Guia de Practica Clinica Upp - Unlocked

GUA DE PRACTICA CLINICA gpc
Prevencin y Tratamiento de
LCERAS POR PRESIN
a Nivel Hospitalario
Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-105-08
Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que
la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua,
que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro
del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel
Intrahospitalario, Mxico: Secretaria de Salud; 2009
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
2
CIE-10: L89.X lceras de Decbito

GPC: Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Autores:
Lic. Carolina Contreras Apolonio Enfermera Especialista en el Instituto Mexicano del Seguro Jefe del Departamento de
Anciano Social Pediatra HGZ No. 56 Monterrey.
Delegacin Nuevo Len
Dra. Edith Galicia Hernndez Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro Jefe del Departamento de
Social Pediatra HGZ No. 56 Monterrey.
Delegacin Nuevo Len
Dra. Graciela Mota Velasco Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro
Social
Dr. Luis Enrique Granados Puerto Medicina Interna Instituto Mexicano del Seguro
Social
Dr. Jess Snchez Manrquez Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro
Social
Dra. Consuelo Medcigo Micete Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Coordinador de Programa.
Social Divisin de Excelencia Clnica.
CUMAE
Nivel Central
Validacin Interna
Dr. Alejandro Gustavo Ortega Velasco Ciruga General Instituto Mexicano del Seguro Medico Adscrito aL Servicio de
Social Ciruga General HGR 25.
Delegacin Norte D.F.
Dr. Carlos Snchez Arenas Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Coordinador de Educacin e
Social Investigacin HGZ/UMF 24
Rosita Coahuila. Delegacin
Coahuila
Dr. Samuel Sentes Carvajal Ciruga General Instituto Mexicano del Seguro Medico Adscrito aL Servicio de
Social Ciruga General HGR 25.
Delegacin Norte D.F.
Validacin Externa
Dr. Jorge Alfonso Prez Castro y Vzquez Academia Mexicana de Pediatra
3
ndice
1. Clasificacin .......................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua.................................................................................................................. 6
3. Aspectos Generales .............................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin........................................................................................................................................................ 7
3.2 Objetivo de esta Gua ................................................................................................................................... 7
3.3 Definicin ...................................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................................... 9
4.1 Prevencin Primaria .................................................................................................................................... 10
4.1.1 Promocin de la Salud ........................................................................................................................ 10
4.1.1.2 Cuidados de la Piel ...................................................................................................................... 11
4.1.1.3 Manejo de la Presin ................................................................................................................. 13
4.1.1.4 Nutricin ..................................................................................................................................... 15
4.2 Pruebas Diagnsticas .................................................................................................................................. 16
4.4 Tratamiento ................................................................................................................................................. 17
4.5 Vigilancia y Seguimiento ............................................................................................................................ 23
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda ........................................... 23
Algoritmos ............................................................................................................................................................... 24
5. Definiciones Operativas..................................................................................................................................... 26
6.Anexos ................................................................................................................................................................. 29
6.1 Protocolo de Bsqueda............................................................................................................................... 29
6.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin ........................................... 30
6.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ............................................................................................ 34
6.4. Medicamentos ............................................................................................................................................ 42
7. Bibliografa .......................................................................................................................................................... 44
8. Agradecimientos ................................................................................................................................................ 45
9. Comit Acadmico ............................................................................................................................................. 46
10. Directorio ......................................................................................................................................................... 47
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica.................................................................................................... 48
4
1. Clasificacin
Catlogo maestro: IMSS-105-08
PROFESIONALES DE
Mdico Familiar e Internista. Enfermera Especialista en Ancianos
LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD L-89-X lceras de Decbito
Valoracin integral de los pacientes

CATEGORA DE GPC Manejo de la presin, friccin y cizallamiento
Prevencin y Tratamiento en Segundo Nivel de Atencin
Cuidados de la piel
Tratamiento de UPP
USUARIOS
Todo el personal involucrado en la atencin de los pacientes con riesgo para el desarrollo y/ presencia de UPP
POTENCIALES
TIPO DE Instituto Mexicano del Seguro Social

ORGANIZACIN Delegaciones o UMAE participantes: HE, Puebla
DESARROLLADORA Unidades Mdicas participantes: HGR No.12 ,Yucatn; HGZ 27, Norte D. F.; UMF 10, Veracruz y UMF 220, Toluca Estado de Mxico.
POBLACIN BLANCO
Pacientes adultos, hospitalizados con factores de riesgo para desarrollar o que presenten UPP
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
Valoracin integral de los pacientes y medicin de riesgo, manejo de la presin con el uso de colchones y almohadillas especiales, cuidados de la piel, curacin de las lceras y manejo
ACTIVIDADES
del dolor; uso de apsitos. Tratamiento quirrgico de lceras de tercer grado. Manejo de infeccin secundaria de las lceras
CONSIDERADAS
Mejorar la calidad de la atencin intrahospitalaria en la prevencin y tratamiento de UPP
IMPACTO ESPERADO Disminuir la frecuencia de las lceras de presin y comoborbilidad de los pacientes hospitalizados
EN SALUD Reducir el tiempo de cicatrizacion de la UPP
Mejorar la calidad de vida de los pacientes
Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 5
Guas seleccionadas: 4 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
METODOLOGA Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
VALIDACIN
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga
CONFLICTO DE
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN Catlogo Maestro: IMSS-105-08 Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
5
2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Cules son los factores de riesgo para que un paciente hospitalizado presente lceras por presin
(UPP)?
2. Cules son las medidas de prevencin para disminuir la presencia de UPP en el paciente
hospitalizado?
3. Cules son las opciones de tratamiento de los pacientes hospitalizados que presentan UPP?
6
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Las lceras por presin prolongan el tiempo de estancia hospitalaria y aumentan los costos de atencin.
Con medidas adecuadas se pueden evitar en un porcentaje importante de los casos.
En nuestro medio, no contamos con estudios a nivel nacional que indiquen su incidencia, sin embargo un
estudio realizado en pacientes con ventilacin mecnica, de la unidad de cuidados intensivos e intermedios
del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, report una incidencia de 80% y los siguientes
porcentajes de frecuencia de acuerdo a su localizacin: sacro (30%), cccix (28%), trocnteres (17%),
talones (12%) y otros 13%. El 13.3% de los pacientes desarroll al menos una escara en la primera
semana (Lorena Bautista 2004).
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Prevencin y Tratamiento de las lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario
Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1) Servir como una herramienta de ayuda a todo el profesional de salud involucrado a travs de
recomendaciones basadas en la evidencia.
2) Disminuir la variabilidad de las decisiones clnicas en la prevencin y tratamiento de las ulceras por
presin en el mbito hospitalario.
3) Erradicar prcticas no tiles y en ocasiones dainas en la prevencin y tratamiento de las UPP en el

mbito hospitalario.
7
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de

esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
lcera por presin (escara por presin, escara de decbito y lcera de decbito), es una lesin de origen
isqumico localizada en la piel y en los tejidos subyacentes con prdida cutnea, que se produce por presin
prolongada o friccin entre dos planos duros, uno que pertenece al paciente y otro externo a l. En su
desarrollo se conjugan dos mecanismos; la oclusin vascular por la presin externa y el dao endotelial a
nivel de la microcirculacin. En su formacin participan tres tipos de fuerzas: presin, friccin y
cizallamiento
Las lceras por presin pueden clasificarse en 4 estadios, dependiendo de los tejidos afectados:
Estadio I: Eritema cutneo que no palidece, con piel intacta. La decoloracin de la piel, el calor local, el
edema y la induracin; se pueden utilizar tambin como indicadores, particularmente en las personas con
piel oscura
Estadio II: Perdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas. La ulcera es
superficial y se presenta clnicamente como una abrasin o una flictena
Estadio III: La ulcera es mas profunda y afecta la totalidad de la dermis y al tejido subcutneo, pudiendo
afectar tambin a la fascia muscular pero no mas all
Estadio IV: Destruccin extensa, necrosis de tejidos o lesin del msculo, del hueso o de las estructuras de
soporte, con o sin prdida total del grosor de la piel
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo para la presentacin de las lceras de presin situaciones que disminuyen la
resistencia de los tejidos a las fuerzas antes mencionadas pueden agruparse en intrnsecos y extrnsecos:
(ver anexo 5, tabla 1)
Factores intrnsecos: Inmovilidad, alteraciones respiratorias y/o circulatorias insuficiencia vascular,

presin arterial baja, insuficiencia cardiaca, vasoconstriccin perifrica, alteraciones endoteliales, anemia,
septicemia, medicacin (inmunosupresin) y desnutricin/ deshidratacin
Factores extrnsecos: Humedad, perfumes lociones que contengan alcohol, superficie de apoyo, masajes
en la piel que cubre salientes seas, presencia de sondas (vesical, naso-gstrica, frulas y yesos
8
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una (GIB, 2007)
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

complicaciones en 30% y el uso general de [E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.1.
9
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
E Evidencia
R Recomendacin
/R Punto de buena prctica
4.1 Prevencin Primaria

4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Valoracin del Paciente Hospitalizado

Es necesaria una valoracin integral del estado
de salud de las personas con riesgo de 2+
E desarrollar UPP (GIB, 2007)
La valoracin del riesgo para el desarrollo de

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
E capacidad predictiva superior al juicio clnico 2++
del personal de salud (GIB, 2007)
La escala de Norton ha demostrado validez

E para valorar el riesgo del desarrollo de UPP. 2+
(Pedro Luis Pancorbo, 2008)
Utilice la escala de Braden Norton para B

R valorar el riesgo de desarrollar UPP (Tabla 4a y (GIB, 2007) y
4b de anexo 5) (Pedro Luis Pancorbo, 2008)
10
Los pacientes de alto riesgo son aquellos que

presentan inmovilidad, incontinencia, dficit 2++
E nutricional y deterioro cognitivo (GIB, 2007)
B
Identifique a los pacientes con alto riesgo para (GIB, 2007)
R el desarrollo de ulceras de presin
4.1.1.2 Cuidados de la Piel

La inspeccin de la piel debe realizarse con
mayor cuidado en las areas de riesgo (sacro,
E tuberosidades isquiticas, malolos, calcneo, y
regin occipital) para detectar precozmente
eritema, edema e induracin. En las personas III
de color el eritema puede manifestarse con (RCN 2001)
tonos rojos, azules o morados
Inspeccionar la piel diariamente de manera

sistemtica observando las areas para
detectar precozmente la presencia de
R sequedad, excoriaciones, eritemas o C
maceraciones. (GIB 2007)
Nunca ignore un enrojecimiento sobre una
prominencia sea
El cizallamiento produce lesiones en la

E microcirculacin provocando hipoxia e
isquemia de los tejidos 2++
(GIB 2007)
R No realizar masaje en la piel que cubre

B
prominencias seas.
(GIB 2007)
El uso de sondas, catteres y los medios
utilizados para su fijacin pueden producir 2+
E friccin en la piel adyacente (GIB 2007)
11
La humedad secundaria a los lquidos de los

drenajes y los exudados de las heridas as como
R de la orina y heces, es un factor de riesgo para B
el desarrollo de UPP (GIB 2007)
Proteja la piel con productos de barrera

R (pelculas de poliuretano y oxido de zinc C
[lassar]) (GIB 2007)
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin

R arrugas. D
(GIB 2007)
Mantener la piel limpia y seca evitando la

R C
friccin, se recomienda usar agua tibia y jabn
(GIB 2007)
neutro
E La presencia de sequedad de la piel es un factor 2+

de riesgo para desarrollar UPP. (GIB 2007)
R Aplicar cremas hidratantes si el paciente tiene

C
la piel seca.
(GIB 2007)
Los cidos grasos hiperoxigenados posibilitan

una optima hidratacin de la piel, favoreciendo
el aumento de la circulacin capilar, lo cual
E mejora las condiciones locales de la piel Alta
expuesta a isquemias, siendo de utilidad en la Grade
prevencin de las ulceras. Adems pueden ser (GPC Andaluz 2005)
efectivos en el tratamiento de UPP estadio I.
En los pacientes con alto riesgo de padecer

ulceras por presin o en estadio I aplicar
R suavemente cidos grasos hiperoxigenados en D
las zonas de riesgo sin dar masaje. (GPC Andaluz 2005)
12
4.1.1.3 Manejo de la Presin

La movilizacin y cambios posturales
minimizan el efecto de la presin como causa
E de UPP 1+
(GIB, 2007)
R Realizar cambios posturales cada 2 o tres horas B

siguiendo una rotacin determinada (GIB, 2007)
Los pacientes de mayor peso necesitan

R cambios posturales mas frecuentes A
(GIB, 2007)
Utilizar cojines y/o cuas de espuma para

C
R eliminar la presin sobre los trocnteres,
(GIB, 2007)
tobillos y talones
La inactividad contribuye a la contractura y

E atrofia muscular; cambios periarticulares y 2++
articulares (GIB, 2007)
En pacientes con movilidad comprometida,

R D
hacer ejercicios de movilizacin pasiva de las
(RCN 2001)
articulaciones
Crear un plan que estimule la actividad y

R movimiento del paciente B
(GIB, 2007)
Mantener al paciente en posicin alineada

R fisiolgica. D
(RCN 2001)
13
E Los mecanismos de cizallamiento y friccin 3

favorecen el desarrollo de UPP (GIB, 2007)
Movilizar a la persona evitando el arrastre que

R produce friccin y los movimientos de cizalla. D
(RCN 2001)
Mantener la cama lo mas horizontal posible

R siempre que no este contraindicado. C
(RCN 2001)
En el decbito lateral no exceder el ngulo de

R 30 de inclinacin para evitar apoyar el peso D
sobre los trocnteres. (RCN 2001)
Las donas o flotadores concentran la presin

E sobre la zona corporal que queda en contacto III
con ellas provocando edema y congestin (RCN 2001)
venosa que facilita la aparicin de UPP.
R No utilice flotadores y/o cojines en forma de

dona. C
(NICE e ICS)
Utilizar cojines y/o cuas de espuma para

R eliminar la presin sobre los trocnteres, C
tobillos y talones. (NICE e ICS)
La posicin en sedestacin disminuye la

E superficie de apoyo aumentando la presin, 2+
multiplicando el riesgo de aparicin de UPP (GIB, 2007)
Instruir al paciente para que se reposicione

R C
cada 15 minutos, si necesita ayuda instruir al
(GIB, 2007)
cuidador para que lo reposicione al menos una
vez cada hora
14
El paciente de alto riesgo no debe permanecer

D
R mas de dos horas sentado aunque se utilicen
(RCN 2001)
sistemas de alivio de la presin
Para una sedestacin correcta es importante B

R disponer de cojines que disminuyan la presin (GIB, 2007)
Si el paciente tiene lceras en la zona sacra,

evitar que este sentado, sentarlo solamente por C
R periodos limitados (durante las comidas). (GIB, 2007)
4.1.1.4 Nutricin

Un buen soporte nutricional favorece la
E cicatrizacin de las UPP, evita su aparicin y
disminuye la frecuencia de infecciones (la 2++
prdida de grasa y tejido muscular disminuye la (GIB 2007)
proteccin que se ejerce sobre las prominencias
seas).
El aporte hdrico es indispensable para la

prevencin de UPP, ya que la piel hidratada 2++
E tiene menos riesgo de lesionarse (GIB 2007)
Valorar el estado nutricional y adaptar la dieta

a las necesidades individuales tanto desde el
B
R punto de vista cuantitativo como cualitativo-,
(GIB 2007)
slo se aconseja aportar suplementos de
minerales y vitaminas si hay dficit.
Existe una relacin directa entre la

malnutricin y la aparicin y severidad de UPP
E .El estadio de la UPP tiene correlacin con la II
gravedad del dficit nutricional, especialmente RNAO 2007
el bajo aporte proteico o el nivel bajo de
albmina en suero.
15
Solicitar interconsulta al especialista en

nutricin y diettica cuando:
La puntuacin del MNA indique mal
nutricin.
La albmina sea menor de 3 mg/dl y al
menos uno de los siguientes
parmetros bioqumicos; linfocitos por
debajo de 1200 /mm3 y/o colesterol
R total menor de 140 mg/dl.
No explcita en RNAO
Un ndice de masa corporal < de 18.5
Existan dificultades para la masticacin
y/o deglucin.
Haya dficit de ingesta en los ltimos
5 das o est prevista en los 5 das
siguientes.
Haya prdida de peso segn el MNA o
sea haya detectado de manera
objetiva.
4.2 Pruebas Diagnsticas

Un buen soporte nutricional favorece la
cicatrizacin de las UPP, evita su aparicin y
disminuye la frecuencia de infecciones (la 2+
E prdida de grasa y tejido muscular disminuye la (GIB 2007)
proteccin que se ejerce sobre las prominencias
seas).
Solicitar biometra hemtica completa,
albmina srica y colesterol para valorar parte
/R del estado nutricional, slo en caso necesario. Punto de buena prctica
S existe co-morbilidad, complementar con
estudios especficos de acuerdo a la patologa.
16
4.4 Tratamiento
Los signos de alerta relacionados con el

empeoramiento de una UPP, son: aumento del
2+
E exudado, edema en los bordes de la ulcera,
(GIB 2007)
ausencia de tejido de granulacin y presencia
de exudado purulento.
Realizar la valoracin de la ulcera de manera

peridica al menos una vez por semana, o Moderada
R siempre que existan cambios que as lo Grade
sugieran. GPC Andaluz 2005
Las zonas mas susceptibles de desarrollar UPP,

son aquellas en las que se ejerce una presin
entre dos planos, uno relativo al paciente
E (prominencias seas) y otro externo (punto de
2a
(GIB 2007)
apoyo) las zonas de mayor riesgo se detallan
en el anexo xx
Evitar colocar al paciente directamente sobre C

R prominencias seas y/ ulceras. (GIB 2007)
Si el paciente tiene UPP en la zona sacra,

evitar que permanezca sentado por perodos de C
R tiempo largos, sentarlo slo durante periodos (GIB 2007)
limitados (en las comidas).
La existencia de una UPP de grado I se

considera un factor de riesgo para el desarrollo 4
E de una ulcera mas grave o presencia de ulceras RNAO 2007
adicionales.
Reevaluar las ulceras una vez a la semana o

R antes si hay deterioro para modificar el plan de
tratamiento. C
(GIB 2007)
17
Para Determinar la evolucin de la lesin se

R B
recomienda utilizar la escala validada de PUSH
(GIB 2007)
(ver anexo 5, cuadro 7).
Reevaluar a todos los pacientes con lceras

R IV
existentes para determinar el riesgo de
(RCN 2005)
desarrollar lceras de presin adicionales.
Si hay flictenas hay que aspirar aspticamente

su contenido con jeringa y aguja, mantener la
R epidermis sobre la lesin y colocar un apsito No explcita
de espuma de poliuretano o de silicona. RNAO 2007
Todas las UPP estn colonizadas por bacterias,

E aunque ello no traduce una infeccin 2+
bacteriana. (GIB 2007)
Aislar y retirar apsitos sucios, las sustancias

corporales y el material contaminado de cada
R paciente de acuerdo con las normas
establecidas para evitar contaminaciones C
cruzadas. (GIB 2007)
Llevar a cabo la limpieza y el desbridamiento

R de manera correcta para minimizar el riesgo de C
infeccin. (GIB 2007)
Proteger las UPP de fuentes exgenas de

R C
contaminacin (por ejemplo heces).
(GIB 2007)
Los signos de alerta que traducen infeccin y

E estn relacionados con el empeoramiento de 2+
una lcera son: aumento del exudado, edema (GIB 2007)
en los bordes de la ulcera, ausencia de tejido de
granulacin y exudado purulento.
Si hay signos de infeccin local hay que

intensificar la limpieza, desbridamiento y hacer
R un cultivo. Obtener el cultivo por aspiracin B
percutnea, nunca con torunda por que todas (GIB 2007)
las UPP estn colonizadas por bacterias y esta
18
tcnica puede detectar solo los contaminantes

de superficie y no reflejar el verdadero
microorganismo que provoca la infeccin
(incluyendo anaerobios).
Para obtener un cultivo limpie la herida con
solucin salina primero, no utilice detritus o
exudado
Se aconseja no utilizar antispticos locales para

reducir el nivel de bacterias de la herida como
C
R son: yodo-povidona, solucin de hipoclorito de
(GIB 2007)
sodio, peroxido de hidrgeno y cido actico.
Se aconseja no usar antibiticos tpicos para

reducir el nivel de bacterias por el riesgo de B
R (GIB 2007)
producir resistencias y sensibilizaciones.
El metronidazol tpico en forma de gel ha

demostrado eficacia en la curacin de las
lceras colonizadas por anaerobios.
B
R La sulfadiazina argntica en crema al 1% es
(GIB 2007)
bactericida y fungicida, acta contra Gram + y -
, as como algunas especies de cndida, no se
reportan interacciones con otros frmacos.
Diversos estudios han demostrado:

1) la mayora de limpiadores de heridas alteran
la viabilidad celular y la funcin fagocitaria de
los leucocitos.
E 2) El uso de materiales rugosos como gasas y
esponjas provocan pequeos traumatismos en
2+
el lecho de la lcera que incrementan el riesgo
(GIB 2007)
de infeccin e interfieren el la curacin.
3) Para limpiar la ulcera hay que aplicar la
presin suficiente en la irrigacin.
Utilizar suero fisiolgico como producto de C

R eleccin para la limpieza de las UPP. (GIB 2007)
R Para limpiar la ulcera hay que aplicar la presin B

suficiente en la irrigacin. (GIB 2007)
19
El lavado con una jeringa de 20 ml y con una

aguja de 0.9 X 25 mm, proporciona la fuerza
suficiente para eliminar escaras, bacterias y C
R (GIB 2007)
otros restos
La prevencin de la infeccin mediante el uso

de antibiticos sistmicos con carcter
E profilctico no es una medida recomendada y
ALTA
GRADE
hay evidencias de que su uso no tiene utilidad
GPC Andaluz 2005
manifiesta, al usarlos de manera sistemtica.
Los pacientes que presentan celulitis, C
osteomielitis, o bacteriemia hay que tratarlos (GIB 2007)
con antibiticos sistmicos de forma emprica
R (previa toma de muestra para cultivo),
cubriendo los grmenes mas frecuentes como
son S. auereus, bacilos entricos gram
negativos y grmenes anaerobios; con base en
los perfiles de resistencia locales.
Los antibiticos sistmicos no son necesarios

en las ulceras por presin, si hay C
R exclusivamente signos clnicos de infeccin (GIB 2007)
local.
La presencia de tejido necrosado obstaculiza la

cicatrizacin y la valoracin del lecho de la UPP
E y aumenta la probabilidad de infeccin. 2+
(GIB 2007)
Para curar la lcera es imprescindible eliminar

el tejido desvitalizado y/o necrosado mediante
desbridamiento (enzimtico, autoltico,
cortante).
1) El desbridamiento cortante permite eliminar

de manera rpida y selectiva las escaras secas
adheridas a planos profundos y el tejido
R desvitalizado hmedo. Implica la utilizacin de
C
instrumental y tcnica estril. Es un mtodo
(GIB 2007)
doloroso por lo que se aconseja analgesia antes
del procedimiento.
2) En caso de hemorragia hacer compresin

directa y aplicar apsitos de alginato, con cura
seca durante las 24 hrs siguientes, controlar la
20
presencia de sangrado significativo.

Posteriormente continuar la cura en ambiente
hmedo.
3) Evitar hacer el desbridamiento cortante a

los pacientes con coagulopatias y con
tratamientos anticoagulantes.
La cura en ambiente hmedo es ms costo- 2++

E efectiva que la cura tradicional (cura seca). (GIB 2007)
R B
Realizar la cura en ambiente hmedo.
(GIB 2007)
No hay evidencia cientfica suficiente para

decidir que apsitos son mas efectivos; sin
embargo, se recomienda crear un ambiente
ptimo utilizando los apsitos modernos
(hidrocoloides, poliuretanos, hidrogeles, etc.)
Elegirlos segn disponibilidad de recursos, el
D
R estadio y morfologa de la lcera y si hay o no
(GIB 2007)
infeccin o necrosis (ver anexo 5 cuadro 8)
La frecuencia en el cambio de apsito esta
determinada por su deterioro y por las
caractersticas especificas del producto, con un
tiempo promedio de 3 7 das.
La decisin de tratamiento quirrgico de las

UPP debe estar fundamentada en la valoracin
E integral del paciente, en la que participe el
equipo multidisciplinario y habiendo 3
considerado el nivel de riesgo de la (GIB 2007)
intervencin quirrgica y las preferencias del
paciente.
El desbridamiento quirrgico est indicado

cuando exista urgencia, como en caso de
celulitis avanzada o sepsis, incremento del
dolor, incremento del exudado o fetidez. El No explicita
desbridamiento debe ser realizado por una RNAO
R persona calificada. Pero basada en evidencia IV
La operacin de reparacin de las UPP es una
opcin para su limpieza en los estadios III y IV
que no respondan a las medidas ptimas de
curacin.
21
El taln es una zona de alto riesgo para

E osteomielitis debido a la cercana del hueso
2+
(GIB 2007)
calcneo con la piel.
Solo desbridar las lceras de taln con escara C

R seca si presentan coleccin liquida por debajo (GIB 2007)
(fluctuacin o exudado).
Previo al desbridamiento de las UPP en

extremidades inferiores realizar una evaluacin
vascular completa (revisin de pulsos No explcita
R arteriales, llenado capilar, presin arterial) para RNAO
detectar compromiso vascular. Pero basada en evidencia IV
La anticipacin del dolor al desbridamiento

produce ansiedad y miedo en el paciente. 4
E Un aumento del dolor sugiere un deterioro (GIB 2007)
mayor y la posibilidad de una infeccin.
Se recomienda valorar peridicamente la

presencia de dolor en los pacientes con UPP.
Para dolor continuo causado por la UPP seguir
las recomendaciones de la OMS:
Dolor leve (PAINAD 1-3): Analgsico no
R opioid +/- adyuvante. D
Dolor moderado (PAINAD 4-6): opioid dbil (GIB 2007)
+/- no opioid +/- adyuvante.
Dolor intenso (PAINAD 7-10): opioid +/-
no opioid +/- adyuvante.
PAINAD escala para evaluar dolor en pacientes
con alteraciones de la conciencia (ver anexo 4)
En nuestro medio podemos utilizar los
siguientes analgsicos para el manejo del dolor
/R -clonixinato de lisina 100mg IV/ dosis
-ketorolaco 30-60 mg VO o IV / dosis
Punto de buena prctica
-tramadol 50-100 mg IV o VO / dosis
-buprenorfina 0.3 a 0.6 IM o SL / dosis
22
4.5 Vigilancia y Seguimiento

La valoracin a travs de la escala de PUSH IV
(ver anexo 5, cuadro 7) para el seguimiento de (RNAO 2007)
E la evolucin de las UPP es confiable
Reevaluar las lceras una vez por semana o C

antes si hay deterioro, para modificar el plan de (GIB 2007)
tratamiento.
Al monitorizar la evolucin de las UPP recordar
R que estas no revierten el estadio: cuando una
lcera en estadio IV ha cicatrizado deber ser
clasificada como lcera de estadio IV
cicatrizada
Los signos de alerta relacionados con el 2+

empeoramiento de una lcera son: aumento (GIB 2007)
E del exudado, edema en los bordes de la lcera,
ausencia de tejido de granulacin y exudado
purulento.
El seguimiento de las lesiones y la frecuencia D

en la cura de las mismas estar condicionado (GIB 2007)
R por la situacin de la persona, objetivos
teraputicos de la lesin y del producto
utilizado para el tratamiento.
4.6 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda

En casos donde proceda, la incapacidad
/R generalmente se encuentra en funcin de la
patologa adyacente, motivo de hospitalizacin
Punto de buena prctica
del paciente
23
Algoritmos
Algoritmo 1. Prevencin de lceras por presin en pacientes hospitalizados
Paciente con riesgo clinico de

UPP
(Hopsitalizado)
Valoracin integral y
aplicacin de escala
de Braden
Brindar
cuidados
bsicos ms Indique medidas
Si Tiene
cuidados No preventivas al paciente y
riesgo?
especficos al cuidador
segn riesgo
Revalore el
riesgo de UPP
Alto riesgo cada semana o
Riesgo
Bajo riesgo Braden de antes si hay
moderado
Braden de 15 a menos de 12 cambios
Braden de 13 a
18 Uso de SEMP importantes en el
Si 14
Uso de SEMP dinmico de estado general del
Uso de SEMP
esttico presiones paciente
dinamico
alternas
Se logra
mantener la Pase a algoritmo de
No
integridad de la tratamiento de UPP
piel?
24
Algoritmo 2. Tratamiento de la UPP en pacientes hospitalizados
Valoracion integral de paciente con UPP

hospitalizado
Clasifique el
grado de las
UPP
No
No Use SEMP especifico
Hay sospecha
Brinde cuidados bsicos de No Si Indique cultivo
de infeccin?
UPP
Si
Estadio III Estadio IV Intensifique curacin y

Estadio I Estadio II
desbridamiento.
Realice Realice Indique antibitico local emprico
Aplique Realice
desbridacin desbridacin en caso necesario
acidos Cura
y cura y cura
grasos hmeda
hmeda con hmeda con
hiperoxige con apsito
apsito apsito
nados especifico El cultivo es
especfico especfico
positivo?
Revalore cada Si
24 horas
Escala de PUSH
Mejora en 48 a
72 horas?
Hay mejora?
Si No
Si Indique tratamiento
sistemico empirico
Existe
y nuevo cultivo Si
Revalore Se cicatrizaron las osteomielitis,
No Valore tratamiento
tratamiento lesiones en dos a cuatro celulitis o
quirurgico
semanas? sepsis?
Si No
Pase a algoritmo Hay Revalore el

de prevencin de mejora? tratamiento ,
UPP con nuevo
No cultivo.
Valore envio a tercer nivel
25
5. Definiciones Operativas
Antisptico: producto con actividad antimicrobiana diseado para usar sobre la piel u otros tejidos
superficiales; puede daar las clulas.
Apsito: producto que se utiliza para aislar, cubrir, proteger y facilitar el proceso de cicatrizacin de una
herida, con diferente mecanismo de accin (ver anexo 3, cuadro 4).
Cizallamiento: son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una
sobre la otra, se presentan cuando el paciente est mal sentado o la cabecera de la cama se eleva ms de
30. En esta situacin los tejidos externos permanecen fijos contra la sbana, mientras que los ms
profundos se deslizan, comprimiendo los vasos sanguneos y privando de oxigeno a la piel. Debido a este
efecto la presin que se necesita para disminuir la aportacin sangunea es menor produciendo isquemia del
msculo ms rpidamente.
Colonizacin: proliferacin de grmenes o bacterias en el lecho de las lesiones.
Contaminacin: presencia de grmenes o bacterias sin proliferacin.
Cura seca: cura tradicional en la cual se utilizan gasas secas o hmedas.
Cura en ambiente hmedo: la cura en ambiente hmedo se basa en mantener el lecho de la lcera aislado
del medio ambiente exterior, con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con esta, lo cual
mantiene la herida en un ambiente hmedo. Permite el funcionamiento enzimtico correcto en el lecho de
la herida, que tiene una relacin directa con la liberacin y la actuacin de factores trficos en su lecho.
Desbridamiento: retiro de tejido necrtico, que tiene como fin disminuir la carga bacteriana en las lceras
y favorecer la cicatrizacin. Puede realizarse a travs de diferentes mtodos:
Enzimtico: con la aplicacin de enzimas exgenas (colagenasa, estreptoquinasa, papana-urea etc.) que
actan sinrgicamente con las enzimas endgenas
Autoltico: se realiza a travs de hidrocoloides e hidrogeles y su accin se favorece con aplicacin de
apsitos en ambiente hmedo. Se utilizan para eliminar las escaras secas.
26
Cortante: se realiza en varias sesiones, al pie de la cama, con instrumental estril y medidas de asepsia. Se
deben aplicar medidas generales y/o locales para el control del dolor.
Quirrgico: se realiza en una sola sesin, en quirfano y bajo anestesia. Se indica ante la presencia de
escaras gruesas y adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas y /o profundas; signos de celulitis y
en forma urgente ante la presencia de sepsis.
Escara: tejido desvitalizado, negro, grueso, duro, de aspecto acartonado.
Eritema: enrojecimiento de la piel que no desaparece a la digito presin.
Epitelizacin: estado de evolucin en la curacin de tejido en el que las clulas epiteliales migran a travs
de la superficie de una herida, durante este estadio el epitelio tiene una apariencia rosa opaco.
Exudado: lquido que se fuga de los vasos sanguneos hacia los tejidos corporales a un ritmo que se
encuentra determinado por la permeabilidad de los capilares (aumentada por la inflamacin) y las
presiones hidrosttica y osmtica. El exceso de lquido penetra en la herida formando la base del exudado.
El exudado ayuda en la cicatrizacin al: (WUWHS 2007, Exudado en las heridas y utilidad de los apsitos.
Documento de Consenso)
Evitar que se seque el lecho de la herida
Ayuda en la migracin de las clulas reparadoras de tejido
Aporta nutrientes esenciales para el metabolismo celular
Permite la difusin de factores inmunitarios y de crecimiento
Ayudar a separar el tejido desvitalizado o lesionado (autolisis)
Factores de riesgo: condiciones que favorecen la presentacin de alguna patologa (ver escala de Braden
para evaluar el riesgo de presentar UPP, ver anexo 3, cuadro 5)
Fascia: banda de tejido fibroso localizado en un plano profundo que recubre a los msculos.
Flictena: lesin cutnea con levantamiento de la epidermis, que forma una vescula o ampolla conteniendo
lquido seroso.
Friccin: es una fuerza tangencial que acta paralela a la piel. Se produce cuando una parte del cuerpo del
paciente (codos, sacro y tobillos) roza contra una superficie spera como la sbana, descamando las clulas
epidrmicas y disminuyendo la resistencia de la piel.
Infeccin: invasin por microorganismos patgenos.
Limpieza de la UPP: es la aplicacin de solucin fisiolgica a la UPP para ayudar a eliminar detritus y
contaminantes.
27
Presin: es la fuerza aplicada en forma perpendicular a la piel, cuando se aplica en forma directa produce
anoxia, isquemia y muerte celular. La formacin de una UP depende tanto de la presin que se ejerce sobre
una zona de la piel as como del tiempo que se mantiene esta presin.
Resiliencia: es la capacidad de un material para ser deformado sin que este cambio sea definitivo.
Superficies especiales de manejo de la presin: toda superficie que presenta propiedades de reduccin o
alivio de la presin. Pueden reducir uno o varios de los siguientes problemas: friccin, cizallamiento, calor
y/ o humedad. Se clasifican en:
Estticas: actan aumentando el rea de contacto con la persona (a mayor superficie de contacto menor
presin). Los materiales utilizados en su fabricacin son espumas de poliuretano especiales, fibras
siliconadas, silicona en gel, viscoelsticas etc.
Dinmicas: permiten variar de manera continua los niveles de presin de las zonas de contacto del paciente
con la superficie de apoyo (flotacin de aire, con presin alterna).
Tejido de granulacin: tejido hmedo color rosa - rojo que contiene nuevos vasos sanguneos, colgeno,
fibroblastos y clulas inflamatorias.
Tejido esfacelado o desvitalizado: capa viscosa de color amarillo blanquecino que se suelta con
facilidad, de composicin semejante al tejido necrtico, con mayor cantidad de fibrina y humedad.
Tejido necrtico: Esta compuesto por protenas (colgena, fibrina, elastina) y diversos tipos de clulas as
como cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura.
28
6.Anexos
6.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-

comparacin-resultado (PICO) sobre prevencin y tratamiento de las lceras por presin.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre ulceras por presin en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.
En la base de datos de Clearinghouse cuando se busc por pressure ulcers se encontraron 79 guas
relacionadas; la mayora de ellas enfocadas a diabetes mellitus, eventos vasculares agudos o lceras en
piernas secundarias a problemas venosos y arteriales. Se encontraron 5, dos de las cuales correspondieron a
pacientes con dao a nivel de medula espinal, una de dispositivos para disminuir la presin (no disponibles
en nuestro medio), y dos para evaluar el riesgo de padecer UPP y su tratamiento. Cabe mencionar que
todas las guas encontradas, fueron elaboradas por organizaciones o grupos de enfermeras. Se localiz
adems, dos guas en espaol para la prevencin y tratamiento de las UPP, basadas en evidencia y
elaboradas en el ao 2005 y 2007.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Govern de les Illes Balears. Server de Salut i i. Subdireccin Asistencial de Enfermera (2007)
2. Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Assessment & Management of Stage I to IV
Pressure Ulcers 2007.
3. Royal Collage of Nursing. Pressure ulcer risk assessment and prevention, 2001.
4. Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y Tratamiento de las lceras por Presin. Servicio
Andaluz de Salud. 2005
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: pressure ulcers
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma

ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
29
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se

discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones.
Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la

experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
6.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn

criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en est gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Cuadro I. La escala modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
30
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
Govern de les Illes Balears (GIB). Consejera de Salud. Prevencin y tratamiento de las lceras por presin,
2007.
Esta gua utiliza dos sistemas de clasificacin de la evidencia a) el utilizado por el Instituto Cataln de Salud
(ICS) que es el utilizado por la US Agency for Health Care Policy and Research y la propuesta por el grupo
Scotish Intercollegiate Guideines Network (SIGN) que se presentan a continuacin:
ICS
Nivel Tipo de Evidencia
1a Evidencia obtenida de metaanlisis o ensayos clnicos controlados
1b Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado
2a Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico no aleatorizado, bien diseado
2b Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi experimental, bien diseado
3 Evidencia obtenida de estudios descriptivos, tales como estudios comparativos, estudios
de correlacin y de casos controles; bien diseados
4 Evidencia obtenida de reportes de comits de expertos u opiniones y/o experiencia clnica
de autoridades respetadas
Recomendacin Evidencia
A Estudios con un nivel de evidencia 1a o 1b
B Estudios con un nivel de evidencia 2a, 2b y 3
C Estudios con un nivel de evidencia 4
31
SIGN
Niveles de evidencia cientfica
1++ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.
1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo.
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo
de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de
alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin
causal.
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con
bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.
3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta
por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente
aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente
aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
? Consenso del equipo redactor.
Buena Prctica Clnica

1
Prctica recomendada, basada en la experiencia
clnica y el consenso del equipo redactor
Escala utilizada por: Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) Assessment & Management of
Stage I to IV Pressure Ulcers 2007.
RNAO
Ia Evidencia obtenida de metanlisis o revisin sistmica de estudios aleatorizados controlados.
Ib Evidencia obtenida de un estudio aleatorizado controlado
IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado sin aleatorizar
IIb Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio cuasi-experimental sin aleatorizacion
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos como estudios comparativos, estudios de correlacin,
y estudios de casos
IV Evidencia obtenida de reportes de comit de expertos o experiencias clnicas de autoridades
respetadas
32
En esta gua no se hace explicito el grado de la recomendacin.
Clasificacin del nivel de evidencia por el sistema GRADE

Grading of Recommendations of Assessment Development and Evaluations, GRADE working group 2006
GRADE
Nivel de evidencia Valoracin del riesgo
Alta Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en
el resultado estimado.
Moderada Es probable que nuevos estudios tengan un impacto en la confianza que tenemos
y pueden modificar el resultado.
Baja Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la
confianza que tenemos y puedan modificar el resultado.
Muy baja El resultado no ha sido demostrado
Escala utilizada por: Royal Collage of Nursing (RCN). Pressure ulcer risk assessment and prevention, 2001
Nivel Tipo de Evidencia

I Evidencia obtenida de metaanlisis o al menos un ensayo clnico controlado
II Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado no aleatorizado un estudio
cuasi experimental
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos, tales como estudios comparativos, estudios
de correlacin y de casos controles; bien diseados
IV Evidencia obtenida de reportes de comits de expertos u opiniones y/o experiencia clnica
de autoridades respetadas
Recomendacin Evidencia
A Estudios con un nivel de evidencia I
Estudios con un nivel de evidencia II o
B recomendaciones extrapoladas de
evidencia I
Estudios con un nivel de evidencia III o
C
recomendaciones extrapoladas de
evidencia I II
Estudios con nivel de evidencia IV o
D recomendaciones extrapoladas de
categora I, II III
33
6.3. Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Cuadro I. Factores De Riesgo Para La Presentacin De lceras Por Presin

Factores intrnsecos Factores extrnsecos
Inmovilidad Humedad
Alteraciones respiratorias y/o circulatorias Perfumes, o lociones que contengan alcohol
Insuficiencia vascular
Presin arterial baja
Insuficiencia cardiaca Superficie de apoyo
Vasoconstriccin perifrica
Alteraciones endoteliales
Anemia
Septicemia Masajes en la piel que cubre salientes seas
Medicacin (Inmunosupresin) Presencia de sondas (vesical, naso-gstrica
Edad (adultos mayores) Frulas, yesos
Desnutricin/ deshidratacin
Fuente: Modificado de GPC, ulceras por presin. Servicio Andaluz de Salud 2005
Cuadro II. Clasificacin de las lceras por Presin.

Eritema cutneo que no palidece, con piel intacta. La decoloracin de la piel, el
Estadio I calor local, el edema y la induracin; se pueden utilizar tambin como
indicadores, particularmente en las personas con piel oscura.
Perdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, a la dermis o a
Estadio II ambas. La ulcera es superficial y se presenta clnicamente como una abrasin o
una flictena.
La ulcera es mas profunda y afecta la totalidad de la dermis y al tejido
Estadio III
subcutneo, pudiendo afectar tambin a la fascia muscular pero no mas all.
Destruccin extensa, necrosis de tejidos o lesin del msculo, del hueso o de las
Estadio IV
estructuras de soporte, con o sin prdida total del grosor de la piel.
Fuente:Prevencin y tratamiento de ulceras por presion. Govern de les IIIes Balears Conselleria de Salut i Consum
Cuadro III. Mecanismo de Accin de los Apsitos

Absorcin: El lquido penetra en los materiales del apsito por difusin y atraccin hacia los espacios a
modo de esponja (espumas y textiles de algodn, viscosa o polister.
Evaporacin/ transmisin: permiten que se evapore la humedad desde la superficie del apsito. Esta
caracterstica se cuantifica como la tasa de transmisin de vapor hmedo TTVH)
Retencin de lquido. Captan liquido para formar un gel el cual cambia de forma pero retiene el liquido,
reducen el riesgo de maceracin alrededor de la herida (hidrocoloides, alginatos y fibras de
carboximetilcelulosa)
Bloqueo de componentes del exudado. Atrapan bacterias y componentes del exudado, como enzimas, en
un proceso denominado bloqueo (fibra de carboximetilcelulosa y algunos alginatos.
Fuente Worl Union of Wound Healing Societes. GNEAUPP. Exudado en las heridas y utilidad de los apsitos. Documento de
Consenso 2007
34
Cuadro IVa. Escala de Braden

FACTOR DE RIESGO DESCRIPCIN DE LA PUNTUACIN: 1,2,3,4
Percepcin sensorial 1.-Limitada 2.-Muy limitada. 3.-Limitada 4.- Sin limitaciones.
Capacidad personal completamente. Reacciona ligeramente. Responde a rdenes
para reaccionar de Al tener solamente ante Reacciona ante verbales, no
manera voluntaria a disminuido el estmulos rdenes verbales presenta dficit
una molestia nivel de dolorosos: no pero no siempre sensorial que pueda
relacionada con la conciencia o al puede comunicar puede comunicar limitar la capacidad
presin estar sedado, el su malestar sus molestias o la de expresar o sentir
paciente no excepto mediante necesidad de que le el malestar.
reacciona a quejidos o cambien de
estmulos agitacin, o bien posicin o bien
dolorosos presenta un dficit presenta un dficit
(quejndose, sensorial que sensorial que limita
estremecindose limita la capacidad la capacidad para
o agarrndose) o de percibir dolor o sentir el dolor o la
bien, capacidad malestar en ms de incomodidad en al
limitada para la mitad del menos una de las
sentir el dolor en cuerpo. extremidades.
la mayor parte del
cuerpo.
Humedad 1.-Hmeda 2.-Hmeda con 3.-Hmeda 4.-Hmeda
Nivel de exposicin de constantemente. frecuencia. La piel ocasionalmente. La raramente. Las piel
la piel a la humedad. La piel se esta hmeda a piel esta hmeda esta seca
encuentra menudo pero no ocasionalmente, lo generalmente; la
expuesta siempre, la ropa de cual hace ropa de cama se
constantemente cama debe necesario, un cambia segn los
a la humedad por cambiarse al cambio intervalos fijados
sudoracin, orina, menos una vez por suplementario de por los cambios de
etc. Se detecta turno. ropa de cama rutina.
humedad, cada aproximadamente
vez que se mueve una vez al da.
o se gira el
paciente.
Actividad 1.-Encamado. 2.-En una silla. 3.-Deambula 4.-Deambula
Nivel de actividad Paciente Paciente que no ocasionalmente. frecuentemente.
fsica. constantemente puede andar o con Deambula Deambula fuera de
encamado. deambulacin ocasionalmente con la habitacin al
limitada. No puede o sin ayuda, menos dos veces al
sostener su propio durante el da pero da y dentro de la
peso y/o necesita en distancias muy habitacin al menos
ayuda para cortas. Pasa la dos horas durante
sentarse en una mayor parte de las las sesiones de
silla de ruedas. horas diurnas en la paseo.
cama, una silla o
silln.
35
Movilidad 1.-Inmvil 2.-Muy limitada. 3.-Limitada 4.-Sin limitaciones.

completamente Ocasionalmente ligeramente Hace con frecuencia
Capacidad de cambiar Sin ayuda no hace ligeros Hace con frecuencia importantes
y controlar la posicin puede hacer cambios en la ligeros cambios en cambios de posicin
del cuerpo. ningn cambio de posicin del la posicin del sin ayuda.
posicin del cuerpo o las cuerpo o de las
cuerpo o de extremidades, pero extremidades por si
alguna no es capaz de mismo.
extremidad. hacer cambios
frecuentes o
significativos por si
mismo.
Nutricion 1.-Muy pobre 2.-Probablemente 3.-Adecuada 4.-Excelente
Nunca ingiere inadecuada. Toma ms de la Ingiere la mayor
Patrn usual de una comida Raramente hace mitad de la mayora parte de cada
ingesta de alimentos. completa, una comida de las comidas; comida, nunca
raramente toma completa y come un total de 4 rehsa una comida,
NPO nada por va oral ms de un tercio generalmente raciones al da de habitualmente
IV va intravenosa de cualquier ingiere solo los protenas (carne o come un total de 4
NPT nutricin alimento que se alimentos que se le productos lcteos); raciones de carne o
parenteral total le ofrece, ofrece; la ingesta ocasionalmente productos lcteos.
diariamente toma proteica incluye puede rehusar una Ocasionalmente
2 raciones o solamente tres comida pero toma come entre horas,
menos con aporte raciones de carne o un suplemento no requiere
proteico (carne o productos lcteos diettico si se le suplementos
productos al da, ofrece. O bien dietticos.
lcteos), bebe ocasionalmente recibe nutricin por
pocos lquidos, no toma un una sonda
toma suplemento nasogstrica o por
suplementos diettico o bien va parenteral lo
dietticos. O bien recibe menos de la cual cubre la
esta en ayunas y cantidad optima de mayora de sus
/o con una dieta dieta liquida o por necesidades
liquida o suero sonda nutricionales.
ms de 5 das. nasogstrica.
Roce y peligro de 1.-Problema 2.- Problema 3.-Aparentemente
lesiones cutneas Requiere una potencial no hay problema
(excoriaciones) asistencia de Se mueve muy Se mueve en la
moderada a dbilmente o cama y en la silla
mxima para ser requiere asistencia con independencia
movido, es mnima. Durante y tiene fuerza
imposible los movimientos la muscular suficiente
levantarlo piel para levantarse
completamente probablemente completamente
sin que se roza contra las cuando se mueve.
produzca un sabanas, la silla, los En todo momento
deslizamiento sistemas de mantiene una
entre las sabanas. sujecin u otros buena posicin en
36
Se desliza objetos. La mayor la cama o en la silla.

frecuentemente parte del tiempo
en la cama o en la mantiene
silla y necesita relativamente una
recolocarse a buena posicin en
menudo con el la silla o en la
mximo de cama, aunque en
ayuda. La ocasiones puede
espasticidad, las resbalar.
contracturas o la
agitacin
producen roce
constantemente.
Fuente:Prevencin y tratamiento de ulceras por presion. Govern de les IIIes Balears, Conselleria de Salut ii Consum
Cuadro IVb: Escala de Norton Modificada.

Puntos 1 2 3 4
Estado fsico
Muy malo Pobre Mediano Bueno
general
Incontinencia Urinaria y fecal Urinaria o fecal Ocasional Ninguna
Estuporoso y/o
Estado mental Confuso Aptico Alerta
comatoso
Actividad Encamado Sentado Camina con ayuda Ambulante
Movilidad Inmvil Muy limitada Disminuida Total
Fecha
Puntuacin
La puntuacin oscila de 1 a 4 para cada uno, con un rango total de la escala de 1-20. Un total de 14 puntos
o ms bajo nos indica que el paciente es de riesgo y deben adoptarse medidas preventivas.
(Cuanto ms bajo sea el total de puntos, el riesgo es mayor).
37
Cuadro V. Escala de Painad
Apartados 0 1 2 Puntuacin
Respiracin Respiracin ruidosa y
dificultosa ocasional dificultosa
1.-Respiracin Periodos cortos de Periodos largos de

independiente de la Normal hiperventilacin hiperventilacin
vocalizacin gemido o gruido
ocasional Respiracin Cheynes
Stokes
Llamadas inquietas
Discurso poco repetidas
elaborado con
2.- Expresin vocal aspectos negativos o Gemidos o gruidos
Ninguna
negativa desaprobacin. fuertes.
Maldiciones
sarcasmos, lastimas. Llanto
Triste , asustado,
sobresaltos, frunce el
Sonriente o
3.-Expresin facial entrecejo, comisuras Muecas faciales
inexpresivo
labiales hacia abajo
Rgido
puos apretados,
Tenso e inquieto con rodillas dobladas.

4.-Lenguaje corporal Relajado
marcha inquieta Se aparta o empuja
(evita).
Opone resistencia
Distrado o
tranquilizado por la Imposible de controlar,
5.-Consuelo No necesita consuelo
voz o por el tacto distraer o tranquilizar
Total
1-3 puntos = dolor leve 4-6 puntos = dolor moderado 7-10 puntos = dolor intenso
Fuente: Prevencin y tratamiento de ulceras por presin. Govern de les IIIes Balears
Conselleria de Salut ii Consum.
38
Cuadro VI. Escala de PUSH

Da:
0 1 2 3 4 5 valor
0 cm2 < 0.3 cm2 0.3-0.6 cm2 0.7-1 cm2 1.1-2 cm2 2.1-3 cm2
Longitud
por altura 6 7 8 9 10
3.1-4 cm2 4.1-8 cm2 8.1-12 cm2 12.1-24 cm2 > 24 cm2 Subtotal
Cantidad 0 1 2 3
de exudado Ninguno Ligero Moderado Abundante Subtotal
0 1 2 3 4
Tipo de Cerrado Tejido Tejido de Esfacelos Tejido necrtico
tejido epitelial granulacin Subtotal
Total
Pressure Ulcer Scale for Healing. Evala la evolucin de las UPP.
Fuente: Gua de Practica Clnica para la Prevencin y Tratamiento de las Ulceras por Presin. Servicio Andaluz de Salud.
Consejera de Salud. Espaa 2005.
Cuadro VII. Apsitos y recomendacin de su uso

Lamina de poliuretano; reduce la friccin
Espuma de poliuretano (hidrocelulares); reduce la friccin y la presin
Estadios I y II
Hidrocoloide extrafino; reduce la friccin
- Hidrogel combinado con un apsito
Tejido desvitalizado secundario (alginato, espuma de
poliuretano, apsito compuesto)
-Hidrogel combinado con un apsito
Lecho de hrida seco
secundario
-Espuma de poliuretano
-Espuma de poliuretano con silicona
Con exudado mnimo o moderado
-Hidrogel
-Hidrocoloide
Seleccionar el apsito segn su capacidad
Estadios III y IV de absorcin:
Exudado abundante -Alginato
-Hidrofibra de hidrocoloides
-Apsito compuesto
-Alginato (apsitos y-o cintas)
Profundas, con cavidades y-o -Hidrogel
tunelizaciones -Hidrofibra de hidrocoloides (apsito y-o
cinta)
- Apsito de carbn activado
Con mal olor -Gel de metronidazol (infeccin por
anaerobios)
-Alginato calcico mas apsito secundario
Exudado hemorrgico
(espuma de poliuretano)
Ulceras infectadas Ver abordaje de infeccin
-De acido hialuronico
-Con carga inica
Fase de granulacin y/o epitelizacion
-De colgeno
-De silicona
Fuente: Prevencin y tratamiento de ulceras por presin. Govern de les IIIes Balears
Conselleria de Salut ii Consum
39
Figura 1
Figura 2
40
Figura 3
Figura 4
41
6.4. Medicamentos
Cuadro I Medicamentos indicados en el Tratamiento de UPP en Pacientes Hospitalizados

Principio activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo (perodo de
uso)
Sulfadizina argntica Aplicacin local Frasco crema Cada 12 horas
Metronidazol Tubo gel
Clonixinato de lisina 100 mg Ampolleta PRN
Ketorolaco 30-60 mg Ampolleta 2ml PRN
Tramadol 50-100 mg Ampolleta PRN
Buprenorfina 0.3-0.6 mg Ampolleta PRN
Alginato de calcio Unidad Apsito absorbente 1 cada 12 h
cidos grasos Aplicacin local 2 a 3 veces al da
hiperoxigenados
Principio activo Efectos adversos Contraindicaciones y Interacciones

Precauciones
Clonixinato de lisina Nusea, vmito, Embarazo, lactancia, lcera Con antiinflamatorios no
Analgsico que inhibe a la somnolencia, mareo, pptica, nios menores de esteroideos pueden
prostaglandina-sintetasa, vrtigo. 12 aos, hipertensin aumentar sus efectos
bloqueando la sntesis de arterial, insuficiencia renal o adversos
PGE y PGF2. heptica. gastrointestinales
Ketorolaco lcera pptica, sangrado Hipersensibilidad al frmaco Sinergismo con otros

Inhibe la enzima gastrointestinal, o a otros analgsicos antiinflamatorios no
ciclooxigenasa y por perforacin intestinal, antiinflamatorios no esteroideos por aumentar
consiguiente la sntesis de prurito, nusea, dispepsia, esteroideos, lcera pptica e el riesgo de efectos
las prostaglandinas. anorexia, depresin, insuficiencia adversos. Disminuye la
hematuria, palidez, renal y ditesis hemorrgica, respuesta diurtica a
hipertensin arterial, postoperatorio de furosemida. El probenecid
disgeusia, mareo. amigdalectoma en nios, aumenta su
uso preoperatorio. concentracin plasmtica.
Aumenta la concentracin
plasmtica de litio.
Principio activo Efectos adversos Contraindicaciones y Interacciones
Precauciones
Tramadol Nusea, mareos, Hipersensibilidad al frmaco, Asociado a
Agonista puro no selectivo bochornos, taquicardia, traumatismo benzodiazepinas y alcohol
en receptores , d y k de hipotensin arterial, craneoenceflico, produce depresin
opioides con una mayor sudoracin y depresin hipertensin intracraneal y respiratoria. Los
afinidad por el receptor . respiratoria. disfuncin respiratoria, inhibidores de la
Adems de su efecto de arritmias cardiacas, psicosis, monoaminooxidasa
inhibicin hipotiroidismo. potencian sus efectos.
de la recaptacin neuronal
de noradrenalina y
mejoramiento de la
liberacin de serotonina.
42
Buprenorfina Sedacin, mareo, cefalea, Hipersensibilidad al frmaco, Con alcohol y

Agonista opioide que miosis, nusea, hipertensin intracraneal, antidepresivos tricclicos,
disminuye la percepcin del sudoracin y depresin dao heptico o renal, aumentan sus efectos
dolor y es 25 a 50 veces respiratoria. depresin del sistema depresivos. Con
ms potente que la nervioso central e inhibidores de la MAO,
morfina. hipertrofia prosttica. ponen en riesgo la vida
Precauciones: En por
intoxicacin aguda por alteracin en la funcin
alcohol, sndrome del sistema nervioso
convulsivo, traumatismo central, funcin
crneo enceflico, estado de respiratoria y
choque, alteracin de la cardiovascular. Con otros
conciencia de origen a opiceos, anestsicos,
determinar. hipnticos,
sedantes, antidepresivos,
neurolpticos y en general
con medicamentos que
deprimen el sistema
nervioso central, los
efectos se potencian.
Fuente: Cuadro Bsico Interinstitucional 2007
43
Diagnstico y Tratamiento de lceras por presin a Nivel Intrhospitalario
7. Bibliografa
1. Arcos Daz Fuentes M, Barbero Lpez M, Daz Pizarro JM, Garca Garca J, Garca Snchez AS, Jimnez Jimnez MC. Protocolo de
actuacin en lceras por Presin (Arcos Daz Fuentes Martha y cols.), disponible en:
http://www.ee.isics.es/futuretense_cs/ccurl/ExcelenciaEnfermera/pdf/Protocolo%20de%20actuacion%20de%20Ulceras%20
por%20Presion.pdf
2. Bautista Paredes Lorena, Esparza Guerero Mnica, Ortega Angulo Julia. Las lceras por Presin en Pacientes Sometidos a
Ventilacin Mecnica en la Unidad de Cuidados Intensivos e Intermedios del INER. Rev. Inst. Nal. Enf. Resp. Mex 2004; 17(2):91-
99.
3. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA
1992;268:2420-2425
4. Exudado en las heridas y utilidad de los apsitos. Documento de Consenso. GNEAUPP No 8

Mayo 2007. Disponible en: http://www.gneaupp.org/docs/pos8_gneaupp.pdf
5. Govern de les Illes Balears. Consejera de Salud. Prevencin y tratamiento de las lceras por presin, 2007. (GIB) Disponible en:
www.caib.es/govern/sac/fitxa.do?lang=es&codi=148737&coduo=273
6. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc)
1996;107: 377-382.
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9. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743
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11. Nursing Best Practice Guideline. Assessment & Management of Stage I to IV Pressure Ulcers. Ontario Canada. 2007.
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12. Pancorbo Hidalgo Pedro Luis, Garca Fernndez Francisco Pedro, Soldevilla Agreda Jos Javier, Martnez Cuervo Fernando.
Valoracin del riesgo de desarrollar lceras por presin: uso clnico en Espaa y metaanlisis de la efectividad de las escalas. Revista
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13. Royal Collage of Nursing. Pressure ulcer risk assessment and prevention, 2001
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15. Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Gua de Prctica para la Prevencin y el Tratamiento de las lceras por Presin.
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16. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores practices: Exudado de las hridas y tilidad de los
apsitos. Documento de consenso. Londn: MEP Ltd, 2007. Disponible en: http://www.gneaupp.org/docs/pos8_gneaupp.pdf
44
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE
Analista
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez UMAE HE CMNR
45
9. Comit Acadmico
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Gonzalo Pol Kippes Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
46
10. Directorio
Directorio sectorial. Directorio institucional.

Secretara de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud. Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS.
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh. Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General.
Dr. Mario Madrazo Navarro
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Sociales para los Trabajadores del Especialidad
Estado / ISSSTE.
Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General. Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF.
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn.
Titular del organismo SNDIF.
Petrleos Mexicanos / PEMEX.

Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza.
Director General.
Secretara de Marina.
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza.
Secretario de Marina.
Secretara de la Defensa Nacional.

General Guillermo Galvn Galvn.
Secretario de la Defensa Nacional.
Consejo de Salubridad General.

Dr. Enrique Ruelas Barajas.
Secretario del Consejo de Salubridad General.
47
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Presidenta
Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno Titular
Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy Titular
Directora General de Informacin en Salud
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Titular; suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Titular 2009-2010
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Titular 2009-2010
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Dr. Ramn Armando Luna Escalante Titular 2009-2010
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Jorge Elas Dib Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Mtro. Rubn Hernndez Centeno Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC
48

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Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

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CIE-10: L89.X lceras de Decbito

Dr. Jorge Alfonso Prez Castro y Vzquez Academia Mexicana de Pediatra

Catlogo maestro: IMSS-105-08

Valoracin integral de los pacientes

TIPO DE Instituto Mexicano del Seguro Social

2. Preguntas a responder por esta Gua

3.2 Objetivo de esta Gua

3) Erradicar prcticas no tiles y en ocasiones dainas en la prevencin y tratamiento de las UPP en el

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de

Factores intrnsecos: Inmovilidad, alteraciones respiratorias y/o circulatorias insuficiencia vascular,

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

/R Punto de buena prctica

4.1 Prevencin Primaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La valoracin del riesgo para el desarrollo de

La escala de Norton ha demostrado validez

Utilice la escala de Braden Norton para B

Los pacientes de alto riesgo son aquellos que

4.1.1.2 Cuidados de la Piel

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Inspeccionar la piel diariamente de manera

El cizallamiento produce lesiones en la

R No realizar masaje en la piel que cubre

La humedad secundaria a los lquidos de los

Proteja la piel con productos de barrera

Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin

Mantener la piel limpia y seca evitando la

E La presencia de sequedad de la piel es un factor 2+

R Aplicar cremas hidratantes si el paciente tiene

Los cidos grasos hiperoxigenados posibilitan

En los pacientes con alto riesgo de padecer

4.1.1.3 Manejo de la Presin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

R Realizar cambios posturales cada 2 o tres horas B

Los pacientes de mayor peso necesitan

Utilizar cojines y/o cuas de espuma para

La inactividad contribuye a la contractura y

En pacientes con movilidad comprometida,

Crear un plan que estimule la actividad y

Mantener al paciente en posicin alineada

E Los mecanismos de cizallamiento y friccin 3

Movilizar a la persona evitando el arrastre que

Mantener la cama lo mas horizontal posible

En el decbito lateral no exceder el ngulo de

Las donas o flotadores concentran la presin

R No utilice flotadores y/o cojines en forma de

Utilizar cojines y/o cuas de espuma para

La posicin en sedestacin disminuye la

Instruir al paciente para que se reposicione

El paciente de alto riesgo no debe permanecer

Para una sedestacin correcta es importante B

Si el paciente tiene lceras en la zona sacra,

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El aporte hdrico es indispensable para la

Valorar el estado nutricional y adaptar la dieta