STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn. AS
Usia : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani kebun karet
Bangsa : Indonesia
Suku bangsa : Sekayu
Alamat : Banyuasin
No. Rekam Medik : 0000911101
Tanggal MRS : 04 September 2015
Kunjungan : Pertama

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis tanggal 7 September 2015 pukul 10.00 WIB)

Keluhan Utama : Timbul lepuh berkelompok diatas bercak merah

di paha kanan semakin banyak sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Keluhan Tambahan : Nyeri

Riwayat Perjalanan Penyakit

Kisaran 7 hari SMRS, pasien mengeluh timbul demam menggigil, pegal
seluruh badan disertai nyeri pada paha kanan, pasien mengoleskan minyak kayu
putih pada paha kanan, keluhan timbul setelah dua hari sebelumnya pasien bekerja
dari pagi sampai malam dan makan tidak teratur. Pasien tidak berobat.
Kisaran 6 hari SMRS timbul bercak merah di paha kanan, demam yang
disertai nyeri pada paha kanan masih ada. Pasien belum berobat.

1
 Kisaran 5 hari SMRS, timbul lepuh di atas bercak merah, lepuh
berkelompok berisi cairan jernih, berdinding tegang, seukuran ujung jarum pentul
yang. Lepuh disertai gatal, namun demam dan nyeri masih ada. Pasien belum
berobat.
Kisaran 2 hari SMRS, lepuh tegang berkelompok berisi cairan jernih
seukuran jarum pentul hingga biji jagung semakin banyak dipaha kanan. Beberapa
lepuh lama menjadi kendur dan berisi cairan putih. Demam dan nyeri masih ada.
pasien berobat ke dokter umum di sekayu dan di rujuk ke instalasi gawat darurat
(IGD) Rumah Sakit Umum dr. Mohammad Hoesin palembang (RSMH).

Riwayat Penyakit Dahulu

Timbul lepuh berkelompok di atas bercak merah disangkal
Pasien menderita cacar air pada usia 18 tahun

Riwayat Penyakit Pada Anggota Keluarga

Timbul lepuh berkelompok di atas bercak merah pada anggota keluarga
disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 7 september pukul 10.20 WIB)

Status Generalikus
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 38,2oC
Pernapasan : 20x/menit
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 55 kg
IMT : 20,2 kg/m2
Status Gizi : Normoweight

2
Keadaan Spesifik
Kepala
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
- Hidung : Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada.
- Telinga : MAE lapang, membran timpani intak.
- Mulut : Stomatitis tidak ada.
- Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1.
Leher : JVP (5-2) cmH2O.
Dada
- Jantung : HR = 84 x/menit, bunyi jantung normal, murmur tidak ada,
gallop tidak ada.
- Paru-paru : Suara paru vesikuler (normal), ronkhi tidak ada, wheezing
tidak ada.
Abdomen :Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak
ada, bising usus normal
Ekstremitas
- Inferior : Edema tidak ada , Kulit : lihat status dermatologikus
- Superior : Edema tidak ada
Genitalia : tidak ada kelainan
KGB : Pada pemeriksaan inspeksi dan palpasi kelenjar getah
bening di submandibula, colli, axilla dan inguinal tidak ada
pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.

Status Dermatologikus
Regio femoralis dextra :
Patch eritem difus non homogen,di atasnya terdapat :
- Vesikel-bula, dinding kendur, multipel, ireguler, millier-lentikuler,
zosteriformis
- bula purulen, dinding kendur, multipel, ireguler, millier-lentikuler,
zosteriformis (Gambar 1a dan 2b).

3
 a b
1A
Gambar 1a regio femoralis dextra . 1b. Pustul-bula dengan dasar patch eritem

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pewarnaan Tzanck
Dilakukan pewarnaan Tzanck terhadap spesimen dari dasar vesikel pada
regio femoralis dextra ,ditemukan multinucleated giant cell (sel datia )
(Gambar 2).

Gambar 2. Sel datia

4
PEMERIKSAAN PEWARNAAN GRAM
Pemeriksaan pewarnaan Gram dari cairan vesikel pada regio femoralis
dextra. hasil : tidak ditemukan adanya coccus positif maupun coccus negatif,
PMN (-), epitel (-)

Gambar 3. Pewarnaan Gram

RESUME

Tn.AS, 57 tahun, petani kebun karet, datang ke IGD RSMH Palembang

dengan keluhan lepuh berkelompok diatas bercak merah semakin banyak di paha
kanan sejak 2 hari yang lalu. Kisaran 7 hari yang lalu, timbul demam dan nyeri di
paha kanan, mengoleskan minyak kayu putih, keesokan harinya timbul bercak
merah di paha kanan, Keesokan harinya timbul lepuh tegang berkelompok di atas
bercak merah, pasien menderita cacar air pada usia 18 tahun. Status generalis dan
keadaan spesifik dalam batas normal, kecuali suhu tubuh 38,20 C. Status
dermatologikus Regio femoralis dextra: patch eritem difus non homogen,di atas
terdapat :
- vesikel-bula, dinding kendur, multipel ireguler, millier-lentikuler,
zosteriformis
- bula purulen, dinding kendur, multipel, ireguler, millier-lentikuler. Pada
pewarnaan Tzanck terhadap specimen ditemukan sel datia berinti banyak.
Pemeriksaan pewarnaan Gram dari cairan vesikel pada regio femoralis dextra.

5
hasil : tidak ditemukan adanya coccus positif maupun coccus negatif, PMN (-),
epitel (-)

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Herpes Zoster Femoralis
2. Dermatitis Kontak Iritan e.c minyak kayu putih

VI. DIAGNOSIS KERJA

Herpes Zoster Femoralis

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Tes Tempel (patch test) terhadap minyak kayu putih

VIII. PENATALAKSANAAN
Umum
- Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien bahwa penyakit ini disebabkan
virus dan dapat menular baik melalui sentuhan langsung maupun
udara/saluran nafas.
- Melarang pasien untuk menggaruk atau memecahkan bintil berisi cairan agar
tidak memperberat penyakit
- Menyarankan pasien untuk makan secara teratur dan istirahat.

Khusus
Topikal :
- Kompres terbuka dengan larutan NaCL 0,9% 2x30 menit/hari pada lesi
vesikel
- Bedak salisil 2% 2x sehari ditaburkan pada lesi vesikel

Sistemik :
- Tablet asiklovir 5x800 mg/hari/oral selama 7 hari.
- Tablet parasetamol 3x500 mg/hari/oral, jika demam dan nyeri

6
IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanationam : Bonam

7
 FOLLOW UP

S : Timbul lepuh berkelompok diatas bercak merah di paha kanan dan terasa
nyeri masih ada
O : status generalikus
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Temperature : 37,2 cc
Nadi : 89x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Keadaan Spesifik
Keadaan Spesifik
Kepala
- Mata : Konjungctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
- Hidung : Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada.
- Telinga : MAE lapang, membran timpani intak.
- Mulut : Stomatitis tidak ada.
- Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1.
Leher : JVP (5-2) cmH2O.
Dada
- Jantung : HR = 84 x/menit, bunyi jantung normal, murmur tidak ada,
gallop tidak ada.
- Paru-paru : Suara paru vesikuler (normal), ronkhi tidak ada, wheezing
tidak ada.
- Abdomen :Datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan tidak
ada, bising usus normal
Ekstremitas
- Inferior : Edema (-) , Kulit : lihat status dermatologikus
- Superior : Edema (-)
Genitalia : tidak ada kelainan

8
KGB : Pada inspeksi dan palpasi, kelenjar getah bening di regio
auricula, submandibula, colii, axilla dan inguinal tidak ada
pembesaran dan tidak ada nyeri tekan.
Status Dermatologikus
Regio femoralis dextra : patch eritem difus non homogen,di atas terdapat :
- vesikel-bula ,dinding kendur, multiple, ireguler, bulat, ukuran millier-
lentikuler, zosteriform
- Pustul-bula , dinding tegang, multiple, ireguler, bulat, ukuran millier-
lentikuler
- Erosi dengan pinggir skuama halus

9
A : Herpes zoster femoralis
P : Umum :
- Menjelaskan pada pasien bahwa penyakit ini disebabkan oleh virus
dan dapat menular.
- Menyarankan pada pasien untuk istirahat dan mengurangi aktivitas di
luar rumah untuk sementara.
- Melarang pasien untuk menggaruk atau memecahkan vesikel agar
tidak pecah dan menjadi infeksi sekunder.
Khusus : Topikal :
- Kompres NaCL 0,9% 2x30 menit /hari pada lesi vesikel
Sistemik :
- Tablet Asiklovir 5x800 mg/hari, selama 7 hari.
- Tablet Asam Mafenamat 3x500 mg/hari
- Tablet Parasetamol 500 mg / hari, jika demam.

10