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RUBÉOLA

CONGÉNITA
DRAFT
Junio 2006

Salud del Niño y del Adolescente


Salud Familiar y Comunitaria
FCH/CA
COLABORADORES

Dr. Carlos Castillo Solórzano


Coord. Materno Infantil, MS, PAN

Dr. Rolando Cerezo


Pediatra, Neonatólogo, Consultor Regional de AIEPI

Dra. Jeanette Vidaurre


Pediatra, Neonatóloga, Bolivia.
INTRODUCCIÓN

La rubéola es una enfermedad leve que se presenta con fiebre y erupción cutánea. Sin
embargo, su importancia en salud pública está relacionada con sus efectos
teratogénicos cuando es adquirida en los primeros meses del embarazo. La infección
por rubéola en el feto puede resultar en muerte fetal o en el nacimiento de un bebé
con defectos congénitos severos. El síndrome de rubéola congénito (SRC) es causa
importante de ceguera, sordera, enfermedad cardiaca congénita y retraso mental.

Una revisión global reciente (Ref. y col. 2000) sobre secuelas del SRC, analizada de
datos de estudios prospectivos con casos confirmados por laboratorio, muestra que el
60% tenían deficiencia de la capacidad auditiva, el 45% enfermedad cardiaca
congénita, el 27% microcefalia, el 25% catarata(s), el 23% bajo peso al nacer
(<2500gr), el 17% púrpura, el 19% hepatoesplenomegalia, el 13% retraso mental y
el 10% meningoencefalitis.

La pandemia de rubéola en los Estados Unidos de América entre 1964 y 1965 fue la
causa de 11.000 muertes fetales y de 20.000 nacidos con SRC. Esta situación
estimuló el desarrollo de la vacuna contra la rubéola, cuyo primer producto fue
licenciado en 1969. Sin embargo, recibió atención como un problema global hasta
mediados de 1990 (Robertson y col, 2003). La rubéola y el SRC están casi eliminados
de los Estados Unidos como resultado de la vacunación y las estrategias instituidas de
control y erradicación hace más de 30 años. Después de la pandemia de los años
1964 – 1965 hasta 1998, el número de casos reportados de rubéola disminuyo en un
99% y los casos de SRC también disminuyeron por encima del 99%. Desde la década
de los 90, la epidemiología ha cambiado en los Estados Unidos ya que de una
enfermedad de los niños ahora se reporta principalmente en adultos.

Estudios de 45 países en desarrollo muestran un amplio rango de susceptibilidad: la


proporción de mujeres seronegativas es de 25% o superior en 12 países, 10 a 24%
en 20 países y por debajo de 10% en 13 países. Estos estudios documentaron que
muchas mujeres en edad fértil que viven en países en desarrollo tienen un alto riesgo
de tener niños con SRC (Cutts y col, 1997).

Los esfuerzos de la OPS puestos en los programas de eliminación del sarampión han
dado como resultado una mayor atención a la epidemiología de la rubéola en la
Región. En 1997, aproximadamente 95.000 casos fueron reportados en 28 ciudades
de Latinoamérica y el Caribe. En México, los laboratorios de investigación para revelar
casos de sarampión, mostraron que 46.7% de los casos eran positivos para
anticuerpos IgM contra rubéola. En 1996 y 1997, los países de habla inglesa de el
Caribe se mostraron resultados similares con 30% de casos positivos para infección
por rubéola.

En 1999, durante la reunión del Grupo Técnico Asesor de la Organización


Panamericana de la Salud (OPS) sobre enfermedades prevenibles por vacunación, se
formuló una estrategia acelerada para el control de la rubéola y la prevención del
Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) en las Américas. Para ello, se tomó en cuenta
la experiencia adquirida en las campañas para la vacunación antirrubeolítica masiva
en el Caribe de habla inglesa y Cuba. Estas campañas se basaron fundamentalmente
en la vacunación de hombres y mujeres adultos, complementada con la introducción
de la vacuna antirrubeolítica en los programas de vacunación infantil.

Mediante esta estrategia combinada de vacunación se pretende lograr la reducción


rápida de la circulación del virus de rubéola y evitar al mismo tiempo que la carga de
morbilidad se desplace a los adultos jóvenes susceptibles, en particular a las mujeres
en edad fértil. De esta manera, se busca disminuir la incidencia de SRC (OPS, 2003).

Las estrategias para controlar y eliminar la rubéola y el SRC incluyen: (1) lograr una
alta cobertura con la vacuna contra la rubéola en el programa de vacunación regular,
(2) realizar actividades de inmunización suplementaria periódicas para aumentar la
inmunidad de rubéola en las poblaciones de lactantes, niños, adolescentes y adultos
(especialmente mujeres en edad fértil), (3) implementar una vigilancia de alta calidad
para erupción cutánea y enfermedad febril apoyando la confirmación rápida de
laboratorio, y (4) una respuesta rápida al aparecimiento de brotes (Andrés y Roses,
2004).

Durante los debates de la 132ª sesión en junio 2003, el Comité Ejecutivo de la OPS
solicitó a los estados miembros que elaboraran en el plazo de un año planes de acción
nacionales orientados a eliminar la rubéola y el SRC en el territorio americano para el
2010. La factibilidad de erradicarlos está fundamentada en los buenos resultados que
han dado las campañas de vacunación anteriores. El Programa Ampliado de
Inmunizaciones (PAI) de las Américas es una de las intervenciones de salud que ha
dado mejores resultados en el terreno de la salud pública.

Gracias a los programas nacionales de vacunación se ha logrado erradicar la


circulación del virus salvaje de la poliomielitis desde 1991. La interrupción de la
transmisión autóctona del sarampión está a punto de lograrse en todo el continente
americano y la enfermedad por tétanos neonatal se limita a menos del 1% de los
distritos del territorio americano (OPS 2003).

Los objetivos de los programas de inmunización forman parte de las Metas de


Desarrollo del Milenio y están respaldados por todos los miembros de las Naciones
Unidas y por las estrategias de reducción de la pobreza fijadas por las instituciones
financieras internacionales (Andrus y Roses, 2004).

El SRC se asocia con una gran morbilidad, mortalidad y costos elevados. Los costos
directos corresponden a la atención médica y a los servicios hospitalarios necesarios
en la etapa aguda, a la atención a largo plazo y a la asistencia institucional y
educación especial. La atención que requiere durante toda la vida un caso de SRC
cuesta entre US$50.000 en Barbados y US$63.990 en Guyana, por poner un ejemplo.
En países del Caribe de habla inglesa, los costos de tratar y rehabilitar a los 1.500
casos de SRC que se estima podrían ocurrir en los próximos 15 años si no se aplica la
vacuna, ascenderían a US$60 millones. La estrategia de eliminación costaría, en
cambio, menos de US$5 millones (Castillo-Solórzano C y Quadros C, 2002). En otras
palabras, los costos de eliminación se estiman en un 7% del costo total de la atención
y rehabilitación de los casos del SRC.
El control de la rubéola y el SRC cuenta con la voluntad política, tiene viabilidad
financiera, es racional desde el punto de vista técnico y es aceptable y factible en un
sentido social. Esto justifica la introducción del tema como un componente nuevo del
AIEPI. La estrategia ayudaría a detectar sistemáticamente casos sospechosos de
rubéola congénita y lo que es más importante, detecta niños y adultos sin vacuna
antirrubeolítica.

BIBLIOGRAFIA

1. Andrés K, Roses M, Elimination of rubella and congenital rubella síndrome in


the Americas: another opportunity to address ineuities in health. Pam Am J
Public Health 2004; 15(3):145-6.
2. Castillo-Solorzano C, Quadros CA. Control acelerado de la rubéola y prevención
del syndrome de rubéola congénito en las Américas. Rev Panam Salud Pública
2002; 11(4): 273-76.
3. Cutts FT, Robertson SE, Diaz-Ortega JL, Samuel R. Control of rubella an
congenital rubella syndrome (CRS) in developing countries, part 1: burden of
disease from CRS. Bull World Health Organ 1997; 75:55-68.
4. Irons B, Lewis MJ, Dahl-Regis M et al. Strategies to erradicate rubella in the
English-apeaking Caribbean. Am J Public Health 2000; 90(10):1545-1549.
5. Organización Panamericana de la Salud. Nueva meta de los programas de
vacunación de la Región de las Américas: eliminar la rubéola y el síndrome de
rubéola congénita. Rev Panam Salud Pública 2003; 14(5):359-363.
6. Reef OZ y cols. Summary of worshop on CRS elimination in the United States.
Clin Infect Dis 2000; 31(1): 85-95.
7. Robertson S, Featherstone D, Gacic-Dobo M, Hersh B. Rubella and congenital
rubella syndrome: global update. Pan Am J Public Health 2003; 14(5): 306-
315.
Cuadros de Procedimientos

RUBÉOLA CONGÉNITA

Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia - AIEPI


Salud del Niño y del Adolescente
Salud Familiar y Comunitaria
SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

EVALUAR CLASIFICAR TRATAR


Si el niño(a) tiene 0-11 meses de edad:

ƒ Antecedentes o ►Referir a consulta por un Pediatra


PREGUNTAR OBSERVAR CLASIFICAR sospecha de rubéola ►Toma de muestra para diagnóstico
• ¿La madre durante el • Respuesta a los sonidos en la madre serológico y aislamiento viral
embarazo presentó • Signos de enfermedad cardiaca ƒ Deficiencia auditiva ►Investigación de casos dentro de las 48
rubéola, erupción cutánea (agitación al alimentarse, ƒ Signos de enfermedad horas que siguen al comienzo de la
y/o fiebre? cianosis) cardiaca CASO investigación
• ¿Ha tenido contacto con • Presencia de opacidad(es) de la ƒ Opacidad(es) de la ►Investigación de contactos
un caso de erupción y córnea córnea
SOSPECHOSO ►Investigación de gestantes en riesgo de
fiebre? • Manchas purpúreas en piel, ƒ Circunferencia cefálica DE SRC contagio
• ¿Que edad tiene el petequias y/o equimosis < 10º P ►Aislamiento, prevención de contagio y/o
niño(a)?
ƒ Hepatoesplenomegalia generación de brote
en < 2 meses de edad
DETERMINAR ƒ Manchas purpúreas en
• Circunferencia cefálica la piel, petequias y/o
• Hepatoesplenomegalia en equimosis
menores de 2 meses de edad
• No hay ►Investigar la causa de la o las anomalías
antecedentes de OTRA congénitas
rubéola en la ENFERMEDAD ►Indicar a la madre signos de peligro
madre o posibles ►Aconsejar a la madre que siga dando
CONGÉNITA
contactos lactancia materna
• Anomalías ►Indicar a la madre cuándo debe volver de
Nota. Si el niño(a) no presenta ningún signo de caso sospechoso de congénitas inmediato
rubéola pero la madre tuvo rubéola durante el embarazo, alguna
erupción cutánea con fiebre o contacto con una persona con erupción y
fiebre, referirlo para diagnóstico serológico
ERUPCIÓN CUTÁNEA GENERALIZADA

EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO

OBSERVAR: CLASIFICAR
Erupción maculopapular ¾ Referir URGENTEMENTE al hospital
ƒ Erupción cutánea: generalizada y uno de SARAMPIÓN ¾ Dar vitamina A
o Maculopapular generalizada los siguientes: GRAVE CON ¾ Dar la primera dosis de un antibiótico
o Granos, ampollas o pustulas • Cualquier signo apropiado
ƒ Signos de peligro
COMPLICACIONES ¾ Si presenta opacidades de la córnea o
general de peligro
o No puede beber • Supuración de los supuración de los ojos, aplicar pomada
o Vomita todo oftálmica de tetraciclina
ojos
o Letargico o inconsciente
o Convulsiones
• Erupción ¾ Toma de muestra sanguínea
ƒ Supuración de ojos
maculopapular ¾ Notifíquelo por la vía más rápida al nivel
ƒ Ulceración de la boca
generalizada correspondiente
¾ Investigación inmediata:
SOSPECHOSO - Llenar ficha epidemiológica
DE SARAMPIÓN O - Realice medidas de control
RUBÉOLA ¾ Dar vitamina A si se trata de sarampión
¾ Indicar a la madre cuando debe volver de
inmediato
¾ Hacer seguimiento 2 días después

• Erupción cutánea ¾ Dar tratamiento sintomático


no maculopapular OTRA ¾ Notifíquelo por la vía más rápida al nivel
(granos, ampollas, ENFERMEDAD correspondiente
pústulas) FEBRIL ERUPTIVA ¾ Investigación inmediata:
- Llenar ficha epidemiológica
- Realice medidas de control
¾ Indicar a la madre cuando debe volver de
inmediato
¾ Hacer seguimiento 2 días después
Manual
AIEPI
Rubéola
Congénita
Salud del Niño y del Adolescente
Salud Familiar y Comunitaria

2006
CONTENIDO

Página No.

1. Introducción 1

1.1 Implicaciones de mortalidad y morbilidad neonatal 2

2. Rubéola y síndrome de rubéola congénita 5

2.1 Antecedentes 5
2.2 Rubéola y síndrome de rubéola congénita 6
2.3 Análisis de la literatura médica acerca de las manifestaciones
clínicas del SRC 8
2.4 Problemas virológicos 9
2.5 Respuesta humoral inmune 10
2.6 Laboratorio para el diagnóstico de niños(as) con SRC 11
2.7 Conclusiones 12
2.8 Bibliografía 13

3. Evaluar y clasificar el síndrome de rubéola congénita 14

3.1 Cómo evaluar el síndrome de rubéola congénita 15


3.2 Clasificar el síndrome de rubéola congénita 17
Ejercicios 19

4. Evaluar y clasificar la rubéola 22

4.1 Clasificar fiebre 22


4.2 Cómo evaluar a un niño con fiebre 24
4.3 Cómo clasificar la fiebre 28
4.4 Cómo clasificar la erupción cutánea generalizada 32
Ejercicios 34
1

1. INTRODUCCIÓN

Aproximadamente 500.000 niños y niñas mueren anualmente en la Región de las


Américas antes de llegar a los cinco años de edad. Una de cada cinco de estas
muertes se debe a enfermedades infecciosas y trastornos nutricionales. La mayoría de
estos decesos pueden ser evitados mediante medidas de prevención o tratamiento,
siempre que puedan ser aplicadas en forma precoz.

La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) es


considerada la principal intervención disponible para mejorar las condiciones de salud
de la infancia en los países en desarrollo. Además de representar un instrumento útil
para la detección precoz y para el tratamiento efectivo de las principales
enfermedades que afectan la salud de los menores de 5 años, contribuye a mejorar
los conocimientos y las prácticas de las familias para la prevención de enfermedades y
la promoción de la salud. De esta forma, su aplicación en los servicios de salud y en la
comunidad puede producir un importante impacto en términos de la reducción del
número de muertes en la infancia, en la disminución del número y gravedad de
enfermedades que afectan a este grupo de edad y en las condiciones nutricionales y
de desarrollo de los menores de 5 años.

Durante las dos últimas décadas, la mortalidad en la infancia disminuyó en el


continente americano principalmente debido al descenso de las defunciones por
enfermedades infecciosas. Aunque éstas todavía representan el 28% de las muertes
de menores de cinco años, su peso ya es menor que el de las causas perinatales y
neonatales, asociadas a la gestación, nacimiento y las primeras cuatro semanas de
vida, que ocasionan el 38% de las muertes de menores de cinco años. El descenso
observado en la mortalidad de este grupo no fue uniforme en los países, por lo que se
profundizaron las brechas entre países y grupos de población, hecho que refleja la
falta de equidad para acceder a las medidas de prevención y control disponibles.

En este contexto epidemiológico de transición, los esfuerzos dirigidos a la


supervivencia infantil para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio deben
abordar simultáneamente la prevención y el tratamiento de las enfermedades
infecciosas y de las afecciones perinatales y neonatales, que en conjunto causan el
76% de la mortalidad de menores de cinco años en el continente. Adicionalmente,
para que estos esfuerzos contribuyan a la equidad, es necesario que se enfoquen
prioritariamente hacia los países y grupo de población más difíciles de alcanzar, de
manera de reducir las brechas existentes. Finalmente, para que la mayor
supervivencia de la infancia se complemente con mejores condiciones de salud para
los niños y niñas, es necesario que los esfuerzos también contemplen la promoción de
entornos saludables, fortaleciendo el enfoque en la familia y en la comunidad.

Los objetivos de los programas de inmunización forman parte de las Metas de


Desarrollo del Milenio, respaldadas por todos los miembros de las Naciones Unidas y
de las estrategias de reducción de la pobreza fijadas por las instituciones financieras
internacionales. Durante los debates de su 44 sesión, en septiembre de 2003, el
Consejo Directivo de la OPS aprobó la resolución de eliminación de la rubéola y el
síndrome de rubéola congénita (SRC) del territorio americano para el año 2010.

La rubéola es una enfermedad infecciosa que se presenta con fiebre y erupción. Su


importancia en salud pública está relacionada con los efectos teratogénicos cuando es
2

adquirida en los primeros meses del embarazo. La infección por rubéola puede
resultar en aborto, muerte fetal o el nacimiento de un niño(a) con serios defectos
congénitos.

Complementando los contenidos para la atención ambulatoria, la estrategia AIEPI ha


incorporado procedimientos y prácticas para ser aplicados en los diferentes niveles de
referencia, en la enseñanza de pre y posgrado de las facultades de medicina y en las
escuelas de enfermería y nutrición. Este manual para estudiantes de medicina no es
un tratado para la enseñanza de la pediatría, pero contiene los conocimientos
prácticos básicos que el estudiante debe emplear en los servicios ambulatorios u
hospitalarios que reciben la referencia del primer nivel de atención.

Este manual, junto a los procedimientos que la estrategia AIEPI establece para otros
niveles de atención, permitirá garantizar la mejor calidad en la evaluación,
clasificación, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas que afectan
la salud de los menores de cinco años. De este modo, contribuirá a reducir la
mortalidad en la infancia y la niñez, a disminuir la incidencia de enfermedades y evitar
su agravamiento. También ayudará a disminuir la ocurrencia de secuelas o
complicaciones, mejorando las prácticas de tratamiento y atención.

1.1 IMPLICACIONES DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD


NEONATAL

Anualmente nacen 140 millones de niños(as) en el mundo. De ellos, 19 millones lo


hacen en los países desarrollados y 14 millones en los países con un desarrollo
mínimo. De éstos, 7.6 millones fallecen en el período perinatal, lo que significa que
4.3 millones de fetos mueren después de las 22 semanas de gestación y 3.3 millones
de recién nacidos en la primera semana de vida. El 98% de los óbitos perinatales
ocurren en países con un desarrollo mínimo o subdesarrollados (figura 1).

Figura 1. Número de muertes neonatales en Latinoamérica y el Caribe

200,000
180,000
160,000
140,000
120,000
100,000
80,000
60,000
40,000
20,000
0
TOTAL AREA CENTRO CARIBE CONO
ANDINA AMER. LATINO SUR

Fuente. Organización Panamericana de la Salud, 2005


En América Latina, la medida de mortalidad está por arriba de 50 por 1000 nacidos
vivos, y alrededor del 50% de estas muertes suceden en el periodo neonatal. De las
muertes neonatales, el 60% ocurren en la primera semana de vida.

Más de la mitad de los fallecimientos de los niños(as) menores de un año se registran


en el periodo entre el parto y los primeros 2 meses de vida. Esto representa un gran
desafío tanto para los servicios de salud como para la sociedad. 3

Muchas veces intervienen no solamente las condiciones de salud o nutricionales de la


madre sino la falta de información, de acceso a un control prenatal, parto y posparto
de calidad así como la falta de cuidados inmediatos del recién nacido. Todo esto
transforma un acontecimiento normal y privilegiado en un momento de angustia,
temor e inclusive de muerte.

A diferencia de los niños mayores, que mas del 70% fallece de neumonía, diarrea y
desnutrición, los menores de 2 meses de edad mueren principalmente de problemas
respiratorios, prematurez, bajo peso, infecciones y asfixia. Esos decesos pueden ser
evitados con políticas simples de promoción y atención de la salud (figura 2)

Figura 2

C a u s a s D ir e c t a s d e M o r t a lid a d
N e o n a t a l e n P a ís e s e n D e s a r r o llo

A N O M A LÍA S
I N F E C C I O N E S ( s e p s is , n e u m o n ia ,
CO N G ÉN ITA S d ia r r e a y t e t a n o s )
OTRAS 5 % 10 %
32 %
24 %
29 %

CO M PLICA CIO N ES D E LA
PREM ATUREZ A SFIXIA Y LESIO N ES

F u e n t e : W o r ld H e a lt h O r g a n iz a t io n s , 2 0 0 1

En base a hallazgos técnicos actualizados, se ha elaborado una descripción de la forma


de atender a los niños(as) desde el nacimiento hasta los 2 meses de vida mediante
una serie de normas especificas para cada enfermedad. Ello es complementado con
materiales de capacitación para enseñarle al personal de salud el proceso de atención
integrada.

El personal de salud tiene experiencia en el tratamiento de las enfermedades que


presentan los niños(as) desde su nacimiento hasta los 2 meses de edad pero con
frecuencia, la capacitación que recibe utiliza normas especificas para cada enfermedad
(por ejemplo, para el tratamiento de la hipoglucemia o ictericia). Esta situación hace
que tenga dificultades cuando es necesario combinar diferentes normas para tratar a
un niño(a) que tiene varios problemas.

Al no disponer de mucho tiempo o medicamentos suficientes, el personal puede verse


en apuros para diagnosticar o tratar todos los problemas del niño(a). Para ello, hay
que tener en cuenta las relaciones entre las enfermedades. Por ejemplo, la asfixia al
nacimiento puede producir hipoglucemia y ésta ser agravada por periodos de
hipotermia. Es decir, para atender las necesidades de cada caso en forma eficaz es
necesario considerar todos los síntomas y signos.

Las normas de atención de casos incluyen pautas actuales de la Organización


Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) relativas
al tratamiento de cada una de ellas y las referentes a la vacunación. Las normas de
atención describen además, la forma de tratar los niños(as) que acuden al servicio de 4
salud por enfermedad, ya sea la primera consulta o una reevaluación para su mejoría.
Dichas normas abarcan casi todas las razones principales para la atención del niño(a)
desde el nacimiento, o por las que podría llevársele hasta los 2 meses de edad a un
servicio de salud.

La atención de salud del menor de 2 meses puede ser eficaz únicamente si la atención
inmediata al parto es adecuada y la familia lleva al niño(a) enfermo en forma oportuna
a consulta con personal de salud capacitado. Si la familia espera a que este grave o lo
lleva a tratarse con personas no capacitadas, es posible que muera.

Por ello, un aspecto importante del proceso de atención del menor de 2 meses es
enseñar a la familia cuándo debe buscar atención oportuna y con el personal 5
adecuado.

2. RUBÉOLA Y SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

2.1 ANTECEDENTES

En ocasión de la reunión de 1999 del Grupo Técnico Asesor de la Organización


Panamericana de la Salud (OPS) sobre enfermedades prevenibles por vacunación, se
formuló una estrategia acelerada para el control de la rubéola y la prevención de
síndrome de rubéola congénita (SCR) en las Américas. Para ello, se tomó cuenta la
experiencia adquirida en las campañas para la vacunación antirrubéolica masiva en el
Caribe de habla inglesa y Cuba. El elemento fundamental era la vacunación de
hombres y mujeres adultos, complementada por la introducción de la vacuna
antirrubéolica en los programas de vacunación infantil.

Mediante esta estrategia combinada de vacunación se pretendía lograr la reducción


rápida de la circulación del virus de la rubéola y evitar, al mismo tiempo, que la carga
de morbilidad se desplazara a los adultos jóvenes susceptibles, en particular a las
mujeres en edad fértil. De esta manera, se buscaba disminuir la incidencia de SRC
(OPS, 2003)

El objetivo de la estrategia acelerada de vacunación antirrubéolica es interrumpir la


evolución del virus de la rubéola y la aparición del SRC. Las estrategias para
controlarlos y eliminarlos incluyen:
(1) lograr una alta cobertura en el programa de vacunación regular, (2) realizar
actividades de inmunización suplementaria periódicas para aumentar la inmunidad en
las poblaciones de lactantes, niños, adolescentes y adultos (especialmente mujeres en
edad fértil), (3) implementar una vigilancia de alta calidad para erupciones cutáneas y
enfermedades febriles, apoyada con confirmaciones rápidas de laboratorio, y (4) tener
una respuesta rápida al aparecimiento de brotes (Andrus y Roses, 2004).

Durante los debates de su 132 sesión, en junio de 2003, el Comité Ejecutivo de la OPS
solicitó a los estados miembros que elaboraran en el plazo de un año planes de acción
nacionales orientado a eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita (SRC)
del territorio americano para el año 2010. La factibilidad de lograrlo está
fundamentada en los buenos resultados que han tenido las campañas de vacunación
anteriores. En primer lugar, el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) de las
Américas es una de las intervenciones de salud que ha dado mejores resultados en el
terreno de salud pública. Su éxito se ha atribuido principalmente al compromiso de los
estados miembros con el establecimiento de programas nacionales de vacunación y
con la prestación del apoyo técnico y político necesario para lograr el mejor
rendimiento posible.

A través de los programas nacionales de vacunación se ha logrado erradicar la


circulación del virus salvaje de la poliomielitis desde 1991, la interrupción de la
transmisión autóctona del sarampión está a punto de lograrse en todo el continente
americano y la enfermedad por tétanos neonatal se limita al 1% de los distritos del 6
territorio americano (OPS, 2003).

Reducir la inequidad en los servicios de salud ha sido una fuerza impulsora en el


enfoque de la OPS para proporcionar cooperación técnica de inmunizaciones a los
estados miembros de la OPS. El Fondo Rotatorio de la OPS establecido en 1979 para
la adquisición de vacunas es un esfuerzo para hacer que los mecanismos de compra
de las vacunas, jeringas, agujas y el equipo de cadena de frío sean adquiridos a
precios asequibles. El fondo ayuda a asegurar que los países elaboren programas
sostenibles para beneficiar a las poblaciones menos atendidas y más necesitadas de
servicios de inmunización.

Los objetivos de los programas de inmunización forman parte de la Metas de


Desarrollo del Milenio, respaldadas por todos los miembros de las Naciones Unidas y
de las estrategias de reducción de la pobreza fijadas por las instituciones financieras
internacionales (Andrus y Roses, 2004).

El SRC se asocia con una gran morbilidad, mortalidad y costos elevados. Los costos
directos corresponden a la atención médica y a los servicios hospitalarios necesarios
en la etapa aguda, a la atención de largo plazo y a la asistencia institucional y
educación especial. La atención que requiere durante toda la vida un caso de SRC
cuesta entre US$50.000 en Barbados y US$63.990 en Guyana, por poner algún
ejemplo. En países del Caribe de habla inglesa, los costos de tratar y de rehabilitar a
los 1.500 casos de SRC que se estiman podrían ocurrir en los próximos 15 años si no
se aplica la vacuna ascenderían a US$60 millones. La estrategia de eliminación, en
cambio, costaría menos de US$5 millones (Castillo-Solórzano C y Quadros C, 2002).
En otras palabras los costos del programa de eliminación se estiman en un 7% del
costo total de la atención y rehabilitación de los casos de SRC. La razón de los
beneficios al costo de la estrategia para interrumpir la transmisión de la rubéola y
prevenir el SRC es de 13,3:1 (Irons B y cols, 2000).

Una revisión global de estudios económicos (análisis costo-beneficio o costo-


efectividad) de rubéola y vacuna de rubéola identifica 22 estudios, 19 de ellos
conducidos en países en desarrollo. Todos los análisis costo-beneficio han tenido una
relación beneficio-costo superior a 1 (rango 1.1 a 38.8) y todos los estudios indican
que la inmunización contra la rubéola es costo-efectiva para reducir el impacto de SRC
(Hinman AR y cols 2002).

2.2 RUBÉOLA Y SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

La rubéola es una enfermedad leve que se presenta con fiebre y erupción cutánea. Sin
embargo, la importancia en salud pública de la rubéola está relacionada con los
efectos teratogénicos cuando es adquirida en los primeros meses de embarazo. La
infección por rubéola en el feto puede resultar en muerte fetal o el nacimiento de un
bebé con defectos congénitos severos. El síndrome de rubéola congénita (SRC) es
causa importante de ceguera, sordera, enfermedad cardiaca congénita y retraso
mental.

La pandemia de rubéola en los Estados Unidos de América, que se registró entre 1964
y 1965, fue la causa de 11.000 muertes fetales y 20.000 nacidos con SRC. Ello
estimuló el desarrollo de la vacuna contra la rubéola, cuyo primer producto fue
licenciado en 1969. Sin embargo, esta situación recibió atención como un problema 7
global de salud pública hasta mediados de 1990 (Robertson y col, 2003).
La rubéola y el SRC están casi eliminados de los Estados Unidos como resultado de la
vacunación contra rubéola y las estrategias instituidas de control y erradicación hace
más de 30 años. Después de la pandemia de los años 1964-1965 a 1998, el número
de casos reportados de rubéola disminuyó en un 99%; el número de casos de SRC
también disminuyó en >99%. Desde los años 90, la epidemiología de la rubéola ha
cambiado en los Estados Unidos: de una enfermedad de los niños ahora se reporta
principalmente en adultos. A pesar que la incidencia de rubéola ha disminuido, la
proporción de casos en personas mayores de 19 años se incrementó en un 29% de
casos reportados en 1991 a 79% en 1998.

En una revisión conducida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1966 se


reveló que en 50 países en desarrollo había estudios para evaluar la carga de
morbilidad por SRC, documentando una incidencia de 0.4 a 4.3 por 1000 nacidos
vivos.
Estudios de 45 países en desarrollo muestran un alto rango de susceptibilidad:
proporción de mujeres seronegativas 25% o superior en 12 países, 10-24% en 20
países y por debajo de 10% en 13 países. Estos estudios documentaron que muchas
mujeres en edad fértil que viven en éstos países tienen un alto riesgo de tener niños
con SRC (Cutts y cols, 1997).
La figura 3 muestra el porcentaje de personas con anticuerpos para rubéola en
algunos países de las Américas. Barbados, Surinam y Estados Unidos no tienen datos
del área rural.
Figura 3. Porcentaje de personas con anticuerpos para rubéola en
países de las Américas 1962-1991 (Hincan A y col, 1998)

100
90
80
70
60
Urbana
50
Rural
40
30
20
10
0
ARG BARB BRA CHI COR JAM MEX PAN PER SURN TRIN USA URU

Se estima que en 1966 hubo 110.000 niños(as) afectados por el SRC en países en
desarrollo (excluyendo la región europea de OMS), que no habían introducido la
vacuna contra la rubéola (Cutts y Vynnychy, 1999). Una revisión global reciente (Ref.
y col 2000) sobre secuelas de SRC analizada de datos de estudios prospectivos con
casos confirmados por laboratorio muestra que 60% tenían deficiencia de la capacidad
auditiva, 45% enfermedad cardiaca congénita, 27% microcefalia, 25% catarata(s),
23% bajo peso al nacer (< 2.500 g), 17% púrpura, 19% hepatoesplenomegalia, 13%
retraso mental y 10% meningoencefalitis.
8

Los esfuerzos de la OPS en los programas de eliminación de sarampión han dado


como resultado una mayor atención en la epidemiología de la rubéola en la región.
Actualmente, un mayor número de países efectúan pruebas de sarampión y
documentan también un número elevado de casos de rubéola (PAHO 1994, Shirley J y
col 1987).
En 1997, aproximadamente 95.000 casos de rubéola fueron reportados en 28
ciudades de Latinoamérica y el Caribe. En México, los laboratorios de investigación
para detectar casos de sarampión revelan que 46.7% de los casos fueron positivos
para anticuerpos IgM contra rubéola. En los países de habla inglesa del Caribe en
1996 y 1997 se muestran los mismos resultados con 30% de casos que fueron
positivos para infección por rubéola.

En 1998 el Departamento de Vacunas y Biológicos de la OMS en colaboración con la


oficina regional de OMS y especialistas del Programa para la Prevención de Ceguera y
Sordera de OMS desarrollaron la definición de casos estándar para la vigencia de SRC:
(1) caso sospechoso de SRC, (2) caso de SRC confirmado por la clínica y (3) caso de
SRC confirmado por laboratorio (Cutts y cols, 1999).

Un caso sospechoso es cualquier niño o niña menor de un año de edad en que el


trabajador de salud sospecha SRC. Éste debe sospechar SRC cuando un niño(a) entre
0-11 meses de edad se presenta con enfermedad cardiaca y/o sospecha de sordera
y/o uno o más de los siguientes signos oftalmológicos: pupila blanca (catarata), visión
disminuida, movimientos pendulares de los ojos (nistagmus), ojos entrecerrados,
bolas de los ojos pequeñas (microftalmia) o bolas de los ojos grandes (glaucoma
congénito). También debe sospechar SRC cuando la madre refiere historia de rubéola
sospechada o confirmada durante el embarazo, aunque el niño(a) no presente signos
de SRC.

Un caso clínicamente confirmado de SRC es cuando un profesional calificado detecta


dos o más de las complicaciones de la lista “a” o detecta uno de la lista “a” y uno de la
lista “b”.

Lista a Lista b

Cataratas Púrpura
Glaucoma Congénito Esplenomegalia
Enfermedad cardiaca cong. Microcefalia
Pérdida de audición Retardo Mental
Retinopatía pigmentaria Enfermedad Radiolucente de huesos
Ictericia antes de 24 horas de vida

Un caso de SRC confirmado por laboratorio es un niño(a) clínicamente confirmado de


SRC que tiene una prueba positiva para inmunoglobulina M (IgM) específica para
rubéola.

2.3 ANÁLISIS DE LA LITERATURA MÉDICA ACERCA DE LAS


9
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE SRC

En una revisión de la literatura fueron identificados 158 artículos (Ref. S y col, 2000).
El análisis se basó sólo en aquellos casos reportados que incluían pruebas de
laboratorio del niño(a). De los 74 artículos que evalúan las manifestaciones clínicas,
28 incluyeron confirmación de laboratorio y de ellos, 11 eran estudios prospectivos y 9
retrospectivos.
Los datos de los 11 artículos prospectivos fueron utilizados para calcular la frecuencia
de la ocurrencia de defectos individuales de los casos de SRC. Para determinar la
proporción de casos de SRC con un solo defecto o con múltiples defectos, se utilizaron
17 artículos (9 retrospectivos y 8 prospectivos). De los niños confirmados para SRC,
13% tuvieron solo un defecto, 24% tuvieron 2 defectos y 63% tuvieron 3 o más
defectos. La tabla compara los porcentajes con los reportados en la literatura por
Cooper y colaboradores en 1969.
Tabla 1. Frecuencia de defectos de niños(as) con síndrome de rubéola
congénita

MANIFESTACIÓN CLÍNICA No. de No. de % Cooper y cols 1969


Estudios Casos (%)
Deficiencia auditiva 10 68/113 60 67
Signos de defecto cardíaco 9 45/100 45 48
Microcefalia 3 13/49 27 -
Cataratas 3 16/65 25 29
Bajo peso al nacer (<2,500 g) 2 5/22 23 -
Hepatoesplenomegalia 6 13/67 19 -
Púrpura 5 11/65 17 23
Discapacidad mental 2 2/15 13 45
Meningoencefalitis 3 5/49 10 -
Huesos radiolucentes 3 3/43 7 -
Retinopatía 3 2/44 5 39

Fuente: Reef y cols, 2000; Cooper LZ y cols 1969

2.4 PROBLEMAS VIROLÓGICOS

La característica más importante que distingue la infección congénita de la infección


posnatal es que la primera es crónica. Durante el periodo de viremia materna, la
placenta se infecta y empieza a transmitir el virus hacia el feto. Aunque el virus puede
persistir por meses en la placenta, recobrarlo de la placenta en el nacimiento es
infrecuente. Por el contrario, cuando el feto es infectado, el virus persiste típicamente
durante toda la gestación y por varios meses postnatales e infecta varios órganos
fetales o solo algunos. En los niños infectados, el virus puede recobrarse de múltiples 10
sitios (secreciones faríngeas, orina, liquido conjuntival, heces) y es detectable en
liquido cerebroespinal, médula ósea y células blancas sanguíneas. La faringe es el área
más común de dispersar el virus, volviéndose más intenso y prolongado los primeros
meses después del nacimiento. Al año de edad, solo 2 a 20% de los niños continúan
excretando el virus (Sever JL and Monif G, 1965; Rawis y cols, 1967). En raras
ocasiones la excreción puede continuar hasta los 2 años de edad.
Figura 4. Porcentaje de excreción del virus en infantes y niños con
infección por rubéola congénita.

90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0a1 1a4 5a8 9 a 12 13 a 20
MESES DE EDAD

2.5 RESPUESTA HUMORAL INMUNE

La respuesta inmune a la infección intrauterina depende de dos mecanismos: la


habilidad de la placenta para transportar los anticuerpos derivados de la madre y del
feto para activar los anticuerpos producidos (Alford CA Jr, 1971). En rubéola congénita
ambos mecanismos pueden ser importantes ya que tanto la placenta como el feto
están infectados. Sin embargo, está claro que la infección placentaria no previene la
transferencia pasiva del anticuerpo materno y que el feto infectado puede montar una
respuesta inmunitaria. Por lo mismo, el desarrollo y función de otros componentes de
la respuesta inmune del feto son importantes. Los factores críticos que permiten la
infección fetal en presencia del anticuerpo puede ser el momento en que el anticuerpo
está presente en la circulación fetal y/o la calidad del anticuerpo que el feto produce.

Aunque la transferencia placentaria del anticuerpo ocurre a pesar de la infección


persistente, los niveles del anticuerpo de la sangre fetal durante la primera mitad de
la gestación son solo 5 a 10 por ciento de los del suero materno (Alford CA Jr., 1965).
Los mecanismos de transferencia placentaria maduran en la mitad de la gestación (16
a 20 semanas) pero los mayores niveles de anticuerpos IgG maternos son transferidos
tardíamente al feto.

El desarrollo del sistema inmunitario humoral fetal también parece ser tardío para
limitar los efectos del virus. De todas las células con inmunoglobulinas unidas a la
membrana, tres IgM, IgG e IgA aparecen en el feto tan temprano como a las 9 a 11
semanas de gestación. Sin embargo, los niveles de anticuerpos fetales circulantes
permanecen bajos hasta la mitad de la gestación a pesar de la presencia de niveles
elevados del virus y del desarrollo de antígenos receptores en la superficie celular. En
este momento, los niveles de anticuerpos fetales se incrementan con predominio de
IgM. Las IgA, IgD e IgG también son producidos pero en menores cantidades. Así
como en otras infecciones intrauterinas crónicas, la infección por la rubéola congénita
puede conducir a un incremento en los niveles totales de anticuerpos IgM. Los niveles
totales de IgA también están ocasionalmente elevados y los niveles de IgG rara vez
exceden los de los lactantes no infectados.

El patrón de elevación de inmunoglobulinas en sangre del cordón refleja el patrón de


producción de anticuerpos fetales. Al momento del parto de los niños infectados, los
niveles de anticuerpos IgG contra rubéola en sangre del cordón son iguales a los del
suero materno, aunque el niño haya nacido prematuramente. La IgG es el anticuerpo
dominante al nacimiento en los niños infectados por rubéola y son siempre de origen
materno. En contraste, los niveles de IgM son menores pero son totalmente derivados
del feto.

2.6 LABORATORIO PARA EL DIAGNOSTICO DE NIÑOS(AS) CON


SRC

La disponibilidad de métodos de laboratorio para el diagnostico y confirmación de la


rubéola es esencial para la eliminación de la enfermedad y el SRC en los países de las
Américas.

Con el éxito de la eliminación del sarampión en el continente americano, ha cobrado


más importancia la detección y el control de la rubéola. Desde noviembre de 1998 hay
un esfuerzo concertado para mejorar los laboratorios para la prueba de la enfermedad
en el CDC. Los análisis actualmente disponibles incluyen pruebas para IgG-especifica
de rubéola y la IgM-especifica (Laboratorio de Rubéola, CDC) y RCP-especifica de
rubéola (Universidad estatal de Georgia, Atlanta).

La prueba inicial de preferencia para el diagnostico de SRC es la determinación de


IgM. Para lograr una buena sensibilidad, la prueba debe realizarse dentro de los dos
primeros meses después del nacimiento sin embargo, la IgM específica de rubéola
puede detectarse hasta al año de edad. Durante el primer año de vida, la persistencia
de los anticuerpos de IgG más allá del deterioro normal del anticuerpo materno es un
indicador bastante fiable de la infección congénita y es un buen indicador entre 6 y 12
meses de edad. La comprobación de avidez de los anticuerpos de IgG está siendo más
utilizada pero su valor para confirmar un SRC no se conoce y necesita evaluarse aún
más.

Las pruebas de IgG e IgM pueden ser utilizadas para monitoreo de SRC y el
aislamiento del virus como prueba confirmatoria. Sin embargo, el aislamiento viral y la 12
prueba linfoproliferativa pueden ser utilizados pero son muy laboriosos. PCR es más
sensible pero en países en desarrollo no es práctico. Por muchas razones, incluyendo
la capacidad de los laboratorios y los costos, las pruebas de IgM e IgG para infección
por rubéola están más disponibles en estos países.

2.7 CONCLUSIONES

El control acelerado de la rubéola y el SRC cuenta con la voluntad política, tiene


viabilidad financiera, es racional desde el punto de vista técnico y es aceptable y
factible en un sentido social. En la 43 Reunión del Consejo Directivo de la OPS, los
estados miembros aprobaron la resolución CD43.R1 (2001) que resuelve, entre otros
puntos, “fortalecer los esfuerzos para reducir el número de mujeres en edad fértil
susceptibles a la rubéola y prevenir los casos de SRC mediante la implementación de
estrategias de vacunación acelerada y acrecentar la vigilancia de la enfermedad y el
SRC”. Los Cuerpos Directivos también dieron a la OPS el mandato de participar
activamente en esta iniciativa, que se ha convertido en una de las prioridades de la
organización (Castillo-Solórzano C, Quadros C, 2002).

La experiencia y lecciones aprendidas en lo referente a las dificultades de vacunar en


masa a la población adulta han aportado conocimientos que servirán de base para
hacer modificaciones necesarias, reducir la disparidad, adquirir bases sólidas y
fomentar la capacidad promover y poner en practica en un futuro iniciativas de este
tipo en otros países de la región. Para que las campañas surtan buenos resultados es
crucial contar con: (1) el compromiso, la motivación y el apoyo político, (2) la
información epidemiológica y el análisis de costo-efectividad que respalden la decisión
y el compromiso, (3) la participación decidida de las sociedades medicas y científicas,
(4) una campaña cuya organización esté claramente definida, (5) la implementación
de estrategias adecuadas de movilización social y (6) una campaña que se lleve a
cabo en un período corto. Asimismo, tener en cuenta los aspectos técnicos y un
sistema de vigilancia epidemiológica eficaz que pueda detectar la circulación del virus
de la rubéola.
13

BIBLIOGRAFÍA

La rubéola y SRC

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Ophtalmological Society of Australia 1941; 3:35-46.
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177:664-7
14

3. EVALUAR Y CLASIFICAR EL SÍNDROME DE RUBÉOLA


CONGÉNITA

En todos los casos de niños(as) de 0 a 11 meses de edad preguntar a la madre si tuvo


rubéola durante el embarazo, alguna erupción cutánea con fiebre o contacto con una
persona con erupción o fiebre.

EVALUAR SÍNDROME DE
RUBÉOLA CONGÉNITA
PREGUNTAR OBSERVAR
- ¿La madre durante el embarazo - Respuesta a los sonidos
presentó rubéola, erupción - Signos de enfermedad cardiaca CLASIF
cutánea y/o fiebre? ( agitación al alimentarse, cianosis ) ICAR
- ¿Ha tenido contacto con un caso - Presencia de opacidad(es) de la
de erupción y fiebre? córnea
- ¿Qué edad tiene el niño(a)? - Manchas purpúreas en la piel, petequias
y/o equimosis

DETERMINAR
- Circunferencia cefálica
- Hepatoesplenomegalia

CLASIFICAR como sospecha del síndrome de rubéola congénita al nacer, mediante el


cuadro de clasificación codificado por colores para procedimientos de atención
inmediata del recién nacido.

La rubéola es la típica enfermedad exantemática moderada con morbilidad y


complicaciones leves a menos que sea adquirida por una mujer embarazada,
principalmente en primer trimestre. En este caso, puede producir muerte fetal o
anomalías congénitas severas incluyendo ceguera, sordera, defectos cardiovasculares
y retraso mental, lo que se conoce como síndrome de rubéola congénita (SRC).
15

3.1 CÓMO EVALUAR EL SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro de “Síndrome de rubéola


congénita”, encontrará un recuadro para el niño(a) entre 0 y 11 meses de edad.
Formule las preguntas y determine los signos clínicos descritos.

Para verificar si hay signos y síntomas de peligro, primero pregunte:

 ¿La madre durante el embarazo presentó rubéola, erupción cutánea y/o


fiebre?

La infección congénita puede llegar a provocar el aborto. En pocos casos no presenta


manifestaciones clínicas aparentes dando lugar a recién nacidos normales. Si la
infección ocurre en etapas muy tempranas del embarazo, los defectos al nacimiento
pueden ser múltiples.

 ¿Qué edad tiene el niño?

El virus de la rubéola persiste típicamente durante toda la gestación y por varios


meses posnatales e infecta a varios o algunos órganos fetales. En los niños(as)
infectados, el virus puede recobrarse de múltiples sitios (secreciones faríngeas, orina,
líquido conjuntival, heces) y es detectable en líquido cefalorraquídeo, médula ósea y
células blancas. A través de la faringe existe mayor expulsión, que es más intensa en
los primeros meses después del nacimiento. Al año de edad, solo algunos continúan
expulsando el virus. Esto significa que durante ese tiempo, el niño es un diseminador
constante de la enfermedad y puede infectar a otra gestante.

Luego, observe:

 Respuesta a los sonidos

La audición es un mecanismo muy complejo que involucra no solo el oído y sus


componentes, sino también el cerebro medio, el tálamo, y la corteza cerebral. Por lo
mismo, su evaluación es bastante complicada especialmente en el periodo neonatal.
La identificación temprana de niños(as) con deficiencia auditiva es muy importante en
salud pública ya que las consecuencias de un diagnostico tardío produce efectos
devastadores en el lenguaje y en la habilidad para leer y escribir.

En el síndrome de rubéola congénita la pérdida auditiva está presente en diferentes


grados de severidad y en casi todos los pacientes. La sordera ocurre en el 60% de los
casos como uno de los varios defectos o en forma aislada. Todos los niños(as) con
rubéola congénita requieren evaluación auditiva de emisiones otoacústicas en los
primeros seis meses de vida y posteriormente con respuesta a potenciales evocados
cerebrales.

 Signos de enfermedad cardiaca

El 45% de niños(as) con rubéola congénita presentan signos de enfermedad o


defectos cardíacos, entre los cuales sobresalen el ductus arterioso, la estenosis de la
válvula pulmonar y la estenosis de la arteria pulmonar. En ocasiones puede ocurrir
16

estenosis aórtica y tetralogía de Fallot. Los signos clínicos más importantes son:
agitación al alimentarse, ganancia de peso inadecuada, soplos cardíacos y/o cianosis.

 Presencia de opacidades en la córnea

Las cataratas, que se manifiestan con opacidades de la córnea, pueden estar


presentes en el 25% de los niños(as) con rubéola congénita. Esta opacificación del
lente puede ser unilateral o bilateral y es detectable con el uso del oftalmoscopio o
una lupa. La presencia de cataratas bilaterales puede representar un impedimento
significativo en el desarrollo de la visión.

La visión se desarrolla rápidamente en la vida temprana y, si este proceso se impide


más allá de un período crítico de aproximadamente 4 meses después del nacimiento,
el potencial para el desarrollo de una visión de alto nivel se pierde para siempre.

 Manchas púrpuras en la piel, petequias y/o equimosis

La trombocitopenia, que se manifiesta con manchas púrpuras en la piel, petequias o


equimosis, se presenta en un 17% de los casos de rubéola congénita. La
trombocitopenia puede ocurrir durante la infección activa o como una manifestación
de enfermedad postinfección. En rubéola congénita, puede persistir por meses, pero
17

en la mayoría de los pacientes la púrpura se resuelve y el conteo de plaquetas regresa


a la normalidad en 15 días.

La mortalidad en los pacientes con trombocitopenia puede ser elevada, pues


contribuyen a eso factores asociados como prematurez y cardiopatías. El mecanismo
de la trombocitopenia no está todavía muy claro, pero en el caso de la rubéola y el
citomegalovirus, puede ser cultivado de la médula ósea.

Luego determine:

 Circunferencia cefálica

La microcefalia o crecimiento alterado de la circunferencia cefálica medido al


nacimiento (< 10° P) está presente en el 27% de los niños(as) con rubéola congénita.
La microcefalia secundaria se refiere a la circunferencia pequeña de la cabeza y por lo
tanto, cerebro pequeño como resultado de alguna agresión ocurrida durante el
embarazo o en el período perinatal. Se encuentra asociada a la ingestión materna de
drogas, síndrome de alcohol fetal, radiación antes de las 20 semanas de gestación e
infecciones congénitas incluyendo la rubéola.

 Hepatoesplenomegalia

El tamaño y localización del hígado y el bazo son manifestaciones transitorias como un


reflejo de la infección viral persistente o asociado a enfermedad cardiaca. El 19% de
los niños(as) con rubéola congénita puede presentar hepatoesplenomegalia.

3.2 CLASIFICAR EL SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

Clasificar significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada
uno de los síntomas principales evaluados en el niño(a), seleccionará una categoría o
“clasificación”, la cual corresponde a la gravedad o mayor riesgo. Las clasificaciones
no son diagnósticos precisos de enfermedades sino categorías que se emplean en la
determinación de la acción o el tratamiento apropiado.

Cada cuadro de clasificar en el gráfico “Evaluar y clasificar” enumera signos clínicos de


enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas
denominadas: evaluar signos, clasificar como y tratamiento. Los cuadros de
clasificación también comprenden dos hileras amarilla (superior) y verde (inferior), si
el gráfico es en colores. El color de las hileras indica la gravedad de la enfermedad.

Al emplear el cuadro de procedimientos “Evaluar síndrome de rubéola congénita”,


comience en la parte superior de la columna de “Evaluar” en el extremo izquierdo.
Lea hacia abajo la columna y determine si el niño(a) presenta o no el signo. Cuando
llegue a uno que presente, deténgase y clasifíquelo según esa hilera. De esta forma,
usted siempre asignará primero, la clasificación más grave.

Nota: si el niño(a) no presenta ningún signo de caso sospechoso de rubéola pero si la


madre la tuvo durante el embarazo, presentó alguna erupción cutánea con fiebre o
tuvo contacto con una persona con erupción o fiebre, refiéralo para diagnóstico
serológico.
18

Hay dos maneras posibles de clasificar el riesgo de un niño(a) con síndrome de


rubéola congénita: “Caso sospechoso de síndrome de rubéola congénita” y “Otra
enfermedad congénita”.

CASO SOSPECHOSO DE SRC ( color amarillo )

Primero observe los signos en la hilera amarilla (o superior). ¿Tiene el niño(a) uno de
los siguientes signos?: deficiencia auditiva, signos de enfermedad cardiaca,
opacidades de la córnea, etc.

Un niño(a) clasificado en la columna amarilla se considera un caso sospechoso de


síndrome de rubéola congénita por lo tanto, necesita ser referido a un especialista
pero no en forma urgente y realizar investigaciones epidemiológicas para detectar
posibles casos y contagios.

OTRA ENFERMEDAD CONGÉNITA ( color verde )

Segundo, si el niño no tiene antecedentes de madre con rubéola congénita o con


contacto con personas con erupción o fiebre, pero presenta otra anomalía no descrita
en “Caso sospechoso de rubéola congénita”, clasifíquelo como “Otra enfermedad
congénita”. En ese caso, necesita ser investigado.

Si la anomalía congénita amerita traslado a un especialista, manéjelo como tal en la


sección de otros problemas.

Ejemplo. Cuadro de clasificación de síndrome de rubéola congénita

Uno de los siguientes: 4 Referir a consulta por un pediatra


ƒ Antecedentes de probable rubéola en la
4 Toma de muestra para
madre
CASO diagnóstico serológico y
ƒ Deficiencia auditiva
SOSPECHO aislamiento viral
ƒ Signos de enfermedad cardiaca
SO 4 Investigación de casos dentro de
ƒ Opacidad(es) de la córnea
las 48 horas que siguen al
ƒ Circunferencia cefálica < 10° P DE SRC
comienzo de la notificación
ƒ Hepatoesplenomegalia
4 Investigación de contactos
ƒ Manchas purpúreas en la piel,
petequias y/o equímosis 4 Investigación de gestantes en
riesgo de contagio 19
4 Aislamiento prevención de
contagio y/o generación de brote

ƒ No hay antecedentes de rubéola en 4 Investigar la causa de la o las


la madre o posibles contactos anomalías congénitas
ƒ Otras anomalías congénitas no 4 Indicar a la madre signos de
descritas en la clasificación amarilla peligro
OTRA 4 Aconsejar a la madre que siga
dando lactancia materna
ENFERMEDAD
4 Indicar a la madre cuándo debe
CONGÉNITA
volver de inmediato
Nota. El uso de la historia clínica perinatal ayuda a proveer antecedentes para
el diagnóstico de síndrome de rubéola congénita.

EJERCICIOS

En el formulario de registros que se encuentra después de cada ejercicio, registre la


información sobre el caso y clasifique la posibilidad de síndrome de rubéola congénita.
Luego, en el espacio a continuación registre el plan de tratamiento a seguir.

1 – Claudia tiene 2 meses y 20 días. Su madre tiene 18 años y no tuvo controles


durante el embarazo. Nació prematura de 35 semanas y pesó 1.800 grs. El parto fue
normal y lloró luego de nacer. Fue hospitalizada por 10 días. Ahora está solo al
cuidado de sus abuelos. Ellos la notan muy quieta y creen que no responde cuando
hay ruidos fuertes. Fue llevada a un servicio de salud por la abuela. El profesional que
la atendió, luego de preguntar sobre sus condiciones de gestación, parto y nacimiento,
encontró que la madre tuvo un cuadro de brote a los 3 meses de embarazo. También
observó que presentaba un PC por debajo del P10 para la edad, no reaccionaba a los
estímulos sonoros y no presentaba alteraciones fenotípicas. Evalúe, clasifique y 20
oriente a la abuela de Claudia.

VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA


Nombre: ______________________________ Edad: __________ Peso: __________ Kg. Temperatura: _______ °C
PREGUNTAR:
¿Qué problemas tiene el niño? _____________________________________________________________________
Primera consulta____ Consulta de control____
EVALUAR CLASIFICAR
(Encierre en un círculo el signo presente)

PREGUNTE OBSERVE
ƒ ¿Existe antecedente de rubéola o contacto ƒ Presencia de déficit auditivo
durante el embarazo? ______
ƒ Signos de enfermedad cardiaca
ƒ Opacidad en córnea
ƒ Circunferencia cefálica <10ºP
ƒ Hepatoesplenomegalia
ƒ Manchas purpúreas en la piel, petequias
y/o equímosis

PLAN DE TRATAMIENTO:

______________________________________________________________
2 – Juan tiene 15 días y estuvo hospitalizado desde su nacimiento hasta hace 5 días.
Fue un recién nacido de término pero de bajo peso. Presentó cianosis al nacimiento y
se encuentra dependiente de oxígeno y en estudio por cardiopatía congénita y hepato-
esplenomegalia asociadas. No presenta otras alteraciones. La madre, de 20 años, no
sufrió problemas durante el embarazo. Juan es su tercer hijo y al investigar si durante
la gestación estuvo alguno de sus hijos enfermos, ella responde que sufrieron muchos
cuadros de gripa y diarrea y que el menor, de 18 meses, tuvo un cuadro de brote de 2
días con poca fiebre pero no recuerda cuánto tenía de embarazo en ese momento. Se
investigo si los hermanos estaban con esquema de vacunación completo y se encontró
que ambos lo tenían hasta los 6 meses de edad, sin otras vacunas. Evalué, clasifique
y defina el plan de tratamiento de Juan.
21

VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA


Nombre: ______________________________ Edad: __________ Peso: __________ Kg Temperatura: _______ °C
PREGUNTAR:
¿Qué problemas tiene el niño? _____________________________________________________________________
Primera consulta____ Consulta de control____
EVALUAR CLASIFICAR
(Encierre en un círculo el signo presente)

PREGUNTE OBSERVE
ƒ ¿Existe antecedente de rubéola o contacto ƒ Presencia de déficit auditivo
durante el embarazo? ______
ƒ Signos de enfermedad cardiaca
ƒ Opacidad en córnea
ƒ Circunferencia cefálica <10ºP
ƒ Hepatoesplenomegalia
ƒ Manchas purpúreas en la piel, petequias
y/o equímosis

PLAN DE TRATAMIENTO:

__________________________________________________________________

3. Ana tiene 4 meses y asiste a control en el centro de salud. Al evaluar su estado, se


encuentra que es una niña muy quieta, su llanto es débil y el perímetro cefálico esta
por encima del percentil 90. El resto del examen es adecuado. Al interrogar sobre
antecedentes se informa que fue un embarazo controlado y sin complicaciones, el
parto a término normal sin problemas neonatales y es el primer hijo. Evalué y
clasifique a Ana.
VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA
Nombre: ______________________________ Edad: __________ Peso: __________ Kg Temperatura: _______ °C
PREGUNTAR:
¿Qué problemas tiene el niño? _____________________________________________________________________
Primera consulta____ Consulta de control____
EVALUAR CLASIFICAR
(Encierre en un círculo el signo presente)

PREGUNTE OBSERVE
ƒ ¿Existe antecedente de rubéola o contacto ƒ Presencia de déficit auditivo
durante el embarazo? ______
ƒ Signos de enfermedad cardiaca
ƒ Opacidad en córnea
ƒ Circunferencia cefálica <10ºP
ƒ Hepatoesplenomegalia
ƒ Manchas purpúreas en la piel, petequias
y/o equímosis
22

4. EVALUAR Y CLASIFICAR LA RUBÉOLA


Cuando se desea investigar la posibilidad de rubéola en un niño de cualquier edad,
debemos clasificar en el niño primero la fiebre y luego la erupción cutánea.

4.1 CLASIFICAR LA FIEBRE

En todos los casos de niños enfermos preguntar a la madre acerca del problema y
verificar si hay signos generales de peligro. Preguntar si hay tos o dificultad
respiratoria, diarrea y luego, si el niño tiene fiebre

¿Tiene el niño(a) fiebre?


(Determinada por interrogatorio, si se siente caliente al tacto o si tiene una
temperatura de 37.5°C o más)

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA:
Determinar si el riesgo de malaria es
Clasificar
alto o bajo.
la FIEBRE
PREGUNTAR OBSERVAR
- ¿Cuánto tiempo hace? - Observar para determinar si
Si hace más de 7 días, ¿ha tiene rigidez de nuca
tenido fiebre todos los días? - Observar si tiene coriza
- ¿El niño(a) tuvo sarampión o
rubéola en los últimos 3 meses? Determinar si tiene signos de
- ¿El niño(a) ha estado en contacto SARAMPIÓN ó RUBÉOLA
con personas con erupción y - Erupción cutánea generalizada
fiebre. – Uno de los signos siguientes:
tos, coriza, ojos enrojecidos,

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante los cuadros de clasificación por


color para fiebre

PREGUNTAR sobre el siguiente síntoma principal: problemas de oído, y


VERIFICAR si hay signos de malnutrición y anemia, el estado de vacunación y otros
problemas
23

Un niño(a) con fiebre puede tener malaria, sarampión u otra enfermedad grave. De lo
contrario, tal vez tenga tos, resfriado simple u otra infección vírica.

MALARIA

La malaria es causada por parásitos en la sangre denominados plasmodios, los que se


trasmiten a través de la picadura de mosquitos anófeles. Hay cuatro especies de
plasmodios que pueden causar malaria, pero la más peligrosa es por plasmodium
falciparum.

El síntoma principal de la malaria es la fiebre, la cual puede estar presente todo el


tiempo o desaparecer y reincidir a intervalos regulares. Otros signos de malaria por P.
falciparum incluyen escalofríos, transpiración y vómitos. Un niño(a) con malaria tal
vez sufra anemia crónica (sin fiebre) como único signo de la enfermedad.

Los signos de la malaria pueden traslaparse con los signos de otras enfermedades.
Por ejemplo, un niño(a) puede tener malaria y toser con respiración rápida, lo cual es
un signo de neumonía, por lo que necesita tratamiento para la malaria por p.
falciparum y para la neumonía.

En las zonas de transmisión muy alta de malaria, esta es una causa importante de
muerte en los niños(as). En un lapso de 24 horas después de la aparición de la fiebre,
un caso de malaria sin complicaciones puede convertirse en grave. Esta afección tiene
complicaciones como malaria cerebral o anemia grave y puede ocasionar la muerte si
el niño(a) no recibe tratamiento de urgencia.

SARAMPIÓN

Los signos principales del sarampión son fiebre y erupción cutánea generalizada. Se
trata de una infección sumamente infecciosa. Los anticuerpos maternos protegen a los
lactantes pequeños durante aproximadamente 6 meses pero luego, esta protección
desaparece gradualmente.

En su mayoría, los casos corresponden a niños(as) de 6 meses a 2 años de edad. El


hacinamiento y la mala nutrición contribuyen a aumentar el riesgo a una edad
temprana.

El sarampión es causado por un virus que infecta la piel y las capas de células que
revisten los pulmones, los intestinos, los ojos, la boca y la garganta. Este virus daña el
sistema inmunitario incluso muchas semanas después de su aparición, por lo cual el
niño(a) queda muy expuesto a otras infecciones.

En aproximadamente 30% de los casos se producen complicaciones derivadas del


sarampión. Las más importantes son:
- Diarrea (incluidas la disentería y la diarrea persistente)
- Neumonía
- Estridor
- Úlceras en la boca 24
- Otitis supurativa y
- Conjuntivitis

En aproximadamente uno de cada mil casos se produce encefalitis. Un niño(a) que la


sufre puede presentar signos generales de peligro como convulsiones, letargia o
pérdida del conocimiento.

El sarampión contribuye a la malnutrición porque causa diarrea, fiebre alta y úlceras


en la boca, que dificultan la alimentación. Los niños desnutridos tienen mayor
probabilidad de sufrir complicaciones graves, especialmente aquellos con deficiencia
de vitamina A. La probabilidad de muerte es de uno por cada diez niños con
malnutrición grave y sarampión. Por esta razón, es muy importante ayudar a la madre
a continuar alimentando al niño(a) durante el curso del sarampión.

RUBÉOLA

La rubéola es una enfermedad benigna exantemática y autolimitada cuyo agente


infeccioso es un virus RNA de la familia togaviridae y del género rubivirus. El período
de incubación es entre 14 y 21 días y una infección subclínica puede ocurrir en el 25%
o más de los niños(as) infectados. Los síntomas prodrómicos aparecen generalmente
1 a 5 días antes de la erupción cutánea y consisten en fiebre leve, coriza, conjuntivitis,
tos y linfoadenopatía. La erupción consiste en un eritema discreto que se inicia en la
cabeza y rápidamente baja al tronco y las extremidades. La linfoadenopatía asociada
con rubéola puede aparecer tan temprano como siete días antes de la erupción.

Encefalitis puede ocurrir en aproximadamente 1 de cada 6.000 niños (as), iniciándose


después del aparecimiento de la erupción. Generalmente no es fatal y la mayoría se
recobra completamente. Otras complicaciones, también poco frecuentes, son hepatitis
y trombocitopenia.

4.2 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON FIEBRE

El recuadro de evaluación para la fiebre consta de dos partes. En la parte superior


(sobre la línea punteada) se describe cómo evaluar al niño(a) para identificar signos
de malaria, sarampión, meningitis y otras causas de fiebre. En la parte inferior se
describe cómo evaluar al niño(a) para identificar signos de complicaciones del
sarampión en el caso de que lo tenga o lo haya tenido en los últimos 3 meses.

Pregunte sobre la fiebre (o determínela) en todos los casos de niños(as) enfermos.

 PREGUNTE: ¿Tiene el niño fiebre?

Verifique si el niño(a) tiene antecedentes de fiebre, el cuerpo caliente o una


temperatura de 37.5° C o más.

El niño(a) tiene antecedentes de fiebre si ha tenido fiebre con esta enfermedad. Para
referirse a la “fiebre” utilice palabras que la madre comprenda. Cerciórese de que la
madre entienda qué es la fiebre. Por ejemplo, pregúntele si el cuerpo del niño(a)
estaba caliente. 25

Palpe con el dorso de la mano el estómago o axilas del niño(a) (bajo el brazo) y
determine si se siente caliente al tacto. Verifique si se tomó su temperatura en el día y
se registró en la ficha clínica. Si su temperatura es de 37.5° C o más, tiene fiebre. Si
no se ha tomado la temperatura y usted tiene termómetro, tómela.

Si el niño(a) NO tiene fiebre (por antecedentes, porque no tiene el cuerpo caliente al


tacto ni temperatura medida de 37.5° C o más), pregunte sobre el próximo síntoma
principal: problemas de oído. No evalúe al niño(a) por signos relacionados con las
fiebre.

En el caso de que le niño(a) SI tuviera fiebre, evalúe otros signos relacionados con la
misma.

 DETERMINE el grado de riesgo de la malaria

A fin de clasificar y tratar niños(as) con fiebre, usted debe conocer el riesgo de
malaria en su zona.

- Existe riesgo de malaria alto en zonas donde más de 5% de los casos de


niños(as) con fiebre se deben a la malaria.
- Existe riesgo de malaria bajo en zonas donde el 5% o menos de los casos de
niños(as) con fiebre se deben a la malaria.
- No existe riesgo de malaria en zonas donde no hay transmisión.

El riesgo de malaria varía con las estaciones. Las condiciones para la reproducción de
los mosquitos son limitadas o inexistentes durante la estación seca, en consecuencia,
el riesgo de malaria suele ser bajo. Las zonas donde se registra malaria, pero
raramente, también se considera como de bajo riesgo para esta afección.

Determine el riesgo de la malaria en su área. Si el riesgo cambia de acuerdo con la


estación, establezca con certeza los períodos de alto y bajo riesgo. Si no posee
información que indique que el riesgo de malaria es bajo en su área, suponga siempre
que los niños(as) menores de cinco años de edad, con fiebre, están expuestos a alto
riesgo de contraer malaria.

Si un niño(a) reside en una zona de bajo riesgo o sin riesgo de malaria, tal vez
necesite formular una pregunta adicional: ¿Ha viajado el niño(a) fuera de esta zona en
las dos últimas semanas? En caso afirmativo, ¿Ha visitado el niño(a) una zona de alto
o bajo riesgo de malaria? Si ha viajado a una zona de alto o bajo riesgo de malaria,
debe evaluarlo como si viviera en la zona a la cual viajó.

Determine si el riesgo de malaria es alto, bajo o no existe. Trace un círculo alrededor


del riesgo de malaria en el Formulario de registros. Utilizará esta información
posteriormente cuando clasifique la fiebre del niño(a).

 PREGUNTE: ¿Cuánto tiempo hace que tiene fiebre? Si son más de 7 días,
pregunte: ¿Ha tenido fiebre todos los días?
26

En la mayoría de los casos, la fiebre por enfermedades víricas desaparece en pocos


días. Cuando la fiebre persiste todos los días durante más de 7 días puede indicar que
el niño(a) padece una enfermedad más grave, como fiebre tifoidea.

 PREGUNTE: ¿Tuvo el niño(a) sarampión o rubéola en los últimos 3 meses?

El sarampión daña el sistema inmunitario del niño(a) y lo expone a otras infecciones


durante muchas semanas. Un niño(a) con fiebre y antecedentes de sarampión en los
últimos 3 meses tal vez padezca una infección por complicaciones del sarampión, por
ejemplo una infección ocular. En zonas donde la prevalencia del sarampión o rubéola
es alta, las madres suelen reconocer la enfermedad.

 OBSERVE Y PALPE para determinar si tiene rigidez de nuca

Un niño(a) con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis y, en tal caso, requiere
tratamiento urgente con antibióticos inyectables y referencia a un hospital.

Mientras conversa con la madre durante la evaluación, observe si el niño(a) mueve y


dobla su cuello fácilmente cuando mira a su alrededor. Si se mueve y dobla el cuello,
no tiene rigidez de nuca.

Si aun no lo ha observado doblar el cuello, pídale a la madre que le ayude a acostar al


niño(a) boca arriba. Sostenga con delicadeza la espalda y los hombros del niño(a) con
una mano. Con la otra mano, sostenga la cabeza y luego inclínesela cuidadosamente
hacia delante en dirección al pecho. Si el cuello se dobla fácilmente, el niño(a) no
tiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rígido y se resiste a arquearse, tiene
rigidez de nuca. Generalmente un niño(a) con rigidez de nuca llorará cuando trate de
inclinarle la cabeza hacia delante.

 OBSERVE si tiene la nariz congestionada

En un niño(a) con fiebre, la nariz congestionada puede indicar resfriado común. Si


tiene la nariz congestionada, pregunte se esta condición solo surgió con esta
enfermedad. Si la madre no está segura, formule preguntas para determinar si se
trata de rinorrea aguda o crónica.
27

Nota: Cuando el riesgo de malaria es bajo o no existe, un niño(a) con fiebre y


rinorrea no necesita un antimalárico. La fiebre probablemente se deba a un resfriado
común.

 OBSERVE los signos que indican SARAMPIÓN o RUBÉOLA

Erupción cutánea generalizada

En casos de sarampión, una erupción cutánea roja empieza detrás de las orejas y en
el cuello. Se extiende a la cara y, al día siguiente, el resto del cuerpo, brazos y
piernas. Al cabo de 4 ó 5 días, la erupción comienza a desaparecer y se descama la
piel. En algunos niños(as) con infección grave la erupción puede extenderse a una
superficie mayor del cuerpo.

La erupción cutánea se decolora más (oscuro moreno a negruzco) y se descama más


la piel.

En los niños(as) con rubéola la erupción cutánea máculopapular puede ser la primera
manifestación de la enfermedad. Empieza en la cara y se mueve rápidamente hacia el
tronco y las extremidades; dura generalmente 3 días, pero puede prologarse por 5
días o desaparecer en el primer día. La erupción es eritematosa, discreta y
maculopapular, generalmente no se une u obscurece como el sarampión.

El diagnostico diferencial se basa en los factores epidemiológicos tales como edad del
paciente, historia de contactos recientes, estado de inmunización, estación del año y
período de incubación. Algunas manifestaciones de enfermedades como enterovirus,
eritema infeccioso, mononucleosis, toxoplasmosis, infección por Micoplasma
pneumonie e infección por parvovirus humano B19 pueden confundirse con el
diagnostico de rubéola.

Tos, rinorrea u ojos enrojecidos

Para clasificar la enfermedad de un niño(a) como sarampión o rubéola debe tener una
erupción cutánea generalizada y uno de los siguientes signos: fiebre, tos, rinorrea u
ojos enrojecidos. Los ojos enrojecidos se caracterizan por el enrojecimiento de la parte
blanca del ojo. En los ojos sanos la parte blanca es indiscutiblemente blanca y no
presenta decoloración.

Linfoadenopatías

La adenitis es la inflamación de uno o más nódulos linfáticos generalmente como una


hiperplasia reactiva en respuesta a cualquier estímulo infeccioso. En sarampión, la
adenopatía no es un signo muy común pero puede estar presente principalmente en
región cervical. La linfoadenopatía asociada con rubéola puede aparecer tan temprano
como 7 días después del aparecimiento de la erupción e involucra principalmente los
nódulos suboccipitales retroauriculares y cervicales.

SI EL NIÑO(A) TIENE SARAMPIÓN AHORA O SI LO TUVO EN LOS ÚLTIMOS 3


MESES: Observe y determine si tiene complicaciones que se manifiesten en la boca o
en los ojos. Otras complicaciones del sarampión como estridor en reposos, neumonía
28

y diarrea se evalúan previamente y la malnutrición y la infección del oído,


posteriormente.

4.3 CÓMO CLASIFICAR LA FIEBRE

Si el niño(a) tiene fiebre pero no muestra signos de sarampión o rubéola, clasifíquelo


según la fiebre solamente. Si el niño(a) presenta signos de fiebre y sarampión o
rubéola, clasifíquelo por la fiebre y el sarampión o rubéola.

El gráfico “Evaluar y clasificar” incluye más de un cuadro para clasificar la fiebre. Uno
se emplea para clasificarla cuando el riesgo de la malaria es alto y los otros se utilizan
para clasificarla cuando el riesgo es bajo o no existe. Para clasificar la fiebre, se debe
saber si el riesgo de malaria es alto, bajo o no existe. También se debe determinar si
el niño(a) ha viajado fuera de la zona en las últimas 2 semanas. Luego, seleccione el
cuadro apropiado de clasificación.

4.3.1 Alto riesgo de malaria

Hay dos clasificaciones posibles para la fiebre cuando el riesgo de malaria es alto:
Enfermedad febril muy grave y malaria (consulte ejemplo).

Ejemplo Cuadro de clasificación para alto riesgo de malaria.

ƒ Cualquier signo general de 4 Dar quinina para la malaria grave (primera


peligro o dosis)
ƒ Rigidez de nuca 4 Dar la primera dosis de un antibiótico
ENFERMEDAD apropiado
4 Tratar al niño(a) para evitar que le baje la
FEBRIL MUY concentración de azúcar en la sangre
GRAVE 4 Dar en el Serv. de salud una dosis de
paracetamol para la fiebre alta ( 38.5 °C o
más)

ƒ Fiebre ( determinada por 4 Si no tiene tos y respiración rápida, tratar


interrogatorio si se siente con un antimalárico oral O
caliente al tacto o si tiene una 4 Si tiene tos con respiración rápida, tratar
temperatura de 37.5°C o más) con cotrimoxazol durante 5 días
MALARIA 4 Dar en el serv. de salud una dosis de
paracetamol para la fiebre alta ( 38.5 °C o
más)
4 Indicar a la madre cuándo debe volver de
inmediato
4 Hacer el seguimiento 2 días después si
persiste la fiebre
4 Si ha tenido fiebre todos los días durante más
de 7 días, referir al hospital
29

ENFERMEDAD FEBRIL
ENFERMEDAD MUY MUY
FEBRIL GRAVEGRAVE
( color rojo )
(color rojo)
Si un niño(a) con fiebre presenta algún signo general de peligro o rigidez de nuca,
clasifíquelo bajo “Enfermedad febril grave”.

Un niño(a) con fiebre y algún signo general de peligro o rigidez de nuca puede
padecer meningitis, malaria grave (inclusive malaria cerebral) o septicemia. No es
posible distinguir entre estas enfermedades graves sin pruebas de laboratorio. Un
niño(a) cuyo estado se clasificó como “Enfermedad febril muy grave” necesita
tratamiento de urgencia y referencia al hospital. Antes de la referencia, usted le
administrará varios tratamientos para las enfermedades graves que padezca.

MALARIA (color Amarillo)

Si el niño(a) no presenta ningún signo general de peligro ni rigidez de nuca, observe


la hilera amarilla. Dado que el niño(a) tiene fiebre (por antecedentes, se siente
caliente al tacto o temperatura de 37.5°C o más) en zona de alto riesgo de
malaria, clasifíquelo como “Malaria”. Cuando el riesgo de malaria es alto, también
hay gran probabilidad de que la fiebre sea causada por ella.

La mayoría de las infecciones víricas duran menos de una semana. Una fiebre que
persiste todos los días durante más de 7 días puede ser signo de fiebre tifoidea u otra
enfermedad grave. En ese caso, refiéralo para que reciba evaluación adicional.

Trate a un niño(a) clasificado bajo “Malaria” con un antimalárico oral. Si también tiene
tos y respiración rápida, tal vez padezca malaria y/o neumonía. Se necesitan pruebas
de laboratorio para determinarlo.

4.3.2 Bajo riesgo de malaria

Hay tres clasificaciones posibles para la fiebre en una zona con bajo riesgo de
malaria:

“Enfermedad febril muy grave, malaria y fiebre por malaria poco probable” (consulte
ejemplo). En algunas zonas de bajo riesgo de malaria, tal vez haya familias que han
viajado a zonas de alto riesgo. Si la madre o la persona a cargo dice que el niño(a) ha
viajado a una zona donde usted sabe que existe alto riesgo de malaria, emplee el
cuadro de clasificación para alto riesgo.

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (color rojo) 30

Si el niño(a) en estado febril presenta algún signo general de peligro o rigidez de


nuca, clasifíquelo como “Enfermedad febril muy grave” (consulte sección 4.3.1
anterior).
MALARIA (color amarillo)

Cuando el riesgo de malaria es bajo, un niño(a) con fiebre que NO tiene rinorrea, NO
tiene sarampión y NO presenta otra causa de fiebre se clasifica bajo “Malaria”.

Son escasas las probabilidades de que la fiebre de un niño(a) se deba a la malaria.


Esa posibilidad es incluso menor si el niño(a) tiene signos de otra infección que pueda
causar la fiebre. Por ejemplo, puede deberse a un resfriado común (dada la rinorrea),
sarampión, rubéola u otra causa obvia como celulitis, absceso o infección del oído. Sin
embargo, cuando no hay signos de infección, clasifique y trate la enfermedad como
“Malaria”.

Trate al niño(a) como “Malaria” con un antimalárico de administración oral. Si el niño


también tiene tos y respiración rápida, quizá tenga malaria y/o neumonía. En ese
caso, trátelo además con un antibiótico recomendado. Si ha tenido fiebre todos los
días durante más de 7 días, refiéralo a un hospital para evaluación.

FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE (color verde)

Si el niño(a) no presenta signos de “Enfermedad febril muy grave” ni de “Malaria”,


consulte la última hilera. Cuando el riesgo de malaria es bajo y el niño(a) tiene
signos de rinorrea u otras causas de fiebre, clasifíquelo como “Fiebre por malaria poco
probable”. Es muy baja la probabilidad de que la fiebre se deba a la malaria. No hay
riesgo en tratar al niño(a) con un antimalárico durante esta visita. Si la fiebre del
niño(a) es alta, administre paracetamol.

Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días, refiéralo a un hospital para
evaluación.

El ejemplo muestra los cuadros de clasificar y tratar para la fiebre en zona con bajo 31
riesgo de malaria.

ƒ Cualquier signo general 4 Dar quinina para la malaria grave ( primera dosis )
de peligro o 4 Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado
ƒ Rigidez de nuca ENFERMEDAD 4 Tratar al niño(a) para evitar que le baje la concentración
FEBRIL MUY de azúcar en la sangre
GRAVE 4 Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol para
la fiebre alta (38.5°C o más)

ƒ NO tiene coriza 4 Si NO tiene tos y respiración rápida, tratar con un


ƒ NO tiene sarampión o antimalárico oral O
rubéola 4 Si tiene tos con respiración rápida, tratar con
ƒ NO presenta ninguna cotrimoxazol durante 5 días.
otra causa de fiebre 4 Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol para
la fiebre alta ( 38.5 °C o más)
MALARIA
4 Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato
4 Hacer el seguimiento 2 días después si persiste la fiebre
ƒ TIENE coriza 4 Dar
Si haentenido
el servicio
fiebrede salud
todos losuna
díasdosis de paracetamol
durante para la
más de 7 días,
ƒ TIENE sarampión o fiebre
referir alta ( 38.5 °C
al hospital parao más )
un examen
rubéola o FIEBRE POR 4 Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato
ƒ PRESENTA otra causa MALARIA POCO 4 Hacer el seguimiento 2 días después si persiste la fiebre
de fiebre 4 Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días,
PROBABLE
referir al hospital para un examen
4 Referir al hospital para un examen
4.3.3 No existe riesgo de malaria

Hay dos clasificaciones posibles para la fiebre en zona sin riesgo de malaria:
“Enfermedad febril muy grave” y “Fiebre por malaria poco probable”.

Ejemplo: Cuadro de clasificación para la fiebre cuando no existe riesgo de


malaria

ƒ Cualquier signo general de 4 Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado


peligro, o ENFERMEDAD 4 Tratar al niño(a) para evitar que le baje la
ƒ Rigidez de nuca FEBRIL MUY concentración de azúcar en la sangre
GRAVE 4 Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol
para la fiebre alta (38.5ºC o más)

ƒ Fiebre (determinada por 4 Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol


interrogatorio, si se siente FIEBRE POR para la fiebre alta ( 38.5 °C o más)
caliente al tacto o si tiene MALARIA POCO 4 Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato
una temperatura de 38.5 °C PROBABLE 4 Hacer el seguimiento 2 días después si persiste la fiebre
o más) 4 Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días,
referir al hospital para un examen

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (color rojo)

Si el niño(a) con fiebre presenta algún signo general de peligro o rigidez de nuca,
clasifique el estado del niño como “Enfermedad febril muy grave” (consulte sección
4.2.1 anterior).

FIEBRE POR MALARIA POCO PROBABLE (color verde)

Si se está en una zona sin riesgo de malaria, el niño(a) no ha viajado a una zona
de bajo o alto riesgo en las últimas dos semanas y no presenta ningún signo de
“Enfermedad febril grave”, observe la última hilera. Clasifíquelo “Fiebre por malaria
poco probable”. Verifique si existen otras causas posibles de fiebre. Si la fiebre es alta,
administre paracetamol. Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días,
refiéralo a un hospital para evaluación.

4.4 CÓMO CLASIFICAR LA ERUPCIÓN CUTÁNEA GENERALIZADA

Si un niño(a) tiene actualmente el síntoma principal erupción maculopapular


diseminada y fiebre, primero debe clasificar la fiebre y luego el sarampión o rubéola.
Los niños(as) con sarampión pueden tener otras complicaciones graves. Entre ellas,
estridor en estado de reposo, neumonía, deshidratación o malnutrición graves. Estos
signos se evalúan y se clasifican en otras secciones de la evaluación. Los tratamientos
son apropiados para el niño(a) con sarampión. Algunas complicaciones se deben a
infecciones bacterianas, mientras que otras al virus del sarampión, el cual causa daño
a las vías respiratorias y el tracto intestinal. La deficiencia de vitamina A (que es
agravada por el virus del sarampión), contribuye a la aparición de algunas
complicaciones como la úlcera de la córnea. Las complicaciones derivadas del
sarampión pueden ocasionar enfermedades graves y la muerte.

Hay tres clasificaciones posibles para erupción cutánea generalizada: “Sarampión


grave con complicaciones”, “Sospechoso de sarampión o rubéola” y “Otras
enfermedades febril eruptivas”.

Ejemplo Cuadro de clasificación para erupción cutánea generalizada

Erupción maculopapular generalizada 4 Dar vitamina A


y 4 Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado
ƒ Cualquier signo general de peligro SARAMPIÓN 4 Si se presenta opacidades de la córnea o supuración
ƒ Supuración de ojos o GRAVE CON de los ojos, aplicar pomada oftálmica de tetraciclina
ƒ Ulceras en la boca COMPLICACI 4 Referir urgentemente al hospital
ONES

4 Toma de muestra sanguínea


ƒ Erupción maculopapular 4 Notifíquelo por la vía más rápida al nivel correspondiente
generalizada 4 Investigación inmediata:
SOSPECHOS
▬ llenar la ficha epidemiológica
O DE
▬ realice medidas de control
SARAMPIÓN
O RUBEÓLA 4 Dar vitamina A si se trata de sarampión
4 Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato
4 Hacer el seguimiento 2 días después

4 Dar tratamiento sintomático


ƒ Erupción cutánea no maculopapular 4 Notifíquelo por vía más rápida al nivel correspondiente
(granos, ampollas, pústulas) OTRA 4 Investigación inmediata:
ENFERMED ▬ llenar ficha epidemiológica
AD FEBRIL ▬ realice medidas de control
ERUPTIVA 4 Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato
4 Hacer el seguimiento 2 días después

SARAMPIÓN GRAVE CON COMPLICACIONES (color rojo)

Si el niño(a) tiene algún signo general de peligro, supuración de los ojos o ulceras en
la boca, clasifíquelo bajo “Sarampión grave con complicaciones” porque necesita
tratamiento urgente y referencia a un hospital.

SOSPECHOSO DE SARAMPIÓN O RUBÉOLA (color amarillo)


Un niño(a) que padece sarampión o rubéola ahora y sin las complicaciones
enumeradas en las hileras roja (parte superior), se clasifica bajo “Sospechoso de
sarampión o rubéola”.

Nota: Todos los niños con sarampión deben recibir vitamina A.

OTRA ENFERMEDAD ERUPTIVA (color verde)


34

Un niño(a) que padece granos, ampollas o pústulas en la piel pero tiene una
enfermedad eruptiva diferente al sarampión o rubéola, se clasifica bajo “Otra
enfermedad eruptiva”.

EJERCICIO

Clara tiene 2 años de edad y vive en el campo con su abuela. La madre trabaja en la
ciudad y las visita en vacaciones. Clara no ha recibido ninguna vacuna y está
desnutrida. Hoy es valorada por un equipo de salud que se encuentra de brigada en
la vereda donde vive Clara. La abuela llevó a la niña porque tiene fiebre hace 2 días y
hoy presenta un brote en todo el cuerpo, no ha tenido gripa, tampoco diarrea ni tos.
El brote es maculopapular eritematoso, no produce prurito y compromete cara, tronco
y extremidades. Clara vive en el páramo y no existe posibilidad de malaria por la
altura.

A continuación, se encuentra la parte del Formulario de registros que corresponde a


fiebre, utilícela para clasificar a Clara.

CLASIFICAR
¿Tiene el niño fiebre? Si___No___

ƒ Observar para determinar si tiene rigidez


Determine el riesgo de malaria: Alto Bajo de nuca
ƒ ¿Cuánto tiempo hace? ______días ƒ Determinar si tiene coriza
ƒ Si hace más de 7 días: ¿ha tenido fiebre Determinar si hay signos de SARAMPIÓN
todos los días? ______ O RUBÉOLA:
ƒ ¿El niño(a) tuvo sarampión en los últimos 3 ƒ Erupción cutánea generalizada
meses? ______ ƒ Uno de los signos siguientes: tos, coriza,
ƒ ¿El niño ha estado en contacto con ojos enrojecidos.
personas con rash o fiebre?______
Guía del
Facilitador
AIEPI
Rubéola
Congénita
Salud del Niño y del Adolescente
Salud Familiar y Comunitaria

2006

1. INTRODUCCIÓN A LA GUÍA DEL FACILITADOR

¿Cuál es la diferencia entre este curso y otros cursos de capacitación?


No se dan conferencias para presentar el material. Por el contrario, cada participante
recibe un juego de cuadernillos de instrucciones llamados módulos. Ellos contienen la
información básica que van a aprender.

La finalidad de los módulos es ayudar a los participantes a adquirir aptitudes


especiales que necesitan para reconocer y tratar los casos de los niños(as) enfermos.
Los participantes aprenden estas habilidades a medida que leen los módulos, observan
demostraciones en vivo y filmadas y practican las aptitudes haciendo ejercicios
escritos, con videos u orales, discuten en grupo y representan dramatizaciones.

Después de ejercitar las aptitudes en los módulos, los participantes las practican en un
entorno clínico real pero con supervisión, para garantizar que el paciente reciba la
atención debida.

¿Qué es un FACILITADOR?

Un facilitador es una persona que ayuda a los participantes a aprender las aptitudes
que se presentan en el curso. Para que los facilitadores presten suficiente atención a
cada participante, es aconsejable que haya uno por cada 6 participantes. Al haber
asignado la tarea de enseñar este curso, se considera que usted es un facilitador.

Como facilitador, necesita estar muy familiarizado con el material que está
enseñando. Su trabajo consiste en dar explicaciones, realizar demostraciones,
contestar preguntas, hablar con los participantes acerca de sus respuestas a los
ejercicios, dirigir dramatizaciones y discusiones de grupo, organizar y supervisar la
práctica clínica en servicios de consulta externa y, en general, dar toda la ayuda
necesaria para que se termine el curso satisfactoriamente.

Como facilitador, usted hace tres cosas básicas:

1. Usted ENSEÑA

 Cerciórese de que cada uno de los participantes entienda cómo trabajar con el
material completo y lo que se le pide que haga en cada módulo y en cada
ejercicio.

 Conteste las preguntas del participante cuando surjan.

 Explíquele al participante la información que le parezca confusa y ayúdelo a


comprender el objetivo principal de cada ejercicio.

 Dirija las actividades que se realicen en grupos como las discusiones, los
ejercicios orales, los ejercicios con videos y las dramatizaciones. Cerciórese de
que se cumplan los objetivos del aprendizaje.

 Evalúe oportunamente el trabajo de cada participante y entréguele las


respuestas correctas.

 Analice con el participante cómo obtuvo sus respuestas. Eso le ayudará a


determinar cualquier debilidad en sus aptitudes o comprensión.

 Proporcione explicaciones o prácticas adicionales para mejorar las aptitudes y


la comprensión.
 Ayude al participante a comprender cómo aplicar las aptitudes que aprendió
en el curso en su propio servicio de salud.

 Explique lo que hay que hacer en cada sesión práctica clínica.

 Demuestre las aptitudes clínicas debidas, incluida la comunicación, durante


las sesiones de práctica clínica.

 De orientación y haga comentarios cuando sea preciso durante las sesiones


de práctica clínica.

2. Usted MOTIVA

 Elogie al participante cuando sus respuestas sean correctas y cuando mejore o


avance.

 Cerciórese de que no haya grandes obstáculos al aprendizaje (ejemplo:


demasiado ruido o falta de iluminación)

3. Usted ADMINISTRA

 Haga planes con antelación y obtenga todos los suministros que necesite a
diario para que estén en el aula o se tomen del servicio de salud cuando se
necesiten.

 Cerciórese de que los desplazamientos del aula al servicio de salud y de


regreso sean eficientes.

 Supervise el progreso de cada participante.

¿Cómo se hacen estas cosas?

 Demuestre entusiasmo por los temas que se tratan en el curso y el trabajo que
están haciendo los participantes.

 Preste atención a las preguntas y necesidades de cada participante. Anime a


los participantes a que se acerquen a hacer preguntas o comentarios. Esté
disponible durante las horas programadas.

 Observe a los participantes mientras trabajan y ofrézcales ayuda individual si


ve que parecen tener problemas, están mirando al vacío, no están escribiendo
las respuestas o no voltean las páginas. Estos son signos de que el participante
necesita ayuda.

 Promueva una relación amistosa y de colaboración. Responda positivamente a


las preguntas (diciendo, por ejemplo: “si, ya entiendo lo que quiere decir” o
esa es una buena pregunta”). Escuche las consultas y trate de resolver las
dudas del participante en lugar de darle rápidamente la respuesta “correcta”.
 Siempre tómese el tiempo suficiente con cada participante para contestar sus
preguntas completamente (es decir, para que tanto usted como el participante
estén satisfechos).

¿Qué es lo que NO hay que hacer?

 Durante las horas programadas para las actividades del curso, no trabaje en
otros proyectos ni discuta asuntos que no estén relacionados con el curso.

 En las discusiones con los participantes, evite usar expresiones faciales o hacer
comentarios que puedan avergonzar a los participantes.

 No invite a los participantes a intervenir uno por uno como en una clase
tradicional ya que produce un silencio incómodo cuando el participante no sabe
la respuesta. Mejor haga preguntas durante las retroalimentaciones,
individualmente o en grupo.

 No dé clases sobre la información que los participantes van a leer. Dé solo las
explicaciones de introducción que se sugieren en esta guía. Si les entrega
demasiada información y muy rápido, los participantes podrían confundirse.
Deje que ellos mismos lean la información en los módulos.

 No repase los textos párrafo por párrafo (esto es aburrido y da a entender que
los participantes no saben leer solos). Hágalo solo con la información
sobresaliente cuando sea necesario y durante la retroalimentación individual o
las discusiones de grupo.

 Evite ser demasiado dramático y exagerado. El entusiasmo es fantástico (y


mantiene despiertos a los participantes), pero es más importante que
aprendan. Continúe observando para estar seguro de que comprenden el
material. Los puntos difíciles quizás lo obliguen a ir más despacio y a prestar
más atención durante el trabajo individual.

 No sea condescendiente. En otras palabras, no trate a los participantes como si


fueran niños. Son adultos.

 No hable demasiado. Aliente a los participantes a hablar.

 No sea tímido ni se ponga nervioso o se preocupe por lo que va a decir. Esta


guía le ayudará a recordarlo. Nada más, úsela.

Para prepararse para cada módulo deberá:

Leer el módulo y resolver los ejercicios.

Leer en esta guía toda la información proporcionada sobre el módulo.

Planear exactamente cómo se va a trabajar en el módulo y qué es lo más importante


que debe señalar.

Obtener todos los suministros necesarios para los ejercicios del módulo y prepararse
para cualquier demostración o dramatización.
Pensar qué secciones podrían ser difíciles para los participantes y qué preguntas
podría hacer.

Planear cómo ayudarles con las secciones difíciles y cómo contestar las preguntas
complicadas.

Pensar en las aptitudes que se enseñan en el módulo y cómo pueden aplicarlas los
participantes en su propio servicio de salud.

Hacer preguntas a los participantes que los estimulen a pensar cómo usar las
aptitudes en sus servicios de salud. Cuando corresponde, se sugieren preguntas en
está guía.

TÉCNICAS PARA MOTIVAR A LOS PARTICIPANTES

1. Fomente la interacción

Observe atentamente el trabajo de cada participante. Verifique si tienen algún


problema, incluso cuando no piden ayuda. Si demuestra interés y presta toda su
atención a cada uno de los participantes, ellos se sentirán más obligados a hacer el
trabajo. Además, si los participantes saben que alguien está interesado en lo que
están haciendo, tenderán más a pedir ayuda cuando la necesiten.

2. Mantenga a los participantes activos en las discusiones

Hágales preguntas con frecuencia para verificar su comprensión, para que piensen y
participen activamente. Las preguntas que empiezan con “qué”, “por qué” o “cómo”
requieren respuestas con más de unas pocas palabras. Evite las preguntas que
puedan contestarse solo con un “sí” o un “no”.

Después de hacer una pregunta, haga una pausa. Dé a los participantes tiempo para
pensar y responderla voluntariamente. Un error común es formular la pregunta y
contestarla uno mismo. Si nadie contesta su pregunta, exprésela de distinta manera
para ayudar a romper la tensión del silencio. Pero no haga esto reiteradamente ya que
un poco de silencio siempre es productivo.

Reciba las respuestas de todos los participantes con un comentario, dando las gracias
o inclinando la cabeza en señal de aprobación. Esto contribuirá a que se sientan
valorados y estimulará la participación. Si cree que un participante no ha comprendido
bien el sentido de algo, pida una aclaración o pregunte si otro tiene alguna sugerencia.
Si un participante tiene la impresión de que su comentario se pone en ridículo o se
ignora, tal vez se aleje por completo de la discusión o no hable nunca más
voluntariamente.

3. Resuelva los problemas que se presentan

Algunos participantes pueden hablar demasiado. He aquí algunas sugerencias sobre la


manera de controlar a uno demasiado conversador:

Después de hacer una pregunta, no llame primero a esta persona.


Después de que un participante haya hablado por un tiempo, dígale: “usted ya tuvo
oportunidad de expresar sus opiniones. Vamos a oír qué tienen que decir los demás
sobre esta cuestión”. Luego, haga la pregunta con otras palabras e invite a responder
a otros participantes o llame a algún otro inmediatamente diciendo: “Dr. Ruiz, usted
levantó la mano hace unos minutos”.

4. Mientras los participantes están trabajando

Esté disponible, interesado y listo para ayudar.

Observe a los participantes mientras trabajan y ofrezca ayuda individual si ve que uno
de ellos parece preocupado, tiene la mirada perdida, no escribe las respuestas o no
vuelve las páginas.

Incite a los participantes a hacerle preguntas siempre que deseen recibir ayuda.

Si surgen cuestiones o preguntas importantes que usted cree que no puede contestar
adecuadamente, obtenga asistencia a la brevedad posible de otro facilitador o del
director del curso.

Revise las cuestiones de esta Guía del facilitador a fin de estar preparado para discutir
el ejercicio siguiente con los participantes.

CÓMO FACILITAR OTRAS ACTIVIDADES

1. Cuando se suministra retroalimentación individual

Antes de suministrar retroalimentación individual, consulte las notas pertinentes en


esta guía para recordar los puntos principales que debe tocar.

Compare las respuestas del participante con la hoja de respuestas provista. Si ésta
última se denomina “Respuestas posibles”, las del participante no necesitan coincidir
exactamente, pero deben ser razonables. Si se suministran respuestas exactas,
cerciórese de que las del participante coinciden con ellas.

Si la respuesta del participante a cualquier ejercicio es incorrecta o irracional, hágale


preguntas para determinar porqué cometió el error. Esto puede deberse a muchas
razones. Por ejemplo, el participante tal vez no entiende la pregunta, no comprende
ciertos términos utilizados en el ejercicio, aplica procedimientos diferentes en los
servicios de salud donde trabaja, ha pasado por alto alguna información sobre un caso
o no entiende un proceso básico que se está enseñando.

Una vez que haya determinado la razón o razones por las cuales se cometió el error,
ayude al participante a corregir el problema. Por ejemplo, tal vez lo único que tiene
que hacer usted es aclarar las instrucciones. Por otra parte, si tiene dificultad para
entender el proceso mismo, podría tratar de presentar el ejemplo de un caso
determinado para mostrarle paso a paso cómo se utilizan para este caso los cuadros
de atención de casos. Después de que el participante comprende el proceso que le
resultaba difícil, pídale que haga otra vez el ejercicio o parte del ejercicio.

Resuma, o pida al participante que resuma lo que hizo en el ejercicio y porqué. Insista
en que es sumamente importante aprender y recordar el proceso demostrado en el
ejercicio. Entregue al participante una copia de la hoja con las respuestas que se haya
provisto.

2. Cuando se dirige una discusión de grupo

Haga los planes para realizar la discusión de grupo en el momento en que esté seguro
de que todos los participantes habrán finalizado el trabajo precedente. Espere a
anunciar el momento hasta que la mayoría de los participantes estén listos a fin de
que los otros no se apresuren.

Antes de iniciar la discusión, consulte las notas pertinentes de esta guía para recordar
el propósito de las discusiones y las cuestiones importantes por abordar.

Siempre comience por decir a los participantes el propósito de la discusión.

Generalmente no hay una única respuesta correcta. Simplemente esté seguro de que
las conclusiones del grupo son razonables y de que todos los participantes entienden
cómo se llegó a las conclusiones.

Trate de que la mayoría de los integrantes del grupo intervengan en la discusión.


Anote las ideas importantes en un rotafolio a medida que se ofrezcan. Mantenga su
participación a un mínimo, pero formule preguntas para que la discusión se mantenga
dinámica y encarrilada.

Resuma siempre, o pida a un participante que resuma lo discutido en el ejercicio.


Entrégueles una copia de la hoja de respuestas que se haya provisto.

Respalde a los participantes que se hayan esforzado en el trabajo. Por ejemplo:

Elogiándolos por la lista que hayan compilado.


Haciendo un comentario sobre su comprensión del ejercicio.
Haciendo algún comentario sobre las sugerencias imaginativas o valiosas para aplicar
las técnicas en el empleo.
Elogiándolos por su capacidad para trabajar juntos como un grupo.
II. DIRECTRICES DEL FACILITADOR DEL TALLER:
RUBÉOLA CONGÉNITA

1. INTRODUCCIÓN DEL TALLER

Procedimientos

Preséntese y pida a los participantes que se presenten.

Los participantes dicen donde trabajan y brevemente, sus responsabilidades en la


atención de los niños enfermos.

Realice las tareas administrativas necesarias.

Explique su función como facilitador.

Distribuya y haga la introducción del módulo. Los participantes leen el módulo.

Resuma el módulo y responda a las preguntas.

Ejercicio.

2. HAGA LA INTRODUCCIÓN DEL MÓDULO

Distribuya el módulo

Explique que el presente curso se enfoca principalmente en la detección de casos de


síndrome de rubéola congénita y detección de niños con rubéola.

Explique que en este módulo los participantes aprenderán a conocer el proceso de


atención integrada. Dígales que siguiendo el proceso que se muestra en las tablas los
participantes podrán:

-Conocer la situación actual del problema del síndrome de rubéola congénito en la


Región de las Américas.
-Conocer la relación del componente de rubéola congénita dentro de la estrategia de
Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia.
-Comprender el proceso de atención de casos.
-Aprender el proceso adecuado para utilizar los cuadros de procedimientos y el
formulario de registros.

Explíqueles que aprenderán cada parte de las tablas a medida que vayan trabajando
durante el curso, hasta terminar los módulos. Adviértales que no tienen que
aprenderse y entender todos los pasos de la tabla inmediatamente. Cada parte
representa un paso en el proceso que se les enseñará en el módulo y durante las
sesiones de práctica clínica.
3. CAPITULO: INTRODUCCIÓN

Explique: en esta actividad se discutirá la importancia de realizar acciones que se


orienten a detectar casos de rubéola y rubéola congénita y a colaborar en la
eliminación de la Región de las Américas del síndrome de rubéola congénito.

Pida a los participantes que lean la introducción del Manual AIEPI “Rubéola congénita”
y luego, realice una discusión grupal para resolver dudas.

4. CAPÍTULO: RUBÉOLA Y SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

Pida a los participantes que lean con calma este capítulo. Explique que allí se
encuentran las cifras que muestran la importancia que tiene este problema en la salud
de los niños y la razón fundamental que convirtió este problema en un componente
nuevo de la estrategia AIEPI.

Al finalizar la lectura de este capítulo aliente a los participantes a preguntar sus dudas
y a discutir el importante papel que ellos tienen en la erradicación del síndrome de
rubéola congénita.

5. EL PROCESO DE ATENCIÓN DE CASOS

Dibuje en el rotafolio el diagrama del proceso de atención de casos para una mejor
explicación. Recuerde que es el mismo proceso utilizado en todos los módulos de
AIEPI.

Evaluar

Indicar
Clasificar
cuándo
volver

Determinar
Aconsejar a la la referencia
madre o al urgente
acompañante
Dar
tratamiento
Explique que los cuadros de procedimientos tienen una secuencia lógica que se inicia
desde cómo evaluar, luego clasificar, seguido de cómo manejar la referencia urgente,
determinar y dar tratamiento, aconsejar a la madre e indicar cuándo volver a una
consulta.

De esta manera, se logra una atención integrada y ayuda a no olvidarse de alguna


intervención inmediata, de una vacuna o recomendación especial para la madre.

6. PRESENTACIÓN DE LOS MATERIALES DE APOYO

Los cuadros de procedimientos

Explique que la estrategia AIEPI considera entre sus principales materiales de apoyo a
los cuadros de procedimientos. Para el componente de rubéola congénita también se
han elaborado unos específicos para la búsqueda de niños menores de 11 meses con
síndrome de rubéola congénita y búsqueda de casos sospechosos de rubéola en
cualquier edad, de manera que estos cuadros de procedimientos son
complementarios.

(Distribuya un ejemplar de los cuadros de procedimientos a cada participante)

Los cuadros de procedimientos contienen todos los temas que serán desarrollados
durante el curso, además los algoritmos para la toma de decisiones.

Muestre los algoritmos correspondientes al primer tema: “Evaluar y clasificar el


síndrome de rubéola congénita”.

A la izquierda se encuentran los signos que deben ser identificados. En base a ellos, se
realizará la clasificación y luego se decidirá un tratamiento.

Recuerde que las clasificaciones se encuentran en filas de 3 colores (rojo, amarillo y


verde) según la gravedad y el riesgo de muerte. Rojo implica mayor gravedad y riesgo
de muerte. Las clasificaciones en la fila amarilla indica “alerta” o sea, que se puede
realizar el manejo en el servicio de salud pero es necesario un seguimiento estrecho.
Verde implica bajo riesgo y generalmente, el manejo está basado fundamentalmente
en la consejería.

Todas las indicaciones de tratamiento y seguimiento se encuentran explicadas en


recuadros (muestre uno).

Además, los cuadros de procedimientos contienen los medicamentos recomendados y


sus dosis.

Nota: Los cuadros de procedimientos deben ser consultados permanentemente


durante la atención y por lo tanto, deben estar en un lugar fácilmente accesible.

(Dé unos 5 minutos para que los participantes revisen y se familiaricen con los
materiales)
La hoja de registros

Explique que para la evaluación y clasificación se ha elaborado una hoja de registro


que es complementaria con las que se manejan en la estrategia.
Muestre y distribuya un ejemplar a cada participante o pídales que la vean en el
anexo.

La hoja de registro guarda relación con los cuadros de procedimientos. Tienen al inicio
un encabezado, que debe ser llenado con los datos que se solicitan.

Contienen los signos que deben ser evaluados: los presentes deben encerrarse en
círculos y algunos requieren que se ponga una marca (a) al lado de la palabra Sí o
No. En la columna de la derecha existe un espacio para realizar la clasificación. En el
reverso de la hoja deben anotarse las indicaciones de tratamiento y cuándo volver.

Nota: La hoja de registro sirve para sistematizar (ordenar) y garantizar la calidad de


una atención integral. No reemplaza los formularios del Sistema Nacional de
Información, los cuales deben ser llenados según las instrucciones correspondientes.

7. CAPÍTULO: EVALUAR Y CLASIFICAR EL SÍNDROME DE


RUBÉOLA CONGÉNITA

Objetivos de aprendizaje:

Al finalizar la sesión, todos los/las participantes serán capaces de:

Reconocer los signos que hacen sospechar un SRC


Clasificar la sospecha de SRC y otras enfermedades congénitas
Realizar la conducta apropiada de acuerdo a los signos presentes

Pida a los participantes que lean el capítulo 3: Síndrome de rubéola congénita.


Luego, realice una discusión grupal para resolver dudas.

Reparta los formularios de registros a cada participante y pida que en forma individual
lean los casos que se encuentran el ejercicio y los resuelvan en el formulario. Al
terminar, deben avisar al facilitador para la corrección.

8. EJERCICIOS

¾ Pida a los participantes que desarrollen el ejercicio


¾ Los ejercicios deben desarrollarse individualmente
¾ Cada participante debe llenar por completo la hoja de registro.
¾ Cerciórese que cada participante utilice el cuadro de procedimientos durante el
desarrollo de los ejercicios.
¾ Pida a los participantes que avisen a los facilitadores cuando terminen el desarrollo
de los ejercicios.
¾ Revise los ejercicios de cada participante en forma individual y corrija y discuta los
errores encontrados. Dé razones para modificar alguna clasificación; muestre cómo
utilizando el cuadro de procedimientos, las clasificaciones siempre son acertadas.
¾ Recuerde que el participante debe quedar convencido de la respuesta correcta.
¾ Recuerde que en la práctica diaria son ejercicios de evaluar, clasificar y tratar los
que harán a los participantes mejorar las prácticas durante la consulta. Por lo
tanto, asigne el tiempo necesario para el desarrollo de los ejercicios; no los
resuma, no los acorte ni los omita.

A continuación, se encuentran los ejercicios con las respuestas sugeridas:

1 – Claudia tiene 2 meses y 20 días. Su madre tiene 18 años y no tuvo controles


durante el embarazo. Nació prematura de 35 semanas y pesó 1.800 gr. El parto fue
normal y lloró luego de nacer. Fue hospitalizada por 10 días. Ahora está solo al
cuidado de sus abuelos. En casa la notan muy quieta y creen que no responde cuando
hay ruidos fuertes. Fue llevada a un servicio de salud por la abuela y el profesional
que la atendió, luego de preguntar sobre sus condiciones de gestación, parto y
nacimiento, encontró que la madre tuvo un cuadro de brote a los 3 meses de
embarazo. Además, observó que presentaba un PC por debajo del percentil 10 para la
edad, que y no reaccionaba a los estímulos sonoros. No tenía alteraciones fenotípicas.
Evalúe, clasifique y oriente a la abuela de Claudia.

VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITO


Nombre: _____CLAUDIA______________________ Edad: _2 M._____ Peso: ____?_____ Kg Temperatura: ___?___ °C
PREGUNTAR:
¿Qué problemas tiene el niño? ____Esta muy quieta y no responde a los ruidos fuertes____________________________
Primera consulta_√___ Consulta de control____
EVALUAR CLASIFICAR
(Encierre en un círculo el signo presente)

PREGUNTE OBSERVE
ƒ ¿Existe antecedente de rubéola o contacto ƒ Presencia de déficit auditivo
durante el embarazo? __SI____ CASO SOSPECHOSO
ƒ Signos de enfermedad cardiaca
ƒ Opacidad en córnea DE SRC
ƒ Circunferencia cefálica <percentil 10
ƒ Hepatoesplenomegalia
ƒ Manchas purpúreas en la piel, petequias
y/o equimosis

PLAN DE TRATAMIENTO:

1 Referir a consulta por un pediatra.


2 Toma de muestra para diagnóstico serológico y aislamiento viral.
3 Investigación de casos dentro de las 48 horas que siguen al comienzo de la
notificación.
4 Investigación de contactos.
5 Investigación de gestantes en riesgo de contagio.
6 Aislamiento prevención de contagio y/o generación de brote.
2 – Juan tiene 15 días y estuvo hospitalizado desde su nacimiento hasta hace 5 días.
Fue un recién nacido a término pero de bajo peso. Presentó cianosis al nacimiento y
se encuentra dependiente de oxígeno y en estudio por cardiopatía congénita y hepato-
esplenomegalia asociadas. No tiene otras alteraciones. La madre no tuvo problemas
durante el embarazo. Juan es su tercer hijo y ella tiene 20 años. Al investigar si
estuvo alguno de los hijos enfermos mientras estaba embarazada de Juan, ella
recordó que tuvieron muchos cuadros de gripa y diarrea y que el menor, de 18 meses,
sufrió un cuadro de brote de 2 días con poca fiebre pero no se acuerda cuánto tenía de
embarazo en ese momento. Se investigó si los hermanos están con esquema de
vacunación completo y se encontró que ambos tienen esquema completo hasta los 6
meses de edad, sin otras vacunas. Evalué, clasifique y defina el plan de tratamiento
de Juan.

VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITO


Nombre: ________JUAN____________________ Edad: ____15 DÍAS_ Peso: _____?_____ Kg Temperatura: __?____ °C
PREGUNTAR:
¿Qué problemas tiene el niño? ____Tiene una cardiopatia__________________________________________________
Primera consulta_√___ Consulta de control____
EVALUAR CLASIFICAR
(Encierre en un círculo el signo presente)

PREGUNTE OBSERVE
ƒ ¿Existe antecedente de rubéola o contacto ƒ Presencia de déficit auditivo
durante el embarazo? __SI__ CASO SOSPECHOSO
ƒ Signos de enfermedad cardiaca
ƒ Opacidad en córnea DE SRC
ƒ Circunferencia cefálica <10ºP
ƒ Hepatoesplenomegalia
ƒ Manchas purpúreas en la piel, petequias
y/o equímosis

PLAN DE TRATAMIENTO:

1 Referir a consulta por un Pediatra.


2 Toma de muestra para diagnóstico serológico y aislamiento viral.
3 Investigación de casos dentro de las 48 horas que siguen al comienzo de la
notificación.
4 Investigación de contactos.
5 Investigación de gestantes en riesgo de contagio.
6 Aislamiento prevención de contagio y/o generación de brote.

3. Ana tiene 4 meses y asiste a control en el centro de salud. Al evaluar su estado


se encuentra que es una niña muy quieta, no se mueve mucho, su llanto es débil y el
perímetro cefálico está por encima del percentil 90. El resto del examen es adecuado.
Al interrogar sobre antecedentes, se indicó que se trataba del primer hijo, que fue un
embarazo controlado, sin complicaciones, parto a término normal y sin problemas
neonatales. Evalué y clasifique a Ana.
VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITO
Nombre: __________ANA_________________ Edad: ___4 M._____ Peso: ____?_____ Kg Temperatura: ___?___ °C
PREGUNTAR:
¿Qué problemas tiene el niño? ___________CONTROL___________________________________________________
Primera consulta_√___ Consulta de control____
EVALUAR CLASIFICAR
(Encierre en un círculo el signo presente)

PREGUNTE OBSERVE
ƒ ¿Existe antecedente de rubéola o contacto ƒ Presencia de déficit auditivo
durante el embarazo? ___NO___
ƒ Signos de enfermedad cardiaca OTRA
ƒ Opacidad en córnea
ENFERMEDAD
ƒ Circunferencia cefálica <percentil 10
CONGÉNITA
ƒ Hepatoesplenomegalia
ƒ Manchas purpúreas en la piel, petequias
y/o equímosis

NOTA PARA EL FACILITADOR

El objetivo del ejercicio es practicar la manera de


registrar y utilizar el formulario de registros, la
forma de evaluar y clasificar, así como la
utilización de los Cuadros de procedimientos.

9. CAPÍTULO: EVALUAR Y CLASIFICAR LA RUBÉOLA.

Este capítulo comienza con la clasificación del niño con fiebre, ya que el cuadro de
sarampión o rubéola se encuentran dentro de las enfermedades febriles.

Se debe utilizar la adaptación nacional del capítulo de fiebre. Si los participantes ya


conocen la forma de clasificarla en su país, haga un repaso de ésta con el Cuadro de
procedimientos y siga con la evaluación de la erupción maculopapular generalizada.

Objetivos de aprendizaje:

Al finalizar la sesión todos los participantes serán capaces de:

¾ Evaluar a un niño con fiebre


¾ Reconocer los signos que hacen sospechar rubéola
¾ Clasificar la fiebre y la erupción maculopapular generalizada
¾ Realizar la conducta apropiada de acuerdo a los signos presentes
Pida a los participantes que lean el capítulo 4: “Evaluar y clasificar la rubéola”.
Luego, realice una discusión grupal para resolver dudas.

Reparta los Formularios de registros a cada participante y pida que, en forma


individual, lean los casos del ejercicio y los resuelvan en el formulario. Al terminar,
deben avisar al facilitador para la corrección.

10. EJERCICIO

¾ Pida a los participantes que desarrollen el ejercicio.


¾ Los ejercicios deben desarrollarse individualmente.
¾ Cada participante debe llenar por completo la hoja de registro.
¾ Cerciórese que cada participante utilice el cuadro de procedimientos durante el
desarrollo de los ejercicios.
¾ Pida a los participantes que avisen a los facilitadores cuando terminen el desarrollo
de los ejercicios.
¾ Revise los ejercicios de cada participante en forma individual, corrija y discuta los
errores encontrados; dé razones para modificar alguna clasificación y muestre
cómo, utilizando el cuadro de procedimientos, las clasificaciones siempre son
acertadas.
¾ Recuerde que el participante debe quedar convencido de la respuesta correcta.
¾ Recuerde que la práctica diaria son ejercicios de evaluar, clasificar y tratar lo que
harán los participantes, lo que ayudará a mejorar las prácticas durante la
consulta. Por lo tanto, asigne el tiempo necesario para el desarrollo de los
ejercicios, no los resuma, no los acorte ni los omita.

A continuación, se encuentran los ejercicios con las respuestas sugeridas:

Clara tiene 2 años de edad y vive en el campo con su abuela. La madre trabaja en la
ciudad y los visita en vacaciones. La niña no ha recibido ninguna vacuna y está
desnutrida. Hoy es valorada por un equipo de salud que se encuentra de brigada en la
vereda donde habita. La abuela la llevó porque tiene fiebre hace 2 días y hoy está con
un brote en todo el cuerpo. No ha tenido gripa ni diarrea, no tiene tos y el brote es
maculopapular eritematoso, no produce prurito y compromete cara, tronco y
extremidades. Clara vive en el páramo, no existe posibilidad de malaria por la altura.

A continuación, se encuentra la parte del formulario de registros que corresponde a


fiebre, utilícela para clasificar a Clara.
CLASIFICAR
¿El niño tiene fiebre? Si_√__No___

ƒ Observar para determinar si tiene rigidez


Determine el riesgo de malaria: Alto Bajo de nuca
ƒ ¿Cuánto tiempo hace? __2 d.__días ƒ Determinar si tiene coriza
ƒ Si hace más de 7 días: ¿ha tenido fiebre Determinar si hay signos de sarampión o SOSPECHOSO DE
todos los días? ______ rubéola:
ƒ ¿El niño(a) tuvo sarampión en los últimos 3 ƒ Erupción cutánea generalizada SARAMPIÓN O
meses? __no__ ƒ Uno de los signos siguientes: tos, coriza,
ƒ ¿El niño ha estado en contacto con RUBÉOLA
ojos enrojecidos.
personas con rash o fiebre?__no__

11. RESUMEN DEL MÓDULO - Discusión de grupo

A fin de repasar las habilidades adquiridas en este módulo:

1. Repase cada paso del proceso de la tabla “Evaluar y clasificar”. Al mencionar


cada objetivo, señale (o pídale a un participante que señale) en la tabla
dónde se localiza el paso correspondiente.

2. Dígales a los participantes qué hicieron bien durante su trabajo con este
módulo. También mencione cualquier elemento que les haya resultado difícil.
Por ejemplo, cómo reconocer un signo determinado o cómo usar sus
aptitudes para comunicarse con las madres o acompañantes. Adviértales que
varios conocimientos de este módulo se reforzarán en sesiones clínicas
futuras.

3. Repase cualquier información que haya anotado abajo y responda cualquier


pregunta que aún pudieran tener los participantes.
HOJAS DE REGISTRO

HOJA DE REGISTRO PARA CLASIFICAR LA SOSPECHA DE


SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA:
21

VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA


Nombre: ______________________________ Edad: __________ Peso: __________ Kg Temperatura: _______ °C
PREGUNTAR:
¿Qué problemas tiene el niño? _____________________________________________________________________
Primera consulta____ Consulta de control____
EVALUAR CLASIFICAR
(Encierre en un círculo el signo presente)

PREGUNTE OBSERVE
ƒ ¿Existe antecedente de rubéola o contacto ƒ Presencia de déficit auditivo
durante el embarazo? ______
ƒ Signos de enfermedad cardiaca
ƒ Opacidad en córnea
ƒ Circunferencia cefálica < percentil 10
ƒ Hepatoesplenomegalia
ƒ Manchas purpúreas en la piel, petequias
y/o equímosis

HOJA DE REGISTRO PARA CLASIFICAR AL NIÑO CON FIEBRE


(parte de la hoja de registro del curso clínico de AIEPI)

CLASIFICAR
¿El niño tiene fiebre? Si___No___

ƒ Observar para determinar si tiene rigidez


Determine el riesgo de malaria: Alto Bajo de nuca
ƒ ¿Cuánto tiempo hace? ______días ƒ Determinar si tiene coriza
ƒ Si hace más de 7 días: ¿ha tenido fiebre Determinar si hay signos de sarampión o
todos los días? ______ rubéola:
ƒ ¿El niño(a) tuvo sarampión en los últimos 3 ƒ Erupción cutánea generalizada
meses? ______ ƒ Uno de los signos siguientes: tos, coriza,
ƒ ¿El niño ha estado en contacto con ojos enrojecidos.
personas con rash o fiebre?______