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Abordagem e Tratamento da Hiperglicemia Induzida por

ARTIGO DE REVISO

Glicocorticides

Management and Treatment of Glucocorticoid-Induced


Hyperglycemia
Slvia PAREDES1,2, Marta ALVES1
Acta Med Port 2016 Sep;29(9):556-563 http://dx.doi.org/10.20344/amp.7758

RESUMO
Introduo: Os glicocorticides associam-se a vrios efeitos adversos, entre os quais se destaca uma importante ao diabetog-
nica. A hiperglicemia induzida pelos glicocorticides trata-se de uma condio com elevada prevalncia e que condiciona importante
morbimortalidade.
Material e Mtodos: Realizou-se uma reviso da literatura relativa abordagem e tratamento da hiperglicemia induzida pelos glico-
corticides
Resultados: Embora no totalmente esclarecidos, sabe-se que vrios mecanismos concorrem de forma sinrgica, propiciando o apa-
recimento da hiperglicemia em doentes no diabticos e o agravamento do controlo glicmico em diabticos. A hiperglicemia induzida
por glicocorticides apresenta padres caractersticos, mais marcada no momento ps-prandial e muito dependente do horrio da
toma do glicocorticide. Apesar da existncia de normas de orientao gerais para o tratamento da hiperglicemia em doentes em am-
bulatrio e em doentes hospitalizados no crticos, o mesmo no acontece no que diz respeito ao tratamento da hiperglicemia induzida
por glicocorticides. E, de facto, frequentemente difcil e exigente a abordagem deste tipo de hiperglicemia, sendo necessria uma
atuao especfica. Esta abordagem depende no s do glicocorticide em causa, como tambm da sua dose, frequncia e horrio
de administrao. De igual forma, a escolha do esquema de tratamento tambm depende do tipo de teraputica previamente usado.
Discusso e Concluso: Os autores fizeram uma reviso do tema, congregando e definindo linhas orientadoras para o tratamento da
hiperglicemia induzida por glicocorticides, em doentes diabticos e no diabticos, em regime de ambulatrio ou internamento, que
sero teis em diferentes contextos e transversalmente s diversas especialidades.
Palavras-chave: Glucocorticides/efeitos adversos; Hiperglicemia/diagnstico; Hiperglicemia/induzida quimicamente; Hiperglicemia/
tratamento.
ABSTRACT
Introduction: Glucocorticoids have been associated to several side effects, specially a diabetogenic action, the most common and
representative effect. Glucocorticoid-induced hyperglycemia is a common medical condition, with general associated morbidity and
mortality.
Material and Methods: It was performed a literature review about the management and treatment of glucocorticoid-induced
hyperglycemia.
Results: Through numerous not quite fully understood mechanics, glucocorticoids promote hyperglycemia in non-diabetic patients and
worsen diabetes control in diabetic individuals. Glucocorticoid-induced hyperglycemia presents key patterns, enhanced in the post-
prandial period and scheduled-dependent. Despite the existence of guidelines for hyperglycemia treatment in non-critic hospitalized
and non-hospitalized patients, there are no guidelines respecting glucocorticoid-induced hyperglycemia. Nevertheless, it is known
that glucocorticoid-induced hyperglycemia is complex and demanding, requiring a specific approach. Indeed, glucocorticoid-induced
hyperglycemia treatment depends on the glucocorticoid used, its dose, frequency and schedule. Furthermore, the scheme of treatment
previously used by diabetic individuals also influences the choice of the new scheme.
Discussion and Conclusion: The authors reviewed the glucocorticoid induced-hyperglycemia thematic and propose strategies to
approach and treat glucocorticoid induced-hyperglycemia in diabetic and non-diabetic individuals. This review is expected to be useful
in different settings and crosswise to all medical specialties.
Keywords: Glucocorticoids/adverse effects; Hyperglycemia/chemically induced; Hyperglycemia/diagnosis; Hyperglycemia/therapy.

INTRODUO
Hiperglicemia induzida por glicocorticides (HIG) si- sociao entre hiperglicemia e alteraes no sistema imu-
nnimo de aumento anormal da glicose plasmtica asso- nitrio, mediadores inflamatrios, cascata da coagulao
ciada ao uso de glicocorticides num doente com ou sem e funo endotelial. A hiperglicemia parece, igualmente,
histria prvia de diabetes.1 aumentar o risco de infeo5 e morbimortalidade, e ainda
Mltiplos estudos demonstraram uma relao entre contribuir para o prolongamento do tempo de internamento
a hiperglicemia em doentes crticos hospitalizados e um e do custo associado.6,7
prognstico adverso.2-4 O mesmo se verificou em doentes A prevalncia da HIG varia de acordo com diferentes
hospitalizados no crticos, nos quais a hiperglicemia se estudos.8 Estima-se que a sua incidncia em doentes hos-
associou a aumento da mortalidade, independentemente pitalizados com ou sem histria conhecida de diabetes va-
da presena de diabetes.5 De facto, foi sugerida uma as- rie entre 20% e 50%.9 Esta condio subdiagnosticada e
1. Servio de Endocrinologia. Hospital de Braga. Braga. Portugal.
2. Departamento de Educao e Simulao Mdica. Faculdade de Medicina. Universidade do Porto. Porto. Portugal.
Autor correspondente: Slvia Paredes. silvia.sparedes@gmail.com
Recebido: 18 de abril de 2016 - Aceite: 25 de julho de 2016 | Copyright Ordem dos Mdicos 2016

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subtratada dada a ausncia de um critrio de diagnstico e imunossupressores,12 sendo vulgarmente usados nas
bem definido e de linhas de orientao.5 Num estudo recen- exacerbaes de doenas respiratrias, na doena infla-

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te de mbito intra-hospitalar verificou-se que a vigilncia da matria intestinal, nas doenas autoimunes e na terapu-
glicemia capilar era realizada com frequncia em doentes tica supressora ps-transplante. Diferem entre si pela sua
sob teraputica com glicocorticides, contudo a taxa de potncia e tempo de ao (Tabela 1).13,14
iniciao de teraputica antidiabtica perante o descon- Estes frmacos possuem diversos efeitos laterais, en-
trolo glicmico era baixa.8 Mais, foi demonstrado que na tre os quais uma conhecida ao diabetognica,12,15 que
maioria das vezes, os doentes com HIG so tratados com ocorre atravs de diferentes mecanismos: 1) aumentam a
esquemas sliding scale.8,10 Contudo, sabe-se que estes es- gliconeognese heptica; 2) diminuem a captao perif-
quemas no fornecem as necessidades basais de insulina, rica de glicose; 3) diminuem a sensibilidade insulina e
favorecem o aparecimento de episdios de hiperglicemia e antagonizam o seu efeito; 4) inibem a secreo de insuli-
hipoglicemia e no permitem um controlo glicmico eficaz.6 na pelas clulas-; e, 5) favorecem o aumento de cidos
Na ausncia de guidelines orientadoras de diagnstico gordos livres com a consequente lipotoxicidade a afetar
e tratamento da HIG, esta abordada segundo os protoco- negativamente a funo da clula-.11,12,16 Como resultado
los das instituies, quando existem, ou com base na expe- final, os glicocorticides agravam o controlo metablico de
rincia prtica do clnico. Desta forma, os nossos objetivos indivduos diabticos, sendo tambm responsveis pela
so rever a fisiopatologia da HIG e congregar linhas orien- ocorrncia de hiperglicemia em doentes no diabticos.16
tadoras para a abordagem e tratamento desta condio. A HIG desenvolve-se precocemente aps o incio da te-
raputica,17 geralmente em 1 a 2 dias e induz um padro de
MATERIAL E MTODOS hiperglicemia sobretudo ps-prandial.18 O uso de glicocor-
Realizmos uma reviso com base na pesquisa biblio ticides de ao intermdia pela manh tende a provocar
grfica eletrnica nas bases de dados PubMed e SciELO. hiperglicemia durante os perodos ps-prandiais do almoo
Usamos a query glucocorticoid AND hyperglycemia e in- e do jantar.19 De facto, doentes tratados com prednisolona
clumos todos os artigos publicados at 31 de janeiro de (glicocorticide de ao intermdia mais utilizado na prti-
2016, em lngua portuguesa, inglesa ou espanhola. A partir ca clnica) pela manh apresentam elevao das glicemias
dos artigos obtidos na pesquisa inicial, efetuamos a pesqui- capilares nos perodos entre as 12h e as 24h.19 Ao mesmo
sa manual das referncias bibliogrficas das publicaes tempo, estes doentes podem apresentar valores de glicose
inicialmente obtidas. Exclumos os artigos duplicados, os em jejum normais ou apenas ligeiramente elevados apesar
artigos no adequados ao tema e os artigos sem texto inte- da hiperglicemia ao longo do dia. Por sua vez, os glicocorti-
gral disponvel. cides de ao intermdia usados duas ou mais vezes por
dia causam hiperglicemia durante as 24 horas, mantendo-
RESULTADOS -se a tendncia para valores mais elevados predominante-
Fisiopatologia e especificidades da hiperglicemia indu- mente no perodo ps-prandial. J os glicocorticides de
zidas pelos glicocorticides longa durao tm um efeito hiperglicemiante superior a 24
Os glicocorticides so hormonas mediadoras finais do horas, de predomnio ps-prandial, com uma ligeira desci-
eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal e possuem um papel da da glicemia durante o perodo noturno.20
chave na regulao do sistema imune, na inflamao, na Vrios fatores de risco para o desenvolvimento de HIG
homeostasia cardiovascular e, mais importante, no meta- esto descritos na literatura:14 dose e durao do tratamen-
bolismo energtico.11 Na prtica clnica so comumente to glicocorticide, idade do doente, ndice de massa corpo-
usados pelos seus efeitos anti-inflamatrios, antialrgicos ral, status de fumador, valor de hemoglobina glicosilada,

Tabela 1 - Doses equivalentes e durao de ao dos glicocorticides mais usados na prtica clinica13,14
Composto (oral ou endovenoso) Semivida biolgica (horas) Durao de ao Dose equivalente (mg)

Hidrocortisona 8 - 12 Curta 20

Cortisona 8 - 12 Curta 25

Prednisona 12 - 16 Intermdia 5

Prednisolona 12 - 16 Intermdia 5

Metilprednisolona 12 - 16* Intermdia 4

Deflazacorte 12 - 16 Intermdia 7,5

Triancinolona 12 - 24 Intermdia 4

Betametasona 20 - 36* Longa 0,75

Dexametasona 20 - 36 Longa 0,75


* Semi-vida mais longa nas formulaes depot

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taxa de filtrao glomerular, raa, histria familiar de dia- ajustados conforme as comorbilidades do doente, tentan-
betes e diminuio da sensibilidade insulina previamente do evitar-se a ocorrncia de hipoglicemias.23 As recomen-
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existente.14, 16,21 daes da Endocrine Society para o tratamento da hiper-


glicemia em doentes no crticos hospitalizados referem
Abordagem valores alvo entre 100 e 180 mg/dL, acrescentando ainda
A vigilncia da glicemia capilar deve ser realizada em que quando os valores de glicemia so < 100 mg/dL a tera-
todos os doentes que iniciam teraputica com glicocortici- putica antidiabtica deve ser reajustada de forma a evitar
des, seja em ambulatrio ou em contexto hospitalar. Dado hipoglicemias.24 Nas recentes recomendaes conjuntas
que a maioria dos casos de HIG se desenvolve precoce- da Sociedade Portuguesa de Diabetologia e da Socieda-
mente aps o incio da corticoterapia, doentes no diab- de Portuguesa de Medicina Interna recomendam-se alvos
ticos que permaneam com valores de glicemia dentro da de glicemia pr-prandial inferior a 140 mg/dL e ocasional
normalidade, sem necessidade de teraputica, e durante inferior a 180 mg/dL (Recomendaes Conjuntas da Socie-
pelo menos, 48 horas, podero dispensar a vigilncia glic- dade Portuguesa de Diabetologia (SPD) /Sociedade Portu-
mica,17,22 exceto se o estado clnico ou a dose de glicocorti- guesa de Medicina Interna (SPMI), no publicado). Sendo
cide se modificarem. assim, em doentes internados parece razovel recomendar
Relativamente ao diagnstico de diabetes, em doentes o incio de tratamento para valores de glicemia pr-prandial
medicados com glicocorticides, os critrios diagnsticos > 140 mg/dL20 e para valores aleatrios persistentemente
da American Diabetes Association (ADA)15 tambm se apli- acima de 180 mg/dL.18 Todavia, sabe-se que alguns auto-
cam, contudo, dada a HIG ocorrer sobretudo no perodo res recomendam o incio de tratamento para valores ps-
ps-prandial, estes critrios no parecem possuir igual sen- -prandiais apenas 200 mg/dL.14
sibilidade diagnstica. A avaliao da glicose em jejum e da Aos doentes diabticos e aos doentes sem este diag-
prova de tolerncia glicose oral, por serem executadas nstico mas com valores de glicemia capilar > 140 mg/dL,
pela manh em jejum, podem subestimar a disglicmia, deve igualmente pedir-se o doseamento da hemoglobina
sobretudo quando o doente se encontra sob teraputica glicosilada, caso no esteja documentada nos ltimos 2 - 3
com glicocorticides de durao intermdia pela manh. meses.20 Uma hemoglobina glicosilada 6,5% diagnsti-
Talvez a constatao de uma glicemia ocasional 200 mg/ ca de diabetes e permite distinguir uma diabetes pr-exis-
dL num doente com sintomatologia sugestiva seja o mais tente da hiperglicemia induzida pela corticoterapia. Deve
sensvel dos critrios de diagnstico. Dado o padro de in- ter-se em ateno que qualquer transfuso recente pode
sulinorresistncia induzido pelos glicocorticides, perante causar uma falsa diminuio da hemoglobina glicosilada.18
uma teraputica com glicocorticide de durao intermdia
pela manh, a avaliao da glicemia sensivelmente duas Tratamento da HIG
horas aps o almoo ou antes do jantar parece ser o mto- A maioria dos autores aponta a insulina como o frmaco
do mais sensvel na deteo de valores nessa ordem. No de eleio no tratamento da HIG. Contudo, outros autores
entanto, no existem provas validadas para este mtodo. referem que outros frmacos podem ser usados dependen-
Em suma, num doente que inicia este tipo de teraputica do do padro de hiperglicemia, do glicocorticide usado e
(habitualmente de manh), a vigilncia da glicemia capilar das caractersticas do doente.14,16,25
fundamental, sobretudo no que diz respeito glicemia
ps-prandial do almoo e pr e ps-prandial do jantar.14 Antidiabticos orais e injetveis no insulnicos
Tal como ocorre com o diagnstico, tambm no exis- Muitos autores apontam vrias razes para preterir
tem recomendaes de sociedades cientficas sobre quan- estes frmacos no tratamento da HIG: 1) a potncia dos
do iniciar teraputica nem quais os valores alvo a atingir frmacos pode ser insuficiente dada a robusta insulinorre-
nos doentes sob teraputica com glicocorticides. Na au- sistncia causada pelos glicocorticides; 2) a farmacocin-
sncia de guidelines dirigidas, parece-nos razovel seguir tica e farmacodinmica destes frmacos podem no ser
as orientaes j estabelecidas no que diz respeito dia- adequadas (inicio de ao lento, dificuldade de titulao de
betes. Regra geral, para a maioria dos indivduos diabti- dose) ao padro de insulinorresistncia dos glicocortici-
cos, os objetivos de controlo glicmico so: glicemia pr- des; 3) a ausncia de cobertura adequada ao tipo de hi-
-prandial < 130 mg/dL, glicemia ps-prandial < 180 mg/dL e perglicemia causada pelos glicocorticides (ps-prandial);
hemoglobina glicosilada < 7%.23 4) muitas das patologias que levam necessidade de
No que diz respeito a doentes hospitalizados, as li- corticoterapia contraindicam o uso destes frmacos; e, 5)
nhas orientadoras regem-se por algumas particularidades. muitos destes doentes encontram-se numa situao pouco
O diagnstico de hiperglicemia, em doentes hospitaliza- estvel, em que o perfil farmacolgico destes antidiabticos
dos, tem sido definido como glicose plasmtica 140 mg/ pode no ser seguro.
dL,18,23 independentemente da presena de diabetes. Nos Porm, alguns estudos mais recentes tm vindo a de-
doentes no crticos hospitalizados o valor alvo da glice- monstrar eficcia da metformina,26 das tiazolidinedionas,27
mia pr-prandial dever ser < 140 mg/dL enquanto o valor dos inibidores da DPP-4,28,29 dos agonistas do GLP-130,31 e
alvo de uma glicemia aleatria dever ser < 180 mg/dL. dos inibidores da -glicosidase,32 em contextos particula-
Estes valores alvo devero ser atingidos de forma segura, res, no tratamento da HIG.

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A metformina e as tiazolidinedionas, por terem uma doentes internados.17 A insulina apresenta um rpido incio
ao insulinossensibilizadora, atuam num dos mecanismos de ao e pode ser facilmente titulada.14 O tipo de insulina e

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hiperglicemiantes dos glicocorticides e por essa razo po- o esquema a usar dependem da presena ou ausncia de
dem ser ponderadas no tratamento da HIG. Contudo, o seu insulinoterapia prvia, do esquema habitualmente usado e
lento incio de ao torna o seu uso muito limitado.25 Alm ainda, do tipo de glicocorticide e do horrio de adminis-
disso, muitos dos doentes hospitalizados apresentam insu- trao. A dose de insulina inicial vai depender do peso do
ficincia renal ou alguma condio predisponente acido- doente bem como do tipo e dose de glicocorticide a usar
se lctica ou ainda doena cardaca, o que contraindica o (Tabela 2).14
uso da metformina e das tiazolidinedionas, respetivamente,
neste contexto. As tiazolidinedionas e os glicocorticides Incio de insulinoterapia em doentes sem insulinotera-
aumentam o risco de fraturas, pelo que o seu uso simult- pia prvia7,14,17,20,25
neo prolongado no dever ser privilegiado.17 Teraputica com glicocorticide de durao inter-
Quando se usam glicocorticides de curta durao mdia, uma administrao pela manh. Deve iniciar-se
administrados pela manh, no se aconselha o uso con- insulina NPH antes do pequeno-almoo, pois o seu perfil
comitante de sulfonilureias, dado o risco de hipoglicemia de ao acompanha o efeito hiperglicemiante do glicocor-
noturna. A administrao de um glicocorticide duas vezes ticide. Desta forma, evitar-se-o as hiperglicemias pela
por dia ou a administrao de um glicocorticide de longa tarde e antes do jantar e, pela sua durao de ao, no
durao induz um padro de insulinorresistncia durante haver risco de hipoglicemias antes do pequeno-almoo.
24 horas, pelo que, nestes casos, as sulfonilureias podem A teraputica oral prvia pode ser mantida caso no haja
ser uma opo teraputica.17 Contudo, aumentam o risco contraindicao para o seu uso.
de hipoglicemia aps uma retirada da dose noturna de gli- Teraputica com glicocorticide de durao inter-
cocorticide.25 As sulfonilureias comportam ainda o risco de mdia, duas administraes por dia. Deve iniciar-se
hipoglicemia em doentes que de forma no previsvel dei- insulina NPH distribuindo-se a dose estimada da seguinte
xam de comer.18 forma: 2/3 antes do pequeno-almoo e 1/3 antes do jantar.
Os inibidores da DPP-4 aumentam a secreo de in- Alteraes na dose de glicocorticide pela manh devem
sulina e diminuem a secreo de glucagon, condicionando acompanhar-se de ajuste da dose de insulina antes do pe-
um importante efeito anti-hiperglicemiante na glicemia ps- queno-almoo, tal como alteraes na dose de glicocorti-
-prandial. Apresentam ainda um rpido incio de ao e um cide noite requerem um ajuste da dose de insulina antes
baixo risco de hipoglicemia uma vez que atuam de forma do jantar.
glicose-dependente. Desta forma, parecem poder ser usa- Teraputica com glicocorticide de longa durao
dos de forma segura em doentes tratados com glicocor- ou intra-articular. Deve iniciar-se insulina glargina numa
ticides de curta durao em dose nica pela manh,17,33 nica administrao ou insulina detemir em duas adminis-
embora a experincia com estes frmacos, neste contexto, traes. A durao de ao destas insulinas acompanha
seja ainda muito limitada. a durao de ao do glicocorticide permitindo uma cor-
As glinidas tm um incio de ao imediato e uma curta reo da hiperglicemia ao longo do dia. Relativamente
durao de ao, adaptando-se ao perfil de hiperglicemia administrao intra-articular, deve ter-se o cuidado de sus-
ps-prandial induzida pelos glicocorticides, no havendo pender a administrao de insulina dois a trs dias aps a
contudo estudos a validar o seu uso neste contexto. ltima infiltrao.
Em geral, os frmacos antidiabticos orais e injetveis
alm da insulina podero ser uma opo em doentes sem Ajuste de insulinoterapia em doente com esquema pr-
diabetes ou com diabetes bem controlada previamente vio de insulina7,14,17,20,25
com estes frmacos, sob teraputica com baixas doses de Nestes casos, deve-se calcular a dose de insulina adi-
glicocorticides e glicemias capilares elevadas, mas sus- cional necessria de acordo com a Tabela 2. O esquema de
tentadamente inferiores a 200 mg/dL.14,17 insulina dever ser mantido e a este devero ser acrescen-
tadas as doses de insulina calculadas.
Insulina Teraputica com glicocorticide de durao inter-
A insulina o tratamento de eleio em doentes com mdia, uma administrao pela manh. Se o doente faz
glicemias persistentemente acima de 200 mg/dL e em habitualmente insulina NPH noite ou insulina glargina ou

Tabela 2 - Estimativa da dose inicial de insulina de acordo com o peso do doente e o tipo e dose de glicocorticide14
Prednisolona (mg/dia) Insulina NPH (UI/kg/dia) Dexametasona (mg/dia) Insulina glargina / detemir (UI/kg/dia)

10 0,1 2 0,1

20 0,2 4 0,2

30 0,3 6 0,3

40 0,4 8 0,4

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determir, deve adicionar-se a dose de insulina NPH calcu- da em blus, nomeadamente 20% antes do pequeno-almo-
lada antes do pequeno-almoo. Se o doente faz habitual- o, 40% antes do almoo e 40% antes do jantar.
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mente insulina NPH em duas administraes dirias, deve Teraputica com glicocorticide de durao in-
adicionar-se a dose de insulina NPH calculada dose da termdia, duas administraes por dia. Se o doente
manh. Se o doente faz habitualmente um esquema basal- faz habitualmente insulina NPH noite ou duas vezes por
-blus, deve manter-se a dose de insulina basal prvia e dia, deve adicionar-se a dose de insulina NPH estimada,
adicionar-se o equivalente dose de insulina NPH estima- distribuindo a mesma por 2/3 antes do pequeno-almoo e

Tabela 3 - Abordagem teraputica da hiperglicemia induzida por glicocorticides em doentes previamente insulinotratados, de acordo
com o esquema de insulinoterapia prvio, o tipo e horrio de toma do glicocorticide14,17,20,25
Teraputica com glicocorticide de durao intermdia, 1 administrao pela manh

Esquema prvio Recomendao

Insulina NPH ao jantar ou deitar Adicionar a dose de insulina NPH calculada antes do pequeno-almoo

Insulina NPH duas vezes por dia Adicionar a dose de insulina NPH calculada dose que j administrava antes do pequeno-
almoo

Insulina glargina ou determir Adicionar a dose de insulina NPH calculada antes do pequeno-almoo

Esquema basal-blus Adicionar o equivalente dose de insulina NPH estimada, em blus, distribudos da seguinte
forma:
20% antes do pequeno-almoo
40% antes do almoo
40% antes do jantar

Teraputica com glicocorticide de durao intermdia, 2 administraes por dia

Esquema prvio Recomendao


Insulina NPH ao jantar ou deitar Adicionar a dose de insulina NPH estimada, distribuda da seguinte forma:
2/3 antes do pequeno-almoo
1/3 antes do jantar
Insulina NPH duas vezes por dia Adicionar a dose de insulina NPH estimada, distribuda da seguinte forma:
2/3 antes do pequeno-almoo
1/3 antes do jantar

Insulina glargina ou detemir Adicionar a dose de insulina calculada, distribuda da seguinte forma:
2/3 sob a forma de insulina NPH administrada antes do pequeno-almoo
1/3 adicionar dose de insulina glargina ou determir habitual, a administrar antes do jantar.

Esquema basal-blus Adicionar a insulina estimada, distribuda da seguinte forma:


25% sob a forma de insulina basal
75% sob a forma de blus, distribuindo do seguinte modo:
1/3 antes do pequeno-almoo
1/3 antes do almoo
1/3 antes do jantar

Teraputica com glicocorticide de longa durao ou intra-articular

Esquema prvio Recomendao


Insulina NPH ao jantar ou deitar Adicionar a dose de insulina NPH estimada, distribuda da seguinte forma:
2/3 antes do pequeno-almoo
1/3 antes do jantar
Insulina NPH duas vezes por dia Adicionar a dose de insulina NPH estimada, distribuda da seguinte forma:
2/3 antes do pequeno-almoo
1/3 antes do jantar
Insulina glargina ou detemir Adicionar a dose de insulina estimada ao esquema habitual

Esquema basal-blus Adicionar a insulina estimada, distribuda da seguinte forma:


25% sob a forma de insulina basal
75% sob a forma de blus, distribuindo do seguinte modo:
1/3 antes do pequeno-almoo
1/3 antes do almoo
1/3 antes do jantar

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1/3 antes do jantar. Se o doente faz habitualmente insulina 20% ao pequeno-almoo, 30% ao almoo e 30% ao jantar.
glargina ou detemir, deve-se calcular a dose adicional de Reduo da teraputica com glicocorticide de du-

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insulina necessria e distribuir-se da seguinte forma: 2/3 rao intermdia, duas administraes por dia. Dever-
devem ser dados sob a forma de insulina NPH antes do -se- diminuir todas as doses de insulina em 20-30% ou
pequeno-almoo; o restante 1/3 dever ser adicionado ento de forma proporcional reduo do glicocorticide,
dose de insulina glargina ou determir habitual, a administrar como supracitado. Em diabticos, quando se altera um es-
antes do jantar. Se o doente faz habitualmente um esque- quema com mais de uma administrao por dia para ape-
ma de insulina basal-blus, deve adicionar-se a insulina nas uma administrao pela manh, dever-se- diminuir a
estimada em 25% sob a forma de insulina basal e em 75% dose da insulina basal da noite em 50%. Em doentes com
sob a forma de blus, distribudos de forma igual pelas trs HIG, quando se altera um esquema com mais de uma ad-
principais refeies. ministrao por dia para apenas uma administrao pela
Teraputica com glicocorticide de longa durao manh, a toma noturna de insulina deve ser suspensa.20
ou intra-articular. Se o doente faz habitualmente insulina
NPH uma ou duas vezes por dia, deve adicionar-se a dose Suspenso da corticoterapia
de insulina NPH estimada, distribuindo-se 2/3 para a dose Aps suspenso do glicocorticide, o diabtico com
a administrar antes do pequeno-almoo e 1/3 para a dose a bom controlo glicmico prvio pode retomar o esquema de
administrar antes do jantar. Se o doente faz habitualmente tratamento habitual. Em doentes com diabetes desenca-
insulina glargina ou detemir, deve adicionar-se a dose de deada pelos glicocorticides a insulinoterapia deve ser sus-
insulina basal estimada ao esquema habitual. Se o doen- pensa. Em diabticos com mau controlo glicmico prvio
te faz habitualmente um esquema de insulina basal-blus, deve ser feito um ajuste teraputico.20
deve adicionar-se a dose de insulina estimada, 25% sob a
forma de insulina basal e 75% sob a forma de blus, distri- Teraputica prolongada com glicocorticides em baixa
budos de forma igual pelas trs principais refeies. dose
A Tabela 3 sumariza estas recomendaes. Alguns doentes apresentam patologias que requerem
corticoterapia crnica, como por exemplo, doentes com pa-
Ajustes de insulinoterapia tologia reumatolgica, com doenas autoimunes ou trans-
Os ajustes de insulina devem ser realizados diariamen- plantados. Estes doentes podero apresentar necessidade
te (Recomendaes Conjuntas da Sociedade Portuguesa de manter a corticoterapia por tempo prolongado ou at
de Diabetologia (SPD) /Sociedade Portuguesa de Medicina indeterminado, sendo que o tipo de glicocorticide, a dose
Interna (SPMI), no publicadas) ou no mximo a cada dois e a frequncia muito diferem da corticoterapia usada em
a trs dias,17 de acordo com o valor das glicemias capilares contexto agudo. Desta forma, a abordagem e teraputica
e com incrementos ou diminuies de cerca de 20%, para usada nestas situaes dever ser adaptada a este esque-
doses estveis de glicocorticide. ma de tratamento que possui algumas particularidades. De
Doses adicionais de insulina de correo rpida devem facto, a utilizao de um glicocorticide de ao interm-
ser usadas, se necessrio, de forma a atingir os valores dia, geralmente pela manh, em doses baixas e estveis
alvo de glicemia capilar.22 a forma mais frequente de administrao. Este tipo de
Alteraes nas doses de insulina devem igualmente teraputica causa um padro de hiperglicemia diferente
ocorrer sempre que se prev ou se altera a dose do glico- do descrito inicialmente, caracterizado por maior estabili-
corticide, de forma a evitar hiper ou hipoglicemias. Regra dade e menor severidade, o que justifica uma abordagem
geral, a percentagem de insulina a alterar deve correspon- e tratamento distintos. Neste caso, o incio de ao rpido
der a 50% da percentagem de alterao do glicocortici- e a possibilidade de titulao tornam-se critrios menos
de.17 Por exemplo, num doente medicado com prednisolo- relevantes, e a escolha do frmaco anti-hiperglicemiante
na 60mg pela manh e 28 unidades de insulina NPH pela deve ser feita tendo em conta o seu perfil de ao e os
manh, caso se pretenda a reduo do glicocorticide para mecanismos hiperglicemiantes dos glicocorticides. Em
30 mg/dia, o que corresponde a uma reduo de 50%, de- termos farmacolgicos, a metformina, pela sua ao insuli-
ver-se- reduzir a insulina em 25%, o correspondente, nes- nossensibilizadora, parece ser o frmaco de primeira linha.
te caso, a sete unidades. Desta forma, o doente passaria a Em caso de intolerncia ou contraindicao, a pioglitazona,
administrar 21 unidades de NPH pela manh. pelo similar mecanismo de ao, um frmaco de esco-
De seguida, exemplificam-se alguns esquemas con- lha. Os frmacos de segunda linha so as sulfonilureias, as
cretos de ajuste de insulina em resposta modificao da glinidas, os inibidores da DPP-4, os agonistas do GLP-1 e
dose do glicocorticide:20 a insulina, todos podendo ser usados dependendo do seu
Reduo da teraputica com glicocorticide de du- perfil de ao, tolerncia e risco de hipoglicemia, sobretudo
rao intermdia, 1 administrao pela manh. Dever- noturno. Muitas vezes, associam-se corticoterapia outros
-se- diminuir a dose de NPH da manh em 20% - 30% ou imunossupressores, como o tacrolimus e a ciclosporina,
ento de forma proporcional reduo do glicocorticide, que possuem efeitos deletrios no metabolismo dos hidra-
como supracitado. Em doentes com esquema basal-blus tos de carbono. Nestes casos, a hiperglicemia resultante
dever-se- reduzir aos blus pr-prandiais, nomeadamente dos efeitos combinados dos dois grupos farmacolgicos e o

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tratamento com insulina muitas vezes necessrio. Quan- sempre que h uma alterao na dose do glicocorticide.
do se inicia um esquema teraputico com insulina, geral- Apesar da sua prevalncia, muito permanece por saber
ARTIGO DE REVISO

mente opta-se pelo uso de uma insulina intermdia antes no que diz respeito HIG. Uma melhor compreenso dos
do pequeno-almoo. Neste caso, os frmacos nsulinossen- mecanismos fisiopatolgicos envolvidos na HIG permitir,
sibilizadores devero ser mantidos, enquanto os restantes certamente, um tratamento mais eficaz. Estudos clnicos
frmacos hipoglicemiantes devem ser suspensos.14,25,34 so necessrios para avaliar o real impacto da HIG e do
seu tratamento na morbimortalidade dos doentes que tem-
DISCUSSO E CONCLUSO porria ou permanentemente desta teraputica precisam.
A HIG uma condio muito prevalente, subvaloriza-
da, subdiagnosticada e subtratada e que merece a ateno PROTECO DE PESSOAS E ANIMAIS
transversal das diferentes especialidades mdicas pela im- Os autores declaram que os procedimentos seguidos
portante morbimortalidade a que se associa. Trata-se de estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos
um problema real em doentes diabticos e no diabticos, pelos responsveis da Comisso de Investigao Clnica
em ambulatrio ou em regime de internamento e que re- e tica e de acordo com a Declarao de Helsnquia da
quer um diagnstico precoce, uma correta abordagem e Associao Mdica Mundial.
um tratamento eficaz.
A vigilncia da glicemia capilar em doentes que iniciam CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS
tratamento com glicocorticide indispensvel, mesmo na Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu
ausncia de diabetes. O tratamento deve ser iniciado em centro de trabalho acerca da publicao de dados.
doentes que apresentem hiperglicemia e deve privilegiar-
-se uma estratgia que simultaneamente minimize as hipo- CONFLITOS DE INTERESSE
glicemias e permita atingir o controlo glicmico adequado. Os autores declaram no terem qualquer conflito de in-
Na maioria dos casos, a insulina o frmaco de primeira li- teresse relativamente ao presente artigo.
nha. Contudo, e em determinadas condies, outros frma-
cos alm da insulina podero ser usados. Os esquemas de FONTES DE FINANCIAMENTO
insulina dependem do doente em causa, do tipo e horrio Os autores declaram no ter recebido subsdios ou bol-
de administrao do glicocorticide e do tratamento prvio sas para a elaborao do artigo.
no doente diabtico. O ajuste de insulina deve realizar-se

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