Se inicia la secuencia operatoria con la incisin de los tejidos de recubrimiento (piel,

mucosa, fibromucosa, etc.) con el fin de conseguir un abordaje correcto para el tratamiento
del proceso nosolgico en cuestin.
As pues, en la cavidad bucal la incisin es la maniobra de abrir por medios mecnicos
(bistur, tijeras) o trmicos (electrobistur, lser), los tejidos ms superficiales para tener
acceso a los planos ms profundos con el fin de poder ejecutar la intervencin quirrgica
indicada.
En Ciruga Bucal, habitualmente utilizamos el bistur con mango del n 3 y hoja del
n 15, aunque por preferencias personales pueden emplearse otras como, por ejemplo, la
hoja del n 12 que se adapta perfectamente para seguir los cuellos dentarios en las incisiones
que discurren por el surco gingival y la hoja del n 11 que es la ms til para incidir abscesos.
Cuando queramos preparar una incisin que abarque la mucosa y el periostio, el corte debe
realizarse hasta el hueso en un solo movimiento y sin interrupciones. La tijera slo se usa
para hacer incisiones muy concretas como es la reseccin de fragmentos de enca tras las
extracciones dentarias o en otros casos que ya iremos comentando.
Los tipos de incisiones que se efectuarn en la cavidad bucal vendrn condicionados
por las caractersticas anatmicas, y por las peculiaridades de cada tipo de patologa y su
consiguiente va de abordaje adecuada.
La realizacin de un colgajo en la cavidad bucal exige el respeto de una serie de
normas:
- Conocer perfectamente la anatoma de la regin, para evitar as iatrogenia por su
desconocimiento.
- Respetar los vasos sanguneos de la zona, y as no comprometer la correcta irrigacin del
colgajo. De esta forma, no se provoca la necrosis del mismo.
- La incisin debe efectuarse verticalmente y de un solo trazo sin
lneas secundarias. As se evita la aparicin de desgarros o esfacelos
que enturbiaran la correcta cicatrizacin de la herida (figura 4.2 Ay
B). Para ello, el bistur debe manejarse con firmeza de acuerdo con
el plan quirrgico que tengamos decidido.
Asimismo, el tejido blando debe estar en tensin
para poder de esta forma hacer una lnea de
corte limpia, rectilnea y lo ms atraumtica posible sin contusiones o
cortes secundarios en los labios de la herida operatoria (figura 4.2C).
La accin de tensar los tejidos blandos es imprescindible en zonas
como las mucosas labial, lingual, yugal y alveolar libre, pero no es
necesaria en las incisiones en enca queratinizada o en la fibromucosa palatina.
- El colgajo debe estar diseado de tal manera que las incisiones, al suturarse, reposen
siempre sobre hueso sano, es decir, que la lnea de sutura est alejada de la zona sea
perilesional (figura 4.3). Si los puntos de sutura descansan sobre tejido seo sano, el
proceso de cicatrizacin se desarrollar normalmente. Si no es as, se producirn
trastornos de la cicatrizacin como la dehiscencia de la herida, etc. El colgajo debe pues
cubrir en toda la amplitud el campo operatorio.
CORRECTA INCORRECTA

- La anchura de la base del colgajo, normalmente situada en el fondo vestibular, debe ser
siempre mayor que su vrtice, lo que evita que existan cicatrices en su base. En el fondo
del vestbulo bucal, hay vasos sanguneos importantes que deben ser preservados para
mantener una base suficientemente ancha que provea una irrigacin adecuada y evite
los trastornos nutritivos y la necrosis del colgajo (figura).

- El espesor del colgajo podr ser de grosor completo si es mucoperistico, o de grosor

parcial si no incluye el periostio. En este ltimo caso debe respetarse un espesor mnimo
de 5 a 6 mm como condicin para conservar la viabilidad del colgajo.
- El despegamiento y la traccin del colgajo ser suave pero firme, evitndose as la
necrosis del mismo. Debemos huir de producir cualquier tipo de tensin en los tejidos.
- El diseo del colgajo debe permitir una correcta visualizacin de la lesin a tratar, para
ofrecer un campo operatorio amplio y que no ofrezca obstculos a las manipulaciones
quirrgicas (figura). Normalmente suele pecarse por defecto en la exposicin del campo
operatorio lo que dificulta en gran manera la teraputica quirrgica. Esto se traduce en
desgarros de los tejidos y posterior formacin de esfacelos y necrosis.

-
- La incisin debe prever la contingencia de un trazado insuficiente y la posibilidad de ser
ampliada sin causar un trauma exagerado. Por este motivo recomendamos que las
incisiones tengan la longitud adecuada a la intervencin a realizar, ya que posteriores
extensiones o "segundos cortes" generalmente dejan desigual el margen del colgajo y
retrasan la cicatrizacin.
- El bistur debe tomarse con firmeza y manejarse con suavidad, sin temblores en las
manos. En el caso de un cirujano diestro, la mano izquierda o los dedos libres de la mano
derecha pueden apoyarse en la cara o en zonas cercanas con el fin de ayudar a que esta
accin sea correcta.
o En las incisiones intrabucales deben efectuarse movimientos
ms breves y delicados, por lo que se recomienda asir el bistur
en forma de "lapicero" o pinza digital de escritura. As quedan
libres el dedo anular y el meique para apoyarlos sobre una
zona cercana consistente (figura).
o Las incisiones en la piel
requieren ms presin, suelen ser ms largas y exigen
mayor precisin; ste es el motivo por el que se sujeta el
bistur entre los dedos a la manera de "cuchillo de mesa"
(figura).

o Las incisiones cutneas deben realizarse :

En los pliegues naturales y arrugas cutneas (lneas de Langer)
o en una zona inmediatamente paralela a ellas. (Fig 1)
En la lnea de insercin del pelo.
A lo largo de las uniones cutneo-mucosas.
En las regiones sombreadas
(repliegue nasolabial, zona
submaxilar, etc.) Fig2

Las lneas de Langer son reas de relajamiento cutneo que siguen la organizacin de las
fibras colgenas. As pues, una incisin efectuada paralelamente o sobre ellas permite que la
sutura se haga sin tensin y consiguen que la cicatriz sea mas esttica y disimulada.
Las exigencias de aporte sanguneo pueden dictaminar las dimensiones, forma y grosor del
colgajo. Los colgajos que podemos disear pueden ser de tipo axial o contingente.
- Colgajo de tipo axial: Es pediculado y con un sistema arterio-venoso conocido
previamente por datos anatmicos.
- Colgajo de tipo contingente: El sistema arterial y venoso carece de disposicin axial, y
puede presentarse una insuficiencia vascular, por problemas en el retorno venoso y no
de afluencia de sangre al colgajo.
La circulacin de un colgajo est influenciada por diversos factores:
o Tensin mecnica. Si es excesiva, dificulta tanto el flujo arterial como el venoso, pero
especialmente este ltimo.
o Torsin del colgajo. Provoca congestin vascular en su interior.
o Edema local. Potencia los efectos negativos de la tensin y torsin del colgajo.
o Inflamacin local. Esta sobrecarga de las necesidades metablicas del colgajo pueden
hacer insuficiente el aporte sanguneo.
Todos estos factores suelen actuar de forma conjunta y uno de ellos, normalmente la
tensin mecnica, es el desencadenante del crculo vicioso que producir dificultad
circulatoria en el colgajo, cuya expresin final es su necrosis.

Los colgajos de tipo axial tienen mayor capacidad para hacer frente a estos factores
adversos. Las incisiones pueden ser muy variadas, pero en Ciruga Bucal casi siempre
buscamos conseguir un colgajo de grosor completo, es decir en el que el periostio se levante
junto con la enca o mucosa bucal, y que cumpla los requisitos de:
- Buena visibilidad.
- Mnima injuria.
- Aprovechamiento mximo de las capacidades de curacin del paciente.

Trazado de distintos tipos de incisiones. (A) Lineal o rectilnea. (B) Arciforme o en semicrculo. (C) Triangular o
angular. (D) Trapezoidal o poligonal.
Las flechas marcan la direccin de los vasos sanguneos que irrigan el colgajo. El campo operatorio que se
obtiene con cada incisin se sealiza con una X.
La incisin debe extenderse hasta cuatro o cinco dientes a ambos lados del rea que desea
tratarse, y se levanta un colgajo con las papilas y la enca adherida. Debemos recorrer los
cuellos dentarios con la hoja de bistur siguiendo la forma anatmica del reborde del diente
hasta los extremos deseados.
En el paladar y en la zona lingual de la mandbula no suelen hacerse incisiones de descarga
verticales ya que las incisiones en los cuellos dentarios y las papilas interdentarias siguen la
curvatura de la arcada maxilar y as se produce automticamente un lado convexo del
colgajo consiguiendo el mismo efecto que una descarga vertical. Laskin denomina este tipo
de colgajo como "envolvente" y lo realiza en el paladar y en la zona mandibular lingual o
vestibular posterior. Este colgajo elimina la posibilidad de cortar la arteria o vena palatinas
mayores o el nervio palatino anterior en el caso de efectuar abordajes de la regin palatina
(caninos incluidos, mesiodens, etc.).
Ventajas.
o Es de fcil reposicin, ya que los puntos de referencia son buenos y el colgajo no se
desplaza lateralmente.
o Es posible modificar los niveles gingivales en ambas direcciones.
o Puede realizarse una gingivectoma al mismo tiempo.
Inconvenientes.
o Es difcil levantar el colgajo.
o La tensin del colgajo suele ser excesiva.
o Al no existir incisiones verticales de descarga es muy probable que se produzcan
desgarros gingivales.
o Existe desinsercin gingival (aparato de insercin epitelial), lo que contraindica su uso
en pacientes con enfermedad periodontal o con prtesis fija con ajuste marginal
gingival delicado.
o La sutura se hace entre los dientes, lo que puede resultar dificultoso.
o Cuanto ms alta sea la zona sobre la que debemos actuar, mayor debe ser su extensin,
lo que plantea tambin problemas anestsicos, ya que el rea a anestesiar es ms
amplia.
o La visualizacin y el acceso a la zona radicular es nula.
o Puede resultar difcil la higiene bucal.
Colgajo triangular
El colgajo triangular se obtiene con una incisin horizontal a nivel de la cresta gingival, unida
a una sola incisin vertical de descarga oblicua a la primera, que va desde el surco gingival
hasta el fondo del vestbulo. Esta incisin de relajacin se hace como mnimo un diente por
delante del rea quirrgica deseada. As la sutura se efectuar sobre hueso sano.

No se debe hacer la incisin vertical en el eje del diente ya que los resultados estticos en la
zona gingival son muy deficientes. Tenemos que efectuarla siempre empezando por mesial o
por distal de la papila, pero dentro del espacio interradicular de los dientes. Debe
mantenerse la integridad de las papilas interdentarias y as stas podrn utilizarse para
recolocar el colgajo a la hora de la sutura. Las papilas incluidas en el colgajo deben
levantarse sin traumatizarlas en exceso; de esta forma aseguramos un contorno adecuado y
se conserva la anatoma del rea interdental.
No se deben trazar incisiones verticales ni oblicuas sobre una eminencia radicular. Es mejor
incidir en la depresin entre dientes adyacentes, donde la mucosa y la enca adherida son
ms gruesas, tienen mejor circulacin sangunea, ofrecen un mejor tejido para la sutura y son
ms distensibles al aparecer el edema postoperatorio.
- La incisin vertical debe abrirse hacia mesial unos 25- 45 en la zona anterior, y hacia
distal en la zona posterior. As se forma un ngulo obtuso entre la incisin horizontal y
vertical.
- Hay que evitar las descargas verticales en la regin de los frenillos labiales, en la regin
de la tuberosidad, en el rea retromolar, y en las zonas lingual y palatina. Estas incisiones
verticales deben estar alejadas, si es posible, de las inserciones musculares.

Si la incisin vertical excede el fondo del vestbulo, se puede lesionar la insercin del
msculo buccinador lo que incrementa la tumefaccin postoperatoria y se produce una
pequea prdida de la profundidad vestibular especialmente en pacientes desdentados. En
estos casos es mejor sobreextender el colgajo en su longitud antero posterior en sentido
horizontal, ms que profundizar en exceso la incisin vertical, particularmente en las reas
edntulas.
Ventajas.
o No existe riesgo de que la incisin cruce la lesin.
o Volver a colocar el colgajo es fcil, puesto que la enca tiene puntos de referencia
bsicos y es casi imposible la mala reposicin lateral.
o Se conserva al mximo la irrigacin del colgajo.
Inconvenientes.
o Es difcil iniciar el despegamiento del colgajo.
o No est recomendado en pacientes con enfermedad periodontal, pues al existir
arrancamiento gingival de las fibras insertadas, puede provocarse recesiones gingivales
y la formacin de hendiduras en los tejidos blandos y de bolsas periodontales.
o Igualmente, al producirse la desinsercin del tejido gingival, puede conducir a posibles
alteraciones de la enca marginal alrededor de las coronas protsicas (exposicin de
mrgenes de coronas).
o Las incisiones vertical y horizontal deben ser largas para facilitar el acceso a los pices
de las races largas.
o La tensin del colgajo es mayor, por lo cual las fuerzas de traccin aumentan y son
potencialmente lesivas. Esto da lugar a desgarros gingivales frecuentes, sobre todo en
el extremo fijo del colgajo.
o La extensin de la incisin vertical hasta el fondo del vestbulo para aliviar la tensin del
colgajo, puede provocar hematomas y retraso de la cicatrizacin.
o La sutura puede ser ms dificultosa debido a que debe hacerse entre los dientes.
o Es difcil mantener una buena higiene bucal.
Colgajo trapezoidal
Se realiza una incisin gingival horizontal (sulcular) con dos incisiones verticales
oblicuas. Estas descargas verticales se efectan a cada lado del campo quirrgico, por lo
menos uno o dos dientes por fuera de la lesin, y siguiendo las normas enunciadas
anteriormente. Estas descargas deben evitar las prominencias seas como la canina o
estructuras anatmicas mucosas como los frenillos labiales. Deben estar orientadas hacia
distal para as conseguir una buena irrigacin del colgajo y contactar con la enca a nivel de la
zona media comprendida entre la papila dentaria y la mxima concavidad de la enca.
Este tipo de incisin, que sigue los cuellos dentarios y secciona el ligamento
gingivodentario con dos descargas en mesial y distal y realizado en la mucosa vestibular, se
conoce clsicamente como incisin de Neumann. Conseguiremos as un colgajo
cuadrangular del tamao que en cada caso se precise.
Se inicia la incisin seccionando la unin gingivodentaria con el bistur que sigue un
recorrido festoneando los cuellos dentarios. Posteriormente se efectan las descargas
verticales por distal y mesial de la zona que se quiere exponer, formando un ngulo obtuso
respecto a la incisin horizontal.
Se emplea para exponer superficies amplias del hueso maxilar (quistes, tumores
seos, etc.), para acceder a dientes incluidos por vestibular, como colgajo de traslacin o de
reposicin apical, etc. Puede ser considerada como una incisin derivada de la triangular
para los casos en que esta ltima no permite un campo operatorio adecuado, tal como
expone Birn.
Se habla de incisin de Neumann parcial para el tipo de incisin que permite obtener
un colgajo triangular, al existir slo una descarga vestibular. Estar indicada en los casos en
que el proceso patolgico es muy localizado y se precisa por tanto una menor exposicin
sea.
Ventajas.
o Da un excelente acceso a todo el campo quirrgico.
o No existe tensin del colgajo.
o Es til si hay que realizar un legrado mltiple o en caso de existir una lesin muy grande.
o Dado que las incisiones dejan buenos puntos de referencia, la reposicin es fcil.
o Facilita la visualizacin de toda la raz.
o Esta incisin facilita, si son necesarios, la alveoloplastia y el le grado periodontal
simultneo.
Desventajas
o Podemos disminuir el aporte sanguneo del colgajo lo que puede inducir isquemia y
necrosis.
o Se produce alteracin de las inserciones gingivales lo que puede dar lugar a retracciones
de la enca, problema que es importante si se ocasiona alrededor de una corona
protsica.
o Al existir arrancamiento gingival de las fibras insertadas puede provocarse la formacin
de hendiduras en los tejidos blandos y de bolsas periodontales.
o No est recomendado en pacientes con enfermedad periodontal.
o La sutura puede ser ms dificultosa ya que debe efectuarse entre los dientes.
o Es difcil mantener una buena higiene bucal.
DESPEGAMIENTO MUCOSO o MUCOPERISTICO PARA PREPARAR UN COLGAJO

Las incisiones limitan un fragmento de enca adherida, mucosa libre alveolar,

fibromucosa o periostio que se denomina colgajo. En la cavidad bucal, es la porcin de
mucoperiostio limitada por dos o ms incisiones o la superficie de una incisin arqueada.
Es preciso que, al reponerse en su sitio, el colgajo conserve su vitalidad y readquiera
sus funciones. El despegamiento mucoperistico o mucoso debe ejecutarse de forma
cuidadosa y atraumtica, manipulando los tejidos blandos con suavidad para no producir
necrosis tisular, lo que inducira alteraciones de la cicatrizacin. La facilidad para levantar un
colgajo vara de manera considerable; por ejemplo, el mucoperiostio de la zona anterior del
paladar es difcil de elevar debido a que el tejido es denso y grueso, as como a la rugosidad
del hueso palatino. En contraste, el tejido blando que cubre la lnea media del paladar o la
zona lingual de la mandbula se desprendren rpida y fcilmente.
El periosttomo debe usarse de la siguiente forma:
- Aplicar el extremo romo ms amplio del instrumento, insinundolo entre los labios de la
incisin entre el mucoperiostio y el hueso, empezando en la enca adherida y en el ngulo
que forman las incisiones horizontal y vertical.
- La concavidad del periosttomo debe estar orientada hacia el hueso para evitar el
desgarro o la perforacin del colgajo. La parte convexa se coloca contra el colgajo.
- Deben ejecutarse tres movimientos: empujar, levantar y retirar. Normalmente hacemos
tambin movimientos de lateralidad muy cuidadosos.
- El periosttomo o legra se coge como si fuese un lpiz, y en nuestros movimientos lo
giramos sobre su eje mayor.
- Los intrumentos plsticos de Odontologa conservadora pueden ser tiles para elevar y
despegar las papilas interdentarias.
OSTEOTOMA U OSTEOTOMA

Cuando se levanta un colgajo mucoperistico se expone el hueso maxilar, y en la mayor

parte de las tcnicas de Ciruga Bucal debe efectuarse el corte o la exresis sea, con el fin
de eliminar o retirar el hueso que cubre el objeto de la intervencin quirrgica.
As pues podemos realizar:
- Osteotoma: Corte o seccin del hueso.
- Ostectoma: Eliminacin o exresis del hueso.
Estas acciones pueden hacerse mediante el uso de cuatro tipos de materiales o
instrumentos.
1. Material rotatorio

2. Escoplo

3. Pinza gubia

4. Lima de hueso
TCNICA OPERATORIA PROPIAMENTE DICHA

La intervencin quirrgica propiamente dicha consistir en la exresis, plastia, restauracin,

evacuacin, etc., que el proceso nosolgico exija y que ser descrita en las correspondientes
patologas que son subsidiarias de ser tratadas mediante las tcnicas de Ciruga Bucal.

RESTAURACIN, LIMPIEZA Y TRATAMIENTO DE LA ZONA OPERATORIA

Una vez finalizada la intervencin quirrgica propiamente dicha, aunque se limite a una
simple extraccin convencional, deber ejecutarse una serie de acciones con el fin de dejar
un campo operatorio limpio y en ptimas condiciones para posteriormente cubrirlo con los
tejidos blandos al realizar la sutura.
Los gestos indispensables a efectuar son:
- Eliminar todos los restos de tejidos patolgicos (granulomas, quistes, etc.) con
cucharillas de legrado.
- Retirar los cuerpos extraos de la herida quirrgica (fragmentos dentarios, de hueso,
etc.) con las curetas rectas o acodadas.
- Regularizar con material rotatorio con fresa redonda de acero de los nmeros 20 al 30 o
con lima de hueso las crestas rugosas y los bordes seos afilados. Esto permite que el
colgajo descanse sobre un lecho no irritante.
- Las zonas de hueso que han sido traumatizadas por cualquier tipo de material
(botadores, frceps, etc.) pueden necrosarse a menos que su superficie se regularice y
se limpie correctamente, eliminando las espculas y bordes seos que puedan lesionar la
mucosa.
- Realizar una hemostasia cuidadosa y eficaz.
- Eliminar los fragmentos de tejidos blandos cuya vascularizacin sea comprometida;
pueden recortarse con tijeras o bistur.
- En ltimo lugar, debe irrigarse el campo quirrgico de forma muy abundante con agua
destilada o suero fisiolgico estriles, para arrastrar y expulsar las virutas y espculas de
hueso y cuerpos extraos cuya presencia interferira la cicatrizacin normal. Esta accin
debe ser especialmente cuidadosa en el fondo de la herida, formado por el hueso maxilar
y el colgajo mucoperistico.
SUTURA

La sutura consiste en la reposicin de los tejidos blandos que estn separados debido
a un traumatismo o una accin quirrgica. Se realiza como ltimo paso de cualquier tcnica
operatoria.
En Ciruga Bucal debe efectuarse la sutura ante cualquier herida operatoria, incluso tras
una exodoncia convencional. Por tanto debe olvidarse la opinin de que la sutura est
reservada a grandes intervenciones quirrgicas
Los bordes cruentos de la herida operatoria, fruto de la incisin, deben adaptarse
uno al otro consiguiendo un afrontamiento perfecto, sin tensin, con una adaptacin ptima
de los diferentes planos y preservando siempre la correcta irrigacin de los labios de la
herida.
La sutura, al unir los bordes de la herida, asegura su curacin o cicatrizacin por
primera intencin, adems de favorecer una buena hemostasia. Asimismo esto repercute en
la exigencia de un menor cuidado postoperatorio por parte del paciente y del odontlogo.

Los objetivos de la sutura son:

- Reposicionar los tejidos en su lugar original o colocarlos en al guna otra posicin
deseada.
- Conseguir una coaptacin de los bordes de la herida absolutamente precisa y
atraumtica, volviendo a unir los tejidos que fueron se parados previamente en la
incisin y durante el resto del acto operatorio.
- Eliminar espacios muertos, donde podran acumularse lquidos o sangre y servir como
medio de cultivo para los microorganismos.
- Controlar el exudado desde el hueso alveolar, proteger el cogulo en la zona cicatricial y
los bordes gingivales.
EXTRACCIN DE LOS PUNTOS DE SUTURA

Los puntos deben retirarse tan pronto como sea posible, y esto depende de muchos
factores: grado de tensin, localizacin, lnea de la herida, etc.; por tanto no puede
establecerse una pauta comn del plazo para quitar los puntos. No obstante, en la cavidad
bucal como norma general se retiran los puntos de sutura de los 5 a 7 das despus de la
intervencin quirrgica.
Este intervalo puede oscilar entre los cuatro das y las dos semanas segn las
eventualidades postoperatorias que hayan existido.