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E 26-431-A-20

Esclerosis mltiple y kinesiterapia


R. Sultana, S. Mesure, V. Le Dafniet, P. Bardot, G. Heurley, M. Crucy

La especificidad de la kinesiterapia en la esclerosis mltiple (EM) se debe al sndrome de


fatiga invalidante que presenta la mayora de los pacientes. En consecuencia, una
sesin demasiado intensa se vuelve nefasta muy pronto. El cansancio impone algunos
lmites, por lo que la rehabilitacin activa debe centrarse en un nmero restringido de
ejercicios funcionales, que se alternan con perodos de reposo. Para obtener una
progresin, la preparacin y las condiciones de prctica deben adaptarse a cada caso.
Ante una espasticidad en extensin, el fortalecimiento de los flexores puede mejorar la
calidad de la marcha. Por el contrario, si la discapacidad es ms acentuada, para
optimizar las transferencias de la cama a la silla de ruedas deben fortalecerse los
extensores. El rehabilitador busca lo que facilita la motricidad del paciente y tambin lo
que la inhibe. Esta bsqueda es muy necesaria porque el estado del paciente vara en
funcin de la enfermedad, el momento del da, el grado de eficacia de la crioterapia y de
otros factores que ser conveniente descubrir. El kinesiterapeuta procede entonces no
slo por deduccin lgica, sino tambin por ensayo y error. Una progresin cuantificada
de ejercicios funcionales permite validar las opciones escogidas, mejorar la autonoma
del paciente, su motivacin, la calidad de vida, informarle acerca de los resultados y
disminuir la desadaptacin al esfuerzo. La rehabilitacin activa slo es eficaz fuera de los
episodios evolutivos. Los mtodos de tratamiento pasivo en decbito supino se toleran
bien en todas las fases de la afeccin (medidas contra los problemas ortopdicos,
respiratorios, la espasticidad, los dolores, etc.). Por ltimo, la accin psicolgica del
kinesiterapeuta es esencial para proporcionar motivacin, ayuda, comprensin,
presencia y buen humor.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Esclerosis mltiple; Kinesiterapia personalizada; Rehabilitacin funcional;


Cuantificacin de los resultados; Fatiga invalidante; Desadaptacin al esfuerzo; Crioterapia

Plan Tratamiento de las formas oligosintomticas 10


Programa de autorrehabilitacin 10
Introduccin 2 Educacin teraputica 11
Evaluacin funcional 2 Kinesiterapia de las lesiones de gravedad intermedia 12
Pacientes con una forma oligosintomtica 2 Control del cansancio y programa de conservacin
Pacientes con una lesin de gravedad intermedia 2 de la energa 12
Pacientes con una lesin profunda 2 Protocolo de evaluacin-tratamiento del equilibrio
funcional 12
Factores que limitan la actividad del paciente 2
Sndrome de fatiga invalidante de las EM 3 Tratamiento de las lesiones profundas 17
Sndrome piramidal y espasticidad 4 Reentrenamiento al esfuerzo 17
Espasticidad predominante sobre la triple extensin, Rehabilitacin de las actividades de la vida diaria 18
con debilidad de la triple flexin 6 Instalaciones, ayudas tcnicas y prtesis 18
Espasticidad predominante sobre la triple flexin, Tcnicas pasivas de enfermera en colaboracin
con debilidad de la triple extensin 7 con otros participantes 19
Perturbaciones de la orden motora 8 Actividades recreativas 19
Sndromes neurolgicos sin problemas ortopdicos Conclusin 19
prioritarios 8
Sndrome vestibular (vrtigos y nistagmo) 9
Dolores y raquialgias 9

Kinesiterapia - Medicina fsica 1


E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia

Introduccin En la experiencia de los autores de este artculo, la


escala funcional EDSS puede dividirse de manera esque-
La evolucin de la esclerosis mltiple (EM) es impre- mtica en tres partes, las cuales corresponden a distintos
visible y variable de un paciente a otro. Las manifesta- protocolos de rehabilitacin.
ciones clnicas progresan durante varios aos e incluso
pueden variar en una misma jornada. Pacientes con una forma
En el transcurso de una sesin de rehabilitacin, en
comparacin con otras afecciones que causan fatiga, el oligosintomtica
paciente se cansa ms rpido con los ejercicios activos 0.0: sin manifestaciones funcionales o neurolgicas.
y se recupera ms lentamente en los perodos de reposo 1.0: sin manifestaciones funcionales, a pesar de la
y las sesiones de crioterapia. Al cabo de algunas sesio- presencia de signos neurolgicos mnimos.
nes, el kinesiterapeuta puede anticipar las reacciones del 2.0: molestia subjetiva (cansancio, trastornos visuales,
paciente con un margen de error cada vez ms reducido. urinarios, etc.), pero con total independencia durante el
Sin embargo, observar y conocer al paciente no es da.
suficiente; tambin hay que instaurar un tratamiento 3.0: dificultad para caminar, sin limitacin del per-
eficaz. metro de marcha.
En las publicaciones hay una gran cantidad de ejerci- 4.0: permetro de marcha superior o igual a
cios diferentes para el tratamiento de la EM. Los objeti- 500 metros, con marcha limitada en duracin. Indepen-
vos principales no estn claramente definidos y esto dencia funcional total conservada.
dificulta an ms la eleccin de una tcnica.
Por esta razn, es esencial definir con claridad un
simple objetivo principal: mejorar la independencia y la
Pacientes con una lesin de gravedad
calidad de vida del paciente. La kinesiterapia se consi- intermedia
dera eficaz si se alcanza un objetivo apoyado en A pesar de la discapacidad, estos pacientes no depen-
resultados cuantificados. La rehabilitacin funcional den de otra persona para las actividades funcionales
.
cuantificada es indispensable e insoslayable (con abs- elementales.
traccin de las otras tcnicas agregadas) y representa la 4.5: permetro de marcha sin ayuda tcnica entre 300-
va final comn a todos los tratamientos. 500 metros. La independencia funcional sigue siendo
Para alcanzar el objetivo, se proponen protocolos de posible durante todo el da, a pesar de una molestia
rehabilitacin simples y eficaces para las actividades moderada.
funcionales principales que el kinesiterapeuta puede 5.0: permetro de marcha sin ayuda tcnica entre 100-
adaptar fcilmente al caso particular de cada paciente. 300 metros. La independencia funcional tiene una
Este artculo se refiere nicamente a las evaluaciones duracin limitada.
y las tcnicas de uso ms utilizadas en la kinesiterapia 5.5: permetro de marcha sin ayuda tcnica inferior a
diaria. Para ms informaciones relacionadas con la 100 metros. Reduccin de la actividad funcional durante
enfermedad, las reseas tericas y la presentacin el da.
general de todos los mtodos (mdico, ortofnico, 6.0: ayuda a la marcha (bastn, ortesis, ayuda tcnica)
ergoteraputico, psiquitrico, neuropsicolgico, de con permetro de marcha superior o igual a 100 metros.
medicina fsica y rehabilitacin, tratamiento de trastor- 6.5: ayuda a la marcha bilateral (dos bastones, anda-
nos sexuales, urinarios y del trnsito intestinal, readap- dor, etc.). Permetro de marcha entre 5-100 metros.
tacin socioprofesional), puede consultarse el artculo de 7.0: independencia para hacer las transferencias de la
Gallien et al sobre la esclerosis mltiple, tambin cama a la silla de ruedas. Independencia en una silla de
publicado en la EMC, Kinesiterapia-Medicina ruedas manual (manejo hbil). Marcha inferior a
fsica-Readaptacin [1]. 5 metros con ayuda tcnica. Marcha en barras paralelas
o sostenindose con los muebles.
Evaluacin funcional
Pacientes con una lesin profunda
La escala funcional EDSS (expanded disability status
Estos pacientes dependen de otra persona para una o
scale) se conoce tambin como escala de Kurtzke [2]. Se
varias actividades funcionales elementales. En especial,
utiliza en todo el mundo para evaluar las consecuencias
no pueden hacer solos las transferencias de la cama a la
de la EM sobre la autonoma del paciente. Constituye,
silla de ruedas.
pues, una referencia universal.
El kinesiterapeuta debe saber que esta evaluacin 7.5: transferencias de la cama a la silla de ruedas sin
funcional es vlida para todos los pacientes a pesar de ayuda. Puede desplazarse solo en silla de ruedas manual,
la variedad de los sntomas. Si stos se agravan, este pero no durante todo el da.
hecho va a expresarse en la evaluacin funcional por un 8.0: no puede desplazarse en una silla de ruedas
menoscabo de los resultados. Por el contrario, la mejora manual. Los miembros superiores pueden usarse para
de los resultados funcionales, cuantificados segn una algunas acciones elementales: comer, hacer una parte de
puntuacin determinada, es la prueba de una mejora la higiene personal, etc. Advertencia: la mayora de los
neurolgica o de que el paciente controla mejor los pacientes de nivel 8.0 pueden conducir una silla de
sntomas, con abstraccin de la naturaleza de las mani- ruedas motorizada adaptada.
festaciones clnicas. Esta verificacin justifica plena- 8.5: slo puede efectuar algunas acciones elementales.
mente la rehabilitacin bsicamente funcional de estos 9.0: slo puede hablar y tragar.
pacientes. 9.5: no puede hablar y se alimenta por sonda
La mayora de las EM no se presenta con una evolu- nasogstrica.
cin regular, continua e ineluctable, como se ve en las 10.0: muerte a causa de la EM.
afecciones degenerativas hereditarias; al contrario, la
evolucin de la EM es aleatoria y difcilmente previsible.
Algunas formas son oligosintomticas hasta el falleci- Factores que limitan
miento del paciente por una causa ajena a la EM, otras
no superan la fase de gravedad intermedia, etc.
la actividad del paciente
Hay que advertir que, despus de cada episodio (en Cul es la causa principal de la limitacin del per-
las formas que evolucionan episdicamente), sobreviene metro de marcha o de otra actividad fsica? Es el
una fase de recuperacin espontnea que los charlatanes cansancio que se hace cada vez ms penoso? Es la
pueden aprovechar para justificar su accin. espasticidad que endurece los miembros y se exacerba

2 Kinesiterapia - Medicina fsica


Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20

con los esfuerzos? Es el dolor lumbar que se intensifica


de forma progresiva? La respuesta a estas preguntas
permite conocer el parmetro de control, conocido
tambin como factor limitante de la actividad del
paciente.
Se estudiarn aqu algunos parmetros de control,
pero la lista dista de ser exhaustiva pues cada paciente
tiene caractersticas distintas que hacen imposible
cualquier generalizacin. Slo el conocimiento profundo
del paciente, adquirido por el kinesiterapeuta en el Figura 1. Escala visual analgica (EVA) del cansancio.
transcurso de varias sesiones, le permite anticipar las
reacciones.
En muchos casos existen varios parmetros de control Hay otras escalas ms completas [4, 5]. En la prctica, los
que combinan sus acciones para limitar los resultados. kinesiterapeutas las usan poco porque su aplicacin es
Por ejemplo, la actividad es limitada en el 60% por el ms larga y compleja. Por esta razn, no es posible
cansancio, en el 20% por la espasticidad debida al usarlas antes de cada ejercicio de rehabilitacin.
esfuerzo y en el 20% por los dolores lumbares. Estas
proporciones pueden variar e invertirse en funcin del Tratamiento del cansancio en rehabilitacin
estado del paciente, de su entrenamiento, de la calidad Hay que combinar varios mtodos. En cuanto a
del sueo de la noche anterior, de un bao prolongado higiene de vida se incluyen perodos de sueo adapta-
con agua fresca antes de empezar la actividad, del ritmo dos a las necesidades del paciente (sueo nocturno,
propio (la maana suele ser ms favorable), de la siesta), descanso acostado y la prctica regular de
evolucin de la afeccin, etc. El rehabilitador debe estar ejercicios de relajacin. El kinesiterapeuta incita al
atento para determinar en cada sesin el estado del paciente a cumplir estrictamente el tratamiento mdico
paciente y actuar en consecuencia. para combatir el cansancio. Participa con los dems
integrantes del equipo de salud en la adquisicin de
Sndrome de fatiga invalidante conocimientos sobre el tratamiento del cansancio. En
este sentido, el cansancio, invisible e incomprensible
de las EM para el entorno familiar del paciente, crea una situacin
de ansiedad que se controla mejor si se reciben explica-
Especificidad del cansancio en la EM ciones adecuadas. Hay excelentes artculos (algunos
El cansancio es el sntoma ms frecuente de los disponibles en internet) que permiten comprender y
pacientes con EM. Es una de las causas principales de desdramatizar la situacin [6].
limitacin de las actividades, en particular de los En numerosos pacientes con EM, el cansancio
ejercicios de rehabilitacin, de dolor psquico y de aumenta con el calor y los baos calientes [7], mientras
alteracin de la calidad de vida. No hay una correlacin que la crioterapia general (baos o duchas frescas y
directa entre la intensidad del cansancio y el dficit prolongadas) proporciona una mejora eficaz (pero
motor. El cansancio agrava los otros sntomas, especial- transitoria) [8] . El cansancio aumenta debido a un
mente la espasticidad. El cansancio especfico de las EM sndrome de desadaptacin al esfuerzo y disminuye con
ha sido motivo de numerosas publicaciones recientes y la prctica regular de un ejercicio aerbico [9].
de escalas de evaluacin [3-6].
Establecer un programa de conservacin
Evaluacin del cansancio en la kinesiterapia de la energa
diaria Este enfoque se basa en la idea de que el paciente con
Escala de gravedad del cansancio en rehabilitacin: se ha EM cuenta con un capital de energa diario ms
diseado esta escala a partir de las preguntas que los reducido que el de las personas sanas. Por lo tanto, el
kinesiterapeutas formulan habitualmente para valorar el objetivo es planificar juiciosamente las actividades
cansancio. Se emplea antes de cada ejercicio de rehabi- diarias del paciente (horarios de cada tarea, de los
litacin e implica tres niveles de cansancio. El paciente perodos de reposo), prever el material necesario y
hace una autoevaluacin y el kinesiterapeuta, que ponerse en contacto con las personas indispensables.
conoce al paciente, valida o no sus respuestas. Gracias a Esto permite evitar el agotamiento del paciente durante
la experiencia profesional adquirida en el transcurso de o al final del da, reducir la frustracin que esto genera
las sesiones de rehabilitacin precedentes, la validacin y disminuir los riesgos de conflictos con el entorno. El
de las respuestas del paciente por el kinesiterapeuta es impacto sobre la calidad de vida es inmediato.
cada vez ms precisa. En la prctica, se sugiere al paciente que anote en una
Nivel de cansancio 1: soy capaz de hacer de inme- libreta todas las actividades que realiza durante el da.
diato y en su totalidad el prximo ejercicio de rehabili- Para cada actividad, seala el cansancio que le provoca,
tacin en condiciones satisfactorias. la intensidad del mismo y la satisfaccin que le propor-
ciona el cumplimiento de la tarea. Este diario de
Nivel de cansancio 2: no estoy seguro de poder
actividades sirve para establecer un programa de
hacer de inmediato el prximo ejercicio de rehabilita-
conservacin de la energa personalizado [10-12].
cin sin parar antes de finalizarlo o sin quedar total-
mente agotado despus de realizarlo.
Controlar el cansancio durante las sesiones
Nivel de cansancio 3: necesito descansar otro rato;
de kinesiterapia
no me parece posible, deseable o razonable hacer de
inmediato el prximo ejercicio de rehabilitacin. Establecer un protocolo preparatorio en cada sesin
Escala visual analgica (EVA), inicialmente destinada a de rehabilitacin
evaluar el dolor: el paciente debe describir su estado En general, incluye un reposo acostado ms o menos
entre ningn cansancio y cansancio extremo, que prolongado segn el estado de cansancio y un bao fro
corresponde a una puntuacin de fatiga entre 0 y 10 o una ducha fra de ms de 20 minutos. La kinesiterapia
(Fig. 1). Cuanto ms alta es la EVA, ms prolongados y slo puede resultar plenamente eficaz si se respeta el
frecuentes deben ser los intervalos de reposo. protocolo de preparacin de las sesiones.

Kinesiterapia - Medicina fsica 3


E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia

Respetar la alternacin entre los ejercicios activos


Pico de espasticidad
y los perodos de reposo
Los ejercicios de kinesiterapia no deben hacerse uno
tras otro durante, por ejemplo, media hora; al contrario,

Intensidad del tono


Espasticidad
hay que dejar descansar al paciente (si es posible en
decbito) entre dos ejercicios activos. Un buen control
del tiempo consiste en citar a dos pacientes a la misma
hora. Mientras uno de ellos efecta un trabajo activo
Tono
bajo la direccin del kinesiterapeuta, el otro descansa (o normal
practica autorrelajacin) en decbito. Este reposo forma
parte de la rehabilitacin. Hipotona

Concentrar la rehabilitacin activa en un pequeo Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado
7 6 5 4 3 2 1 0
nmero de ejercicios
Cuanto ms aumenta el nmero de ejercicios, ms se Evolucin del tono
reduce la eficacia de cada uno de ellos (la energa del
Figura 2. Evolucin de la espasticidad y del tono en funcin de
paciente se diluye). Es fundamental entonces escogerlos
la fase del sndrome piramidal. Cuando la enfermedad se agrava,
bien (cf protocolos de tratamiento en cada fase de la
la espasticidad pasa por una fase de mxima intensidad y a
rehabilitacin).
continuacin se atena.
Combatir la desadaptacin al esfuerzo
Mediante ejercicios aerbicos, cuyo impacto sobre el
cansancio de las EM ha sido demostrado en varios
estudios aleatorizados [12]. Las tcnicas dependen del Amplitud de los
movimientos voluntarios
estadio evolutivo de la EM. En todos los casos, hay que 100
evitar la prctica en condiciones desfavorables (calor,
cansancio extremo, falta de preparacin y de reposo 80
final, material inadecuado, etc.).
60

Sndrome piramidal y espasticidad 40

El sndrome piramidal es un factor limitante funda-


mental de las actividades funcionales de los pacientes 20

con EM. La espasticidad es la manifestacin ms cono-


cida del sndrome piramidal. Consiste en un aumento 0
Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado
del reflejo miottico y el tono muscular. La espasticidad 7 6 5 4 3 2 1 0
afecta sobre todo a msculos poliarticulares, por lo que
las movilizaciones pasivas y los movimientos volunta- Amplitud de los movimientos voluntarios
al estirar los msculos poliarticulares
rios que estiran los msculos poliarticulares son difciles
Amplitud de los movimientos voluntarios
de hacer. Los movimientos de triple flexin o triple de triple flexin y de triple extensin
extensin que no estiran los msculos poliarticulares
Figura 3. Evolucin de la amplitud de los movimientos volun-
son, en cambio, ms fciles de hacer. En cuanto a los
tarios en funcin de la fase del sndrome piramidal. La amplitud
trastornos motores vinculados a un trastorno piramidal,
de los movimientos disminuye cuando se agrava la enfermedad.
no se trata slo de una disminucin de la fuerza, sino
Los movimientos que estiran los msculos poliarticulares esps-
que hay otras perturbaciones: disminucin de la ampli-
ticos son ms limitados que los movimientos de triple flexin y
tud de los movimientos, de la velocidad, de la selectivi-
de triple extensin, que jams estiran estos msculos.
dad, etc.

Evaluacin del sndrome piramidal


El sndrome piramidal puede evaluarse con una escala Fase 3: la espasticidad tiende a inmovilizar los miem-
de 0 a 7 que resume la evolucin natural de esta afec- bros en una actitud espontnea. Es la posicin que
cin [13] . El paciente pasa de un estadio al otro sin menos estira los msculos espsticos. Difiere de un
saltarse ninguna etapa, tanto en la degradacin de su paciente a otro en funcin de la distribucin de la
motricidad en las formas de agravamiento progresivo espasticidad.
como en la mejora motora en la fase de recuperacin
En esta etapa, la espasticidad se denomina elstica,
espontnea consecutiva a un episodio evolutivo.
pues vuelve a colocar el miembro en esta actitud.
Fase 7: persona sana, motricidad normal, tono normal
Ejemplos en los miembros superiores: flexin del codo,
(Fig. 2). Cuando se instaura un sndrome piramidal, la
pronacin, flexin de los dedos.
afeccin avanza hacia la fase 6.
En los miembros inferiores, la actitud espontnea se
Fase 6: torpeza con los miembros superiores y trastor-
nos incipientes del equilibrio en los miembros inferio- observa sobre todo en bipedestacin. Ejemplos: equino-
res. Leve aumento del tono, difcil de detectar. varo del pie, extensin de la rodilla, algunos grados de
Fase 5: los movimientos que estiran los msculos flexin de la cadera.
poliarticulares ya no pueden hacerse en toda su ampli- Para salir de esta actitud espontnea, el paciente
tud (Fig. 3) debido a la oposicin del tono de los slo puede efectuar movimientos de triple flexin y de
msculos poliarticulares espsticos. triple extensin. Incluso estos movimientos sincinti-
Fase 4: los movimientos que estiran los msculos cos suelen tener una amplitud limitada.
poliarticulares se hacen con amplitud mnima y a baja La actitud espontnea puede cambiar. Por ejemplo:
velocidad, ya que la espasticidad de los msculos paciente con EM que presentaba una lesin piramidal
antagonistas dificulta ostensiblemente su ejecucin del miembro inferior derecho en fase 3, con una acti-
(Fig. 4). Adems, estos movimientos requieren una tud espontnea en extensin. Sufri un esguince
demanda de atencin considerable (Fig. 5). En cambio, benigno del tobillo. Los influjos nociceptivos causaron
los movimientos sincinticos de triple flexin y de triple una triple flexin permanente y la imposibilidad de
extensin pueden hacerse con ms facilidad. caminar con el andador. Los dolores desaparecieron en

4 Kinesiterapia - Medicina fsica


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tono (y por tanto la espasticidad) merma y acaba
Velocidad de los movimientos desapareciendo totalmente. El miembro parece flcido,
voluntarios
como si se tratara de una lesin perifrica.
100
Advertencia: el sndrome piramidal rara vez se
encuentra en la misma fase en los cuatro miembros.
80 En la EM, los miembros inferiores suelen afectarse
con ms frecuencia que los miembros inferiores.
60
Evolucin invertida
40 Se observa una evolucin favorable (en sentido
inverso al que se acaba de describir) en la fase de
20
recuperacin consecutiva a un episodio evolutivo. Esta
recuperacin es a menudo incompleta. Otro ejemplo:
despus de reposo, movilizacin pasiva, antiespasmdi-
0
Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado
cos o baos fros, la espasticidad disminuye durante
7 6 5 4 3 2 1 0 algunas horas.

Velocidad de los movimientos voluntarios Disminucin global y espontnea


de triple flexin y de triple extensin de la actividad del paciente
Velocidad de los movimientos voluntarios Por desgracia, algunas prcticas refuerzan esta ten-
al estirar los msculos poliarticulares
dencia. El paciente est confinado a la silla de ruedas
Figura 4. Evolucin de la velocidad de los movimientos volun-
con la excusa de que camina mal, de que corre el
tarios en funcin de la fase del sndrome piramidal. Cuanto ms
riesgo de adquirir malos hbitos, de que exacerba la
se agrava la afeccin, ms disminuye la velocidad de los movi-
espasticidad al hacer los movimientos voluntarios, etc.
mientos. Los movimientos que estiran los msculos poliarticula- Una actitud de esta ndole es nefasta: el paciente
res espsticos son ms lentos que los movimientos de triple renuncia a usar sus miembros espsticos.
flexin y de triple extensin, que jams estiran estos msculos.
La experiencia de los autores, ratificada por numero-
sas publicaciones [9, 14], demuestra, por el contrario, que
cada paciente crnico que presenta espasticidad puede
100
hacer progresos funcionales, ldicos y deportivos sor-
Demanda de atencin
de los movimientos voluntarios prendentes. El umbral de aparicin del cansancio puede
90
retrasarse con el entrenamiento. El paciente no est
80
curado, pero progresa en lo que se refiere a su discapa-
70 cidad. Para reducir la espasticidad y sus consecuencias se
60 adoptan medidas moderadas: reposo antes de hacer el
50 esfuerzo, movilizaciones, baos fros, ayudas tcnicas,
40
tratamiento mdico, etc.
La cantidad de la prctica mejora de manera autom-
30
tica la calidad gestual (disminucin de la demanda de
20
atencin, del gasto energtico, optimizacin de los
10 parmetros espaciales y temporales del movimiento).
0
Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado Grado
7 6 5 4 3 2 1 0
Denominaciones
Los movimientos sincinticos de triple flexin y
Demanda de atencin de los movimientos
voluntarios al estirar los msculos poliarticulares de triple extensin han recibido numerosas denomina-
Demanda de atencin de los movimientos
ciones: triple flexin, triple extensin, sincinesia de
voluntarios de triple flexin y de triple extensin coordinacin en flexin y en extensin, sinergias
Figura 5. Evolucin de la necesidad de atencin en funcin de patolgicas, motricidad no disociada, movimientos
la fase del sndrome piramidal. La demanda de atencin aumenta holocinticos, etc.
cuando la afeccin se agrava. La demanda de atencin de los Tantas denominaciones suelen resultar desconcertan-
movimientos sincinticos de triple flexin y de triple extensin tes e inducen a error al sugerir que se trata de sntomas
aumenta menos que la de los otros movimientos. Es una de las distintos, cuando en realidad son diferentes descripcio-
razones por las cuales el uso espontneo de los movimientos nes de la motricidad de estos pacientes.
sincinticos por los pacientes es sistemtico.
Entender la motricidad de los pacientes
en las fases 3, 4 y 5
algunos das y la triple flexin permanente dio paso de Es una motricidad difusa porque la contraccin se
forma progresiva a la actitud inicial en extensin, lo que irradia a todas las articulaciones del miembro que se
permiti recuperar la capacidad de deambular. contrae. Tambin se habla de motricidad policintica,
Fase 2: espasticidad mxima. Los movimientos son porque afecta a varias articulaciones, y de motricidad
no disociada, debido a la imposibilidad o a la dificultad
imposibles, excepto la actitud espontnea. El paciente ni
para hacer un movimiento analtico, sobre todo en las
siquiera puede efectuar los movimientos de triple
contracciones contra resistencia. Consecuencias sobre el
flexin y de triple extensin. A pesar de todo, en la
fortalecimiento muscular en las fases 3, 4 y 5: el forta-
mayora de los casos estos dos movimientos sincinti-
lecimiento muscular selectivo (analtico) contra resis-
cos pueden desencadenarse de manera refleja. tencia siempre genera una irradiacin de la contraccin.
Fase 1: el tono disminuye de forma considerable. La Ejemplo: en el caso de los isquiosurales, incluso cuando
intensidad de la espasticidad es claramente menor que se trabaja con cinchas, no puede impedirse el trabajo de
en la fase 2. Los movimientos voluntarios son imposi- los dems msculos flexores del miembro inferior (que
bles. Todava pueden desencadenarse (con dificultad) trabajan en isomtrico contra la resistencia de la correa);
algunas contracciones y movimientos reflejos. esto se produce con cualquier tcnica: trabajo contra
Fase 0: es la ms grave, sin motricidad ni tono. Ni resistencia o concntrico, esttico, excntrico o isocin-
siquiera es posible desencadenar la motricidad refleja. El tico y resistencia manual o mecnica.

Kinesiterapia - Medicina fsica 5


E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia

Espasticidad predominante sobre


la triple extensin, con debilidad
de la triple flexin
Tcnicas pasivas para disminuir
la espasticidad en extensin
La crioterapia es la tcnica que ms se usa en la EM.
No est indicada en una minora de pacientes que no
se ve afectada por el calor.
En cuanto a la mayora de los pacientes que mejora
con el fro, hay que ser prudente y comenzar con un
bao con agua fresca (alrededor de 21 C) para evitar un
shock trmico. En los das siguientes, la temperatura del
bao se ir reduciendo de forma progresiva en funcin
de las reacciones del paciente.
La crioterapia general no se limita a reducir la espas-
ticidad; tambin mejora otros sntomas (disminucin
del cansancio, mejora de la agudeza visual, aumento de
la fuerza muscular, etc.) [8]. Por desgracia, el efecto es
transitorio y se atena al cabo de algunas horas.
Advertencia: la crioterapia local sobre el trceps sural, Figura 6. Un ejercicio funcional para fortalecer la triple flexin:
por ejemplo, es menos eficaz. la subida de escaleras. La terapeuta se coloca detrs y se sostiene
Atencin: los baos con agua fra incrementan la de la barandilla para garantizar la seguridad del paciente.
espasticidad en los pacientes con enfermedad motora
cerebral o hemipleja espstica por lesin cerebrovascu-
lar. No hay que confundir entonces las distintas afeccio- en cuenta el gasto energtico, la menor demanda de
nes ni tratar a todos los pacientes del mismo modo. atencin y las posibilidades biomecnicas y fisiopatol-
Los autoestiramientos lentos y prolongados de los ms- gicas (autoorganizacin del movimiento).
culos espsticos poliarticulares son convenientes en las Ejercicios activos no funcionales
formas oligosintomticas de pacientes con un permetro
para fortalecer la triple flexin
de marcha superior a los 1.000 metros. Adems, permi-
ten mantener el aparato ortopdico. En cambio, si la Objetivo: el fortalecimiento de los grupos musculares
gravedad de la lesin es moderada, estos ejercicios son flexores deficitarios.
demasiado fatigosos. Efectuarlos no es compatible con Fortalecimiento isocintico excntrico
un trabajo centrado en las actividades funcionales de los isquiosurales
(permetro de marcha, etc.). Resulta imperativo usar las Esta tcnica ha sido validada [15]. Produce una mejora
movilizaciones pasivas lentas y es el kinesiterapeuta cualitativa de la marcha por un aumento de la transmi-
quien debe ayudar a hacer las posturas. sin nerviosa de flexin, que se hace cada vez ms
Las plataformas vibratorias permiten reducir los dolores intensa gracias a un entrenamiento cuantificado y a una
y la espasticidad. El aparato debe regularse en las progresin regular y bien conducida.
vibraciones ms suaves.
Atencin: las vibraciones muy fuertes generan el Trabajo de la triple flexin en decbito
efecto inverso: exacerban la espasticidad. No todos los kinesiterapeutas disponen de una
Los dispositivos ortopdicos son una ayuda adecuada mquina isocintica. Sin embargo, es posible efectuar un
para la marcha (bastn, frula, andador), mejoran la trabajo cuantificado de la triple flexin utilizando, por
calidad de sta, disminuyen el gasto energtico y, por ejemplo, el trabajo de la flexin en decbito. Este
ejercicio se adapta ms a los pacientes cansados (Figs.
.1

esta razn, retrasan la aparicin de la espasticidad de


esfuerzo en extensin. 7 y 8).
Al inicio de la progresin, se usa la tcnica mante-
Tcnicas funcionales activas para fortalecer nerse despus de haber sido colocado en posicin,
tambin conocida como hold after positionning. Consiste
la triple flexin en colocar pasivamente el miembro en la posicin deseada
El entrenamiento sistemtico de los ejercicios funcio- (en triple flexin), aguardar la relajacin de los msculos
nales permite retrasar la aparicin de la espasticidad de extensores (antagonistas del movimiento) y luego pedirle al
esfuerzo no controlada y el cansancio. Es un verdadero paciente que conserve la posicin.
mtodo de control de la espasticidad. Adems, algunas En progresin, se aumenta el nmero de ejercicios y
actividades funcionales permiten fortalecer la triple el tiempo de contraccin y se reducen las facilitaciones.
flexin: subir escaleras (Fig. 6), la fase de oscilacin de
la marcha, el trabajo de salvar obstculos en las barras Tratamiento mdico de la espasticidad
paralelas, la estimulacin elctrica funcional (EEF), el en extensin
cambio de posicin de decbito a posicin sentada El tratamiento farmacolgico de la espasticidad permite
en el borde de la cama, etc. disminuir la intensidad de sta y, por tanto, mejorar los
Advertencia: la toma de conciencia y la correccin de resultados funcionales.
un solo defecto de marcha es posible en un paciente Las inyecciones de toxina botulnica debe aplicarlas un
que presenta una forma incompleta y una espasticidad especialista. Por ejemplo, el debilitamiento del trceps
leve. En cambio, es ilusorio pretender corregir varios por la toxina permite a los elevadores hacer una dorsi-
defectos de marcha al mismo tiempo o una cojera por flexin. Despus de las inyecciones, el kinesiterapeuta
una lesin neurolgica seria. Hay que trabajar para el debe aprovechar para mejorar el permetro de marcha,
paciente que conoce y siente su enfermedad y no para la subida de escaleras, etc. Sin embargo, al cabo de
la visin ideal del kinesiterapeuta. La mejor manera algunos meses, el efecto de las inyecciones se desvanece
de caminar, desde el punto de vista del rehabilitador, y el cuadro se desplaza progresivamente hacia el estado
suele estar muy alejada de la mejor manera segn la inicial. Entonces, debe programarse una nueva
opinin del paciente, que de manera inconsciente tiene inyeccin.

6 Kinesiterapia - Medicina fsica


Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20

trastornos circulatorios (edema), etc. En la medida en


que persista la espina irritativa, tambin lo har la
tendencia de los miembros inferiores a la flexin y la
inhibicin de la transmisin nerviosa en extensin. La
rehabilitacin apunta entonces a reducir los estmulos
nociceptivos de flexin (tratamiento de las espinas
irritativas) y a fortalecer los extensores de los miembros
inferiores (estmulos de extensin).

Tcnicas pasivas para disminuir


la espasticidad en triple flexin
Crioterapia ante la espasticidad en flexin: en los
casos ms favorables, la crioterapia disminuye la espas-
ticidad de los flexores y suministra una energa extra, de
modo que el paciente ya no siente cansancio. En otros
casos, reduce de forma considerable la espasticidad en
extensin. Si el paciente utiliza esta espasticidad para
ponerse de pie y caminar, sera mejor no poner la
Figura 7. Hacen falta varias facilitaciones para alcanzar y refor- crioterapia antes de los ejercicios funcionales.
zar la flexin del miembro inferior derecho: el decbito dismi- En caso de necesidad, se implementan medidas
nuye el tono de los extensores, un cojn levanta la pelvis y destinadas a tratar las espinas irritativas. Por ejemplo, en
acenta la flexin lumbar (lo que facilita la triple flexin gracias al caso de edema: presoterapia, tambin con postura en
reflejo tnico lumbar) y un cojn debajo de la cabeza inhibe el extensin, elevacin de los pies de la cama, drenaje
opisttonos. El rehabilitador coloca el miembro contralateral en linftico, etc.
flexin. El paciente empuja hacia la izquierda y flexiona el miem-
bro derecho. Utiliza el reflejo de flexin cruzado. El manteni- Tcnicas funcionales activas que permiten
miento de la posicin se cronometra. Progresin: se disminuyen fortalecer la triple extensin
las facilitaciones. El ejercicio posicin sentada-bipedestacin-posicin
.2
sentada permite fortalecer considerablemente los est-
mulos de extensin, siempre que el paciente sea capaz
de hacerlo (Fig. 9).
Si es posible, aumentar el permetro de marcha (si es
necesario con andador, bastones o barras paralelas)
permite fortalecer los impulsos hacia los msculos
extensores y combatir el edema por su accin sobre la
circulacin. En los ejercicios de deambulacin, el
kinesiterapeuta suele advertir que el dficit motor no
slo afecta a los extensores y la triple extensin, sino
tambin a la triple flexin. En este sentido, la fase de
oscilacin de la marcha tambin es dificultosa.

Ejercicios activos no funcionales


para fortalecer la triple extensin
Estos ejercicios deben usarse con prudencia porque
producen cansancio. Se corre el riesgo de agotar las
ltimas fuerzas del paciente, hasta el punto de que le
sea imposible caminar a continuacin.
El pedaleo contra resistencia con un artromotor es
Figura 8. Fortalecimiento de la flexin del miembro inferior muy apreciado por los pacientes que han perdido la
izquierdo, que est menos afectado. El kinesiterapeuta no sos- capacidad de caminar o que caminan muy poco.
tiene el miembro contralateral, simplemente estabiliza el cojn. Fortalecimiento sobre la mesa de kinesiterapia.
Verticalizacin en plano inclinado (o en un verticali-
zador). Se colocan los pies en ligera flexin plantar
Mejora de las actividades funcionales para facilitar la extensin. El plano est levemente
Permite verificar la eficacia de las distintas tcnicas. inclinado y las rodillas algo flexionadas. Se indica al
En los pacientes que tienen una lesin de gravedad paciente que empuje en extensin con la cabeza y
intermedia, el aumento del permetro de marcha es un que extienda los miembros inferiores. As se utiliza el
criterio objetivo (cuantificado) y simple que permite opisttonos como facilitacin (extensin global del
controlar la eficacia de las tcnicas dirigidas a tratar la cuerpo). En progresin, se aumenta la inclinacin de
espasticidad. No resulta convincente mejorar la calidad la mesa.
de la marcha sin que aumente el permetro.
Tratamiento mdico en caso
Espasticidad predominante sobre de espasticidad en triple flexin
la triple flexin, con debilidad Para los pacientes con una discapacidad grave que
siguen un esquema de triple retirada, el tratamiento
de la triple extensin farmacolgico de la espasticidad mejora la comodidad y
La transmisin nerviosa de extensin (que favorece la la posicin del paciente en la cama o la silla de ruedas,
triple extensin) ya no es suficiente para que el paciente lo cual facilita la movilizacin pasiva y las posturas.
se levante de la silla de ruedas o para las transferencias En los pacientes que slo presentan debilidad de los
desde sta a la cama. La transmisin nerviosa de flexin msculos extensores (antigravitatorios), el tratamiento
(que favorece la triple flexin) es ms fuerte y domina mdico de la espasticidad puede disminuir la fuerza de
la motricidad. estos msculos y agravar la dependencia (las transferen-
Ejemplos de espinas irritativas que inducen flexin: cias de la cama a la silla de ruedas son ms difciles). El
herida, ua encarnada, escara, intervencin quirrgica kinesiterapeuta debe sealar al mdico estas dificultades,
reciente, infeccin urinaria, esguince, artrosis, citica, con el fin de que interrumpa el tratamiento.

Kinesiterapia - Medicina fsica 7


E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia

Figura 9.
A. De posicin sentada a bipedestacin. Dos cojines permiten evitar el desbloqueo de las rodillas. La silla de ruedas detrs de la paciente
le permite sentirse segura al hacer el ejercicio. Un calce bajo el borde externo del calzado inhibe el varo del pie derecho. La paciente se agarra
de la espaldera lo ms arriba posible y sube las manos de una a otra barra de forma progresiva.
B. La elevacin de los miembros superiores y la extensin de la columna vertebral facilitan la rectificacin de los miembros inferiores.
A continuacin, la paciente baja las manos de una barra a otra sin dejarse caer, controlando el descenso. Progresin: hasta 50 repeticiones.
El ejercicio mejora la transferencia de la cama a la silla de ruedas.

Perturbaciones de la orden motora indisociable de los otros puntos, pues se trata de precisar
en qu circunstancias se logr la fuerza sometida a
Debilidades musculares aisladas valoracin. Por ejemplo:
Entre las numerosas manifestaciones de la EM, pue- est limitada la amplitud del movimiento por la
den verse debilidades musculares aisladas y similares a espasticidad del antagonista, a pesar de una fuerza
las que acompaan a las lesiones perifricas. considerable? Conviene precisar entonces la amplitud
En estas disminuciones de fuerza sin espasticidad, la activa del movimiento;
valoracin analtica muscular clsica puede ser de el movimiento se produce durante una sincinesia de
mucha utilidad, porque detecta los msculos debilitados triple flexin o de triple extensin? Puede efectuarse
que debern fortalecerse en rehabilitacin. de forma analtica, sin compensacin?;
puede mejorarse el movimiento con una facilitacin?
Evaluacin motora en caso de espasticidad Por ejemplo, la flexin pasiva de la mueca facilita la
En la mayora de las EM, la debilidad de la orden extensin de los dedos (fuerza, amplitud).
motora se asocia a un sndrome piramidal. En este caso,
no slo se trata de un dficit de la fuerza muscular del
agonista, sino tambin (y tal vez sobre todo) de un Sndromes neurolgicos sin problemas
defecto de relajacin del antagonista espstico. Al ortopdicos prioritarios
debilitar la contraccin del antagonista con una inyec-
Muchos sndromes pueden dificultar los movimientos
cin de toxina botulnica, se advierte que la orden del
en la EM: sndromes cerebelosos, ataxias propioceptivas,
agonista es relativamente buena.
dficit de sensibilidad, etc.
Las facilitaciones permiten demostrar la fuerza real
del agonista y relajan el antagonista. Por ejemplo: la La estrategia teraputica puede resumirse con tres
maniobra de Strumpell (triple flexin con resistencia palabras: utilidad, recreacin y habilidad [17].
manual a la flexin de la cadera) permite aumentar la Utilidad: es indispensable incitar al paciente a hacer
fuerza y la amplitud de la dorsiflexin. Para esta facili- lo mejor posible todas las actividades tiles para su
tacin se aprovecha la difusin (irradiacin) de la independencia funcional (caminar, subir y bajar escale-
contraccin muscular en una posicin que relaja los ras, vestirse, lavarse, comer, socializar, trabajar, etc.).
msculos extensores antagonistas, en especial el trceps Cada actividad requiere una coordinacin y un equili-
sural. brio complejos y especficos.
Las facilitaciones pueden emplearse tambin para Recreacin: conviene impulsar al paciente a la prc-
iniciar el fortalecimiento del agonista que se pretende tica de actividades de ocio motivadoras y adecuadas a su
rehabilitar. discapacidad y sus preferencias: actividades fsicas y
En la evaluacin motora de pacientes que presentan deportivas, juegos, actividades artsticas, artesanales,
espasticidad, no hay que conformarse con una puntua- bricolaje, jardinera, pasatiempos, etc.
cin de 0-5, como en la valoracin analtica de las El kinesiterapeuta debe controlar que el paciente
poliomielitis o de las neuropatas perifricas. cumpla el programa de conservacin de la energa,
Es preferible usar correctamente la escala de Held y respetando la alternacin de perodos de esfuerzo y de
Pierrot Deseilligny, que presenta cuatro parmetros reposo.
complementarios (fuerza, amplitud, sincinesia y facilita- Habilidad: cualquiera que sea la actividad, un apren-
cin) y cuya descripcin completa figura en el libro de dizaje serio y prolongado es indispensable para optimi-
Lacte et al [16]. En cambio, en sitios de internet se zar una habilidad. El paciente debe convertirse en un
resume esta escala como una valoracin de la fuerza de verdadero experto en el arte de usar su cuerpo en
0 a 5, lo que la hace ineficaz para entender las otras diversas actividades. Las que se aprenden mal y se
dificultades de los pacientes espsticos. En la escala de practican poco carecern de coordinacin y, por tanto,
Held y Pierrot Deseilligny, la evaluacin de la fuerza es apenas despertarn inters.

8 Kinesiterapia - Medicina fsica


Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20

Los rehabilitadores, los amigos y los parientes pueden de masaje japons shiatsu. Se basa en los mismos
ayudar al paciente, pero ste debe actuar por s solo principios de la acupuntura y en sus mismos puntos de
mediante ensayo y error y aprender de la experien- tratamiento, donde se aplican masajes de modo
cia. Las nociones de motivacin, deseo y voluntad metdico [19].
cumplen un papel fundamental en un programa de este
tipo. Dolores y raquialgias
Advertencia: hay que evitar los ejercicios no funcio-
Los pacientes con EM pueden padecer dolores que
nales y no ldicos porque constituyen una prdida de
limiten sus actividades funcionales.
tiempo [18].
Como complemento del tratamiento mdico, el
kinesiterapeuta puede actuar sobre algunos dolores,
Sndrome vestibular (vrtigos mejorando as la calidad de vida y los rendimientos
y nistagmo) funcionales.
El nistagmo se asocia a vrtigos rotatorios y a un Raquialgias
estado nauseoso. Si es muy intenso, se convierte en un
factor que limita las actividades del paciente de un Puede tratarse de lumbalgias, lumbociticas, cervical-
modo muy desagradable. gias, neuralgias cervicobraquiales, etc. La mayora de las
No hay que confundir el nistagmo vestibular con los veces, estos dolores se agravan por el calor, las dificul-
temblores oculares que se observan en los sndromes tades para andar (a menudo relacionadas con un
cerebelosos y que no tienen la misma incidencia. rechazo a usar dispositivos ortopdicos), el cansancio y
En la EM, los vrtigos y el nistagmo no proceden de la desadaptacin al esfuerzo. Con frecuencia se alivian
una lesin del aparato vestibular perifrico, sino de una con el fro, las ayudas tcnicas y la reanudacin de un
lesin neurolgica central. entrenamiento fsico moderado. Los dolores tambin
pueden aliviarse con algunas tcnicas usuales de kinesi-
Seguimiento de la mirada terapia: masajes, estiramientos, escuela de espalda,
Algunos pacientes afectados por un nistagmo invali- fortalecimiento muscular, respiracin de esfuerzo [20],
dante mejoraron con el trabajo de seguimiento de la etc.
mirada mediante diodos en persecucin lenta y en Algunos dolores atribuidos a lumbalgias o cervicalgias
sacudidas oculares. Los pacientes suelen tolerar bien son, en realidad, manifestaciones neurolgicas centrales
estos ejercicios, que tambin pueden efectuarse sin de la EM, de las cuales la ms tpica es el signo de
material especfico, por ejemplo, mediante la oscilacin Lhermitte. Es una sensacin de descarga elctrica,
de una plomada. A mayor longitud del hilo, menor desencadenada por la flexin de la columna cervical,
velocidad de la oscilacin, hecho que facilita el trabajo que recorre todo el dorso y los miembros inferiores.
de seguimiento visual. Dolores articulares
Aparatos para rehabilitacin vestibular Las tendinitis pueden aliviarse con ultrasonidos y
Hay una gran cantidad de aparatos (silln rotatorio, crioterapia.
aparatos de estimulacin optocinticos, etc.) y de Los dolores reumticos que no tienen indicacin
tcnicas de rehabilitacin para pacientes con nistagmo quirrgica o que estn relacionados con la corticotera-
y vrtigos. Estas estimulaciones, demasiado intensas pia, se alivian a veces mediante tracciones suaves
para la EM, desencadenan reacciones neurovegetativas alternadas. La eficacia de las tracciones depende de su
desagradables, que incluyen estados nauseosos y des- duracin (se recomiendan 20 minutos) y frecuencia
alientan a los pacientes. En estos casos, las sesiones son (3 veces a la semana).
interrumpidas y el paciente se forma una opinin Si un paciente se niega a usar las ayudas de marcha y
desfavorable de la rehabilitacin. otros dispositivos por razones estticas, el kinesitera-
peuta debe explicarle que la disminucin de la cojera
Medias vueltas con uno o dos bastones alivia las presiones en las
Los pacientes que pueden caminar a menudo pierden articulaciones y, sobre todo, en las caderas. La conse-
el equilibrio cuando efectan una media vuelta. cuencia es una reduccin de los dolores y una marcha
Es posible mejorar las medias vueltas con un entrena- ms esttica.
miento controlado por el kinesiterapeuta, quien puede La correccin de las cojeras sin aparatos ortopdicos
intervenir en caso de que el paciente pierda el no suele ser eficaz a causa de la autoorganizacin de los
equilibrio. movimientos. Los resultados obtenidos en kinesiterapia
El paciente aprende a controlar el vrtigo leve que no se mantienen mucho tiempo.
produce este ejercicio. En primer lugar, debe hacer ms
Dolores debidos a la espasticidad y dolores
despacio el movimiento y concentrarse en no perder el
equilibrio. por neuropatas
As implementa una estrategia anticadas cuya Dolores debidos a la espasticidad; se alivian con las
eficacia aumenta con la repeticin (por ensayo y error). tcnicas que reducen este sntoma (cf supra).
Para no desencadenar las nuseas, hay que tomar la Dolores por neuropatas agudas; es imposible de tocar
precaucin de no hacer varias medias vueltas seguidas la zona dolorosa sin exacerbar el dolor.
sin tomarse un respiro entre dos ejercicios. Dolores por neuropatas crnicas: pueden durar aos
Al contrario que una creencia ampliamente difun- y acaban por volverse insoportables a pesar de una
dida, los progresos del paciente que padece nistagmo no intensidad moderada.
slo se relacionan con un aprendizaje por habituacin. Dolores inflamatorios durante los episodios evolu-
El paciente tambin incorpora, gracias al entrenamiento tivos.
y a la autoorganizacin de los movimientos, estrategias
activas (cocontracciones o activacin selectiva de los Seleccin de las tcnicas destinadas a aliviar
msculos oculares y otros msculos necesarios para la los dolores de la EM
postura, etc.) que le permiten anticipar cada vez mejor Deben tenerse en cuenta las tcnicas que dan buenos
el control del vrtigo. resultados (aun si parecen ilgicas) y evitarse las de
resultados nulos o que agravan el estado del paciente,
Relajacin y masajes descontracturantes aunque se trate de soluciones racionales y habituales.
Estas tcnicas pueden ayudar al paciente durante las Por ejemplo: la aplicacin de bolsas de gel refrigerante
crisis de vrtigos rotatorios intensos que no llegan a (cold packs) (envueltas en un pao para no lesionar la
controlarse con los medicamentos. Por ejemplo: tcnica piel) sobre la regin lumbar o cervical sera contraria a

Kinesiterapia - Medicina fsica 9


E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia

las costumbres de los kinesiterapeutas, quienes prefieren


usar calor en modalidad infrarroja, balneoterapia
caliente o blsamo del tigre. Sin embargo, el calor est
contraindicado en los pacientes con EM, pero la criote-
rapia es eficaz y se adecua a esta enfermedad infla-
matoria, desconcertante para los rehabilitadores acos-
tumbrados a los pacientes que presentan reumatismos
degenerativos.
Trampa del tratamiento de los dolores
durante las sesiones de kinesiterapia
Hay que evitar caer en la trampa de dedicar toda la
sesin de rehabilitacin al tratamiento exclusivo de los
dolores. Se olvidara as la rehabilitacin funcional, que
debe seguir siendo el objetivo que alcanzar desde que
empieza a disminuir la intensidad de los dolores.

Tratamiento de las formas Figura 10. Ejemplo de ejercicio aerbico: cinta de marcha. Los
oligosintomticas parmetros espaciales y temporales de movimiento se visualizan
en una pantalla y ofrecen al paciente informacin sobre sus
Dado que el kinesiterapeuta conoce bien al paciente rendimientos. Algunos modelos tambin estn equipados con
y la afeccin que ste padece, es la persona ms compe- un cardiofrecuencmetro. Este ejercicio se efecta en condiciones
tente para prescribir y controlar un programa de auto- absolutas de seguridad: si pierde el equilibrio, el paciente puede
rrehabilitacin personalizado que influya sobre la sostenerse de la barra prevista para tal fin. Adems, un cordn de
calidad de vida del paciente [21]. Es tambin el consejero longitud regulable conecta la cintura del paciente con un imn
ineludible para que se cumplan de manera ptima las fijado delante de l. Cualquier traccin del cordn despega el
actividades funcionales, ldicas, deportivas y imn y detiene la cinta.
profesionales.

Programa de autorrehabilitacin los efectos que producen las duchas o baos con agua
fresca [8]. Hay que combatir la tendencia a acortar la
El objetivo fundamental de este programa es combatir
duracin del tratamiento. Cumplir 20-30 minutos de
la desadaptacin al esfuerzo sin exacerbar el cansancio
ducha o bao con agua fresca es una de las condiciones
general. Un paciente tiene su propio umbral mximo de
de eficacia. Es imperativo tomar la ducha en posicin
cansancio que conviene no superar. Es mejor comenzar
sentada para poder completar la duracin del trata-
con un ejercicio activo de rendimiento moderado (por
miento (30 minutos) sin cansar al paciente.
ejemplo, 12 minutos de marcha en una cinta rodante
No es til (en particular en invierno y al empezar la
en la primera sesin) y aumentar de forma progresiva
progresin) mojar el cuerpo por completo o agregar
en funcin de las reacciones observadas despus del
cubitos de hielo. En general, basta con refrescar los
ejercicio. El entrenamiento permite aumentar el umbral
miembros inferiores y la pelvis, pues el efecto de la
de cansancio.
crioterapia se difunde a todo el cuerpo.
Los ejercicios teraputicos que se presentan en este
Para los ms reticentes, pasar media hora en una
artculo se dan a ttulo de ejemplo.
baera, una ducha o una piscina con el agua ligera-
La imaginacin y la competencia del rehabilitador
mente fresca (por ejemplo, 27 C) puede proporcionar
pueden permitirle rebasar esta base para adaptarse al
resultados alentadores.
caso particular de cada paciente.
Para mejorar los resultados y reducir el cansancio, es
preferible programar la crioterapia antes de los esfuerzos
y del programa de autorrehabilitacin.
Puntos fundamentales Prioridad de los ejercicios aerbicos
Definicin: los ejercicios aerbicos son ejercicios de
Programa de autorrehabilitacin en las formas resistencia. Producen un aumento (leve o manifiesto)
oligosintomticas: del consumo de oxgeno y de la frecuencia cardaca. Por
indispensable: reentrenamiento al esfuerzo el contrario, los ejercicios breves e intensos utilizan el
metabolismo anaerbico.
aerbico (marcha, stepper, bicicleta, etc.)
Actualmente se reconoce la importancia de mejorar
cuantificado en minutos; las capacidades aerbicas en las formas oligosintomti-
conveniente: ejercicios de calentamiento y cas de EM mediante un reentrenamiento al esfuerzo
fortalecimiento muscular; moderado y progresivo [9, 14]. Sin embargo, en general el
si queda energa: cambios de posiciones y kinesiterapeuta debe frenar al paciente al inicio de la
equilibrio postural; progresin para evitarle un cansancio demasiado
descansar convenientemente entre dos intenso, pues esto lo incitara a abandonar los ejercicios.
ejercicios; En la prosecucin del tratamiento, ante cada dete-
rioro fsico o desaliento, el kinesiterapeuta debe sensibi-
regular la crioterapia y controlar los factores
lizar al paciente para la prctica regular de un ejercicio
que limitan la motricidad (cansancio, dolor, etc.). aerbico (objetivo: 30 minutos diarios), aunque deba
prescindirse de los dems ejercicios (calentamiento,
fortalecimiento, etc.).
Descanso, crioterapia y relajacin Los ejercicios aerbicos que ms se indican en las
Respetar la regla: entre dos ejercicios de rehabilita- formas oligosintomticas son: caminar al aire libre o en
cin, ms tiempo de descanso que de trabajo. Si es una cinta rodante (Fig. 10), escaleras, bicicleta fija,
posible, el descanso debe hacerse en decbito. Puede stepper (Fig. 11), natacin en piscina con agua fresca,
asociarse la relajacin. .3
bicicleta elptica, jogging, plataforma computarizada,
En los pacientes que mejoran con el fro, el kinesite- etc. Para evitar la monotona, cada da de la semana
rapeuta debe implementar la crioterapia diaria y explicar puede programarse una actividad distinta.

10 Kinesiterapia - Medicina fsica


Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20

Figura 13. Ejercicio de calentamiento de los isquiosurales,


asociado al autoalargamiento de la columna vertebral.
Figura 11. Segundo ejemplo de ejercicio aerbico: stepper.
La duracin aumenta hasta unos 20 minutos. Este ejercicio el plano frontal durante la marcha, de los erectores de
(efectuado delante de un objeto estable del que el paciente la columna vertebral, etc., el trabajo activo permite
puede sostenerse si pierde el equilibrio) es preferible a la bicicleta fortalecer los agonistas y combatir la posible espastici-
fija, que no necesita control del equilibrio. dad de los antagonistas. El trabajo isomtrico o excn-
trico es ms fcil que el trabajo concntrico. En ste, la
espasticidad de los msculos antagonistas es exacerbada
por el estiramiento.
Trabajo de los cambios de posicin
y del equilibrio postural
Ejemplos de trabajo de cambios de posiciones: pasar
de la bipedestacin a acostado en el suelo y de
vuelta a la bipedestacin, de posicin de galn a
de rodillas y de vuelta a la primera varias veces
(50 repeticiones).
Ejemplos de posiciones cronometradas por el
paciente: apoyo monopodal derecho e izquierdo, Rom-
berg sensibilizado (un pie delante del otro), posicin de
galn, etc.
Estos ejercicios se reservan para los pacientes ms
motivados y los que menos se cansan, ya que no son
indispensables en esta fase de la EM.

Educacin teraputica
Figura 12. Ejercicio de calentamiento de los aductores, aso-
Control del cansancio
ciado al autoalargamiento de la columna vertebral. Esta posicin
es preferible al estiramiento en posicin sentada porque cansa En la prctica, la mayora de los pacientes con formas
menos y la columna se dispone naturalmente en mejor posicin oligosintomticas no acepta su enfermedad y son poco
(se evita la cifosis dorsolumbar). receptivos al programa de conservacin de la energa.
Por ejemplo, una persona declar: Quieren ayudarme?
Dejen de decirme cmo manejar mi cansancio!
El conocimiento de los resultados (principalmente la
La lectura en internet de artculos dirigidos a los
duracin del ejercicio cuantificada en minutos) es un
pacientes con EM puede ayudarlos a tomar conciencia
factor de motivacin y de progresin.
de la importancia de regular con mtodo el cansancio y
Un cardiofrecuencimetro permite controlar los
la energa [11, 22]. Cuando el paciente est psicolgica-
efectos del entrenamiento sobre la frecuencia cardaca y
mente listo para establecer su planificacin (lo que
fijar el lmite mximo que no debe superarse.
puede requerir varias semanas, meses o aos de
Este trabajo est contraindicado en las fases de
reflexin), el kinesiterapeuta suele convertirse en su
episodio evolutivo.
consejero.
Ejercicios de calentamiento No deben prohibirse las actividades habituales del
Los ejercicios de calentamiento lentos y prolongados paciente, sino ms bien ajustar las condiciones de
deben centrarse en el estiramiento de los msculos prctica (descansar a intervalos regulares, evitar las
poliarticulares: aductores (Fig. 12), trceps sural, recto prcticas bajo el sol, hidratarse, etc.). El objetivo es
femoral, isquiosurales (Fig. 13) y pectorales. Estos prevenir los efectos indeseables del sndrome de fatiga
msculos tienden a retraerse y volverse espsticos en los invalidante y el desarrollo de miniepisodios cuando se
pacientes afectados de EM. supera el umbral mximo de cansancio.
El autoalargamiento de la columna vertebral forma
Actividades de la vida diaria y actividades
parte de este programa. Los ejercicios de calentamiento
se nutren de tcnicas inspiradas en el yoga y los niveles profesionales
de evolucin motora. En esta fase, estas actividades pueden efectuarse sin
ayuda.
Fortalecimiento muscular El programa, la frecuencia y la distribucin de las
En caso de debilidad de la flexin de la rodilla [15], de actividades y las fases de descanso son la base del
los elevadores del pie, de la estabilizacin de la pelvis en programa de conservacin de la energa. Por tanto, es

Kinesiterapia - Medicina fsica 11


E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia

necesario establecer pausas con regularidad e identificar,


suprimir o limitar las actividades que no son indispen-
sables y las que liberan cantidades de calor incompati-
bles con la higiene de vida de un paciente con EM:
Puntos fundamentales
lavar la vajilla a mano (con agua caliente), planchar, Contenido de una sesin de kinesiterapia (lesiones
usar un secador de pelo mucho tiempo, cocinar sobre de gravedad intermedia):
una placa elctrica, etc. Hay que pensar en comprar un
lavaplatos y los electrodomsticos deben ser de baja
indispensables: un ejercicio de marcha (con o
emisin de calor (horno microondas, por ejemplo). sin ayuda tcnica) cuantificado en metros y un
Al respecto, los beneficios de 30 minutos de la ducha ejercicio de cambios de posiciones cuantificado en
con agua fresca se anulan por completo al cabo de nmero de repeticiones;
30 minutos de exposicin al calor en diversas activida- si las capacidades del paciente lo permiten: las
des que no han sido adaptadas para estos pacientes. escaleras, cuantificadas en nmero de peldaos;
si queda energa: un ejercicio de equilibrio
Actividades ldicas, artsticas, fsicas
postural cuantificado en segundos;
y deportivas que se recomiendan en esta
facilitar la rehabilitacin activa con:
fase
estiramientos pasivos, perodo de reposo antes de
En teora, estos pacientes pueden practicar numerosas iniciar la sesin y entre los ejercicios, control de
actividades. Segn el profesor Pelletier, constituyen una
desmedicalizacin que permite olvidar la enfermedad.
factores que limitan la motricidad (cansancio,
Tambin les brinda la oportunidad de conocer gente dolor, etc.).
(funcin social), en particular personas sanas. Adems,
mantienen el nimo y la motivacin a largo plazo
(papel psicolgico). Algunas pueden sustituir total o Principios
parcialmente los ejercicios de autorrehabilitacin, ya que Concepto de evaluacin-tratamiento
as pueden hacer un trabajo aerbico. Un ejemplo de
actividad que recomendar a los pacientes que presentan Una evaluacin es al mismo tiempo un aprendizaje.
una forma oligosintomtica es la gimnasia acutica en Desde hace tiempo se sabe que la repeticin de una
piscina con agua fresca. evaluacin produce una mejora de las pruebas relacio-
En la prctica, los pacientes que sufren de EM oligo- nadas con un proceso de aprendizaje. El concepto de
sintomtica no suelen motivarse a expensas del trabajo evaluacin-tratamiento parte entonces de esta idea y
conjunto con personas vlidas, ya que sus rendimientos la aprovecha con fines teraputicos.
son menores que los del resto. Adems, el cansancio que Rehabilitacin funcional simple e indispensable
sienten no siempre es entendido o aceptado por el La repeticin sistemtica de los ejercicios principales
grupo. En las asociaciones para las personas en situacin de la evaluacin funcional mejora la autonoma del
de discapacidad, la dificultad es inversa, porque el paciente. En cambio, la repeticin de las evaluaciones
contacto y la asimilacin con los pacientes ms disca- analticas es una prdida de tiempo y energa. Por
pacitados pueden chocar a los que presentan una forma ejemplo: llevar el taln hacia la rodilla del lado opuesto.
oligosintomtica. Este ejercicio, inspirado en la evaluacin neurolgica
analtica [18], influye poco o nada sobre las actividades
Papel psicolgico y consejos dietticos
funcionales [17].
Una de las funciones prioritarias del kinesiterapeuta
es ayudar al paciente a mantener el nimo. Ms all del Importancia de cuantificar los pequeos progresos
mero contacto humano, debe implementar los mtodos El protocolo tiene en cuenta los pequeos progresos
que permitan controlar la enfermedad junto a los dems del paciente, que no aparecen en las evaluaciones
participantes, en particular el mdico. funcionales clsicas debido a cierta falta de sensibili-
Debe incitar al paciente y sus allegados a cumplir las dad. Se trata de dar un valor numrico a los adelantos
reglas de higiene de vida, en especial las instrucciones que se producen en cada sesin gracias a un entrena-
dietticas para combatir el sobrepeso. miento sistemtico. Este conocimiento de los resultados
(CR) aumenta la motivacin del paciente y mejora el
aprendizaje.
Kinesiterapia de las lesiones Principio de la mayor simplicidad
de gravedad intermedia Los rendimientos se cuantifican con una sola cifra,
pues esto simplifica su comprensin.
Control del cansancio y programa El CR simplificado es necesario y suficiente para
de conservacin de la energa mejorar los rendimientos y la motivacin, organizar una
progresin y fijar objetivos razonables. El CR es una
El kinesiterapeuta da su opinin sobre el programa herramienta que permite organizar y acelerar de forma
creado por el paciente y a menudo hace las veces de considerable el aprendizaje y, por tanto, la rehabilita-
referente para mejorar el uso del tiempo propuesto. Las cin, con la condicin de que sea simple y claro.
sesiones de kinesiterapia deben integrar este programa Esta rehabilitacin basada en la prueba que el
de forma armoniosa, sin interailefondo, danza de saldes paciente recibe respecto a la eficacia del ejercicio es un
posibles en esta etapa de la EM:rotocolo para permitir gran factor de motivacin para una persona adulta
que el paciente termine la rehabilitaciferir con otras consciente y cooperativa. Tambin permite motivar a los
actividades que produzcan cansancio. familiares del paciente, al equipo mdico y al kinesite-
rapeuta. El CR es una herramienta de rehabilitacin de
Protocolo de evaluacin-tratamiento pleno derecho, como lo es la movilizacin pasiva.
del equilibrio funcional [23] Preparacin indispensable
A causa del sndrome de cansancio invalidante, los Al igual que en las formas oligosintomticas, debe
cuatro ejercicios que se recomiendan en este protocolo prestarse atencin a la preparacin de cada ejercicio
son a menudo el nico trabajo activo que estos pacien- (reposo antes de iniciar la sesin y entre cada ejercicio).
tes van a efectuar en kinesiterapia. .4
En los pacientes que mejoran con el fro, la criotera-
Las fases de episodios evolutivos son contraindicacio- pia general facilita los ejercicios activos, por lo que sta
nes de este protocolo. se puede programar antes de la rehabilitacin activa.

12 Kinesiterapia - Medicina fsica


Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20

Las tcnicas de relajacin en decbito podran usarse


entre dos ejercicios activos. Producen una recuperacin
excelente y hacen que el descanso sea de tipo
regenerativo.
Las movilizaciones pasivas lentas, las posturas
manuales o con ayuda de cojines, la preparacin en
decbito prono, etc., pueden hacerse fcilmente entre
dos ejercicios activos. Estas tcnicas son muy tiles para
que el paciente con EM pueda combatir los trastornos
ortopdicos (disminucin de las amplitudes articulares y
de la extensibilidad muscular). Tambin permiten luchar
contra la espasticidad sin generar cansancio, razn por
la que son preferibles a los ejercicios activos de calenta-
miento, que exponen al riesgo de agotar al paciente y
disminuir la eficacia del protocolo.
Ejercicios adaptados a las posibilidades del paciente
El rehabilitador selecciona de la lista de ejercicios
aquellos que plantean al paciente una dificultad inter-
media. Los ejercicios no deben ser demasiado difciles
(riesgo de desaliento) ni demasiado fciles (riesgo de
prdida de tiempo y desmotivacin).
Encontrar un ejercicio realmente acorde a las posibi-
lidades del paciente puede llevar algunas sesiones.
A partir de entonces, puede instaurarse un aprendi- Figura 14. Aumento del permetro de marcha. Paciente que
zaje serio a lo largo de varias sesiones. dej de caminar varios meses como consecuencia de una que-
Cada ejercicio seleccionado debe efectuarse con el fin madura de los muslos, lo que llev a una posicin en triple flexin
de ser mejorado en cada sesin de rehabilitacin. permanente.

Procedimiento de aplicacin .8

Cuatro ejercicios solamente La marcha (con o sin ayuda tcnica) es, en la mayora
de los casos, el ejercicio principal para los pacientes de
El objetivo no es completar todos los casilleros de la .

gravedad intermedia.
ficha, pues no todos los ejercicios estn indicados. Slo
se considerarn los ejercicios que supuestamente sean Cuantificacin de los rendimientos en las escaleras
capaces de producir una progresin. Se anota el nmero de peldaos salvados por el
En cada sesin de kinesiterapia, el entrenamiento se paciente sin detenerse ni perder el equilibrio.
cie a cuatro ejercicios como mximo: En general, la progresin se efecta hasta los
un solo ejercicio de desplazamiento, tambin llamado 60-90 peldaos, un nmero suficiente para la mayora
de equilibrio locomotor; de los pacientes. El trabajo en las escaleras es un exce-
un solo ejercicio en escaleras si las capacidades del lente ejercicio de equilibrio y resistencia aerbica. Por
paciente lo permiten; desgracia, no es apto para los pacientes ms
un solo ejercicio de cambios de posiciones, ida y .

discapacitados.
vuelta. Ejemplo: levantarse de una silla y volverse a Cuantificacin de los cambios de posiciones
sentar (varias veces);
un solo ejercicio de mantenimientos de posiciones En kinesiterapia, la verdadera progresin con un valor
o equilibrio postural esttico. concreto comienza cuando el paciente consigue efectuar
un ejercicio con plena autonoma. Los cambios de
Cualquier kinesiterapeuta puede aplicar fcilmente
posiciones se cuantifican simplemente en nmero de
este protocolo, incluso los alumnos en prcticas an sin
repeticiones realizadas sin ayuda.
experiencia, que en este mbito pueden reemplazar a un
Esta escala polivalente permite evaluar con preci-
profesional sin sentirse perdidos.
sin los pequeos progresos que el paciente realiza en
Entrenamiento estricto cada sesin de rehabilitacin y darle a conocer los
La duracin del entrenamiento de cada actividad resultados de una forma fcil de entender, para incitarlo
debe ser suficiente para permitir que el paciente aprove- a superar la marca en la sesin siguiente.
che sus posibilidades de aprendizaje. Las repeticiones permiten mejorar la resistencia del
Gracias a la autoorganizacin de los movimientos, el paciente (progresos cuantitativos) y la coordinacin
entrenamiento regular (tambin llamado cantidad de mediante ensayos-errores y autoorganizacin de los
prctica) se acompaa de forma automtica de una movimientos (progresos cualitativos).
mejora discreta pero eficaz de la calidad de la actividad. En los primeros momentos del aprendizaje, el
As, cuando el permetro de marcha aumenta, mejoran paciente puede necesitar ayuda manual (puntuaciones A
los parmetros espaciales, temporales, de energa y de y B). El rehabilitador lo estabiliza mientras efecta el
.

atencin de los movimientos. ejercicio y lo gua con las manos.


La ayuda manual debe suprimirse en progresin.
Cuantificacin de los desplazamientos La ayuda de otra persona (tambin conocida como
La cuantificacin se hace en metros. Si el permetro facilitacin, inhibicin, orientacin, manipulacin,
de marcha con un andador (Fig. 14) aumenta de 25 a resistencia-gua) no es conveniente en la etapa de perfec-
32 metros, la escala permite cuantificar este pequeo cionamiento del equilibrio y de la coordinacin, en la
progreso cuando la sensibilidad de las otras escalas de que representa un freno a los progresos del paciente.
.5
evaluacin no es suficiente para objetivarlo. No hace Las sensaciones cinestsicas son distintas a las que el
falta una precisin absoluta; basta con que el terapeuta paciente siente si hace el movimiento por s solo [24].
.6
haga zancadas, considerando que cada una equivale ms El control de los parmetros espaciales y temporales
o menos a 1 metro. El permetro de marcha se evala del movimiento tambin es diferente.
.7
verbalmente en cada sesin. La evaluacin escrita se .8
La autoorganizacin de los movimientos slo tiene
hace al inicio de la progresin y luego, de forma regular lugar cuando el paciente efecta el ejercicio por s
(por ejemplo, cada 15 das). solo.

Kinesiterapia - Medicina fsica 13


E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia

Cuadro I.
Ficha de tratamiento y valoracin del equilibrio funcional.
DESPLAZAMIENTOS. Puntuacin de la distancia: de 1 a 1.000 metros como mximo
Fechas 02/03/09 12/03/09 18/03/09 25/03/09 02/04/09
Silla de ruedas manual, distancia
Barras paralelas, distancia
Andador, distancia
Dos muletas, distancia 140 180 250 300
Una muleta, distancia 100
Marcha sin muletas, distancia
Carrera, distancia

La marcha en cinta rodante a velocidad lenta y sostenindose puede sustituir a la marcha con andador.
La marcha en cinta rodante sin sostenerse puede sustituir a la marcha sin muleta.
La carrera en cinta rodante tambin puede indicarse a los pacientes menos afectados.
Comentarios
Con una muleta, el gasto energtico es elevado. La espasticidad y el cansancio limitan el permetro de marcha.
Con dos muletas, la espasticidad aparece ms tarde. El permetro de marcha aumenta y el cansancio no es excesivo.
Entre cada ejercicio, el tiempo de reposo es igual o superior al tiempo de trabajo

Cuadro II.
Ficha de tratamiento y evaluacin del equilibrio funcional.
ESCALERAS. Puntuacin del nmero de peldaos: de 1 a 60 como mximo
Fechas 02/03/09 12/03/09 18/03/09 25/03/09 02/04/09
Escaleras con apoyo
Subir con ambas manos en las barandillas 16 32 32
Subir con una sola mano en la barandilla 16 32
Bajar con ambas manos en las barandillas
Bajar con una sola mano en la barandilla
Subir las escaleras sin apoyo
Apoyando ambos pies en cada peldao
Apoyando un solo pie por peldao
Bajar las escaleras sin apoyo
Apoyando ambos pies en cada peldao
Apoyando un solo pie por peldao
Comentarios
El ascenso de las escaleras permite fortalecer la flexin de los miembros inferiores y, por tanto, combatir la espasticidad en extensin, que
en este paciente es predominante. De los pisos altos se baja en ascensor para economizar energa y poder efectuar otros ejercicios (se trata
de un paciente cansado).
.9

Al contrario de la tendencia natural que consiste en Ejemplo de aplicacin del protocolo


.10
ayudar a una persona en situacin de discapacidad, el Desplazamientos (Cuadro I)
kinesiterapeuta debe evitar el contacto fsico con el
paciente en esta etapa. Hay que adecuar las condiciones El Cuadro I ilustra la progresin de un paciente cuyo
.11

de prctica (con las ayudas tcnicas necesarias) para que permetro de marcha con muleta es de 100 metros. El
el paciente pueda empezar lo antes posible una progre- kinesiterapeuta propone el uso de dos muletas para
.12

mejorar la calidad de la marcha, disminuir la cojera y


sin sin ayuda. La Figura 9 presenta la planificacin
facilitar el entrenamiento al esfuerzo. El paciente es
de la prctica para el ejercicio posicin sentada-
escptico y considera la muleta complementaria como
.

bipedestacin y bipedestacin-posicin sentada.


un signo de agravamiento de la enfermedad. De todos
Cuantificacin del mantenimiento de las posiciones modos, decide intentarlo. Con dos muletas, la espastici-
En cada posicin, una cuantificacin entre dad invalidante aparece ms tarde, el gasto energtico se
minimiza y el cansancio es menor. El permetro de
.9

0-120 segundos permite evaluar el progreso, por mnimo


que sea. marcha aumenta hasta alcanzar los 300 metros. Ante la
Si la posicin se mantiene durante un tiempo inferior evidencia de sus excelentes resultados, el paciente est
a 5 segundos, el ejercicio es demasiado difcil. muy satisfecho y acepta el uso de dos muletas. Este caso
clnico ilustra el beneficio de poner a prueba distintas
Si la posicin se mantiene por un lapso de .1

formas de rehabilitacin mediante una cuantificacin de


10-90 segundos, el ejercicio es adecuado y el paciente
los rendimientos que sea fcil de comprender.
puede progresar gracias a un aprendizaje reiterado a lo
largo de varias sesiones. Escaleras (Cuadro II)
Si la posicin se mantiene durante 120 segundos o Este paciente sube 16 peldaos (es decir, un piso)
ms, el ejercicio es demasiado fcil. apoyando las dos manos en la barandilla al inicio de la

14 Kinesiterapia - Medicina fsica


Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20

Cuadro III.
Ficha de tratamiento y evaluacin del equilibrio funcional.
CAMBIOS DE POSICIONES. Puntuacin del nmero de repeticiones
Fechas 02/03/09 12/03/09 18/03/09 25/03/09 02/04/09
Posicin sentada-acostado y acostado-
posicin sentada + ayuda tcnica
Sin ayuda tcnica
Cama-silla de ruedas y silla de ruedas-cama
+ ayuda tcnica
Sin ayuda tcnica
Posicin sentada-bipedestacin y
bipedestacin-posicin sentada + ayuda
tcnica
Sin ayuda tcnica
Bipedestacin-suelo y suelo-bipedestacin + 2
ayuda tcnica
Sin ayuda tcnica 2 4 5 5
Escala polivalente
O: ninguna participacin eficaz
A: con ayuda de ambas manos del asistente
B: con ayuda de una mano del asistente
1: sin ayuda, una vez
2: sin ayuda, dos veces, etc.

Cada prctica implica hasta 5 repeticiones. Los ejercicios principales, como posicin sentada-bipedestacin y bipedestacin-posicin
sentada, se pueden hacer hasta 50 veces para combatir la desadaptacin al esfuerzo.
Comentarios
A partir del 12/03/09, el ejercicio bipedestacin-suelo y suelo-bipedestacin se efecta sin ms apoyo que el suelo.
A partir del 18/03/09, el ejercicio se efecta sin la presencia tranquilizadora del terapeuta.

progresin. La subida de las escaleras permite fortalecer Interferencias de las actividades ldicas,
la flexin de los miembros inferiores y, por consi- fsicas o deportivas con el protocolo
guiente, combatir la espasticidad en extensin, que es
Razones expuestas para justificar estas actividades: si
predominante en este paciente.
se hacen de manera regular y moderada, sus beneficios
El paciente baja de la planta alta en ascensor para son indiscutibles. Permiten mejorar el nimo y el estado
economizar la energa y permitir la prctica de los otros fsico de los pacientes y, adems, facilitan su integracin
ejercicios (se trata de un paciente fatigado). Al final de social.
la progresin, sube 32 peldaos (dos pisos) apoyando Hay un nmero considerable de actividades posibles
una sola mano en la barandilla, pues su equilibrio ha en esta etapa de la EM: natacin en piscina con agua
mejorado. fresca, gimnasia acutica (son las actividades que ms se
Cambios de posicin (Cuadro III) .14
recomiendan), esqu de fondo, baile de saln, fitness,
gimnasia china (taichi y qi gong), equitacin, tenis de
Al inicio de la progresin, este paciente efecta dos mesa, etc.
series de bipedestacin-suelo y suelo-bipedestacin con A pesar de todas estas razones, son actividades que
ayuda tcnica, sostenido por los barrotes de las espal- cansan al paciente y agotan su energa. El cumplimiento
deras. Al final de la progresin, el ejercicio se efecta del protocolo en condiciones satisfactorias se hace
cinco veces sin ayuda tcnica, es decir, sin ms sostn imposible.
que el suelo. Para mejorar la resistencia y combatir la Si se pretende desarrollar seriamente el protocolo, lo
desadaptacin al esfuerzo, entre cada ejercicio no hay sensato es programar las actividades deportivas otro da
.9
perodo de descanso. El reposo acostado tiene lugar de la semana.
despus de las repeticiones y antes de hacer el ejercicio
siguiente. Inconvenientes de hacer ms de cuatro
Mantenimientos de posicin (Cuadro IV) ejercicios
Al inicio de la progresin, puede mantener la bipe- Ejemplo: el kinesiterapeuta escogi como ejercicio del
destacin con los pies separados 10 cm durante protocolo la marcha con dos muletas. El paciente, por
96 segundos. Cuando pierde el equilibrio y se aferra a la su parte, tambin quiso hacer marcha con una sola
mesa que tiene delante, el cronometraje se detiene. Al muleta. Tras hacer estos dos ejercicios, el cansancio
.13

hizo imposible el desarrollo de los tres ejercicios restan-


cabo de 4 semanas de entrenamiento, consigue mante-
tes del protocolo.
nerse 114 segundos con los pies juntos.
Peligros e interferencias de las dems tcnicas activas Inconvenientes del trabajo no funcional
A causa del sndrome de fatiga invalidante, cada de los miembros inferiores
ejercicio que se agrega al protocolo de evaluacin- Las razones esgrimidas para tratar de justificar el
tratamiento del equilibrio funcional disminuye su fortalecimiento muscular de los miembros inferiores con
eficacia. La mayora de las veces, hay que suprimir uno tcnicas no funcionales ya se han desarrollado.
o dos ejercicios del protocolo para permitir que el En opinin de estos autores, estas tcnicas se justifi-
paciente termine la rehabilitacin sin agotarse. can ms en las formas oligosintomticas, cuando el

Kinesiterapia - Medicina fsica 15


E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia

Cuadro IV.
Ficha de tratamiento y evaluacin del equilibrio funcional.
MANTENIMIENTOS DE POSICIONES. Puntuacin de 1 a 120 segundos como mximo
Fechas 02/03/09 12/03/09 18/03/09 25/03/09 02/04/09
Mantener la pelvis levantada
Posicin sentada sin respaldo ni ayuda de los miembros superiores,
con los pies apoyados en el suelo
Sin apoyar los pies en el suelo (posicin sentada sobre una mesa alta)
Bipedestacin con los pies separados y apoyando ambos miembros
superiores
Apoyando un solo miembro superior
Sin apoyar los miembros superiores
Sin apoyo y con los ojos cerrados
Pies separados 20 cm
Pies separados 10 cm 96
Bipedestacin con los pies juntos y los ojos abiertos 15 40 96 114
Con los ojos cerrados
Unipodal derecha, con los ojos abiertos
Con los ojos cerrados
Unipodal izquierda, con los ojos abiertos
Con los ojos cerrados
Comentarios
El trabajo en cinesmetro (adaptando la separacin de los pies y la dificultad de los ejercicios a las posibilidades de cada paciente) puede
sustituir a los mantenimientos de posiciones.
Entre el 02/03/09 y el 18/03/09, el ejercicio pies separados 10 cm se vuelve demasiado fcil (el paciente puede mantener la posicin du-
rante ms de 120 segundos). Se indica entonces un ejercicio ms difcil.

permetro de marcha es superior a 1 km y el protocolo acercan ms al uso funcional y que permiten la autoor-
de evaluacin-tratamiento no est indicado. ganizacin de los movimientos en funcin de las pre-
En la fase de gravedad intermedia, para evitar un siones impuestas por la enfermedad.
cansancio adicional es preferible indicar un ejercicio
funcional del protocolo. Interferencias del trabajo con cinesmetro
Por ejemplo, para fortalecer los msculos flexores de y otras plataformas
la cadera, la rodilla y el tobillo (dorsiflexin) cuando la
espasticidad predomina en los extensores, es mejor la Permiten trabajar el equilibrio de forma ldica gracias
subida de las escaleras (Fig. 6). Por desgracia, este trabajo a programas de juego. Estos ejercicios son comparables
funcional es imposible a partir del nivel 6.5 de la EDSS. a las situaciones posturales de todos los das, con las
Para que estos pacientes puedan hacer los otros ejerci- .15
invariantes propias de las situaciones funcionales:
cios del protocolo a pesar de todo, es preferible fortale- bipedestacin, control del centro de gravedad en los
cer los flexores mediante un trabajo que sea poco movimientos voluntarios, etc.
cansado en decbito (Figs. 7 y 8). Inconvenientes: estos programas de juegos son muy
Para luchar contra el dficit de los extensores, la cautivadores. Por esta razn, el paciente corre el riesgo
eficacia de los ejercicios funcionales es claramente de pasar mucho tiempo en la plataforma y no le queda
superior a la de los dems ejercicios. Por ejemplo: energa para los otros ejercicios del protocolo. Para
posicin sentada-bipedestacin-posicin sentada en evitar esta desviacin, la deambulacin, las escaleras y
progresin de hasta 50 repeticiones (Fig. 9). los cambios de posiciones (que son prioritarios) deben
efectuarse antes del trabajo en el cinesmetro. En lo que
Inconvenientes del trabajo activo se refiere a los mantenimientos de posiciones, en
(abdominales, dorsales) en caso algunos casos se suspenden para evitar un cansancio
de raquialgias excesivo.
Para evitar un cansancio excesivo, por lo general se
alterna una sesin de protocolo con otra de rehabilita- Interferencias de los niveles de evolucin
cin vertebral activa, lo cual divide a la mitad la eficacia motora
del protocolo. Las posiciones de los niveles de evolucin motora
(NEM) (conocidas desde hace milenios en yoga) permi-
Interferencias de los aparatos de marcha ten conservar las amplitudes articulares, la extensibili-
robotizados dad muscular, la fuerza y el equilibrio postural, etc. Estas
Consiste en la deambulacin con un arns de suspen- posiciones se usan mucho y han demostrado su eficacia
sin sobre una cinta de marcha asociada a un sistema en rehabilitacin neurolgica. Sin embargo, despus de
robotizado que permite guiar los movimientos de los un trabajo formal con algunos ejercicios inspirados en
miembros inferiores. los NEM, el paciente con EM en fase de gravedad
Razones esgrimidas para justificar este trabajo: puede intermedia no es capaz, debido al cansancio, de mejorar
efectuarse una progresin cuantificada de los ejercicios; sus rendimientos funcionales de deambulacin, de
la deambulacin asistida reproduce los movimientos de transferencias o de subida de escaleras. Por eso, el
la marcha normal de la persona sana. empleo de los NEM disminuye (o anula por completo)
En la prctica, la marcha robotizada no puede susti- la eficacia del protocolo de evaluacin-tratamiento del
tuir a los ejercicios de deambulacin habituales, que se equilibrio funcional.

16 Kinesiterapia - Medicina fsica


Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20

Inconvenientes de las tcnicas orientales ingreso del enfermo en un centro especfico (o su


Para eliminar el estrs, mejorar el equilibrio, la .16
hospitalizacin) y generar dificultades para su vuelta al
flexibilidad, la energa, etc., pueden indicarse ejercicios domicilio.
de taichi chuan, qi gong, yoga, do in, etc. Pero, parad- Transferencia activa-asistida de la cama a la silla
jicamente, estos ejercicios le quitan energa al paciente de ruedas
y le impiden efectuar de forma correcta los ejercicios del
Los pacientes profundos menos discapacitados
protocolo.
(entre las puntuaciones EDSS 7.5-7.0) pueden ayudar al
equipo de salud participando en las transferencias de
Tratamiento de las lesiones forma activa. Un entrenamiento bien realizado puede
contribuir a aumentar la participacin del paciente. En
profundas los casos ms favorables, al final de la progresin, los
pacientes pueden efectuar la transferencia de la cama a
El tratamiento de las lesiones profundas es multidis-
la silla de ruedas por s solos [25]. Una escala polivalente
ciplinario. El kinesiterapeuta forma parte de un equipo
(Cuadro V) y el protocolo ya descrito para las lesiones
de salud idealmente constituido por un mdico, un .2

de gravedad intermedia permiten cuantificar los


miembro del personal de enfermera, un asistente social,
resultados.
un auxiliar de clnica, un ergoterapeuta, un protesista-
ortesista, etc. Ejercicios que pueden ayudar al paciente a participar
en la transferencia de la cama a la silla de ruedas
Siempre que sea posible, el kinesiterapeuta debe tratar

Puntos fundamentales
de mejorar la fuerza de los extensores de los miembros
inferiores, de los extensores y de los flexores de los
miembros superiores. En la prctica, se usan sobre todo
Contenido de una sesin de kinesiterapia (lesiones estos ejercicios:
profundas): posicin sentada-bipedestacin y bipedestacin-
posicin sentada (Fig. 9): es un ejercicio muy impor-
indispensable: mejorar con el entrenamiento
tante y prioritario, que debe efectuarse siempre que
una o varias actividades de la vida diaria las posibilidades del paciente lo permitan. Cuando el
(cuantificadas en nmero de repeticiones); paciente mejora claramente este ejercicio, las transfe-
si las capacidades del paciente lo permiten: un rencias se hacen ms fciles. Por tanto, ambas activi-
ejercicio de reentrenamiento al esfuerzo; dades correlacionan. Es posible esperar pues que el
respecto a los dems participantes (familia y .2
paciente abandone el nivel EDSS 7.5 (transferencias
equipo de salud): tcnicas de cuidados cama-silla de ruedas imposibles) y vuelva al nivel
(colocacin y movilizacin del paciente con EDSS 7.0 (transferencias eficaces);
ortesis, eliminacin de secreciones bronquiales y propulsin manual (push-up): se trata de reforzar el
impulso de los miembros superiores sobre los brazos
trabajo respiratorio, etc.).
de la silla de ruedas. Si le es posible, el paciente puede
empujar tambin con los pies. El ejercicio es eficaz si
la pelvis se despega del silln. Cuando el ejercicio es
Reentrenamiento al esfuerzo muy difcil en posicin sentada, se puede iniciar la
progresin con un respaldo inclinado a 35 (o ms) y
Cambios de posiciones y transferencias la cabeza contra el reposacabezas. Hay que levantar
Los pacientes afectados por una lesin profunda son los calzapis de la silla de ruedas para llevar los pies
incapaces de hacer sin ayuda la transferencia de la cama sobre el suelo y los miembros inferiores en la mayor
a la silla de ruedas. Esta incapacidad puede motivar el extensin posible, pues esto facilita la propulsin. El

Cuadro V.
Ejemplo de ficha de evaluacin-tratamiento abierto en las actividades de la vida diaria (paciente con una lesin profunda).
Apellido del paciente: Nombre: Examinador:
Fechas 02/02/09 09/02/09 12/02/09 16/02/09
Vestimenta: ponerse y sacarse una chaqueta A B 5
Higiene: enjabonarse la parte superior del cuerpo en po- B B 1
sicin sentada
Cuidado de la apariencia: peinarse B 1
Uso de los servicios: tirar de la cadena B 1
Alimentacin: comer con una cuchara sin derramar B 5 22
Prepararse para comer: tender la mesa B 1
Hacer la limpieza: pasar el aspirador en posicin sentada B 1
Actividad usual: apuntar sobre dianas con una esfera de 1 8 24 32
arrastre (trackball)
Otras actividades: abrir los pestillos B 5
Escala polivalente
O: ninguna participacin eficaz
A: con ayuda de ambas manos del asistente
B: con ayuda de una mano del asistente
1: sin ayuda, una vez
2: sin ayuda, dos veces, etc.
En algunos casos se puede llegar hasta 50 repeticiones para favorecer el reentrenamiento.

Kinesiterapia - Medicina fsica 17


E 26-431-A-20 Esclerosis mltiple y kinesiterapia

objetivo es encontrar una posicin de partida propia


que facilite la realizacin del ejercicio. En progresin
se va rectificando el respaldo y se suprimen lo antes
posible las otras facilitaciones;
traccin manual (pull-up): se trata de reforzar la
traccin con un trapecio de cama que permita elevar
una parte del peso del cuerpo. Los msculos que
trabajan en este ejercicio son distintos a los que
intervienen en el push-up. Se trata, en especial, de
fortalecer los flexores del codo, que pueden cumplir
una funcin considerable en la autonoma del
paciente.
Posicin sentada-acostado y acostado-posicin
sentada
Este cambio de posicin puede facilitarse con un
.12
dispositivo elevador del tronco o con varias almohadas.
La traccin con las manos desde un trapecio de cama o
las barras laterales tambin puede ser til. La escala
.17
polivalente se usa para otorgar un valor concreto a los
resultados y ofrecer al paciente una informacin simple
y eficaz de stos.
Aumento del permetro de desplazamiento Figura 15. Cronometrado de la posicin sentada con los ojos
cerrados y autoalargamiento mximo.
en silla de ruedas manual
El aumento del permetro de desplazamiento permite .18

mejorar la autonoma y disminuir la desadaptacin al posiciones que deben cronometrarse: posicin sentada
esfuerzo. Los resultados se cuantifican en metros. con los pies apoyados en el suelo (Fig. 15).
Pedaleo activo-asistido con cicloergmetro
motorizado Rehabilitacin de las actividades
Este ejercicio permite combatir la atrofia de los de la vida diaria
msculos extensores de los miembros inferiores por falta Las actividades de la vida diaria pueden mejorar con
de uso, as como la desadaptacin consecutiva a la el entrenamiento y la repeticin.
restriccin de la actividad fsica. Al final de la sesin, el Sin embargo, el kinesiterapeuta no tiene el tiempo
ordenador adiciona los tiempos activos, lo que consti- suficiente como para hacer la rehabilitacin de todas las
tuye un CR motivador. Tambin puede usarse este actividades de la vida diaria, por lo que debe pedir
aparato para pedalear con los miembros superiores. entonces la cooperacin del propio paciente o de sus
allegados.
Trabajo activo-asistido En rehabilitacin, el entrenamiento se dirige tan slo
Durante la movilizacin pasiva manual, el kinesitera- a algunas actividades infrautilizadas y respecto a las
peuta invita al paciente a participar del movimiento en cuales es probable lograr una progresin. Se trata a
la medida de sus posibilidades y de su fuerza muscular: menudo de acciones que el paciente se ve impulsado a
Aydeme a efectuar el movimiento!, Apyese en hacer naturalmente en el curso de las sesiones de
mis manos y empuje! Los movimientos pueden ser kinesiterapia: quitarse y ponerse la chaqueta, etc. La
analticos o globales, por ejemplo, inspirados en las escala polivalente (Cuadro V) permite cuantificar los
diagonales de Kabat. El trabajo activo-asistido requiere pequeos progresos del paciente y, por tanto, vigilar la
mucho tiempo y el beneficio funcional es difcil de progresin sesin tras sesin.
valorar. Por eso, en general slo se usa cuando las otras La progresin alcanzada se usa para incitar al paciente
tcnicas de fortalecimiento son inaplicables. y a sus allegados (familia, ayuda a domicilio, personal
de enfermera, etc.) a mejorar las otras actividades de la
Apneas cronometradas vida diaria que son infrautilizadas.
La mayora de los pacientes afectados por una lesin Para consignar los resultados y objetivar el trabajo
profunda no pueden hacer un esfuerzo muscular lo efectuado por el paciente, puede usarse la ficha de
suficientemente intenso como para entrenar el corazn evaluacin-tratamiento abierta. En este tipo de ficha
y los pulmones, pero al menos pueden participar de pueden anotarse tantos ejercicios como se quiera y se
manera eficaz en las apneas. En la prctica, se cronome- pueden describir en detalle.
tran las apneas con el fin de aumentar las frecuencias Es posible hacer otros tipos de evaluaciones, como
ventilatoria y cardaca. Despus de cada apnea, se por ejemplo la medida de independencia funcional
obtiene de forma automtica una hiperventilacin (MIF) o el ndice de Barthel. La ventaja de estas evalua-
refleja y un aumento de la frecuencia cardaca. Cuanto ciones es que son exhaustivas. Sin embargo, sus ele-
ms tiempo dura la apnea, ms eficaz es este meca- mentos carecen de especificidad y no implican el
nismo. Esta tcnica constituye no slo un entrena- concepto de repeticin, esencial en rehabilitacin
miento cardioventilatorio, sino tambin una forma de diaria [17]. Por eso, los pequeos progresos, tan impor-
oponerse a la acumulacin de secreciones bronquiales tantes para el enfermo y sus allegados, corren el riesgo
gracias a un aumento reflejo del flujo ventilatorio. de pasar inadvertidos.
Al igual que todos los ejercicios que se indican a los Ejemplo: en la MIF, si despus del entrenamiento el
pacientes con EM, esta tcnica no puede usarse si hay paciente logra abrocharse sin ayuda los botones ms
contraindicaciones mdicas (cardiopatas) o grandes grandes de la chaqueta pero no los ms pequeos, la
dificultades para su prctica: descoordinacin, dficit puntuacin sigue siendo la misma.
motor, dificultad para comprender o ejecutar las ins-
trucciones, etc. Instalaciones, ayudas tcnicas
Trabajo del equilibrio postural y prtesis
El kinesiterapeuta elige y cronometra una posicin El kinesiterapeuta desempea un papel considerable
que presente una dificultad intermedia. Ejemplo de en la eleccin y uso de una nueva ayuda tcnica o de

18 Kinesiterapia - Medicina fsica


Esclerosis mltiple y kinesiterapia E 26-431-A-20

una prtesis, en colaboracin con los dems participan- Con este tratamiento no pretende curarse al paciente
tes, en especial con el mdico prescriptor. Es imposible afectado de EM, pero s permitirle hacer progresos
hacer una lista completa debido a las numerosas posibi- respecto a su discapacidad.
lidades y las diversas necesidades de los pacientes: An ms que en otras enfermedades y debido a la
elevador para enfermos, cama motorizada, control a evolucin imprevisible y caprichosa de la EM, los
distancia de equipos perifricos, silla de ruedas elctrica ejercicios que se sugieren en este artculo deben adap-
con control de mentn, etc. tarse a cada caso. La rehabilitacin se planifica a diario.
Ahora bien, no basta con proveer al paciente y su El paciente debe comunicar al rehabilitador sus sensa-
entorno de las ayudas tcnicas y las instalaciones ciones respecto a la sesin precedente.
necesarias, tambin hay que ensearles a usarlas de un Si aparecen reacciones negativas (dolores, cansancio
modo eficaz y sin peligro. invalidante, etc.) hay que reducir la intensidad de la
Por ejemplo, aprender a conducir una silla de ruedas rehabilitacin, modificar algunos detalles u optar por
elctrica puede llevar varias semanas de entrenamiento. otro ejercicio.
Algunos modelos estn equipados con un sistema Si el paciente se siente bien, la rehabilitacin puede
antitrepidacin. continuar e incluso hacerse ms intensa.
La planificacin del tratamiento se hace entonces por
Tcnicas pasivas de enfermera ensayo y error, pues cada paciente reacciona de forma
distinta a la rehabilitacin. Hay que adaptarse constan-
en colaboracin con otros temente para tratar de encontrar una eficacia ptima. Es
participantes necesario que el terapeuta dialogue con el paciente y
En lo que respecta al tratamiento de los problemas observe sus reacciones.
ortopdicos, cutneos, respiratorios, trficos o vascula- El kinesiterapeuta debe detectar cules son los factores
res, etc., la clave de la eficacia es el tratamiento de estos que le permiten a cada paciente adquirir mayor
problemas por un equipo multidisciplinario (mdico, independencia.
personal de enfermera, familia, allegados, con la Este anlisis se inicia en la primera sesin de rehabi-
participacin del propio paciente). litacin y va afinndose de forma progresiva.
Ejemplos: Cada nueva sesin, ejercicio y conversacin con el
las movilizaciones pasivas lentas y las posturas permi- paciente, su familia y su mdico de cabecera es una
ten mantener los rangos articulares y la extensibilidad oportunidad para el rehabilitador de entender mejor al
de los msculos poliarticulares, combatir la espastici- paciente y de ajustar el tratamiento.
dad y las deformaciones ortopdicas, mejorar la Con el transcurso de las sesiones, el kinesiterapeuta
circulacin de retorno y, en algunos casos, disminuir adquiere un conocimiento tal del paciente que le
los dolores; permite anticiparse a sus reacciones: razona en modali-
en las formas parapljicas con suficiente conservacin dad de proalimentacin.
de la motricidad de los miembros superiores, se puede As, la intervencin del kinesiterapeuta implica una
ensear al paciente a movilizarse y encontrar las movilizacin de toda su experiencia profesional: no slo
posturas por s solo; de los conocimientos tcnicos, sino tambin el modo de
verticalizacin sobre un plano inclinado o un vertica- presentarle al paciente un ejercicio, de motivarlo, de
lizador. Estas tcnicas son apreciadas por los pacientes considerar los aspectos psicolgicos y la evolucin del
que no pueden mantenerse en bipedestacin. En cansancio durante una sesin, etc.
especial, permiten mejorar la troficidad sea, mante- Estos saberes invisibles [26] constituyen el arte de
ner la amplitud de flexin dorsal de los tobillos y de curar por medio de la rehabilitacin.
extensin de las rodillas y las caderas. No hay duda
de que los aparatos de verticalizacin con marcha
robotizada sern buenas soluciones para mejorar la Agradecimientos : A S. Tisseran (kinesiterapeuta), G. Fernandez
motivacin. (kinesiterapeuta), A. Sotret (kinesiterapeuta), P. Auroy
(kinesiterapeuta en prcticas), V. Toupet (kinesiterapeuta en
prcticas), A. Choplin (kinesiterapeuta, auxiliar clnico), C. Bernard
Actividades recreativas (kinesiterapeuta, auxiliar clnico), T. Rubino (mdico especialista en
En colaboracin con los otros integrantes del equipo, medicina fsica y rehabilitacin). M. A. Rohon (mdico especialista
el kinesiterapeuta puede participar en la implementa- en medicina fsica y rehabilitacin), P. Audry (mdico especialista en
medicina fsica y rehabilitacin) y, desde luego, a los pacientes por su
cin o el acondicionamiento de las actividades de
autorizacin para utilizar las imgenes de este artculo.
recreacin.
Ejemplos de actividades posibles para los pacientes .

profundos: relajacin, actividades de computarizadas,


visitas y turismo, actividades en piscina con un acom- Bibliografa
paante permanente, etc. [1] Gallien P, Nicolas B, Guichet A. Sclrose en plaques et
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menores progresos, pues permite conocer ndices nece- [6] Socit canadienne de la sclrose en plaques. Prise en charge
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Los ejercicios activos deben asociarse a otras tcnicas regiondequebec/pdf/Fatigue.pdf.
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Kinesiterapia - Medicina fsica 19


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R. Sultana, Kinsithrapeute-chef (roland.sultana@orange.fr).


Institut de rducation fonctionnelle POMPONIANA, BP 41, 83407 Hyres cedex, France.
S. Mesure, Matre de confrence des Universits.
Institut des sciences du mouvement, Universit Aix-Marseille II / CNRS, France.
V. Le Dafniet.
P. Bardot.
G. Heurley.
M. Crucy.
Institut de rducation fonctionnelle POMPONIANA, BP 41, 83407 Hyres cedex, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Sultana R., Mesure S., Le Dafniet V., Bardot P., Heurley G.,
Crucy M. Sclrose en plaques et kinsithrapie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation,
26-431-A-20, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clnico

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