UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR Título: Manual de Orientações de prevenção de IRAS Data

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MANUAL DE ORIENTAÇÕES DE PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IRAS)
Organizado pelo SCIH/HU-UFS

Manual aprovado em reunião da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe

Aracaju/SE 2010

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COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR – Gestão 2010

Membros Executores Médicos: Dra. Márcia Maria Macedo Lima Dra. Iza Maria Fraga Lobo Enfermeiras: Enf. Diana Matos Euzébio Enf. Genilde Oliveira Santos

Membros Consultores Rep. da Diretoria de Saúde: Rep. do Laboratório Microbiologia: Rep. da Farmácia: Rep. da UTI: Rep. da Coord. Enfermagem: Rep. da Fisioterapia: Rep. do Centro-Cirúrgico: Rep. da Educação Continuada: Rep. do Serviço de Higienização: Rep. da Divisão de Serviços Gerais: Rep. do Serviço de Lavanderia: Rep. do Serviço de Nutrição: Rep. Administração: Rep. SESMT Rep. Coorden. da Residência Médica Rep. Coorden. da Resid. Multiprofis. Rep. da Clínica Médica: Rep. da Clínica Cirúrgica: Rep. do CME: Rep. do NVEH: Gerente de Risco HU: Dr. Valdinaldo Aragão de Melo Farm. Flávia Oliveira da Costa Farm. José Barreto da Cruz Nogueira Dra. Lúcia Maria Matos de Brito Enf. Maria Regina Meneses Lima Fis. Gabriela Silva Correia Enf. Patrícia da Cruz em processo de escolha Enf. Maria Auciliadora Varjão Lima Eraldo Nascimento Oliveira Enf. Maria Auciliadora Varjão Lima Nutricionista Adriana Barros L. Gomes Técnica Sandra Maria Dórea Enf. Cristina Maria Falcão Teti Dr. Carlos Anselmo Lima Enf. Maria Amenildes Silva Lima Dra. Joselina Luiza Menezes Oliveira Dr. Enf. Tania Maria Vieira Souza Dra. Márcia Maria Macedo Lima Dra. Iza Maria Fraga Lobo

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APRESENTAÇÃO

Eis a segunda edição do nosso Manual de Orientações de Prevenção de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) sendo oferecida para os nossos profissionais da área da saúde Ela representa o trabalho de profissionais de diferentes áreas de atuação com interesse em doenças infecciosas e parasitárias e no controle das infecções hospitalares. O uso adequado dos anti-infecciosos e a observação de princípios básicos no controle das infecções hospitalares interessa a todos os profissionais que trabalham nessa área. Acreditamos que este manual será de extrema utilidade para todos que dedicam suas vidas aos cuidados de seus semelhantes, em todas as áreas da saúde. SCIH – HU/UFS 2010

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ÍNDICE
ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO DE IRAS Técnicas de higienização das mãos (simples, álcool-gel, preparo pré-operatório) .................. Coleta de hemocultura ............................................................................................................... Microorganismos multirresistentes ............................................................................................ Precaução para Clostridium difficile ........................................................................................... Precauções para isolamento...................................................................................................... Tabela de infecções/microorganismos e tipo de isolamento ..................................................... Prevenção de infecções do trato urinário associado a sonda vesical de demora ..................... Cateterismo vesical intermitente hospitalar ............................................................................... Prevenção de infecção associada a cateteres intravasculares ................................................. Prevenção de infecção respiratória ........................................................................................... Cuidados com equipamentos de assistência respiratória .......................................................... Prevenção de infecção do sítio cirúrgico ................................................................................... Uso de anti-sépticos .................................................................................................................. Tuberculose - biossegurança e precaução respiratória ............................................................. Vacinação de profissionais de saúde ........................................................................................ PROFILAXIA CIRÚRGICA Antibioticoprofilaxia - Princípios Gerais ..................................................................................... C. Cabeça e Pescoço ................................................................................................................ C. Gastrointestinal e Hérnia ....................................................................................................... C. Ginecológica .......................................................................................................................... C. Ortopédica ............................................................................................................................. C. Plástica .................................................................................................................................. C. de Tórax................................................................................................................................. C. em Urologia e procedimentos ............................................................................................... C. Vascular ................................................................................................................................ Cirurgias por vídeo ..................................................................................................................... PROFILAXIA NÃO CIRÚRGICA Acidente Ocupacional com Risco Biológico (Infecção por HIV/HBV/HCV) ............................... Endocardite Bacteriana .............................................................................................................. Procedimentos Endoscópicos .................................................................................................... Tétano ........................................................................................................................................ Streptococcus Grupo B em RN .................................................................................................. DOSE DE ANTIMICROBIANOS CONFORME FUNÇÃO RENAL, HEPÁTICA E GESTAÇÃO PROPOSTA DE MODIFICAÇÃO / INSERÇÃO DE CONDUTAS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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TÉCNICAS DE HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS

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 COLETA DE HEMOCULTURA
Indicações e momento da coleta: Para sepse ou bacteremia de origem indeterminada obter 2 punções venosas de locais diferentes. Para suspeita de endocardite e febre de origem indeterminada colher de 2 a 3 pares de frascos com intervalos de 20 a 30 minutos. Para pacientes em uso de antibiótico e com indicação de coleta de hemocultura, esta deve ser colhida antes da próxima dose de antibiótico. Nota: Se mais de uma hemocultura já tiver sido coletada antes da introdução de antibioticoterapia, coleta de múltiplas amostras após início de terapêutica para investigação do mesmo episódio febril deve ser desencorajada. Técnica de coleta de hemocultura periférica: 1. Higienizar as mãos; 2. Colocar as luvas de procedimento; 3. Garrotear o membro do paciente e localizar a veia; 4. Realizar a anti-sepsia local com solução de clorexidina alcoólica a 0,5%; 5. Aplicar o anti-séptico em um único sentido; 6. Esperar secar; 7. Após a anti-sepsia, realizar a punção sem colocar a mão no local. Caso seja necessário, desinfetar antes o dedo da luva com álcool 70%; 8. Volume de sangue a ser aspirado: • Adultos: 8-10 ml por frasco. • Crianças: 0,5 a 3,0mL por frasco OBS.: o volume ideal pode ser calculado como 10% do volume total do frasco de coleta (ex. frasco de 40mL coletar 4,0mL de sangue) 9. Não é necessário trocar de agulha para inoculação nos frascos; 10. Inocular primeiro o sangue no frasco aeróbio; 11. Misturar o conteúdo dos frascos por inversão; 12. Ao realizar coleta em outro sítio, utilizar novas seringa e agulha. Técnica de coleta de hemocultura por cateter venoso central: 1. Identificar no frasco a coleta realizada pelo cateter e a coleta pelo acesso periférico; 2. Higienizar as mãos; 3. Colocar as luvas de procedimento; 4. Limpar com álcool 70% a conexão e extremidade distal do cateter. Esperar secar espontaneamente; 5. Colher no mesmo momento uma hemocultura periférica, com igual volume de sangue, pois a interpretação dependerá da comparação entre o tempo de positivação das duas amostras Observações: Evitar coleta de sangue 1 hora após término de infusão de antibiótico; Para suspeita de infecção por fungos filamentosos, Histoplasma e micobactérias utilizar o frasco especifico Myco F. Coletar apenas 1 amostra, em volume máximo de 5 ml. Para amostras pareadas, o volume coletado por via central deverá ser o mesmo do coletado por via periférica; A coleta através do cateter deve ser sempre pareada com a hemocultura periférica; O intervalo de tempo entre a coleta pelo cateter e periférica não deve ultrapassar 15 minutos;

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 MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
Critérios para início e retirada de isolamento de contato e investigação de contactantes Paciente com colonização ou infecção por microorganismos multiresistentes passíveis de transmissão por contato direto ou indireto Microorganismos multirresistentes de interesse: o S. aureus resistentes a oxacilina o Enterococcus spp resistentes a vancomicina em qualquer sítio o Enterobactérias produtoras de ESBL e/ou resistentes a carbapenem o Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp. resistentes a carbapenem CONDIÇÃO / MICROORGANISMO COLONIZADO / INFECTADO CONTACTANTES (pacientes do mesmo quarto/espaço físico do caso) TRANSFERIDOS DE OUTROS HOSPITAIS

UTI Isolar até a alta Colher cultura de dispositivos invasivos e lesões abertas Colher cultura de dispositivos invasivos e lesões abertas e Swab retal

ENFERMARIAS Isolar se dispositivos invasivos, sinais de infecção e lesões abertas Não colher culturas

Não colher culturas

Tipo de precaução: PRECAUÇÕES DE CONTATO Quarto privativo sempre que possível; Coorte de pacientes portadores do mesmo microorganismo, com mesmo perfil de sensibilidade, se não for possível quarto privativo; Se coorte não for possível, isolar em quarto com pacientes de menor risco de adquirir germes MR e com menor previsão de permanência hospitalar; Manter um profissional exclusivo para os cuidados do paciente, quando possível. Avental de manga longa e luvas descartáveis, antes de entrar em contato com o paciente ou material infectante (descartar luvas e aventais após cuidado do paciente). Higienizar as mãos com sabão anti-séptico (clorexidina) ou álcool gel, antes e após contato com paciente ou material infectante e após a retirada das luvas. Uso de artigos (estetoscópios, aparelho de pressão, termômetros, oxímetro, aspirador de secreções, etc.), individualizado para o paciente Processar os materiais e superfícies conforme quadro a seguir. Limpeza e Desinfecção de Artigos e Ambiente de Pacientes Colonizados ou Infectados com microorganismos multiresistentes ARTIGOS COMO
Aparelho de pressão Circuitos respiratórios / Artigos de Inaloterapia Comadre, papagaios, medidores de urina Tecido: enviar à lavanderia Restante: fricção com álcool a 70% Encaminhar ao CME para reprocessamento Limpeza mecânica com água e sabão seguido de desinfecção com glutaraldeído ou álcool 70% ou termodesinfecção Fricção com álcool a 70% Limpeza mecânica com água e sabão seguido de desinfecção com álcool 70% Limpeza mecânica com água e sabão seguido de desinfecção com álcool 70% Seguir as normas padronizadas pelo Serviço de Higiene e Limpeza Hospitalar em conjunto com a CCIH Limpeza mecânica com água e sabão seguido de desinfecção com álcool 70%

Estetoscópio Mobiliário: cama, colchão, mesas, criados, suporte de soro poltronas, etc Monitores cardíacos Pisos, parede, maçanetas Termômetros

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 PRECAUÇÃO PARA Clostridium difficile
Se um paciente apresentar diarréia associada a Clostridium difficile, deve-se instituir: 1. Precauções de Contato: Quarto privativo com banheiro individual para pacientes incontinentes ou com hábitos de higiene precários. Se outros pacientes apresentarem doença associada a C. difficile, estes poderão ser colocados no mesmo quarto; Uso de luvas e aventais de manga longa ao entrar em contato com pacientes ou materiais infectantes; Higiene das mãos é obrigatória com sabão anti-séptico imediatamente após a retirada das luvas. Álcool-gel não é efetivo nesta situação; Individualizar artigos de uso próprio do paciente: termômetros, aparelhos de pressão, comadres, papagaios, medidores de urina, etc. 2 . Contactantes: Somente investigar C. difficile em pacientes com diarréia. 3 . Critérios para suspensão das Precauções de Contato Paciente sem diarréia por 48h 4 . Cuidados com artigos e superfícies A limpeza concorrente diária e a limpeza terminal devem ser feitas em todas as superfícies, utilizando hipoclorito de sódio 1% já que os esporos do C.difficile não são inativados com álcool a 70%. A limpeza e desinfecção de artigos deve ser a mesma da rotina de microrganismos multiresistentes, lembrando que a limpeza mecânica é o passo mais importante para prevenir a disseminação de C. difficile.

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PRECAUÇÕES PARA ISOLAMENTO
PRECAUÇÕES PADRÃO São precauções aplicadas ao cuidado de todos os pacientes independente de seu diagnóstico infeccioso, com o objetivo de diminuir a transmissão de microorganismos. Aplicadas quando se antecipa o contato com sangue, fluidos corpóreos, secreções e excreções, pele não integra e membrana mucosa. Os equipamentos de proteção serão utilizados de acordo com a natureza da exposição. A aplicação das precauções padrão inclui as seguintes medidas: 1. Higienização das mãos Higienizar as mãos nas seguintes circunstâncias: - Antes e após higiene pessoal; - Antes e após contato com paciente; - Após contato com sangue, secreções, pele não íntegra, membrana mucosa, curativos de feridas e objetos inanimados; - Entre procedimentos realizados para o mesmo paciente; - Após retirada das luvas. Se as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue ou secreções, realizar higiene das mãos com água e sabão ou anti-séptico. Se as mãos estiverem sem sujidade visível, pode ser utilizada solução alcoólica (álcool-gel). 2. Uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) Quando o contato com paciente envolver sangue e/ou fluidos corpóreos; Para proteção contra respingos ou contato com pele não íntegra e mucosa; 2.1. Uso de luvas Utilizar sempre que for antecipado o contato com sangue e líquidos corporais,secreções e excreções, membranas mucosas, pele lesada, artigos/superfícies sujos com material biológico; Utilizar luvas devidamente ajustadas; Trocar as luvas entre procedimentos no mesmo paciente se contato com material infectado; Desprezar imediatamente após uso. 2.2. Uso de avental Utilizar como barreira física, quando existir a possibilidade de sujar/contaminar com material biológico, as roupas ou pele do profissional da saúde. Utilizar avental de manga longa. Desprezar imediatamente após uso, antes de sair do quarto o Se avental descartável: recipiente de lixo infectante o Se de tecido: hamper 2.3. Uso de máscara, óculos e protetor facial Utilizar quando houver a possibilidade da ocorrência de respingos de material biológico sobre as membranas mucosas da boca e olho, durante a realização de procedimentos no paciente, ou manuseio com artigos/materiais contaminados. Limpar com água e sabão e desinfetar os óculos ou protetor facial com álcool etílico 70% após uso. 3. Limpeza de superfícies Realizar limpeza concorrente diária e sempre que houver sujidade visível incluindo cama e mobiliário do paciente. Realizar limpeza terminal quando o paciente for de alta, óbito ou transferência. Manusear roupas o mínimo possível para evitar disseminação de partículas no ambiente. 4. Artigos e equipamentos Realizar limpeza seguida de desinfecção ou esterilização entre pacientes ou sempre que sujo ou com mau funcionamento.

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5. Cuidados com material pérfuro-cortante Manusear material pérfuro-cortante com extremo cuidado. Não reencapar e não dobrar agulha. Descartar todo material pérfuro-cortante utilizado no cuidado do paciente em recipiente apropriado. Desprezar o conjunto agulha + seringa sem desconectar. Manter caixa de perfuro-cortante sobre suporte. Trocar a caixa de perfuro-cortante quando atingir o limite de segurança ( ⅔ da capacidade total - linha pontilhada).

PRECAUÇÕES ADICIONAIS As precauções para isolamento, baseados no modo de transmissão dos microorganismos; podem ser classificados em 3 tipos: 1. Precauções de Contato 2. Precauções Respiratórias para Aerossóis 3. Precauções Respiratórias para Gotículas

Para maioria das doenças é suficiente a aplicação de um tipo de precaução porém para outras, que podem ser transmitidas por várias vias, há necessidade da combinação de 2 tipos de precauções. A aplicação de qualquer uma destas precauções implica no uso associado das Precauções Padrão.

Precauções de contato Está indicada para situações em que exista possibilidade de transmissão de agente infeccioso por contato direto ou indireto. Isto é, contato entre pacientes, contato através do profissional de saúde (mãos) ou contato por meio de artigos. 1. Quarto: Privativo ou compartilhado com pacientes infectados com o mesmo microorganismo com o mesmo perfil de sensibilidade. 2. Luvas: Deverá ser utilizada ao contato com o paciente ou material infectante; Descartar as luvas imediatamente após o uso e higienizar as mãos. 3. Avental de manga longa: Usar sempre que contato da roupa do profissional com o paciente, leito, mobiliário ou material infectante; Em caso de diarréia, colostomia, ileostomia ou ferida não contida no curativo, o uso do avental torna-se obrigatório. 4. Transporte do paciente: Deverá ser evitado. Quando necessário o material infectante deverá estar contido com curativo, avental ou lençol, para evitar contaminação de superfícies; Se paciente realizar exame e/ou procedimento fazer a desinfecção com álcool 70% da maca ou cadeira de transporte e proteger com lençol e desprezá-lo logo em seguida em hamper ou saco plástico identificado como infectante; Avisar o local de realização de exame que o paciente está em isolamento de contato. 5. Artigos e equipamentos: Deverão ser exclusivos para cada paciente; Devem ser limpos, desinfetados ou esterilizados após alta do paciente ou sempre que sujo.

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Precauções Respiratórias com Aerossóis Destinam-se às situações de suspeita ou confirmação de: tuberculose pulmonar ou laríngea sarampo varicela herpes zoster disseminado ou em imunossuprimido situações especiais como influenza aviária ou influenza A H1N1 A aplicação das precauções com aerossóis inclui as seguintes medidas: 1. Quarto privativo: Obrigatório, com porta fechada Deverá dispor de sistema de ventilação com pressão negativa e 6 trocas de ar por hora; A exaustão do ar deve ser feita para ambiente externo (longe de calçadas, janelas que podem ser abertas, pessoas, animais e correntes de ar). Se o ar for recirculado deverá ser filtrado através de filtro HEPA. 2. Máscara: É obrigatório o uso de máscara específica (tipo N95 ou PFF2) com capacidade de filtrar partículas < 3 micrometros de diâmetro, por todo o profissional que prestar assistência a pacientes com suspeita ou confirmação das doenças citadas acima. A máscara deverá ser colocada antes de entrar no quarto e retirada somente após saída do mesmo . CUIDADOS COM A MÁSCARA: A máscara não tem uma vida útil preestabelecida e pode ser usada várias vezes pelo mesmo profissional. Descartar quando estiver suja, úmida ou com defeito, por exemplo, quebra da haste 3. Transporte do paciente: Evitar. Quando necessário o paciente deverá sair do quarto utilizando máscara comum (cirúrgica); Avisar o local de realização de exame que o paciente está em isolamento de contato.

Precauções Respiratórias com Gotículas Destina-se para pacientes com suspeita ou confirmação de doenças com transmissão por via respiratória. A aplicação das precauções respiratórias para gotículas inclui as seguintes medidas: 1.Quarto privativo: Obrigatório, podendo ser compartilhado com pacientes infectados pelo mesmo microorganismo. Manter porta fechada 2. Máscara: É obrigatório o uso de máscara comum, durante o período de transmissibilidade de cada doença, para todas as pessoas que entrarem no quarto; A máscara deverá ser desprezada à saída do quarto. 3.Transporte do paciente: 1. Evitar. Quando necessário o paciente deverá sair do quarto utilizando máscara comum (cirúrgica); 2. Avisar o local de realização de exame que o paciente está em isolamento de contato.

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Responsabilidade e rotina na Instituição e manutenção das precauções para isolamento: 1. Quando instituir o procedimento Sempre que houver suspeita ou confirmação de doença infecciosa ou colonização/infecção por um microorganismo passível de ser disseminado para outros pacientes ou profissionais de saúde 2. Quem deve instituir o procedimento Médico ou enfermeiro da unidade conforme a orientação da CCIH onde o paciente se encontra internado 3. Notificação para NVEH O médico ou enfermeiro que instituiu o procedimento inicial deverá notificar ao NVEH 4. Supervisão da aplicação do procedimento Deverá ser realizado pelo médico ou enfermeiro da unidade. A CCIH poderá supervisionar a qualidade da efetivação do procedimento indicado e reorientar se necessário 5. Suspensão do procedimento O médico da unidade poderá suspender o procedimento seguindo as orientações técnicas de precauções para isolamento

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RELAÇÃO DAS PRINCIPAIS INFECÇÕES, CONDIÇÕES E MICROORGANISMOS QUE EXIGEM A APLICAÇÃO DE PRECAUÇÕES E ISOLAMENTO

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 PREVENÇÃO DO TRATO URINÁRIO ASSOCIADO A SONDA VESICAL DE DEMORA
A - Cuidados na Instalação 1. Higienizar as mãos com água e sabão ou álcool- gel; 2. Lavar minuciosamente a área perineal e genital do paciente, com água e sabão, utilizando luvas de procedimento; 3. Realizar a higiene das mãos com solução degermante anti-séptica; 4. Calçar luvas estéreis; 5. Usar campo estéril grande, de pelo menos 0,75m x 0,75m; 6. Insuflar o balão para verificação de seu bom funcionamento; 7. Realizar a anti-sepsia do meato urinário e área adjacente com PVPI tópico a 10% ou clorexidina aquosa a 2%. Se utilizar clorexidina degermante retirar o excesso com SF 0,9%; 8. Aplicar vaselina líquida estéril ou gel anestésico estéril de uso único, sobre a superfície da cateter vesical, lubrificando-o amplamente; 9. Proceder a instalação da cateter vesical com técnica asséptica utilizando sistema de drenagem fechado estéril. O cateter vesical deve estar conectado ao sistema coletor antes da inserção. Observar o adequado posicionamento do cateter vesical na bexiga (após saída da urina introduzir aproximadamente mais três centímetros); 10. Fixar o cateter vesical no hipogástrio para o sexo masculino e na face anterior da raiz da coxa para o sexo feminino; 11. Fixar o saco coletor no extremo oposto à cabeceira, mantendo-o sempre abaixo do nível da pelve; 12. Higienizar as mãos com água e sabão ou álcool- gel. B - Cuidados na manutenção Durante o banho higienizar a região perineal, com água e sabão, incluindo a junção do cateter-meato uretral; Higienizar as mãos antes e após o manuseio do cateter vesical, do tubo e do saco coletor; Manter o fluxo da urina, favorecendo a drenagem contínua por gravidade; Esvaziar o saco coletor quando necessário, não permitindo que ultrapasse o limite de segurança recomendado . Utilizar a seguinte rotina técnica: 1. Higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento; 2. Retirar o tubo de drenagem do seu protetor posicionando-o para o recipiente que irá receber a urina, evitando o contato entre as superfícies durante todo o procedimento; 3. Abrir o clamp do tubo de drenagem; 4. Acompanhar o esvaziamento espontâneo da urina do saco coletor no cálice de uso individualizado. Se o cálice for de uso coletivo, lavá-lo com água e sabão entre pacientes; 5. Fechar o clamp do tubo de drenagem; 6. Colocar o tubo de drenagem no seu protetor; 7. Desprezar a urina no vaso sanitário; 8. Retirar e desprezar a luva de procedimentos no lixo; 9. Higienizar as mãos. OBS.: Todos os passos desta técnica devem ser repetidos no esvaziamento de urina para cada paciente. Não é recomendado o esvaziamento simultâneo de urina de vários sacos coletores.O frasco para coleta de urina deve ser individualizado ou lavado entre pacientes. C - Indicações de troca da sonda vesical de demora Trocar todo o sistema (cateter vesical e saco coletor) se: obstrução da luz. suspeita ou evidências de incrustações na superfície interna do cateter vesical. contaminação do cateter vesical na instalação ou manuseio. a urina no saco coletor estiver com aspecto purulento. D - Recomendações para coleta de urina em pacientes com sonda vesical de demora 1. Higienizar as mãos; 2. Clampear o tubo de extensão logo abaixo do adaptador próprio para coleta de material; 3. Desinfetar o local de coleta ou “látex” com álcool etílico a 70%;

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4. Aspirar a urina usando agulha e seringa estéreis; 5. Passar a amostra de urina da seringa para o frasco estéril; 6. Encaminhar rapidamente ao laboratório. Caso isto não seja possível, manter a urina sob refrigeração até 1 hora após sua coleta. OBS.: Não encaminhar ponta de cateter vesical para cultura, pois não há utilidade. E - Indicações de urocultura em paciente com cateter vesical de demora Suspeita de infecção do trato urinário Não é indicada a coleta de urina para realização periódica de urocultura, mesmo para pacientes que utilizam cateter vesical de demora por períodos prolongados. F - RECOMENDAÇÕES ESPECIAIS O uso de germicidas/antibacterianos por irrigação vesical ou aplicados diretamente no saco coletor é contra-indicado. Apenas é aceito o uso de Anfotericina B quando se opta por tratar topicamente Infecção do Trato Urinário por Candida spp;. O cateter vesical deve ser de uso único. Não é recomendada a técnica de “exercício vesical” para retirada do cateter vesical.

CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE HOSPITALAR A técnica para a realização do cateterismo vesical compreende a seguinte sequência: 1. Separar o material para o cateterismo vesical intermitente; 2. Higienizar as mãos com água e sabão (Operador); 3. Lavar a região perineal e genital com água e sabão; 4. Abrir o Kit de cateterismo e umedecer as bolas de algodão com PVPI tópico ou clorexidina aquosa a 0,5%. 5. Colocar o lubrificante na gaze; 6. Abrir o pacote contendo o cateter vesical estéril; 7. Calçar as luvas de procedimento estéril; 8. Fazer anti-sepsia da glande e meato uretral com a pinça e as bolas de algodão, após remover o excesso da solução. Se utilizar clorexidina degermante retirar o excesso com SF 0,9%. 9. Posicionar o cateter e aplicar o lubrificante no cateter vesical; 10. Introduzir o cateter no meato uretral, aproximadamente 30 cm em homens e 20 cm em mulheres; 11. Posicionar o saco coletor de urina na saída do cateter; 12. Abrir o dispositivo do cateter, permitindo a drenagem do conteúdo urinário no saco coletor por aproximadamente 10 a 15 minutos ou até cessar a drenagem; 13. Retirar o cateter lentamente quando cessar a saída de urina. Freqüência da cateterização: A freqüência da cateterização não deverá ultrapassar o intervalo de 6 horas, recomenda-se a cada 4 horas. Se em uma drenagem o volume ultrapassar 600 ml é necessário aumentar a freqüência da cateterização.

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 PREVENÇÃO DE INFECÇÃO ASSOCIADA A CATETERES VASCULARES
Atualmente, o uso de cateter vascular é essencial à assistência ao paciente, sendo a infecção de corrente sanguínea uma de suas complicações mais temidas. O cateter venoso central (CVC) é o maior responsável por esse tipo de infecção porém o cateter venoso periférico pode ocasionar infecções locais (flebites) como também ICS. Medidas simples podem ser seguidas para prevenir a ocorrência das infecções, entre elas: Reduzir o uso de CVC (deve ser utilizado apenas se o acesso periférico não for possível ou for insuficiente); Evitar uso desnecessário de cateteres de múltiplos lumens; Retirar o cateter o mais precocemente possível (mantê-lo somente quando em uso de medicação endovenosa); Realizar treinamento para os profissionais que inserem e manipulam cateteres. ACESSO PERIFÉRICO Cateter venoso periférico - complicação mais comum: flebite química ou mecânica, que pode atingir até 30% dos casos. - recomendações para evitar o surgimento das flebites:  O cateter deve ser preferencialmente de teflon, aço ou poliuretano  Preferir puncionar o cateter em veia localizada nos membros superiores à membros inferiores  Realizar anti-sepsia da pele com álcool 70%, antes de inserir o cateter  Fixar cateter com fita adesiva ou filme transparente  Observar diariamente local e o trajeto da veia quanto a presença de sinais flogísticos  Em adultos, trocar o local de inserção a cada 72 - 96 h, para reduzir o risco de flebites ou nas seguintes situações:  Se suspeita de febre associada ao cateter venoso  Presença de sinais de infecção local  Obstrução do cateter  Presença de coágulos de sangue na luz do cateter. Obs.: Em situações especiais com dificuldade de um novo acesso e o acesso atual sem evidências de flebite ou infecção, o cateter venoso periférico pode ser deixado por períodos maiores, desde que o paciente e o sítio de inserção sejam monitorados cuidadosa e freqüentemente Cateter arterial periférico - Preferir puncionar o cateter em artéria localizada nos membros superiores à membros inferiores. Utilizar (em adultos) artéria femoral somente quando inevitável - Realizar a mesma recomendação em relação à passagem do cateter venoso central - Manter por no máximo 4 dias ACESSO CENTRAL Cateteres de curta permanência:  Indicação  Utilizar somente quando o cateter periférico não for possível ou insuficiente  Inserir o cateter com o menor número de lúmens, contemplando as necessidades do paciente  Passagem 1. A escolha do local de inserção do cateter deverá seguir a seguinte ordem: a) Subclávia b) Jugular b) Femoral c) Umbilical (para recém-nascido) d) Flebotomia como última opção e preferir membros superiores. Evitar instalar cateter próximo a lesões de pele e/ou traqueostomia 2. Limpar a sujeira mais grosseira do local de inserção do cateter com degermante antisséptico (clorexidina, povidine-iodo), removendo o excesso com gaze;

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3. Higienizar as mãos com solução degermante (clorexidina ou povidine-iodo). Não é necessário realizar escovação cirúrgica; 4. Usar paramentação completa com gorro, máscara, luva e avental de manga longa estéreis. Caso participe mais de um médico na inserção do cateter, é necessário paramentar-se; 5. A seguir fazer a anti-sepsia cutânea ampla e centrífuga na região de inserção. Utilizar pinça e gaze umedecida com solução anti-séptica (clorexidina alcoólica 0,5% ou álcool a 70%). Deixar secar espontaneamente; 6. Realizar o procedimento sob técnica asséptica, cobrindo toda superfície corpórea do paciente com campos estéreis grandes; 7. Após passagem do cateter, manter curativo oclusivo com gaze seca no local de inserção. OBS: Troca por fio guia: seguir as mesmas recomendações descritas acima  Manutenção: 1. Não molhar o curativo no banho; 2. Troca de curativo: Sempre que estiver úmido, sujo ou solto; Curativo com gaze: trocar a cada 48 horas, após o banho; curativo transparente: troca a cada 7 dias; Higienizar as mãos (água e sabão ou álcool gel) antes e depois do procedimento; Realizar anti-sepsia da pele com solução alcoólica (PVPI, ou clorexidina, ou álcool a 70% ) do óstio para a periferia a cada troca do curativo, utilizando luvas estéreis; Na troca de curativo, realizar inspeção do local de inserção, atentando para sinais de infecção local; Em pacientes pediátricos a troca do curativo é variável devido ao risco de deslocamento do cateter. Porém, se possível, troca a cada 7 dias.   Manipulação do CVC: 1. Higienizar as mãos com água e sabão ou utilizar álcool-gel; 2. Utilizar luvas de procedimento; 3. Fazer a desinfecção da conexão do cateter + extremidade distal com álcool 70% antes de qualquer procedimento (por exemplo, administrar medicação); 4. Proteger a ponta do equipo com tampinha própria ou agulha; 5. Lavar o cateter com 3ml de água destilada ou SF0,9%, reconectar o equipo ou fechar a torneirinha; 6. Retirar as luvas e lavar as mãos ou usar álcool-gel.   Rotina de troca do cateter  Não há rotina de troca rotineira pré-programada de cateteres. Utilizar pelo menor tempo possível Exceção:  CATETER UMBILICAL ARTERIAL: não deve ser permanecer por tempo superior a 5 dias  CATETER UMBILICAL VENOSO: não deve permanecer por tempo superior a 14 dias Indicação de troca do cateter com fio guia  Suspeita de infecção associada ao cateter  Mau funcionamento Indicação de troca do sítio de inserção do cateter  Presença de secreção purulenta no local de inserção  CVC retirado por fio guia com cultura da ponta positiva  Suspeita de infecção associada a cateter com repercussões clínicas graves,como deterioração hemodinâmica, ventilação mecânica ou bacteremia clínica  CVC passado na urgência, sem preparo adequado (trocar no máximo em 48 horas)  Obstrução do cateter

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  

  Rotina de troca de equipo e outros cuidados  Administrar NPP pelo cateter de um único lúmen. Se cateter de vários lumens, separar uma via para administração de NPP  Trocar a cada 72 horas equipos de macrogotas, microgotas, PVC, equipo para bomba de não lípides  Trocar torneirinhas e polifix a cada 24 horas  Utilizar equipo próprio para lípides e hemoderivados e trocar após cada infusão  Infundir emulsões lipídicas a cada 12 horas e NPP a cada 24 horas, a partir da data da instalação Indicações de envio da ponta de cateter  Suspeita de infecção associada a cateter  Colher 5 cm da ponta e colocar em tubo estéril e colher 2 frascos de hemocultura periférica

Trombose ou Infiltração Mau posicionamento Flebotomia deve permanecer por no máximo 96 horas

CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA - O cateter venoso central de longa permanência é utilizado em doenças crônicas como na insuficiência renal e no tratamento de doenças oncológicas, em que o tratamento é longo podendo alcançar até três anos de duração e requer repetidas transfusões e internações; - A escolha do tipo de cateter deverá ser feita de acordo com a indicação do uso e tempo estimado da duração do cateter.  Passagem  Deve ser realizada no centro cirúrgico e com equipe especializada para esse tipo de cateter  Preferencialmente com métodos de radiodiagnóstico - No Centro Cirúrgico , utilizar assepsia cirúrgica:  Escovação das mãos do médico com clorexidina degermante  Degermação da área a ser puncionada com clorexidina ou PVPI degermante  Paramentação completa do médico (avental de manga longa estéril, luvas estéreis, gorro e mascara)  Anti-sepsia com clorexidina ou PVPI alcoólica. Esperar secar antes de realizar o procedimento  Utilizar campos estéreis que cubram todo o paciente  Fazer curativo da ferida cirúrgica e no ponto de inserção com gaze e micropore  Curativo  Seguir a mesma recomendação do cateter de curta permanência  Inspecionar diariamente o local de punção, o reservatório e o trajeto do cateter quanto a presença de sinais flogísticos  Rotina para punção do cateter de longa permanência  Higienizar as mãos;  Calçar luvas estéreis;  Realizar a anti-sepsia em movimentos circulares e dentro para fora com clorexidina alcoólica a 0,5%  Localizar o cateter por palpação;  Puncionar com agulha Huber ou escalp de bisel lateral. Evitar puncionar com agulhas normais pois a durabilidade do cateter será comprometida;  Após puncionar o cateter, aspirar a solução anticoagulante antes de instalar as soluções a serem infundidas, avaliando o funcionamento do cateter (permeabilidade - bom fluxo e refluxo);  Desprezar o material aspirado;  Instalar os equipos, extensores e infundir a medicação;  Após o procedimento, lavar o cateter com 20 ml de SF 0,9%;  Com uma seringa de 10 ml, aspirar 1 ml de heparina 5000UI/ml+9ml de água destilada e injetar 6ml dessa solução  

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Indicação de retirada de cateter de longa permanência 1. Final de indicação de uso; 2. Complicações técnicas. Não se deve tentar desobstruir cateteres de longa permanência; 3. Complicações infecciosas: As complicações infecciosas relacionadas aos cateteres de longa permanência são: infecção de óstio (apenas nos cateteres semi-implantáveis), infecção de túnel ou bolsa subcutânea ou infecção de corrente sanguínea primária (ou bacteremia primária). No caso de infecção de túnel ou bolsa sub-cutânea deve ser retirado o cateter e feito tratamento antimicrobiano sistêmico OBS: O tratamento antimicrobiano, embora inicialmente possa ser empírico, deve ser dirigido sempre que possível, por resultados de culturas (hemoculturas colhidas de via periférica ou artéria)

 PREVENÇÃO DE INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
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Condutas gerais Higienizar as mãos antes e após contato com o paciente intubado ou traqueostomizado; e com secreções respiratórias mesmo que tenham sido usadas luvas; Elevar a cabeceira da cama do paciente de 30° a 45° para evitar aspiração do conteúdo gástrico, caso não exista contra-indicação; Verificar a posição da sonda gástrica ou enteral antes de infundir a dieta; Aspirar adequadamente às secreções acima da região glótica antes de manipular o cuff da cânula endotraqueal; Ajustar volume da dieta enteral, baseado no volume gástrico residual; No pós-operatório, estimular a respiração profunda e a deambulação o mais precoce possível; Não realizar rotineiramente culturas de vigilância (secreção traqueal,equipamentos, etc); Não administrar antimicrobianos rotineiramente para prevenção de pneumonia.   Entubação Usar luvas estéreis, máscara, óculos de proteção e avental; Evitar a contaminação da cânula antes da introdução na orofaringe. Traqueostomia Traqueostomia convencional deve ser realizada em sala de cirurgia, exceto nos casos de urgência; Traqueostomia percutânea pode ser realizada a beira do leito. Para este procedimento, o operador deve utilizar paramentação completa, colocar campos estéreis cobrindo todo o paciente e preparar a pele do paciente com PVPI ou clorexidina degermante seguido de PVPI ou clorexidina alcoólico; Utilizar luvas estéreis para trocar a cânula de traqueostomia; O curativo da traqueostomia deve ser trocado diariamente e/ou quando úmido e/ou sujo.   Aspiração orotraqueal Usar luvas estéreis, máscara cirúrgica e óculos de proteção; Utilizar sonda de aspiração estéril de uso único para a aspiração orotraqueal; Aspirar sempre que houver necessidade e não em intervalos pré-fixados; Aspirar os pacientes entubados na seguinte ordem: traquéia, nariz e por último a boca; Trocar sistema fechado de aspiração (trachecare) quando visivelmente sujo ou com mau funcionamento; O calibre da sonda de aspiração não deve ser superior à metade do diâmetro do calibre da cânula endotraqueal. O “cuff” deve ser testado antes do procedimento; Quando houver necessidade de aspirar a boca do paciente entubado, realizar este procedimento após a aspiração traqueal e nariz;

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Usar soro fisiológico estéril para fluidificar a secreção espessa (1 a 2 ml criança e 3 a 5 ml adulto); Os sistemas fechados de aspiração não demonstraram, até o momento, diminuição na incidência de pneumonia hospitalar. RESPIRADORES As peças de extensão, conectores avulsos e circuitos devem ser trocados entre pacientes e devem ser submetidas à desinfecção de alto nível ou esterilização; Os circuitos respiratórios não devem ser trocados rotineiramente. Trocar somente quando visivelmente sujo ou com mau funcionamento; Até o momento, o uso de filtros não mostrou redução na incidência de pneumonias hospitalares, portanto não estão recomendados para este fim. Se forem utilizados, não há necessidade de troca rotineira; O condensado que acumula no circuito deve ser desprezado, a fim de evitar que retorne ao paciente ou ao umidificador; A máquina interna dos ventiladores e respiradores não devem se esterilizados ou desinfetados rotineiramente entre pacientes. CUIDADOS COM EQUIPAMENTOS DE ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA Objetivo Realizar a limpeza, seguida de desinfecção ou esterilização adequada dos equipamentos de assistência respiratória e seus acessórios. Medidas gerais Higienizar as mãos antes e depois do contato com os equipamentos e seus acessórios; Realizar limpeza mecânica do equipamento com tecido macio e água e sabão; Desprezar periodicamente o líquido condensado no circuito, com cuidado para não refluir para o paciente e/ou para o umidificador; Trocar todos os circuitos e/ou material de assistência ventilatória entre os pacientes e sempre que visivelmente sujo ou danificado. Quando em uso intermitente, no mesmo paciente, guardar seco e protegido em saco plástico; Usar água estéril, de uso individual, nos umidificadores e nebulizadores. Trocar pelo menos uma vez ao dia, desprezando o resíduo; Usar EPIs para manipular secreções respiratórias ou objetos contaminados com secreções respiratórias de qualquer paciente Antes de submeter ao reprocessamento, consultar as recomendações do fabricante. Realizar limpeza e desinfecção ou esterilização dos acessórios de assistência respiratória conforme recomendação nas tabelas a seguir;

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VBTF: Vapor de baixa temperatura e formadeído

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PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO

MEDIDAS PREVENTIVAS
Tratar qualquer infecção que o paciente manifeste antes do procedimento cirúrgico, a não ser que a cirurgia seja parte integrante do tratamento; Instruir o paciente a parar de fumar 1 mês antes da cirurgia; Compensar as doenças de base (p.ex., diabetes); Reduzir o excesso de peso; Descontinuar o uso ou reduzir a dose de esteróide; Melhorar o estado nutricional do paciente; Diminuir ao máximo o tempo de internação pré-operatória; Examinar minuciosamente o paciente no pré-operatório, atentando para lesões de pele que inviabilizem a cirurgia. PRÉ-OPERATÓRIO  Tricotomia  Realizar apenas se houver interferência do pêlo com o procedimento cirúrgico e/ou cuidado da ferida no pós-operatório;  A área de remoção deverá ser determinada pelo médico cirurgião e ter a menor extensão possível;  Realizar imediatamente antes do encaminhamento do paciente ao centro cirúrgico;  Cortar os pêlos sem lesar a pele e sem umedecê-lo. A remoção dos resíduos deverá ser realizada com solução fisiológica recentemente aberta;  Utilizar tricotomizador elétrico.  Banho pré-operatório  Nas cirurgias eletivas, o banho deverá ser realizado antes do encaminhamento para o centro cirúrgico, mesmo que a área cirúrgica seja pequena. CENTRO CIRÚRGICO  Degermação da pele do paciente  Utilizar solução anti-séptica degermante;  O excesso de degermante poderá ser removido com solução fisiológica e compressa estéril;  A seguir utilizar solução anti-séptica* alcoólica com o mesmo princípio ativo do degermante utilizado (PVPI ou clorexidina);  A aplicação deverá ser do centro para a periferia, com secagem espontânea. Obs: Em cirurgias plásticas de face e ginecológica recomenda-se clorexidina (tópica) Em cirurgias laparoscópicas a mesma recomendação quanto à tricotomia, degermação e anti-sepsia deve ser seguida. *A clorexidina alcoólica é mais eficiente na redução da microbiota da pele do que o PVPI, possui maior ação residual e não é inativada por sangue ou proteínas.

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PREPARO DA EQUIPE CIRÚRGICA  Degermação das mãos  Manter as unhas curtas e retirar jóias das mãos e antebraços;  Utilizar solução anti-séptica degermante, escova estéril com cerdas macias e de uso individualizado;  Escovar meticulosamente as mãos e antebraços, com ênfase nos espaços interdigitais e leitos subungueais por 5 minutos. Em cirurgias consecutivas, é aceitável o tempo de escovação de 3 minutos;  Após a escovação, manter os braços em flexão com as mãos para cima;  Enxugar as mãos e antebraços com compressas esterilizadas.  Paramentação da equipe cirúrgica Todos os profissionais que estiverem na sala cirúrgica devem seguir as seguintes recomendações:     Utilizar gorro cobrindo todo o cabelo; Utilizar máscara cobrindo totalmente a boca, o nariz e os pêlos da face ao entrar na sala, desde o início da cirurgia ou se instrumentais estéreis estiverem expostos; Usar avental e luvas estéreis; Utilizar sapatos fechados e limpos. Apesar de não haver evidência de que o uso do propé reduza os índices de infecção do sítio cirúrgico, deverá ser mantido com a finalidade de proteger o calçado de respingos com sangue, secreções e excreções.

 Outras informações:  Utilizar óculos ou similares para a proteção individual da mucosa ocular;  O avental e as luvas deverão ser trocados se ocorrer contaminação durante o ato operatório;  Se ocorrer dano às luvas, estas deverão ser trocadas;  Realizar troca de luvas antes do implante de próteses ou enxertos, antes do fechamento da pele e subcutâneo em cirurgias infectadas e antes do 2º tempo de cirurgias artroscópicas e urológicas;  O uso de dois pares de luvas (luva dupla) pode ser uma opção para reduzir o risco ocupacional por acidentes com sangue e fluidos corpóreos;  A paramentação básica de outros profissionais na sala operatória deverá incluir o uso de gorro, máscara, roupa privativa e equipamento de proteção individual quando necessário;  O anestesista que for inserir cateteres venosos centrais deverá vestir paramentação completa, realizar a degermação e antisepsia da pele do paciente e cobri-lo com campos cirúrgicos estéreis antes da punção;  A roupa privativa é de uso exclusivo e interno ao centro cirúrgico;  Utilizar aventais impermeáveis quando a cirurgia oferecer risco de exposição a grande quantidade de sangue e fluidos corporais.  Cuidados com material utilizado no Centro Cirúrgico  Todo instrumental utilizado na cirurgia deve ser esterilizado;  Atentar para o prazo de validade de esterilização do produto e as condições das embalagens e artigos cirúrgicos.  Preparo e manutenção da sala de cirurgia  Realizar a limpeza concorrente e terminal diária seguindo as recomendações do Serviço de Higiene e Limpeza deste Hospital;  A sala operatória deverá ficar fechada durante a cirurgia, com o objetivo de manter: - as condições de ventilação e trocas de ar dentro das normas estipuladas; - a umidade e temperatura adequadas; - a pressão positiva dentro da sala em relação aos corredores; - o número mínimo de pessoas dentro da sala; - apenas o material necessário para cada cirurgia dentro da sala operatória.  Não fechar a sala ou realizar limpeza especial após cirurgias contaminadas ou infectadas.  Princípios básicos de profilaxia antimicrobiana (ver tópico Antibioticoprofilaxia)  Escolha da droga: específica para cada procedimento, evitando utilizar drogas reservadas para o tratamento de infecções hospitalares ou com grande toxicidade.  Via: sempre endovenosa.

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    

Momento de início: durante a indução anestésica Doses suplementares: serão administradas quando necessárias, durante a cirurgia ou após o fechamento da incisão. Duração: não superior a 24 horas (a concentração tecidual do antimicrobiano durante o ato cirúrgico é considerada suficiente). Responsabilidade da administração: Anestesista. Cuidados com a ferida operatória - recomendações gerais: Manter curativo fechado nas primeiras 24 horas (gaze com micropore ou filme absorvente); Para retirar o curativo: higienizar as mãos e calçar luvas de procedimento; Retirar o curativo umedecendo com solução fisiológica *; Realizar o curativo com técnica asséptica; Se a ferida apresentar-se limpa e seca, deixá-la descoberta (não há necessidade de realizar curativo); Se a ferida apresentar secreção hemática ou sero-hemática, realizar limpeza do local com solução fisiológica* realizando movimentos delicados do centro da ferida para a periferia, utilizando luvas estéreis ou pinças estéreis e cobrir a ferida; Não utilizar anti-séptico para a realização dos curativos; Trocar o curativo quando sujo e/ou úmido; Proteger o curativo no momento do banho; Higienizar as mãos após a realização do curativo; Em feridas infectadas consultar o especialista pois há opções de curativos especiais; A retirada dos pontos deverá seguir a orientação do cirurgião; Não há consenso quanto à necessidade do curativo permanecer ocluído após as 24h.

        

Obs.: * A solução fisiológica deverá ser aberta no momento de realizar o curativo e desprezada logo após o uso

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FATORES DE RISCO SELECIONADOS E RECOMENDAÇÕES PARA PREVENIR INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO (SSI) Fator de risco Recomendação Grau Relacionado ao paciente (pré-operatório) I

N T R Í N S E C O

Não-modificável: Idade

Sem recomendação formal: relação com risco aumentado de SSI pode ser secundário a comorbidades ou senescência imune

...

Modificável: Controle da glicemia, diabete Controlar glicemia; antes da cirurgia, reduzir hemoglobina glicosilada A1c para <7%, se possível Obesidade Interrupção do tabagismo Medicações imunossupressoras Relacionado ao procedimento (Peri-operatório) Preparo do paciente: Remoção de pêlos Infecções pré-operatórias Ajustar dose de antibiótico profilático em pacientes com obesidade mórbida Encorajar interrupção de tabagismo nos 30 dias anteriores a cirurgia Sem recomendação formal: em geral, evitar medicações imunossupressoras no período perioperatório, se possível

A-II A-II A-II C-II

Não remover pêlos a não ser que interfiram na cirurgia; se for necessário, apará-los e não usar lâmina de barbear Identificar e tratar infecções distantes do sítio cirúrgico antes de cirurgias eletivas (p.ex ITU)

A-I A-II

E X T R Í N S E C O

Características da cirurgia: Escovação cirúrgica (mãos e antebraços da equipe cirúrgica)

Escovar adequadamente por 2-5 minutos com agente anti-séptico Lavar e limpar a pele ao redor do sítio cirúrgico; usar antiséptico apropriado Usar somente quando indicado Administrar 1 hora da incisão cirúrgica para maximizar a concentração tecidual Escolha adequada ao procedimento, aos germes mais comuns causando SSI de acordo com o procedimento e às recomendações publicadas Interromper 24 h após procedimento, exceto em cirurgias cardíacas (por 48h) Tocar a pele delicadamente e eliminar espaço morto Adesão aos princípios padrões de assepsia da sala operatória Sem recomendação formal nos guidelines mais recentes; minimizar o máximo possível

A-II A-II A-I A-I A-I A-I A-III A-III A-III

Preparo da pele Antibioticoprofilaxia: Momento Escolha Duração Habilidade do cirurgião / técnica Assepsia Duração da cirurgia Características da sala operatória: Circulação Superfícies do ambiente Esterilização do equipamento cirúrgico

Minimizar circulação de pessoas na sala operatória Desinfecção de equipamentos e superfícies de acordo com padronização do hospital Esterilizar todo equipamento cirúrgico de acordo com guidelines publicados

B-II B-III B-I

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Força das Recomendações e Qualidade de Evidência
Categoria/Grau
Força da Recomendação

Definição Boas evidências para apoiar a recomendação do uso Evidências moderadas para apoiar a recomendação do uso Pobres evidências para apoiar a recomendação do uso

A B C Qualidade da Evidência I II

Evidências de mais de um ensaio clínico adequadamente randomizado Evidências de mais de um ensaio clínico bem desenhado, sem randomização; de estudos de coorte ou caso controle analítico (preferencialmente de mais de um centro); séries temporais III Evidências de opinião de autoridades respeitadas, baseadas em experiência clínica, estudos descritivos ou relatórios de comitês de especialistas Adaptado da Força Tarefa Canadense em Cuidados Preventivos da Saúde

RECOMENDAÇÕES PARA USO DE ANTI-SÉPTICOS
Solução Degermante (clorexidina 2% ou PVPI 10%) Preparo das mãos do profissional de saúde, antes da realização de procedimentos invasivos, p.ex., cirurgias, instalação de cateteres vasculares e urinários. Degermação das mãos do profissional de saúde após cuidado do paciente colonizado ou infectado por patógenos multiresistentes, ex. Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa resistentes a imipenen, cefalosporinas e quinolonas, Staphylococus aureus sensível somente a vancomicina. Degermação da pele do paciente, antes de procedimentos invasivos (p.ex, cirurgia, cateter venoso central). Após a degermação realizar anti-sepsia com solução alcoólica. Observações  Não usar para curativos.  Não usar em mucosas.   Solução Alcoólica (clorexidina 0,5% ou PVPI 10%) Preparo pré-operatório da pele do paciente após degermação. Preparo da pele do paciente para realização de procedimentos invasivos percutâneos, ex. biópsias, instalação de cateteres vasculares, diálise, etc. Preparo da pele do paciente antes da coleta de material biológico para a realização de exames microbiológicos. Realização de curativo de local de inserção de cateteres vasculares. Observações  Não usar em mucosas.  Não usar para a degermação/anti-sepsia das mãos do profissional de saúde.  Não usar para curativos de ferida cirúrgica, úlceras de decúbito e outras lesões na pele, etc.   Solução tópica ou aquosa (PVPI 10% ou clorexidina 2%) Preparo de mucosas para realização de procedimentos cirúrgicos ; Preparo de região genital antes da instalação de cateter urinário. Em procedimentos odontológicos. Observações  Não usar para preparo de pele do paciente cirúrgico.

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 

 Considerações Gerais:  Em recém-nascidos, utilizar solução de clorexidina para procedimentos invasivos, incluindo cirurgia.  Em cirurgias oftálmicas o PVPI tópico 10% pode ser utilizado.  Em cirurgias plásticas de face e ginecológicas recomenda-se o uso de clorexidina Tópica

Não usar para degermação/anti-sepsia das mãos de profissionais de saúde. Não usar para curativo da ferida cirúrgica ou de lesões de pele e mucosa.

RECOMENDAÇÕES PARA USO DE ANTISSÉPTICOS
PROCEDIMENTO Procedimentos invasivos HIGIENIZAÇÃO Cuidados c/ DAS MÃOS paciente em isolamento Cuidados c/ paciente em geral CATETER Inserção e VENOSO curativo CENTRAL E Manipulação PERIFÉRICO CATETER Inserção VESICAL Manipulação CIRURGIA Banho préoperatório Escovação cirúrgica das mãos Degermação da pele do paciente Anti-sepsia da pele do paciente Curativo de ferida cirúrgica ANTI-SÉPTICO DE ESCOLHA PVPI degermante 10% Clorexidina degermante 2% Não recomendado Clorexidina alcoólica 0,5% Álcool etílico a 70% PVPI tópico 10% Não indicado uso de antiséptico Água e sabão PVPI degermante 10% PVPI degermante 10% PVPI alcoólica 10% Não indicado uso de antiséptico ALTERNATIVA Clorexidina degermante 2% PVPI degermante 10% Água e sabão ou álcool gel a 70% PVPI alcoólica 10% Clorexidina alcoólica 0,5% Clorexidina tópica 0,5% Não indicado uso de antiséptico Clorexidina degermante 2% Clorexidina degermante 2% Clorexidina degermante 2% Clorexidina alcoólica 0,5% Não indicado uso de antiséptico

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 TUBERCULOSE – BIOSSEGURANÇA E PRECAUÇÃO RESPIRATÓRIA
Proteção respiratória: Profissionais de Saúde devem utilizar máscara N95 (equivalente PFF2) ao entrar em contato com pacientes com suspeita ou confirmação de Tuberculose bacilífera, ou em ambientes com alto risco de gerar aerossóis (Exemplo: salas de broncoscopia, inalação com pentamidina, salas de autópsia, manipulação de material biológico potencialmente contaminado). As máscaras N95 (PFF2) podem ser reutilizadas por períodos longos pelo mesmo profissional enquanto apresentar-se íntegra, seca, limpa e com boa vedação. Orientações de uso da máscara N95 (ou equivalente PFF2): o Retirar o batom antes de usar a máscara; o Não ensacar a máscara imediatamente após o uso (esperar “secar”) o Guardar a máscara em saco plástico, sem dobrar. As máscaras cirúrgicas comuns não oferecem proteção adequada quando utilizadas pelos profissionais, ficando seu uso restrito na contenção das partículas no momento em que são geradas. Assim, são indicadas para os pacientes bacilíferos fora dos locais de isolamento.  Pacientes internados - mantê-los em PRECAUÇÃO RESPIRATÓRIA PARA AEROSSÓIS (mesmo em pacientes entubados): Quarto individual; Pressão negativa em relação às áreas adjacentes; A exaustão do ar deve ser feita para ambiente externo (longe de calçadas, janelas que podem ser abertas, pessoas, animais e correntes de ar). Se o ar for recirculado deve ser filtrado através de filtro HEPA; No caso do paciente necessitar ser transportado, este deve utilizar máscara cirúrgica cobrindo boca e nariz; Não havendo a disponibilidade de quarto com pressão negativa, colocar em quarto individual com portas fechadas, ar condicionado desligado e janela aberta.  Pacientes ambulatoriais: Agendar as consultas ao longo do turno, priorizando o atendimento de pacientes bacilíferos e suspeitos; Agendar as consultas de pacientes bacilíferos em horas de menor fluxo; Oferecer máscara cirúrgica para pacientes bacilíferos ou suspeitos; Somente utilizar ar condicionado desde que instalados exaustores ou filtros HEPA.  Durante a consulta: Manter as janelas abertas para ambiente externo quando possível; Direcionar o fluxo de ar para a janela (ou porta) da sala de atendimento utilizando ventilador de pé, de modo que o ar forme uma “barreira” entre o médico e o paciente; Exaustores podem ser utilizados desde que a porta seja mantida fechada.  Transporte de paciente O paciente deve utilizar máscara cirúrgica; Minimizar número de transportes; Agendar exames preferencialmente ao final do turno; O paciente não deve ficar na sala de espera antes ou após a realização do exame.

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VACINAÇÃO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Todos os adultos devem receber as vacinas recomendadas para sua faixa etária. Nos profissionais de saúde a imunização tem objetivo de proteção individual bem como prevenção de transmissão nosocomial de doenças, particularmente em pacientes de alto risco.

1. Indivíduos vacinados na infância e que receberam última dose há 10 anos, uma dose da vacina é suficiente. Indivíduos com esquema inicial incompleto devem receber número de doses necessárias para completar o esquema básico, não havendo necessidade de re-iniciar o esquema. 2. Recomendada para todos os trabalhadores de saúde, independente de sua ocupação com ou sem contacto direto com pacientes. 3. São consideradas evidências aceitáveis de imunidade contra sarampo, caxumba e rubéola: teste sorológico positivo para anticorpos específicos, documentação de vacinação prévia adequada e história de doença diagnosticada por médico. 4. A vacina é contra indicada para imunodeprimidos e gestantes, por ser de vírus vivos atenuados. 5. Todos os profissionais de saúde suscetíveis (história negativa ou incerta) devem ser vacinados contra varicela. (Figura 1). 6. Gestação e lactação não constituem contra-indicações à vacinação. 7. Todos os profissionais de saúde devem ser vacinados contra hepatite B e realizar teste sorológico - pesquisa de anticorpos contra o AgHBs (anti-HBs), 30 a 60 dias após a última dose da vacina.Os que não apresentaram resposta humoral após o segundo esquema vacinal devem ser considerados suscetíveis à hepatite B (Figura 2). 8. O desenvolvimento de resposta humoral protetora após a vacinação (anti- HBs e” 10 mUI/ml) é associado à imunidade de memória de longa duração, que persiste mesmo quando os títulos de anticorpos caem para níveis indetectáveis, não havendo, portanto, necessidade de doses de reforço da vacina para pessoas saudáveis.

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Figura 2. Fluxograma de imunização contra hepatite B para profissionais de saúde. Modificado de Poland [1998].

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PROFILAXIA CIRÚRGICA
 ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Princípios Gerais da antibioticoprofilaxia em cirurgia: Indicação apropriada; Determinar flora provável numa infecção pós-operatória; Administrar dose efetiva 1h antes da cirurgia ou na INDUÇÃO ANESTÉSICA ; Administrar por via endovenosa (exceto alguns procedimentos urológicos); Usar antibióticos por curto período (em geral dose única ou discontinuado em 24horas ou 48 h em alguns procedimentos cardiotorácicos); Preferir cefazolina por ter ½ vida mais longa que cefalotina Quando indicadas cefazolina/cefalotina usar 2 g em pacientes com peso>80 kg; Usar doses adicionais nos casos de perda maciça de sangue, cirurgia além de 4 horas (cefazolina), além de 2h (cefalotina) Em pacientes com alergia grave a cefalosporinas, consultar CCIH; Mudar o antibiótico em caso de suspeita de infecção; Evitar drogas úteis no tratamento de infecções graves.

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TIPO DE CIRURGIA

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO Lobectomia, pneumectomia, decorticação, hérnia diafragmática Úlceras de estase, varizes exuberantes Amputação por isquemia de membro, sem necrose Amputação com gangrena seca Amputação sem gangrena ou infecção
Com interposição de alças

ANTIBIÓTICO

DOSE NA INDUÇÃO ANESTÉSICA 1-2g

INTERVALO INTRAOPERATÓRIO 1g, de 4/4h PÓS OPERATÓRIO 1g, de 6/6h

DURAÇÃO

Cefazolina (ou cefalotina)

TORÁCICA

Intraoperatório ou no máximo 24h 24h

Cefazolina

1-2g

1g, de 4/4h

1g, de 6/6h 1g, de 8/8h

Cefazolina

1-2g

1g, de 4/4h

1g, de 8/8h

24h

VASCULAR

Clindamicina + Gentamicina Cefazolina

600mg + 80mg 1-2g

600mg,de 6/6h + 80mg,de 8/8h 1g, de 4/4h

600mg,de 6/6h + 80mg,de 8/8h 1g, de 8/8h

24h

24h

ORTOPÉDICA

Cefazolina + Metronidazol Ciprofloxacino Cefazolina Cefazolina

1-2g + 500mg 400mg 1-2g 1-2g

UROLÓGICA

Biópsia trans-retal prostática Nefrectomia Prostatectomia RTU c/ urocul -

1g, de 4/4h + 500mg, de 6/6h 1g, de 4/4h

1g, de 6/6h + 500mg, de 8/8h 400mg, 12/12h 1g, de 8/8h

24h

24h Dose única 24h

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TIPO DE CIRURGIA

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO Limpa sem incisão de mucosa Com incisão de mucosa Oncológica limpa

ANTIBIÓTICO

DOSE NA INDUÇÃO ANESTÉSICA

INTERVALO INTRAOPERATÓRIO Não indicado PÓS OPERATÓRIO

DURAÇÃO

Cefazolina Cefazolina Cefazolina + Metronidazol ou Clindamicina isolada

1-2g 1-2g 1-2g + 500mg

Não indicado 1g, de 4/4h 1g, de 4/4h + 500mg, de 6/6h 600mg,IV, de 6/6h 600mg, de 6/6h + 1g, de 12/12h 1g, de 4/4h

Não indicado Não indicado 1g, de 8/8h + 500mg, de 8/8h

Intraoperatório Intraoperatório

CABEÇA E PESCOÇO

Oncológica potencialmente contaminada

24h 600mg,IV 600mg,IV, de 6/6h 600mg, de 6/6h + 1g, de 12/12h Não indicado Intraoperatório

Oncológica infectada

Clindamicina + Ceftriaxona Cefazolina

600mg,IV + 1g 1-2g

10 dias (tratamento)

MASTOLÓGICA

Mastectomia

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TIPO DE CIRURGIA

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

ANTIBIÓTICO

DOSE NA INDUÇÃO ANESTÉSICA 1-2g 1-2g 1-2g 2g 1-2g 1-2g

INTERVALO INTRAOPERATÓRIO Não indicado 1g, de 4/4h 1g, de 4/4h 1g, de 4/4h 1g, de 4/4h 1g, de 4/4h PÓS OPERATÓRIO Não indicado Não indicado Não indicado Não indicado Não indicado Não indicado

DURAÇÃO

Cesariana risco

de

alto

Cefazolina Cefazolina Cefazolina Cefazolina Cefazolina Cefazolina

Dose única,após clampagem de cordão

Aborto 2º trimestre

GINECOLÓGICAOBSTÉTRICA

Histerectomia, miomectomia, ooforectomia Cistocele, retocele Perineoplastia, uretropexia Cirurgia de estômago, duodeno, trato biliar, pâncreas, fígado, hérnia c/ fatores de risco

Intraoperatório Intraoperatório Intraoperatório Intraoperatório Intraoperatório

APARELHO DIGESTIVO

Esôfago, intestino grosso

Cefazolina + Metronidazol Ciprofloxacino Cefazolina

1-2g + 500mg 400mg 1-2g

CPRE Gastroduodenal e alto risco (obstrução, hipocloridria, sangramento, obesidade, DM, >70 anos

1g, de 4/4h + 500mg, de 6/6h Não indicado 1g, de 4/4h

1g, de 6/6h + 500mg, de 8/8h Não indicado 1g, de 8/8h

24h

Dose única 24h

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PROFILAXIA NÃO CIRÚRGICA
 ACIDENTE OCUPACIONAL COM RISCO BIOLÓGICO (Infecção por HIV/HBV/HCV)

Cuidados imediatos com o local da exposição: 1. Lavar ferimentos e a pele imediatamente com água e sabão (não há vantagem em utilizar soluções anti-sépticas) 2. Se houve exposição de mucosa, lavar abundantemente com água corrente 3. Não realizar expressão do local ferido, pois esse procedimento pode aumentar a área lesada e, conseqüentemente, a exposição ao material infectante 4. O funcionário acidentado deverá entrar em contato com sua chefia imediata ou supervisão de Enfermagem para comunicar o acidente e receber as orientações quanto ao fluxograma de atendimento de acidentes com material biológico no Hospital Universitário que é o seguinte:

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE - HOSPITAL UNIVERSITÁRIO COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR - CCIH

CUIDADOS IMEDIATOS COM A LESÃO: Lavar o local com água e sabão, abundantemente; Se mucosa, lavar com água ou SF 0,9%; Não fazer expressão do local; Não aplicar antissépticos no local.

Procurar e comunicar imediatamente o acidente ao: Enfermeiro do setor (apoio e orientações) SCIH - 2105 1818 (notificação, exames, orientações e acompanhamento).

PROCURAR A PASTA DE ORIENTAÇÕES DE ACIDENTES OCUPACIONAIS
(disponível em todos os setores do HU) VER ORIENTAÇÕES PARA O ACIDENTE que acontece nos finais de semana, feriados e plantões noturnos.

BUSCAR NA PASTA DE ORIENTAÇÕES DE ACIDENTES OCUPACIONAIS: 1 - Pedido de exames para paciente-fonte: com autorização deste, coletar imediatamente; 2 - Pedido de exames para profissional acidentado: coletar imediatamente; 3 - Quadro de avaliação da gravidade do acidente: verificar o risco; 4 - Se indicados ANTIRETROVIRAIS, usar a receita pronta na PASTA ; 5- Se indicadas IMUNOGLOBULINA e VACINA para HEPATITE B (profissional não vacinado, com esquema incompleto ou sem resposta vacinal), usar a receita pronta na PASTA e dirigir-se ao CRIE (Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais, no HUSE - seg a sex). 6 - Procurar SCIH no primeiro dia útil para registrar e acompanhar o acidente.

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EXPOSIÇÃO PERCUTÂNEA
Paciente-fonte Tipo de acidente
Agulha de grosso calibre e grande lúmen ou Sangue visível no objeto contaminant e ou Agulha usada recentement e em veia ou artéria de pacientefonte Lesão superficial ou Agulha sem lúmen

HIV+ assintomático ou carga viral <1.500 cópias/mL

HIV+ sintomático, AIDS ou carga viral >1.500 cópias/mL

Fonte ou sorologia antiHIV desconhecidas

HIV negativo

AZT+3TC+Lopinavir/ritonavir

AZT+3TC+Lopinavir/ritonavir

Considerar uso de ARV somente em locais com alta prevalência de pacientes HIV+ ou com história epidemiológica para DST/HIV

Profilaxia não recomendada

AZT+3TC

AZT+3TC+Lopinavir/ritonavir

EXPOSIÇÃO DE MUCOSA OU PELE NÃO INTACTA
Contato prolongado ou grande quantidade de material biológico de risco Poucas gotas de material biológico de risco

AZT+3TC

AZT+3TC+Lopinavir/ritonavir

Considerar AZT+3TC

AZT+3TC

Considerar uso de ARV somente em locais com alta prevalência de pacientes HIV+ ou com história epidemiológica para DST/HIV

Profilaxia não recomendada

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2. Recomendações para profilaxia de hepatite B após exposição ocupacional a material biológico ‡

Tanto a vacina como a imunoglobulina devem ser aplicados o mais precocemente possível, idealmente nas 1as 12 horas

*

Uso associado de IGHHB está indicado se o paciente fonte tiver alto risco para HBV (usuário de drogas injetáveis, contatos domiciliares e sexuais de portadores de AgHBs, homens que fazem sexo com homem, pessoas com vários parceiros sexuais e relações desprotegidas, história prévia de DST)
3. Recomendações para profilaxia de hepatite C após exposição ocupacional a material biológico Fonte com sorologia positiva para hepatite C: Não é recomendado o uso de imunoglobulina comum ou interferon. Recomenda-se acompanhamento clínico e sorológico do indivíduo exposto ao vírus da hepatite C, para se fazer o diagnóstico e tratamento precoces dessa patologia.

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ENDOCARDITE BACTERIANA

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 TÉTANO

*Consideram-se outros ferimentos: fraturas expostas, ferimentos por arma branca ou de fogo, queimaduras extensas, ferimentos com retenção de corpos estranhos, ferimentos profundos e puntiformes (provocados por agulhas, pregos ou outros objetos pontiagudos). Vacina: para menores de 7 anos: utilizar a triplice (DPT), dupla infantil (DT) ou a tríplice acelular. para maiores de 7 anos: utilizar a dupla tipo adulto (dT) Imunoglobulina humana antitetânica: 250 UI IM. Observação: Não administrar imunoglobulina e vacina no mesmo grupo muscular.

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 Profilaxia de infecção por Streptococcus do grupo B (GBS) no RN:

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DOSES DE ANTIMICROBIANOS CONFORME FUNÇÃO RENAL, HEPÁTICA E GESTAÇÃO

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Função renal normal

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Considerações especiais sobre nefrotoxicidade

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Aminoglicosídeos  Nefrotoxicidade: neomicina > genta = tobra > amicacina > estreptomicina  Maior risco: associação com diuréticos e outras drogas nefrotóxicas  Diminui o risco de nefrotoxicidade: dose única diária (não indicado para neutropênicos, nem endocardite) Vancomicina  Nefrotoxicidade questionável, mas provável, principalmente quando combinada a outros agentes nefrotóxicos, em particular aos aminoglicosídeos  Cálculo de intervalo conforme tabela  Colher vancocinemia no vale (imediatamente antes da próxima dose) e aplicar nova dose se estiver na faixa terapêutica (5-10)  Nefrotoxicidade associada a nível sérico > 20 mg/ml Imipenem  Não é nefrotóxico mas considerar o risco de convulsão quando FG diminuída. Anfotericina B  Maior risco: dose acumulada > 3g (até 80%), disfunção renal prévia  O risco de nefrotoxicidade diminui quando: hidratação com salina antes da infusão, infusão lenta em 4-6h ou contínua em 24h  Indicações de formulações lipídicas: Cr > 2x o limite superior do normal para a idade  Distúrbios eletrolíticos que podem preceder ou acompanhar a queda da FG: hipomagnesemia, hipocalemia e acidose metabólica (renal). Sulfas  Risco de precipitação de cristais Trimetoprim  Risco de hipercalemia

Cefepime  Risco de alterações de consciência e crise convulsivas parciais em pacientes com FG diminuída. Aciclovir  Maior risco: disfunção renal prévia, altas doses, infusão rápida Nefrite Intersticial Alérgica (NIA) Drogas classicamente associadas com a NIA: rifampicina (principalmente com uso intermitente), oxacilina, ampicilina, cefalosporinas, sulfametoxazoltrimetoprim, vancomicina e quinolonas. Suspeita: “rash” cutâneo, febre e eosinofilia acompanhando a diminuição da FG, (somente em 30% dos casos todos esses aspectos clínicos estão presentes) Drogas que não precisam de correção Abacavir, azitromicina, caspofungina, ceftriaxone, cloranfenicol, clindamicina, doxiciclina, efavirenz, indinavir, nelfinavir, nevirapina, pirimetamina

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Função hepática alterada  Antibióticos metabolizados no fígado, sem necessidade de ajuste no hepatopata grave Amoxacilina-clavulanato Azitromicina Aztreonan Cefalotina Cefotaxima Ceftriaxone Claritromicina Fluconazol Levofloxacino Moxifloxacino Oxacilina Telitromicina  

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Antibióticos metabolizados no fígado, com necessidade de ajuste no hepatopata grave

         

Antibióticos metabolizados no fígado com contra-indicação relativa no hepatopata grave Cefotetan Cetoconazol Eritromicina Sulfonamidas Tetraciclinas

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Uso de AntiInfecciosos na Gestação

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PROPOSTA DE INSERÇÃO / MODIFICAÇÃO DE CONDUTAS
1. Proponente Nome: ___________________________________________________________________________ Área/clínica: _______________________________________________________________________ Telefone: ________________________ e-mail: ___________________________________________ 2. Proposta _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

3. Referências literatura (anexar textos) _________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

4. Outras justificativas para a proposta: _________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 5. Encaminhar esta folha a CCIH do HU (1º andar) das 8h-16h ou por e-mail: nve-hu@ufs.br

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Levin, Anna Sara; Dias, M. Beatriz Souza; Oliveira, Maura S.; Lobo, Renata Desordi. Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para a prevenção de infecções hospitalares. São Paulo: Hospital das Clínicas FMUSP, 2009-2010.222 p 2. Cassettari, Valéria Chiaratto; Balsamo, Ana Cristina; Silveira, Isa Rodrigues. Manual para prevenção das infecções Hospitalares 2009. Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, São Paulo, 2009. 3. Exposição a Materiais Biológicos. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde, 2006. 76p

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