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Ciruga Bucal / Oral Surgery Implantes en arbotantes anatmicos / Implants in anatomical buttresses

Implantes en arbotantes anatmicos del maxilar superior


Implants in anatomical buttresses of the upper jaw

Marco Sorn (1), Juan Guarinos (2), Miguel Pearrocha (3)

(1) Odontlogo. Master de Ciruga e Implantologa Bucal. Facultad de Odontologa de la Universidad de Barcelona
(2) Profesor Asociado de Ciruga Bucal. Profesor del Master de Ciruga e Implantologa Oral. Facultad de Medicina y Odontologa de la Uni-
versidad de Valencia
(3) Profesor Titular de Estomatologa. Director del Master de Ciruga e Implantologa Oral. Facultad de Medicina y Odontologa de la Univer-
sidad de Valencia

Correspondencia / Address:
Miguel Pearrocha Diago
Clnica Odontolgica
Gasc Oliag, 1
46021 Valencia - Spain
Tel. 963864175 Indexed in:
-Index Medicus / MEDLINE / PubMed
Miguel.pearrocha@uv.es -EMBASE, Excerpta Medica
-Indice Mdico Espaol
-IBECS
Recibido / Received: 12-05-2003 Aceptado / Accepted: 14-03-2004

Sorn M, Guarinos J, Pearrocha M. Implants in anatomical


buttresses of the upper jaw. Med Oral Patol Oral Cir Bucal
2005;10:163-8.
Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

RESUMEN SUMMARY
El crneo posee una serie de arbotantes de hueso denso que The skull presents a series of dense bony buttresses that con-
forman un armazn protector en torno a las mltiples cavi- form a protective frame around the different craniofacial cavi-
dades craneofaciales. El tercio medio posee dos arbotantes ties. The middle third portion presents two anterior buttresses
anteriores (frontomaxilar y frontocigomtico) y uno posterior (frontomaxillary and frontozygomatic) and a posterior buttress
(pterigomaxilar). Estos permiten, en algunas situaciones, la (pterygomaxillary). In certain situations these structural supports
rehabilitacin de extremos libres superiores en maxilares atr- allow the rehabilitation of free upper extremities in atrophic
ficos mediante la colocacin de implantes con una angulacin jaws by positioning parasinusal angulated implants thereby
parasinusal, evitando as la utilizacin de tcnicas ms complejas avoiding the need for more complex reconstruction techniques
como la elevacin sinusal o la reconstruccin mediante autoin- such as sinus lifting or autografting procedures. The present
jerto. En este trabajo se ha realizado una revisin bibliogrfica study presents a review of the literature on implant insertion in
sobre la insercin de implantes en arbotantes anatmicos en el anatomical buttresses of the upper jaw.
maxilar superior.
Key words: Implants, anatomical buttress, rehabilitation.
Palabras clave: Implantes, arbotantes anatmicos, rehabili-
tacin. INTRODUCTION
The atrophic upper jaw may pose serious difficulties for con-
INTRODUCCION ventional implant placement, due to pneumatization of the
En ocasiones, el maxilar superior atrfico presenta serias dificul- maxillary sinuses, the presence of the nasal fossae and centri-
tades para la colocacin de implantes de manera convencional, petal maxillary reabsorption often associated with type III or IV
debido a la neumatizacin de los senos maxilares, la presencia quality bone according to Lekholm and Zarb (1). The solutions
de las fosas nasales y la reabsorcin centrpeta del maxilar, proposed for rehabilitating such regions comprise sinus lifting
frecuentemente asociada a una calidad de hueso tipo III o IV with bone grafts (2-5), the use of short implant lengths (6), in-
segn Lekholm y Zarb (1). Las soluciones propuestas para la creased implant diameters (7,8), and the placement of implants
rehabilitacin de dicha regin son las tcnicas de elevacin si- in anatomical buttresses. This latter technique has undergone
nusal con injerto seo (2-5), la utilizacin de implantes cortos considerable development particularly in recent years. The pre-
(6), de mayor dimetro (7, 8) y la colocacin de implantes en sent study presents a review of the literature on implant insertion
arbotantes anatmicos. Esta ltima tcnica se ha ido desarro- in anatomical buttresses of the upper jaw.
llando, sobre todo, en los ltimos aos, por lo que el objetivo
de este trabajo ha sido revisar todos los artculos publicados en ANATOMICAL BUTTRESSES
la literatura sobre este tema. The skull presents a series of dense bony buttresses that con-

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ARBOTANTES ANATOMICOS form a protective frame around the different craniofacial cavi-
El crneo posee una serie de arbotantes de hueso denso que ties (orbit, nasal fossae or passages, oral cavity and paranasal
forman un armazn protector en torno a las mltiples cavi- sinuses) with mostly fragile walls. These buttresses distribute
dades craneofaciales (orbita, fosas nasales, cavidad bucal y forces through the solid facial bone structure, and are distributed
senos paranasales), cuyas paredes son frgiles en su mayor strategically throughout the three facial thirds of the skull. In this
parte. Dichos arbotantes distribuyen las fuerzas a travs del context, the middle third portion presents two anterior buttresses
macizo facial y presentan una disposicin estratgica en cada (frontomaxillary and frontozygomatic) and a posterior buttress
uno de los tercios faciales. El tercio medio posee dos arbotantes (pterygomaxillary).
anteriores (frontomaxilar y frontocigomtico) y uno posterior
(pterigomaxilar). FRONTOMAXILLARY OR CANINE BUTTRESS
This support or abutment originates in the alveolus of the upper
ARBOTANTE FRONTOMAXILAR O CANINO canine, following along the lateral margin of the piriform apertu-
Este pilar se origina en el alveolo del canino superior, sigue el re, forming the frontal process of the upper jaw and merging with
borde lateral de la apertura piriforme, forma el proceso frontal the medial margin of the supraorbital arch. The lower portion
del maxilar y se une al borde medial del arco supraorbitario. La is interpositioned between the nasal cavity and the maxillary
parte inferior se interpone entre la cavidad nasal y el seno maxilar sinus, and is triangular in shape. This region normally presents
y tiene forma triangular. Esta regin est formada normalmente a compact cortical layer and dense medullary bone thus allo-
por una cortical compacta y un hueso medular denso, lo que per- wing the placement of long implants with parasinusal angulation
mite colocar implantes largos y con una angulacin parasinusal (9). The surgical process consists of implant positioning with
(9). El proceso quirrgico consiste en la insercin del implante distal angulation, seeking bicorticalization with the floor of the
con una angulacin hacia distal, buscando la bicorticalizacin maxillary sinus or nasal fossa. In these cases osteodilators are of
con el suelo del seno maxilar o de la fosa nasal. En estos casos great help in preparing the implant bed particularly in patients
los osteodilatadores sirven de gran ayuda en el labrado del lecho presenting narrow alveolar crests (10). Krekmanov and Rangert
del implante, sobre todo en casos con crestas alveolares estrechas (11) introduced implants parallel to the anterior wall of the sinus,
(10). Krekmanov y Rangert (11) introdujeron implantes parale- combined with vertical implants in the anterior region, in a series
los a la pared anterior del seno en combinacin con implantes of 20 patients. This procedure made it possible to extend the
verticales en la regin anterior, en 20 pacientes. Con ello se fixed prosthesis more than 9 mm. No implants were lost during
consigui extender la prtesis fija ms de 9 mm. No se perdi the two years of follow-up.
ningn implante tras dos aos de seguimiento. Mattsson et al. (12) conducted a similar study in which ante-
Mattsson y cols. (12) realizaron un estudio similar donde co- rior implants were placed in combination with tilted implants
locaron implantes anteriores en combinacin con implantes positioned in the canine region in 15 edentulous patients. To
angulados en la regin canina en 15 pacientes edntulos. Para this effect the authors opened a window in the maxillary sinus
ello fenestraron el seno maxilar, con la intencin de explorar la to explore the anterior wall of the sinus, and introduced the
pared anterior del seno, e introdujeron el implante en la zona implant in the zone of the canine or first premolar, adopting a
del canino o primer premolar con una angulacin mesio-distal mesiodistal angulation and slightly palatal orientation leaving
y ligeramente hacia palatino, quedando unas cuantas espiras a few implant threads exposed in the coronal portion. Four to 6
expuestas en la parte coronal. En total se colocaron de 4 a 6 implants were placed in each patient. After an average follow-
implantes en cada paciente. Tras un perodo medio de observa- up period of 45 months, only one implant was lost, and all the
cin de 45 meses, solamente se perdi un implante y todas las fixed prostheses remained stable.
prtesis fijas seguan estables. Guarinos et al. (13) described a variant of this technique based
Guarinos y cols. (13) describieron una variante de esta tcnica on the use of osteotomes, in three clinical cases. According
mediante la utilizacin de ostetomos en tres casos clnicos. Los to the authors, the main advantage of this approach was that
autores comentan que la principal ventaja de los ostetomos es it allows upper jaw expansion in patients presenting narrow
que permite expandir el maxilar superior en casos de crestas alveolar crests or concavities.
alveolares estrechas o que presenten concavidades. Krekmanov et al. (14) positioned 138 implants in 22 atrophic
Krekmanov y cols. (14) introdujeron 138 implantes en 22 maxi- upper jaws. Forty of these implants presented a parasinusal
lares superiores atrficos. 40 de estos implantes fueron coloca- angulation, following the curvature of the maxillary sinus. The
dos con angulacin parasinusal, siguiendo la curvatura del seno implants were exposed after 6 months, with the positioning of
maxilar. Se descubrieron los implantes a los 6 meses y en todos fixed prostheses in all cases. Over a four-year period 5 non-
los casos se conectaron prtesis fijas. Durante un perodo de 4 angulated and a single angulated implant were lost yielding
aos se perdieron cinco implantes no angulados y un implante a success rate of 92.5% and 95.7%, respectively. The authors
angulado, obteniendo un porcentaje de xito del 92,5% y 95,7% commented that the technique offers the advantage of reducing
respectivamente. Los autores comentan que las principales ven- the prosthesis cantilever, with increased corticalization, superior
tajas de esta tcnica son la reduccin del cantilever de la prtesis, primary stability, and the application of longer implants.
la obtencin de una mayor corticalizacin, una mejor estabilidad
primaria, y la utilizacin de implantes ms largos.

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ARBOTANTE FRONTOCIGOMATICO FRONTOZYGOMATIC BUTTRESS


Se sita en la regin del primer molar superior, formando la This support is located in the region of the upper first molar,
cresta cigomaticoalveolar, que contina lateralmente en una forming the so-called zygomaticoalveolar crest, which continues
curva cncava a la apfisis cigomtica del hueso maxilar y, laterally along a concave trajectory to the zygomatic process of
posteriormente, al hueso cigomtico. La parte inferior de este the maxillary bone and, posteriorly, to the zygomatic bone. The
pilar est formada por la pared lateral del seno maxilar que suele lower portion of this buttress is formed by the lateral wall of the
estar compuesta por hueso compacto. En esta regin existen maxillary sinus, which usually consists of compact bone. Two
dos alternativas: management options exist in this region:
a) Colocacin de implantes en la bveda palatina. a) Implant placement in the palatal vault
Consiste en la insercin de un implante angulado en la regin This techniques involves positioning a tilted implant in the
del primer molar, utilizando como anclaje el hueso palatino que region of the first molar, using as anchorage palatal bone -
est formado enteramente por hueso cortical. Krekmanov (15) which is entirely composed of cortical bone. Krekmanov (15)
public un trabajo donde coloc 75 implantes en 22 maxilares published a series of 75 implants in 22 atrophic upper jaws.
superiores atrficos. 54 implantes los introdujo en posicin Fifty-four implants were tilted: 19 in the palatal concavity, 11
angulada, 19 de ellos en la concavidad palatina, 11 en la pared in the anterior sinus wall, 10 in the posterior wall and 14 in the
anterior del seno, 10 en la pared posterior y 14 en la apfisis pterygoid process. After 4-5 months of follow-up, three non-
pterigoidea. Tras un periodo de 4-5 meses de espera, tres implan- angulated implants failed to osseointegrate (one positioned in
tes angulados no se osteointegraron (uno de ellos colocado en the palatal vault) and another was lost upon loading. The global
la bveda palatina) y uno se perdi tras ser cargado. En total se implant survival rate was 94.7% after an average follow-up of
obtuvo una tasa de supervivencia del 94,7% tras un seguimiento 18 months.
medio de 18 meses. Perales and Aparicio (16) conducted a retrospective study of 25
Perales y Aparicio (16) realizaron un estudio retrospectivo de patients involving 101 implants - 59 in an axial position and 42
25 pacientes a los que se les colocaron 101 implantes, 59 en in a tilted position. In all cases rehabilitation was carried out by
posicin axial y 42 en posicin angulada. Todos los pacientes placing fixed partial prostheses without cantilevers. After a mean
fueron rehabilitados con prtesis parciales fijas confeccionadas follow-up of 33 months, cumulative success rates of 95.2% and
sin extremos libres. Tras un seguimiento medio de 33 meses se 91.3% were recorded for the tilted and axial implants, respec-
obtuvo una tasa de xito acumulado de 95,2% para implantes tively. On the other hand, 55.2% of the prostheses developed
angulados y 91,3% para implantes axiales. El 55,2% de las mechanical complications all such problems posteriorly being
prtesis presentaron complicaciones mecnicas, siendo todas resolved. The authors concluded that it is important to intercon-
resueltas posteriormente. Los autores concluyen diciendo que nect the implants by means of the prosthetic superstructure, whi-
es importante que los implantes se hallen conectados entre s ch acts as a rigid splint. On the other hand, they considered this
por medio de la superstructura protsica que acta a modo de management approach to be simpler, less costly and faster
ferulizacin rgida. Por otra parte comentan que se trata de un to complete than the maxillary sinus floor lifting technique.
tratamiento ms sencillo, de menor coste econmico que adems b) Transzygomatic implants
se realiza en un espacio de tiempo menor que la elevacin del This new technique involves insertion of an implant measuring
suelo del seno maxilar. 35-55 mm in length in the palatal region of the second premolar,
b) Implantes transcigomticos. anchored in the zygomatic bone after an intrasinusal trajectory.
Esta nueva tcnica consiste en la insercin de un implante en la At present, such implants must always be positioned bilaterally
regin palatina del segundo premolar, de entre 35 y 55 mm de in combination with at least two implants in the anterior region,
largo, que tras un recorrido intrasinusal es anclado al hueso ci- splinted by means of a prosthetic superstructure. Aparicio and
gomtico. Actualmente deben colocarse siempre bilateralmente Malevez (17), in a series of 29 clinical cases, described the surgi-
y en combinacin con un mnimo de dos implantes insertados cal and prosthetic elaboration characteristics of this technique.
en la regin anterior y ferulizados mediante una superestructura Parel et al. (18) in turn conducted a retrospective study of
protsica. Aparicio y Malevez (17) describieron a travs de 29 65 zygomatic implants placed in 27 patients (24 subjected to
casos clnicos las caractersticas de esta tcnica en cuanto a in- maxillectomy, and 3 with alveolopalatal fissures), obtaining a
dicaciones, consideraciones quirrgicas y procedimiento clnico percentage survival of 100% after a minimum follow-up of 6
para la confeccin de la prtesis. years.
Parel y cols. (18) realizaron un estudio retrospectivo de 65 At present this technique is also indicated in edentulous patients
implantes cigomticos colocados en 27 pacientes (24 maxilec- with intense bone resorption in the posterior zone, where the
tomizados, 3 con fisura alveolopalatina), obteniendo un porcen- placement of two zygomatic implants can be associated to four
taje de supervivencia del 100% tras un perodo de seguimiento anterior sector implants, without having to resort to grafting. It
medio de 6 aos. has also been used in patients with total dental agenesis attri-
Hoy da, esta tcnica tambin est indicada en pacientes edn- butable to some syndrome or to genetic alterations. Balshi and
tulos con una gran reabsorcin sea en la zona posterior, donde Wolfinger (19) reported the case of a 20-year-old patient with
la colocacin de dos implantes cigomticos pueda asociarse a 4 ectodermal dysplasia who underwent rehabilitation with two
implantes anteriores, sin la necesidad de recurrir a los injertos. zygomatic implants in combination with four anterior implants
Tambin ha sido utilizada en pacientes que presentan agenesia and two implants in the pterygomaxillary zone thus avoiding

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total de los dientes por un sndrome o alteracin gentica. Balshi maxillary reconstruction with grafts.
y Wolfinger (19) presentan un caso de un paciente de 20 aos con Stella and Warner (20) described a variant of the technique in
displasia ectodrmica que fue rehabilitado con dos implantes which the implant is positioned through the sinus via a narrow
cigomticos en combinacin con cuatro implantes anteriores y slot, following the contour of the malar bone and introducing
dos en zona pterigomaxilar, evitando as la reconstruccin del the implant in the zygomatic process. In this way the need for
maxilar mediante injertos. fenestration of the maxillary sinus is avoided, and the implant is
Stella y Warner (20) describieron una variante de la tcnica made to emerge over the alveolar crest at first molar level, with
donde el implante es colocado a travs del seno, por una estrecha a more vertical angulation. The authors considered this variant
ranura, siguiendo el contorno del hueso malar e introducindose to afford increased contact between bone and implant, optimum
en el proceso cigomtico. Con ello se suprime la necesidad de implant positioning, and a better postoperative course.
fenestrar el seno maxilar y se consigue que el implante emerga
sobre la cresta alveolar a nivel del primer molar con una angu- PTERYGOMAXILLARY BUTTRESS
lacin ms verticalizada. Los autores consideran que median- The pterygomaxillary buttress comprises three structures:
te esta variante se consigue un mayor contacto entre hueso e the tuberosity, pyramidal process of the palatal bone, and the
implante, una ptima posicin del mismo y un postoperatorio pterygoid process of the sphenoid bone. The tuberosity is usua-
mejor. lly composed of scantly dense medullary bone with a very thin
cortical layer as a result of which it is normally not an ideal
ARBOTANTE PTERIGOMAXILAR structure for implant placement. The pyramidal process of the
Esta regin est formada por tres estructuras: la tuberosidad, la palatal bone is joined to the anterior portion of the pterygoid
apfisis piramidal del hueso palatino y la apfisis pterigoidea process, and is interposed between the lower portion of the latter
del hueso esfenoides. La tuberosidad suele estar constituida por and the tuberosity. Both structures are located in the posterior and
una mdula poco densa recubierta de una cortical muy fina, por medial zone of the tuberosity, and are composed of corticalized
lo que normalmente no representa una estructura idnea para bone. Above this junction lies the pterygopalatal fossa, which
la colocacin de implantes. La apfisis piramidal del hueso contains the terminal portion of the internal maxillary artery.
palatino est unida a la parte anterior de la apfisis pterigoidea Tulasne in 1989 described the technique for placing implants in
y se interpone entre la parte inferior de sta y la tuberosidad. this region (9). According to this author, the pterygomaxillary
Ambas estructuras se localizan en la zona posterior y medial implant should anchor in the pterygoid process or even traverse
de la tuberosidad y estn formadas por hueso corticalizado. the latter avoiding the posterior portion of the sinus and major
Superiormente a esta unin se sita la fosa pterigopalatina que palatal duct. To this effect, the implant should be directed poste-
contiene la porcin terminal de la arteria maxilar interna. Fue rior, superior and medial. The length of the implant is normally
Tulasne quien en 1989 describi la tcnica de la colocacin de between 15 and 20 mm. Tulasne recommended general anesthe-
implantes en esta regin (9). Segn sus indicaciones, el implante sia when performing the technique, due to the risk of damaging
pterigomaxilar debe llegar a anclarse en la apfisis pterigoides the posterior palatal artery and causing important bleeding. The
o incluso atravesarla, evitando la parte posterior del seno y el latter ceases after placing the implant proper. This same author
conducto palatino mayor. Para ello, debe ser dirigido en sentido published a series of 52 implants placed over a period of 6 years;
posterior, superior y medial. La longitud del implante oscila of these implants, 43 were exposed, yielding a single failure in
normalmente entre 15 y 20 mm. Tulasne recomienda realizar a second phase and two further losses after one year of loading.
la intervencin bajo anestesia general por el riesgo de daar la There were no postoperative complications (21). Graves (22) in
arteria palatina posterior y producir una hemorragia importante. turn presented a series of 64 implants positioned in 49 patients,
sta cesar con la colocacin del propio implante. Este mismo with the recording of 7 failures all after implant loading.
autor public una serie de 52 implantes colocados en un periodo Balshi et al. (23) placed 51 implants in 44 patients, with a follow-
de 6 aos, de los que se destaparon 43, obtuvindose un solo up of 1-64 months after the second surgical step. The success
fracaso en segunda fase y dos prdidas tras un ao de carga. No rate was 86.3%. There were 7 failures: 6 in a second phase, and
se observ ningn tipo de complicacin postoperatoria (21). one implant which was removed after three months of loading
Graves (22) present una serie de 64 implantes colocados en due to patient referred discomfort in the area though the im-
49 pacientes, en los que se registr 7 fracasos, todos ellos tras plant was seen to be osseointegrated. Most of the lost implants
ser cargados. had been positioned in type IV bone. Marginal bone loss was
Balshi y cols. (23) colocaron 51 implantes en 44 pacientes, con no greater than in the case of other implants positioned in the
un seguimiento de 1 a 64 meses a partir de la segunda ciruga. anterior sector.
El porcentaje de xito fue del 86, 3%. Hubo siete fracasos, seis Pi (24) published the results of 177 pterygomaxillary implants
en segunda fase y el sptimo fue retirado tras tres meses de in 136 patients, with a follow-up of 1-10 years. The success
carga por molestias en dicha zona, aunque el implante estaba rate was 97.2%. Four implants were removed in the second
osteointegrado. La mayora de los implantes perdidos fueron phase, and one was removed due to fracture after three years
colocados en hueso tipo IV. La prdida sea marginal no fue of loading.
superior a la registrada para otros implantes localizados en la Fernndez and Fernndez (25) described the technique using
zona anterior. osteotomes in place of surgical drills. This procedure reduced

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Pi (24) public los resultados de 177 implantes pterigomaxila- the surgical risks (particularly as regards bleeding), due to its
res colocados en 136 pacientes, con un seguimiento de 1 a 10 less traumatic nature.
aos. El porcentaje de xito fue de un 97,2%. En la segunda fase Balshi and Wolfinger (26) placed 356 pterygomaxillary implants
fueron retirados cuatro implantes y uno se perdi por sufrir una in combination with 1461 anterior implants in 189 edentulo-
fractura a los tres aos de carga. us upper jaws. After an average follow-up of 4.68 years, 41
Fernndez y Fernndez (25) describieron la tcnica mediante pterygomaxillary implants failed to osseointegrate, and one was
ostetomos en lugar de fresas quirrgicas. Este procedimiento lost after loading yielding an 88.2% implant survival rate. No
disminuye los riesgos quirrgicos, sobre todo de hemorragia, intraoperative complications were recorded.
por ser menos traumtica. Vila-Biosca et al. (27) compared pterygoid implants with the
Balshi y Wolfinger (26) colocaron 356 implantes pterigomaxi- sinus lift technique. The authors explained the main indicatio-
lares en combinacin con 1461 implantes anteriores en 189 ns, advantages and inconveniences of both procedures. They
maxilares superiores edntulos. Tras un seguimiento medio considered the pterygoid implant technique to be less invasive,
de 4,68 aos, 41 implantes pterigomaxilares no se osteointe- with a usually shorter intervention time and interval to patient
graron y uno se perdi tras ser cargado, obteniendo una tasa rehabilitation.
de supervivencia del 88,2%. No se observaron ningn tipo de Other Spanish authors, concretely Mateos et al. (28), also con-
complicaciones intraoperatorias. ducted a review of the literature on pterygoid implants. On the
Vila Biosca y cols. (27) compararon los implantes pterigoideos other hand, they developed a protocol with a detailed description
con el procedimiento de elevacin sinusal. En este trrabajo se of the technique and prosthetic procedure.
explican cules son las principales indicaciones, ventajas y des- Nocini et al. (29) presented a clinical case in which they descri-
ventajas de ambas tcnicas. Los autores confirman que la tcnica bed the placement of pterygomaxillary implants using modified
de los implantes pterigoideos es menos invasiva, as como que osteotomes. A handle tilt angle of 20 degrees allowed better
la intervencin y el tiempo que debe esperar el paciente para la osteotome adaptation to the anatomy of the oral cavity, reducing
rehabilitacin suele ser menor. the risk of damaging the lips or cheek mucosa, and facilitating
Otros autores espaoles, Mateos y cols. (28), realizaron tam- the work of the dental surgeon. The authors considered the main
bin una revisin bibliogrfica sobre el procedimiento de los advantage of these osteotomes with respect to drills to be the
implantes pterigoideos. Aparte desarrollaron un protocolo donde lesser risk of damaging the palatal artery though this affirma-
se describe detalladamente la tcnica quirrgica, as como el tion has not been clinically demonstrated.
procedimiento protsico.
Nocini y cols. (29) presentaron un caso clnico donde se des-
cribe la colocacin de implantes pterigomaxilares mediante la
utilizacin de osteotomos modificados. La angulacin de 20
grados del mango permite una mejor adaptacin del osteotomo
a la anatoma de la cavidad bucal, disminuyendo el riesgo de
lesionar los labios o las mucosas yugales, as como facilitando
el trabajo al profesional. Los autores comentan que la ventaja
principal de los osteotomos con respecto a las fresas es la dis-
minucin del riesgo de daar la arteria palatina, aunque ello no
ha sido demostrado clnicamente.

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