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09/03/2017

Introduo
Funes dos rins:
Excreo de resduos metablicos;
Regulao da gua e sais;

Sistema urinrio Manuteno do equilbrio cido;


Secreo de hormnios e prostaglandinas

DOENAS GLOMERULARES, DOS TBULOS E DO


INTERSTCIO

PAT O LO G I A H U M A N A I I

Introduo Introduo
Arterola
Arterola aferente Tbulo distal
Cpsula eferente
Cortx
Cortx
Cpsula glomerular
Medula
Glomrulo
Artrias arqueadas Tbulo proximal
Artria renal principal Artria interlobular
Artrias interlobares
Veia renal
Artria arqueada Regio descendente
Artrias interlobulares Medula
Pelve renal
Artria e veia
interlobar Regio ascendente

Ala de Henle
Clice renal
Ureter RIM LOBO RENAL
Ducto coletor

Introduo Doenas glomerulares


MB

Clulas MBG: colgeno IV, laminina,


justaglomerulares Clulas epiteliais da
Cpsula de Bowman
cpsula de Bowman
proteoglicanos polianinicos,
Arterola aferente fibronectina e glicoprotenas;
Espao de Bowman Podcito
Tbulo proximal Podcitos: barreira de filtrao
Tbulo distal
Lmen capilar glomerular, sntese de MBG;
Clulas mesangiais: so contrteis,
Fenestraes Pedicelos secretam colgeno e outros
MBG
componentes da MEC e
Mcula densa Clulas mesangiais componentes biologicamente ativos
Clulas endoteliais
Arterola eferente Matriz mesangial
Podcitos
Clulas endoteliais
Glomrulo Clulas mesangiais

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Doenas glomerulares

Doenas glomerulares Doenas glomerulares


Mecanismos de leso glomerular: Deposio de imunocomplexos no mesngio, entre as clulas
Mecanismos imunes endoteliais e a MBG e entre a MBG e os podcitos
1) Glomerulonefrite causada por imunocomplexos circulantes:
- Antgenos endgenos (LES)
- Antgenos exgenos (estreptococos, HBV)
- Antgenos desconhecidos
- Patogenia: formao dos imunocomplexos na circulao
sangunea, com apreenso nos glomrulos
Ativao do sistema complemento Fagocitose pelos leuccitos ou
Recrutamento de leuccitos pelas clulas mesangiais

Doenas glomerulares
2) Glomerulonefrite causada por imunocomplexos in situ:
- Reao direta com antgenos glomerulares implantados ou
intrnsecos;
- Antgenos implantados: complexos nucleossomais no LES,
produtos bacterianos (ex: endostroptosina), grandes protenas
agregadas (mieloma mltiplo)
Padro granular de deposio de AG+AC
- Antgenos intrnsecos: anticorpos contra constituintes da MBG
Padro linear de deposio de AG+AC
- Patogenia: ativao do sistema complemento e recrutamento
leucocitrio Antgenos intrnsecos Antgenos implantados

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Doenas glomerulares Doenas glomerulares


Outros mecanismos Outros mecanismos
1) Leso de podcitos 2) Perda de nfrons
- Secundria a qualquer tipo de leso renal;
Hipertrofia dos glomrulos
- Patogenia: remanescentes

Hipertenso capilar

Taxa de filtrao glomerular

Leses endoteliais
Leses dos podcitos

Acmulo proteico e lipdico na Esclerose glomerular


matriz mesangial segmentar ou global

Doenas glomerulares Doenas glomerulares


Glomerulonefrites causadoras de sndrome nefrtica Lipidria: perda da permeabilidade da MBG para lipoprotenas
* Sndrome nefrtica: incio insidioso - Causas:
- Presena de (1) proteinria macia (>3.5 g/dia); (2)
hipoalbuminemia (<3 g/dL sangue); (3) anasarca; (4)
hiperlipidemia e lipidria;
- Patogenia: alteraes estruturais ou fsico-qumicas na MBG e
escape de protenas do plasma para o filtrado glomerular;
Hipoalbuminemia: queda da presso coloidosmtica e ativao
da renina, com proteinria e anasarca
Hiperlipidemia: (1) sntese proteica no fgado desencadeado
pela proteinria; (2) perda do inibidor da sntese de lipoprotenas
devido a proteinria

Perda dos
pedicelos

Doenas glomerulares
Causas primrias:
1) Doena de leso mnima:
- a GN nefrtica mais comum entre 1-7 anos;
- Patogenia: fator circulante derivado de linfcitos T que causam
dano nos podcitos e perda dos pedicelos
Manuteno da seletividade para albumina
- Aspectos morfolgicos: No visveis a MO a perda dos
pedicelos s visvel ao ME
No h deposio de anticorpos nos glomrulos
- Aspectos clnicos: boa resposta a corticoterapia em crianas.

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Doenas glomerulares
Causas primrias:
2) Nefropatia membranosa:
Perda dos
- Uma das GN nefrticas mais frequentes em adultos; pedicelos
Complexos
- Possui curso clnico lentamente progressivo; imunes

- Patogenia: Anticorpos contra antgenos endgenos ou


plantados nos glomrulos 85% desses antgenos esto
localizados nos podcitos (fosforilase A2);
- Aspectos morfolgicos: espessamento difuso e uniforme da Espessamento
parede capilar glomerular, com ausncia de infiltrado da MBG
inflamatrio (mediado pela ativao do sistema complemento)
Perda dos pedicelos; pode ocorrer glomerulosclerose

Doenas glomerulares Doenas glomerulares


- Aspectos clnicos: - Patogenia: desconhecida, tendo como evento inicial a leso dos
podcitos
Perda urinria de globulinas: alteraes da RI
Deposio de protenas e lipdeos plasmticos (hialinizao)
40% dos pacientes evoluem para falncia renal em 2-20 anos nos focos da leso
- Aspectos morfolgicos: aumento da matriz mesangial com perda
3) Glomeruloesclerose focal e segmentar: do lmen capilar devido a deposio de material hialino focal e
segmentar
- Uma das GN nefrticas mais frequentes em adultos;
ME: perda dos pedicelos
- Tipo focal: esclerose de alguns glomrulos;
- Aspectos clnicos: adultos apresentam pior prognstico que
- Tipo segmentar: esclerose de um segmento do glomrulo crianas, apresentando hipertenso e hematria na maioria dos
afetado; casos
- Causas: primria (idioptica) ou secundria a infeces e drogas

Doenas glomerulares
Causas secundrias:
1) Glomeruloesclerose diabtica:
- Patogenia: glicao no enzimtica de protenas da MBG e da
matriz mesangial;
- Aspectos morfolgicos:
Diminuio da MBG
Aumento da matriz mesangial
Diminuio da quantidade de podcitos
- Aspectos clnicos: proteinria e falncia renal progressiva

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Doenas glomerulares
2) Amiloidose:
- Patogenia: Deposio de amiloide formado na circulao
sangunea nos glomrulos
Perda focal
dos pedicelos Amiloide AA: amiloide srica A
Diminuio Amiloide SL: cadeia leve de imunoglobulinas (mieloma)
da espessura
da MBG
-Aspectos morfolgicos:
O depsito se inicia no mesngio;
Leses nodulares formadas pelo Casos graves: deposio de amiloide na parede dos capilares
espessamento da matriz mesangial
Proliferao Aumento Diminuio da espessura da MBG de - Aspectos clnicos: proteinria no seletiva macia
de clulas da matriz alguns capilares
mesangiais mesangial Identificao da causa: tratamento

Doenas glomerulares
Glomerulonefrites causadoras de sndrome nefrtica
* Sndrome nefrtica: incio abrupto
- Presena de: (1) hematria com presena de cilindros hemticos;
(2) diferentes graus de oligria, proteinria e azotemia e (3)
hipertenso arterial (TFG);
Amiloide
- Patogenia:
Infiltrao aguda de clulas inflamatrias nos glomrulos, com
proliferao celular, podendo ocorrer necrose e ruptura capilar
proteinria e hematria
Diminuio da taxa de filtrao glomerular devido o processo
inflamatrio oligria, hipertenso e azotemia

Doenas glomerulares
1) Glomerulonefrite ps-infecciosa aguda (ps-estreptoccica)
- Geralmente ocorre em crianas, 1-4 semanas aps infeco
estreptoccica do grupo A (faringe ou pele);
- Patogenia: deposio de complexos antgeno-anticorpo Complexos
imunes Proliferao
Antgenos: enterotoxina B estreptoccica (SPE B) e GAPDH de clulas
endoteliais
estreptoccica
Ativao do sistema complemento e infiltrao de clulas
inflamatrias, principalmente neutrfilos
- Aspectos morfolgicos: Proliferao
de clulas
HE: aumento difuso da celularidade dos tufos glomerulares mesangiais
Proliferao celular e infiltrado inflamatrio
Luz tubular preenchida com hemcias
ME/ IF: complexos imunes na superfcie subepitelial

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Doenas glomerulares Doenas glomerulares


- Aspectos clnicos: 2) Nefropatia por IgA
Sndrome nefrtica de incio abrupto, caracterizada pela - Hematria macroscpica 1-2 dias aps infeco das VAS;
hematria macroscpica; - Principal causa de sndrome nefrtica;
Se a proteinria evoluir para grandes quantidades, ocorre - Caracterstica principal: deposio de IgA no mesngio;
sndrome nefrtica;
- Patogenia: Excesso de produo e gligosilao de IgA subtipo I
Diagnstico: presena de ASLO;
A glicosilao reduz a depurao plasmtica e favorece a
Em crianas a prevalncia de cronicidade baixa deposio de IgA no mesngio
Envolvimento de fatores genticos: alta incidncia em
indivduos com doena celaca ou com doenas hepticas
(depurao hepatobiliar defeituosa de IgA).

Doenas glomerulares Doenas glomerulares


- Aspectos morfolgicos: variado - Aspectos clnicos:
Na IF, deposio mesangial de IgA. *Deposio de IgA nos Mais incidente em crianas e adultos jovens;
capilares glomerulares indica prognstico ruim
Hematria com durao de vrios dias, com regresso
espontnea em meses;
25-50% evoluem lentamente para falncia renal crnica em ~20
anos
Perda dos
pedicelos

Imunocomplexos
Proliferao de
clulas mesangiais

Doenas glomerulares
Outras sndromes glomerulares
1) Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) Proliferao de
clulas epiteliais
- Caracterizada por perda progressiva acelerada da funo renal; parietais

- Achados laboratoriais semelhantes aos da sndrome nefrtica,


porm com oligria e azotemia mais acentuadas;
Fibrina Ruptura focal
- Patogenia: dentre as causas conhecidas da MBG

~45% deposio de imunocomplexos


~45% pauci-imune
Perda focal dos
Proliferao de
- Aspectos morfolgicos: presena de crescentes (clulas epiteliais pedicelos
clulas mesangias
parietais + protenas plasmticas + fibrina no espao de Bowman)

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Colorao pela prata

Doenas glomerulares
- Aspectos clnicos:
Pode levar a anria e falncia renal rapidamente: hemodilise e
transplante;
*
Presena de crescentes em >80% um indicativo de mal
prognstico

Ruptura da MBG
Necrose
Crescentes (*)

Doenas dos tbulos e interstcio Doenas dos tbulos e interstcio


Nefrite tubulointersticial Patogenia: Mecanismos de hipersensibilidade parecem estar mais
relacionados - (1) latncia; (2) idiossincracidade; (3) eosinofilia; (4)
- Doena renal inflamatria, que afeta o interstcio e os tbulos; nveis sricos de IgE aumentados
- Geralmente os glomrulos no sofrem leso; Em indivduos geneticamente suscetveis, ocorre reao de
hipersensibilidade, principalmente HS I
- Origem no bacteriana: nefrite intersticial:
Aspectos morfolgicos:
Causada por toxinas bacterianas: as manifestaes renais so
menos importantes que as do quadro infeccioso base; Edema e infiltrado eosinoflico tubular
Aspectos clnicos:
Causada por medicamentos: leso tubular primria seguida de
reao intersticial secundria ou leso mediada por resposta Aparecimento dos sintomas ~15 dias aps a administrao do
imune frmaco;
Proteinria discreta, hematria e eosinofilia;
Retirada do frmaco e corticoterapia: bom prognstico

Doenas dos tbulos e interstcio Doenas dos tbulos e interstcio


Leso tubular aguda - LTA nefrotxica:
- Causa mais comum de insuficincia renal aguda (IRA); Leso direta por agentes nefrotxicos: mioglobina, mercrio,
chumbo, etilenoglicol e alguns antibiticos;
- LTA isqumica:
Patogenia:
Diminuio da perfuso renal: choque, doenas hemolticas
Mecanismos diversos + hipersensibilidade;
Patogenia:
Sndrome do esmagamento: rabdomilise + hemlise +
ATP leso reversvel leso irreversvel compresso abdominal ( perfuso renal)

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Doenas dos tbulos e interstcio Doenas dos tbulos e interstcio


- Insuficincia renal causada pela LTA : - Aspectos morfolgicos (LTA isqumica e nefrotxica)

LTA isqumica LTA nefrotxica


Filtrao Leso dos tbulos distal e A leso no tbulo proximal
glomerular
proximal: degenerao (reabsoro ativa) e a
hidrpica, perda da borda em presena de necrose so
Constrio escova e edema mais evidentes
da arterola
aferente Leso da membrana basal MB geralmente poupada
Cilindros proteicos Os cilindros podem ser
(1) obstruo tubular por cilindros e edema
intersticial, o que dificulta a filtrao; (2) pardos quando a causa
vasoconstrio intra-renal ( endotelina NO), o Edema sndrome do esmagamento
que diminui a presso de filtrao e agrava a Obstruo

hipoperfuso tecidual Falncia da filtrao


glomerular

Doenas dos tbulos e interstcio


- Aspectos clnicos:
Anormalidades eletrolticas, acidose, uremia e hipertenso
arterial devido a sobrecarga de fludos;
A presena de oligria bastante frequente;
Prognstico bom devido aos altos ndices de recuperao renal.

Cilindros com debris celulares (setas)


Dilatao tubular