R-HSE-RNT

REGISTRO DE NEGATIVA AL TRABAJO ver.:01

PARA SER LLENADO POR EL COLABORADOR QUE APLICA LA NEGATIVA AL TRABAJO

1.- DATOS GENERALES
CONTRATO UBICACIN (Departameto, provincia, distrito)

APELLIDOS Y NOMBRES FECHA

AREA CARGO HORA
(del colaborador que realiza la Negativa al Trabajo) DIA MES AO

2.- MOTIVO DE NEGATIVA AL TRABAJO INSEGURO (describa la situacin que motiva la negativa al trabajo)

3.- PELIGROS Y RIESGOS IDENTIFICADOS EN LA ACTIVIDAD EN LA QUE APLICAR LA NEGATIVA AL TRABAJO

Condicin que general el peligro Descripcin especfica del peligro Riesgo identificado
EPP en mal estado o inadecuado

Equipo defectuoso o inadecuado

Estructuras en mal estado

Herramientas en mal estado o
inadecuada
Clima Adverso

Ambiente inadeacuado

Otros (indicar)

Puede marcar ms de una opcin, segn el o los peligros identificados

FIRMA DE COLABORADOR

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO

4.- RECEPCIN DEL REGISTRO DE NEGATIVA AL TRABAJO: (*)
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA
(del Jefe o Supervisor que recibe el registro de CARGO HORA FIRMA
negativa al trabajo) DIA MES AO

5.- REVISIN DE LA NEGATIVA AL TRABAJO

VALIDACIN SUSTENTO DE LA VALIDACIN

Negativa al Trabajo Inseguro

CONFORME

Negativa al Trabajo Inseguro NO

CONFORME

6.- ACCIONES DE MEJORA (si la negativa es conforme)

Describir las acciones que se tomaron para mejorar las condiciones no deseadas existentes

Accin Inmediata:
 R-HSE-RNT
REGISTRO DE NEGATIVA AL TRABAJO ver.:01

PARA SER LLENADO POR EL COLABORADOR QUE APLICA LA NEGATIVA AL TRABAJO

1.- DATOS GENERALES
CONTRATO UBICACIN (Departameto, provincia, distrito)
XXXX LIMA, LIMA, SAN COSME

APELLIDOS Y NOMBRES FECHA

AREA CARGO HORA
(del colaborador que realiza la Negativa al Trabajo) DIA MES AO
AYUDANTE DE TECNICO DE
NACIDO LIMA JOSE LUIS MANTENIMIENTO 12 12 15 15:30:00
MANTENIMIENTO
2.- MOTIVO DE NEGATIVA AL TRABAJO INSEGURO (describa la situacin que motiva la negativa al trabajo)

Durante los trabajos de reparacin de baos, se expide un olor que genera fuerte malestar como dolor de cabeza y nauseas, a pesar de uso de
respirador, se le ha informado al tecnico de mantenmiento pero el mismo hace caso omiso a ello, se me ha vuelto a ordenar la reparacin sin embargo
esto atenta contra mi salud.

3.- PELIGROS Y RIESGOS IDENTIFICADOS EN LA ACTIVIDAD EN LA QUE APLICAR LA NEGATIVA AL TRABAJO

Condicin que general el peligro Descripcin especfica del peligro Riesgo identificado
EPP en mal estado o inadecuado

Equipo defectuoso o inadecuado

Estructuras en mal estado

Herramientas en mal estado o
inadecuada
Clima Adverso

Ambiente inadeacuado x olores toxicos, proveniente de la gasfiteria inhalacin de gases txicos

Otros (indicar)

Puede marcar ms de una opcin, segn el o los peligros identificados

FIRMA DE COLABORADOR

PARA SER LLENADO POR EL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO

4.- RECEPCIN DEL REGISTRO DE NEGATIVA AL TRABAJO: (*)
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA
(del Jefe o Supervisor que recibe el registro de CARGO HORA FIRMA
negativa al trabajo) DIA MES AO

ARGUERO FORMA JOSE JOSE SUP. MANTTO 12 12 15 16:00:00

5.- REVISIN DE LA NEGATIVA AL TRABAJO
VALIDACIN SUSTENTO DE LA VALIDACIN

El EPP que estaba utilizando el trabajador no era el adecuado, debido a sus otras labores usaba el filtro para
Negativa al Trabajo Inseguro
X polvo, para esa tarea, cuando debi utilizar filtro para gases, esto no fue verificado por el tecnico al recibir las
CONFORME
quejas, las cuales desestimo.

Negativa al Trabajo Inseguro NO

CONFORME

6.- ACCIONES DE MEJORA (si la negativa es conforme)

Describir las acciones que se tomaron para mejorar las condiciones no deseadas existentes

Accin Inmediata: Se le entrego la mascarilla para gases al colaborador y el supervisor HSE le di la capacitacin de su uso.