You are on page 1of 48

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT DATA EMIS LEMBAGA

PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL, SATUAN PENDIDIKAN MUADALAH, PPS WAJAR DIKDAS DAN PENDIDIKAN KESETARAAN
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1. File ini terdiri dari 2 sheet :


a. Sheet "Petunjuk" : berisi petunjuk pengisian data profil lembaga Pendidikan Diniyah Formal, Muadalah, PPS Wajar Dikdas dan Pendidikan Kesetaraan TP 2017/20
b. Sheet "Lembaga" : berisi format pemutakhiran data profil lembaga Pendidikan Diniyah Formal, Muadalah, PPS Wajar Dikdas dan Pendidikan Kesetaraan TP 2017/
2. Format data pada sheet "Lembaga" merupakan alat bantu untuk melakukan input data profil kelembagaan Pendidikan Diniyah Formal, Muadalah, PPS Wajar Dikdas da
Pendidikan Kesetaraan TP 2017/2018. Silahkan diisi pada kotak-kotak isian yang tersedia atau print format data pada sheet "Lembaga", kemudian isi dengan mengguna
pensil atau ballpoint.
3. Setelah format data tersebut dilengkapi, inputkan seluruh datanya ke dalam Aplikasi EMIS Online TP 2017/2018.
4. Penjelasan Kolom-Kolom Data :

I. PROFIL LEMBAGA

A. Identitas Lembaga
1. Nomor Statistik : Isikan dengan Nomor Statistik satuan Pendidikan (terdiri dari 12 digit).
2. NPSN : Isikan dengan NPSN sesuai yang tertera pada situs http://referensi.data.kemdikbud.go.id.
3. Nama Satuan Pendidikan : Isikan dengan Nama Satuan Pendidikan dengan lengkap. Contoh penulisan : PDF Miftahul Ulum.
4. Jenis Lembaga : Pilih salah satu Jenis Lembaga dari lembaga yang bersangkutan, dengan pilihan kode :
Kode Jenis Lembaga
1 Pendidikan Diniyah Formal
2 Satuan Pendidikan Muadalah
3 PPS Wajar Dikdas
4 Pendidikan Kesetaraan (Paket)
5. Jenjang Pendidikan : Pilih Jenjang Pendidikan yang diselenggarakan oleh lembaga yang bersangkutan, dengan pilihan kode :
Kode Jenjang Pendidikan
1 Ula/Paket A/Setara MI
2 Wustha/Paket B/Setara MTs
3 Ulya/Paket C/Setara MA
6. Alamat Lembaga : Isikan dengan Nama Jalan, Kampung dan RT/RW dimana lembaga Anda berada.
Bilamana memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Jl. Gatot Subroto No. 5 Pasuruan
Bilamana tidak memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Kampung Bendungan RT. 007/01

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 1
7. Nomor Telepon : Isikan dengan Nomor Telepon lembaga (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251-3322350
8. Desa/Kelurahan : Isikan dengan Nama Desa/Kelurahan lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Pondok Petir
9. Kecamatan : Isikan dengan Nama Kecamatan lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Sawangan
10. Kabupaten/Kota : Isikan dengan Nama Kabupaten/Kota lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Kota Depok
11. Provinsi : Isikan dengan Nama Provinsi lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Jawa Barat
12. Kode Pos : Isikan dengan Kode Pos sesuai dengan alamat lembaga Anda. Contoh penulisan : 17550
13. Titik Koordinat
a. Latitude (Lintang) : Isikan dengan posisi Titik Koordinat Latitude (Lintang) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.
Beri tanda minus (-) jika berada pada Lintang Selatan.
Contoh penulisan : -1.0123456 (jika berada pada Lintang Selatan) atau 1.0123456 (jika berada pada Lintang Utara)
b. Longitude (Bujur) : Isikan dengan posisi Titik Koordinat Longitude (Bujur) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.
Contoh penulisan : 101.0123456

B. Kategori Wilayah dari Lokasi Lembaga


1. Lokasi Geografis Wilayah : Pilih pada salah satu pilihan Lokasi Geografis Wilayah lokasi dimana lembaga tersebut berada, dengan pilihan kode :
Kode Lokasi Geografis Wilayah
1 Pesisir Pantai
2 Dataran Rendah
3 Pegunungan
2. Potensi Ekonomi Wilayah : Pilih pada salah satu pilihan Kategori Potensi Ekonomi Wilayah lokasi dimana lembaga tersebut berada, dengan pilihan kod
Kode Potensi Ekonomi Wilayah
1 Kawasan Industri
2 Daerah Pertanian/Perkebunan
3 Daerah Peternakan
4 Daerah Penghasil Ikan
5 Pusat Perkotaan/Pemerintahan
6 Kawasan Perdagangan/Perbelanjaan
7 Lainnya
3. Kategori Wilayah Khusus : Pilih pada salah satu pilihan Kategori Wilayah Khusus lokasi dimana lembaga tersebut berada, dengan pilihan kode :
Kode Kategori Wilayah Khusus
1 Daerah Terpencil/Terbelakang
2 Daerah Masyarakat Adat
3 Daerah Bencana Alam/Bencana Sosial

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 2
4 Daerah Perbatasan

C. SK Ijin Operasional (Ijop)


1. Tahun Berdiri : Isikan dengan Tahun Berdiri lembaga tersebut, dalam 2 jenis tahun (Hijriah dan Masehi).
2. Nomor SK Ijin Operasional : Isikan dengan Nomor SK Ijin Operasional secara lengkap.
3. Tanggal SK Ijin Operasional : Isikan dengan Tanggal SK Ijin Operasional secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 1 April 1990 ditulis 01/04/1990
4. Instansi Penerbit SK Ijop : Pilih pada salah satu pilihan Instansi yang menerbitkan SK Ijin Operasional lembaga tersebut, dengan pilihan kode :
Kode Instansi
1 Kankemenag Kab./Kota
2 Kanwil Kemenag Provinsi
3 Kemenag Pusat
4 Dinas Pendidikan (Pemda)

D. Status Akreditasi Terakhir


1. Status Akreditasi : Pilihlah Status Akreditasi Terakhir yang dimiliki lembaga. Pilihan kode :
1:A 2:B 3:C 4 : Tidak Terakreditasi
2. Nomor SK Akreditasi : Isikan dengan Nomor SK Akreditasi Terakhir secara lengkap yang diperoleh dari Badan Akreditasi
3. TMT SK Akreditasi : Isikan dengan TMT SK Akreditasi Terakhir secara lengkap yang diperoleh dari Badan Akreditasi
Contoh penulisan : jika 1 Juli 2014 ditulis 01/07/2014
4. Tanggal Berakhir Akreditasi : Isikan dengan Tanggal Berakhirnya Akreditasi secara lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 30 Juni 2019 ditulis 30/06/2019
5. Nilai Akreditasi Terakhir : Isikan Nilai Akreditasi terakhir yang didapatkan.

E. Penyelenggaraan Pendidikan
1. Jenis Sumber Pengajaran : Pilihlah pada salah satu pilihan jenis Pola Pengajaran yang digunakan, dengan pilihan jawaban :
Kode Pola Pengajaran
1 Salafiyah (Kitab Kuning)
2 Mu'alllimin (Dirasah Islamiyah)
2. Kurikulum Mapel Umum : Pilihlah pada salah satu pilihan jenis Kurikulum Mata Pelajaran Umum yang dgunakan, dengan pilihan jawaban :
Kode Jenis Kurikulum
1 Kurikulum 2013
2 KTSP 2006
3 Kurikulum PDF/SPM dari Kemenag

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 3
4 Kombinasi
3. Waktu Belajar : Pilih pada salah satu pilihan kategori Waktu Belajar, dengan pilihan jawaban :
Kode Waktu Belajar
1 Pagi
2 Siang
3 Malam
4 Kombinasi
Keterangan :
Pilih Pagi, jika seluruh rombel melaksanakan kegiatan belajar mengajar dimulai pada pagi sampai siang/sore hari.
Pilih Siang, jika seluruh rombel melaksanakan kegiatan belajar mengajar dimulai pada siang sampai sore hari.
Pilih Kombinasi, jika pelaksanaan kegiatan belajar mengajar sebagian rombel dimulai pada pagi hari dan sebagian rombel
dimulai pada siang sampai sore hari.

F. Identitas Kepala/Pimpinan
1. Nama Lengkap (tanpa gelar) : Isikan dengan Nama Lengkap Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan (tanpa gelar akademik). Contoh : Abdul Hakim
2. a. Gelar Akademik (Depan) : Isikan dengan Gelar Akademik Kepala/Pimpinan yang biasa diletakan di depan nama. Contoh : Drs, Dra, Dr, dll.
b. Gelar Akademik (Belakang) : Isikan dengan Gelar Akademik Kepala/Pimpinan yang biasa diletakan di belakang nama. Contoh : S.Ag, S.Pd, M.Pd.I, dll
3. Jenis Kelamin : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Jenis Kelamin dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Jenis Kelamin
L Laki-laki
P Perempuan
4. Status Kepegawaian : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Status Kepegawaian dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Status Kepegawaian
1 PNS
2 Bukan PNS
5. NIP : Isikan dengan NIP dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan. (Jika berstatus PNS). Contoh : 196801012000121002
6. Pendidikan Formal Terakhir : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Pendidikan Terakhir dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Jenjang Pendidikan
0 Tidak Memiliki Pendidikan Formal
1 SD/MI/Sederajat
2 SMP/MTs/Sederajat
3 SMA/MA/Sederajat
4 D1

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 4
5 D2
6 D3
7 S1
8 S2
9 S3
7. Lama Pendidikan Pesantren : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Lama Pendidikan Pesantren dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Lama Pendidikan Pesantren
1 Tidak pernah di Pesantren
2 Kurang dari 1 Tahun
3 Antara 1 - 3 Tahun
4 Antara 4 - 5 Tahun
5 Lebih dari 5 Tahun
8. Pendidikan di Luar Negeri : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Pengalaman Pendidikan di Luar Negei dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersang
Kode Pendidikan Luar Negeri
1 Ya
0 Tidak
9. Kompetensi Utama Bidang Ilmu : Pilihlah pada salah satu pilihan jenis Kompetensi Utama Bidang Ilmu dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Kompetensi Bidang Ilmu Kode Kompetensi Bidang Ilmu
01 Al Qur'an 11 Ilmu Kalam
02 Tafsir-Ilmu Tafisr 12 Ilmu Arudh
03 Hadits-Ilmu Hadits 13 Ilmu Mantiq
04 Tauhid 14 Ilmu Falak
05 Fiqh-Ushul Fiqh 15 Pend. Kewarganegaraan
06 Akhlak-Tasawuf 16 Bahasa Indonesia
07 Tarikh 17 Matematika
08 Bahasa Arab 18 Ilmu Pengetahuan Alam
09 Nahwu-Sharf 19 Seni Budaya
10 Balaghah 20 Lainnya
10. Tanggal Mulai Menjabat : Diisi dengan Tanggal Mulai Menjabat sebagai Kepala/Pimpinan lembaga tersebut secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 1 April 2014 ditulis 01/04/2014
11. Nomor Telepon/HP : Diisi dengan Nomor Telepon/HP dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
12. Alamat Email : Diisi dengan Alamat Email Pribadi dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 5
G. Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
1. Kesediaan Menerima BOS : Isikan Kesediaan Menerima BOS sesuai dengan pilihan yang ada, dengan pilihan : 1 (jika Bersedia) atau 2 (jika Tidak Bersed
2. Nama Bendahara : Isikan dengan Nama Bendahara pada lembaga Anda.
3. Nomor Rekening : Isikan dengan Nomor Rekening yang dimiliki lembaga Anda.
4. Pemilik Rekening : Isikan dengan Atas Nama/Pemilik Rekening yang dimiliki lembaga Anda.
5. Nama Bank : Isikan dengan Nama Bank tempat dimana rekening lembaga Anda ditempatkan.
6. Cabang Bank : Isikan dengan Kantor Cabang Bank tempat dimana rekening lembaga Anda ditempatkan.

II. JUMLAH SANTRI, ROMBEL, USTADZ/PENDIDIK DAN LULUSAN

A. Jumlah Santri dan Rombongan Belajar (Rombel) Tingkat Ula/Setara MI/Paket A


1. Jumlah Santri Total : Isikan dengan Jumlah Santri Total dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat Ula/Setara M
a. Santri Mukim : Isikan dengan Jumlah Santri Mukim (tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lem
Ula/Setara MI/Paket A)
b. Santri Tidak Mukim : Isikan dengan Jumlah Santri Tidak Mukim (tidak tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kela
lembaga tingkat Ula/Setara MI/Paket A)
2. Jumlah Santri Miskin : Isikan dengan Jumlah Santri yang berasal dari keluarga miskin dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk l
Ula/Setara MI/Paket A)
3. Jumlah Rombel : Isikan dengan Jumlah Rombongan Belajar (Rombel) yang ada di lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lem
Ula/Setara MI/Paket A)

B. Jumlah Santri dan Rombongan Belajar (Rombel) Tingkat Wustha/Setara MTs/Paket B


1. Jumlah Santri Total : Isikan dengan Jumlah Santri Total dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat Wustha/Seta
a. Santri Mukim : Isikan dengan Jumlah Santri Mukim (tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lem
Wustha/Setara MTs/Paket B)
b. Santri Tidak Mukim : Isikan dengan Jumlah Santri Tidak Mukim (tidak tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kela
lembaga tingkat Wustha/Setara MTs/Paket B)
2. Jumlah Santri Miskin : Isikan dengan Jumlah Santri yang berasal dari keluarga miskin dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk l
Wustha/Setara MTs/Paket B)
3. Jumlah Rombel : Isikan dengan Jumlah Rombongan Belajar (Rombel) yang ada di lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lem
Wustha/Setara MTs/Paket B)
Kelas Persiapan : Kelas yang dikhususkan bagi santri yang berasal dari luar pesantren penyelenggara satuan pendidikan dalam rangka pemenu
santri agar kesenjangan antara muatan/substansi dan pengalaman belajar (learning experience) dari kurikulum yang berbed
sesuai dengan kompetensi yang harus dipenuhi.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 6
C. Jumlah Santri dan Rombongan Belajar (Rombel) Tingkat Ulya/Setara MA/Paket C
1. Jumlah Santri Total : Isikan dengan Jumlah Santri Total dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat Ulya/Setara M
a. Santri Mukim : Isikan dengan Jumlah Santri Mukim (tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lem
Ulya/Setara MA/Paket B)
b. Santri Tidak Mukim : Isikan dengan Jumlah Santri Tidak Mukim (tidak tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kela
lembaga tingkat Ulya/Setara MA/Paket B)
2. Jumlah Santri Miskin : Isikan dengan Jumlah Santri yang berasal dari keluarga miskin dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk l
Ulya/Setara MA/Paket B)
3. Jumlah Rombel : Isikan dengan Jumlah Rombongan Belajar (Rombel) yang ada di lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lem
Ulya/Setara MA/Paket B)
Kelas Persiapan : Kelas yang dikhususkan bagi santri yang berasal dari luar pesantren penyelenggara satuan pendidikan dalam rangka pemenu
santri agar kesenjangan antara muatan/substansi dan pengalaman belajar (learning experience) dari kurikulum yang berbed
sesuai dengan kompetensi yang harus dipenuhi.

D. Jumlah Ustadz/Pendidik Menurut Pendidikan, Status Pegawai dan Jenis Kelamin


1. Tidak Berpendidikan Formal : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang tidak berpendidikan formal menurut status pegawai dan jenis kelamin
2. SLTP : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang berpendidikan SMP atau kurang menurut status pegawai dan jenis kelamin
3. SLTA : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang berpendidikan SLTA menurut status pegawai dan jenis kelamin
4. D1 : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang berpendidikan D1 menurut status pegawai dan jenis kelamin
5. D2 : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang berpendidikan D2 menurut status pegawai dan jenis kelamin
6. D3 : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang berpendidikan D3 menurut status pegawai dan jenis kelamin
7. S1/D4 : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang berpendidikan S1/D4 menurut status pegawai dan jenis kelamin
8. S2 : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang berpendidikan S2 menurut status pegawai dan jenis kelamin
9. S3 : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang berpendidikan S3 menurut status pegawai dan jenis kelamin

E. Jumlah Santri Kelas Akhir Tahun Lalu dan Jumlah Santri Yang Lulus (Lulusan) pada Tahun Lalu
1. Jumlah Santri Kelas Akhir : Isikan dengan Jumlah Santri Kelas Akhir pada Tahun Lalu menurut jenis kelamin.
2. Jumlah Santri Yang Lulus : Isikan dengan Jumlah Santri Yang Lulus pada Tahun Lalu menurut jenis kelamin. Jumlah Santri Yang Lulus tidak boleh lebih
dari Jumlah Santri Kelas Akhir Tahun Lalu.
3. Jumlah Lulusan Menurut Jenis Pendidikan Lanjutan : Isikan dengan Jumlah Lulusan pada Tahun Lalu menurut jenis pendidikan lanjutan.

III. SARANA PRASARANA LEMBAGA

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 7
A. Luas Tanah Menurut Sumber Perolehan dan Status Sertifikat
Isikan dengan Luas Tanah yang digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada lembaga Anda (dalam satuan meter persegi) menurut sumber perolehan dan
status sertifikat tanah.
- Pengadaan Sendiri/Mandiri : Tanah yang berasal dari hasil pembelian dari lembaga itu sendiri secara mandiri.
- Wakaf/Hibah : Tanah milik pihak lain yang sudah diserahkan/diberikan pemiliknya kepada lembaga untuk kepentingan belajar mengajar.
- Menyewa/Kontrak : Hak untuk menggunakan tanah dan/atau bangunan milik pihak lain untuk kepentingan lembaga dengan membayar menuru
jangka waktu tertentu.
- Meminjam/Menumpang : Hak untuk menggunakan tanah dan/atau bangunan milik pihak lain untuk kepentingan lembaga dalam jangka waktu tertent
tanpa adanya kewajiban untuk membayar kepada pemilik.
- Bersertifikat : Memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan oleh instansi yang berwe
(Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
- Belum Sertifikat : Belum memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan oleh instansi yang
berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).

B. Penggunaan Tanah (Luas, Status Kepemilikan dan Penggunaannya)


Isikan dengan Luas Tanah yang digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada lembaga Anda (dalam satuan meter persegi) menurut jenis penggunaan, statu
sertifikat tanah, status kepemilikan dan status penggunaan.
- Bersertifikat : Memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan oleh instansi yang berwe
(Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
- Belum Sertifikat : Belum memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan oleh instansi yang
berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
- Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap jenis penggunaan tanah.
1 (Milik Sendiri) 2 (Bukan Milik Sendiri)
- Status Penggunaan : Isikan dengan Kode Status Penggunaan dari setiap jenis penggunaan tanah.
1 (Hanya Digunakan Sendiri) 2 (Digunakan Bersama dengan Satuan Pendidikan Lain)

C. Data Sarana Prasarana


1. Kategori Ruang Belajar : Isikan dengan Kategori Ruang Belajar yang digunakan untuk proses belajar mengajar, dengan kode :
Kode Kategori Ruang Belajar
1 Ruang Kelas
2 Masjid
3 Mushola
4 Rumah Tinggal
5 Lainnya

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 8
2. Jumlah dan Kondisi Bangunan : Isikan dengan jumlah bangunan sarana pendukung belajar mengajar untuk masing-masing jenis ruang menurut kondisi
bangunannya, status kepemilikan dan total luas bangunannya (dalam meter persegi).
Keterangan Kondisi Bangunan :
Baik :
Kondisi fisik bangunan masih baik dan layak pakai.
Rusak Ringan :
Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan sekitar 10% s/d 29% dari Kondisi Baik.
Rusak Sedang :
Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan sekitar 30% s/d 64% dari Kondisi Baik.
Rusak Berat :
Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan cukup parah/minimal kerusakan 65%. Jika digunakan dapat menimbulkan
resiko buruk.
Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap jenis bangunan/ruangan yang ada.
1 (Milik Sendiri) 2 (Bukan Milik Sendiri)
Total Luas Bangunan : Isikan dengan Total Luas Bangunan dari masing-masing jenis bangunan/ruangan yang ada.

D. Ketersediaan Listrik dan Internet


1. Sumber Listrik : Pilihlah pada salah satu pilihan Sumber Listrik yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
2. Daya Listrik : Pilihlah pada salah satu pilihan besarnya Daya Listrik yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
3. Jaringan Internet : Pilihlah pada salah satu pilihan kondisi Jaringan Internet yang dimiliki lembaga sesuai dengan pilihan yang tersedia.

E. Ketersediaan Air Sanitasi


1. Kecukupan Air Sanitasi : Pilihlah pada salah satu pilihan jenis Kategori Kecukupan Air Santasi yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
2. Sumber Air Sanitasi : Pilihlah pada salah satu pilihan jenis Sumber Air Sanitasi yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
3. Air Minum Untuk Santri : Pilihlah pada salah satu pilihan jenis Ketersediaan Air Minum untuk Santri sesuai dengan pilihan yang tersedia.
4. Apakah tersedia toilet/jamban untuk santri ? : Pilih 1 jika "Tersedia" atau 2 jika "Tidak Tersedia"
5. Apakah toilet/jamban yang ada dipisah antara laki-laki dan perempuan?
Pilih 1 jika "Ya" (toilet/jamban dipisah antara laki-laki dan perempuan) atau 2 jika "Tidak" (toilet/jamban tidak dipisah antara laki-laki dan perempuan)
6. Jumlah toilet/jamban santri
a. Toilet/jamban santri laki-laki : Isikan jumlah toilet/jamban khusus santri laki-laki menurut kondisi baik dan rusak
b. Toilet/jamban santri perempuan : Isikan jumlah toilet/jamban khusus santri perempuan menurut kondisi baik dan rusak
c. Toilet/jamban santri bersama/tidak terpisah : Isikan jumlah toilet/jamban santri gabungan (laki-laki dan perempuan) menurut kondisi baik dan rusak
d. Toilet/jamban santri berkebutuhan khusus : Isikan jumlah toilet/jamban khusus santri berkebutuhan khusus menurut kondisi baik dan rusak
Tipe Toilet/Jamban : Pilihlah pada salah satu pilihan jenis Toilet/Jamban yang dimiliki sesuai dengan pilihan yang tersedia.
7. Jumlah tempat cuci tangan yang berfungsi : Isikan jumlah tempat cuci tangan (washtafel) yang masih berfungsi (dalam kondisi baik)
8. Apakah sabun dan air mengalir pada tempat cuci tangan ?
Pilih 1 jika "Ya" (jika air mengalir) atau 2 jika "Tidak" (jika air tidak mengalir)

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 9
IV. DATA KEUANGAN

A. Penerimaan Keuangan Lembaga Dalam Kurun Waktu Setahun Terakhir


Isikan dengan jumlah dana yang diterima lembaga (pemasukan) dalam kurun waktu setahun terakhir (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis sumber penerimaan.
Isikan angka 0 jika tidak ada dana yang diterima pada salah satu jenis sumber penerimaan.
Keterangan Sumber Penerimaan :
1. Bantuan Pemerintah Pusat : Dana yang berasal dari APBN Kementerian Agama.
2. Bantuan Pemerintah Daerah : Dana yang berasal dari bantuan APBD Pemerintah Daerah setempat.
3. Iuran Orangtua Santri : Dana yang berasal dari iuran rutin orangtua santri (berupa uang pangkal, SPP, iuran ekskul, dll).
4. Sumbangan Masyarakat : Dana yang berasal dari sumbangan atau partisipasi masyarakat umum.
5. Sumbangan Alumni : Dana yang berasal dari sumbangan alumni lembaga yang bersangkutan.
6. Sumbangan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta : Dana yang berasal dari sumbangan atau bantuan BUMN, BUMD atau Perusahaan Swasta.
7. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru : Dana yang berasal dari biaya pendaftaran calon peserta didik baru di awal tahun pelajaran.
8. Hasil Wirausaha Lembaga : Dana yang berasal dari hasil wirausaha lembaga, misalnya dengan menjual hasil perkebunan yang dikelola
pihak lembaga (santri, ustadz dan tenaga lainnya).
9. Sumber Lainnya : Dana yang berasal dari sumber lainnya selain yang disebutkan di atas.

B. Pengeluaran Keuangan Lembaga Dalam Kurun Waktu Setahun Terakhir


Isikan dengan jumlah pengeluaran lembaga untuk membiayai proses belajar mengajar dalam kurun waktu setahun (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis pengeluara
Isikan angka 0 jika tidak ada dana yang dikeluarkan untuk salah satu jenis pengeluaran.
Keterangan Jenis Pengeluaran :
1. Gaji/Tunjangan Ustadz/Pendidik dan Pegawai PNS : Dana yang dikeluarkan untuk gaji dan tunjangan ustadz/pendidik dan pegawai PNS.
2. Honorarium Ustadz/Pendidik Honorer & Pegawai Honorer : Dana yang dikeluarkan untuk honorarium ustadz/pendidik dan pegawai honorer.
3. Pembelian Sarana Prasarana Belajar (kursi, meja, dll) : Dana yang dikeluarkan untuk pembelian sarana prasarana pendukung kegiatan belajar men
lembaga, seperti kursi murid, meja murid, alat peraga, media pembelajaran, dll.
4. Pembangunan Gedung : Dana yang dikeluarkan untuk membangun gedung atau bangunan baru seperti ruang kelas,
perpustakaan, ruang laboratorium, dll.
5. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana Belajar : Dana yang dikeluarkan untuk pemeliharaan gedung dan sarana prasarana belajar.
6. Pengembangan Perpustakaan : Dana yang dikeluarkan untuk meningkatkan fasilitas perpustakaan, seperti pembelian buku-
rak buku, sistem informasi perpustakaan, dll.
7. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll) : Dana yang dikeluarkan untuk membayar biaya langganan listrik, air, telepon, internet, dll.
8. Kegiatan Ekstrakurikuler Santri (Biaya Latihan & Lomba) : Dana yang dikeluarkan untuk membiayai seluruh kegiatan ekstrakurikuler, termasuk biaya la
biaya mengikuti lomba-lomba.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 10
9. Biaya Pengembangan Profesi Ustadz/Pendidik : Dana yang dikeluarkan untuk membiayai guru-guru yang mengikuti pelatihan-pelatihan atau
sejenis dalam rangka mendukung kegiatan belajar mengajar.
10. Biaya Pelaksanaan Ulangan dan Ujian : Dana yang dikeluarkan untuk biaya pelaksanaan ulangan dan ujian, seperti penyusunan soa
penggandaan soal, dll.
11. Biaya Seleksi Calon Peserta Didik Baru : Dana yang dikeluarkan untuk membiayai pelaksanaan seleksi calon peserta didik baru di aw
pelajaran.
12. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK & Surat Menyurat) : Dana yang dikeluarkan untuk pembelian bahan habis pakai (ATK dan surat menyurat), seper
pembelian kertas, tinta, amplop, spidol, dll, serta biaya pengiriman surat.
13. Biaya Perjalanan Pegawai dalam rangka melaksanakan tugas : Dana yang dikeluarkan untuk biaya perjalanan pimpinan/ustadz dalam rangka melaksanaka
14. Pengeluaran lainnya : Dana yang dikeluarkan untuk untuk jenis pengeluaran lainnya selain yang sudah disebutkan

C. Tambahan Data Keuangan


1. Apakah ada iuran bulanan orangtua santri ? : Pilih pada salah satu pilihan jawaban, dengan pilihan : 1 (Ada) atau 2 (Tidak Ada).
2. Jika "Ada" iuran bulanan, rata-rata iuran bulanan tersebut : Isikan dengan rata-rata besarnya iuran bulanan orangtua santri dalam satuan rupiah
(diisi hanya jika pertanyaan No. 1 di atas jawabannya Ada).
3. Rata-rata honorarium ustadz honorer/Non-PNS : Isikan dengan rata-rata besarnya honorarium ustadz (pendidik) honorer dalam satuan rupia
4. Rata-rata honorarium tenaga kependidikan honorer/Non-PNS : Isikan dengan rata-rata besarnya honorarium pegawai (tenaga kependidikan) honorer dalam
rupiah.

V. PESANTREN PENYELENGGARA

A. Identitas Lembaga Pesantren Penyelenggara


Diisi dengan identitas Pondok Pesantren Yang Menyelenggarakan Lembaga Pendidikan Anda, mulai Nomor Statistik, Nama Pondok Pesantren, Alamat, dan lain-lain.
1. NSPP : Isikan dengan Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP) dari pesantren induk yang menyelenggarakan lembaga pendidikan
2. Nama Pesantren : Isikan dengan Nama Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga pendidikan Anda.
3. Alamat Pesantren : Isikan dengan Alamat Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga pendidikan Anda.
Isikan dengan Nama Jalan, Kampung dan RT/RW dimana Pondok Pesantren Induk berada.
Bilamana memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Jl. Gatot Subroto No. 5 Pasuruan
Bilamana tidak memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Kampung Bendungan RT. 007/01
4. Desa/Kelurahan : Isikan dengan Nama Desa/Kelurahan lokasi dimana Pondok Pesantren Induk berada. Contoh penulisan : Pondok Petir
5. Kecamatan : Isikan dengan Nama Kecamatan lokasi dimana Pondok Pesantren Induk berada. Contoh penulisan : Sawangan
6. Kabupaten/Kota : Isikan dengan Nama Kabupaten/Kota lokasi dimana Pondok Pesantren Induk berada. Contoh penulisan : Kota Depok
7. Provinsi : Isikan dengan Nama Provinsi lokasi dimana Pondok Pesantren Induk berada. Contoh penulisan : Jawa Barat
8. Kode Pos : Isikan dengan Kode Pos sesuai dengan alamat Pondok Pesantren Induk Anda. Contoh penulisan : 17550

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 11
9. Nomor Telepon : Isikan dengan Nomor Telepon Pondok Pesantren Induk (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh : 0251-3322350
10. Nomor Faksimile : Isikan dengan Nomor Faksimile (Fax) Pondok Pesantren Induk (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh : 0251-332235
11. Website : Isikan dengan Alamat Website Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga pendidikan Anda. (jika ada)
Contoh penulisan : pesantrenalhidayah.org
12. Email : Isikan dengan Alamat Email Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga pendidikan Anda. (jika ada)
Contoh penulisan : pesantrenalhidayah_depok@gmail.com
13. Titik Koordinat :
a. Latitude (Lintang) : Isikan dengan posisi Titik Koordinat Latitude (Lintang) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.
Beri tanda minus (-) jika berada pada Lintang Selatan.
Contoh penulisan : -1.0123456 (jika berada pada Lintang Selatan) atau 1.0123456 (jika berada pada Lintang Utara)
b. Longitude (Bujur) : Isikan dengan posisi Titik Koordinat Longitude (Bujur) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.
Contoh penulisan : 101.0123456
14. Nama Badan Hukum/Yayasan : Isikan dengan Nama Badan Hukum atau Yayasan dari Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga pendidikan
15. No. Akte Notaris : Isikan dengan Nomor Akte Notaris izin pendirian Badan Hukum atau Yayasan dari Pondok Pesantren Induk yang menyeleng
lembaga pendidikan Anda.
16. Tanggal Akte Notaris : Isikan dengan Tanggal dikeluarkannya Akte Notaris izin pendirian Badan Hukum atau Yayasan dari Pondok Pesantren Induk
menyelenggarakan lembaga pendidikan Anda.

B. SK Ijin Operasional (Ijop) Pesantren Penyelenggara


Diisi dengan SK Ijin Operasional Pondok Pesantren Yang Menyelenggarakan Lembaga Pendidikan Anda.
1. Tahun Berdiri : Isikan dengan Tahun Berdiri dari Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga Anda (Hijriah dan Masehi)
2. Nomor SK Ijin Operasional : Isikan dengan Nomor SK Ijin Operasional dari Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga Anda
3. Tanggal SK Ijin Operasional : Isikan dengan Tanggal SK Ijin Operasional dari Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga Anda
4. Instansi Penerbit SK Ijop : Isikan dengan Instansi yang menerbitkan SK Ijin Operasional dari Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembag
sesuai dengan pilihan yang tersedia.

C. Identitas Pimpinan Pondok Pesantren Penyelenggara


1. Nama Lengkap (tanpa gelar) : Isikan dengan Nama Lengkap Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan (tanpa gelar akademik). Contoh : Abdul Hakim
2. a. Gelar Akademik (Depan) : Isikan dengan Gelar Akademik Kepala/Pimpinan yang biasa diletakan di depan nama. Contoh : Drs, Dra, Dr, dll.
b. Gelar Akademik (Belakang) : Isikan dengan Gelar Akademik Kepala/Pimpinan yang biasa diletakan di belakang nama. Contoh : S.Ag, S.Pd, M.Pd.I, dll
3. Jenis Kelamin : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Jenis Kelamin dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Jenis Kelamin
L Laki-laki
P Perempuan

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 12
4. Status Kepegawaian : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Status Kepegawaian dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Status Kepegawaian
1 PNS
2 Bukan PNS
5. NIP : Isikan dengan NIP dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan. (Jika berstatus PNS). Contoh : 196801012000121002
6. Pendidikan Formal Terakhir : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Pendidikan Terakhir dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Jenjang Pendidikan
0 Tidak Memiliki Pendidikan Formal
1 SD/MI/Sederajat
2 SMP/MTs/Sederajat
3 SMA/MA/Sederajat
4 D1
5 D2
6 D3
7 S1
8 S2
9 S3
7. Lama Pendidikan Pesantren : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Lama Pendidikan Pesantren dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Jenjang Pendidikan
1 Tidak pernah di Pesantren
2 Kurang dari 1 Tahun
3 Antara 1 - 3 Tahun
4 Antara 4 - 5 Tahun
5 Lebih dari 5 Tahun
8. Pendidikan di Luar Negeri : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Pengalaman Pendidikan di Luar Negei dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersang
Kode Pengalaman Pendidikan di Luar Negeri
1 Ya
0 Tidak
9. Kompetensi Utama Bidang Ilmu : Pilihlah pada salah satu pilihan jenis Kompetensi Utama Bidang Ilmu dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Kompetensi Bidang Ilmu Kode Kompetensi Bidang Ilmu
01 Al Qur'an 11 Ilmu Kalam
02 Tafsir-Ilmu Tafisr 12 Ilmu Arudh

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 13
03 Hadits-Ilmu Hadits 13 Ilmu Mantiq
04 Tauhid 14 Ilmu Falak
05 Fiqh-Ushul Fiqh 15 Pend. Kewarganegaraan
06 Akhlak-Tasawuf 16 Bahasa Indonesia
07 Tarikh 17 Matematika
08 Bahasa Arab 18 Ilmu Pengetahuan Alam
09 Nahwu-Sharf 19 Seni Budaya
10 Balaghah 20 Lainnya
10. Tanggal Mulai Menjabat : Diisi dengan Tanggal Mulai Menjabat sebagai Kepala/Pimpinan lembaga tersebut secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 1 April 2014 ditulis 01/04/2014
11. Nomor Telepon/HP : Diisi dengan Nomor Telepon/HP dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
12. Alamat Email : Diisi dengan Alamat Email Pribadi dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.

D. Jumlah Keseluruhan Santri dan Ustadz Pesantren Penyelenggara (Saat Ini)


1. Jumlah Keseluruhan Ustadz
Isikan dengan jumlah seluruh ustadz/pendidik yang mengajar di Pondok Pesantren Penyelenggara menurut jenis kelamin.
2. Jumlah Santri Total Menurut Layanan Pendidikan Yang Diikuti
Isikan dengan jumlah seluruh santri yang menuntut ilmu agama di Pondok Pesantren Penyelenggara menurut kategori layanan pendidikan yang diikuti, tempat tingga
a. Kategori Layanan Pendidikan : Pendidikan Formal/Kesetaraan : Santri yang mengikuti jenis pendidikan formal dan yang disetarakan baik pada jalur pen
(TK/PAUD, SD, SMP, SMA, SMK), pendidikan umum berciri khas Islam (RA/PAUD, MI, MT
Keagamaan Islam (PDF Ula/SPM MI, PDF Wustha/SPM MTs, PDF Ulya/SPM MA), Pendid
(PPS Ula/Paket A, PPS Wustha/Paket B, PPS Ulya/Paket C) dan Pendidikan Tinggi (Ma'ha
Hanya Mengaji : Santri yang hanya mengikuti pengajian (tidak mengikuti pendidikan formal dan pendidik
b. Kategori Tempat Tinggal Santri : Santri Mukim : Santri yang sehari-hari tinggal di pesantren dan menginap di asrama pondok pesantren
Santri Tidak Mukim : Santri yang hanya datang ke pesantren untuk menuntut ilmu agama dan pulang pergi se
tersebut sehari-hari tidak menginap di asrama pesantren.
3. Jumlah Santri Total Yang Mengikuti Layanan Pendidikan Formal dan Pendidikan Kesetaraan
Isikan dengan jumlah seluruh santri yang menuntut ilmu agama di Pondok Pesantren Penyelenggara menurut jenis layanan pendidikan yang diikuti (secara rinci), tem
jenis kelamin.

Jakarta, Maret 2017

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 14
Ttd

Bagian Data, Sistem Informasi dan Humas


Setditjen Pendidikan Islam - Kemenag R.I

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 15
ENGISIAN FORMAT DATA EMIS LEMBAGA
DIDIKAN MUADALAH, PPS WAJAR DIKDAS DAN PENDIDIKAN KESETARAAN
AHUN PELAJARAN 2017/2018

an Diniyah Formal, Muadalah, PPS Wajar Dikdas dan Pendidikan Kesetaraan TP 2017/2018.
dikan Diniyah Formal, Muadalah, PPS Wajar Dikdas dan Pendidikan Kesetaraan TP 2017/2018.
put data profil kelembagaan Pendidikan Diniyah Formal, Muadalah, PPS Wajar Dikdas dan
g tersedia atau print format data pada sheet "Lembaga", kemudian isi dengan menggunakan

I. PROFIL LEMBAGA

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 16
mbaga (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251-3322350

ka berada pada Lintang Selatan) atau 1.0123456 (jika berada pada Lintang Utara)

si Geografis Wilayah lokasi dimana lembaga tersebut berada, dengan pilihan kode :

gori Potensi Ekonomi Wilayah lokasi dimana lembaga tersebut berada, dengan pilihan kode :

gori Wilayah Khusus lokasi dimana lembaga tersebut berada, dengan pilihan kode :

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 17
nsi yang menerbitkan SK Ijin Operasional lembaga tersebut, dengan pilihan kode :

nis Kurikulum Mata Pelajaran Umum yang dgunakan, dengan pilihan jawaban :

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 18
aksanakan kegiatan belajar mengajar dimulai pada pagi sampai siang/sore hari.
elaksanakan kegiatan belajar mengajar dimulai pada siang sampai sore hari.
kegiatan belajar mengajar sebagian rombel dimulai pada pagi hari dan sebagian rombel

ala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan (tanpa gelar akademik). Contoh : Abdul Hakim
pala/Pimpinan yang biasa diletakan di depan nama. Contoh : Drs, Dra, Dr, dll.
pala/Pimpinan yang biasa diletakan di belakang nama. Contoh : S.Ag, S.Pd, M.Pd.I, dll

tegori Status Kepegawaian dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.

mpinan lembaga yang bersangkutan. (Jika berstatus PNS). Contoh : 196801012000121002


tegori Pendidikan Terakhir dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 19
tegori Lama Pendidikan Pesantren dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.

tegori Pengalaman Pendidikan di Luar Negei dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.

nis Kompetensi Utama Bidang Ilmu dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.

abat sebagai Kepala/Pimpinan lembaga tersebut secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 20
sesuai dengan pilihan yang ada, dengan pilihan : 1 (jika Bersedia) atau 2 (jika Tidak Bersedia)

RI, ROMBEL, USTADZ/PENDIDIK DAN LULUSAN

dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat Ula/Setara MI/Paket A)
im (tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat

k Mukim (tidak tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk

berasal dari keluarga miskin dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat

n Belajar (Rombel) yang ada di lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat

dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat Wustha/Setara MTs/Paket B)
im (tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat

k Mukim (tidak tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk

berasal dari keluarga miskin dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat

n Belajar (Rombel) yang ada di lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat

ri yang berasal dari luar pesantren penyelenggara satuan pendidikan dalam rangka pemenuhan kompetensi
uatan/substansi dan pengalaman belajar (learning experience) dari kurikulum yang berbeda dapat dipenuhi

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 21
dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat Ulya/Setara MA/Paket B)
im (tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat

k Mukim (tidak tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk

berasal dari keluarga miskin dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat

n Belajar (Rombel) yang ada di lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat

ri yang berasal dari luar pesantren penyelenggara satuan pendidikan dalam rangka pemenuhan kompetensi
uatan/substansi dan pengalaman belajar (learning experience) dari kurikulum yang berbeda dapat dipenuhi

ndidik yang tidak berpendidikan formal menurut status pegawai dan jenis kelamin
ndidik yang berpendidikan SMP atau kurang menurut status pegawai dan jenis kelamin

ndidik yang berpendidikan S1/D4 menurut status pegawai dan jenis kelamin

Lulus pada Tahun Lalu menurut jenis kelamin. Jumlah Santri Yang Lulus tidak boleh lebih besar

ARANA PRASARANA LEMBAGA

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 22
ngajar pada lembaga Anda (dalam satuan meter persegi) menurut sumber perolehan dan

diserahkan/diberikan pemiliknya kepada lembaga untuk kepentingan belajar mengajar.


an/atau bangunan milik pihak lain untuk kepentingan lembaga dengan membayar menurut

an/atau bangunan milik pihak lain untuk kepentingan lembaga dalam jangka waktu tertentu

pemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang

hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan oleh instansi yang

ngajar pada lembaga Anda (dalam satuan meter persegi) menurut jenis penggunaan, status

pemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang

hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan oleh instansi yang

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 23
arana pendukung belajar mengajar untuk masing-masing jenis ruang menurut kondisi

mi kerusakan cukup parah/minimal kerusakan 65%. Jika digunakan dapat menimbulkan

ndisi Jaringan Internet yang dimiliki lembaga sesuai dengan pilihan yang tersedia.

nis Kategori Kecukupan Air Santasi yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
nis Sumber Air Sanitasi yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
nis Ketersediaan Air Minum untuk Santri sesuai dengan pilihan yang tersedia.

ilet/jamban santri gabungan (laki-laki dan perempuan) menurut kondisi baik dan rusak
ilet/jamban khusus santri berkebutuhan khusus menurut kondisi baik dan rusak
ah satu pilihan jenis Toilet/Jamban yang dimiliki sesuai dengan pilihan yang tersedia.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 24
IV. DATA KEUANGAN

waktu setahun terakhir (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis sumber penerimaan.

sal dari iuran rutin orangtua santri (berupa uang pangkal, SPP, iuran ekskul, dll).

sal dari hasil wirausaha lembaga, misalnya dengan menjual hasil perkebunan yang dikelola oleh

engajar dalam kurun waktu setahun (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis pengeluaran.

ana yang dikeluarkan untuk gaji dan tunjangan ustadz/pendidik dan pegawai PNS.
ana yang dikeluarkan untuk honorarium ustadz/pendidik dan pegawai honorer.
ana yang dikeluarkan untuk pembelian sarana prasarana pendukung kegiatan belajar mengajar di
mbaga, seperti kursi murid, meja murid, alat peraga, media pembelajaran, dll.
ana yang dikeluarkan untuk membangun gedung atau bangunan baru seperti ruang kelas, ruang

ana yang dikeluarkan untuk pemeliharaan gedung dan sarana prasarana belajar.
ana yang dikeluarkan untuk meningkatkan fasilitas perpustakaan, seperti pembelian buku-buku,

ana yang dikeluarkan untuk membayar biaya langganan listrik, air, telepon, internet, dll.
ana yang dikeluarkan untuk membiayai seluruh kegiatan ekstrakurikuler, termasuk biaya latihan dan

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 25
ana yang dikeluarkan untuk membiayai guru-guru yang mengikuti pelatihan-pelatihan atau kegiatan

ana yang dikeluarkan untuk biaya pelaksanaan ulangan dan ujian, seperti penyusunan soal,

ana yang dikeluarkan untuk membiayai pelaksanaan seleksi calon peserta didik baru di awal tahun

ana yang dikeluarkan untuk pembelian bahan habis pakai (ATK dan surat menyurat), seperti

ana yang dikeluarkan untuk biaya perjalanan pimpinan/ustadz dalam rangka melaksanakan tugas.
ana yang dikeluarkan untuk untuk jenis pengeluaran lainnya selain yang sudah disebutkan diatas.

ilih pada salah satu pilihan jawaban, dengan pilihan : 1 (Ada) atau 2 (Tidak Ada).
ikan dengan rata-rata besarnya iuran bulanan orangtua santri dalam satuan rupiah

ikan dengan rata-rata besarnya honorarium ustadz (pendidik) honorer dalam satuan rupiah.
ikan dengan rata-rata besarnya honorarium pegawai (tenaga kependidikan) honorer dalam satuan

PESANTREN PENYELENGGARA

idikan Anda, mulai Nomor Statistik, Nama Pondok Pesantren, Alamat, dan lain-lain.
ndok Pesantren (NSPP) dari pesantren induk yang menyelenggarakan lembaga pendidikan Anda.

han lokasi dimana Pondok Pesantren Induk berada. Contoh penulisan : Pondok Petir
okasi dimana Pondok Pesantren Induk berada. Contoh penulisan : Sawangan
Kota lokasi dimana Pondok Pesantren Induk berada. Contoh penulisan : Kota Depok

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 26
ndok Pesantren Induk (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh : 0251-3322350
Fax) Pondok Pesantren Induk (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh : 0251-3322351
ndok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga pendidikan Anda. (jika ada)

ok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga pendidikan Anda. (jika ada)

ka berada pada Lintang Selatan) atau 1.0123456 (jika berada pada Lintang Utara)

m atau Yayasan dari Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga pendidikan Anda.
s izin pendirian Badan Hukum atau Yayasan dari Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan

nnya Akte Notaris izin pendirian Badan Hukum atau Yayasan dari Pondok Pesantren Induk yang

Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga Anda (Hijriah dan Masehi)
rasional dari Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga Anda
rasional dari Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga Anda
erbitkan SK Ijin Operasional dari Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga Anda

ala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan (tanpa gelar akademik). Contoh : Abdul Hakim
pala/Pimpinan yang biasa diletakan di depan nama. Contoh : Drs, Dra, Dr, dll.
pala/Pimpinan yang biasa diletakan di belakang nama. Contoh : S.Ag, S.Pd, M.Pd.I, dll

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 27
tegori Status Kepegawaian dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.

mpinan lembaga yang bersangkutan. (Jika berstatus PNS). Contoh : 196801012000121002


tegori Pendidikan Terakhir dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.

tegori Lama Pendidikan Pesantren dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.

tegori Pengalaman Pendidikan di Luar Negei dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.

nis Kompetensi Utama Bidang Ilmu dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 28
abat sebagai Kepala/Pimpinan lembaga tersebut secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).

Pesantren Penyelenggara menurut kategori layanan pendidikan yang diikuti, tempat tinggal dan jenis kelamin.
Santri yang mengikuti jenis pendidikan formal dan yang disetarakan baik pada jalur pendidikan umum
(TK/PAUD, SD, SMP, SMA, SMK), pendidikan umum berciri khas Islam (RA/PAUD, MI, MTs, MA), Pendidikan
Keagamaan Islam (PDF Ula/SPM MI, PDF Wustha/SPM MTs, PDF Ulya/SPM MA), Pendidikan Kesetaraan
(PPS Ula/Paket A, PPS Wustha/Paket B, PPS Ulya/Paket C) dan Pendidikan Tinggi (Ma'had Aly, PTKI, PTU).
Santri yang hanya mengikuti pengajian (tidak mengikuti pendidikan formal dan pendidikan kesetaraan).
Santri yang sehari-hari tinggal di pesantren dan menginap di asrama pondok pesantren tersebut.
Santri yang hanya datang ke pesantren untuk menuntut ilmu agama dan pulang pergi setiap hari. Santri

Pesantren Penyelenggara menurut jenis layanan pendidikan yang diikuti (secara rinci), tempat tinggal dan

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 29
Bagian Data, Sistem Informasi dan Humas
Setditjen Pendidikan Islam - Kemenag R.I

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 30
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jalan Lapangan Banteng Nomor 3-4 Jakarta Pusat 10710

FORMAT EMIS LEMBAGA DINIYAH TAKMILIYAH - TP 2017/2018 (LEMBAGA)

I. Profil Lembaga
A. Identitas Lembaga Diniyah Takmiliyah

1. NSDT : 3 1 1 2 3 2 0 2 1 9 1 1 (12 digit)


2. Nama Diniyah Takmiliyah : DZURRIYYATUL HASANAH
3. Jenjang : 1 1 : Awaliyah/Ula 3 : Ulya
2 : Wustha 4 : Ma'had Jamiah

4. Tahun Berdiri : H / 1989 M


5. Apakah di bawah naungan Pondok Pesantren ? 2 1 : Ya 2 : Tidak

6. NSPP Pesantren Induk : (12 digit)

7. Nama Pesantren Induk :

B. Lokasi Lembaga Diniyah Takmiliyah

1. Alamat (Jalan/Kampung & Nomor) : KP. CIANGSANA


2. RT/RW : RT : 3 RW : 3

3. Desa/Kelurahan : KERTAANGSANA
4. Kecamatan : NYALINDUNG
5. Kabupaten/Kota : SUKABUMI
6. Provinsi : JAWA BARAT
7. Kode Pos : 4 3 1 9 6 (5 digit)
8. Nomor Telepon : - (Kode Area + Nomor Telepo

9. Nomor Fax : - (Kode Area + Nomor Telepo

10. Alamat Website :


11. Alamat Email : MIRACLE.TOLE@GMAIL.COM
12. Titik Koordinat : a. Latitude : b. Longitude :

C. Kategori Wilayah dari Lokasi Lembaga

1. Lokasi Geografis Wilayah : 3 1 : Pesisir Pantai 2 : Dataran Rendah 3 : Pegun

3. Kategori Wilayah Khusus : 8 1 : Daerah Terpencil/Terbelakang 5 : Daerah Darurat Lainnya

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 31 / 5


2 : Daerah Adat Terpencil 6 : Daerah Perbatasan
3 : Daerah Bencana Alam 7 : Daerah Transmigrasi
4 : Daerah Bencana Sosial 8 : Bukan Semuanya

2. Potensi Ekonomi Wilayah : 2 1 : Kawasan Industri 5 : Pusat Perkotaan/Pemerintah


2 : Daerah Pertanian/Perkebunan 6 : Kawasan Perdagangan/Perbe
3 : Daerah Peternakan 7 : Lainnya
4 : Daerah Penghasil Ikan

D. Dokumen Izin Operasional

1. Nomor SK : Kd.10.02.5.PP0324547
2. Tanggal Terbit SK : 2 6 / 0 3 / 2 0 0 9 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
3. Tanggal Mulai Berlaku SK : 2 6 / 0 5 / 2 0 0 9 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
4. Tanggal Berakhir SK : / / (Format penulisan : dd/mm/yyyy)

5. File Scan SK :

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 32 / 5


E. Identitas Kepala/Pimpinan Lembaga Diniyah Takmiliyah

1. Nama Lengkap : HAJAR JAMILAH,S.Pd.I


2. Gelar Akademik : a. Gelar Depan : (contoh : Drs, Dra, Dr, dll)
b. Gelar Belakang : S.Pd.I (contoh : S.Ag, S.Pd.I, M.Pd,
3. Jenis Kelamin : P L : Laki-Laki P : Perempuan
4. Status Kepegawaian : 2 1 : PNS 2 : Non-PNS
5. NIK/No. KTP : 3202395612710001
6. NIP/NIY/NRP : (Diisi NIP jika PNS; atau NIY jika Non
7. Pendidikan Formal Terakhir : 7 0 : Tidak Memiliki Pendidikan Formal 5 : D2
1 : SD/MI/Sederajat 6 : D3
2 : SMP/MTs/Sederajat 7 : S1/D4
3 : SMA/MA/Sederajat 8 : S2
4 : D1 9 : S3

8. Lama Pendidikan Pesantren : 2 1 : Tidak pernah di Pesantren


2 : Kurang dari 1 Tahun
3 : Antara 1 - 3 Tahun
4 : Antara 4 - 5 Tahun
5 : Lebih dari 5 Tahun

9. Pendidikan di Luar Negeri : 0 1 : Ya 0 : Tidak

10. Kompetensi Utama Bidang Ilmu : 01 : Al Qur'an 11 : Ilmu Kalam


Yang Dikuasai
02 : Tafsir-Ilmu Tafisr 12 : Ilmu Arudh
03 : Hadits-Ilmu Hadits 13 : Ilmu Mantiq
04 : Tauhid 14 : Ilmu Falak
05 : Fiqh-Ushul Fiqh 15 : Pend. Kewarganega
06 : Akhlak-Tasawuf 16 : Bahasa Indonesia
07 : Tarikh 17 : Matematika
08 : Bahasa Arab 18 : Ilmu Pengetahuan A
09 : Nahwu-Sharf 19 : Seni Budaya
10 : Balaghah 20 : Lainnya
11. Tanggal Mulai Menjabat : 1 0 / 0 7 / 2 0 1 6 (Format tanggal : dd/mm/yyyy)
12. Nomor Telepon/HP : 085793731210
13. Alamat Email Pribadi :
14. Kewarganegaraan : 1 1 : Warga Negara Indonesia 2 : Warga Negara Asing

F. Data Rekening Bank dan NPWP Lembaga

1. Nomor Rekening :

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 33 / 5


2. Atas Nama :
3. Nama Bank :
4. Cabang Bank :
5. NPWP :

II. Jumlah Santri, Rombel, Lulusan dan Pengajar

A. Jumlah Santri dan Rombongan Belajar (Rombel) Menurut Kelas/Tingkat


Kelas/Tkt 1 Kelas/Tkt 2 Kelas/Tkt 3 Kelas/Tkt 4 Kelas/Tkt 5
Uraian
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.
Jumlah Santri Total 14 12 9 6 11
Jumlah Santri Miskin
Jumlah Rombel 1 1 1 1 1

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 34 / 5


B. Jumlah Lulusan dan Drop-Out pada Tahun Terakhir Menurut Jenis Kelamin
Jumlah Santri
No. Uraian
Lk. Pr. Jumlah
1. Lulusan (Santri Lulus)
2. Drop-Out (Santri Putus Belajar)

C. Jumlah Ustadz (Pengajar) Menurut Latar Belakang Pendidikan dan Jenis Kelamin
Latar Belakang Jumlah Ustadz (Pengajar)
No.
Pendidikan Pengajar Lk. Pr. Jumlah
1. Tidak Berpendidikan Formal
2. SLTP 1 1
3. SLTA 1 1 2
4. Diploma
5. S1/D4 2 1 3
6. S2
7. S3

D. Jumlah Ustadz (Pengajar) Menurut Lamanya Pendidikan di Pesantren dan Jenis Kelamin
Pengalaman Pengajar Jumlah Ustadz (Pengajar)
No.
Menuntut Ilmu di Pesantren Lk. Pr. Jumlah
1. Tidak Pernah 1 1 2
2. < 1 Tahun 1 1
3. 1 - 3 Tahun
4. 4 - 5 Tahun 2 2
5. > 5 Tahun 1 1

III. Sarana Prasarana Lembaga

A. Luas Tanah Menurut Sumber Perolehan dan Status Sertifikat


Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat
No. Sumber Perolehan Tanah
Bersertifikat Belum Sertifikat Tota
1. Pengadaan Sendiri/Mandiri
2. Wakaf/Hibah TIDAK 231 M
3. Sewa/Kontrak
4. Menumpang/Pinjam

B. Penggunaan Tanah (Luas, Status Kepemilikan dan Penggunaannya)


Luas Tanah Menurut Status Sertifikat (m2) Status
No. Penggunaan Tanah Tanah Tanah Belum Total Luas Kepemilikan
1)
Bersertifikat Sertifikat Tanah

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 35 / 5


1. Bangunan 126 126 1
2. Lapangan Olahraga 105 105 1
3. Halaman
4. Kebun/Taman
5. Belum Digunakan
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2) Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Satuan Pendidikan Lain

C. Data Sarana Prasarana

1. Kategori Ruang Belajar : 1 1 : Ruang Kelas


2 : Masjid
3 : Mushola
4 : Rumah Tinggal
5 : Ruang Kantor
6 : Lainnya, sebutkan :

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 36 / 5


2. Jumlah dan Kondisi Sarana Belajar
Jumlah Unit Menurut Kondisi Status
Jumlah
Jenis Sarana Belajar Rusak Rusak Rusak Kepemi-
Unit Baik
Ringan Sedang Berat likan 1)

Kursi Santri di Ruang Belajar 30 1


Meja Santri di Ruang Belajar 30 1
Kursi Ustadz di Ruang Belajar 6 1
Meja Ustadz di Ruang Belajar 6 1
Papan Tulis / White Board 6 1

3. Jumlah dan Kondisi Bangunan


Jumlah Ruangan Menurut Kondisi Status
Jumlah
Jenis Bangunan Rusak Rusak Rusak Kepemi-
Ruangan Baik
Ringan Sedang Berat likan 1)

Ruang Belajar 6 1
Ruang Pimpinan/Kepala
Ruang Ustadz/Pengajar 1 1
Ruang Tata Usaha
Ruang Perpustakaan
Laboratorium/Tempat Praktek
Masjid/Mushola
Kamar Asrama Putra
Kamar Asrama Putri
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri

D. Ketersediaan Listrik dan Internet

1. Sumber Listrik : 1 1 : PLN 3 : Lainnya, sebutkan :


2 : Diesel/Genset 4 : Belum Tersedia

2. Daya Listrik (Watt) : 1 1 : 450 W 4 : 2200 W 7 : 5500 W


(Jika sudah memiliki listrik) 2 : 900 W 5 : 3500 W 8 : 6600 W
3 : 1300 W 6 : 4400 W 9 : > 6600 W

3. Jaringan Internet : 3 1 : Baik 2 : Kurang Baik 3 : Belum Tersedia

E. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air Sanitasi : 2 1 : Cukup 2 : Kurang 3 : Tidak Ada

2. Sumber Air Sanitasi : 5 01 : Ledeng/PAM 06 : Sumur Tidak Terlindungi


02 : Pompa 07 : Mata Air Terlindungi
03 : Air Sungai 08 : Mata Air Tidak Terlindungi
04 : Air Hujan 09 : Air Kemasan

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 37 / 5


05 : Sumur Terlindungi 10 : Tidak Ada

3. Air Minum untuk Santri : 2 1 : Disediakan Lembaga 2 : Tidak Disediakan

4. Apakah tersedia toilet/jamban untuk santri ? 1 1 : Tersedia 2 : Tidak Tersedia

5. Apakah toilet/jamban yang ada dipisah antara laki-laki dan perempuan? 2 1 : Ya 2 : Tidak

6. Jumlah toilet/jamban santri

Tipe Toilet/ Jumlah Toilet/Jamban Menurut Ko


Jenis Toilet/Jamban Santri
Jamban *) Baik Rusa
Toilet/jamban santri laki-laki 1 1
Toilet/jamban santri perempuan 1 1
Toilet/jamban santri bersama/tidak terpisah
Toilet/jamban santri berkebutuhan khusus
*)
Tipe Toilet/Jamban : 1 : Leher angsa 3 : Cubluk tanpa tutup
2 : Cubluk dengan tutup 4 : Jamban menggantung di atas sungai

7. Jumlah tempat cuci tangan yang berfungsi : 3 unit


8. Apakah sabun dan air mengalir pada tempat cuci tangan ? 1 1 : Ya 2 : Tidak

IV. Data Keuangan

A. Penerimaan Keuangan Lembaga Dalam Kurun Waktu Setahun Terakhir


No. Sumber Penerimaan Keuangan Jumlah (Rp)
1. Bantuan Pemerintah Pusat Rp.
2. Bantuan Pemerintah Daerah Rp.
3. Iuran Orangtua Santri (Uang Pangkal, SPP, Iuran Ekskul, dll) Rp. 5
4. Sumbangan Alumni/Masyarakat Rp.
5. Sumbangan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta Rp.
6. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru Rp.
7. Hasil Wirausaha Lembaga Rp.
8. Sumber Lainnya Rp.
Jumlah Rp. 5

B. Pengeluaran Keuangan Lembaga Dalam Kurun Waktu Setahun Terakhir


No. Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp)
1. Honorarium Pengajar dan Pegawai Rp. 2
2. Pembelian Sarana Prasarana Belajar (Kursi, Meja, dll) Rp.
3. Pembangunan Gedung Rp.
4. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana Belajar Rp.
5. Pengembangan Perpustakaan Rp.

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 38 / 5


6. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll) Rp.
7. Kegiatan Ekstrakurikuler Santri (Biaya Latihan & Lomba) Rp.
8. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK, Surat Menyurat, dll) Rp. 1
9. Biaya Perjalanan Pegawai dalam rangka melaksanakan tugas Rp.
10. Pengeluaran lainnya Rp.
Jumlah Rp. 5

C. Tambahan Data Keuangan

1. Apakah ada iuran bulanan orangtua santri ? 1 1 : Ada 2 : Tidak Ada

2. Jika "Ada" iuran bulanan, berapa rata-rata iuran bulanan tersebut ? : Rp. 10,000
3. Rata-rata honorarium pengajar per orang ? : Rp. 50,000
4. Rata-rata honorarium tenaga kependidikan per orang ? : Rp. 25,000

Data EMIS Valid, Pendidikan Islam Solid

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 39 / 5


GAMA REPUBLIK INDONESIA
NDERAL PENDIDIKAN ISLAM
nteng Nomor 3-4 Jakarta Pusat 10710

YAH TAKMILIYAH - TP 2017/2018 (LEMBAGA)

Profil Lembaga

ATUL HASANAH

SANA

SANA
NG

AT

(Kode Area + Nomor Telepon)


(Kode Area + Nomor Telepon)

LE@GMAIL.COM

3 : Pegunungan
5 : Daerah Darurat Lainnya

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 40 / 5


5 : Pusat Perkotaan/Pemerintahan
6 : Kawasan Perdagangan/Perbelanjaan

.PP0324547
(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

(Format penulisan : dd/mm/yyyy)


(Format penulisan : dd/mm/yyyy)

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 41 / 5


LAH,S.Pd.I
(contoh : Drs, Dra, Dr, dll)
(contoh : S.Ag, S.Pd.I, M.Pd, dll)

(Diisi NIP jika PNS; atau NIY jika Non-PNS)

15 : Pend. Kewarganegaraan
16 : Bahasa Indonesia

18 : Ilmu Pengetahuan Alam

(Format tanggal : dd/mm/yyyy)

2 : Warga Negara Asing

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 42 / 5


Rombel, Lulusan dan Pengajar

Kelas/Tkt 6
Lk. Pr.
16

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 43 / 5


a Prasarana Lembaga

Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat


Total

231 M2

Status
Penggunaan
2)

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 44 / 5


2
2

Digunakan Bersama dengan Satuan Pendidikan Lain

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 45 / 5


Status Status
Kepemi- Penggu-
likan 1) naan 2)

1 2
1 2
1 2
1 2
1 2

Status Total Luas


Kepemi- Bangunan
likan 1) (m2)

1 35

1 21

3 : Belum Tersedia

08 : Mata Air Tidak Terlindungi

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 46 / 5


2 : Tidak

Jumlah Toilet/Jamban Menurut Kondisi


Rusak

Data Keuangan

Jumlah (Rp)

5,640,000

10,000

5,650,000

Jumlah (Rp)
2,700,000

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 47 / 5


480,000

1,800,000
670,000

5,650,000

2 : Tidak Ada

10,000 per bulan


50,000 per bulan
25,000 per bulan

alid, Pendidikan Islam Solid

Form Lembaga Diniyah Takmiliyah TP 2017/2018 Halaman : 48 / 5