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06. Revisiones Junio-Julio.

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358 REVISIONES

Rev. Soc. Esp. Dolor


5: 358-368; 2007

Sndrome de dolor miofascial de la cintura plvica

E. Gil 1, G. L. Martnez 2, C. Aldaya 1, M. J. Rodrguez 3

NDICE Gil E., Martnez G. L., Aldaya C., Rodrguez M. J.

1. Introduccin
Sndrome de dolor miofascial de la cintura
2. Definicin plvica
3. Caractersticas
4. Etiopatogenia
5. Factores predisponentes SUMMARY
6. Diagnstico
7. Diagnstico diferencial The myofascial pain sndrome although only recently des-
8. Recuerdo anatmico cribed represents a sizeable number of cases attending Pain
8.1. Iliopsoas Units, up to 80% of the patients suffering of chronic back
pain. Moreover, diagnostic can be only reached after a care-
8.2. Cuadrado lumbar
ful clinical history and physical examination. The treatment of
8.3. Piramidal this complex syndrome has been challenge, but the develop-
9. Tratamiento ment of the purified botulin toxin shows great promise. In this
10. Protocolo abordaje paper we make a review of the available knowledge on the
11. Prevencin phisiopathology and treatment of this syndrome as well as the
treatment strategies as used in our unit.
12. Toxina botulnica
12.1. Seguridad
12.2. Efectos secundarios Key words: Pelvic Myofascial pain sndrome.
12.3. Contraindicaciones
12.4 Preparacin
13. Algoritmo tratamiento RESUMEN
13.1. Falsos positivos
13.2. Falsos negativos
14. Conclusiones El sndrome de dolor miofascial pese a haber sido descri-
to recientemente representa un porcentaje importante de los
15. Bibliografa pacientes que acuden a las Unidades de Dolor, presentando
este cuadro hasta el 80% de los que acuden por dolor lumbar
crnico, siendo adems su diagnstico clnico, basado en una
cuidadosa historia y exploracin fsicas. El tratamiento de es-
te sndrome ha supuesto un gran desafo, aunque el desarro-
1 Mdico adjunto Unidad del Dolor llo y uso de la toxina botulnica purificada muestra un futuro
2 Residente Servicio Anestesiologa y reanimacin prometedor. En este trabajo hacemos una revisin de la in-
3 Jefe de la Unidad del Dolor formacin disponible sobre la fisiopatologa y las opciones te-
raputicas disponibles as como una exposicin de los
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga protocolos usados por nuestra unidad.

Recibido: 07/11/2006
Aceptado: 19/11/2006 Palabras Claves: dolor miofascial, toxina botulnica.
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a. puntos gatillo activos. Son dolorosos sin


estimulacin. Siempre sensibles, el pacien-
te los siente como un punto de dolor cons-
INTRODUCCIN tante. El dolor aumenta al palpar el
msculo, al presionarlo, al movilizarlo y al
El sndrome de dolor miofascial ha sido descrito estirarlo.
hace relativamente poco tiempo con lo que se ha po-
dido demostrar que muchos cuadros de dolor lumbar b. puntos gatillo latentes o satlites. Se des-
estaban en relacin con l y que no se deben a pato- arrollan dentro de la zona de referencia del
logas tales como artrosis o ciruga fallida de espal- PG activo original. No ocasionan dolor du-
da, tal y como se pensaba, llegndose a calcular que rante las actividades normales. Solo son
representa hasta un 80% del dolor crnico lumbar que dolorosos a la palpacin.
llega a las unidades del dolor.
El tratamiento del dolor miofascial no es fcil si 3. Patrn de dolor referido, especfico y propio
bien la purificacin y el empleo de la toxina botulni- para cada msculo. Es un dolor que proviene de
ca ha supuesto un gran paso hacia delante, permitien- un punto gatillo, pero que se siente a distancia
do controlar el dolor durante largos periodos de del origen del mismo, simulando la irradiacin
tiempo, llegando incluso en algunos casos, a la des- de un dolor producido por compresin nervio-
aparicin del mismo (1-4). sa, por lo que se conocen como pseudoradicu-
lares pero:

DEFINICIN a. No causa dolor en la distribucin clsica de


una raz o un nervio.
Se considera dolor miofascial crnico, aquel dolor
musculoesqueltico no inflamatorio, localizado, des- b. No exhibe dficits motores o sensitivos
arrollado sin causa aparente, refractario a tratamien- asociados.
tos farmacolgicos y/o a la aplicacin de mtodos de
terapia fsica, y que se acompaa de sntomas auto-
nmicos, expresin de cambios patolgicos en el sis- ETIOPATOGENIA
tema nervioso perifrico, junto con la presencia de
puntos gatillo (5). No se conocen los mecanismos etiopatognicos o
desencadenantes de este cuadro.
La hiptesis ms aceptada es la de una sobrecarga
CARACTERSTICAS SNDROME DE DOLOR muscular inicial, debido a uso excesivo o traumatis-
MIOFASCIAL (6-10) mo, causa una disfuncin de la placa motora lo que se
traduce en una excesiva liberacin de acetilcolina,
Presenta tres componentes bsicos: una despolarizacin prolongada con contraccin sos-
tenida del msculo, lo que lleva a la compresin de
1. Banda palpable, generalmente no puede ser los vasos sanguneos pequeos, isquemia tisular lo-
vista al examen ocular. Representa un espasmo cal, liberacin de bradicinina y excitacin de noci-
segmentario de una pequea porcin del ms- ceptores.
culo y se encuentra si se realiza una adecuada Si la tensin inicial, generadora del acortamiento,
exploracin del msculo afectado. el dolor y el espasmo no se trata, el cuadro se croni-
fica y como consecuencia de ello, el msculo se acor-
2. Presencia de punto gatillo (PG) generadores ta ms, se hace menos elstico, ms limitado y dbil,
del dolor. Se trata de un foco de irritabilidad en duele ms, y es ms difcil de tratar.
el msculo cuando ste es deformado por pre-
sin, estiramiento o contractura, lo que produ-
ce un dolor local, un dolor referido y FACTORES PREDISPONENTES
ocasionalmente fenmenos autonmicos. En la
prctica clnica habitual nos podemos encontrar Se han encontrado mltiples factores desencade-
con dos tipos de PG: nantes, predisponentes o favorecedores:
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Origen traumtico: macrotraumas, (latigazo so o hiperdoloroso, duro, muy pequeo, con un tama-
cervical), microtraumas de repeticin, estrs o que oscila entre 5 y 10 mm de dimetro y con una
muscular por exceso de ejercicio, (mountain bi- consistencia como de arroz crujiente (13).
ke), etc.
Anormalidades posturales: al leer, usar un or- El msculo implicado presenta las siguientes ca-
denador, posicin al escribir. ractersticas:
Factores mecnicos por anormalidades esque-
lticas: escoliosis, acortamientos MMII o 1. Dolor generado y mantenido por uno o ms PG.
MMSS.
Factores psicolgicos: Stress, depresin o alte- 2. El patrn del dolor es especfico y propio de ca-
raciones del sueo. Durante el mismo las fibras da msculo.
musculares no disminuyen su actividad, lo que
puede producir focos de hiperirritabilidad y do- 3. Existe una respuesta espasmdica a la presin
lor. Algunos autores creen que las perturbaciones firme de un PG que reproduce el dolor.
son consecuencia del sndrome.
Factores fsicos: enfriamiento brusco del cuer- 4. La palpacin moderada pero sostenida, suele
po o de zonas corporales parciales (permanecer acentuar y reproducir el dolor.
frente a un ventilador o aire acondicionado), ago-
tamiento o fatiga generalizada, inactividad par- 5. Existe debilidad del msculo, pero no atrofia.
cial de un segmento corporal (collarn cervical).
Deficiencias nutricionales (B1, B12 y cido f- 6. El rango de alargamiento se encuentra restrin-
lico) o minerales (Ca, K, Fe y Mg) gido y con frecuencia el msculo no llega a ex-
Obesidad tenderse del todo.
Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo,
cambios hormonales, menopausia. 7. Suelen coexistir alteraciones autonmicas: cam-
bios color piel, alteracin temperatura, edema
local.
DIAGNSTICO

No existen datos de laboratorio ni radiolgicos ob- DIAGNSTICO DIFERENCIAL


jetivables que puedan correlacionarse con los hallaz-
gos clnicos. Debemos realizar una historia clnica y una ex-
Las fuentes de informacin ms importantes para ploracin fsica exquisita para despistar este proceso
conocer las causas del dolor de espalda son la histo- de otros cuyo origen y tratamiento difiere.
ria clnica y la exploracin fsica (11).
La historia clnica debe indagar sobre los ante- Radiculopatas
cedentes; cmo apareci el dolor, su localizacin y
caractersticas, factores que lo desencadenan o Sndrome facetario
agravan, etc. y una meticulosa exploracin fsica,
que estudie las posturas y movimientos que desen- Sacroiletis
cadenan el dolor; la sensibilidad, reflejos y fuerza,
la existencia de signos de compresin de races ner- Sndrome por ciruga fallida de la espalda
viosas, etc. y sobre todo, en la localizacin manual (SPCFE).
de los PG.
Slo tiene sentido pedir pruebas diagnsticas Fibromialgia
cuando la informacin recogida en la historia clnica
y la exploracin fsica sugieren su conveniencia. De
hecho, el resultado de las pruebas diagnsticas, in- Msculos implicados
cluyendo las ms sofisticadas, slo es valorable cuan-
do se corresponde con la informacin obtenida en el 1. Iliopsoas
interrogatorio clnico y la exploracin fsica (12). 2. Cuadrado lumbar
El Punto gatillo se palpa como un ndulo, doloro- 3. Piramidal
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RECUERDO ANATMICO suave, lenta y gradual, por debajo del recto


anterior contra la columna lumbar. Si la pre-
I LIOPSOAS sin se ejerce hacia abajo se evocar dolor de
otros contenidos abdominales. El dolor sue-
El msculo iliaco va desde la pala iliaca al tro- le despertarse al nivel del ombligo o por de-
cnter menor y el psoas, desde la cara lateral y borde bajo en la columna lumbar, resultando
inferior de las apfisis transversas de las vrtebras asombroso el dolor provocado por una pe-
lumbares hasta el trocnter menor. quea presin.
Su funcin principal es la flexin de la cadera pero
tambin ayuda en su abduccin y rotacin externa.
C UADRADO LUMBAR
Entre sus sntomas destaca:
Presenta 3 haces de fibras:
Dolor lumbar de predominio vertical afectando a
la parte anterior del muslo. iliolumbares: desde cresta iliaca hasta apfisis
Dificultad para levantarse de la silla y del dec- transversas de L1 a L4.
bito supino.
Caminan bien a gatas. iliocostales: desde cresta ilaca hasta 12 costi-
La postura fetal es muy cmoda. lla.
No hay dolor con la tos o con la espiracin for-
zada. lumbocostales: desde 12 costilla hasta las lum-
Puede dar clnica de compresin de los nervios bares.
femoral, femorocutneo, femorogenital e ilioin-
guinal. Su funcin es la extensin e inclinacin homola-
Para lograr una deambulacin sin dolor el pa- teral de la columna, contribuyendo asimismo a la es-
ciente hiperextiende la columna lumbar presio- piracin forzada.
nando hacia abajo el trocnter mayor del lado
afecto. Entre sus sntomas destaca:

A la exploracin destaca una posicin antilgica Dolor lumbar de predominio horizontal irradia-
con mnima flexin de rodilla y pi en rotacin ex- do hacia articulacin sacroilaca. Gran hipersen-
terna para disminuir la tensin del msculo. sibilidad en trocnter mayor.
Dificultad para levantarse de la silla y del dec-
Se deben buscar los PG en tres localizaciones: bito supino.
Caminan bien a gatas.
1. Presionando sobre la insercin distal del ms- Gran dificultad para girarse en la cama.
culo en el trocnter menor. Su palpacin produ- Gran dificultad para la bipedestacin sin apoyo.
cir dolor lumbar irradiado a cara anteromedial Aparece dolor con tos, estornudos o espiracin
de muslo e ingle. forzada.
Parestesias en pantorrillas y sensacin de que-
2. Palpacin de los PG del iliaco por dentro de la mazn en piernas y pies
cresta ilaca. El paciente debe relajar los ms- Clnica compatible con SPCFE.
culos abdominales. Debemos deslizarnos ade-
lante y atrs en paralelo a la cresta ilaca y Es la causa muscular ms frecuente de dolor
palpando en perpendicular a las fibras del ilia- lumbar.
co. Su palpacin producir dolor lumbar y re- La severidad del dolor de los PG puede ser invali-
gin sacroilaca. dante tener un importante impacto emocional.
Se produce un gran alivio del dolor con la libera-
3. Palpacin indirecta del psoas a travs de la cin de la columna y con la compresin directa de la
pared abdominal. El paciente debe estar c- zona.
modo y con la pared abdominal relajada, pal- Se perpeta en pacientes con hemipelvis pequea,
pndose el psoas mayor con una presin por dismetra de MMII y en los brazos cortos.
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Para su exploracin resulta extremadamente im- El paciente sedente se retuerce y cambia de po-
portante la colocacin del paciente, pues de no estar sicin. (Enfermedad del camionero).
bien colocado, los PG de este msculo resultan muy
difciles de encontrar al existir muy poco espacio en- Dificultad de entrecruzar los muslos estando sen-
tre la ltima costilla y la cresta ilaca. tado.
Hay que levantar el brazo por detrs de la cabeza
para elevar la jaula torcica y dejar caer la rodilla del Dolor a la rotacin interna y aduccin forzada.
mismo lado para hacer descender la cresta iliaca y as
crear el espacio adecuado para la palpacin, aunque Dolor a la abduccin contra resistencia estando
esta posicin puede crear una tensin dolorosa que sentado.
nos impida la exploracin. Su exploracin se ve difi-
cultada por la anteposicin de la masa muscular pa- Puede comprimir estructuras vasculonerviosas
ravertebral, siendo inaccesible desde un abordaje produciendo un cuadro de ciatalgia
posterior.
Para su exploracin el glteo mayor debe estar re-
Se deben explorar tres regiones: lajado. La contraccin del piramidal se acompaa de
una marcada sensibilidad a lo largo de la lnea que
1) Angulo formado por la cresta ilaca y la ma- une el trocanter mayor con la cara medial del sacro.
sa muscular paravertebral. Es la parte ms Para su confirmacin, se debe pedir al paciente que
gruesa del cuadrado lumbar. La presin se abduzca la cadera intentando levantar la rodilla supe-
dirigir hacia la punta de las apfisis trans- rior mientras el examinador palpa la tensin contrc-
versas, ejerciendo presin con el pulgar ha- til del msculo.
cia abajo justo por encima de la cresta iliaca
y por delante de la masa muscular paraverte-
bral. La presin debe ser muy pequea en TRATAMIENTO
principio, pues puede resultar exquisitamen-
te dolorosa. El tratamiento debe ser individualizado para cada
paciente teniendo en cuenta todos los factores desen-
2) A lo largo de la parte interna de la cresta ilia- cadenantes ya mencionados, siendo ms acertado ini-
ca, donde se insertan las fibras iliocostales, ha- ciar el tratamiento con procedimientos conservadores
ciendo presin de forma perpendicular. y reservar los procedimientos invasivos para cuando
fracasen estos (15-20).
3) En el ngulo formado por la masa paraverte-
bral y la 12 costilla. Entre los tratamientos conservadores tenemos:

medidas fsicas: fro/calor local, ultrasonidos,


P IRAMIDAL ejercicios de estiramiento, tcnicas de relajacin
TENS, etc.) y/o
El msculo va desde la cara anterointerna del sa-
cro al trocnter mayor, aunque presenta gran canti- medidas farmacolgicas (analgsicos, AINE,
dad de variaciones anatmicas. En un 20% de casos relajantes, antidepresivos).
se divide en dos porciones a travs de las cuales pa-
sa, de todo a parte, el nervio citico. Si el tratamiento conservador no mejora en un
Su funcin principal en descarga es la rotacin ex- perodo de 2 a 4 semanas pasaremos a las tcnicas
terna, pero en actividades en carga su funcin es fre- invasivas actuando sobre el PG con anestsicos lo-
nar una rotacin interna vigorosa y rpida de la cales.
cadera. Tambin parece que ayuda a mantener la ca- La adicin de esteroides no aporta ningn benefi-
beza femoral en el acetbulo (14). cio y, por el contrario, puede producir dao a la fibra
muscular, por lo que solo estara indicado si el pa-
Su sintomatologa principal es: ciente presenta una patologa inflamatoria asociada
(tendinitis).
Dolor lumbar y parte posterior muslo. Si con los anestsicos locales se consigue un ali-
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vio del dolor pero de duracin limitada, es cuando la Para la localizacin del cuadrado lumbar se toma
accin de la toxina botulnica puede lograr una mejo- como referencia de superficie un punto a dos cent-
ra prolongada. metros por encima del punto ms alto de la cresta ila-
ca y, despus de girar los Rx 90 grados, la lmina
Los requerimientos para un correcto tratamiento vertebral como punto de referencia en profundidad.
invasivo son: (Fig. 1,2).

1. Diagnstico preciso

2. Correcta localizacin muscular mediante:


a. TAC
b. ECO
c. Fluoroscopia
d. Estimulacin muscular con neuroestimula-
dor

3. Adecuada manipulacin de la toxina

4. Cumplimiento estricto de los protocolos tera-


puticos

P REPARACIN
Fig. 1. Localizacin radiologa inicial del Cuadrado
1. Agujas adecuadas Lumbar.

2. Jeringa de 5cc con contraste radiolgico

3. Jeringa de 10cc con:


a. Lidocana al 1 %
b. Toxina botulnica diluida

P OSICIN

Decbito prono.

L OCALIZACIN

La localizacin se realizar mediante TAC, ECO,


fluoroscopia o neuroestimulacin muscular, que pue-
de resultar til en los casos de alergia a contrastes yo-
dados.
Fig. 2. Localizacin radiologa mediante contraste del Cua-
Para la localizacin de estos msculos se coloca al
drado Lumbar.
paciente en decbito prono y, previa desinfeccin de
la piel, se introduce aguja en un ngulo de 90 grados,
guindonos con la fluoroscopia, buscando la llamada Para la localizacin del iliopsoas tomaremos co-
visin en tnel de la misma, por la que nicamente se mo referencia en superficie el punto de cruce de la l-
visualizar la cabeza de la aguja. nea que une las apfisis espinosas lumbares con la
Para cada msculo contaremos con dos puntos de lnea intervertebral L3-L4 o L4-L5 y, despus de gi-
referencia, uno en superficie y otro en profundidad, rar los Rx 90 grados, avanzaremos hasta la mitad del
para una vez alcanzada sta introducir el contraste pa- cuerpo vertebral correspondiente, como punto de re-
ra verificar la posicin. ferencia en profundidad (Fig. 3,4).
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Para la localizacin del piramidal tomaremos co-


mo referencia superficial el ngulo superior de la ce-
ja cotiloidea y el propio ngulo del cotilo en
profundidad, previa retirada de 0,5 cm. de la aguja,
pues en este caso no hace falta girar los Rx 90 gra-
dos (Figura 5,6).

Fig. 3. Localizacin radiologa inicial del Psoas Iliaco I.

Fig. 6. Localizacin radiologa con contraste del Pira-


midal.

Al realizar la puncin en un punto gatillo podemos


encontrar varios signos indirectos de contractura mus-
cular:

sensacin de atrapamiento de aguja (el ms es-


pecfico)
Fig. 4. Localizacin radiologa con contraste del Psoas
Iliaco. aumento de la resistencia a la introduccin

desarrollo de dolor similar al habitual y aumen-


to de contractura.

P ROTOCOLOS DE ACTUACIN

1. Diagnstico
2. Fracaso de tratamiento convencional
3. Informacin verbal y escrita
4. Consentimiento informado
5. Solicitud de tratamiento compasivo de la toxi-
na botulnica: Uso compasivo, al margen de las
indicaciones clnicas aprobadas (blefarospasmo,
estrabismo).
6. Tcnicas de administracin
Fig. 5. Localizacin radiologa inicial del Piramidal. 7. Tcnicas de rehabilitacin: tras inyeccin y an-
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tes de la semana, debe iniciarse rehabilitacin, Entre un 5-10% de pacientes presentan resistencia
basada en estiramientos y ejercicio aerbico, primaria a la TB tipo A y entre un 10-20% son sus-
que se mantendrn hasta 2 meses despus ceptibles de desarrollarla tras unas pocas administra-
8. Seguimiento y actuacin postinfiltracin ciones.
La TB tipo B, Neurobloc , es la nica que viene
preparada para su uso. Se conserva en frigorfico y el
P REVENCIN producto sobrante permanece estable. La dosis equi-
valente sera alrededor de 50U de Neurobloc por ca-
El ejercicio es fundamental, ya que un msculo da U de Botox . Ha demostrado su eficacia en
fuerte es mucho menos propenso a contracturas que pacientes sensibles y resistentes a la TB tipo A. Esta
un msculo dbil. solucin tiene un pH cido, por lo que las infiltracio-
Para evitar el dolor de espalda es recomendable nes son ms dolorosas y contiene albmina humana,
hacer ejercicio o, en todo caso, mantenerse fsica- por lo que la posibilidad de transmisin de agentes in-
mente activo, evitar el sedentarismo, adoptar una ac- fecciosos no se puede excluir totalmente.
titud mental valiente ante el dolor y cumplir las
normas de higiene postural destinadas a realizar las
actividades cotidianas de forma que la espalda sopor- S EGURIDAD DE LA TOXINA
te la menor carga posible.
No atraviesa las barreras hematoenceflica o pla-
centaria.
TOXINA BOTULNICA No se han descrito complicaciones alrgicas.
Posibilidad transmisin agentes infecciosos (TB
En pocos aos, la TB ha pasado de ser el veneno tipo B) (28-30).
biolgico ms potente conocido, a uno de los produc-
tos con ms posibilidades teraputicas (21-25).
Es una exotoxina producida por Clostridium botu- E FECTOS SECUNDARIOS
linum, que impide la liberacin de la acetilcolina de
las vesculas presinpticas y, en consecuencia, la Muy frecuentes:
transmisin neuromuscular.
Consta de dos cadenas polipeptdicas unidas por Dolor zona de puncin
un puente disulfuro. La cadena pesada es la que con-
fiere especificidad a la TB por las terminaciones co- Frecuentes:
linrgicas presinpticas. Posteriormente, la TB se
internaliza de forma activa mediante un proceso de Empeoramiento del cuadro doloroso
endocitosis. En el interior de la terminal presinptica, Debilidad
la cadena ligera interviene en los procesos de exoci- Sndrome gripal
tosis de las vesculas sinpticas de acetilcolina ac-
tuando como una endopeptidasa. Existen 7 tipos Poco frecuentes:
diferentes de cadenas ligeras, cada una de ellas con
una actividad proteoltica diferente, que van a subdi- Vmitos
vidir en 7 los subtipos de TB (A G) (26). Estreimiento
En la actualidad disponemos de los subtipos A y B
para uso clnico.
Hay dos presentaciones de TB tipo A, Botox y C ONTRAINDICACIONES
Dyspor , cuya dosificacin se encuentra en diferentes
unidades, (unidades ratn y unidades de actividad en Hipersensibilidad al principio activo o alguno de
ratn), aunque se acepta la equivalencia de 1 U. de los excipientes.
Botox por cada 3 U. de Dyspor. Mujeres embrazadas o en periodo de lactancia.
Ambas toxinas deben conservarse en frigorfico Pacientes afectos de enfermedades neuromuscu-
y deben reconstituirse con suero fisiolgico, no re- lares como miastenia gravis, esclerosis lateral
comendndose su almacenamiento una vez reconsti- amiotrfica o neuropatas perifricas.
tuidas (27). Pacientes en tratamiento con aminoglucsidos u
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Protocolo de nuestra unidad

Fig. 7. Protocolo de tratamiento del sndrome miofascial de la Unidad del Dolor del H. Carlos Haya de Mlaga.

otros frmacos que pueden interferir la unin seis meses; por tanto, es posible repetir la aplicacin
neuromuscular. si el dolor vuelve a reaparecer pasado un periodo de
cinco o seis meses despus de la primera aplicacin.

P REPARACIN
FALSOS POSITIVOS
La toxina debe:
Efecto placebo
Conservarse en frigorfico
Disolverse de forma cuidadosa
Hay que tener cuidado con no hacer burbujas FALSOS NEGATIVOS

La accin teraputica de la toxina comienza entre Error diagnstico


tres y diez das, y su efecto dura aproximadamente Error en la localizacin
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SNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL DE LA CINTURA PLVICA 367

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