Professional Documents
Culture Documents
Disusun oleh:
1510221003
Pembimbing:
I. IDENTITAS PASIEN
1. No. Rekam Medik :xx-xxx-xx
2. Nama Lengkap :Tn.M.A
3. Tempat dan Tanggal Lahir :Jakarta,18Oktober 1994
4. Umur :23 tahun
5. Jenis Kelamin : Laki- laki
6. Status Perkawinan :Belum Menikah
7. Pendidikan Terakhir :SMP
8. Pekerjaan :bekerja di toko, dan sedang mengikuti
Paket C
9. Bangsa/ Suku :Indonesia/Jawa
10. Agama :Islam
11. Alamat :kalideres
12. Dokter yang Merawat :dr. Asmarahadi, Sp. Kj
13. Tanggal Masuk RSJSH :20 Agustus 2017
14. Ruang Perawatan :PICU Elang
15. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga :Diantar Keluarga
Riwayat Perawatan:
20/8/2017 : ditangani dr. Asmarahadi.Sp.Kj
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Pasien belum pernah dirawat sebelumnya di Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Herdjaan
1
Alloanamnesis
Tanggal 20Agustus2017, pukul 20.00 WIB. Alloanamnesis dilakukan kepada keluarga
pasien di IGD RSJSH
1. Keluhan Utama
Pasien pernah mengalami hal serupa kurang lebih 6 tahun yang lalu, pada saat itu,
menurut sang ibu, pasien hanya di berikan obat penenang selanjutnya melakukan
rawat jalan. Saat pertama kalinya terjadi, keluarga pasien mengaku juga tidak
mengetahui apa penyebabnya, karena pasien seorang yang tertutup dan kejadiannya
terjadi secara tiba- tiba. Setelah dilakukan pengobatan selama 6 tahun yang lalu,
tidak ada terjadi kekambuhan, pasien beraktivitas seperti biasa dan bekerja.
Kekambuhan baru terjadi 1 bulan yang lalu secara tiba- tiba, pasien tidak pernah
mencoba untuk bunuh diri atauun sedih yang berkepanjangan.
b. Riwayat Gangguan Medik
Menurut ibunya, pasien tidak pernah mengalami kejang ataupun trauma pada
bagian kepala
2
c. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif.
d. Riwayat Gangguan Sebelumnya
3
b. Masa remaja ( 12 18 tahun )
Saat pasien berumur 17 tahun pasien mulai timbul keluhan seringg mengamuk
dan banting-banting barang. Dan pasien di bawa oleh orang tua ke rs kalideres
kemudian berobat jalan
c. Masa dewasa ( > 18 tahun )
Saat SMK pasien mempunyai beberapa teman namun pasien senang menyediri, jika
terdapat masalah pasien tidak pernah menceritkan ke orang lain pasien lebih suka
menyimpan masalahnya. pasien bekerja sebagai pegawai toko. Pasien memiliki banyak
temen di pekerjaan.
3. Riwayat Pendidikan
SD (6- 12 tahun)
Pasien mengatakan menjalani pendidikan sekolah dasar dengan baik,
dapat mengikuti pelajaran dengan baik meskipun nilainya tidak terlalu
bagus.Pasien memiliki beberapa teman dan mengatakan tidak mempunyai
masalah dengan teman-temanya.
SMP ( 12 15 tahun)
Pasien mengatakan menjalani pendidikan dengan baik, dapat
mengikuti pelajaran dengan baik, prestasi belajarnya juga tidak terlalu baik
dan tidak pernah tinggal kelas.
4. Riwayat Pekerjaan
Sekarang pasien bekerja.sebagai pegawai toko.
5. Kehidupan Beragama
Pasien mengatakan sekeluarga beragama Islam, pasien mengaku jarang beribadah
seperti sholat dan mengaji.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien belum menikah dan saat ditanya kenapa tidak menikah pasien hanya
tersenyum saja..
4
8. Riwayat Keluarga
: Laki laki
: Perempuan
: Pasien
: Gangguan jiwa
: Meninggal
5
Kesadaran Psikiatri :Pada saat ini pasien ekspresi wajah sesuai dengan apa
yang diceritakan.
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi :90x/ menit
Suhu : 36,3oC
Pernafasan : 24 x/ menit
Penampilan Umum
Pasien laki-laki tampak sesuai usianya. Bertubuh agak kurus, warna kulit sawo
matang, rambut tampaktampak rapi, kuku tampak rapi, memakai seragam RSJH,
mengenakan alas kaki, tampak rapidan terawat
kooperatif .
Pembicaraan
Bicara pasien lambat, artikulasi tidak jelas, intonasi dan volume kecil.Tidak
terdapat hendaya atau gangguan berbicara.
2. Alam Perasaan (Emosi)
a. Suasana Perasaan (mood) : irratable
b. Afek / Ekspresi Afektif : terbatas
c. Keserasian : serasi
3. Gangguan Persepsi
6
a. Halusinasi :Auditorik (ada suara suara yang berbisik di telinganya tapi
tidak jelas apa yang dibisikan)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi :Tidak ada
d. Derealisasi :Tidak ada
Proses Pikir
a. Arus Pikir
1) Produktifitas : miskin ide
2) Kontinuitas :Asosiasi longgar
3) Hendaya Berbahasa : Tidak ada
b. Isi Pikir
1) Preokupasi : tidak ada
2) Waham : tidak ada
c. Obsesi : Tidak ad
d. Fobia : Tidak ada
4. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan sesuai dengan tingkat pendidikan
2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)
3. Kecerdasan Rata-rata
4. Konsentrasi dan Cukup baik dan Maksimal (dengan dapat mengucapkan
Perhatian KOTA yang dibalik dan seven serial test)
5. Orientasi
- Waktu Baik (Pasien dapat membedakan pagi , siang, dan malam).
6. - Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana
ia berada dan dirawat).
7. - Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda).
8. - Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
9. Daya Ingat
- Jangka Baik (Pasien dapat mengingat nama SD, SMPnya dengan
7
Panjang benar).
8
TB/BB :160 cm / 65 kg
BMI : 25,39kg/m2
Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam.
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya
tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
udem -/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
sekret -/-.
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.
Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher :KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .
membesar, trakea .letak normal
Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun
dinamis, efloresensi primer/ sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi
suprasternal (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
9
Auskultasi : Bunyi jantung I bunyi jantung II reguler, murmur -,
gallop -
Abdomen
Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-),
Nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar,
balotemen (-)
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
- Bawah :kaki kiri tampak lebih pendek dibanding kaki kiri. Tampak deformitas
pada regio femoralis kiri (+), jaringan parut (+). Akral hangat, sianosis (-),
edema (-), deformitas (-).
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi
2. Status Neurologis
a. Saraf kranial (I-XII) : Baik
b. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
c. Refleks fisiologis : (+) normal
d. Refleks patologis : Tidak ada
e. Motorik : Baik
f. Sensorik : Baik
g. Fungsi luhur : Baik
h. Gangguan khusus : Belum dapat dinilai
i. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (-
), resting tremor (-), distonia (-), cogwheel phenomenon (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Lab tanggal 20-8-2017 di RS Jiwa Soeharto Heerdjan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
10
Hemoglobin 15,2 g/dL 11,0-16,0
Eritrosit 5,2 juta/mm 3,6-5,3
Lekosit 10.300 ribu mm3 4-10
LED 14 mm/1jam <15
Trombosit 228.000 ribu U/L 130-450
Hematokrit 43 g% 33-48
KIMIA DARAH
GDS 88 mg/dL <180
SGOT 19 U/L <32
SGPT 10 U/L <31
Ureum 22 mg/dl 15-45
Creatinin 0,8 mg/dl 0,5-0,9
11
Pasien mengatakan sudah pernah berobat sebelumnya di RS Kalideres dan
diberi obat tapi tidak tau apa nama obatnya. Dari hasil pemeriksaan
psikiatrikdidapatkan Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya
compos mentis. Halusinasi auditorik, (+), Daya nilai realitanya terganggu (adanya
waham dan halusinasi).Tilikannya derajat 1.Pemeriksaan status internus, neurologis,
penunjang laboratorium dan radiologi dalam batas normal.
12
Dari anamnesa, pasien memiliki masalah dengan lingkungan di rumahnya
dikarenakan lingkungan di sekitar rumahnya tidak memahami kondisi pasien dan pada
lingkungan kantor pasien.
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current :50 - 41
GAF HLPY:90 -81
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad Bonam(tidak adanya gangguan mental organik)
Quo ad functionam :Ad bonam (selama minum obat, gejala terkontrol sehingga
pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari)
Quo ad sanationam :Dubia ad malam(Tilikan pasien adalah derajat 1. Pasien
tidak mengetahui dia sakit)
Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Faktor Yang Memperingan:
Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik
Tidak ada bukti adanya gangguan pada susunan saraf pusat (SSP)
b. Faktor Yang Memperberat:
Awitan pasien yang muda
13
Gejala negatif pada pasien lebih dominan
Ada riwayat keluarga menderita skizofrenia
Pasien masih lajang
Berulang kali relaps
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi: Pasien mengamuk, dapat membahayakan keluarga dan diri sendiri
2. Psikofarmaka
Risperidon 2x2 mg.
Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada pasien dengan
skizofrenia.Risperidon merupakan obat anti psikotik generasi 2, yang bekerja pada
reseptor D2, 5HT2A, dengan efek samping yang relatif lebih rendah daripada obat
antipsikotik generasi pertama.Dosis optimal ssebagai dosis terapi adalah 2-4mg per
hari, dan pada pasien ini di berikan 2x2mg = 4mg per hari.
3. Psikoedukasi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
dialami pasien, kenali tanda-tanda kekambuhan pasien pada keluarga, rencana
tatalaksana yang mungkin diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan dan
prognosis penyakit.
4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif dengan dukungan keluarga
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan
dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali serperti sebelum masuk rumah
sakit.
Memotivasi keluarga untuk bisa berperan dalam pengawasan pasien, memberikan
pengertian bahwa dukungan keluarga terhadap pasien akan membantu kesembuhan
pasien secra optimal.
5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan terapi kelompok.
Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami keadaan
pasien sekarang ini dengan memberikan dukungan.
Memberikan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien di RSJSH.
Memotivasi pasien agar lebih rajin beribadah.
14
15