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TRANSCRIO GASTRO ARTHUR GOMES

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PANCREATITE AGUDA Marcelo


A apresentao padro caracterizada por dor em faixa no abdmen
superior com radiao para o dorso, paciente distendido, variando em
intensidade de uma forma leve at uma forma grave. Exames de imagem e
alteraes bioqumicas, so importantes na classificao da pancreatite. 5-10%
so assintomticos.
Classificao: As pancreatites so divididas entre aguda e crnica. J a
pancreatite aguda dividida em leve, moderadamente grave e grave. A
classificao importante tendo em vista que do paciente leve para o paciente
moderadamente grave h uma grande distino clnica e de tratamento.
Dados epidemiolgicos: So registrados nos EUA 73,4 casos/100.000
pessoas. H um aumento progressivo no nmero de internaes e diagnstico
de pancreatite. Houveram melhoras no tratamento de pancreatite, uso de
antibiticos seletivos, exames de imagem, no entanto no houve diminuio na
mortalidade da pancreatite grave. A pancreatite leve apresenta baixa
mortalidade.
A pancreatite grave apresenta dois momentos: O primeiro momento vai at
14 dias e durante esse perodo o paciente geralmente morre por falncia mltipla
dos rgos. O paciente morre por disfuno, o excesso de mediadores
inflamatrios circulantes provoca perda de lquido para o terceiro espao,
simulando uma desidratao exacerbada.
Ps 14 dias o paciente entra em outra faixa de mortalidade, onde a causa
principal por infeco (Sepse). Geralmente o paciente desidratou muito nos
primeiros 14 dias, perdendo a funo dos entercitos no intestino; as bactrias
da microbiota intestinal adentram a corrente sangunea atingindo um meio
favorvel ao seu crescimento o pncreas isqumico. O paciente passa ento
a ter uma necrose infectada.
Inicialmente o paciente morre por desidratao/falncia mltipla dos rgos
e posteriormente a morte por infeco. Sendo assim inicialmente o importante
hidratar, monitorizar e suporte e posteriormente o importante
antibioticoterapia.
A pancreatite aguda tem um espectro de apresentao muito varivel, pode
se apresentar por uma fase branda e autolimitada que dura de 2-3 dias com
desconforto, onde o paciente mantido em jejum e aps melhora das enzimas
recebe alta at por uma fase grave onde o paciente permanece internado por 2-
3 meses.
A mortalidade em geral de 10%, porm aps infeco (fase postergada)
o ndice se eleva para 50%. Dessa forma o quadro mais preocupante a
pancreatite grave com necrose infectada.
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A pancreatite equivale a uma digesto do pncreas. O pncreas cheio


de enzimas utilizadas na digesto dos alimentos. Diante de uma obstruo, mais
frequentemente por lcool ou clculo, os grnulos de ziminognio que acumulam
as enzimas em forma inativa, passa a t-las em forma ativada, sendo assim, as
enzimas que deveriam ser ativadas no duodeno so ativadas no pncreas. Como
o pncreas um rgo com rico em tecido adiposo ele passa a ser digerido pelas
enzimas.
A digesto do pncreas gera toda a cascata de processo inflamatrio. A
partir da ativao das enzimas tem-se edema, leso vascular, hemorragia,
necrose, esteatonecrose, com um pncreas destrudo, inflamado e cheio de
lquido em torno.
Na fisiopatologia participam dois grandes grupos de mediadores; os
mediadores pr-inflamatrios e os mediadores anti-inflamatrios. A balana
entre esses dois grupos o principal determinante quanto a gravidade da
pancreatite. Sendo importante a perpetuao do fator e a resposta imunolgica
do paciente.
O desafio atualmente bloquear esses mediadores pr-inflamatrios. A
mortalidade ainda maior em pacientes que apresentem comorbidades
associadas.
A pancreatite crnica apresenta como um dos principais problemas os
episdios de agudizao, a cada episdio migram fibroblastos para a
cicatrizao desse processo, levando fibrose e calcificao. Com o tempo
ocorre tanta fibrose e calcificao devido aos constantes episdios agudos que
o paciente passa a ter uma das principais complicaes; dor crnica (principal
causa que leva os pacientes de pancreatite crnica a procurar o mdico e
cirurgia).
Causas:
Uma das duas principais causas de pancreatite aguda a presena de
clculos gerando obstruo. A elevao da ALT pode indicar a etiologia, porm
no um fator to confivel (baixa sensibilidade).
A outra causa o lcool, que atua sensibilizando cinos e enzimas, e
produzindo enzimas mais ricas em protenas que obstruem mais facilmente
pequenos ductos. Apresenta ao direta sobre os cinos e ainda promove
estreitamento (hipertonia) do esfncter da ampola de Oddi, fazendo com que haja
um mecanismo de hipertenso dentro do pncreas.
De maneira geral apresentam maiores chances de desenvolver
pancreatites os pacientes com mais de 5 anos de etilismo e ingesta maior que
50g/dia. Ocorre em poucos pacientes devido a necessidade de uma participao
gentica. Esses pacientes apresentam como histria natural a presena de
vrios episdios de agudizao e a possibilidade de evoluir para pancreatite
crnica. Entretanto, h variao de paciente para paciente, alguns podem beber
por toda a vida e no desenvolver pancreatite crnica.
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Ao se deparar com um paciente sob suspeita de pancreatite deve-se


observar a histria (buscando etilismo importante) e realizar a ultrassonografia
buscando clculos dentro da vescula; clculos na vescula tornam provvel que
se trate de uma pancreatite aguda biliar.
As causas podem ser ainda medicamentosas, hipertrigliceridemia (acima
de 1000), tabagismo, doenas infecciosas, doenas isqumicas, doenas
hereditarias, tumores de pncreas por efeito de massa, CPRE, hipercalcemia e
at mesmo idioptica.
Dentro dos pacientes classificados como idiopticos uma boa
porcentagem no se encaixa verdadeiramente nessa categoria, eles apresentam
microlitase, clculos to pequenos que no so registrados no ultrassom, porm
ao passar lesionam o pncreas. Nesse caso o ideal seria realizar um ultrassom
endoscpico buscando microlitase na vescula.
A pancreatite aguda por lcool geralmente surge aps um episdio de
ingesta mais exagerada. Lembrando que depende da suscetibilidade do
paciente.
Apresentao clnica: Dor em faixa no abdmen superior irradiando para
o dorso, tais sintomas sozinhos no so suficientes para dar o diagnstico. Ela
varia de intensidade indo de leve grave e 5-10% pode ser assintomtica.
Boa parte dos pacientes apresenta associao com nuseas e vmitos.
Distenso abdominal por presena de muito processo inflamatrio que gera um
leo adinmico (paraltico). Alguns pacientes apresentam ictercia, quando o
clculo obstrui o pncreas e gera uma ictercia obstrutiva por fechar a ampola de
Vater. Ictercia manifestada em 24-48 horas.
A trade de Charcot tambm se apresenta: febre, dor e ictercia.
Em 80% dos casos o clculo que gerou a pancreatite aguda passa, caso o
clculo permanea obstruindo a passagem, causando um quadro simultneo de
pancreatite e colangite por mais de 48-72 horas a CPRE de urgncia tem que
ser feita. nica indicao de CPRE na pancreatite (pancreatite grave com
colangite associada) devendo esperar 72 horas j que a histria natural
nesse caso de o clculo passar deixando apenas um processo
inflamatrio que normaliza posteriormente.
Antes de submeter o paciente CPRE esperar 72 horas para a pancreatite
grave associada a colangite aguda se resolver sozinha. At por indefinio se o
quadro do paciente derivado da pancreatite ou da colangite. A CPRE pode ser
fator agravante de pancreatite, outro motivo para a espera.
Pode apresentar sinal de Culley ou de Gray Turner equimoses nos
flancos ou periumbilical pelo processo de esteato necrose.
Diagnstico: Diagnstico ento vem por dor abdominal persistente,
amilase ou lipase 3x maior que o normal e achado caracterstico na imagem do
abdmen, no caso o exame a TC. A tomo para o diagnstico de pancreatite
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deve ser pedida com 48 horas, j que com 48 horas a necrose comea a se
definir melhor, antes disso pode ser estimado por baixo imagem. Pode ser
usada logo na chegada do paciente, mas nesse caso geralmente para
diagnstico diferencial.
Sendo assim o paciente com a dor caractersticas e as enzimas alteradas
at que se prove o contrrio tem pancreatite. Esse paciente precisa ento fazer
uma tomografia ou uma colangioressonncia se houver associao com quadro
ictrico, j que a CR traz o ganho de avaliao da via biliar.
A CR feita de incio quando o diagnstico incerto, pacientes que no
melhoram depois de uma terapia inicial ou que evoluem mal, precisando avaliar
se a pancreatite tem alguma complicao.
A amilase pode estar normal! Ela se eleva a partir de 12 horas e tem um
ciclo que dura de 3-5 dias. Sua quantidade no traduz gravidade, persistncia
superior a 5 dias indica persistncia do processo inflamatria. Pode vir normal
em pacientes com pancreatite por lcool ou hipertrigliceridemia. 1/5 cursa com
amilase o tempo inteiro normal e vrias doenas podem alterar a amilase sem
ter relao alguma com pancreatite.
A lipase eleva mais precocemente e tem um ciclo mais longo. Exige
associao com os achados clnicos e doenas renais. O ideal seria amilase p
(produzida pelo pncreas), mas o exame no est disponvel nos hospitais.
O raio X do abdmen mostra gs nas alas do intestino delgado em funo
do processo inflamatrio. O prximo exame a ser solicitado a ultrassom
abdominal que revela se tem clculo ou no, se houver clculo (pancreatite biliar)
trata o quadro inflamatrio, ps normalizao tem que ser feita uma
colecistectomia.
Durante a cirurgia de retirada da vescula jogado contraste dentro da via
biliar (colangiografia) e avalia a presena de algum clculo residual. Se o
paciente passou 2-3 dias internado, com melhora clnica, mas as enzimas
(gamaGT e fosfatase) no melhoraram completamente, antes de fazer a retirada
da vescula necessrio uma colangioressonncia pois pode haver um clculo
ainda presente no coldoco.
Em resumo TC e ressonncia so os dois exames de maior valor na
avaliao. A ressonncia tem a vantagem de poder associar a colangio e de
dispensar o contraste em pacientes alrgicos. A TC obrigatoriamente tem que
ser feita com contraste, pois ele permite avaliar o que pncreas vivel (branco
onde chega contraste) ou no (preto ou cinza).
TC deve ser feita entre 48-72 horas aps incio do quadro de pancreatite
aguda grave, em caso de dor abdominal importante onde se tem dvida
diagnstica, lembrando que amilase e lipase no ajudam em todos os casos,
suspeita de complicaes de pancreatite (peritonite, fstula, necrose, coleo
lquida), se no houver contraindicao deve ser feita com contraste.
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No paciente com ictercia ou insuficincia renal aguda ou no paciente com


alergia ao contraste feita ressonncia.
Para visualizar microclculos necessria uma ultrassom endoscpica, o
ultrassom encosta na vescula e mostra barro biliar.
Prognstico:
Inicialmente o paciente corre o risco de entrar num quadro de desidratao,
hipovolemia e morte por falncia mltipla de rgos.
A partir da 2 semana ps incio do quadro h risco de haver translocao
bacteriana para os tecidos necrticos e infeco. Depois de 4 semanas podem
surgir duas complicaes o lquido pode se organizar e gerar um bloqueio
chamado de pseudocisto ou a necrose pode no infeccionar e se manter como
necrose Walled-off ...
CPRE exclusiva para o paciente que tenha colangite aguda associada.
Nesse caso durante a espera observa-se que o paciente no melhora e sua
bilirrubina s aumenta. Mesmo nesse caso, onde se espera 48-72 horas,
supondo que o clculo v embora e o paciente tenha melhora, a necrose e
coleo de lquidos podero se resolver sozinhas tambm. Professor relata
que difcil clnicos, intensivistas e famlia aceitar.
Muitos cirurgies antigamente ficavam vidos por operar o pncreas e
retirar a necrose, mas acabavam por contaminar uma necrose que at ento era
estril. Fora isso quando operado previamente no possvel definir bem no leito
cirrgico o que pncreas, necrose, infeco, coleo.
A chance de translocao vem aps 14 dias e pode ser evitada por
hidratao contnua j que em um paciente bem hidratado o sangue corre bem
no intestino e os entercitos funcionam bem como barreira de translocao. Os
entercitos descamam e so substitudos, essa movimentao a nvel de
barreira dependente de nutrio, ento o outro ponto fazer nutrio precoce.
Pacientes com pancreatite aguda leve, podem voltar a se alimentar com dois
dias, os pacientes com a grave, aps estabilizados precisam de uma sonda
nasoenteral. Com dieta e hidratao diminuem as chances de translocao.
Os antibiticos so feitos na prtica clnica de maneira equivocada (em
relao necessidade). So usados carbapenmicos meropenem, imipenem
e de segunda linha cipro e metronidazol.
Faz o carbapenmico com um ou dois dias que o paciente chegou, pq
estava grave, o mdico fica assustado. Fez imipenem, quando d 14 dias o
medicamento no serve mais, o paciente est todo contaminado com a flora da
UTI, tem um acesso venoso central, sonda urinria e a vai precisar de um outro
antibitico e no vai ter.
Com 14 dias a necrose se organizou, o paciente que tinha melhorado volta
a ter febre, dor abdominal, e a precisa fazer uma nova tomografia, que revela
que o paciente tem gs na necrose. Se no tiver a TC revelando gs dentro,
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precisa fazer uma PAAF para avaliar se h infeco ou no, a drenagem pode
ser cirrgica, por endoscopia e se estiver abaulando o estmago fura o estmago
e drena atravs dele ou pode ser percutnea. endoscpica ou percutnea so
as primeiras opes e cirrgica a ltima.
Aps isso tudo ser necessrio usar antibitico e no haver
Pancreatite leve: Geralmente o paciente apresenta dor e vmito no pronto
socorro. Mantm o paciente em jejum e no faz antibioticoterapia, hidrata o
paciente, espera 24-48 horas at que as enzimas se normalizem e pronto, o
paciente no apresentar complicao.
Complicaes so sinnimos de pancreatite moderadamente grave e
grave. A moderadamente grave aquela onde h complicaes, a grave a
moderadamente grave que aps 48 horas no h estabilizao, h presso
normal, o paciente ventila e urina bem.
O moderadamente grave apresenta complicaes, geralmente colees
lquidas, irritao peritoneal, necrose, mas sem infeco. Geralmente com 4
semanas o paciente normaliza.
O temor maior que a necrose infeccione, sendo necessrio acompanhar
o paciente posteriormente. Caso o paciente comece a apresentar piora nos
leuccitos, nas funes vitais, TC com gs (= bactria), PAAF mostrando
infeco drenar e antibioticoterapia.
Abordagem cirrgica inicial apenas porque h lquido na cavidade
equivocada, j que vai infectar o que no est contaminado. A no ser que o
paciente desenvolva sndrome compartimental pelo excesso de lquido, nesse
caso a cirurgia imprescindvel.
Outras complicaes so trombose do sistema porta esplnico por
compresso. Tardiamente: Falncia de rgos devido resposta inflamatria
sistmica persistente.
Posterior s 4 semanas o paciente geralmente apresenta coleo ou
necrose. Se houver infeco necessrio drenar por endoscopia, cirurgicamente
ou percutneo. Hoje quanto menos invasivo melhor.
Com mais de 4 semana a coleo se chama pseudocisto, uma coleo
lquida que ficou encistada, sem infeco. O pseudocisto geralmente no se
opera, espera mais 4 semanas pois a histria natural de regredir. S opera se
infeccionar ou se for to grande que provoque desconforto no paciente.
A necrose segue o mesmo pensamento, devendo drenar se infeccionar ou
se estiver causando sintomas. Em termos de remoo de necrose a cirrgica
melhor, mas oferece muito mais riscos, a endoscpica mais cara.
As indicaes bsicas de abrir para necrosectomia: Gs na necrose TC;
puno com gram revelando bactria ou quando o hospital no dispe de
nenhuma das duas opes (TC de baixa qualidade) e o paciente continua
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piorando. Considerar paciente ps 2 semanas j em antibioticoterapia que o


que geralmente ocorre na prtica clnica.
Nesse caso de duas semanas se no houver infeco, vai apenas
esperar? Sim, at 4 semanas, no prazo das duas semanas o importante
impedir ou averiguar infeco
Resumo das pancreatites e complicaes: Existe a leve,
moderadamente grave e grave. A mg apresenta colees e na grave o paciente
ps 48 horas no evolui. As complicaes da mg ou grave so coleo lquida
pseudocisto; necrose e walled-off necrosis, podendo haver infeco em
qualquer um dos dois onde se constitui motivo de operao.
Pancreatite aguda leve deixa o paciente em observao, melhora
enzimtica e alimentao. Se houver coledocolitiase opera, se for por lcool
orientar a no beber mais.
Pancreatite aguda grave faz dieta aps estabilizao. Se houver colangite
aguda associada 48-72 horas fazer CPRE e antibitico se for necessrio.
Critrios de gravidade: So importantes na chegada do paciente ao
pronto socorro.
- Protena C reativa acima de 150 indica pancreatite aguda moderadamente
grave. Geralmente aferida nas primeiras 48 horas, tendo pico em at 72.
- Apache acima 8 indica pancreatite aguda mg ou grave. Caso esteja
diminuindo durante a evoluo bom prognstico. Caso esteja subindo mesmo
diante de alimentao e antibioticoterapia operar e drenar a necrose.
Geralmente com 14 dias o paciente j tem alguma TC, mas se no fazer
TC no dia para avaliar a presena de gs, ao menos antes da cirurgia, j que o
gs indicao absoluta para necrosectomia.
Caso se esteja em um lugar com endoscopia que seja capaz de aspirar a
necrose, seria o ideal. Um bloqueio no permite que caia necrose no peritnio.
- Critrio de Baltazar: Avalia pela TC. Pela primeira tomografia do paciente
so somadas as alteraes presentes (inflamao, coleo lquida, grau de
necrose) e feito um grau de complicaes e mortalidade. Se somarem 8 = 92%
de chances de complicao e 17% de mortalidade.
Tratamento em geral:
Observar se o paciente tem falncia de rgos, se tem ventilao ruim pela
diferena de PaO2 por FiO2 ou s pela PaO2 onde se o paciente estiver
oxigenando mal pode ser por falncia pulmonar. Creatinina acima de 2 associada
a oligria sinnimo de insuficincia renal. Alterao no nvel de conscincia
associada a protena C reativa acima de 150 um paciente grave ou
moderadamente grave, faz o apache dele e conduz para UTI, devendo ser feita
uma tomo em pelo menos 48 horas.
Nveis de lipase ou amilase no so determinantes para conduzir at UTI.
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Hidratar bastante, oferecer suporte ventilatrio, avaliar a diurese e sinais


vitais.
Passada a fase de estabilizao (24-48 horas) onde melhora a ventilao,
taquicardia, leucocitose... chama endoscopista que passa uma sonda
nasoenteral e deixa na primeira poro do jejuno ou estmago. A dieta dever
ser hiperproteca, caso o paciente comece a distender muito com 4-5 dias devido
dieta, ele no poder ficar com sonda nasoenteral.
Antibitico carbapenmico imipenem, meropenem ou ertapenem
(preferncia pelos dois ltimos, devendo ser usados depois). Segunda opo
cipro e metronidazol.
Tratamento sintomtico:
Analgesia: Dipirona. Evitar morfina por causar espasmo no esfncter de
Oddi e piorar a pancreatite.
Antiinflamatrio: Corticoide apenas em sepse grave.
Bloqueio gstrico: IBP omeoprazol 40mg 2x dia.
Antiemtico: nausedron associado com dramin ou bromoprida.
Se o paciente estiver em 48-72 horas evoluindo para colangite (ictercia e
aumento da bilirrubina) fazer CPRE.
Se ps 4 semanas o paciente no infectou, libera o paciente e depois de
todo o processo inflamatrio ter sido resolvido, remover a vescula.
Se no curso depois de duas semanas o paciente piorar, muito
possivelmente a coleo lquida (se presente) ou a necrose infectaram. Nesse
caso drenar por endoscopia, percutneo ou cirrgico.

PANCREATITE CRNICA EYMARD


M absoro no somente pancreatite crnica mas a principal
manifestao da pancreatite crnica.
Leses crnicas que levam destruio do parnquima pancretico como
na pancreatite crnica tem maior efeito sobre a poro excrina, mas afetam
tambm a poro endcrina j que a medida que vai se destruindo o parnquima
e substituindo-o por tecido cicatricial fibrtico vai havendo tambm perda de
superfcie endcrina.
Ocorre um processo de inflamao com destruio do parnquima e
substituio por tecido fibroso que seja deposto na periferia nos pequenos cinos
pancreticos, seja deposto mais acentuadamente em regio central acometendo
e deformando a arquitetura normal do pncreas ir interferir na capacidade de
excreo.
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Doena que leva a perda do parnquima por 2 mecanismos principais:


inflamao com fibrose e inflamao por vezes com calcificao. Algumas
etiologias de pancreatite crnica so denominadas pancreatite crnica
calcificantes.
No Brasil uma doena com grande correlao com consumo de lcool
sendo a principal etiologia aqui. Pancreatite crnica autoimune; relacionada
insuficincia nutricional, associada a situaes de trauma que levam obstruo
da drenagem e inflamaes repetitivas.
O quadro mais comum o do paciente etilista pesado com anos de lcool
que passa a apresentar perda de parnquima pancretico, formao de fluxos
proteicos que vo obstruir os cinos pancreticos levando a ativao inflamatria
dos cinos e autlise. O processo de autlise perifrica ou central repetitivo leva
a um processo de fibrose que termina por atingir os ductos pancreticos.
Pancreatite crnica calcificante corresponde a 95% dos casos. A
pancreatite crnica obstrutiva que pode vir associada a uma pancreatite crnica
calcificante. Pancreatite crnica traumtica como num paciente que ps batida
de carro tem uma fratura no pncreas pode ter pancreatite aguda traumtica que
evolui na maioria dos casos com melhora, mas pode manter uma rea de fibrose
ou estenose na rea lesada, tendo uma pancreatite crnica puramente
obstrutiva.
Os componentes inflamatrios crnicos so muito frequentes nos quadros
autoimunes, valendo ressaltar que os pacientes mantm sempre inflamao
recorrente, tem outras doenas autoimunes associadas, como diabetes desde o
incio do quadro que uma complicao da pancreatite crnica, tireodepatias,
anticorpos com ttulos altos como o FAN principalmente em indivduos do sexo
masculino podem ser decorrentes de uma pancreatite autoimune que cursa
com inflamao crnica.
De modo geral o prottipo do paciente de pancreatite crnica o etilista
grave homem por volta dos 40 anos de idade com deficincia nutricional
secundria ao consumo significativo, dirio e continuado de lcool.
Corresponde a mais de 90%. Esse paciente ao consumir lcool ou gordura
comea a sentir dor, empachamento, flatulncia e diarreia.
Fisiopatologia: O mecanismo fisiopatolgico no muito bem
compreendido. Estresse inflamatrio decorrente da ativao das enzimas
pancreticas, mecanismos de autoimunidade que podem estar presentes pela
prpria etiologia (autoimune) ou decorrente da grande liberao de contedo
celular ou da exposio de antgenos que habitualmente no so encontrados
no meio circulante, podendo levar a um processo inflamatrio no autoimune,
mas dirigido, onde alguns pacientes at respondem ao uso de corticoide.
A gnese principal do processo o consumo continuado de lcool que leva
a modificaes na concentrao proteica do suco pancretico, com destaque
para a litostatina que inibe a agregao das outras protenas (o suco pancretico
extremamente rico em enzimas proteolticas e amilase e lipase).
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Quando a litostatina no est presente ocorre agregao das


macromolculas proteicas que obstruem os cinos pancreticos. A doena
nesse caso comea com inflamao leve por parte de alguns cinos perifricos,
levando perda de tecido perifrico e que pode em alguns momentos estimular
processo inflamatrio maior e comprometer rea maior e causar dor, nuseas,
vmito e eventualmente os processos repetitivos como fibrose, tenso e trao
da estrutura pancretica pode evoluir tambm com as deformidades prprias que
o pncreas ir apresentar.
Ao longo do tempo se juntam processo de necrose acinar com processos
de obstruo por conjugados proteicos e isso vai dificultando a drenagem do
rgo. H tambm perda do parnquima pancretico at um ponto em que
comea insuficincia pancretica, no conseguindo manter digesto satisfatria.
Paralelamente a obstruo acinar e atividade inflamatria com autlise dos
cinos pancreticos estimula a deposio de clcio na periferia. Comea a haver
calcificao levando pancreatite crnica calcificante.
Em resumo: Vrios mecanismos participantes, mas principalmente a
reduo de litostatina no suco pancretico com formao de grupos proteicos
perifricos que continuamente causam obstruo que vem a interferir na
drenagem da glndula levando mais tempo de suco pancretico presente dentro
da glndula com ativao dos grnulos de zimnognio, ativao inflamatria
maior e evoluo para reas maiores de necrose e calcificao.
A concentrao de lcool que promove a reduo da litostatina.
Epidemiologia:
90% corresponde etiologia alcolica, onde a forma calcificante a mais
comum, prevalente em idosos. Jovens apresentam mais a autoimune.
A quantidade necessria de lcool para desencadear pancreatite crnica
menor que a necessria para doena heptica. Para homens doses de 40-50g
j so suficientes para causar leso pancretica nesses pacientes. Diferente do
que ocorre no fgado onde a suspenso do lcool pode reverter o quadro no
pncreas isso no ocorre j que o rgo no apresenta as clulas necessrias
para decompor a matriz colgena. Alm disso, o prprio processo no cessa,
depois de instalado a tendncia do rgo ir perdendo funo ao longo do
tempo, porque os mecanismos obstrutivos j esto presentes e eles
autoperpetuam o processo.
Hiperparatireoidismo e doena renal crnica com hiperpara secundrio
cursando com hipercalcemia podem levar a longo prazo a pancreatite crnica. A
outra doena relacionada gentica deficincia de alfa1antitripsina que leva
leso pulmonar por deficincia de elastase que uma protena anti-inflamatria
comprometendo o pncreas tambm.
Quadro clnico:
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Diversos sintomas podem estar relacionados com p.c. Flatulncia pode


estar relacionado digesto ineficaz, diarreia, dor abdominal, perda de peso,
hiperglicemia.
Na fase inicial da doena os sintomas so inespecficos e os exames de
imagem no mostram alteraes, sendo assim, a histria do paciente
determinante para o diagnstico.
Avaliar a funo pancretica excrina uma possibilidade.
O diagnstico fcil no paciente que tem a trade clssica: dor abdominal
+ esteatorreia + diabetes melitus + calcificaes ao exame de raio-X. A dor
abdominal o sintoma que mais merece destaque, porm no est presente em
todos os casos.
A dor surge pelo seguinte motivo: Quando se tem uma refeio que exige
um hiperstimulo da secreo pancretica ocorre uma distenso da glndula e
essa distenso persistente com contedo acinar presente leva a um processo
inflamatrio que causa dor, a distenso causa dor e situao de distenso
associada a processo inflamatrio causa dor. A dor por vezes associada
ingesta (lipdica principalmente) e aliviada com jejum.
O paciente comea a no ingerir lipdios para no sentir dor anorexia
andlgica, Como as gorduras so a principal fonte energtica o tecido adiposo
comea a ser consumido e o paciente tem perda de peso por perda de gordura,
que posteriormente avana para perda de peso por perda de musculatura.
Junta-se a dor os sintomas de m absoro que com a esteatorreia piora o
estado do paciente.
Se ocorre perda das ilhotas de Langherans o paciente comea a
desenvolver diabetes. O paciente no faz cetoacidose diabtica por no ter
insulina nem glucagon (j que toda a ilhota foi destruda), mas no tem
mecanismos compensatrios podendo entrar em hipoglicemia grave (no tem
hiperglicemia, mas tambm no tem glucagon contrarregulatrio). Afeta o
paciente que passa a comer menos carboidratos.
Pode haver febre, perda de oleosidade da pele, alteraes visuais, pelagra
em pacientes crnicos e grave.
A esteatorreia s surge quando h perda de 90% da massa pancretica do
paciente, logo um marcador de paciente terminal.
Deficincia de vitaminas lipossolveis tambm estar presente.
Diagnstico:
Depois da suspeita clnica o primeiro exame solicitado o raio x simples de
abdmen que pode revelar calcificao. A ultrassom muitas vezes no oferece
o diagnstico adequado, o pncreas um rgo retroperitoneal com muitas alas
intestinais na frente, esses pacientes geralmente apresentam desmotilidade
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havendo gases e distenso nessas alas interferindo numa janela adequada pra
USG.
TC ou RM so os que mais oferecem poder diagnstico. Pncreas
deformado, parnquima reduzido e grande dilatao do ducto de Visser. reas
de calcificao tambm so mostradas.
Na TC so feitas duas fases, na sem contraste so vistos os clculos onde
o clcio fica esbranquiado, a contrastada revela a dilatao, o pseudocisto e
diferencia com tumor.
A RM permite avaliar a existncia de processos inflamatrios persistentes
como edema. Permite tambm o uso da colangiopancreato ressonncia, onde
se desenha a drenagem do paciente, importante para os pacientes que no
podem ser submetidos colangio endoscpica que permite a retirada de clculo.
* Pancreatite crnica s apresenta enzimas alteradas em fase de
agudizao. Fora isso suas enzimas encontram-se normais.
- O paciente a partir do momento que est diabtico vai rapidamente para
insulinizao mesmo que a baixas doses no incio, j que sulfo e metformina no
tero efeito. Alm disso associar dieta adequada com carboidratos e protenas,
evitando gorduras.
Tratamento:
Alm das normalizaes nutricionais trs problemas principais devem ser
tratados diabetes, esteatorreia e dor abdominal.
Dor: Tentar aliviar a dor por orientao nutricional suspendendo lcool e
gorduras. Refeies de pequeno volume j que grandes refeies estimulam a
distenso pancretica, alm de promover oscilao glicmica. Considerar a
ingesta de gordura do paciente que est incapacitado do ponto de vista excrino
de digerir. O paciente recebe fermento pancretico que auxilia na digesto de
gorduras melhorando o aspecto nutricional, mas gordura em excesso
compromete o controle da diarreia e dor. Suplementos enzimticos
nutricionais.
Analgsicos de incio so os habituais, preferncia pelos que tenham ao
anti-inflamatria (dipirona). Associar posteriormente opioides sintticos
(tramadol) e eventualmente chegar ao uso de opioide como morfina lembrando
que eles tem efeito sobre o esfncter de Oddi que pode causar espasmos e dor.
*Antidepressivos com ao analgsica tambm podem ser usados
pregabalina.
Interveno cirrgica ou neurocirrgica podem ser usados para dor.
Descompresso por cateter e implantao de prteses que manteriam a via
pancretica aberta seria uma opo. Pacientes com pncreas muito prejudicado
podem fazer uso de drenagem, inciso lateral fazendo anastomose com ala do
jejuno onde o contedo pancretico cai direto na ala, evitando distenso e
proporcionando melhor qualidade de vida nutricional.
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TRANSCRIO GASTRO ARTHUR GOMES

A descompresso alivia a dor, ser endoscpica quando for clculo nico


e prximo do esfncter de Oddi e cirrgica quando a doena for difusa.
Pancreatectomias subtotais ou totais so uma opo para pacientes mais
graves. Torna o paciente dependente de insulina e de fermento pancretico
exgeno. Bloqueio do plexo celaco por alcoolizao por via percutnea guiada
por TC, RM ou endoscpica outra opo avanada.
Esteatorreia: Mesmo tratamento da sndrome absortiva. causada por
deficincia de enzimas glicolticas e lipdicas. Essas enzimas so encontradas
em forma de comprimidos gastrorresistentes, s dissolve no delgado pelo ph
alcalino. Deve ser ingerida junto ao alimento.
Algumas capsulas apresentam concentrao maior de amilase e baixa de
lipase, so mais baratas, mas menos adequadas j que a amilase est presente
em outros locais.
O efeito das enzimas pode ser melhorado associando bloqueadores H2 ou
IBP. A dosagem de lipase e amilase vai depender dos testes de absoro. Perda
de 7-10g de gordura dieta pode ser suficiente para regularizar.
Diabetes: Insulinoterapia com muito cuidado pela hipoglicemia grave.
Complicaes:
Semelhantes s da aguda. Pseudocistos grandes podem ocorrer sendo
tratados por drenagem endoscpica ou cirurgia. O pseudocisto se forma por
dilatao de um segmento pancretico e por estar em contato direto com o
estmago na maior parte das vezes o tratamento pode ser feito por ultrassom
endoscpica com um balo dilatador seguida de prtese que comunica rea de
menor presso com maior presso. O dreno retirado posteriormente.

PATOLOGIAS ORIFICIAIS
As principais patologias so as doenas hemorroidrias, fissuras e fstulas.
O exame proctolgico deve ser feito em todos os homens acima de 40 anos
principalmente se houver doena familiar ou doenas inflamatrias como
retrocolite ou cron.
As posies para exame de toque so genupeitoral, decbito lateral
esquerdo, posio de litotomia ou ginecolgica.
Partindo do princpio que a regio anal uma circunferncia o exame pode
ser descrito seguindo a lgica de um relgio, devendo dizer qual posio foi
aplicada ao exame.
Sangramento baixo relacionado com evacuao a partir dos 40-60 anos,
deve obrigatoriamente levar investigao de patologia orificial. Dentro das
patologias orificiais as hemorroidas apresentam domnio.
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TRANSCRIO GASTRO ARTHUR GOMES

Doena hemorroidria: Hemorroidas podem surgir durante a gravidez,


principalmente a externa. uma patologia rara em crianas.
Na anatomia existem os plexos hemorroidrios constitudos principalmente
pelos corpos cavernosos. Esto localizados na mucosa do nus. Esses corpos
cavernosos so ricos em arterolas e vnulas, como h arterolas as doenas
hemorroidrias no podem ser classificadas como varicosidade (onde s h
acometimento de veias).
Quando surgem as hemorroidas? Quando h congesto, dilatao,
aumento dos corpos cavernosos. So formados ndulos ou mamilos
hemorroidrios. Esse mecanismo funciona principalmente para a hemorroida
interna.
Nos ramos terminais da artria retal superior tem-se uma lateral esquerda
e duas direitas. Tomando por base que o nus uma circunferncia o anterior
vai para cima e o posterior para baixo. O ramo terminal lateral esquerdo fica
prximo das 3 horas, os outros dois ramos so posterior e anterior direito.
Existem 3 mamilos primrios. Entre eles podem haver outros mamilos
secundrios. Eles surgem por dilatao, congesto ou aumento dos corpos
cavernosos levando formao de emaranhados vasculares submucosos,
geralmente a partir de adultos jovens, dieta pobre em fibra e baixa ingesta de
gua que levam constipao crnica. A constipao leva a dificuldade na
evacuao.
*Uso do papel higinico: A maioria da populao tem pelos na regio anal,
o corante dos papis pode dar reao na pele em torno do nus, se o paciente
j tiver processo hemorroidrio o papel tem efeito de lixa.
Hemorroidas podem ser internas ou externas. As hemorroidas internas
ficam acima da linha pectnea e coberta por mucosa, a externa fica abaixo e
coberta por pele.
A hemorroida interna pode ser:
Grau 1: paciente relata que suja o papel de sangue durante a higiene, sem
prolapso ao esforo da evacuao.
Grau 2: No esforo da evacuao h prolapso do mamilo hemorroidrio
com retrao espontnea.
Grau 3: Prolapso ao esforo da evacuao sem retrao, necessitando de
ao manual.
Grau 4: Prolapso permanente. Suja a roupa e j tem indicao cirrgica.
Diagnstico:
feito pelo quadro clnico + exame fsico. Sangramento durante a
evacuao j classifica como patologia orificial, o sangramento vivo. Ardncia
por secreo, prurido, prolapso, edema como complicao principalmente em
hemorroida externa.
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TRANSCRIO GASTRO ARTHUR GOMES

Em relao a dor, a doena hemorroidria por si s no di. Causa


desconforto, se doesse o paciente no sentaria. Quando houver dor geralmente
h complicao, um processo inflamatrio ou trombo.
Explorar a alimentao do paciente.
Diagnstico diferencial: plipo retal, procidncia de reto (hipotonia do
esfncter), papila anal hipertrfica, trombo hemorroidrio (di), melanoma.
Tratamento:
Convencional: Primeiramente corrigir o que o paciente faz de errado quanto
a hbitos orientao higieno diettica.
Banho de assento morno pode ser usado. Gelo apenas retira dor, mas no
resolve.
Antiinflamatrio oral, injetvel ou tpico base de hialuronidase podem ser
usados.
Usado apenas em hemorroidas de 1 e 2 grau.
Cirrgico conservador: O objetivo de promover fixao do plexo muscular
por fibrose da submucosa. No tem sido feito.
Crioterapia: Consiste na aplicao de nitrognio lquido sobre o mamilo.
Objetiva necrose por congelamento. 01 a 02 minutos temperatura de 196 graus
centrgrados.
Utiliza aparelho de raios infravermelhos aplicado acima do mamilo
interno. Objetiva fixao do plexo vascular necrose por fotocoagulao
Ligadura elstica: o mtodo mais usado. Os mamilos primrios so 3, o
paciente pode ter apenas um, dois ou os trs desenvolvidos, ou at mais de 3
(secundrios). Hemorroida de primeiro e segundo grau no tem mamilos
secundrios. O aparelho suga o mamilo coloca em sua base um anel elstico.
Mtodo simples e seguro onde o objetivo causar necrose por isquemia.
No pode descer demais para pegar mucosa sadia. Geralmente feita de
um mamilo por vez. feita em pacientes mais idosos sem comorbidades.
Cirurgia convencional: Para quarto grau, alguns de terceiro grau ou
associao de doena hemorroidria com fissura. Existe a tcnica aberta de
Milligan e Morgan; tcnica fechada por Ferguson e uma mistura das duas que
a hemorroidectomia semi-fechada, tcnica de Obando.
A tcnica fechada tem que ser feita com antibitico. A semi fechada di
mais, mas no forma abcesso.
- Quando o paciente tem 4 mamilos ou mais deve-se deixar espao de pele
entre um mamilo e outra para a cicatrizao. Caso no haja espao haver
estenose. No ps operatrio talvez seja necessrio fazer toque retal, mas o
paciente sentir muita dor, principalmente nas primeiras evacuaes.
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TRANSCRIO GASTRO ARTHUR GOMES

Complicaes:
Imediata: de boa norma quando for operar uma patologia baixa, por
sonda vesical j que h reteno, dificuldade de urinar.
Hematoma, estenose, abcesso e fissura so outras complicaes
imediatas.
Tardias: O paciente volta a manter os hbitos antigos
Quando feita uma hemorroidectomia sobre 3-4 mamilos para evitar
estenose um dos recursos fazer esfincterectomia anal interna posterior ou
lateral para relaxar. No fazer anterior pois levar incontinncia.
O tempo de cicatrizao varia muito de um paciente para outro e da
quantidade de mamilos.
A fechada a melhor opo, mesmo as fezes passando por cima e exigindo
antibitico para mamilos pequenos. Mamilos grandes apresentam grandes
chances de estenose por esse mtodo.
FISSURA:
uma pequena leso longitudinal, elptica ou redonda no epitlio anal, que
se estende da borda da margem anal at a linha pectnea. Sua prevalncia
maior em adultos jovens e de meia idade.
Alguns pacientes no tem hemorroida, mas tem constipao, as fezes ao
passarem rasgam o canal. Como o paciente demora a evacuar a fissura pode
fechar naturalmente e a quando o paciente defeca novamente ocorre nova
ruptura.
A fissura anal geralmente para baixo, fissura anal anterior no sempre,
pode apresentar relao com coito anal.
Ao contrrio da doena hemorroidria caracterizada por dor, a ferida
estimula filetes nervosos. H tambm sangramento principalmente na
evacuao. Plicoma sentinela pode estar presente.
Fissura hipertonia do esfncter dificuldade de evacuar e dor
associao entre defecar e dor impactao fecal voluntria e involuntria
(constipao).
Fissura pode cicatrizar entre 6-8 semanas; a crnica no cicatriza.
Pode ser complicao da hemorroida ou no ter relao alguma, a
associao geralmente com constipao.
Trade: plicoma + ferida abaixo + hipertrofia de papila.
Alm da dor, outro sintoma da fissura anal a presena de sangue
vermelho brilhante no papel higinico ou no vaso depois de uma evacuao.
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TRANSCRIO GASTRO ARTHUR GOMES

Tratamento:
Tratamento conservador pode oferecer boa resposta. Recomendao de
banho de assento, evitar uso de papel higinico, bastante lquido, fibras. O calor
aumenta o fluxo de sangue para o nus e auxilia a cura da ferida.
Na crnica s cirurgia. A fissura geralmente posterior, faz-se uma inciso
onde o importante no fechar a fissura e sim relaxar o esfncter atravs de
esfincterectomia anal interna posterior ou lateral, a anterior d incontinncia.
Fstula:
A fstula um trajeto (um tnel) composto de um orifcio externo localizado
na pele da regio perianal e um orifcio interno localizado no canal anal. No tem
relao com sangue.
As fstulas anais se formam a partir da evoluo de um abscesso perianal
ou interior. O abscesso perianal, que tem sua origem no exterior do canal anal,
forma uma coleo de pus e esse acmulo de pus pode exteriorizar, por
drenagem cirrgica ou espontaneamente, para a regio de pele prxima ao nus.
O diagnstico anamnese + exame fsico. A regio anal est hiperemiada,
com abaulamento. Orienta que o paciente faa banho de assento, antibitico,
porque o abcesso pode ser resolvido espontaneamente. Quando no acontece
a evoluo natural fazer drenagem.
A cura s vem quando a fissura for retirada por cateterizao. Azul de
metileno pode ser usado para avaliar a extenso da fissura. gua oxigenada
tambm pode ser usada para avaliar se a cateterizao foi eficiente, caso
borbulhe ainda h trajeto.
Classificao:
A fstula completa apresenta um orifcio interno e outro externo. A
incompleta apresenta apenas um granuloma na pele.
Pode ser classificada pela profundidade em superficial ou profunda; pelo
trajeto em simples ou complexas. Pela localizao anatmica podem ser
divididas em inter esfincteriana trans extra e supra.
Goodsall Salmon: Para baixo posterior e para cima anterior. As fstulas
anteriores apresentam trajetos curtos e retilneos, as fistulas posteriores
apresentam trajetos longos e tortuosos mais difcil tratamento.
Tratamento:
Objetivo principal fechar o orifcio interno. As fstulas interesfincterianas
no podem ser cortadas de imediato porque levam incontinncia,
principalmente se forem anteriores. Nesses casos identifica o orifcio interno e
externo, depois do corte pe um cadaro de fio grosso para que haja fibrose no
ps operatrio, com 15 dias 3 semanas corta o cadaro e a fibrose fecha o
acesso.
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TRANSCRIO GASTRO ARTHUR GOMES

Abcesso praticamente sinnimo de fstula, nesse caso h relao direta


com o trnsito das fezes.
Entre a regio sacra pode haver formao de um abcesso provocado por
pelo cisto piloidal. Pode ser drenado espontaneamente ou cirurgicamente.
Na cirurgia quando o paciente j teve abcesso o ideal cicatrizar por
segunda inteno.

ABDOMN AGUDO
Toda dor abdominal sbita pode ser entendida como abdmen agudo
(clica, gastrite...), sendo assim nem todo abdmen agudo de atendimento
emergencial ou cirrgico.
uma patologia frequente nos ambulatrios, clnicos, cirurgies, obstetras
lidam com a doena. O necessrio nesses casos definir quais precisaro de
atendimento cirrgico e quais no.
Algumas patologias simulam dor abdominal e o problema no estar sequer
no trato g.i, como infarto e pielonefrite. Pode vir como complicao de doenas
como isquemia mesentrica, pancreatite crnica, colagenoses, onde a mais
frequente lpus eritematoso sistmico, tuberculose intestinal, entre outras.