You are on page 1of 1

NO.

RM :

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN HAIS RUMAH SAKIT SURYA INSANI

SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

Tanggal masuk RS : DEWASA

Tanggal kejadian IDO : ANAK

Faktor Resiko
Tindakan Operasi Tanggal Operasi Tanggal Infeksi

CABG

Katub

Congenital

Operasi Lainnya

PPM

Detail Kejadian
Umum Stratifikasi Risiko Pemeriksaan
Laboratorium
Pus keluar dari luka operasi atau drain 1. ASA Score
yang dipasang diatas fascia 1,2
3,4,5
Sengaja dibuka oleh dokter karena 2. Jenis Operasi
terdapat tanda peradangan kecuali Bersih
hasil biakan negatif Bersih tercemar
Tercemar
Nyeri Kotor
3. Waktu Pembedahan
Bengkak lokal (T Time)
>5 jam
Kemerahan <5 jam

Hangat lokal
Total Score :
Dokter yang menangani menyatakan
terjadi infeksi I

II

III

IV

Meninggal : Ya Tidak Kontribusi Kematian Akibat IDO :

Tanggal Pulang : Ya Tidak

Nama Dokter : IPCN : Rian Hidayat Siregar, Amk, S.Kep