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odontologos.

htm

En esta seccin vamos a contar con la colaboracin de diversos profesionales que van
a escribir en relacin a diversos temas de inters odontolgico y no exclusivamente
endodnticos. Para darnos su opinin, o manifestarnos si desea algn tpico en
particular, por favor escrbanos a carlosboveda@carlosboveda.com y con gusto
haremos lo posible por responder a su inquietud.

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de invitados previos al final de esta pgina

Invitado # 64 : (Agosto 2016)

"Apuntes Sobre Apice Radicular"


por: Dra. Penlope Rodriguez

Odontlogo. Universidad Central de Venezuela. 2012

Especialista en Endodoncia. Universidad Central de Venezuela 2016

e-mail: penelopeodont@icloud.com

Resumen:

El conocimiento de la anatoma pulpar y de los conductos radiculares es


una condicin previa a cualquier tratamiento endodntico. El objetivo
ms importante de la terapia del conducto radicular es reducir al
mnimo el nmero de microorganismos y detritus en el sistema del
conducto radicular para prevenir o tratar la periodontitis apical. El
tercio apical puede retener los microorganismos que podran causar la
inflamacin perirradicular. Se ha considerado el tercio apical como una
zona crtica para la limpieza y conformacin.

DESARROLLO DE LAS ESTRUCTURAS RADICULARES

Una vez formado el patrn coronario e iniciado el proceso de histognesis dental


mediante los mecanismos de dentinognesis y amelognesis, comienza el desarrollo y
la formacin del patrn radicular. En la formacin de la raz, la vaina radicular
epitelial de Hertwig, desempea un papel fundamental, determinando el tamao y la
forma de la raz o races del diente. La vaina radicular epitelial de Hertwig es una
estructura que resulta de la fusin del epitelio interno y externo del rgano del
esmalte sin la presencia del retculo estrellado a nivel del asa cervical. La vaina
prolifera en profundidad en relacin con el saco dentario por su parte externa y con la
papila dentaria internamente1,2,3.
Al proliferar la vaina, las clulas del epitelio interno influyen sobre las clulas
mesenquimatosas adyacentes, para que se diferencien en preodontoblastos y
odontoblastos. Cuando se deposita la primera capa de dentina radicular, la vaina de
Hertwig se desintegra, lo que permite que las clulas mesenquimatosas del saco dental
se muevan y contacten con la dentina recin formada, estas clulas madres
mesenquimatosas despus se diferencian en cementoblastos y secretan matriz
cementoide, la cual a continuacin se mineraliza para formar el cemento. A medida
que el cemento se forma los remanentes de la vaina de Hertwig forman los restos
epiteliales de Malassez, que en el adulto persisten cercanos a la superficie radicular
dentro del ligamento periodontal. Aunque el nmero de tales restos disminuye con

la edad, se ha demostrado que al menos algunos conservan la capacidad de


experimentar una divisin celular. Si en pocas posteriores de la vida se produce una
lesin inflamatoria crnica dentro de los tejidos periapicales como consecuencia de la
enfermedad de la pulpa, la proliferacin de los restos epiteliales puede generar el
desarrollo de un quiste periapical1,2,.

En el estudio de Seltzer y colaboradores4, observaron restos epiteliales de Malassez en


diferentes localizaciones, alrededor de las races de 45 especmenes (70%). Fueron
detectados en los espacios medulares y entre las fibras colgenas del ligamento
periodontal. En estos ltimos sitios, estaban cerca del pice del diente y a los lados de
la raz, en general cerca del cemento, pero ocasionalmente cerca del hueso alveolar.
En cortes histolgicos, la apariencia de los restos epiteliales vara de redondo o
pseudotubular. Ocasionalmente, pueden calcificarse y transformarse en cementculos.

La vaina radicular epitelial de Hertwig, modela adems el futuro lmite


dentinocementario e induce la formacin de dentina por dentro y cemento por fuera.
La formacin de la raz de un diente unirradicular ocurre porque la lmina radicular
crece como un tubo, alrededor de las clulas de la pulpa dental, seguida por el
desarrollo de la dentina radicular; mientras que en los dientes multirradiculares la
vaina emite dos o tres especies de lengetas epiteliales o diafragmas en cervical ,
dirigidas hacia el eje del diente que crecen la una hacia la otra, destinadas a formar
por fusin, el piso de la cmara pulpar, una vez delimitado el piso proliferan en forma
individual en cada una de las races3. (Grfico 1)

Al completarse la formacin radicular, la vaina epitelial se curva hacia adentro (en


cada lado) para formar el diafragma. Esta estructura marca el lmite distal de la raz y
envuelve al agujero apical primario, que es la abertura por la que entran y salen
nervios y vasos sanguneos de la cmara pulpar 3.

Grfico 1. Modelacin radicular. Vaina de Hertwig. Tomado de: Gmez de Ferraris M y


Campos Muoz A, 2002.

FORMACIN DEL PERIODONTO DE INSERCIN

El periodonto de insercin est compuesto por: cemento, ligamento periodontal y


hueso alveolar, que comparten un mismo origen embriolgico (ectomesenquima),
conformando una unidad funcional. Los tres se originan, al mismo tiempo que se
forma la raz del diente, a partir de la capa celular interna del saco dentario3.

Como se mencion anteriormente la formacin de cemento depende de la presencia


de la vaina radicular de Hertwig, cuando esta se fragmenta, involucra la degeneracin
o prdida de la lmina basal del lado cementario, al volverse discontinua esta lmina
basal, es reemplazada por una capa de material amorfo y finas fibrillas orientadas aI
azar, las cuales contribuirn a formar la capa hialina entre el cemento y la dentina.
Las clulas ectomesenquimticas indiferenciadas provenientes del folculo o saco
dentario, se colocan en estrecha aposicin con la capa hialina que cubre la superficie
de la dentina radicular. Estas clulas ectomesenquimticas aumentan de tamao y
desarrollan todos los orgnelos citoplasmticos caractersticos de las clulas
sintetizadoras y secretoras de protenas, diferencindose en cementoblastos. Estos
comienzan a depositar Ia matriz orgnica del cemento, para posteriormente
mineralizarse3. El cemento en formacin engloba haces de colgeno sintetizado por
los fibroblastos de la regin

central del folculo (fibras de Sharpey), que se convierten finalmente en las fibras
principales del ligamento periodontal3. (Grfico2)

El ligamento periodontal es un tejido conectivo especializado que da anclaje al diente,


sus fibras estn embebidas en el cemento sobre la superficie del diente y en el hueso
alveolar en el otro extremo. Este tejido est en un continuo estado de remodelacin,
tanto durante el desarrollo y a travs de la vida del diente3.

Grfico 2. A, B y C: Etapas de la cementacin. Tomado de: Gmez de Ferraris M y


Campos Muoz A, 2002.

El hueso alveolar se desarrolla a medida que el diente se desarrolla. Las clulas ms


externas del folculo dentario se diferencian en osteoblastos, estos por un proceso de
osificacin intramembranosa, originan trabculas osteoides que paulatinamente se
calcifican. Estas trabculas estn constituidas por un tejido seo inmaduro que ms
adelante es remodelado y sustituido por un tejido seo laminar. Las reas
mesenquimatosas que permanecen entre las trabculas seas se diferencian
posteriormente en mdula sea3.

ASPECTOS HISTOLGICOS DE LAS ESTRUCTURAS QUE CONFORMAN EL


TERCIO APICAL

TEJIDO PULPAR APICAL

El tejido pulpar apical difiere en su estructura del tejido pupar coronario, el cual este
se compone principalmente de tejido conectivo celular y escasa fibras colgenas,
mientras que el tejido pulpar apical es ms fibroso y contiene menos clulas, idntico
al ligamento periodontal1,4. Esta estructura fibrosa parece actuar como una barrera
contra la progresin apical de la inflamacin pulpar. Sin embargo, en las pulpitis
parciales o totales, generalmente no se produce la completa inhibicin de la
inflamacin de los tejidos periapicales1.

El estrato celular ms externo de la pulpa sana es la capa de odontoblastos, que se


localiza inmediatamente subyacente a la predentina; las proyecciones odontoblsticas,
sin embargo, pasan a travs de la predentina (dependiendo de la ubicacin a lo largo
de la porcin radicular). En consecuencia, la capa odontoblstica se compone de los
cuerpos celulares de los odontoblastos. Adems entre estos se pueden encontrar
capilares, fibras nerviosas y clulas dendrticas2.

Marion y col.5, estudiaron los aspectos morfolgicos de los odontoblastos en diferentes


niveles de la cmara pulpar y conducto radicular. La capa odontoblstica de la pulpa
radicular apical contiene menos clulas por unidad de rea. Cerca del foramen apical,
los odontoblastos aparecen como una capa escamosa de clulas planas. Puesto que el
nmero de tbulos dentinarios por unidad de rea es menor, los cuerpos celulares de
los odontoblastos estn menos apiados; estos espacios intercelulares estn llenos de
un denso tejido fibroso dispuesto en grandes haces o en finas fibrillas. El dimetro de
los tbulos en esta zona era de 1?m y algunos estaban en proceso de obliteracin a
diferencia de la porcin coronal que era de 2?m. (Grfico 3 y 4)

Grfico 3: Odontoblastos vistos como glbulos separados a nivel del tercio apical.
(SEM; magnificacin 2300 X.) Tomado de Marion y col. 1991


Grfico 4: Aspecto de la dentina en el tercio apical (SEM; magnificacin 2300 X.)
Tomado de Marion y col. 1991

En el estudio de Seltzer y colaboradores4, observaron calcificaciones pulpares en el


tejido pulpar del tercio apical en 10 dientes, representando el 15%, y en general se
encuentra ms de un dentculo. La mayora de estos, estn incluidos estando
completamente recubiertos por dentina. En ocasiones se presenta un dentculo
adherente en el cual slo parte de la piedra pulpar est adherida a la pared dentinaria.
La presencia de dentculos dentro del tejido pulpar en el tercio apical de la raz,
pueden explicar el porqu de algunas dificultades en la instrumentacin del conducto
radicular, en el cual durante el limado pueden comenzar a deshaderirse o impactarse
en el foramen apical, haciendo dificultoso o hasta imposible la instrumentacin. En el
mismo estudio hallaron calcificaciones distrficas en un 25% de los dientes,
localizadas dentro y alrededor de las fibras colgenas, varan en apariencia desde una
variedad fina, difusa, fibrilar hasta grandes acumulaciones denticulares y no tiene
relacin con la edad del paciente1,4.

La extirpacin de una pulpa vital, involucra una divisin del tejido pulpar en alguna
zona de la regin apical del conducto principal. El tejido pulpar de la foramina
accesoria, no es removido. La divisin del tejido pulpar del ligamento periodontal, no
est bajo el completo control del operador, por lo que la separacin puede

producirse en el conducto radicular o an ms all del foramen apical, en alguna zona


del ligamento periodontal y cuando se produce la divisin pulpar a este nivel, la
hemorragia resultante causa una pericementitis dolorosa1.

APORTE SANGUNEO Y NERVIOSO

El tejido pulpar apical contiene vasos sanguneos y nervios que entran a la pulpa que
se originan en los espacios medulares del hueso que rodea el pice radicular. Los
vasos sanguneos corren entre el trabeculado seo y ligamento periodontal antes de
entrar a la foramina como arterias o arteriolas; el ancho de estos parece ser del orden
de los capilares y estn rodeados por grandes nervios medulares que tambin se
ramifican despus que entran en la pulpa1,4,. La ntima relacin de la sangre y los
nervios que irrigan la pulpa y el ligamento periodontal, proporcionan un fundamento
para la interrelacin de la pulpa y la enfermedad periodontal. Un proceso inflamatorio
o degenerativo que afecte el aporte sanguneo del ligamento periodontal puede afectar
el aporte sanguneo a ciertas porciones de la pulpa, o de forma inversa, alguna
enfermedad que afecte los vasos sanguneos pulpares posiblemente podran influir
sobre algunos vasos sanguneos del ligamento periodontal. Ya que el aporte nervioso,
es similar tanto para la pulpa como para el ligamento periodontal, una inflamacin
periodontal puede producir un dolor similar a un dolor de origen dental producido
por una pulpitis1.

DENTINA APICAL
En la regin apical, los odontoblastos de la pulpa estn ausentes, o son de forma
aplanada o cuboidea. La dentina que es producida por ellos, no es tan tubular como la
dentina coronaria, es ms amorfa, irregular y menos permeable; el cual la hace menos
penetrable o son impenetrables por microorganismos u otros irritantes1.

Fogel y col.6, determinaron que la densidad de tbulos dentinarios, en la dentina


cervical es aproximadamente de 42.000/mm2 y de 8000 /mm2 en la dentina radicular,
disminuyendo as la permeabilidad de la dentina radicular. Hallaron adems que el
movimiento de fluido a travs de la dentina radicular externa era solo el 2% del de la
dentina coronaria.

Mjr y Nordahl7, estudiaron mediante microscopio electrnico de barrido, la densidad


y ramificaciones de los tbulos dentinarios. En la dentina radicular la densidad de
tbulos dentinarios es bajo y en algunas reas carecen por completo de esta
estructura. En dichas reas se observan con frecuencia ramas tubulares finas (300-
700?m de dimetro) que cursan en un ngulo de 45 hasta los tbulos principales, y
microrramas (25-200?m de dimetro) que corren en un ngulo de 90 hasta los tbulos
principales. (Grfico 5)

Grfico 5: Variacin de ramificaciones tubulares en la dentina radicular. Tomado de


Mjr y Nordahl.1996

Mjr y col.8, en un estudio histolgico de los ltimos 3mm de la porcin apical en 25


dientes humanos, identificaron dentina secundaria irregular sobre las paredes de la
superficie interna del conducto radicular y en algunas ocasiones identificaron una
interfaz bien definida de la dentina primaria/secundaria. Los tbulos dentinarios de la
dentina primaria a la secundaria no mostraron continuidad, estaban dispuestos
irregularmente y la interfaz no pareci ser atravesada por los tbulos dentinarios y en
algunas reas careca de tbulos, en cual en esta zona fueron particularmente ms
abundante las ramas tubulares (Grfico 6, 7)


Grfico 6: Dentina secundaria (SD) que recubre la parte apical del conducto radicular
en un incisivo central superior de un individuo de 67 aos de edad. Borde (B) entre la
dentina primaria y secundaria. No se encontr predentina y lnea de odontoblastos en
el tejido pulpar periapical. Coloracin con H & E. 40. Tomado de Mjr y cols.2001

Grfico 7: Cambio abrupto en la direccin de los tbulos dentinarios desde la dentina


primaria (PD) a la dentina secundaria (SD). P, pulpa. Coloracin con H & E. ? 480.
Tomado de Mjr y cols.2001

En este estudio8, el nmero de tbulos dentinarios registrados en la porcin apical


correspondi a 14.400/mm2(cerca de la pulpa o en la dentina secundaria). 8.100/mm2
(en el medio) y 2.500/mm2 (dentina radicular perifrica). Por lo tanto, el nmero de
tbulos dentinarios disminuye de 40.000/mm2 en la dentina coronaria a 14.400/mm2
en la porcin apical del conducto radicular.

Los tbulos dentinarios primarios en la dentina apical se encuentran con menos


frecuencia que en la dentina coronaria, son irregulares en cuanto a direccin y
densidad. Algunas reas carecen por completo de tbulos. Esta estructura variable de
la regin apical plantea dificultades para el tratamiento del conducto radicular. Las
tcnicas de obturacin que se basan en la penetracin de los adhesivos en los tbulos
dentinarios, quiz no proporcionen un buen sellado en la regin apical. Por lo tanto la
formacin de una capa hbrida se puede convertir en una parte importante de los
sistemas adhesivos usados en el conducto radicular apical. Por el contrario, la
reduccin de los tbulos en la regin apical reduce su permeabilidad, por lo que

los tbulos son menos penetrables o impenetrables a microorganismos, productos


bacterianos u otros irritantes6,7,8. Otra ventaja de la baja densidad de tbulos es
contribuir al xito del tratamiento quirrgico, al modificar el ngulo de reseccin
radicular a 90 con el eje longitudinal del diente se disminuye la exposicin de los
tbulos expuestos a los tejidos periapicales2.

Giuseppe Lo Giudice y col.9, en un anlisis con microscopio electrnico de barrido de


la morfologa de la dentina del conducto radicular en 30 premolares, obtuvieron una
gran variedad morfolgica de la dentina en las diferentes regiones del conducto. El
nmero de tbulos dentinarios y sus dimetros disminuyen en apical en relacin a
coronal, a diferencia de la dentina intertubular.

CEMENTO APICAL
El cemento se forma cuando la vaina radicular epitelial se destruye por la invasin de
las fibras del saco del tejido conectivo, que rodea al diente desarrollado. A medida que
el tejido conectivo entra en contacto con la superficie radicular del diente, alguna de
las clulas del ligamento periodontal, se diferencia en cementoblastos. El cemento es
formado en grandes cantidades en las furcas de los molares y alrededor de los pices
de todos los dientes. Por lo tanto, en los cortes tisulares de esas regiones, se encuentra
las capas ms espesas de cemento y es directamente proporcional a la edad del
paciente. Existen tres tipos de cemento: celular, acelular e intermedio. El cemento
celular, como su nombre lo indica contiene clulas, generalmente se encuentra
alrededor de las regiones apicales y de las furcas de los dientes. El cemento acelular
est libre de clulas, cubre prcticamente la raz como una estructura laminada,
delgada y hialina, caracterizada por numerosas lneas que corren paralelas a la
superficie radicular. Y el cemento intermedio, el cual es una capa de tejido duro entre
el cemento y la dentina, que posee las caractersticas del cemento y de la dentina1.

El cemento es un tejido de proteccin, el cual entre una de sus funciones se observa en


el movimiento dentario. Los dientes erupcionan continuamente. De acuerdo a las
edades, el uso de los dientes es compensado por su erupcin continua. Las races
aumentan su longitud debido a la deposicin de cemento en las regiones apicales y en
el rea de la furca. El movimiento fisiolgico dentario se realiza en direccin ocluso-
mesial para compensar la prdida de estructura dentaria, debido a la mesializacion,
hay una compresin del ligamento periodontal y del hueso en la superficie mesial de
la raz, produciendo resorcin sea. Sobre la superficie distal se produce una tensin,
dando como resultado la aposicin de cemento y hueso.

Otra funcin, es la reparacin de las resorciones radiculares. Cuando se reabsorbe la


dentina o el cemento, ya sea por un proceso fisiolgico o patolgico, el cemento repara
la zona afectada1. La aposicin contina de cemento puede verse influida por la
funcin, oclusin y procesos patolgicos10.

Kuttler11, midi el espesor de cemento a cada lado del conducto desde la unin
cemento dentinaria, en el lado derecho el espesor de cemento en el grupo de 18-25
aos fue de 508?m y 802 ?m, en individuos mayores de 55 aos; del lado izquierdo fue
de 505?m y 767?m respectivamente. El espesor de cemento tambin se midi fuera del
conducto donde a menudo el espesor disminuye. El espesor medio del cemento en el
lado derecho fue de 343?m y 619?m para cada grupo respectivamente y del lado
izquierdo de 326?m para la primera serie y 551?m para la segunda serie. El espesor de
cemento siempre ser mayor en los pacientes seniles y habr mayor deposicin en
una pared que en otra. (Grfico 8)

Zander y Hrzeler12, midieron el espesor de cemento en 233 dientes unirradiculares


de humanos, con un rango de edad de 11-76 aos de edad y determinaron que el
espesor de cemento se triplico en el grupo de mayor edad (51-76 aos) con un
promedio de 0,215 mm, en relacin al grupo menor de 20 aos con un espesor de
cemento promedio de 0.076mm; es decir que el espesor de cemento era directamente
proporcional a la edad del paciente y fue mayor en la porcin apical del diente.

En el estudio de Seltzer y colaboradores4, el cemento fue observado en capas espesas


alrededor de las races de algunos dientes; en cambio en otros, se present solamente
una capa delgada. El espesor de la capa de cemento vari a cada lado de la raz, siendo
ms ancha en un lado que en otro. Realizaron mediciones en el espesor mesio distal
del cemento en su regin ms ancha del tercio apical de la raz, fue de 0,15 a 1,02mm,
con un promedio de 0,464mm. Sin embargo el espesor promedio fue observado solo en
seis dientes (10,2%). El espesor ms frecuente encontrado, fue dentro de la categora
de 0,21 a 0,30 en 18 dientes, representando el 32,1%.

Solheim T.10, midi el espesor de cemento en 1.000 dientes humanos en una poblacin
caucsica, y determin que el espesor de este tejido era dos o tres veces mayor en
apical que en el resto de la longitud radicular, lo que podra indicar que el cemento
apical reacciona con ms fuerza a los estmulos y directamente proporcional a la edad.
Los caninos mandibulares presentaron el mayor grosor de cemento, siendo mayor en
la superficie lingual que en vestibular, al igual que el resto de los dientes maxilares,
puede estar relacionado a la presin masticatoria de estos dientes en direccin
vestibular. Hall menos cemento en los dientes del sexo femenino, podra ser debido a
que el tamao del diente es ms pequeo y la fuerza masticatoria es ms dbil.

Ponce y Vilar13, evaluaron 18 dientes humanos anteriores maxilares, mediante


microscopio ptico y determinaron que la extensin de cemento desde el foramen
apical al conducto radicular difiere considerablemente, incluso cuando se comparan
paredes de conductos opuestas, con valores entre 200-800?m. El cemento alcanza el
mismo nivel en todas las paredes de los conductos en solo el 5% de los casos. La mayor
extensin ocurre generalmente en el lado cncavo de la curva del conducto.

El espesor de cemento perirradicular no siempre parece estar correlacionado con su


funcin o causa conocida. En algunos dientes, la aposicin de cemento es tan
abundante que la foramina apical parece estar prcticamente obliterada; sin embargo
las foraminas apicales completamente obliteradas casi nunca se observan1,4.

El cemento por lo general es ms resistente que el hueso, a los procesos de resorcin,


posiblemente porque se ve libre del aporte sanguneo. Solo la superficie del cemento
est en contacto con los vasos sanguneos que provienen del ligamento periodontal1,4.

UNIN CEMENTO-DENTINARIA
La unin cemento dentinaria es la zona apical terminal del cemento donde se une a la
dentina del conducto radicular interna; tambin es el punto donde termina el tejido
pulpar y comienza los tejidos periodontales. La localizacin de la unin cemento-
dentina es muy variable11,14,15. Kuttler, describi que el conducto radicular est
formado comnmente por dos conos: uno largo y poco marcado, el dentinario, y el
otro muy corto, pero bien marcado e infundibuliforme, el cementario. Es el punto de
unin donde precisamente se unen las dos partes (la cementara con la dentinaria)
dentro del conducto11.

Kuttler11, demostr en su estudio histolgico, que la unin cemento dentinaria,


evaluada en dos paredes del conducto, en dientes de humanos de edades
comprendidas entre 18-25 aos, el 53% se encontraba a un mismo nivel, mientras que
el grupo mayores de 55 aos, en un 60%. La distancia entre estos dos puntos fue de 306
micras (18-25 aos) y 274 micras (mayores de 55 aos). Coincida o no ambos puntos de
la unin cemento dentina el dimetro siempre ser menor en los pacientes seniles. Y la
distancia entre la unin cemento dentinaria y el foramen apical es de un promedio de
524um en la poblacin joven y de 659um en la poblacin adulta, la distancia es mayor
en este grupo debido a la aposicin de cemento.

Seltzer y col.4 observaron en los dientes evaluados histolgicamente, que el cemento


que rodea algunos dientes, no parece extenderse dentro del conducto radicular, sin
embargo en las races de otros dientes, el cemento se extiende

considerablemente dentro del conducto. Cuando se observa cemento en el conducto


radicular, la extensin de la aposicin de cemento sobre cada pared del conducto
radicular vara; una pared del conducto, en general est cubierta por una mayor
cantidad de cemento que la otra pared. La cantidad de este tejido, vara entre los
dientes de pacientes diferentes. No se encuentra un patrn morfolgico de la unin
cemento dentinaria1,4,11,14.

En los dientes afectados periodontalmente la unin cemento dentinaria no presenta


una apariencia tpica. En algunos dientes con afeccin periodontal, el cemento y en
ocasiones parte de la dentina apical, esta reabsorbido completamente a nivel del pice
radicular. Queda como remanente, una estructura denudada, festoneada y con forma
de tnel. En otros dientes, las reabsorciones de dentina apical y de cemento son
reparadas por delgadas capas de cemento en una pared de la raz, pero el cemento es a
menudo fino o est ausente sobre la otra pared. Y algunos dientes, se extiende a una
distancia considerable dentro del conducto radicular, a veces cubriendo la dentina en
casi toda la longitud de la raz4.

Stein y col.16 en un estudio histolgico, para determinar los cambios producidos por la
edad en la anatoma del pice radicular en 111 muestras de dientes humanos, con un
rango de edades de 26 a 77 aos, obtuvieron que la distancia media del foramen apical
a la unin cemento dentinaria era 0,724 mm en el grupo de menores de 55 aos y de
0.821mm en mayores de 55 aos. La distancia media del ancho de la unin cemento
dentinaria fue de 0,189 mm para el primer grupo y 0.211 en el otro, determinando que
no existe una correlacin de la edad y el ancho de esta unin.

Saad y Al-Yahya14, determinaron mediante estudios histolgicos en premolares


inferiores de pacientes egipcios y sauditas la localizacin de la unin cemento
dentinaria y determinaron que esta unin no es un punto fijo en las poblaciones
estudiadas. En la muestra de los pacientes egipcios, demostraron que la unin estaba
completamente fuera del conducto, o solo era cubierto un lado de la superficie interna
del conducto radicular. En la muestra de los pacientes sauditas, esta unin en ambos
lados estaba completamente dentro del conducto radicular, sin embargo est unin a
ambos lados del conducto no estaba en un mismo nivel en mesial y distal.

LIGAMENTO PERIODONTAL APICAL


El ligamento periodontal es ancho en la regin apical como en la cresta sea y ms
estrecho en la porcin central de la raz. Las fibras periodontales de esta zona, son las
fibras oblicuas o apicales, que son radiadas alrededor de la porcin apical del diente.
Las fibras colgenas del ligamento periodontal tienen un alto grado de sntesis
particularmente en la cresta alveolar y las fibras apicales, muy posible como
consecuencia de las presiones y tensiones laterales a las que estn sometidas los
dientes durante la masticacin. La pulpa y el hueso alveolar estn irrigados por los
mismos vasos del ligamento periodontal, el cual las conexiones entre los vasos
periodontales y pulpares son observadas frecuentemente en el tercio apical de la raz
y en la zona de las furcaciones1.

Cuando se produce inflamacin y/o necrosis pulpar, resultante de una caries dental o
de procedimientos operatorios, pueden causar inflamacin apical en el ligamento
periodontal. La formacin de un granuloma periapical destruye el ligamento
periodontal en esa regin1.

HUESO ALVEOLAR PERIAPICAL

Bajo circunstancias normales, en la vecindad del pice radicular, el hueso se reabsorbe


ms que el cemento. Durante el proceso inflamatorio, la reabsorcin esta acentuada,
de aqu que la reabsorcin sea se encuentra comnmente alrededor de los
granulomas periapicales. Las pulpitis inician los procesos de reabsorcin periapical y,
a medida que se forma el granuloma periapical, se crea el mbito para l, por medio
de la reabsorcin del hueso alveolar1.

ASPECTOS ANATMICOS RELACIONADOS CON EL TERCIO APICAL


Kuttler11, en el ao 1955, propuso una nomenclatura sobre la anatoma de los
conductos radiculares en la que prevalece la definicin de estructuras a nivel del
tercio apical. Conducto lateral: surge del conducto principal y se dirige lateralmente,
casi perpendicular del conducto principal al espacio periodontal en el cual desemboca.
Conducto colateral: Emerge del conducto principal, ligeramente paralelo a l y corre a
lo largo de la raz desembocando en un pequeo agujero individual y su dimetro es
menor que el del conducto principal. Conducto secundario: tiene su origen en el
conducto principal, generalmente a nivel del tercio apical de la raz, se dirige
oblicuamente hacia el pice y termina en el espacio del ligamento periodontal.
Conducto accesorio: Se refiere al tipo de conducto que deriva de un conducto
secundario y desemboca individualmente. Conducto interrecurrente: Es el conducto de
pequeo dimetro, corto y en nmero variable que intercomunica al conducto
principal con otro similar o con un conducto colateral. (Grfico 7a)

Grfico 7a: El conducto principal y sus posibles ramificaciones. Tomado de Kuttler


1955.

Kuttler11, en este estudio histolgico de 436 conductos principales en dientes de


humanos, los dividi en dos grupos, el primero de edades comprendidas entre 18 a 25
aos y el segundo en edades de 55 o ms aos, observ la anatoma microscpica del
pice en cuanto a su direccin, forma, dimetro y localizacin. De acuerdo a su estudio
pionero determin que el conducto radicular no es un cono uniforme, con el dimetro
menor en su terminacin, como se sostena equivocadamente antes, sino que est
formado por una porcin dentinaria, que es gradualmente cnico con el dimetro
mayor en su unin con la cmara y el menor en el punto donde se une con la porcin
cementaria, que tambin es cnica, pero invertida, es decir, con su base en el foramen
y vrtice truncado en su unin con la parte estrecha y terminal de la porcin
dentinaria. El promedio de la longitud de esta porcin cementaria es de 524?m en
dientes de personas jvenes y 659 ?m en personas mayores de 55 aos. (Grfico 8 y 9)

Grfico 8: Topografa del pice A. concepto errneo. B. dibujo esquemtico segn los
promedios obtenidos en la serie de 18 a 25 aos. C. de la serie de 55 aos en adelante.
Tomado de Kuttler, 1955.

Grfico 9: 1. vrtice o centro apical. 2. centro del foramen. 3 distancia entre el vrtice o
centro apical al centro del foramen. 4. dimetro del foramen. 5. dimetro foramen-
conducto. 6. desnivel de los dimetros. 7 dimetro del conducto a la altura de los
puntos de unin cemento-dentina-conducto (CDC) que se encuentran al mismo nivel. 8.
dimetro del conducto al nivel del punto de unin CDC distante. 9. dimetro del
conducto al nivel del punto de unin CDC cercano. 11. ubicacin del dimetro menor
del conducto (42%). 13. distancia entre el centro foraminal y el dimetro ms estrecho
del conducto. 14,14,14b puntos de unin entre el cemento, dentina y conducto. 18.
grosor del cemento del lado derecho del conducto. 19. grosor del cemento del lado
izquierdo del conducto. 20. grosor del cemento derecho en su rpido adelgazamiento.
21. grosor del cemento izquierdo en su rpido adelgazamiento. Tomado de Kuttler,
1955

PICE ANATMICO:

Es el extremo de la raz determinado morfolgicamente17. Es el punto final de la


raz11.

PICE RADIOGRFICO:

Es la punta o extremo de la raz determinado morfolgicamente en la radiografa. Su


ubicacin puede variar debido a la morfologa del pice anatmico y la distorsin de la
imagen radiogrfica17

FORAMEN APICAL

Kuttler11, lo defini como "borde circular o redondeado", como un embudo o crter,


que diferencia entre la terminacin del conducto cementario y la superficie exterior

de la raz. El dimetro del foramen midi 502 ?m en los individuos de 18 a 25 aos de


edad y 681 ?m en aquellos con ms de 55 aos, lo que demuestra el crecimiento del
foramen apical con la edad, debido a la aposicin de nuevas capas de cemento.

El foramen en la gran mayora de los dientes, no se encuentra en un plano


perpendicular al eje del conducto dentinario, sino en un plano oblicuo, en un 68% en
el grupo de 18-25 aos y en un 80% en el grupo de ms de 55 aos y en la mayora de
los casos la desviacin se present haca distal11. La distancia media entre el vrtice
apical y el centro del foramen apical fue de 495?m en el primer grupo y 607?m en el
otro, atribuyendo esta lateralidad del foramen a la aposicin de nuevas capas de
cemento y la migracin dentinaria11.

Stein y col.16, en su investigacin afirmaron los hallazgos de Kuttler, donde


encontraron una correlacin positiva, entre el aumento de la edad, la desviacin y
dimetro del foramen apical, como resultado de engrosamiento cemento apical .

Blaskovic-Subat y col.18, estudiaron la asimetra del foramen apical en 230 races,


mediante microscopio estereoscpico y radiogrficamente. Determinaron
estereoscpicamente la desviacin del foramen apical principal en un 76%, en un
mayor porcentaje (39%) hacia la superficie vestibular seguido de la distal (33%) y a
travs del mtodo radiogrfico es poco fiable identificar la desviacin del mismo. La
distancia media del pice anatmico al foramen fue de 0.99mm, siendo mayor esta
distancia en el grupo de premolares y molares.

Gutirrez col.19, examinaron bajo microscopio electrnico de barrido, 140 dientes


humanos y determinaron que el foramen apical se encontraba desviado en el 76% de
la muestra.

Martos y col.20, evaluaron la topografa del foramen apical, en un total de 1331 races
de dientes humanos utilizando microscopio ptico estereoscpico. Determinaron que
la distancia media entre el foramen y el pice anatmico fue de 0.69 mm; la distancia
fue mayor en los dientes posteriores (0.82mm) y menor en los dientes anteriores
(0.39mm). El foramen se encontraba desviado en un 61%, con mayor frecuencia hacia
vestibular (20%) y distal (14%). La localizacin vestibular del foramen tiene el
potencial de causar una medicin clnica incorrecta del conducto del conducto.
Radiogrficamente, un foramen apical ubicado en vestibular o lingual se superpone
sobre de la raz, por lo que es difcil observar el punto de salida del instrumento. No
encontraron un patrn tpico de la forma del foramen apical; sin embargo la mayor
prevalencia fue de forma redondo y ovoide. En la mayora de los casos, la superficie de
la zona apical fue irregular o rugosa y en algunos otros el vrtice pareca haber sido
erosionado.

Ponce y Vilar13, observaron la desviacin del foramen en un 44,4% y mayormente


hacia distal.

Briseo y col.21, determinaron en un estudio de 2639 formenes en molares maxilares


y mandibulares que la forma del foramen poda ser redondo, avalado o irregular
(triangular, arrionado o formas irregulares). La forma ms comn de los foramen
evaluados, presentaron forma ovalado en un 70%. Un foramen ovalado podra indicar
la presencia de un conducto con la misma forma y la relevancia clnica, es que la
conformacin de estos conductos especialmente los ms largos y estrechos, son
difciles de preparar por completo sin perforar o debilitar significativamente la raz.

Jou y cols.22 de acuerdo a las dimensiones horizontales (secciones transversales) del


foramen y el conducto radicular en toda su extensin, demostraron que pueden ser de
forma circular (el dimetro mximo y mnimo son iguales); forma ovalado (el
dimetro mximo es hasta dos veces mayor que el dimetro mnimo); ovalado largo (el
dimetro mximo es dos o cuatro veces mayor que el dimetro mnimo); aplanado o
en cinta (el dimetro mximo es cuatro veces mayor que el dimetro mnimo) e
irregular , que no puede definirse la seccin transversal.

En resumen, de acuerdo a los diferentes estudios, se han descrito que la distancia


entre el foramen apical y extremo ms apical de la raz se encuentra en un intervalo
de 0,20 a 3,80 mm y desviaciones del foramen que oscilan entre un 34% hasta 92%. Las
variaciones entre los resultados pueden explicarse por las diferencias en el diseo de
la investigacin, nmero de dientes evaluados, diferencias raciales y el origen de las
muestras20. La desviacin del foramen es consecuencia de la adaptacin de los dientes
a las influencias de la funcin, presin de la lengua, erupcin dental fisiolgica;
estimulando la resorcin y aposicin de cemento, lo que produce una remodelacin
permanente del pice de la raz. Y las circunstancias patolgicas ms comunes que
causan la desviacin del foramen son la reabsorcin radicular externa y la
hipercementosis11,18,20,.

CONDUCTOS LATERALES Y FORAMINAS ACCESORIAS


Si la vaina radicular se desintegra antes que la dentina sea elaborada, se genera un
conducto lateral. Adems, los conductos accesorios o laterales, pueden ser el resultado
de una falta de elaboracin de dentina alrededor del vaso sanguneo que est presente
en el tejido conectivo perirradicular1,19.

Un conducto lateral es aquel que est localizado en ngulos aproximadamente rectos


con respecto al conducto radicular principal. Un conducto accesorio es, aquel que se
ramifica del conducto radicular principal, por lo general en alguna zona de la regin
apical de la raz. Casi siempre los conductos accesorios se presentan en grandes
cantidades en los individuos ms jvenes. A medida que el diente envejece, algunos
conductos accesorios pueden comenzar a obliterarse por medio de una posterior
formacin de dentina o cemento1.

Al igual que los conductos laterales, las foraminas, tambin se forman cuando se
desintegra la vaina radicular, antes que la dentina sea elaborada. Las foraminas, son
conductos accesorios que no son perpendiculares al conducto principal y se hallan
frecuentemente en el tercio apical de las races1,19.

Los conductos laterales y las foraminas apicales contienen tejido fibroso, pueden
presentarse fibroblastos, fibras colgenas, nervios, capilares y algunos macrfagos. Sin
embargo, en muchos dientes, el ancho de las foraminas accesorias y conductos
laterales es extremadamente pequeo, permitiendo solo la presencia de pequeos
vasos. El tejido conectivo es el mismo que se encuentra en la pulpa pero recuerda ms
al tejido conectivo del ligamento periodontal1. En general, estos conductos pequeos,
no pueden observarse radiogrficamente y clnicamente no hay forma de determinar
exactamente su salida en la raz1,19.

Seltzer y col.4, observaron en cortes seriados de 106 races de dientes


anterosuperiores, la presencia de foraminas accesorias y conductos laterales con una
incidencia del 34%. En un considerable nmero de dientes, fue evidente la presencia
de un conducto radicular bifurcado con forma de Y cerca del pice. En otros dientes,
los conductos laterales fueron observados ms coronario a la raz. No hubo una
relacin aparente entre la presencia de conductos accesorios o foraminas y la edad del
paciente.

Gutirrez y col.19, hallaron que no hay un patrn tpico de las aberturas foraminales,
que estos conductos en el cemento no eran en forma lineal, sino con un trayecto
ondulado. Posiblemente, estas ondulaciones acten como un mecanismo protector
para evitar que los vasos sanguneos y fibras nerviosas sean lesionados durante la
masticacin como consecuencia de los movimientos de la raz en sus alveolos. Algunas
configuraciones, simulaban una cresta con configuracin de casco, cubriendo la salida
de las foraminas, suministrando algn tipo de proteccin al suministro vascular y
nervioso, sin embargo, esto es especulativo (Grfico 10). La mayor parte de las
aberturas foraminales eran de forma redondas u ovaladas y ninguna coincidi con el
vrtice apical. El nmero de foraminas encontradas oscil entre 1 a 16, se encontraron
en las cuatro superficies o por las superficies interradiculares de las races y en
relacin al tamao algunas fueron similares al foramen principal. Las aberturas
siempre terminaban por debajo de los pices a 0,20 3,80 mm (Grfico 11).

Grfico 10: Primer premolar superior. La flecha seala una cresta con configuracin
de casco. (Microfografa con magnificacin X116). Tomado de Gutirrez y col. 1995

Grfico 11: Segundo premolar superior exhibi 16 foraminas en el pice.


(Microfografa con magnificacin X18) Tomado de Gutirrez y col. 1995

De Deus23, mediante un estudio de 1.140 dientes humanos extrados, investig la


frecuencia, localizacin y direccin de conductos laterales, secundarios y accesorios.
En un 27,4% de los dientes estudiados, demostr la presencia de conductos laterales,
secundarios y accesorios. Estas ramificaciones laterales fueron localizadas con mayor
frecuencia en el rea apical (17,0%). Y los premolares y molares presentaron la mayor
variedad de ramificaciones.

Hess y col.24, evaluaron con microscopio electrnico de barrido el aspecto morfolgico


del foramen apical y foraminas accesorias de 27 dientes humanos, y determinaron que
estos son ms pequeos y algunos son slo una quinta parte del tamao del foramen
apical principal con un promedio de 60-80?m de dimetro; generalmente son
permeables, pero pueden estar obliterados por una reaccin a una inflamacin
crnica o una cicatrizacin. En contraste, con una inflamacin crnica del periodonto
(granuloma) que puede conducir a la resorcin de la superficie de la raz.
Briseo y col.21, reportaron una alta frecuencia de formenes accesorios en las races
mesiovestibulares maxilares (33%) y races mesio mandibulares (26%). Los conductos
laterales y/o foraminas accesorias, son vas para el intercambio de productos
metablicos y de descomposicin, entre la pulpa y los tejidos periodontales. La pulpa
puede inflamarse o necrosarse por la presencia de bolsas periodontales profundas que
causan la exposicin de los orificios de los conductos, permitiendo as el ingreso de
productos txicos dentro de la pulpa. A la inversa, los productos de descomposicin de
las lesiones pulpares inflamatorias, pueden tener un efecto sobre los tejidos
periodontales por va de estos conductos, causando cambios inflamatorios1.

Las complicaciones de estos conductos accesorios en la terapia endodntica, suscita


preguntas con referencia al destino del tejido pulpar en aquellos conductos, luego de
la terapia endodntica. El rol que juegan estos conductos con el fracaso o xito despus
de la terapia endodntica, an no est claro. La presencia de estos conductos
ocasionalmente es ignorada inadvertidamente, sin embargo ocurre frecuentemente la
reparacin, porque cuando la pulpa es extirpada, se forma un cogulo en el sitio de la
herida ocurriendo la reparacin, y con el paso del tiempo, la continua deposicin de
dentina o cemento tiende estrechar las luces de esas foraminas. En forma eventual, las
clulas necrticas es probable que se calcifiquen debido a que pierden su aporte
sanguneo. Debido a la multiplicidad de los conductos laterales y las foraminas, es
dudosa la obturacin completa del sistema radicular1,4,8.

Ricucci y Langeland25, refieren que los conductos laterales no son relevantes en la


tasa de xito de la terapia endodntica, ya que no pueden ser debridado ni mecnica
ni quimicamente, cuando aparecen radiogrficamente es debido al desplazamiento del
cemento sellador. Cuando est en contacto con tejido vital, causara la desintegracin
del tejido, produciendo una reaccin a cuerpo extrao, en la misma forma cuando
ocurre una sobreobturacin del conducto principal, a un nivel ms reducido, porque
hay menos material.

CONSTRICCIN APICAL

Es la porcin apical del conducto radicular que tiene el dimetro ms estrecho. Se


considera como la terminacin apical para la conformacin, limpieza y obturacin. Su
posicin, puede variar, generalmente situada a menos de 0,5 a 1,0 mm del foramen
apical17. Se ha cuestionado su existencia, ya que puede ser ms terica que real. La
localizacin de la constriccin apical y el foramen apical es casi imposible
determinarla clnica y radiogrficamente. Los vasos sanguneos de la pulpa en este
nivel son ms estrechos, por lo que la resolucin de los procesos inflamatorios en el
conducto es ms difcil. Las molestias postratamientos son en general mayores cuando
esta zona es lacerada por los instrumentos o materiales de obturacin, y se puede
comprometer el proceso de curacin1,2,13,20,26,27 .

Kuttler11, determin la localizacin y el dimetro de la constriccin apical. La


constriccin se localiz en la porcin de cemento del conducto en un 26% en el grupo
de 18-25 aos y en un 29,5% en el grupo de 55 aos, con un dimetro de 225?m y 240?
m respectivamente. Se localiz en dentina en un 42% en el primer grupo y en un 29,5%
en el segundo grupo, con un dimetro de 299?m y 254?m respectivamente. El restante
32% en el primer grupo y 41% en el segundo grupo, la constriccin apical coincidi
con la unin cemento dentina, con un dimetro de 244?m y 210?m respectivamente. Y
la distancia del centro del foramen apical a la porcin ms estrecha del conducto es de
524?m en el grupo de 18-25 aos y 569?m en las personas mayores de 55 aos.

Dummer y col.28, en un estudio de 270 dientes humanos extrados, determinaron que


la distancia entre el pice y la constriccin fue de 0,89 mm. Del mismo modo,
concluyeron que la topografa de la constriccin nunca fue constante, razn por la
cual, la clasificaron en cuatro tipos: A. constriccin tradicional o sencilla, B.
constriccin con la porcin ms estrecha cerca del pice, C. tipo multiconstriccin, D.
la constriccin es seguida por una porcin estrecha y paralela al conducto (Grfico 11).
La topografa de las constricciones encontrada en este estudio parece tener una
influencia importante en la distancia con respecto al pice y por lo tanto es probable
que afecte el establecimiento de una distancia de trabajo precisa. La importancia de la
constriccin en la terapia endodntica, es intentar hacer uso de su potencial para
actuar como una barrera natural entre el contenido de los conductos y los tejido
apicales. El mtodo radiogrfico y la sensacin tctil no determinan la ubicacin
precisa de la constriccin apical.

Grfico 11b. Clasificacin de la constriccin apical. Las flechas indican la porcin ms


reducida del conducto y el punto de medicin.

Tomado de Dummer, 1984.

Hassanien y col.29, hallaron en dientes premolares mandibulares, que la constriccin


apical no coincide con la unin cemento dentinaria. Encontraron que la constriccin
apical se detect a una distancia media de 1,2mm con un dimetro de 0.22mm y
siempre estuvo coronal a la unin cemento dentinaria, el cual esta se encontraba a
una distancia media del foramen a 0,3mm y un dimetro de 0,32mm.

Briseo y cols.21, en su estudio denominaron la constriccin apical como foramen


fisiolgico; el cual la media de sus dimetros fue de 0,20-0,26 mm en molares
inferiores; 0,18-0,25 mm en la raz mesiovestibular y distovestibular maxilar y 0,22-
0,29 mm en la raz palatina del maxilar. Estos resultados sugieren que los
instrumentos de tamaos #10 o 20 a menudo no tienen ningn tipo de friccin en la
constriccin, sino ms bien encuentran resistencia en otros lugares debido a las
irregularidades del conducto radicular o curvaturas. De acuerdo a estos resultados y
los reportados por Wu y cols.30, en la mayora de los casos, un instrumento de tamao
#25, tiene un dimetro similar a la constriccin.

ElAyouti y col.26, realizaron un estudio con microtomografa computarizada en 90


molares humanos, y determinaron que todos los conductos evaluados presentaron
una constriccin apical, se ubicaba aproximadamente a 0,2mm del foramen apical, la
ubicacin tan cerca al foramen, puede resaltar que las dos opiniones sobre el punto
final de preparacin del conducto (foramen/constriccin) pueden no ser tan diferente.
La distancia media de la constriccin apical al pice fue de 0.9mm, sin embargo, en el
68% de los conductos esta distancia fue 0,5mm ms larga o ms corta que la media,
por lo que demostraron que la determinacin de la constriccin mediante radiografas
puede ser preciso en solo el 32% de los conductos. Y el tamao de la constriccin
correspondi al tamao de instrumento 30 y los pacientes jvenes (15-30 aos) tenan
una constriccin significativamente mayor.

A diferencia del estudio de Alves y col.31, en 169 races palatinas de primeros molares
superiores, analizados con microtomografa computarizada, solo identificaron la
constriccin apical en un 38%, con una localizacin y forma variable.

MANEJO CLNCO DEL TERCIO APICAL

DETERMINACIN DE LA LONGITUD DE TRABAJO y LIMITE APICAL DE


LA INSTRUMENTACIN:
La longitud de trabajo es la distancia desde un punto de referencia coronal hasta el
punto en el que terminar la preparacin y obturacin del conducto17.

La eliminacin del tejido pulpar, material necrtico y los microorganismos del


conducto radicular es esencial para el xito del tratamiento de conductos. Esto slo se
puede lograr si la longitud del diente y del conducto radicular se determina con
precisin32,33,.Se ha considerado que la constriccin apical es el punto final apical
ideal para la instrumentacin y obturacin del tratamiento de conducto.
Tradicionalmente los mtodos comnmente utilizados para este propsito incluyen el
empleo de las radiografas, la sensacin tctil, presencia de fluidos en las puntas de
papel y el conocimiento de la anatoma y promedios de la morfologa de los conductos;
sin embargo a travs de estos mtodos no se puede determinar la constriccin
apical28,34. El desarrollo del localizador apical electrnico ha ayudado a determinar la
longitud de trabajo de una forma ms precisa y predecible y conduce a una reduccin
en el nmero de radiografas tomadas35,36,37. El localizador apical es un instrumento
electrnico, usado para determinar la longitud de trabajo del conducto radicular o
perforaciones; que opera en los principios de frecuencia, resistencia e impedancia17.
Los localizadores apicales son particularmente tiles cuando a la parte apical del
conducto se superpone ciertas estructuras anatmicas tales como dientes retenidos,
torus, el arco cigomtico, densidad sea excesiva, superposicin de races, bvedas
palatinas poco profundas que pueden hacer imposible la visualizacin de la lima en el
conducto38.

Seltzer y colaboradores39, en un estudio in vivo, en 27 dientes humanos y 24 dientes


de mono no cariados, evaluaron la respuesta del tejido periapical, cuando se realiza la
extirpacin pulpar e instrumentacin de los conductos. A toda la muestra se le realizo
la extirpacin pulpar, 12 dientes de cada uno de los grupos fueron instrumentados de
2 a 10mm antes de llegar al pice. En 15 dientes humanos y en 12 dientes de mono, los
conductos fueron instrumentados varios milmetros ms all de los pices radiculares.
Concluyeron que las reacciones inflamatorias alrededor de los dientes en los cuales la
instrumentacin de los conductos radiculares fue realizada ms all de los pices,
estuvieron mucho ms severas que las reacciones en los dientes cuyos conductos
fueron instrumentados cortos con respecto al pice.

Ricucci40, en base a la revisin de estudios cientficos, report que algunos autores


sugieren elegir una longitud de trabajo a 0,5mm del pice radiogrfico en dientes con
pulpa necrtica, mientras que en casos de dientes con pulpa vital, a 1mm menor

Wu y cols.30, informaron que el punto de terminacin apical en dientes vitales,


report una mejor tasa de xito cuando los procedimientos se realizaron a 2-3 mm del
pice radiogrfico, debido a que los microorganismos no estn presentes en la porcin
apical del conducto. Mientras que en la necrosis pulpar, las bacterias y sus productos,
as como los desechos de dentina infectada puede permanecer en la parte ms apical
del conducto, estos irritantes pueden poner en peligro la curacin apical. En estos
casos, el xito se logr cuando los procedimientos se realizaron de 0-2mm del pice
radiogrfico. Cuando los procedimientos se realizaron ms cortos que 2 mm o ms all
del pice radiogrfico, la tasa de xito fue de aproximadamente 20% menor que
cuando los procedimientos se realizaron de 0 a 2 mm del pice radiogrfico.

Stein y Corcoran38, en 84 dientes vitales y 24 no vitales, establecieron la longitud de


trabajo travs de la longitud media del diente o hasta que el clnico sintiera la
constriccin apical. Determinaron la relacin de la lima colocada a la longitud de
trabajo radiogrfica y la posicin real de la lima en muestras seccionadas obteniendo
una discrepancia entre ambas de un 79%. La distancia de la longitud de trabajo
radiogrfica al vrtice apical fue 0.7mm mayor que en la medicin real microscpica,
el cual indica que el mtodo radiogrfico presenta deficiencias en la estimacin de la
longitud y esta discrepancia puede llevar al clnico a tratar de estar ms cerca del
pice radiogrfico, cuando en realidad la punta de la lima est ms cerca del vrtice de
lo que se sospecha.

ElAyouti y cols.41, determinaron la frecuencia de la instrumentacin ms all del


pice en 169 conductos radiculares, con una longitud radiogrfica aceptable (0 a 2 mm
del pice radiogrfico) y evidenciaron la instrumentacin ms all del pice en los
premolares en un 51%, en los molares en un 22% y ningn caso en los dientes
anteriores. Estos resultados sugieren que en premolares y en molares una longitud de
trabajo radiogrfica de 0 a 2mm por encima del pice radiogrfico, suministra, con
ms frecuencia de lo previsto, una base para la sobreinstrumentacin no intencional.

En un estudio posterior, ElAyouti y col.42, evaluaron la capacidad del localizador de


pice Root ZX (J.Morita, JP), para evitar la instrumentacin ms all del foramen
apical en 43 conductos de dientes premolares, que tenan una longitud radiogrfica
aceptable 0-2mm del pice radiogrfico. Determinaron que la longitud de trabajo
radiogrfica produjo una sobrestimacin de un 51%, una explicacin puede ser que el
foramen apical a menudo se encuentra lateralmente en lugar del vrtice apical y el
foramen apical que se encuentra por debajo del pice radiogrfico en posicin
vestibular o lingual de la raz hace que sea generalmente difcil de identificar la
posicin del foramen apical en la radiografa. Con el empleo del localizador apical se
redujo el porcentaje de sobreestimacin en un 21%. Concluyeron mediante los
resultados del presente estudio, que la complementacin de ambos elementos pueden
ser bastantes efectivos para evitar la sobrestimacin en el foramen apical de
premolares.

Nguyen y cols.43, en un estudio in vitro, evaluaron el efecto en la medicin del Root


ZX, en relacin al dimetro de la lima y el conducto radicular; el cual concluyeron que
no es necesario que ambos dimetros coincidan. Una lima de pequeo calibre es igual
de probable que identifique la constriccin apical, como una lima de gran tamao en
los conductos de dimetro ancho, incluso en la ausencia de una constriccin apical
anatmica.

Segn Olson y col.44, dentro de la regin apical de la raz, existen dos medidas
diferentes que son consideradas importantes durante la determinacin de la longitud
de trabajo; estas son la distancia comprendida entre el pice al foramen apical y la
distancia entre el foramen apical y la constriccin apical. En su estudio evaluaron la
capacidad de las radiografas para determinar la ubicacin del foramen apical,
mediante la colocacin de la punta de la lima en el foramen apical en dientes
extrados, slo el 82% se encontraba en el foramen apical. Indicaron que la ubicacin
del foramen apical no se pudo determinar radiogrficamente con precisin, la
distancia desde la constriccin apical para el foramen apical no se puede medir,
particularmente cuando este ltimo se encuentra por vestibular o lingual/palatino.
Concluyeron que en la mayora de los casos, las radiografas paralelas proporciona un
medio preciso para determinar la longitud del conducto y la ubicacin del foramen
apical; sin embargo al no ser 100% efectiva, recomiendan los investigadores utilizarla
en combinacin con otros mtodos para lograr resultados clnicos ms predecibles.

Kqiku y cols.45, mediante un estudio in vitro compararon la exactitud de los mtodos


radiogrficos y el localizador apical (Roo ZX) para la determinacin de la longitud del
conducto radicular, el cual obtuvieron una precisin de 93.34% y el 90%, mediante el
localizador apical y el mtodo radiogrfico respectivamente; proporcionando ambos
mtodos un buen desempeo en la determinacin de la longitud del conducto
radicular. Sin embargo debemos tener presente que la radiografa proporciona una
imagen bidimensional de una estructura tridimensional y es una tcnica sensible,
tanto en su exposicin como en la interpretacin. La radiografa preoperatoria es
esencial en endodoncia para determinar la anatoma del sistema de conductos
radiculares, el nmero y la curvatura de las races, la presencia o ausencia de
enfermedad, y actuar como una gua inicial para la longitud de trabajo. Otra ventaja
de tomar una radiografa con la longitud de trabajo, es la documentacin de la medida
que se ha llevado a cabo. El localizador de pice electrnico es un instrumento, que se
usa con las radiografas apropiadas, permitiendo una mayor precisin de la longitud
de trabajo.

Shafait y cols.46, determinaron en 50 dientes anteriores y premolares, las diferencias


entre la longitud real de trabajo y la longitud de trabajo, con un localizador apical
(Unidad de Elemento Diagnstico- SybronEndo), radiografa digital y convencional.
Con el localizador apical, no se revelo ninguna diferencia estadsticamente
significativa entre ambas longitudes, en el 96% de los casos la longitud del conducto
era 0,5 mm de longitud real de trabajo, a diferencia de la radiografa convencional y
digital que mostraron una mayor desviacin de la longitud real de trabajo y entre
ambos mtodos radiogrficos no hubo diferencia significativa.

Vieyra y cols.33, compararon la exactitud de la determinacin de la longitud de trabajo


in vivo, mediante cuatro (04) modelos de localizadores apicales (Root ZX, Elements
Diagnostic, Precision AL, Raypex 5) y radiografas; el cual la medicin de los cuatro
localizadores fue ms preciso que las radiografas; reduciendo el riesgo de la
instrumentacin y obturacin ms all del foramen apical. No se report diferencia
significativa entre los cuatro localizadores apicales.

Sobre la base de los principios biolgicos y mecnicos, la instrumentacin y la


obturacin no debe extenderse ms all del foramen apical30. Y a pesar de la gran
exactitud de los localizadores apicales para determinar la longitud de trabajo no
debera ser utilizado para reemplazar la confirmacin radiogrfica de rutina43.

Con el advenimiento de la tecnologa, se ha utilizado los estudios tomogrficos para


determinar la longitud de trabajo, destacando que no se utiliza como una indicacin.
Solo en aquellos casos en los que ya estn disponibles para el diagnstico y plan de
tratamiento; esto puede evitar incluso radiografas adicionales durante el tratamiento.
Como se mencion anteriormente las radiografas es una proyeccin bidimensional y
sobrestima la longitud del conducto y los localizadores pueden dar una lectura
errnea a ciertas condiciones del diente que no permiten la fiabilidad del mismo. Por
el contrario los estudios tomogrficos tienen el potencial de localizar el foramen apical
y mostrar la anatoma del conducto radicular en 3 dimensiones.

Janner y cols.47, realizaron un estudio piloto para evaluar la utilidad y precisin de la


tomografa computarizada (CBCT) ya existentes, en la medicin de la longitud de
trabajo comparado con los procedimientos clnicos estndar (localizador apical y
confirmacin radiogrfica), en cual encontraron una alta correlacin entre ambos
mtodos, concluyendo que la CBCT puede ser til para determinar la longitud de
trabajo. En un estudio posterior, realizado por los mismos investigadores, en una
muestra de 40 conductos radiculares, obtuvieron la misma conclusin, donde sugieren
ms estudios para evaluar si la CBCT podra remplazar a las radiografa periapicales
iniciales y radiografa de longitud de trabajo48.

Liang y cols.49, en un estudio in vitro en 162 dientes, determinaron la exactitud de la


tomografa computarizada de haz cnico (CBCT) con un estndar de oro (medida real
del diente, calibrado a 0.01mm del foramen apical). Y determinaron que la CBCT,
arrojo un intervalo de confianza del 95%, solo el 4,5% sobrestimo la longitud del
conducto.

INSTRUMENTACIN DEL TERCIO APICAL


El objetivo de la preparacin del conducto en apical es permitir la colocacin y
recambio de la solucin irrigante, colocacin de la medicacin intraconducto y
facilitar los procedimientos de obturacin. Por otro lado, no debera ser tan amplia
que debilite innecesariamente la estructura radicular y aumente el riesgo de
fractura50.
Walton y Torabinejad, citado por Wu51, recomendaron la instrumentacin del tercio
apical con tres instrumentos ms grandes a partir de la primera lima que tenga
friccin en el conducto a la longitud de trabajo. El enfoque de esta tendencia, es que la
primera lima en tener friccin refleja el dimetro del conducto en apical y que
mediante el uso de tres limas sucesivamente ms grandes a la misma longitud de
trabajo, es removido la dentina infectada de las paredes del conducto apical. Otro
propsito de este enfoque es crear un tope apical (matriz apical) que supuestamente
reduce la extrusin de material. Sin embargo, la utilizacin de limas sucesivamente
ms grande a la misma longitud de trabajo en conductos curvos predispone a
laceraciones apicales o escalones. Adems, puesto que muchos conductos son ovales,
no est claro si la eliminacin de la dentina es siempre posible. El concepto de la
ampliacin del conducto en apical de tres tamaos ms grandes que la primera lima
que tenga friccin no se basa en la evidencia.

Yared y Dagher52,determinaron la influencia de la ampliacin apical en una muestra


de 60 dientes unirradiculares, el cual la mitad de la muestra se prepar con limas
ISO#25 y la otra mitad con limas ISO#40 y con una medicacin con hidrxido de calcio
por una semana. No encontraron ninguna diferencia estadsticamente significativa,
informaron que una lima #25 era tan eficiente como una lima # 40 para la reduccin
de microorganismos residuales.

Parris y cols.53, demostraron la efectividad de la limpieza apical final, a travs de una


evaluacin histolgica y radiogrfica, procedimiento que pretende preparar la porcin
final del pice luego de la limpieza y conformacin, mediante el empleo de limas de 2
a 4 veces ms grandes que la lima apical inicial, con un movimiento de rotacin en
sentido de las agujas del reloj a la longitud de trabajo y con el conducto hmedo para
luego ejercer nuevamente estos movimientos de rotacin con una lima de dimetro
mayor luego de la irrigacin y secado de los conductos.

Siqueira y cols.54, evaluaron mediante cinco tcnicas de instrumentacin (tcnica paso


atrs usando limas de acero, paso atrs usando limas de nquel-titanio, ultrasnica, de
fuerzas balanceadas, y de canal master U) la efectividad de la limpieza del tercio apical
en conductos mesiales de molares inferiores a travs de la evaluacin histolgica. Los
resultados no mostraron diferencias significativas entre las tcnicas. Todas las tcnicas
fueron eficaces en la eliminacin de tejido de los conductos; sin embargo, ninguno
logr una completa eliminacin de tejido, especialmente cuando se presentaban
variaciones de la anatoma interna a nivel de tercio apical.

Wu y Wesselink50, evaluaron la eficacia de tres tcnicas (corono apical, paso atrs y


fuerzas balanceadas) en la limpieza de la porcin apical en 135 conductos radiculares
curvos. Los resultados obtenidos indicaron que la porcin apical del conducto
contena mayor cantidad de detritus en comparacin a los tercios medio y coronal
independientemente de la tcnica utilizada. La tcnica de fuerzas balanceadas produjo
un mayor efecto de limpieza en la porcin apical, probablemente, porque en esta
tcnica se utiliz una lima apical ms grande (ISO #45) y tambin puede explicarse por
el hecho de que una aguja calibre 27, corresponde con una lima #45, permitiendo una
mejor irrigacin.

Siqueira y cols.55, evaluaron en 35 premolares inferiores, tres tipos de instrumentos


(limas tipo K de NiTi; G.T y Profile), el cual todos fueron capaces de reducir
significativamente el nmero de bacterias en el conducto radicular. La ampliacin con
una lima tipo K de NiTi 30/.02 fue significativamente ms eficaz en la eliminacin de
bacterias en comparacin con las limas G.T 20/.12, y sin una diferencia
estadsticamente significativa con una lima Profile #5 (dimetro de la punta 0.279mm);
sin embargo una lima tipo K de NiTi 40/.02 fue significativamente ms eficaz en la
eliminacin de bacterias del conducto radicular cuando se compara con una lima
Profile #5.Adems de permitir un mayor intercambio del irrigante en el tercio apical.

Wu y cols.51, determinaron si la primera lima que logra friccin a la longitud de


trabajo, corresponde al dimetro del conducto radicular apical. El encajamiento de la
lima ocurri en el 75% de los casos cuando el instrumento contactaba con slo un lado
de la pared del conducto apical, y en el 25% restante de los casos ocurri sin ningn
contacto con la pared apical (Grfico 12 y 13). En el 90% de los conductos, el dimetro
del instrumento inicial era ms pequeo que el dimetro menor del conducto. En
consecuencia, el uso de la primera lima que se encaja para calibrar el dimetro del
conducto apical, y como gua para el agrandamiento apical, no es fiable. Adems
queda incierto si la eliminacin de la dentina en toda la circunferencia de la pared del
conducto sea posible.

Grfico 12: superficie radicular que muestra la forma triangular de una lima-K, que
toca solo un lado del conducto.

El dimetro de la lima es menor que el dimetro del conducto. Tomado de Wu y


cols.2002

Grfico 13: superficie radicular que muestra un instrumento Lightspeed modificado,


que no toc la pared del conducto

y el rea del conducto era mucho ms grande que el rea del instrumento. Tomado de
Wu y cols.2002

Contreras y cols.56, compararon la primera lima que es colocada en el pice, antes y


despus de la ampliacin previa del conducto y determinaron que el ensanchamiento
del tercio coronal y medio antes de la exploracin del conducto, elimina interferencias
y aumenta el tamao de la lima inicial que encaja en el pice (casi dos tamaos mas
grandes). El ensachamiento previo proporciona al clnico un mejor sentido del tamao
del conducto apical, y permite tomar decisiones, acertadas del dimetro final
necesario para la conformacin y limpieza apical. Este estudio fue realizado en las
raices mesiales de molares inferiores, donde el dimetro de los conductos es pequeo,
donde comnmente se realiza la ampliacin apical con una lima #25 o #30. Sin
embargo los resultados obtenidos en este estudio, indicaron que la primera lima que
se encaja en apical, posterior al ensanchamiento del conducto fue una lima #25 o
mayor. Si se considera que los conductos son mas ovales, sera apropiado agrandar al
menos un par de limas de tamaos sucesivos.

Tan y Messer57, compararon la calidad de la ampliacin apical en conductos


mesiovestibulares de molares mandibulares utilizando limas K de acero inoxidable e
intrumentos rotarios de NiTi (LightSpeed). La muestra se dividio en 3 grupos con 10
especmenes. El grupo 1 y 2, se instrument con limas tipo K,con la tcnica paso atrs,
donde la lima apical maestra se determin de acuerdo a los criterios de Grossman (tres
instrumentos ms grandes, a partir de la primera lima que logr friccin a la longitud
de trabajo) sin ensanchamiento y con ensanchamiento previo respectivamente y el
grupo 3 se prepar con LightSpeed (LS) y la lima apical maestra se determin de
acuerdo a las recomendaciones del fabricante. Encontraron que el ensanchamiento
previo pareca tener un efecto sobre el tamao inicial de la lima apical, las limas K
registraron un tamao ms grande despus del ensanchamiento en comparacin con
los conductos donde no se realizo y los instrumentos LS registraron cerca de dos
tamaos de lima ms grande que las limas K. Ninguna de las tres tcnicas fue
totalmente eficaz en la limpieza del espacio del conducto apical; sin embargo con LS,
obtuvieron un mayor ensanchamiento apical, conductos significativamente ms
limpios, menos transporte apical, y una mejor forma del conducto en comparacin con
los otros dos grupos. La ampliacin apical en conductos estrechos, depende de: diseo
del instrumento, propiedades de la aleacin, grado de curvatura del conducto y
experiencia del clnico.

Barbizam y cols58, en un estudio in vitro del tecio apical de conductos radiculares


aplanados, encontraron que las dos tcnicas de preparacin empleada no fue capaz de
limpiar completamente las paredes a nivel del tercio apical; sin embargo la
preparacin manual circunferenial con lima K 40/.02 en apical, mostr mayor
efectividad que la instrumentacin con limas Profile 40/.04.

Usman y cols.59, evaluaron histologicamente la eficacia del debridamiento en el tercio


apical, de conductos instrumentados con limas de gran taper (GT) #20 y #40; con
muestras seccionadas a 0,5 mm, 1,5 mm, 2,5 mm desde el vrtice apical. No
encontraron diferencias entre cada nivel para cada grupo, sin embago el grupo GT 20,
contenia significativamente mas detritus en comprarcion con el grupo GT40.
Concluyeron que la limpieza apical se podra predecir principamente por el tamao
del instrumento y en menor medida por la longitud del conducto. No fue probable
explicar las diferencias en el debridamiento, en relacin a el volumen del irrigante, el
nmero de cambios del instrumento y la profundidad de penetracin de la aguja de
irrigacin.A pesar de que los conductos preparados con GT40, permitieron que la
aguja de irrigacin calibre 27 se moviera pasivamente en el conducto a la longitud de
trabajo en un 94%, a diferencia del grupo GT20 (76,6%).

Jou y cols.22, expresaron que para la limpieza y conformacin del sistema de conducto
radicular, el clnico debe determinar tres parmetros: longitud del conducto, conicidad
de la preparacin y la dimensin horizontal de la preparacin en su punto ms apical,
tambin conocida como tamao de la lima apical inicial. El mtodo ms comn para
decidir el tamao de la preparacin apical , es determinar primero el dimetro del
conducto, a travs de instrumentos consecutivamente ms grandes que lleguen a la
longitud de trabajo. Esta estimacin de la lima apical inicial, se conoce como la
determinacin de la mnima dimensin horizontal inicial a la longitud de trabajo.
Algunos autores sugieren, preparar el tercio apical con tres instrumentos siguientes a
la lima apical inicial, denominada lima apical maestra (mxima dimensin horizontal
final a la longitud de trabajo). Hay factores que influyen en la determinacin de la
dimensin mnima horizontal inicial a la longitud de trabajo (forma del conducto,
longitud, irregularidades, curvatura, contenido del conducto y el instrumento utilizado
tambin pueden influir en el resultado porque cada uno puede afectar la percepcin
tctil del clnico). La combinacin de estos factores hace que la determinacin correcta
de la dimensin horizontal inicial sea muy difcil y hasta imposible, por lo que la
comprensin de estos factores pueden reducir al mnimo la subestimacin de la
misma. Antes de determinar la lima apical inicial, sugirieron ensanchar los conductos
en sentido corono apical, para asegurar una irrigacin efectiva y minimizar cualquier
interferencia. Una preparacin circunferencial, puede reducir al mnimo los casos de
limpieza incompleta del sistema del conducto radicular, sobre todo en los conductos
ovalados, avalados largos y aplanados. La mayora de los instrumentos rotatorios de
NiTi proporcionan una preparacin del conducto relativamente de forma circular, sin
embargo su uso indiscriminado puede dar lugar a una limpieza incompleta y conducir
al fracaso de la terapia endodntica. De esta manera en los conductos de forma
circular puede ser muy fcil su determinacin, ya que ambos dimetros son iguales;
sin embargo en los conductos ovalados, ovalados largos y aplanados seleccionar el
instrumento correcto y la sensacin tctil no es fcil.

Khademi y cols.60 determinaron la ampliacin mnima del conducto en el tercio apical


para la eliminacin de la capa de detritus. Obtuvieron como resultado que la
instrumentacin mnima para la penetracin adecuada del irrigante al tercio apical
era con una lima #30; por lo cual no parece necesario eliminar mas tejido en el tercio
apical, cuando se ha obtenido un adecuado acceso corono apical.

Mickel y cols.61, compararon el tamao de las limas que llegan al pice antes y
posterior a la preparacion corono apical y determinaron la carga bacteriana en
relacin al tamao apical. Las limas posterior al ensanchamiento previo de los
conductos revelo ser en promedio hasta 4 limas mas grande que las que utilizaron
previo al ensanchamiento. En todas las muestras, el tamao apical y ensanchamiento
apical fueron mayores que limas # 30. Contrariamente a otros estudios los recuentos
bacterianos registrados fueron mayor en las preparaciones ISO 60, el cual pudo ser
debido a la distribucin desigual de las muestras.

Paqu y cols.62, evaluaron mediante tomografa computarizada los ltimos 4mm


apicales de 60 molares superiores, que fueron escaneados antes y despus de la
conformacin del conducto con FlexMaster, GT,Lightspeed, ProFile, Protaper y limas
NiTi manuales. La preparacin apical fue de un tamao # 40 en los conductos
mesiovestibular y distovestibular y # 45 en los conductos palatinos, a excepcin de GT
(# 20) y ProTaper (# 25 en mesiovestibular y distovestibular y # 30 en los conductos
palatinos). Los conductos preparados con instrumentos GT a un tamao apical # 20
dejaron mayor superficie del conducto sin tocar, lo que podra afectar la capacidad de
desinfeccin de los conductos radiculares de los molares superiores.

ElAyouti y cols.63, evaluaron el ensanchamineto apical bajo tomografa


microcomputarizada, en 90 conductos mesiales curvos de molares, a 1 mm de la
longitud de trabajo, preparados con limas manuales de NiTi, Mtwo y Protaper, con una
preparacion final ISO 50. Ninguna de las 3 tcnicas proporcion una preparacin
completa del contorno del conducto, adems produjo una eliminacin innecesaria de
dentina, el cual fue significativamente mayor en limas Protaper .

En general, los estudios apoyan que la mayor preparacion apical reduce la carga
barteriana y se obtienen conductos ms limpios que pueden promover un mayor
xito. El no poder limpiar los conductos, especialmente en la regin apical, puede
resultar en el fracaso del tratamiento.

LIMITE APICAL DE LA OBTURACIN

El objetivo de la obturacin es crear un sellado hermtico a lo largo de la longitud del


sistema del conducto radicular desde la abertura coronal hasta la terminacin apical.

Grove64 en 1930, indic que el punto adecuado para la obturacin de los conductos
radiculares debe ser hasta la unin cemento dentinaria, de esta manera no ser
posible que las bacterias presentes en la dentina puedan invadir el tejido periapical;
pero si la obturacin no logra llegar a este punto, las bacterias presentes en los tbulos
tendr una apertura para llegar al tejido periapical.

Seltzer y colaboradores65, en un estudio in vivo, en 34 dientes anteriores humanos y


en 32 races de dientes de monos, compararon la reaccin de los tejidos periapicales a
una instrumentacin corta con respecto al pice y obturados 25 dientes humanos y 22
races de dientes de mono con una obturacin corta y el resto de la muestra de ambos
grupos fue obturado ms all del pice. Inicialmente las reacciones de los tejidos
periapicales fueron similares en ambos grupos, generndose una respuesta
inflamatoria aguda en el tejido pulpar apical y tejido periapical, que fue sustituida
gradualmente por una inflamacin crnica. En ambos grupos, la inflamacin
periapical fue acompaado por resorcin sea alveolar y en el extremo de la raz. En
un perodo de 3 a 6 meses, en la mayora de los dientes, las resorciones fueron
reparadas por cemento secundario y elaboracin de hueso. De 6 a 12 meses posterior
al tratamiento, se observ una completa reparacin en el grupo con obturaciones
cortas con respecto al pice, mientras que la reparacin se retras en el grupo en el
cual se produjo la sobreobturacin, en este grupo hubo una mayor tendencia a la
proliferacin de restos celulares de Malassez. Concluyeron que en la extirpacin de
casos de pulpa vital, obtuvieron un resultado ptimo en cuanto a la reparacin de los
tejidos, cuando los conductos fueron instrumentados y obturados cortos al pice de los
dientes.

En otro estudio realizado por los mismos investigadores66, en dientes humanos y en


monos, contrariamente evaluaron la reaccin de los tejidos periapicales, en conductos
instrumentados de 2-10mm ms all del pice, con una obturacin corta y otro grupo
obturado ms all del pice. Encontraron que en todas las muestras, se produjo una
respuesta inflamatoria periapical. Cuando los conductos fueron obturados cortos con
respecto al pice, las reacciones tendieron a desaparecer dentro de los 3 meses y
finalmente ocurri una reparacin completa; sin embargo en los dientes
sobreobturados, exhibieron una inflamacin crnica persistente con una mayor
tendencia a la formacin de quistes. Concluyendo, que el sistema de defensa de los
tejidos periapicales, aparentemente son capaces de superar los efectos de la
instrumentacin, pero los cementos y materiales de obturacin en los tejidos
periapicales causan una inflamacin persistente.

Swartz y cols.67 analizaron 1.007 dientes tratados endodnticamente durante un


perodo de 20 aos y se encontr una tasa de xito del 87,75%, y observaron que los
especmenes sobreobturados tuvieron aproximadamente una tasa de fracaso 4

veces mayor de aqullos en donde el nivel de la obturacin era corta en relacin al


pice radiogrfico.

Al-Nazhan68, evaluaron radiogrficamente y microscpicamente, el nivel de


obturacin apical, a 0,5mm y 1,0-1,5mm del pice radiogrfico. Los resultados
mostraron una extrusin del material de obturacin, cuando se obtura a nivel del
pice radiogrfico o a 0,5mm de este. Mientras que la obturacin a 1,0-1,5 mm del
pice radiogrfico mostr una posicin aceptable microscpicamente. (Grfico 14)

Grfico 14: Radiografa periapical de dos dientes tratados (A). El segundo premolar
muestra obturacin a nivel del pice radiogrfico. La raz mesial del primer molar
muestra una obturacin a 1,0 mm del pice radiogrfico. (B) pice del segundo, ntese
la extrusin del material de obturacin (gutapercha). (D) pice de la raz mesial,
mostrando la obturacin con gutapercha en el interior del conducto. Tomado de: Al-
Nazhan y cols., 1994.

Sjgren y cols. 69, en un estudio retrospectivo investigaron la influencia del nivel de la


obturacin apical en el resultado del tratamiento, una obturacin del conducto
radicular fue considerado satisfactorio, entre otros factores, cuando el nivel apical fue
de 0-2mm del pice radiogrfico; este nivel apical contribuy a tasas ms altas de xito
(94%).

Ricucci y Langeland25, evaluaron el limite apical de la instrumentacin y obturacin,


y demostraron que las condiciones histolgicos ms favorables fue cuando la
instrumentacin y obturacin se mantuvo en o por debajo de la constriccin apical,
tanto en pulpas vitales o necrticas. El peor pronstico se obtuvo cuando la
instrumentacin y obturacin se extendi ms all de la constriccin apical. Cuando el
sellador y la gutapercha fueron extruidos hacia los tejidos periapicales, conductos
laterales y ramificaciones apicales, hubo siempre una reaccin inflamatoria severa a
cuerpo extrao con ausencia clnica de dolor. El segundo peor pronstico lo atribuyen
a una obturacin 2 mm corta de la constriccin, combinadas con una pobre
instrumentacin y obturacin.

Villegas y cols.70, obtuvieron una mejor adaptacin de la gutapercha en las paredes


del tercio apical del conducto, cuando utilizaron el System B a 1mm de la longitud de
trabajo hasta lograr una obturacin de los 3 mm apicales. Sin embargo, este mtodo es
clnicamente aplicable a conductos relativamente cortos y amplios. Los conductos
utilizados en este estudio, eran amplios (lima apical ISO # 45) y corto (12 mm).

Schilder15, expreso que la obturacin del conducto radicular hasta la constriccin


apical, supone no tener incidencia sobre los tejidos periapicales y promueve al cierre
fisiolgica eventual del conducto radicular con cemento. Sin embargo refiri tambin
que muchos especialistas prefieren obturar hasta al pice radiogrfico, el cual las
obturaciones realizadas a este punto pueden acercarse ms al 100% de la obturacin
del sistema de conductos radiculares, pero son probablemente sobreobturados en la
mayora de los casos. Innumerables dientes han sido tratados con xito a este punto, lo
que indica el alto grado de tolerancia de los tejidos periodontales a los materiales de
obturacin.

Suzuki y cols.71, analizaron la reaccin tisular de conductos radiculares obturados con


gutapercha y cemento sellador endometazona cortos o ms all del pice. Ninguno de
los lmites de obturacin propuestos para el tratamiento usando endometasona
represent un xito completo en el mantenimiento de la normalidad de los tejidos
periapicales dentro de un perodo de evaluacin relativamente corto (90 das).
Independientemente del lmite apical de la obturacin, se observ un infiltrado
inflamatorio crnico, siendo ms severo en el grupo donde ocurri la sobreobturacin.

Ricucci y cols.72, evaluaron en un estudio retrospectivo la extrusin apical de


cementos selladores, en relacin al destino de los mismos y su influencia en el
resultado del tratamiento. El control postoperatorio a los 4 aos, se observ
radiogrficamente la eliminacin total de los selladores Pulp Canal Sealer, Tubli-Seal y
endometasona, a diferencia del AH Plus y Apexit. En cuanto a la influencia en el
resultado del tratamiento, no hubo diferencias estadsticamente significativas entre los
selladores, el 79% de los dientes con periodontitis apical preoperatoria se curaron en
comparacin con el 100% de los dientes sin periodontitis apical.

CONCLUSIONES

1. Un profundo conocimiento de la morfologa del conducto radicular es


esencial para el xito del tratamiento de conducto.

2. El tercio apical, es una estructura irregular y variable, el cual representa


un desafo para el profesional.

3. La unin cemento dentinaria, la constriccin apical, y el foramen apical


3. La unin cemento dentinaria, la constriccin apical, y el foramen apical
son los principales puntos de referencia utilizados para determinar el
lmite apical para la instrumentacin y obturacin.

4. La longitud de trabajo, es subestimada a travs del mtodo radiogrfico,


por lo que se debe incorporar la utilizacin del localizador apical para
tratamientos ms predecibles. Si se dispone de la tomografa volumtrica
computarizada debe ser aprovechada para la determinacin de la misma.

5. La ampliacin del tercio coronal y medio, facilita la determinacin de la


lima apical inicial

6. De acuerdo a los principios biolgicos y mecnicos, la instrumentacin y


obturacin no debe extenderse ms all del foramen apical.

El tamao apical final de la preparacin deber determinarse de forma


7.
individual para cada conducto.

Ninguna tcnica de preparacin es capaz de limpiar por completo las


8.
paredes del conducto a nivel del tercio apical.

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Invitados Anteriores y sus Trabajos

1 Dr. Toms J. Seif "El mal aliento : causas y tratamiento"


" Aparato y proceso para la colocacin paralela de implantes oseointegrados tipo
2 Dr. Antonio Gordils
cilndrico : El Dispositivo Gordils."
Dra. Andrena " Verificacin de la esterilidad de las puntas de papel absorbente utilizadas en la
3
Avendao terapia endodntica"
Dr. Luis Ney
4 " Tratamiento Endodntico en Una Sesin"
Quiterio
Dra. Andrena
5 " El Sndrome del Diente Fisurado : Etiologa, Diagnstico y Tratamiento"
Avendao
Dr. Miguel
6 " Tratamiento Interdisciplinario Ortodoncia - Prtesis"
Hirschhaut
Dra. Elsa Di
7 " Aplicacin Clnica del Agregado Trixido Mineral (MTA) en Endodoncia"
Giuseppe
Dra. Concetina
8 " Urgencias Endodnticas"
Petrocco
Dra. Marcela P. "Restauracin de Dientes Tratados Endodnticamente con Muones de Resina
9
Jmenez Reforzada con Fibras de Vidrio. Caso Clnico"
10 Dr. Luis A. Jmenez "Dolor Pulpar Agudo. Consideraciones Anatomofisiolgicas"
11 Dr. Daniel E. Garca "Uso del Acido Etilendiamino Tetraactico (EDTA) en la Terapia Endodntica"
Dr. Daniel E. Garca
12 y Dr. Luis A. "Conceptos Actuales en Relacin a las Pruebas de Vitalidad Pulpar"
Jmenez
Dra. Maytte
13 "Prevencin y Tratamiento de los Accidentes Durante la Terapia Endodntica"
Marcano C.
14 Dra. Edna Jaquez B. "Lesiones EndoPeriodontales"
Dra. Sandra
15 "Relevancia del Dolor en el Diagnstico Pulpar"
Sansano
Dra. Monica
16 "Adhesin en la Restauracin de Dientes Tratados Endodnticamente"
Topalian
Dra. Maria E.
17 "Efectos del Bruxismo sobre el Complejo Dentino-Pulpar"
Carvallo
Dra. Edna Jaquez B
18 & Dra. Maytte "Una Visin Actualizada del Uso del Hipoclorito de Sodio en Endodoncia"
Marcano C.
Dra. Katherine "Visin Actualizada de la Irrigacin en Endodoncia : Ms All del Hipoclorito de
19
Medina Sodio"
Dra. Lisette
20 "Visin Actualizada de la Radiologa en Endodoncia"
Ramirez
21 Dr. Carlos Garca "Estado Actual del Instrumental en Endodoncia - Parte I : A Donde Vamos?"
Puente
Dra. Sandra "Cambios Histolgicos Inducidos por la Edad en la Pulpa, Dentina y Cemento
22
Sansano Dental"
Dra. Monica "Efectos Citotxicos de los Cementos Selladores Utilizados en Endodoncia Sobre El
23
Topalian Tejido Pulpar"
Dra. Arelys
24 "Patologa Pulpar y su Diagnstico"
Villasana
Dra. Alessandra
25 "Patologa Endodntica Peri-Radicular y su Diagnstico"
Alvarado
Dr. Miguel "Erupcin Ortodncica Forzada con Fines Pre-Protsicos: Reporte de 3 Casos
26
Hirschhaut Clnicos"
Dra. Lisette "Etiologa, Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de las Resorciones Internas
27
Ramirez Perforantes y No Perforantes"
28 Dr. Enrique Padrn "Cambios en la Estructura Dentaria Producto del Tratamiento de Conductos"
Dr. Mayid Barzuna
29 "Autotransplante Dental : De Tercer Molar a Central"
& cols.
30 Dra. Liliana Guerra. "Procedimientos Alternativos en Endodoncia"
31 Dra. Miyin Hung "Sellado Coronal Endodntico : Materiales Intermedios"
"Irritantes del Organo Dentino-Pulpar Durante la Ejecucin de Procedimientos
32 Dra. Miyin Hung
Restauradores"
Dra. Cynthia
33 "Determinacin de Exito y Fracaso en Tratamiento de Conductos"
Sankarsingh
Dr. Jose Pedro Corts
34 "Restauraciones Gradualmente Invasivas Para El Sector Posterior"
R.
Dr. Carlos "Efecto de los Compuestos Eugenlicos en los Materiales Utilizados en Endodoncia
35
Otamendi Sobre la Unin de los Sistemas Adhesivos "
Dra. Alessandra
36
Alvarado "Cicatrizacin de los Procedimientos Quirrgicos en Endodoncia"

37 Dr. Andres Alam P. "Reconocimiento de la Pulpitis Irreversible"


Dra. Maria Gabriela
38 "Medicacin Intradentaria Intermedia en Tratamientos de Conductos "
Iriza
"Patenticidad Apical. Patenticidad Lateral. Conductos Laterales. Deltas apicales.
39 Dr. Ricardo Polanco
Conceptos Actuales. "
"Consideraciones Endodnticas en las Preparaciones de Conductos para la
40 Dr. Andres Alam P.
Colocacin de Pernos Intrarradiculares. "
Dra. Tatiana
41 "Aspectos Microbiolgicos de la Periodontitis Apical Crnica. "
Aguilar H.
Dra. Maria T.
42 "Manejo Clnico del Tercio Apical en la Terapia Endodncica Convencional"
Bellera O.
Mara A. D'Paola "Estrategias para el control del dolor durante el tratamiento endodncico de
43
Divo pulpas vitales"
Mara Gabriela
44 "Nmero de sesiones en la terapia endodncica"
Iriza C.
Dra. Katherine "Abordaje Endododncico de Anomalas Dentarias de Desarrollo segn Forma y
45
Mediana A. Tamao"
Dra. Maria Eugenia "Terapias Endodnticas Empleadas en Dientes Permanentes Incompletamente
46
Rojas Formados"
Dra. Martha K. "Medicacin Intraconducto Empleada en la Terapia Endodntica de Dientes con
47
Fereira Necrosis Pulpar"
48 Dr. Juan Goncalves "Pronstico del Tratamiento Endodntico No Quirrgico"
Dra. Mara
49 "Conceptos Actuales sobre el Complejo Dentino-Pulpar. Fisiologa Pulpar"
Alejandra Navarro
Dr. Enrique J.
50 "Ultrasonido en Endodoncia"
Padrn
Dra. Mariana
51 " Objetivos Del Tratamiento de Conducto "
Gonzlez T.
Dr. Juan Goncalves " Relevancia y participacin de las biopelculas microbianas en las infecciones
52
P. endodnticas "
Dra. Catherine
53 " Manejo de las Complicaciones Durante la Terapia Endodntica "
Hallak S.
" Anlisis de los Hbitos de Medicacin Antibitica por parte de Odontlogos
54 Dr. Pablo Ensinas
Generales ante Diferentes Patologas Pulpares "
" Aspectos relevantes de Enterococcus Faecalis y su participacin en las
55 Dra. Alejandra Diaz
infecciones de origen endodntico "
Dra. Ninoska Prez
56 "Periodontitis Apical, una respuesta defensiva del organismo "
Enez
Dra. Adriana " Aplicacin de la regeneracin tisular guiada y del injerto de tejido seo en la
57 Restifo B. ciruga endodntica "
Dra. Katherine "Propiedades fsicas, qumicas y biolgicas del agregado de trixido mineral y del
58
Blohm L. cemento de portland "
Dra. Carol
59 "Regeneracin Pulpar"
Abdulmesih T
Dra. Carol
60 "Inmunologa de la Pulpa Dental y de los Tejidos Periapicales"
Abdulmesih T
Dra. Dayana Bello "Preservacin de Estructura Dentaria Durante los Tratamientos Endodnticos y su
61
B. Influencia en el Pronstico"
Dr. Luis Felipe "Evaluacin de Un Protocolo de Atencin Endodntica en Dientes con Diagnstico
62
Jmenez R. de Necrosis Pulpar"
Dra. Nathaly Olivo "Estudio Comparativo: Precisin de la Longitud de Trabajo entre Tomografa
63
C. Volumtrica Digital y Localizador Apical"

Comentarios? carlosboveda@carlosboveda.com.


Carlos Bveda Z. Agosto 2016