You are on page 1of 2

FORM AUDIT FASILITAS DAN KEPATUHAN PETUGAS PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)

Ruangan :
Tanggal/Bulan :
NAMA PETUGAS
N
KOMPONEN PENILAIAN dokter bidan perawat
o Keterangan
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

1. Memasang Infus 1 1
Sarung Tangan
2. Mengganti Balut Luka/GV(dekubitus,post op dll) 1 1
Sarung tangan
Masker
Skort Apron sesuai kondisi
3. Melakukan Oral Hygiene 1 1
Sarung tangan
4. Memasang Dawer Catheter (DC) 1 1
Sarung Tangan
Masker
Apron/Skort
5. Memberikan obat perenteral (IM,IC,SC,IV yg blm 1 1
terpasang infus)
Sarung tangan
6. Memasuki Ruangan Isolasi 1 1
Masker N95
TOTAL 2 4
PRESENTASE Ruang Ruan Ruang Kama Kama
isolasi g rawat r r
rawat inap operas bersal
inap VIP i in
kelas
TERSEDIA APD DIRUANGAN SESUAI KEBUTUHAN
Topi
Masker bedah/N95
Gaun/Celemek/Skort
FORM AUDIT FASILITAS DAN KEPATUHAN PETUGAS PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
Sarung tangan Bedah/Lateks
Kacamata /gugel/helm pelindung
Sepatu Pelindung
TOTAL
PRESENTASE

Auditor

Rian Hidayat Siregar, Amd.Kep, S.Kep