas.
Si la primera intervencin NRT consigue la desaparicin total de la sintomatologa
y la normalizacin de la exploracin fsica, no es necesario repetirla salvo que en el
futuro reaparezcan nuevos episodios dolorosos. En el caso de que se consiga una
mejora parcial o transitoria se puede volver a realizar hasta conseguir una
completa y definitiva. Si no consigue ningn efecto, no tiene sentido volver a
intervenir.

Ejercicios
En los pacientes que no han vuelto a sus actividades habituales tras 6 semanas
debe intentarse comenzar una pauta de ejercicio.
Inicialmente pueden intentar actividades suaves y genricas, como andar o nadar,
para evitar que se debilite la musculatura. Ms tarde pueden iniciarse ejercicios
especficos para la espalda.
Una vez ha pasado el episodio doloroso, el ejercicio y la higiene postural
disminuyen el riesgo de que aparezca o se reproduzca una crisis.

Ciruga
En los pacientes en los que existen criterios especficos de seleccin, en casos
concretos de hernia discal, estenosis espinal o espondilolistesis o escoliosis
progresiva en nios o adolescentes, los especialistas pueden valorar la realizacin
de una ciruga.
La rizolisis puede plantearse en un pequeo subgrupo de pacientes crnicos si se
seleccionan muy rigurosamente con unos criterios especficos.

Terapia comportamental
Est indicada en los pacientes crnicos y en aquellos en que puedan existir
factores psicosociales que aumenten el riesgo de cronificacin.

Otros datos

Pronstico
En general, el 85 por ciento de las lumbalgias tiene buen pronstico y
aproximadamente el 15 por ciento de ellas se cronifican y tienen una difcil
solucin.
Etiologa, cronificacin y tratamiento del dolor lumbar

Aetiology, chronification, and treatment of low back


pain
RESUMEN

El dolor lumbar es un problema que afecta en torno al 70-80 % de la poblacin


general en algn momento de su vida, de los que un 15 % aproximadamente
tienen un origen claro, pero el resto, se considera inespecfico o inclasificable,
siendo en estos casos donde el tratamiento convencional ha fracasado. En el origen
de este dolor lumbar inespecfico se encuentran factores biolgicos, psicolgicos y
sociales y factores como las conductas de dolor y otros procesos de aprendizaje que
influyen en su proceso de cronificacin. Es el mayor responsable de incapacidad y
de absentismo laboral con el consiguiente elevado coste econmico y deterioro en
la calidad de vida de quienes lo padecen. Los tratamientos clnicos deben unificarse
para aumentar su eficacia, evitar los procesos de cronificacin y reducir los costes
econmicos.

ABSTRACT

Low back pain affects around 70-80 percent of general population during lifetime,
15 percent of which have a clear source whereas the rest is considered non-specific
or unclassifiable and the conventional treatment has traditionally failed. The
aetiology of non-specific low back pain is associated with biological, psychological
and social factors along with factors such as pain behaviour and other learning
processes which also influence their chronic process. Low back pain is the main
cause of absenteeismwhich increases costs and worsens quality of life. In order to
improve efficiency, avoid chronification and reduce costs, clinical treatments should
be integrated.

Palabras clave

Dolor lumbar, lumbalgia crnica, Lumbalgia inespecfica, Aspectos psicolgicos,


Factores de riesgo.

Key words

Low back pain, Chronic low back pain, Non-specific low back pain, Psychological
factors, Risk factors.

Introduccin

Las enfermedades musculoesquelticas representan en la actualidad uno de los


principales problemas de salud en los pases occidentales, ya que si bien su tasa de
mortalidad es muy baja, inferior al 0,002% anual, presentan una alta tasa de
morbilidad derivaba principalmente de su enorme incidencia y prevalencia,
afectando a un elevado porcentaje de la poblacin general y representando el 40%
de todas las enfermedades crnicas (Yelin,1992). En trminos de morbilidad, entre
las enfermedades musculoesquelticas destaca en primer lugar la artrosis y en
segundo lugar el dolor de espalda (Lawrence et al., 1989; Yelin y Felts, 1990;
Reynolds et al., 1992).

El dolor lumbar se define como un sndrome musculoesqueltico o conjunto de


sntomas cuyo principal sntoma es la presencia de dolor focalizado en el segmento
final de la columna vertebral (zona lumbar), en el rea comprendida entre la reja
costal inferior y la regin sacra, y que en ocasiones puede comprometer la regin
gltea, provocando disminucin funcional. Al igual que otras enfermedades
reumticas, el diagnstico de la lumbalgia no ofrece dificultad debido a que los
sntomas de la enfermedad son muy claros.

Puede presentarse en forma de dolor agudo, debido principalmente a lesiones


infecciosas, traumticas, a esfuerzos leves o moderados, etc., o en forma de dolor
crnico, de naturaleza ms compleja, de ms larga duracin (a partir de 3 meses) o
que persiste una vez resuelta la lesin (Penzo, 1989). Una de las principales
diferencias entre la lumbalgia crnica y la aguda, radica en que en la primera los
factores cognitivos, emocionales, comportamentales y sociales adquieren una
especial importancia en el mantenimiento del dolor.

Atendiendo a factores etiolgicos, la causa especfica de la mayora de los dolores


lumbares tanto agudos como crnicos son las alteraciones de las diferentes
estructuras que forman la columna vertebral, como ligamentos, msculos, discos
vertebrales y vrtebras que puede deberse a mltiples factores como:
traumatismos, un esfuerzo excesivo, una mala postura, debilitamiento muscular o
sobrecarga mecnica entre otros. Sin embargo, el dato ms destacable en cuanto a
su etiologa es que el 85% de los casos de dolor lumbar se atribuye a una causa
inespecfica (Moix, Cano y Grupo espaol de Trabajo del Programa COSTB13 ,
2006).

El dolor lumbar inespecfico se define como un dolor ms o menos intenso, que


modifica su intensidad en funcin de las posturas y la actividad fsica, se acompaa
de dolor con el movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. El
diagnstico de lumbalgia inespecfica implica que el dolor no se debe a fracturas,
traumatismos o enfermedades sistmicas y que no existe compresin radicular
demostrada ni indicacin de tratamiento quirrgico (CIE 10, 1994). Por ello, no
deja de resultar paradjico que haya una gran tendencia al uso de la ciruga como
tratamiento de eleccin en este tipo de dolor (Bravo y Gonzlez-Durn, 2001).

Si unimos su alta incidencia con su baja efectividad teraputica, no es de extraar


que aunque de carcter benigno, esta patologa se haya convertido en un grave
problema de salud en la sociedad occidental, por su elevada frecuencia y
repercusin social, laboral y econmica con consecuencias profesionales, familiares,
sociales y psicolgicas para quienes la padecen que merman su calidad de vida,
hasta el punto que el 29% de ellos acaban por padecer depresin (Watson, Main,
Waddell, Gales, y Purcell-Jones, 1998; Breivick et al., 2006). En torno a este
problema hay una gran preocupacin, no slo por como afecta a la calidad de vida
de las personas, sino tambin por los costes que genera este problema a la
sociedad.

En los pases occidentales el 70- 80 % de la poblacin padece dolor lumbar en


algn momento de su vida (Muoz-Gmez, 2003) y se convierte en la principal
causa de restriccin de movilidad, discapacidad a largo plazo y disminucin de la
calidad de vida (Frymoyer y Durett, 1997; Waxman y Flamenbaum, 2008) y por
ende, en una de las principales causas de absentismo laboral y de consulta mdica
en los servicios de traumatologa y ciruga ortopdica. Todo ello sita al dolor
lumbar como la condicin mecnica ms cara y la primera causa de discapacidad
laboral de origen musculoesqueltico y segunda causa de discapacidad laboral
general por detrs de las infecciones respiratorias (Skovron, 1992). En Europa, slo
los costes asociados a lumbalgia suponen al ao entre el 1,7% y 2,1% del producto
interior bruto (Ekman, Johenell, Lidgren, 2005; Van Tulder, Koes, Bouter, 1995).

Pero an parece que en Espaa este problema se agrava y con l los costes
sanitarios. Segn un estudio epidemiolgico realizado por la Sociedad Espaola de
Reumatologa en nuestro pas, la lumbalgia sera la enfermedad con mayor
prevalencia en la poblacin adulta de ms de 20 aos, con un 14,8 % de lumbalgia
puntual, una prevalencia del 7,7% de lumbalgia crnica, y un 0,8 por cien de
lumbalgia de caractersticas inflamatorias (EPISER, 2001).

En cuanto a los costes, por dar algn dato concreto, en nuestro pas, supuso el
11.4% de todas las incapacidades temporales en el periodo 1993-98, y slo ese
concepto gener un coste total de 75 millones de euros (Gonzlez y Condon, 2000).
Pero evidentemente, al gasto que conlleva la condicin de incapacidad temporal
producida por lumbalgia, hay que aadirle toda una serie de costes tanto directos
(prescripcin de pruebas clnicas, cuidados de salud, hospitalizaciones o
intervenciones quirrgicas) como indirectos (absentismo laboral, disminucin de la
productividad, etc.).

Pero a pesar de su alta incidencia, no parece afectar a todos por igual. Hay estudios
de carcter descriptivo que buscan el perfil del paciente con lumbalgia crnica
inespecfica para dirigir sus esfuerzos preventivos, aunque los datos no son
unvocos. Como ejemplo valga un estudio realizado por Humbra (2004) en la
Consulta Monogrfica de Columna Lumbar del Hospital de la Princesa de la
Comunidad de Madrid con 337 pacientes, donde encuentra que el perfil de este
paciente corresponde a una mujer, entre 30 y 60 aos, de medio urbano, con
trabajo que requiere esfuerzo fsico moderado, por cuenta ajena y correspondiente
al sector servicios.

Causas del dolor Lumbar

Partiendo del actual modelo biopsicosocial imperante en las ciencias de la salud, si


queremos referirnos a factores etiolgicos implicados en el dolor lumbar debemos
hacer un inexcusable recorrido multifactorial. Entre los biolgicos podramos
destacar factores estructurales o alteraciones del sistema musculoesqueltico y
estado de salud general. Entre los factores sociales podramos destacar, como una
de las principales causas, las condiciones laborales desfavorables que conllevan un
importante nmero de elementos reseables (posturales, movimientos o
esfuerzos). Pero este puzzle no estara completo sin mencionar el papel de los
factores psicolgicos, teniendo en cuenta que el dolor es un fenmeno de
naturaleza compleja, vinculado a sensaciones aversivas y experiencias afectivas
donde tambin los cambios conductuales, los reajustes en motivacin, los estados
emocionales y las cogniciones van a jugar un papel destacado, tanto en la
percepcin como en el afrontamiento del dolor.

El dolor crnico en general y la lumbalgia en concreto se han asociado en


numerosas ocasiones a factores psicosociales como el estrs, la ansiedad, la
depresin, la ira y otros procesos psicolgicos (Casado y Urbano, 2001; Moix,
2005; Moix y Cano, 2006; Brage, Sandanger y Nygard, 2007; Bair, Wu, Damush,
Sutherland y Kroenke, 2008; Mok y Lee, 2008; Waxman, Tripa y Flamenbaum,
2008)
Pero si los factores psicolgicos pueden tener un peso importante en la gnesis del
dolor lumbar, ser en su mantenimiento y cronificacin donde jugarn el papel ms
relevante.

Factores de mantenimiento y cronificacin del dolor lumbar

El dolor lumbar sigue un patrn de curso episdico marcado por periodos de


remisin y exacerbacin. Por ello, su recuperacin o mantenimiento y cronificacin
no slo van a depender de factores fsicos sino especialmente de factores
psicolgicos.

Aunque slo entre un 5 y un 20 por ciento de las lumbalgias se cronifican, ser la


lumbalgia crnica, por razones obvias, la que ms inters cientfico despierte, e
incluso por razones tan de peso como el gasto que ocasionan al sistema de salud.
Slo este porcentaje es responsable del 85% de los gastos debidos a esta afeccin
(Gmez y Mndez, 1999). De hecho ms del 70% de los costes globales de esta
dolencia son producidos por el 20% de los pacientes ms crnicos (Anderson,
1997).

Adems de la persistencia de los factores que lo han originado, el dolor contina y


se cronifica por factores tan claves como la evitacin de la actividad diaria y el
miedo al dolor (Jansen, 2002; Turk y Okifuji, 2002).

Ciertas actividades o lugares o posturas son evitados por el paciente para prevenir
la aparicin o agravamiento del dolor. Esta conducta se considera adaptativa en el
dolor lumbar agudo pero no en el crnico. La evitacin del trabajo, el ejercicio y la
vida social es entendida por los clnicos como un ndice de discapacidad. Estas
conductas de evitacin son consecuencia de un conjunto formado por la historia
personal de dolor y las estrategias de afrontamiento. Es el modelo de miedo-
evitacin que provoca una percepcin exagerada del dolor con la consecuente
adopcin de una respuesta evitativa por parte del paciente. Intentemos describir los
pasos de este peligroso camino.

El dolor lumbar tiende a reducirse, en un primer momento, con el reposo y la


inactividad. Por ello, se da un primer bucle que va a ayudar a su cronificacin: las
actividades diarias, tanto laborales como sociales, se ven reducidas y con ellas un
buen nmero de actividades placenteras y reforzantes para el paciente, lo cual
facilita la focalizacin de la atencin al dolor, lo que a su vez incrementa su
percepcin y aumenta su miedo al mismo. Paralelamente la reduccin en el grado
de movilidad influye negativamente, produciendo a la prdida y atrofia de masa
muscular y por tanto dificultando la recuperacin y aumentando el dolor.

Desde este primer bucle, al persistir el dolor, se entra en un segundo bucle donde
las constantes conductas de evitacin del dolor que aumentan su percepcin al
focalizar la atencin sobre l, aumentan el miedo al mismo y con l aparecen
estados emocionales negativos (ansiedad, sntomas depresivos, etc.) que a su vez
exacerban el dolor (Gmez y Mndez, 1999; Casado y Urbano, 2001; Redondo,
Miguel-Tobal, y Prez Nieto, 2007) y aumentan el deterioro psicolgico inhibiendo
los procesos de recuperacin.

Bajo esta misma idea, Vlaeyen y Linton (2000) proponen su modelo de miedo-
evitacin. Tras el dolor provocado por una lesin, pueden aparecer dos respuestas
diferentes. El dolor experimentado es interpretado como no amenazante. En este
caso el dolor es afrontado de un modo adaptativo. Se da un descanso inicial en la
zona lumbar para comenzar despus con un aumento gradual de la actividad. El
otro camino es interpretarlo como una amenaza, catastrofizando sobre las
consecuencias negativas del mismo. El paciente entra entonces en el crculo vicioso
que va a promover y aumentar su miedo al dolor, y la evitacin de actividades que
interpreta como amenazantes (Eysenck y Eysenck, 2007), provocando
hipervigilancia hacia el dolor y, consecuentemente, discapacidad.

En esta misma lnea, Leeuw et al. (2007) sostienen que el miedo al movimiento y a
que reaparezca el dolor est relacionado con la incapacidad funcional, y por tanto
con el desarrollo y mantenimiento del dolor lumbar crnico. Por el contrario el
enfrentarse al miedo, es decir cuando el paciente se expone, se reduce la
intensidad del dolor (De Jong et al., 2005).

Parece por tanto innegable el papel de la emocionalidad negativa en la cronificacin


del dolor lumbar, confirmada por la existencia de una alta correlacin entre
alteraciones psicolgicas, sobre todo ansiedad y depresin, y cronificacin del dolor
lumbar. Diversas investigaciones afirman que los pacientes que en la fase aguda de
dolor presentan ms cogniciones negativas, ms ansiedad y ms conductas de
enfermedad, en una proporcin significativa, continan con dolor tres meses
despus (Philips, Grant y Berkowitz, 1991).

Otro de los factores especialmente implicado en la cronificacin del dolor lumbar


son las conductas desadaptadas de dolor, entendiendo como tales conductas de
enfermedad en situaciones en las que la persona aumenta o disminuye los sntomas
(quejas, expresiones faciales, cambios posturales, bsqueda de atencin, etc.);
estas conductas estn mediadas por los procesos de aprendizaje (condicionamiento
clsico, condicionamiento operante y aprendizaje observacional). El mantenimiento
de estas conductas por reforzamiento positivo y negativo son un elemento
fundamental en este proceso de mantenimiento y cronificacin. Romano y
colaboradores llevaron a cabo un estudio en el que grabaron a 121 pacientes con
dolor crnico realizando algunas tareas del hogar con sus parejas, mostrando cmo
los comportamientos solcitos por parte de la pareja (ayudar en exceso, no dejar
hacer algunas actividades,) aumentaban las conductas de dolor de los pacientes
(Romano, Jensen, Turner, Good y Hops, 2000).

En definitiva, estamos haciendo referencia al hecho de que la adopcin del papel de


enfermo puede conllevar en ocasiones un buen nmero de ganancias, como la
evitacin de responsabilidades y obtencin de privilegios (ganancia primaria), el
logro de un tipo especial de interaccin social y la expresin de simpata o cuidados
por parte de los dems (ganancia secundaria) o incluso cumplir con las
expectativas que los dems tienen sobre nuestro comportamiento como enfermos y
que les proporciona satisfaccin por su prestacin de ayuda (ganancia terciaria).
As, las conductas de dolor pueden quedar bajo el control de distintos estmulos
discriminativos del ambiente que indican cuando existe una alta probabilidad de
reforzamiento de las manifestaciones de dolor. Esta cronificacin de las muestras
de dolor por parte del paciente contribuye a su deterioro y discapacidad. Hansen,
Edlund, y Branholm, (2005) sealan la frecuencia e intensidad de estas conductas
como factores predictores que dificultan la reincorporacin laboral

Podemos afirmar, por tanto, que los factores psicosociales juegan un papel
importante en la transicin del dolor agudo al crnico en la lumbalgia (Linton,
2000; Bravo y Gonzlez, 2001; Kovacs, 2002; Pincus, Burton, Vogel, y Field, 2002;
Michalski y Hinz, 2006; Jellena et al., 2007).
Tratamiento Del Dolor lumbar

Al igual que en el 80 % de la poblacin presenta dolor lumbar en algn momento


de la vida (Muoz- Gmez, 2003), hay que resear que en la mayora de estos
casos, el dolor desaparece en unos pocos das o semanas, con la aplicacin de los
tratamientos convencionales o incluso sin tratamiento. Sin embargo, alrededor de
un 10% de estos pacientes desarrollarn un cuadro de dolor lumbar crnico con
alto ndice de incapacidad (Brancos, 1993). El mayor porcentaje dentro de este
grupo corresponde a los casos en el que el dolor se considera inespecfico o
inclasificable, en los cuales el tratamiento convencional obtiene un altsimo ndice
de fracaso. Es a este grupo de pacientes a los que la psicologa debe prestar
especial atencin, tratando el problema dentro del contexto general de los
mecanismos que rigen el dolor, su mantenimiento y evolucin hacia un problema de
dolor crnico.

Hoy en da se acepta que el reposo y los analgsicos (tratamiento clsico del dolor
lumbar) aunque son las pautas indicadas para el dolor agudo durante 2 o 3 das, si
se prolonga se torna negativo al favorecer la atrofia muscular y la prdida de masa
sea. Por el contrario, la actividad fsica devuelve la funcin, mejora la conducta y
disminuye la percepcin de dolor. Este efecto beneficioso ha llevado al desarrollo de
las escuelas de espalda, donde se trabaja con educacin sanitaria, higiene postural,
induccin a la tolerancia al ejercicio y fortalecimientos musculares entre otras
(Brancos, 1993).

Los objetivos generales de tratamiento en pacientes con dolor lumbar crnico, no


distan, en lneas generales, de los tratamiento multicomponente aceptados para el
dolor crnico en general: generar expectativas positivas respecto al tratamiento,
dotar de informacin sobre la relacin de las emociones negativas y el dolor,
regular la percepcin de dolor, identificar y reducir las emociones negativas
(ansiedad, depresin e ira), fomentar estrategias de afrontamiento activo frente al
dolor, aumentar la percepcin de control sobre su dolor, incrementar las
actividades gratificantes y normalizar su vida y actividad laboral (Vicente Fatela et
al., 2007).

Para la consecucin de estos objetivos se utiliza desde la psicologa distintos tipos


de tcnicas. Las tcnicas conductuales son las ms utilizadas. Su objetivo
fundamental es evaluar y controlar los reforzadores positivos y negativos
responsables del mantenimiento y cronificacin del dolor. As se reducen las
conductas de dolor y se incrementan las actividades diarias, mejorando la
funcionalidad del paciente. En cuanto a su eficacia, estas tcnicas de control de
contingencias han resultado eficaces para incrementar la capacidad funcional en el
dolor de espalda crnico e incluso se ha visto que como tratamiento nico producen
disminucin del dolor y mejora el estado funcional de los pacientes

Sin embargo, por el papel que hemos visto que desarrolla el complejo miedo-
evitacin, se hace imprescindible la introduccin de tcnicas cognitivas que ayuden
al paciente a controlar sus pensamientos, sus emociones negativas, a desarrollar
conductas de afrontamiento adaptativas que le ayuden a reinterpretar el dolor, a
modificar su percepcin y en definitiva a controlarlo y convivir con l en las mejores
condiciones posibles, fomentando el desarrollo de una mejor calidad de vida.

Pero aunque las intervenciones de carcter cognitivo-conductual se han mostrado


eficaces en numerosas investigaciones (Chou y Fuman, 2007; Hoffman, Papas,
Chatkoff, y Kerns, 2007), quiz el xito radique en que no sean consideradas
tcnicas que se "aaden" a los tratamientos mdicos, sino que deberan estar
dentro de programas interdisciplinares, donde el paciente sea tratado de forma
coordinada por mdicos, psiclogos, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales y
fisioterapeutas (Moix et al., 2003). Los tratamientos multidisciplinares arrojan gran
evidencia de ser superiores al no tratamiento, a la lista de espera, o a cualquier
otra tcnica en solitario como tratamiento mdico o fisioterapia (Flor, Fydrich y
Turk, 1992). Y todo ello sin olvidar la importancia de que la intervencin se
produzca de forma precoz en estos pacientes para evitar el proceso de cronificacin
y la incapacidad.

Desde esta lnea multidisciplinar se ha trabajado para conseguir la unificacin de


criterios en la intervencin en la lumbalgia crnica inespecfica, y como ejemplo del
resultado de este esfuerzo es el desarrollo de la Gua de Prctica Clnica para la
Lumbalgia Inespecfica del Programa Europeo COST B13 (Grupo de Trabajo
Programa Europeo COST B13, 2006) que pretende mejorar los resultados de los
tratamientos, reducir el riesgo de iatrogenia y reducir los costes sanitarios
orientando a mdicos y pacientes, desde la evidencia cientfica (Moix, Cano y Grupo
espaol de Trabajo del Programa COSTB13, 2006).

El tratamiento propuesto en esta gua consistira en dar informacin positiva y


tranquilizadora al paciente, evitar el reposo en cama y mantener el mayor grado
posible de actividad fsica, prescribir frmacos de primera lnea (paracetamol,
antiinflamatorios no esteroides), derivar a una unidad acreditada en la realizacin
de intervenciones neurorreflejoterpicas a partir de los 14 das de dolor, prescribir
ejercicio a partir de las 2-6 semanas, "escuela de espalda" a partir de las 4-6
semanas, antidepresivos a dosis analgsicas (est o no deprimido el paciente),
tratamiento psicolgico cognitivo-conductual a partir de las 6 semanas o 3 meses
(segn si tiene o no signos psicosociales de mal pronstico), parches de capsaicina
a los 3 o ms meses, opiceos si es resistente a los tratamientos anteriores,
programas rehabilitadores multidisciplinarios a partir de los 3 meses o ms, y
neuroestimulacin percutnea (PENS) como ltima opcin de tratamiento.

Actualmente, en Espaa se est llevando a cabo un estudio centrado en demostrar


la efectividad de la terapia cognitivo-conductual en pacientes con dolor lumbar
crnico atendidos en Unidades de dolor. Dicha investigacin est siendo
cofinanciada por el Programa de Promocin de la Investigacin Biomdica y en
Ciencias de la Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo (FIS) y la Fundacin
Kovacs. Los resultados sern publicados en el 2009, coincidiendo con la publicacin
del protocolo de intervencin. Se trata de un manual prctico en el que se describe
el tratamiento cognitivo-conductual constituido por 12 sesiones en el que se
persigue la disminucin del dolor, el aumento de la calidad de vida y la reduccin
de emociones negativas como la ansiedad o la tristezadepresin. Pretende ser un
manual prctico que sirva de apoyo a los profesionales de la salud que tratan a
personas con dolor crnico en general y lumbalgia en particular. Las sesiones
abordan las siguientes temticas: introduccin a la terapia cognitivo-conductual;
entrenamiento en respiracin y relajacin; tcnicas de manejo atencional;
reestructuracin cognitiva; solucin de problemas; manejo de las emociones y
asertividad; valores y establecimiento de objetivos; organizacin del tiempo y
actividades reforzantes; ejercicio fsico, higiene postural y del sueo; para finalizar
con prevencin de recadas (Moix y Kovacs, en prensa.)

Prevencin de la aparicin del dolor lumbar

Como ya hemos sealado anteriormente, es conveniente hacer una intervencin


temprana de los aspectos implicados en el dolor lumbar con el objetivo fundamental
de prevenir la cronificacin del dolor (Jellema, et al., 2007; Koleck, Mazaux, Rascle
y Bruchon-Schweitzer, 2006; Michalski, y Hinz, 2006).

La Gua de Prctica Clnica COST B13, (Grupo de Trabajo Programa Europeo COST
B13, 2006), resume las recomendaciones para la prevencin de la aparicin o
recurrencia de la lumbalgia como:

1) Prescribir ejercicio fsico.

2) Explicar que la lumbalgia tiene buen pronstico y es necesario mantener la


actividad; esto puede hacerse bien a travs de los profesionales u o bien mediante
el uso de folletos informativos ("Manual de la Espalda"), o remitiendo a los
pacientes a fuentes de informacin concordantes en Internet (www.espalda.org).

3) Si los episodios son recurrentes, valorar la recomendacin de programas mixtos


de aprendizaje de higiene postural y ejercicio, pero no Escuelas de la Espalda
centradas principalmente en aspectos de higiene postural.

4) No hay evidencia cientfica para la prevencin de la lumbalgia del uso de


estrategias como la manipulacin vertebral, o el uso de plantillas, alzas, cinturones
lumbares, tipo de silla o colchn especfico, aunque es mejor un colchn de firmeza
intermedia.

5) En cuanto a los trabajadores en activo, se recomienda la reincorporacin laboral


temprana aunque haya algo de dolor.

6) En el caso de los escolares, no hay datos consistentes y aunque no debe


tomarse como recomendaciones, se puede tener en cuenta el evitar los deportes
competitivos, el material escolar excesivamente pesado, el mobiliario inadecuado o
exponerse a factores psicosociales como la infelicidad o la baja autoestima.

En conclusin, el abordaje, prevencin y tratamiento del dolor lumbar debe


conllevar un cambio en la mentalidad tanto de los profesionales sanitarios, como de
los pacientes y de la sociedad en general. Por ello, se hace imprescindible una
buena difusin de la informacin cientfica de la que disponemos, esperando no slo
conseguir reducir los altos costes asistenciales sino, lo que es ms importante, el
sufrimiento personal y la calidad de vida de estos pacientes.