You are on page 1of 12

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

PROGRAM PROFESI NERS


STIKES DEHASEN BENGKULU

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Tanggal praktek :


Nomor NPM : Tempat praktek :

1. Data Biografi
Identitas Klien:
Nama : ........................................ No. Register :

Umur : ........................................
Suku/bangsa : ........................................
Status perkawinan : ........................................
Agama Pendidikan : ........................................
Pekerjaan : ........................................
Alamat : ........................................
Tanggal masuk RS : ........................................
Tanggal pengkajian : ........................................
Catatan kedatangan : Kursi Roda ( ), Ambulans ( ), Brankar ( )
Diagnosa medis : ........................................

Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi:


NamaJ Umur : ....................................... No Telepon :

Pendidikan : ........................................
Pekeijaan : ........................................
Alamat : ........................................
Sumber informasi : .......................................
2. Riwayat Kesehatan/ Keperawatan
1) Keluhan utama/ alasan masuk RS :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.................................

2) Riwayat kesehatan sekarang :


..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.................................

3) Riwayat Kesehatan Dahulu


Penyakit yang pernah dialami : Batuk Demam diare kejang
lain-lain..............
Kecelakaan yang dialami: jatuh , tenggelam lalu lintas keracunan
Pernah Alergi: makanan obat-obatan zat/substansi kimia textil
Konsumsi Obat-obatan khusus
Obat- obatan (Resep/ obat bebas) Dosis Dosis terakhir Frekuensi

4) Riwayat Kesehatan Keluarga :


Penyakit anggota keluarga: alergi asma TBC hipertensi penyakit jantung
stroke anemia hemofilia artritis migrain DM kanker Jiwa

5) Riwayat Spiritual
o Support sistem dalam keluarga
o Kegiatan keagamaan
3. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera Makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan pantangan
5. Pembatasan pola makan
6. Cara makan
7. Ritual saat makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB & BAK)


Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar)
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsitensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
BAK (Buang Air Kecil)
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi
3. Warna dan bau
4. Volume
5. Kesulitan

D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam Tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur

E. Olahraga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olahraga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olahraga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting rambut
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara

G. Aktifitas/ Mobilitas Fisik


Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan Sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat bantu
4. Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Waktu luang
2. Perasaan setelah rekreasi
3. Waktu senggang keluarga
4. Kegiatan hari libur

4. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien
Baik lemah sakit berat
B. Tanda-tanda Vital
Suhu :
Nadi :
Respirasi :
Tekanan Darah :
C. Antropometri
Tinggi Badan :
Berat badan :
Lingkar lengan atas :
Linkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar perut :
Skin fold :
D. Sistem pernafasan
- Hidung : simetris pernafasan cuping hidung secret
polip epistaksis
- Leher : pembesaran kelenjar tumor
- Dada:
o Bentuk dada normal barrel pigeon chest
o Perbandinga ukuran AP dengan transversal
o Gerakan dada : simetris terdapat retraksi otot bantu
pernafasan
o Suara nafas :VF Ronchi wheezing stridor rales
- Apakah ada Clubing Finger
E. Sistem Cardio Vaskuler
- Conjungtiva anemia/ tidak, bibir pucat/ sianosis, arteri carotis:
kuat/lemah, tekanan vena jugularis: meninggi/tidak
- Ukuran jantung : normal membesar
IC/apex
- Suara jantung : S1 S2 Bising aorta murmur
gallop
- Capillary Refiling Time : detik
F. Sistem Pencernaan
- Bibir : lembab kering pecah-pecah labio
skizis
- Mulut : Stomatitis palatoskizis jumlah gigi: ,
Kemampuan menelan: Baik/sulit
- Gaster : Kembung, nyeri gerakan peristaltic
- Abdomen : Hati: Teraba lien ginjal
faeces
- Anus : lecet haemoroid
G. Sistem Panca Indera
1. Mata
- Sklera: Ikterus/tidak , Conjungtiva anemia/tidak Kelopak
mata, bulu mata, alis
- Visus (gunakan Snellen Chard)
- Lapang Pandang
2. Hidung
- Penciuman , perih dihidung trauma mimisan
- Sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
- Keadaan daun telinga: , kanal auditoris: bersih, serumen
- Fungsi pendengaran:
H. Sistem Persyarafan
1. Fungsi ceberal
a. Status mental: orientasi , daya ingat , perhatian
Perhitungan , bahasa
b. Kesadaran: Eyes ,motorik ,verbal dengan GCS
c. Bicara Ekspresif , Resiptive
2. Fungsi cranial
a. NI
b. N II : visus ,lapang pandang
c. NIII, IV, VI : gerakan bola mata , pupil:
isokor/anisokor
d. NV : Sensorik , motorik
e. N VII : sensorik ,otonom , motorik
f. N VIII : pendengaran , keseimbangan
g. NIX :
h. N X : gerakan Uvul , rangsang muntah/menelan
i. N XI : stemocledomatoideus , trapesius
j. N XII : Gerakan lidah
3. Fungsi Motorik: massa otot , tonus otot , kekuatan otot
4. Fungsi sensorik: suhu, nyeri getaran posisi diskriminasi
5. Fungsi cerebelum : koordinasi , keseimbangan
6. Refleks: bisep , patela babinski
7. Iritasi meningen: kaku kuduk , laseque sign , Brudzinki I/II
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk kepala ,gerakan
2. Vertebra: Scoliosis lordosis, kyposis , gerakan ROM
fungsi gerak
3. Pelvis: Gaya jalan , gerakan ,ROM ,
trendenlenberg test ,Ortolani/Barlow
4. Lutut: Bengkak , kaku , gerakan , Mc Murray Test ,
Ballotement Test
5. Kaki: bengkak gerakan , kemampuan jalan ,tanda tarikan
6. Tangan: bengkak , gerakan , ROM
J. Sistem Integumen
- Rambut: Warna , mudah dicabut
- Kulit: warna , temperatur , kelembaban bulu kulit ,erupsi
tai lalat ,ruam tekstur
- Kuku: warna , permukaan kuku, ,mudah patah , kebersihan
K. Sistem Endokrin
- Kelenjar thyroid:
- Ekskresi urine berebihan polidipsi poliphagi
- Suhu tubuh yang tidak seimbang keringat berlebihan
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. Sistem perkemihan
- Oedema palpebra moon face doedema anasarka
- Keadaan kandung kemih
- Nocturia , disuria kencing batu
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payudara : putting , aerola mamae ,besar
- Labia mayora dan minora bersih secret bau
2. Laki-laki
- Keaadaan gland penis: uretra , kebersihan
- Testis sudah turun
- Pertumbuhan rambut: kumis d janggut d ketiak d
- Pertumbuhan j akun d perubahan suara d
N. Sistem Imun
- Alergi (cuaca , debu bulu binatang zat kimia )
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: flu urticaria
lain lain
5. Pemeriksaaan Penunjang
(dibuat setiap dilakukan pemeriksaan berdasarkan tanggal dilakukan)
Pemeriksaan Diagnostik
................................................................................................................................................
...................
................................................................................................................................................
...................

Pemeriksaan Laboraturium
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................
Foto Rontgen
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...................
CT Scan

MRI, USG, EEG, EGC, dll

6. Terapi Saat Ini


................................................................................................................................................
...................
................................................................................................................................................
...................
FORMAT
ANALISA DATA

Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medik :

No Data Etiologi (Bagan) Diagnosa Keperawatan


Aktual
DO :
DS :

Resiko
Faktor Resiko :
FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medik :

Diagnosa Kriteria
No Tujuan Interverensi Rasional
Keperawatan Hasil
Tujuan
jangka
panjang

Tujuan
jangka
pendek
FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medik :

Diagnosa
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Jam : Jam :
S:

O:

A:

P:

Tanda Tangan
Perawat