APPENDICITIS ANATOMI SYSTEM PENCERNAAN System pencernaan terdiri dari saluran pencernaan ( limentar), yaitu tuba muscular a panjang

yang merentang dari mulut sampai anus, dan organ -organ aksesoris, seperti gigi, lidah, kelenjar saliva, hati, kandung empedu, dan pancreas. Saluran pencernaan yang terletak di bawah area diafragma disebut saluran gas trointestinal. Cara yang mudah membagi abdomen dalam kuadran -kuadran adalah dengan menggunakan garis vertical dan garis horizontal yang saling berpotongan di umbilicus. Kuadran-kuadran itu adalah kuadran kanan atas, kuadran kiri atas, kuadran kanan bawah, kuadran kiri bawah. Istilah epigastrium digunakan dengan bebas untuk menunjukkan daerah dibawah processus xiphoideus dan di atas umbilicus. Sedangkan istilah periumbilicus digunakan untuk menunjukkan daerah di sekitar umbilicus. Organ-organ yang terletak di kuadran kanan bawah antara lain : - appendix vermiformis - caecum - ovarium kanan - tuba falopii kanan - ureter kanan - sebagian ileum - dan sebagian colon ascendens Appaendix vermiformis adalah organ sempit, berbentuk tabung yang mempunyai otot dan mengandung banyak jaringan limfoid. Panjang appendix vermiformis bervariasi dari 813 cm. Dasarnya melekat pada permukaan posteromedial caecum, sekitar 2,5 cm di bawah junctura ileocaecalis. Pada bayi appendiks berbentuk kerucut, lebar pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendicitis pada usia itu.Bagian appendix vermiformis lainnya bebas. Appendix vermiformis diliputi seluruhnya oleh peritoneum, yang melekat pada lapisan bawah mesenterium intestinum tenue melalui mesenteriumnya sendiri yang pendek, mesoappendix. Mesoappendix berisi arteria, vena appendicularis dan sarafsaraf. Appendix vermiformis terletak di region iliaca dextra, dan pangkal diproyeksikan ke dinding anterior abdomen pada titik sepertiga bawah garis yang menghubungkan spina iliaca anterior superior dan umbilicus (titik McBurney).

i i i i it t t i ti i: T t l l i i i l i t M l i l M j l t j i i l t l i t i l t i li il Pendarahan appendi vermi rmi Pendarahan apendi berasal dari a.Appendi laris yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat misalnya pada trombosis pada infeksi appendi akan mengalami gangren.Arteria appendi ularis merupakan cabang arteria caecalis posterior. Vena appendicularis mengalirkan darahnya ke vena caecalis posterior. Persarafan Saraf-saraf berasal dari cabang-cabang saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari plexus mesentericus superior. Serabut saraf aferen yang menghantarkan rasa nyeri visceral dari appendix vermiformis berjalan bersama saraf simpatis dan masuk ke medulla spinalis setinggi vertebra thoracica X. Fisi l gi Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml/hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. t A. INTE PRETASI a. Anamnesis Chief complaint nyeri perut kanan bawah 2 hari yang lalu, dan sejak pagi demam. Additional complaint 3 hari lalu nyeri di ulu hati, mual , muntah. Terdapat tiga jenis nyeri yang berbeda yaitu : - Nyeri somatic abdomen / nyeri parietale Nyeri somatic abdomen pada dinding abdomen dapat muncul dari kulit fascia, otot-otot dan peritoneum parietale. Nyeri ini dapat hebat dan terlokalisir dengan tepat. Pain Location Upper Right Quadrant Epigastrium Upper Left Quadrant Lower Right Quadrant Suprapubic Periumbilical Waist Shoulder Source of inflamed organs Gall bladder, liver, duodenum, pancreas, colon, lung, myocard. Stomach, duodenum, pancreas, lung, colon Spleen, colon, kidney, lung Appendix, ovarii, uterine, caecum, ileum, ureter Bladder, uterine, intestine, uterine tube Intestine Pancreas, aortic, kidney Diaphragm

Uj t

Nyeri visceral abdomen Nyeri visceral abdomen timbul pada organ-organ abdomen, peritoneum visceral dan mesenterium. Penyebab nyeri visceral antara lain regangan viscera atau mesenterium, distensi viscera yang berongga, gangguan suplai darah (iskemia), dan kerusakan kimiawi (misalnya cairan asam lambung). Nyeri yang timbul dari viscera abdomen bersifat tumpul dan sulit dilokalisir.

Visceral Pain Location Source Organs Fore gut Esophagus, gaster, duodenum, Bile track, pancreas Mid gut Hind gut Retroperitoneal Pelvic Jejunum until Mid transverse colon Distal colon Kidney, Ureter Uterus, Ovarium

Pain Location Epigastrium Peri umbilical Infra umbilical Thigh , Thigh fold Waist, supra pubic

Nyeri alih abdomen Merupakan rasa nyeri yang dirasakan di tempat selain tempat asal nyeri, tetapi masih pada area yang sama atau dekat dengan tempat asal persarafan di medulla spinalis. Struktur somatic dan visceral dapat menghasilkan nyeri alih.

Dari anamnesis didapat bahwa nyeri abdomen diawali nyeri di ulu hati lalu berpindah ke perut kanan bawah. Hal itu menunjukkan bahwa nyeri ulu hati adalah nyeri visceral dan nyeri perut kanan bawah adalah nyeri somatic. Nyeri perut kanan bawah bisa berasal dari peradangan di appendix vermiformis, ovarium kanan, caecum, ileum, ureter kanan, tuba falopii kanan. Riwayat menstruasi normal menandakan nona annisa tidak sedang hamil ataupun ada gangguan pada organ-organ reproduksinya. b. Pemeriksaan Fisik - Umum KU baik, komposmentis, vital sign normal, Temperature 37,8oC mild fever normalnya 37,2 -37,7oC - Inspeksi datar tidak ada benjolan atau massa - Palpasi lemas dan Defans muskuler local abdomen kanan bawah kontraksi otot dinding abdomen secara terus menerus, hanya di abdomen kanan bawah menandakan inflamasi yang terjadi belum mencapai seluruh peritoneum(belum terjadi peritonitis) - Perkusi timpani normal, Nyeri ketok kanan bawah adanya inflamasi pada organ di kuadran kanan bawah - Auskultasi bising usus normal, jika meningkat terdapat pada obstruksi usus, jika menurun terdapat pada peritonitis umum.

c. Pemeriksaan Laboratorium - Hb 12,4 gr% normal 12 ± 14 gr% - Leukosit 16.200/mm3 meningkat adanya inflamasi akut

4000-10000/mm3

menandakan

B. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium didapat beberapa diagnosis banding, antara lain : Batu ureter kanan Nyeri ulu hati Mual + Muntah + Nyeri + (kolik) perut kanan bawah Demam + Riwayat Normal menstruasi (ada hematuria) Kehamilan Acute ektopik gastroenteritis terganggu + (tidak terlokalisir) + + + + (ada diare) + Peritonitis Appendicitis umum supuratif akut + + (gejala awal) + + + + Nyeri + (gejala seluruh akhir) abdomen + Normal case

+ (gejala awal) + + + (gejala akhir)

Bising usus

Normal

+ + Amenore Normal Normal (atau perdarahan vagina, anemia, Hb turun) Normal Meningkat Menurun (hiperperistaltik)

+ Normal

Normal

Normal

C. WORKING DIAGNOSIS Appendicitis supuratif akut - Definisi Apendisitis adalah peradangan pada apendix vermiformis (Pierce dan Neil, 2007). - Epidemiologi Apendisitis merupakan kasus laporotomi tersering pada anak dan juga pada orang dewasa (Ahmadsyah dan Kartono, 1995). Hampir 7% orang barat mengalami apendisitis dan sekitar 200.000 apendiktomi dilakukan di Amerika Serikat tiap tahunnya. Insidens semakin menurun pada 25 tahun terakhir, namun di negara berkembang justru semakin meningkat, kemungkinan disebabkan perubahan ekonomi dan gaya hidup (Lawrence, 2006). Insidens pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens laki-laki lebih tinggi, sedangkan pada bayi dan anak sampai berumur 1-2 tahun jarang ditemukan (Syamsuhidajat, 1997). - Etiologi Penyebabnya hampir selalu akibat obstruksi lumen appendix oleh apendikolit, fekalomas (tinja yang mengeras), parasit (biasanya cacing ascaris), benda asing, karsinoid, jaringan parut, mukus, dan lain-lain (Subanada, dkk, 2007, Price dan Wilson, 2006). - Manifestasi klinis Apendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari : Mual, muntah dan nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak dimulai di perut sebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah. Setelah beberapa

jam, rasa mual hilang dan nyeri berpindah ke perut kanan bagian bawah. Jika dokter menekan daerah ini, penderita merasakan nyeri tumpul dan jika penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah tajam. Demam bisa mencapai 37,8-38,8° Celsius. - Stadium apendisitis o Stadium awal apendisitis: Obstruksi lurnen apendiks mengarah pada edema mukosa, ulserasi rnukosa dengan akumulasi cairan dan peningkatan tekanan intraluminer. Pasien menampakkan gejala nyeri periumbilikal atau epigastrik o Apendisitis supuratif : Peningkatan tekanan intraluminer mengakibatkan peningkatan tekanan perfusi kapiler, yang bersamaan dengan obstruksi limfatik dan drainase vena, diikuti invasi cairan infiamasi dan bacterial pada dinding apendisitis. Penyebaran transmural bakterial menyebabkan apendisitis supuratif akut. Ketika inflamasi serosa apendiks bersentuhan dengan peritoeum parietal secara klinis nyeri pasien berpindah dari perirnbilikus ke kuadran perut kanan bawah, selanjutnya menjadi lebih berat o Apendisitis gangrenosa : Vena intramural dan thrombosis arteri, menghasilkan apendisitis gangrenosa o Apendisitis perforasi. Hasil dari iskemia jaringan adalah infark apendisitis dan perforasi. Perforasi dapat menyebabkan peritonitis terlokalisasi atau generalisata o Phlegrnon appendicitis atau abses: Inflamasi atau perforasi apendiks dapat dilingkupi dengan omentum majus yang berdekatan atau loop usus halus menghasilkan apendisitis phlegmon atau abses fokal Tipe yang jarang dari apendisitis antara lain sebagai berikut: o Apendisitis pulih secara spontan: Jika obstruksi lumen apendiks menghilang, apendisitis akut dapat pulih secara spontan. Hal ini dapat teriadi jika penyebab dari gejala adalah hiperplasia limfoid atau saat fekalit dapat keluar dari lumen o Apendisitis rekuren: Insidens dari apendisitis rekuren adalah 10%. Diagnosis dapat diterima dimana seperti jika didapatkannya nyeri pada kuadran perut kanan bawah pada waktu yang lain, setelah apendiktomi, dimana secara histopatologi terbukti terbukti hasilnya, apendiks terinflamasi. o Apendisitis kronik Apendisitis kronik (insidensi 1%) didefinisikan sebagai : (1) pasien dengan riwayat nyeri perut kuadran kanan bawah paling tidak 3 minggu tanpa diagnosis alternatif lainnya; (2) secara histopatologi, gejala terbukti sebagai inflamasi aktif kronis dari dinding apendisitis atau fibrosis apendiks.

-

Pathogenesis mual, muntah dan nyeri ulu hati

Etiologi Obstruksi lumen (Hiperplasia jaringan Limfoid, Fekalith, Tumor Appendiks, Cacing askaris, Parasit E. Histolitika, Konstipasi) Mukus yang diproduksi mukosa akan mengalami bendungan

Peningkatan tekanan intra lumen/ dinding apendiks

Distensi lumen appendix vermiformis

Ulserasi mukosa

Menghambat aliran limfe

edema

Impuls khusus yang ditransmisikan oleh saraf vagal maupun oleh saraf simpatis ke pusat muntah bilateral di medula

Perangsangan difus ujung serabut nyeri appendix vermiformis lalu berjalan mengikuti saraf simpatis plexus mesentericus superior dan nervus splanchnicus minor ke medulla spinalis segmen T10

Impuls motorik ditransmisikan melalui saraf cranial V, VII, IX, X, XII ke GIT atas dan mll saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen

Nyeri alih pada dermatom T10 yaitu di regio umbilicalis

Mual dan muntah

Nyeri ulu hati

Nyeri perut kanan bawah
produksi mucus berlanjut Peningkatan tekanan intra lumen apendiks Obstruksi vena, edema bertambah dan bakteri menembus dinding

Pelepasan mediator inflamasi seperti histamine dan bradikinin

makrofag

Kontraksi otot dinding abdomen secara terus menerus (defans muskuler)

Inflamasi pada peritoneum parietal

IL 1, TNF, IL6 Anterior hipotalamus

Nyeri hebat & terlokalisir dng tepat set point Nyeri perut kanan bawah demam

D. MANAGEMENT Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendiktomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang baik. Penundaan tindak bedah sambil pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Apendiktomi bisa dilakukan secara terbuka atau pun dengan cara laporoskopi. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotik, kecuali pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforata (Syamsuhidajat, 1997). Pencegahan Sering makan makanan berserat dan menjaga kebersihan. E. KOMPLIKASI Beberpa komplikasi yang dapat terjadi : Perforasi Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik (Syamsuhidajat, 1997). Peritonitis Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang (Price dan Wilson, 2006). Massa Periapendikuler Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata. Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massa apendix dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal (Ahmadsyah dan Kartono, 1995). F. PROGNOSIS Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. Kematian dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30% kasus apendix perforasi atau apendix gangrenosa. G. KDU 3A

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful