Protocolos de Radioterapia

Sistema nervoso central (SNC)

 Introduo
Embora o sistema nervoso central seja
constitudo pelo encfalo e pela medula
espinal, so considerados tumores primrios
do SNC as neoplasias que acometem as
estruturas intracranianas do neurocrnio,
basicamente o encfalo, seus envoltrios e os
nervos cranianos, sendo mais frequentes os
gliomas , meningeomas e os neurinomas.
 O encfalo, devido existncia da barreira
hematoenceflica e tambm por estar envolvido pela
caixa craniana, de certa forma est protegido de
exposies aos agentes qumicos e fsicos que podem
causar neoplasias em outros rgos, exceto
radiao, que pode induzir ao desenvolvimento de
meningeomas.
Sndromes raras, de origem
heredofamiliar , esto relacionadas
com desenvolvimentos de TPSNC,
como as facomatoses, relacionadas
com gliomas, e a
neurofibromatose, com neurioma
central e meningeomas.
 Gliomas
Os gliomas so tumores primrios
mais frequentes do SNC. Tem
origens nas clulas neurogliais,
astrcitos, oligodendrogliocitos,
cluas ependimarias e microgliais,
que so responsveis,
basicamente, pela manuteno e
proteo dos neurnios.
 Funes:
Astrcito: fornecem o apoio fsico e bioqumico,
ajudando no isolamento das superfcies
receptoras dos neurnios.
Oligodendroglicitos: Produzem mielina no SNC.
Clulas Ependimrias: revestem as paredes dos
ventrculos do aqueduto de Sylvius e do canal
central da medula.
Clulas Microgliais: em resposta a um fator
agressor ao SNC, assumem a funo de
macrfagos.
MENINGEOMAS
 Os meningeomas so tumores que se
originam de clulas meningoteliais,
encontradas mais frequentemente nas
vilosidades aracnodeas, estruturas
predominantes na regio parassagital fronto
parietal.
Por esse motivo, os meningeomas so mais
incidentes nessa localizao, com pico de
incidncia aos 45 anos.
O sexo feminino o mais acometido,
aproximadamente 3:1 em relao ao sexo
masculino.
 Foram identificados receptores hormonais nos
meningeomas e a progesterona um fator
positivo de estimulo ao crescimento tumoral ,
tanto que pode haver piora clinica e
neurolgica durante a gravidez.
Porem aps a menopausa, a frequncia dos
meningeomas entre os sexos se iguala.
A Radioterapia outro fator que favorece o
desenvolvimento de meningeomas.
Pacientes que j foram submetido a
radioterapia na regio do crnio, podem
desenvolver meningeomas tardiamente.
NEURINOMA
 o terceiro tipo de tumor primrio mais
frequente no sistema nervoso central.
Seu crescimento muito lento,
acometendo mais as mulheres, sendo
raro na raa negra.
A maioria dos neurinomas
intracranianos tem origem no oitavo
nervo craniano (acstico), nos seus
ramos vestibular inferior ou superior.
 A sintomatologia inicial do neurinoma
do nervo acstico costuma ser a
hipoacusia.
Situa-se na entrada do meato acstico
interno , pois essa localizao que o 8
nervo craniano adquire celuas de
Schwann, que produzem mielina e so
as clulas de origem dos neurinomas
(por isso tambm denominados
schwannomas).
QUADRO CLINICO
 Os sintomas dos pacientes portadores de TPSNC podem ser
agrupados em focais e generalizados.
Focais: so aqueles que permitem estimar o local do SNC
que esta sendo acometido.
Por exemplo: a hemiparesia ou hemiplegia, podem estar
relacionadas a uma leso na rea motora ou na cpsula
interna contralaterais ao dficit motor.
A afasia de expresso denota o acometimento da
poro mdia do giro frontal inferior.
A afasia de compreenso esta relacionada com a
poro posterior do giro temporal superior, ambas
localizadas no hemisfrio dominante.
As leses localizadas no vermis cerebelar distrbios de
coordenao motora ipsilateral.
 Generalizados: so os sintomas que ocorrem isoladamente,
no permitem a identificao do local do SNC acometido.
Por exemplo: a cefaleia pode ocorrer de forma insidiosa,
progressiva, geralmente pela manha, ao acordar, e
demonstra aumento progressivo da presso
intracraniana, que ocorre pelo prprio volume do tumor
ou por bloqueio do fluxo liqurico, levando hidrocefalia.
O tempo de evoluo da cefaleia depende do ritmo de
crescimento tumoral, o mais agressivos com historia mais
curta.
Pode ocorrer de forma sbita, sugerindo sangramento
tumoral, nessa situao tambm pode ocorrer
diminuio do nvel de conscincia e instalao de outros
dficits.
 Em associao cefaleia por
hipertenso intracraniana (HIC) ocorrem
vmitos e, em situaes mais criticas de
HIC, pode haver amaurose por isquemia
dos nervos pticos e alteraes do nvel
de conscincia.
 Crises convulsivas ocorrem mais
frequentemente em pacientes com tumores
de crescimento lento, sendo um sintoma
generalizado, mas que, em algumas situaes,
assume caractersticas que podem sugerir o
local acometido.
Exemplo: Uma crise convulsiva relacionada ao
lobo temporal , chamada de crise uncinada,
tambm pode ter caractersticas prprias,
iniciando-se por alucinaes olfativa.
DIAGNOSTICO
 feito com base na historia e anamnese, exame fsico
e neurolgico cuidadosos do paciente, orientando a
solicitao de exames complementares, dentre os
quais, atualmente, os princpios so a tomografia
computadorizada e a ressonncia nuclear magntica
do crnio.
A RNM tem definio de imagem superior TC,
principalmente na fossa posterior, onde a TC
apresenta muitos artefatos provocados pelo
componente sseo da pirmide petrosa.
Atualmente a angiografia muito pouco utilizada no
diagnostico de tumores cerebrais, mas pode ser til
em tumores muito vascularizados, em que pode ser
feita uma embolizao pr-operatria para reduzir o
sangramento cirrgico.
 Estadiamento
Tumor Primrio (T):
TX tumor primrio indefinido
T0 sem evidencia de tumor primrio
Tumor supratentorial:
T1 tumor com 5 cm ou menos no seu maior eixo; limitando
a um hemisfrio cerebral;
T2 tumor com mais de 5 cm no seu maior eixo; limitando a
um hemisfrio cerebral.
T3 tumor que invade o sistema ventricular;
T4 tumor que atravessa a linha media, invade o hemisfrio
cerebral contralateral, ou invade o espao infratentorial.
Supratentorial: parte superior do crebro
Infratentorial: parte inferior do crebro
 Tumor infratentorial:
T1 tumor com 3 cm ou menos no seu maior
eixo, limitando a um hemisfrio cerebelar;
T2 tumor com mais de 3 cm no seu maior
eixo, limitado a um hemisfrio cerebelar;
T3 tumor que invade o sistema ventricular;
T4 tumor que atravessa a linha mdia e
invade o hemisfrio cerebelar contralateral,
ou invade o espao supratentorial.
 Linfonodo regional (N):
Essa categoria NO aplicada para
Tumores primrios do Sistema Nervoso
Central.
Metstase a Distancia (M): so muitos raras
em TPSNC
MX a presena de metstases a distancia
no determinada
M0 ausncia de metstases a distancia
MI presena de metstase a distancia
 Graduao Histopatolgica:
GX graduao indefinida
G1 bem diferenciado
G2 moderadamente diferenciado
G3 pouco diferenciado
G4 indiferenciado
TRATAMENTO
 O tratamento dos TPSNC est apoiado principalmente
na cirurgia e na radioterapia, sendo a neurocirurgia o
primeiro recurso utilizado, com poucas excees.
Os conceitos de cirurgia oncolgica que preconizam a
retirada em bloco, sem a abertura das paredes do
tumor e com margens de resseco, raramente podem
ser aplicados na cirurgia neurolgica.
O procedimento permite a obteno de amostra da
neoplasia para definio do diagnostico histolgico e a
reduo do volume tumoral , melhorando a atuao do
tratamento adjuvante.
 A radioterapia a forma de tratamento muito
importante nos TPSNC, podendo ser utilizada de
forma combinada cirurgia ou isolada. Geralmente
indicada em tumores de histologia de alto grau,
mesmo se ressecados totalmente, e nos tumores
parcialmente, e nos tumores parcialmente ressecados,
independente da histologia.
As leses localizadas em regies de difcil ou
impossvel acesso cirrgico, como o diencfalo, tronco
cerebral e regio motora cortical, so candidatas a
tratamento com radioterapia exclusiva aps bipsia
estereotxica, ou mesmo sem diagnostico histolgico,
como para os tumores de nervo ptico e os
infiltrativos da ponte.
 A politica de tratamento e a tcnica de irradiao
empregada, incluindo a forma, a composio dos campos
e a dose prescrita, dependem do tipo histolgico do
tumor, da sua localizao, do seu volume e da tolerncia
do tecido cerebral normal circunjacente.
A dose mxima que pode ser aplicada ao SNC de 60 a
61 Gy.
A radionecrose uma das complicaes que podem
ocorrer, estando diretamente relacionada dose e
durao da radioterapia, sendo mais comum aps o
primeiro ano do termino do tratamento: raramente
ocorre com doses totais abaixo de 54 Gy, em fraes
dirias de 180 a 200 cGy, porem podem ocorrerem doses
totais de 50 Gy, se aplicadas em fraes dirias de
superiores a 220 cGy.
 O tratamento para radionecrose costuma ser
conservador, com uso de corticoide mas, em casos em
que h grande efeito de massa tumoral, esta indicada a
cirurgia.
Outros efeitos colaterais da radioterapia incluem
hiperpigmentao da pele, eritema cutneo, alopecia,
atrofia cerebral, demncia e dficits focais.
Essas complicaes tardias enceflicas esto associadas a
alteraes degenerativas microvasculares da
senescncia, acentuadas com diabetes de longa evoluo
e doena hipertensiva ou arteriopatias esclerticas.
Aps 1 ms do termino da radoterapia, feito um
controle utilizando mtodos de imagem para determinar
a resposta do tumor ao tratamento.
 Seguimento
Evolutivo dos pacientes submetidos ao tratamento
para TPSNC malignos feito com mtodos de imagem
(TC ou RNM) a cada trs meses nos primeiros 24
meses, a cada seis meses nos prximos 12 meses e a
seguir anualmente; mas isso pode variar de acordo
com a evoluo clinica e intercorrncias de cada
paciente, como o comportamento biolgico de cada
tumor, com os mtodos teraputicos utilizados e
presena ou no de resduo tumoral.
Para pacientes submetidos a tratamento de tumores
benignos, tal controle pode ser semestral no primeiro
ano e a seguir anualmente; tambm pode variar
conforme a evoluo de cada paciente e a presena ou
no de tumor residual.
Rotina teraputica e aspectos tcnicos
Sempre que o campo teraputico estiver em
proximidade com o aparato ptico ou
auditivo, sugere-se campimetria visual ou
audiometria prvias para identificao e
mensurao de eventuais dficits
preexistentes.
As doses limitanes em rgo de risco devem
ser consideradas em todos os planejamentos,
inclusive para modificaes da tcnica
escolhida.
RGO VOLUME MXIMO / DOSE MXIMA

Medula espinal Dose pontual mxima: 45 Gy

Tronco cerebral Dose pontual mxima: 55,7 Gy

Cristalino Dose pontual mxima: 10 Gy

Quiasma ptico Dose pontual mxima: 50 Gy

Nervo ptico D/E Dose pontual mxima: 50 Gy

Hemisfrio cerebral sem PTV Dose pontual mxima: 45 Gy

Hipfise Dose pontual mxima: 54 Gy

 As questes relativas definio de
volume alvo e margens clinicas e
teraputicas para os gliomas so:

GTV Volume tumoral definido pela sequencia em T1 com contraste

da RNM
CTV Margens sugerida de 2 cm do GTV com margens usualmente
assimtricas e volume corrigido pelo edema na sequencia em
T2 da RNM (gliomas de baixo grau usualmente utilizam CTV
nico)
CTV 2 Quando aplicvel (gliomas de alto grau) margens assimtricas
sugeridas de 1 a 2 cm do GTV.
PTV Margens adicionais a serem definidas pela imobilizao/setup
do paciente para cada CTV (individualizada para cada servio
usualmente 0,5 cm)
 Neoplasia cerebral localizada
O paciente deve ser posicionado em decbito
dorsal com os braos ao longo do corpo de
maneira confortvel e reprodutvel.
utilizado suporte de cabea e mscara
termoplstica, moldada no paciente no dia da
simulao.
A mscara utilizada para regio cerebral a
curta.
comum o uso do acessrio de apoio para os
ps, pois isso facilita na reproduo diria do
posicionamento.
 Utilizando a radioterapia tridimensional, a
simulao no pode ser realizada somente
com imagens da tomografia, pois estas,
mesmo com contraste, no permite uma
exata definio de toda extenso tumoral,
alm de no ser possvel visualizar muitos
rgos de risco. Alm disso, evita-se fazer
tomografia com contraste em radioterapia
para que o clculo no seja alterado, j
que este leva em considerao a
densidade do tecido na imagem de acordo
com a escala de cinza (Hounsfield).
 Portanto, para tumores cerebrais
necessria a realizao de uma simulao
complementar com ressonncia magntica
(RM). O posicionamento realizado na
tomografia deve ser reproduzido na RM.
As imagens dos dois exames so enviadas
ao sistema de planejamento de
radioterapia e este realiza a fuso das
imagens. Os rgos e alvo tumoral so
delimitados na tomografia ao mesmo
tempo em que so visualizados nas
imagens de RM.
 A dose de radiao a ser administrada depende
do tipo de tumor, seu grau mutagnico e dos
rgos sadios adjacentes. Varia entre 180
cGy/dia (ex.: melanoma) a 200 cGy/dia (ex.:
glioblastoma). A dose total pode variar de 50,4
Gy (28 fraes de 180 cGy) a 66 Gy (33 fraes
de 200 cGy).
A distribuio dos campos, ou seja, a incidncia
de cada entrada da dose que ser absorvida
pelo tumor, depende tambm de sua
localizao e dos rgos de risco.
Existem limites de dose recomendados para
cada tecido sadio na regio cerebral, como por
exemplo, o tronco cerebral tem um limite
mximo de dose de 54 Gy
 Em caso de leses menores, malignas ou benignas, ou
at metstases, pode ser indicada a tcnica de
radiocirurgia estereotxica. Esta tcnica tem como
principio a localizao precisa do alvo utilizando
coordenadas espaciais.
Com maior preciso na localizao, possvel
aumentar a dose administrada no alvo, e entregar
menos dose nos rgo de risco.
A radiocirurgia estereotxica pode ser realizada em
uma nica frao (dose de 12 Gy a 20 Gy) ou
fracionada (4 fraes de 5 Gy ou 5 fraes de 4 Gy).
Tambm indicada no tratamento de malformaes
arteriovenosas cerebrais (MAV), as quais no so
neoplasias.
 CRNIO TOTAL
O protocolo de irradiao total do crebro indicado
para os casos em que o crnio est com mltiplas
leses, geralmente proveniente de metstases. um
tratamento considerado paliativo. O posicionamento
o mesmo utilizado no caso de leses localizadas.
A dose de radiao prescrita no meio do dimetro
ltero lateral (DLL), distribuindo metade da dose em
cada incidncia (lateral direito e lateral esquerdo),
compondo dois campos paralelos e opostos. O
colimador deve ser angulado e cada incidncia para
que o cristalino no seja irradiado, mesmo na
contralateral do campo.
 A dose mais
comum de 30
Gy (10 fraes de
3 Gy). Tambm
pode ser
administrado 20
fraes de 2 Gy
(40 Gy no total).
 TUMORES DA HIPFISE
Os tumores da hipfise so benignos e podem ser
tratados com drogas e hormnios, cirurgicamente ou
com radioterapia. A conduta depende do tamanho do
tumor (microadenoma ou macroadenoma).
Hoje em dia, a preferncia est no emprego da
radioterapia, devido aos seus resultados.
O posicionamento e os acessrios utilizados ainda
seguem a mesma filosofia dos protocolos anteriores,
com uma ressalva.
comum o uso de base de acrlico angulada para
hiperflexionar a regio craniana, permitindo que a
regio facial fique livre de incidncias de campos,
mesmo em relao sada destas.
 A composio dos campos mais comum com uma
incidncia anterior e duas incidncias laterais (direita e
esquerda).
O uso de filtro em cunha nos campos laterais faz-se
necessrio. Pode ser utilizado o filtro dinmico.
Se a base angulada no for utilizada, a entrada do campo
anterior deve ser realizada com a mesa rotacionada,
devido incidncia anterior.
A dose prescrita na isodose resultante da composio
dos campos descritos. Pode variar de 45 Gy (25 fraes
de 180 cGy/dia) 50,4 Gy (28 fraes de 180 cGy/dia).
Existem casos em que so utilizados 54 Gy (30 fraes de
180 cGy/dia).
As doses dependem no volume tumoral e seu grau
histolgico.
 TCNICA DE NEURO-EIXO
Este protocolo empregado nos casos de Leucemia
Linfoide Aguda (LLA), meduloblastoma e ependimonas.
utilizado quando necessrio irradiar todo o crnio e
toda a extenso medular, ou seja, toda a coluna onde
h o lquido medular.
O paciente posicionado em decbito ventral, com
pescoo fletido para evitar a divergncia do feixe na
cavidade oral, maxila e mandbula.
Para isso necessrio deitar o paciente em uma rampa
ou em um colcho a vcuo (melhor reprodutibilidade)
e utilizar a base de neuroeixo, onde encaixada a testa
e o queixo do paciente.
 Os campos de coluna so campos diretos,
prescritos na profundidade do canal medular.
Quando necessrio separar os campos de coluna (e
geralmente , pois o colimador abre at 40 cm),
denominado campo de coluna torcica e campo de
coluna lombar.
Para evitar a sobre dose dos campos de coluna,
feito um "gap" (espaamento) entre estes campos e
este "gap" deve ser movido durante o tratamento,
para que a sobre dose no seja sempre no mesmo
local.
O "gap" calculado por semelhana de tringulos e
depende da profundidade de clculo.
 Nos campos craniais, a dose prescrita no
meio do dimetro ltero-lateral (DLL),
distribuindo metade da dose em cada
incidncia (lateral direito e lateral esquerdo).
O ngulo do colimador para o campo cerebral
deve acompanhar a divergncia do campo de
coluna, para que seja evitada tambm uma
superposio da dose.
Um "gap" tambm calculado nesta regio,
pois existe a divergncia dos campos cerebrais
no encontro do campo de coluna. Este "gap"
tambm movido ao longo do tratamento.
Posicionamento
e
Tratamento do

SNC
OFICINA
Obrigado
pela
ateno