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PORFIRIA

Las porfirias (del griego porphuros que significa prpura) son un grupo de trastornos
hereditarios o adquiridos debido a deficiencias en la actividad de enzimas especficas en
la va biosintsis del hem. Las deficiencias enzimticas pueden ser parciales o casi
completas. En consecuencia, las porfirinas y/o sus precursores son anormalmente
producidos en exceso, se acumulan en los tejidos, y se excretan en las heces y orina.
Estos trastornos se clasifican en hepticos y eritropoiticos, dependiendo del sitio primario
de sobreproduccin y acumulacin de las porfirinas o sus precursores. Las principales
manifestaciones de las porfirias hepticas son neurolgicas (dolor abdominal, neuropata
y trastornos mentales), mientras que las porfirias eritropoiticas caractersticamente
causan fotosensibilidad cutnea. El compromiso neurolgico en las porfirias hepticas es
pobremente comprendido. La fotosensibilidad cutnea se debe a la excitacin que la luz
ultravioleta provoca en las porfirinas acumuladas en la piel, conduciendo a dao celular,
cicatrizacin y deformidades.

Algunas hormonas esteroideas, drogas y la dieta influyen en la produccin de las


porfirinas y sus precursores, precipitando o incrementando la severidad de algunas
porfirias. De all que las porfirias son en realidad trastornos ecognicos, en los cuales los
factores genticos, fisiolgicos y ambientales interactan para producir la enfermedad.

Los sntomas de las porfirias son inespecficos, y el diagnstico frecuentemente se


retrasa. El diagnstico definitivo de la enfermedad radica en la identificacin de la
deficiencia enzimtica especfica. El aislamiento y caracterizacin del ADN que codifica
las enzimas de la biosntesis del hem permiten definir las lesiones moleculares
responsables de cada porfiria.

Fisiopatologa de las porfirinas

BIOSNTESIS DEL HEM. La primera y las ltimas tres enzimas en la va biosinttica del
hem se localizan en la mitocondria, mientras que las restantes cuatro se hallan en el
citosol. Los dos grandes sitios de produccin del hem son el hgado y la mdula sea
eritroide.

DELTA-AMINOLEVULINATO SINTETASA. La primera enzima es la delta-aminolevulinato


sintetasa (ALAS) que cataliza la condensacin de glicina y succinil coenzima A para
formar cido delta-aminolevulnico (ALA). La enzima se localiza en la membrana interna
de la mitocondria y requiere del piridoxal 5 -fosfato como cofactor. La actividad de ALAS
es baja y constituye el paso limitante de la sntesis del hem. Las isoenzimas ALAS
heptica y eritroide son codificadas por dos genes nucleares distintos, ALAS 1 y ALAS 2,
respectivamente. El locus para el gen ALAS 1 est en el cromosoma 3p21.1, y aqul para
el gen ALAS 2 est en el cromosoma Xp11.21. La deficiencia congnita de ALAS 2 se
asocia a anemia sideroblastica ligada a X.

DELTA-AMrNOLEVULlNATO DESHIDRATASA. La segunda enzima, la delta-


aminolevulinato deshidratasa (ALAD) condensa dos molculas de ALA para formar un
monopirrol, el porfobilingeno (PBG). La porfiria por deficiencia de ALAD es debida a la
actividad casi inexistente de la enzima. El gene se localiza en el cromosoma 9q34.

PORFOBILINOGENO DEAMINASA. La porfobilingeno deaminasa (PBGD) tambin


conocida como hidroxi-metilbilano sintetasa (HMBS) uroporfiringeno I sintetasa,
cataliza la condensacin de cuatro molculas de PBG para producir un tetrapirrol lineal, el
hidroxi-metilbilano. A la enzima PBGD se le ha asignado el cromosoma 11 q23-qter. En
ausencia de la enzima subsiguiente, la uroporfiringeno III cosintetasa, el
hidroximetilbilano se convierte espontneamente en un tetrapirrol en anillo, el
uroporfiringeno I. En cambio, en presencia de la cosintetasa supradicha, se forrna
uroporfiringeno III.

UROPORFIRINGENO III COSINTETASA. La uroporfiringeno III cosintetasa (UROS)


cataliza la formacin de uroporfiringeno III a partir de hidroxi-metilbilano. El locus
gentico de UROS est en el cromosoma 10q25.3-26.3. La deficiencia homocigota de
UROS se asocia con porfiria eritropoitica congnita.

UROPORFIRINOGENO DESCARBOXILASA. Esta enzima citoslica es la quinta en la va


de sntesis del hem. La uroporfiringeno descarboxilasa (UROD) cataliza la remocin
secuencial de los cuatro grupos carboxilo a partir de las cadenas laterales de cido
actico del uroporfiringeno III, formndose coproporfiringeno III, un porfiringeno
tetracarboxilado. El gene para UROD se localiza en el cromosoma 1p34. La porfiria
cutnea tarda se debe a la deficiencia parcial o heterocigota de UROD, mientras que la
porfiria hepatoeritropoitica es causada por la deficiencia homocigota de la enzima.

COPROPORFIRINGENO OXIDASA. El coproporfiringeno III ingresa a la mitocondria,


en donde la sexta enzima, la coproporfiringeno oxidasa (COPRO) cataliza la
descarboxilacin de dos de sus cuatro grupos de cido propinico. Se forman as los dos
grupos vinilo del protoporfiringeno IX, un porfiringeno dicarboxilado. El gene para
COPRO se encuentra en el cromosoma 3q12. La coproporfiria hereditaria es causada por
la deficiencia parcial o heterocigota de COPRO.

PROTOPORFIRINGENO OXIDASA. La oxidacin del protoporfiringeno IX a


protoporfirina IX es mediada por la enzima mitocondrial protoporfiringeno oxidasa
(PROTO), al remover seis tomos de hidrgeno. El producto de dicha reaccin es una
porfirina (forma oxidada), a diferencia de los tetrapirroles precedentes que son
porfiringenos (formas reducidas). El locus gentico de la enzima PROTO est en el
cromosoma 1q32. La porfiria variegata es causada por la deficiencia parcial o heterocigota
de la PROTO.

FERROQUELATASA. El paso final en la sntesis del hem es la insercin de hierro (in


ferroso) en la protoporfirina IX, reaccin catalizada por la enzima mitocondrial
ferroquelatasa (FECH). Se la conoce tambin como hem sintetasa o protohem ferroliasa.
El gene de esta ltima enzima se halla en el cromosoma 18q21.3. La protoporfina
eritropoitica es debida a deficiencia parcial o heterocigota de FECH.

La fotosensibilidad que caracteriza las formas cutneas de porfiria radica en la


acumulacin excesiva de porfirinas libres en la piel. Normalmente existen tan slo en
pequeas cantidades. Al exponerse a radiacin electromagntica con longitud de onda de
aproximadamente 400nm y en presencia de oxgeno, las porfirinas causan dao
fotodinmico en tejidos, clulas elementos subcelulares y biomolculas, mediante
especies reactivas de oxgeno. Por otro lado, las manifestaciones neurolgicas todava no
han sido explicadas de manera convincente.
Clasificacin de las porfirinas

Las Porfirias humanas que se transmiten de forma hereditaria tienen una penetrancia muy
baja, ya que se considera que ms de un 80 % de los portadores no tienen sntomas
clnicos, e incluso, pueden no mostrar alteraciones bioqumicas. Por otro lado, la
frecuencia de estas alteraciones genticas en la poblacin general es tan elevada que
permite que aparezcan formas homocigticas an en ausencia de consanguinidad y que
sea posible la coexistencia de dos enfermedades en un mismo paciente (porfirias duales).
Las porfirias se clasifican en hepticas y eritropoyticas, segn el lugar donde se
encuentra el defecto enzimtico:
Esta es la clasificacin que vamos a utilizar para las porfirias humanas. Todas ellas tienen
una forma de transmisin autosmica dominante, excepto la porfiria hepatoeritropoytica
y la porfiria eritropoytica congnita que se transmiten de modo autosmico recesivo. La
porfiria aguda intermitente es la ms frecuente, pero tiene menos inters dermatolgico,
ya que no presenta manifestaciones cutneas.

Etiologa

Las porfirias agudas son enfermedades hereditarias caracterizadas por alteraciones en la


produccin de alguna de las siete enzimas que intervienen en el ciclo de formacin del
hem. En la porfiria aguda intermitente (PAI) existe una deficiencia parcial (o heterocigota)
en la actividad de la porfobilingeno deaminasa (PBGD), mientras que en la porfiria
variegata (PV) y en la coproporfiria hereditaria (CPH) se produce una inhibicin de la
misma enzima por el aumento del proto- y copro-porfiringeno como consecuencias de
las deficiencias en la protoporfiringeno oxidasa y en la coproporfiringeno oxidasa,
respectivamente. Los defectos son deficiencias y no dficit absoluto de una enzima
especfica. En la mayora de los pacientes con porfiria clnicamente expresa, el nivel de
reduccin de la enzima es del orden del 50%, lo que sugiere que el alelo afectado
prcticamente no produce actividad enzimtica. Esto pudiera explicar por qu los
homocigotos son tan infrecuentes, ya que una falla completa en la produccin del hem es
probablemente incompatible con la vida. Estas deficiencias enzimticas se traducen en
alteraciones especficas en el patrn de acumulacin de porfirinas y precursores de stas
en distintos tejidos.

Todas las porfirias agudas se heredan de manera autosmica dominante con penetrancia
incompleta (1-10%), a excepcin de la producida por deficiencia de ALA-deshidratasa
(PDA) o plumboporfiria (PP) que presenta un patrn autosmico recesivo. Estudios
recientes en el gen de la PBGD han revelado ms de 100 mutaciones en pacientes con
PAI, lo que demuestra la heterogeneidad de los defectos enzimticos a nivel molecular,
incluyendo mutaciones en los promotores, mutaciones secuenciales o aquellas que
producen ARN mensajero (mARN) no funcional o protenas inestables, deleciones de
varios genes, etctera. En algunos pacientes con PAI se han reconocido presentaciones
espordicas en el 10% y mutaciones de novo en cerca del 3% de los casos. No hay
evidencia de que un genotipo especfico determine tanto el patrn de severidad de los
ataques agudos, como las diferencias individuales en la penetrancia, lo que sugiere que
se requiere de un factor o factores adicionales para su expresin clnica,6 por lo tanto, las
porfirias agudas no slo son errores innatos del metabolismo, sino enfermedades en las
que los factores ambientales tienen un gran impacto en la expresin gnica.

Diagnstico

Los niveles de cido delta-aminolevulnico (ALA) y porfobilingeno (PBG) en plasma y


orina estn incrementados durante los ataques agudos. La excrecin urinaria de PBG es
usualmente de 50 a 200 mg/da (normal: 0 a 4 mg da), mientras que la de ALA es de 20 a
100 mg da (normal: 1 a 7 mg da). La excrecin de estos compuestos disminuye a la par
de la mejora clnica, particularmente tras la infusin de hematina. Un PBG urinario normal
excluye a la AIP como causa de las manifestaciones clnicas de un paciente en particular.
Las porfirinas fecales estn normales o mnimamente elevadas en la AIP. La prueba de
Watson-Schwartz es ampliamente utilizada para la deteccin de PBG urinario. Sin
embargo, este examen es cualitativo y no es especfico; debe ser confirmado con el
mtodo cuantitativo de columna de Mauzerall y Granick. La produccin de hemoglobina y
bilirrubinas en la AIP es normal.

La deficiencia enzimtica es detectable en los eritrocitos de la mayora de los pacientes


heterocigotos (AIP clsica); en aqullos con la forma eritroide de la enfermedad (AIP
eritroide), el dficit enzimtico es detectable slo en los tejidos no eritroides (ej: linfocitos,
fibroblastos).
ALBINISMO

Definicin

Es una condicin gentica causada por un Conjunto de Transtornos genticos hereditarios


producidos por la combinacin de dos genes de padres portadores de un gen recesivo o
ligado al cromosoma X que produce una ausencia total del pigmento melanico de ojos piel
y/o pelo

Fisiopatologa

El albinismo oculocutneo (OCA por su sigla en ingls) es un grupo de trastornos


hereditarios raros en el cual hay una cantidad normal de melanocitos, pero la produccin
de melanina est disminuida o ausente. El OCA se observa en personas de todas las
razas y en todo el mundo. Hay tanto patologa ocular como cutnea (afeccin ocular). El
albinismo ocular afecta el desarrollo normal del tracto ptico, que se manifiesta con
hipoplasia de la fvea, disminucin de los fotorreceptores y alteracin en la direccin de
las fibras del quiasma ptico. El albinismo ocular (OA) no suele afectar a la piel.

Exciten 3 formas genticas principales:

Tipo I est causado por la ausencia (OCA1A; 40% de todos los OCA) o
disminucin (OCA1B) de la actividad de la tirosinasa; la tirosinasa cataliza varios
pasos de la sntesis de melanina.

Tipo II (50% de todos los OCA): est causado por mutaciones en el gen P. Se
desconoce la funcin de la protena P. La tirosinasa est activa.

Tipo III ocurre slo en personas de piel oscura (pieles de tipos III a V). Est
causado por mutaciones en el tyrosinase-related protein 1 (gen 1 de la protena
relacionada con la tirosinasa), cuyo producto es importante en la sntesis de
eumelanina.

Etiologa

Tipo I o El Albinismo Oculocutneo (Alteracin en el gen OCA 1)


abarca la falta de pigmento en el pelo, piel y ojos. Ambos padres deben ser portadores del
gene para este tipo del albinismo, el cual sigue un patrn de herencia autosmica
recesiva. Esto significa que hay un 25% de posibilidades en cada embarazo de que el
beb nazca con albinismo. Dentro del OCA hay dos tipos principales de albinismo.

Tipo 1 (anteriormente conocido como Tirosinase Negativo)

Abarca la falta total de pigmento, estos nios tienen piel y pelo blanco e
impedimento visual entre moderado a severo.

Tipo 2 (anteriormente conocido como Tirosinase Positivo)

Tienen diferentes cantidades de pigmentacin, pelo rubio o amarillo y,


generalmente, impedimento visual menos severo.

Tipo II o Albinismo Ocular (Alteracin en el gen OCA2)

tiene fenotipos con dilucin pigmentaria que vara entre mnima y moderada. Pueden
desarrollarse nevos pigmentarios o lentiginosos si se expone la piel al sol; en ocasiones,
las lesiones lentiginosas se agrandan y se oscurecen. El color de los ojos es muy variable.

Tipo III o Albinismo Oculocutaneo (Alteracin en el gen TYRP 1)

la piel es marrn, el cabello rojizo y los ojos pueden ser azules o marrones

Manifestaciones clnicas

Baja Visin (agudeza visual entre 20/50 y 20/800).


Sensibilidad a la luz brillante y al reflejo (fotofobia).
Movimientos rtmicos e involuntarios de los ojos (nistagmo).
Falta total o parcial del pigmento en la piel y ojos, y sensibilidad a quemaduras del
sol (rayos ultravioleta) que pueden provocar cncer en la piel o cataratas en edad
avanzada.
En la infancia, lentitud en el desarrollo para ver.
Hipermetropa o miopa, muchas veces acompaada por astigmatismo.
Un desarrollo insuficiente en la parte central de la retina (hipoplasia de la fosa
central de la retina).
Disminucin del pigmento en la retina (fondo decolorado).
Incapacidad de los ojos para coordinarse (ausencia de estreovisin).
Conductos mal dirigidos de las vas del nervio que van de la retina al cerebro.
Color de los ojos entre violeta muy tenue a caf muy claro, la mayora azules.
Estrabismo, desviaciones en ambas direcciones, horizontal y vertical.
Durante las primeras semanas de vida los pequeitos con albinismo pueden
comportarse como si no vieran, y gradualmente llegan a tener atencin visual,
ahora esta es una condicin bien documentada.
El esfuerzo y la energa adicional que el nio tiene que usar para procesar la
informacin visual le puede causar fatiga e irritabilidad, empeorando el nistagmo.
Generalmente los nios muestran la posicin de los ojos y/o cabeza que les
permite disminuir o parar el problema de nistagmo (punto nulo).
Es posible que los nios usen solamente un ojo para ver.
Es posible que no tengan estreovisin, lo que contribuye a problemas de
percepcin de profundidad.
El nio acerca los objetos a los ojos para verlos con ms claridad.
An con anteojos o lentes de contacto, la visin nunca llegar a ser normal.
Ocasionalmente los ojos del nio se vern rojos o rosados debido a la reflexin en
el fondo de los ojos (retina).
Los siguientes factores ambientales pueden tener una influencia significativa en la
habilidad del nio para ver: cambios en la iluminacin por luz de diferentes
orgenes, la posicin del origen de la luz y el brillo de superficies con reflejo. Mirar
directamente a una luz brillante o a una ventana crea un efecto de silueta,
disminuyendo la habilidad para ver detalles. El nio tambin tarda para adaptarse
a los cambios de luz tal como de la luz de afuera a la de adentro, o de la luz del sol
a la de la sombra

Enfoque diagnstico

El diagnstico puede ser un desafo. Si se sospecha el albinismo, debe avisarle sus


preocupaciones a un pediatra quien va a referir a la familia a un pediatra oftalmlogo. Si el
nio tiene OCA, el diagnstico con frecuencia estar basado primero en el tono ligero de
la piel y el pelo del nio. Se puede esperar un diagnstico de albinismo cuando un nio
muestra movimientos rtmicos e involuntarios de los ojos (nistagmo) en las primeras
semanas de vida, y el examen de los ojos presenta:

Que la luz pasa a travs del iris (transiluminacin)

Un desarrollo insuficiente en la parte central de la retina (hipoplasia de la fosa central de


la retina)

La ausencia del pigmento melanina en el ojo.

Aunque en el pasado se ha estado usando el examen de la raz del pelo para diagnosticar
el albinismo, ahora estn disponibles exmenes genticos nuevos y ms precisos para el
diagnstico y la clasificacin, tambin tales exmenes proporcionan la base para
conserjera gentica prenatal. Para proporcionar un diagnstico especfico, el examen del
potencial visual evocado (VEP), diseado para identificar los conductos de las fibras de la
retina mal dirigidos en el nervio ptico, puede ser de gran valor.

VITILIGO
El vitligo es un desorden pigmentario adquirido de etiologa desconocida, debido a
mltiples factores causales que conducen a la destruccin de los melanocitos,
ocasionando mculas despigmentadas, distribuidas en forma bilateral y simtrica,
asintomticas. Aunque la causa del vitligo es desconocida, varias hiptesis se han
propuesto, tales como la autoinmune, neural autocitotxica.
Las alteraciones estticas causadas por las lesiones de vitligo ocasionan dificultades
sociales y psicolgicas para las personas afectadas, haciendo imprescindible la eleccin
de una teraputica adecuada, de acuerdo a la edad, estado de actividad, localizacin; y
extensin de la enfermedad.

Etiopatogenia

La etiopatogenia del vitligo es desconocida; en los ltimos aos se han realizado


considerables progresos en el conocimiento de la enfermedad; los avances en el
conocimiento de la melanognesis han aportado hechos como la identificacin y
caracterizacin de los antgenos de superficie y citoplasmticos de los melanocitos
normales, la identificacin de factores que regulan las funciones de los melanocitos, el
conocimiento de otras sustancias sintetizadas por el melanocito y la mejor comprensin
de la interaccin melanocito - queratinocito. Se sabe que el punto final en la patogenia del
vitligo es la desaparicin del melanocito, pero se desconoce cual es su origen. La
desaparicin del melanocito estar condicionada por un defecto intrnseco del melanocito
o es secundaria a alteraciones de los elementos que forman el entorno como son los
queratinocitos, las clulas de Langerhans y los elementos drmicos. En los queratinocitos
que circundan el rea del vitligo se han sealado alteraciones morfolgicas y
bioqumicas, as como alteraciones funcionales de las clulas de Langerhans. Varias
teoras se han propuesto, adems de los factores genticos, para la destruccin de los
melanocitos en el vitligo.
1. HIPTESIS AUTOINMUNE: La hiptesis autoinmune sugiere una aberracin en la
vigilancia inmune que causa la destruccin selectiva de los melanocitos. La
ocasional asociacin de vitligo con otras enfermedades autoinmunes como los
desrdenes tiroideos y diabetes, la deteccin de autoanticuerpos y la respuesta al
tratamiento con agentes inmunomoduladores apoyan esta hiptesis. El defecto
puede originarse como una autoinmunizacin primaria con formacin de
autoanticuerpos contra un antgeno del sistema melanognico, o el acontecimiento
primario puede ser una lesin de los melanocitos con liberacin de sustancia
antignica y autoinmunizacin consecutiva.

2. HIPTESIS AUTOCITOTXICA: La teora autocitotxica se sustenta en la actividad


incrementada del melanocito conduce a su propia muerte. Se ha demostrado a la
microscopa electrnica acmulos de material granular y vacuolizacin de la basal
de piel pigmentada en pacientes con enfermedad que progresa rpidamente. Un
metabolito o intermediario de la sntesis de melanina es txico para los melanocitos.
Se sugiri que stos poseen un mecanismo protector intrnseco que elimina los
precursores txicos de la melanina. La alteracin de este proceso destructivo lbil
permitira la acumulacin de ndoles y radicales libres destructivos para los
melanocitos. La activacin de los receptores de la melatonina (conocida como
hormona estimulante de los melanocitos) ocasiona una alteracin en la regulacin
de la melanognesis dando como resultado la destruccin final de los melanocitos.

3. HIPTESIS NEURAL: Un mediador neuroqumico destruira los melanocitos o


inhibira su produccin. Se postula que en la proximidad de las terminaciones
nerviosas se libera un mediador neuroqumico que es txico para los melanocitos y
provocara su destruccin o inhibicin de la reaccin tirosina - tirosinasa,
fundamentada en la observacin clnica de lesiones de vitligo en la piel
neurolgicamente comprometida, vitligo tras estrs emocional y patrn dermatomal
del vitligo segmentario, as como en el hecho de que la acetilcolina puede causar
despigmentacin inhibiendo la actividad de la dopaoxidasa de los melanocitos
marginales en el vitligo.
Clnica
El vitiligo se presenta con mculas acrmicas asintomticas, generalmente mltiples, de
distinto tamao y distribucin, con bordes definidos, frecuentemente festoneados. En
ocasiones, el borde puede tener un color intermedio, ser inflamatorio o hiperpigmentado,
lo que determina diferentes variantes clnicas:

Vitiligo bicolor: Mculas blancas, con bordes definidos, rodeadas por piel con
pigmentacin normal.
Vitiligo tricrmico: Color intermedio, bronceado, entre la piel normal y la mcula
blanca, dado por el diferente grado de prdida del pigmento melnico.
Vitiligo cuadricrmico: Donde a las manifestaciones del tricrmico se agregan
reas de hiperpigmentacin, de uno a varios milmetros de dimetro,
perifoliculares o marginales.
Vitiligo azul: Se caracteriza por un color gris azulado de la piel, se tratara de una
pigmentacin postinflamatoria. Frecuentemente asociado al tratamiento con
psoralenos y luz ultravioleta (UV).
Vitiligo pentacrmico: a las manifestaciones del vitligo cuadricrmico se suman
algunas manchas de color azul-grisceo (reas de vitligo azul).
Vitiligo inflamatorio: frecuentemente sobreelevado.
Vitiligo punteado o punctata (en confite): se presenta como mculas
despigmentadas del tamao de un guisante (1-2 mm), que pueden afectar
cualquier zona del cuerpo.
Vitligo folicular: forma de vitligo generalizado que afecta principalmente los
melanocitos de los folculos pilosos. Hay blanqueamiento del pelo corporal,
asociado a mculas despigmentadas.
Vitligo minor o hipopigmentado: patrn de mculas con hipopigmentacin
homognea.

Localizacin: Las lesiones afectan reas como la cara, las axilas y las ingles, las
mucosas (genitales, labios y encas), reas sometidas a friccin permanente o
traumatismo, como el dorso de manos, pies, codos, rodillas y tobillos. La distribucin
tiende a ser simtrica, aunque en la forma segmentaria generalmente es unilateral.
Habitualmente asintomtico, las lesiones pueden picar y tienen propensin a las
quemaduras solares. Su aparicin puede asociarse a exposicin solar o traumatismos
(fenmeno isomrfico de Kebner).

En cualquiera de las formas clnicas de vitligo pueden afectarse los melanocitos del
folculo pilosebceo y dar poliosis (mechones blancos), canicie precoz o leucotriquia
difusa en las lesiones. Suele ser un proceso tardo en el VNS y temprano y ms frecuente
en el VS. El encanecimiento prematuro puede observarse en los pacientes y sus
familiares. Se presentan alteraciones oculares hasta en el 40%, las cuales incluyen
anomalas de la coroides, uvetis, iritis, y alteraciones pigmetarias del fundus. El vitiligo es
por lo general lentamente progresivo, con perodos de exacerbacin, ya sea por
expansin centrfuga de las lesiones actuales y / o por la aparicin de nuevas mculas. Es
una enfermedad crnica, persistente, en la que la repigmentacin espontnea es rara,
generalmente incompleta, transitoria, con un patrn predominante perifolicular, en reas
fotoexpuestas.

Vitiligo ocupacional o vitiligo de contacto

Forma de vitiligo inducida por exposicin a ciertos qumicos en el trabajo o en el hogar,


principalmente derivados alifticos de fenoles y catecoles. Su definicin precisa no es
clara. Aunque la despigmentacin suele estar limitada al rea de exposicin (leucodermia
qumica), tambin puede extenderse al resto del cuerpo llevando a un VNS tpico. En este
caso el agente qumico actuara como disparador o hapteno ambiental induciendo un
vitligo clsico.
Clasificacin del vitligo

Vitiligo No segmentario

- Vitiligo acrofacial: las mculas se ubican en reas distales de los miembros, en


genitales y en cara (zonas periorificiales). Puede progresar a una forma
generalizada o universal.
- Vitiligo generalizado: distribucin generalizada de las lesiones, con tendencia a la
simetra.
- Vitiligo universal: despigmentacin completa o casi completa de la piel.
- Vitiligo focal: lesin hipopigmentada adquirida, focal, pequea, aislada, que no
presenta distribucin segmentaria tpica y que no evoluciona a VNS luego de 1-2
aos.
- Vitiligo de mucosas: tpicamente se refiere a la participacin de la mucosa oral y/o
genital.

Vitiligo segmentario: distribucin clnicamente segmentaria, no ambigua, de las lesiones


despigmentadas, tpicamente asociada con un inicio rpido y leucotriquia.

Vitiligo mixto: coexistencia de VS con VNS. Se considera un subgrupo del VNS.

- Inicio temprano (menor edad promedio de inicio que el VNS)


- Puede ser uni-, bi-, o plurisegmentario. 90% segmento nico
- En orden de frecuencia se localiza en cabeza/cuello, seguido por el tronco y luego
los miembros
- Progresin inicial rpida de las lesiones, seguida por estabilidad luego de 6 a 24
meses
- Mrgenes irregulares. Islas pigmentadas dentro de la lesin
- Leucotriquia temprana dentro y perilesin (ms del 50% de los pacientes)
- Patrn de distribucin blaschkoide, dermatomrico, filoide
- Baja frecuencia de asociacin a enfermedades autoinmunes, fenmeno de
Kebner y antecedentes familiares de vitiligo
- Respuesta pobre al tratamiento mdico
- Candidato a tratamientos quirrgicos en lesiones estabilizadas

Diagnstico

El diagnstico se basa en la historia clnica con un exhaustivo examen fsico. El


interrogatorio debe incluir la edad de comienzo, el curso de la enfermedad, los posibles
factores precipitantes, el estado emocional, etc.
En ciertos casos de dificultad diagnstica, el examen con lmpara de Wood es necesario
para evaluar las mculas en los pacientes con piel blanca y para identificar mculas en las
reas protegidas del sol.
Una vez establecido el diagnstico de vitligo, se debe descartar enfermedades
asociadas, para lo cual se solicitarn los exmenes de laboratorio necesarios: T4, TSH,
(por radioinmunoensayo), glucemia en ayunas, hemograma, test de estimulacin de
ACTH y otras para descartar enfermedades asociadas.

ACN
Sinonimia
Acn polimorfo

Acn juvenil

Acn Vulgar

Definicin
Del griego akmee que significa punta.

Enfermedad multifactorial que afecta la unidad pilosebcea.

El acn vulgar es una enfermedad inflamatoria del folculo pilosebceo, de larga


evolucin, autolimitada, que afecta a adolescentes y adultos jvenes con mayor
frecuencia, de etiologa multifactorial y clnica polimorfa donde aparecen diferentes tipos
de lesiones cutneas como comedones (lesin ms frecuente en los pacientes jvenes),
ppulas, pstulas y ndulos. Aunque en su evolucin tiende a ceder por s misma,
algunos pacientes pueden tener a la larga algunas cicatrices, bien hipertrficas, o bien en
forma de hoyos.

Topografa

La topografa que est afectada es la cara en la t dermatolgica en la frente, dorso de la


nariz y el mentn, en los casos ms severos compromete los ngulos maxilares y el cuello
en sus caras laterales y la nuca. En el tronco afecta las regiones preesternal y la espalda.
Los casos de acn conglobata o abscedado pueden tener una diseminacin hacia los
hombros y las regiones deltoideas, glteos y muslos.

Los tipos de lesiones que podemos encontrar en el acn:

Comedones
Ppulas
Pstulas
Ndulos
Quistes
Abscesos
Lesiones cicatriciales

Hur
witz S. Disorders of the sebaceous and sweat glands. In: Hurwitz S. Clinical pediatric dermatology. Philadelphia, Saunders
ed., 1993; 136-163.

Epidemiologa
El acn considerado como una manifestacin temprana de la pubertad, el mayor nmero
de caso se observa en la adolescencia (generalmente en la mitad o al final de este
periodo, que va desde los 13 a los 19 aos).

Posteriormente, su incidencia disminuye de forma constante. Sin embargo,


particularmente en las mujeres, el acn puede persistir durante la tercera dcada o an
ms tarde.

Ocurrencia: Muy comn, afecta casi 85% de la poblacin joven.

Edad de inicio: Pubertad

Gnero: Ms grave en varones que en mujeres. (andrgenos)

Grupo tnico: Menor incidencia en individuos de origen asitico y africano.

Aspectos genticos: Existen antecedentes genticos multifactoriales y predisposicin


familiar.

Etiologa

Los factores principales en la produccin de acn son:

Aumento de produccin de sebo e hiperplasia de la glndula sebcea.

Descamacin anormal de los queratinocitos.

Presencia de Propionibacterium acns.

Inflamacin.

Otros factores relacionados a la produccin del acn:

Actividad hormonal, como los ciclos menstruales en la pubertad.

Estrs, impulsado por las descargas de las glndulas suprarrenales.

Algunos medicamentos (corticoide, fenitona, litio, complejo B, anticonceptivos).

La exposicin a altos niveles de compuestos de cloro.

La alteracin inicial es una alteracin de la queratinizacin del infundbulo folicular en su


porcin baja, dando lugar a un tapn de queratina que obstruye el orificio de salida
provocando la acumulacin de sebo en el fondo del folculo. Clnicamente reconocible
como un comedn.

Tambin parece importante la alteracin cuantitativa y cualitativa de la produccin de


sebo por la glndula sebcea sometida a un estmulo andrognico. Los andrgenos son el
nico estmulo para que las glndulas sebceas se desarrollen y comiencen a funcionar, y
eso es lo que ocurre en la pubertad.

Por ltimo, existen alteraciones en la microflora bacteriana. Propionibacterium acns es el


microorganismo predominante en la flora folicular. Existe un gran incremento en la
cantidad de dicho microorganismo en los individuos con acn ya que se encuentra en un
medio anaerobio. Acta sobre el sebo ya que es capaz de metabolizar los lpidos
produciendo cidos grasos libres que son los principales responsables de la inflamacin.

Hu
rwitz S. Disorders of the sebaceous and sweat glands. In: Hurwitz S. Clinical pediatric dermatology. Philadelphia, Saunders
ed., 1993; 136-163.

Fisiopatologa
Hur
witz S. Disorders of the sebaceous and sweat glands. In: Hurwitz S. Clinical pediatric dermatology. Philadelphia, Saunders
ed., 1993; 136-163.

Clasificacin del acn: consenso ibero-latinoamericano, 2014

[Inte
rnet]. 2017 [cited 5 April 2017]. Available from: http://www.medigraphic.com/pdfs/cutanea/mc-2015/mc151d.pdf
Acn neonatal: Se presenta desde el nacimiento hasta los primeros 3 meses de vida;
ms del 20% de los recin nacidos pueden estar afectados. Predomina en varones, en
proporcin de 5 a 1.

El cuadro es leve y transitorio, de localizacin ms frecuente en frente y mejillas con


lesiones no inflamatorias; ocasionalmente pueden observarse ppulas y pstulas. La
patogenia no est del todo aclarada. Algunos autores responsabilizan a las glndulas
suprarrenales neonatales, que por su hiperactividad produciran cantidades significativas
de sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA), la cual a su vez estimulara las glndulas
sebceas. El cuadro evoluciona generalmente en forma espontnea, sin dejar secuelas
cicatrizales y habitualmente no requiere tratamiento.

Acn del lactante: Es menos frecuente que el acn neonatal, puede ser la persistencia
de este o aparecer a los 2 o 3 meses de vida y prolongarse hasta los 24 meses.
Predomina en el sexo masculino, se manifiesta con mayor cantidad de lesiones
inflamatorias que el neonatal y cursa con: Comedones abiertos y cerrados, ppulas,
pstulas y en ocasiones, ndulos y quistes, en cara y en especial en mejillas, aunque
puede afectar dorso, nuca y trax anterior.

En casos severos puede dejar cicatrices.

Acn infantil: Es muy raro, se desarrolla entre los 2 y los 7 aos, puede continuar al acn
del lactante y cuando se presenta, debe sospecharse hiperandrogenismo. En estos
pacientes es necesaria la evaluacin clnica endocrinolgica y el laboratorio especfico.

Acn prepuberal: Se presenta entre los 8 y los 11 aos. Se caracteriza por la presencia
de: comedones en la frente, las mejillas y el mentn (zona T de la cara); tambin pueden
observarse lesiones inflamatorias. A veces es el primer signo de la pubertad.

Acn del adolescente: Es la forma ms comn de acn. Se presenta en el 85% de los


adolescentes, y constituye el motivo principal de consulta dermatolgica en pacientes de
12 -24 aos. Las lesiones se localizan: trax anterior y parte superior de la espalda. Su
espectro clnico es muy variable.

Las formas leves se caracterizan por presentar comedones abiertos y cerrados, en


general suman menos de 20 elementos, con predomino de lesiones papulosas y pstulas.
En las formas moderadas, adems de comedones, hasta 50 elementos y a veces con
ndulos aislados, quistes, as como cicatrices.

Acn Conglobata: Es una afeccin inflamatoria, crnica y severa. Ndulos, quistes,


abscesos y ulceraciones que se fusionan; tambin aparecen en la regin de las nalgas.
Es poco comn la remisin espontnea. Las lesiones exceden las localizaciones tpicas
del acn; comprometen el cuello, los miembros superiores, el abdomen, los glteos, las
axilas, las ingles y el perineo.

El 25%, evolucionen hacia formas muy inflamatorias, intensamente dolorosas y con


tendencia a la supuracin, en general de tipo seropurulento o mucoide, malolientes. Las
cicatrices pueden ser irregulares, atrficas o queloides, tienden a ser desfigurantes.

Acn Fulminans: Es una forma aguda, severa e infrecuente de acn. Se inicia de


manera sbita, con la aparicin de lesiones pustulosas, flemonosas, sinus, tractos, que
evolucionan a lceras necrticas, con secrecin purulenta, dolorosas, que originan costras
hemorrgicas y cicatrices residuales severas. Las lesiones se localizan en trax, hombros
y espalda, con afectacin facial variable.

El estado general est alterado, con fiebre, malestar, astenia, anorexia, prdida de peso y
adenopatas. Alteraciones cutneas y sistmicas: mialgias difusas, miositis, artralgias,
artritis. Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia son la cadera y las rodillas.