INSCRIPCIN DE LAS

EMPRESAS Y

MODIFICACIONES EN EL

SEGURO DE RIESGOS

DE TRABAJO

NOMBRE, DENOMINACIN O RAZON SOCIAL REGISTRO (S) PATRONAL (ES)

SUBDELEGACIN

Para cualquier aclaracin, duda y/o comentario con respecto de este trmite, srvase llamar al Sistema de Atencin Telefnica a la
Ciudadana (SACTEL) a los telfonos 3003-2000 en el Distrito Federal y rea metropolitana; del interior de la Repblica sin costo para el
usuario al 01-800-112-0584, o al 1-800-475-2393 desde Estados Unidos y Canad; en la pgina de Internet: www.secodam.gob.mx o al
correo electrnico: sactel@funcionpublica.gob.mx

CLEM-01 1 DE 4
 INSTRUCCIONES DE LLENADO
AVISO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD

I . DATOS GENERALES
FECHA .- ANOTAR EL DA, MES Y AO DE ELABORACIN DE ESTE FORMATO.
NOMBRE, DENOMINACIN O RAZN SOCIAL .- ANOTAR EL NOMBRE DEL PATRN O SUJETO OBLIGADO, YA SEA STE PERSONA FSICA O MORAL.
DOMICILIO .- INDICAR LA UBICACIN DEL CENTRO DE TRABAJO A QUE SE REFIERE ESTA INFORMACIN Y EN CASO DE EXISTIR, ANOTAR LOS DOMICILIOS DE LOS
ESTABLECIMIENTOS O SUCURSALES CON QUE CUENTE EN EL MISMO MUNICIPIO O EN EL DISTRITO FEDERAL, TELFONO Y FAX.
REGISTRO (S) PATRONAL (ES) .- ANOTAR EL NMERO DE REGISTRO (S) PATRONAL (ES) ASIGNADO (S) POR EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.
MARCAR CON UNA CRUZ X EL MOTIVO POR EL QUE SE PRESENTA EL FORMATO.

2 . DIVISIN ECONMICA Y GIRO

DIVISIN ECONMICA .- MARCAR CON UNA CRUZ X LA (S) DIVISIN (ES) ECONMICA (S) EN LA (S) QUE CONFIGURE (N) SU (S) ACTIVIDAD (ES).
ESPECIFICAR SU GIRO .- INDICAR EN FORMA CONCRETA EL (LOS) GIRO (S) DEL PATRN, ESPECIFICANDO EL NOMBRE COMN Y USO AL QUE SE DESTINA EL PRODUCTO QUE
EXPLOTA O SERVICIO QUE PRESTA.
EJEMPLOS: X INDUSTRIA DE TRANSFORMACIN
FABRICACIN DE TELA POLISTER PARA PRENDAS DE VESTIR
X SERVICIOS
REPARACIN MECNICA, HOJALATERA Y PINTURA DE AUTOMVILES
EN LOS CASOS DE LAS MODIFICACIONES COMO: CAMBIO DE ACTIVIDADES, INCORPORACIN DE ACTIVIDADES, COMPRA DE ACTIVOS, ENAJENACIN, ARRENDAMIENTO,
COMODATO, FIDEICOMISO TRASLATIVO, CAMBIO DE DOMICILIO, SUSTITUCIN PATRONAL, FUSIN, ESCISIN Y REANUDACIN, DEBER PRESENTAR DOCUMENTACIN QUE
ACREDITE CUALESQUIERA DE LOS SUPUESTOS SEALADOS DEBIDAMENTE CERTIFICADA ANTE NOTARIO PBLICO Y TODOS AQUELLOS DOCUMENTOS ADICIONALES QUE
SIRVAN PARA SUSTENTAR EL AVISO QUE SE PRESENTA.

3 . MATERIAS PRIMAS Y MATERIALES

ANOTAR EL NOMBRE COMN Y/O QUMICO DE LAS MATERIAS PRIMAS Y MATERIALES QUE EMPLEA EL PATRN PARA EL DESARROLLO DE SU (S) ACTIVIDAD (ES).
EJEMPLO: SAL COMN O CLORURO DE SODIO.
PVC O POLICLORURO DE VINILO.

4 . MAQUINARIA Y EQUIPO
ANOTAR EL NMERO, NOMBRE, USO AL QUE SE DESTINA, COMBUSTIBLE O ENERGA QUE CONSUMEN Y CAPACIDAD O POTENCIA DE LAS MQUINAS, EQUIPOS Y
TRANSPORTES QUE UTILIZA EL PATRN PARA EL DESARROLLO DE SU (S) ACTIVIDAD (ES).
EJEMPLO:

COMBUSTIBLE O
No. DE UNIDADES NOMBRE USO ENERGA CAPACIDAD O POTENCIA

3 PRENSAS MECNICAS TROQUELADO ELCTRICA 50 TONELADAS.

1 CAMIONETA DISTRIBUCIN GASOLINA 3.5 TONELADAS.

5 . PERSONAL
ANOTAR EL NMERO DE TRABAJADORES CON QUE CUENTE EL PATRN POR GRUPOS DE OFICIOS U OCUPACIN
EJEMPLO:
No. DE TRABAJADORES OFICIO U OCUPACIN

3 CAJERAS
4 OBREROS DE MANTENIMIENTO

6 . PROCESOS DE TRABAJO
DESCRIBIR LOS PROCESOS DE TRABAJO DE LA ACTIVIDAD DEL PATRN, SIN OMITIR PROCESOS INICIALES, INTERMEDIOS O FINALES.
EN CASO DE QUE EL PATRN REALICE MS DE UNA ACTIVIDAD, LOS PROCESOS DEBERN DESCRIBIRSE POR SEPARADO.
EJEMPLO: SE RECIBEN LAS MATERIAS PRIMAS EN EL ALMACN, SON ANALIZADAS EN EL LABORATORIO; SON ENVIADAS AL REA DE
PRODUCCIN DONDE SON MEZCLADAS, POSTERIORMENTE SON EMPACADAS EN BOLSAS Y ENVIADAS AL ALMACN.

7 . CLASIFICACIN MANIFESTADA POR EL PATRN

ANOTAR LA DIVISIN ECONMICA, GRUPO Y FRACCIN, AS COMO MARCAR CON UNA CRUZ X LA CLASE DE RIESGO EN QUE, A CRITERIO DEL PATRN, SE CONFIGURE SU
ACTIVIDAD CON BASE EN LO QUE ESTABLECEN LOS ARTCULOS 73 Y 75 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y LOS ARTCULOS 1, FRACCIN IV, 3, 18, 19, 20, 22, 23, 24, 26, 28, 29, 30
Y 196 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL EN MATERIA DE AFILIACIN, CLASIFICACIN DE EMPRESAS, RECAUDACIN Y FISCALIZACIN, ANOTANDO ADEMS EL
NOMBRE DEL PATRN O SUJETO OBLIGADO O DE SU REPRESENTANTE LEGAL Y FIRMANDO DE CONFORMIDAD.

8 . PARA USO EXCLUSIVO DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.

RECEPCIN: HORA Y FECHA, MEDIANTE RELOJ MARCADOR, SE REGISTRAR LA HORA Y FECHA DE RECEPCIN DE ESTE DOCUMENTO.

CLASIFICACIN SUBDELEGACIONAL
SE ANOTAR LA CLASE, FRACCIN Y PRIMA, EN QUE LA SUBDELEGACIN CONSIDERE INCLUIDA LA ACTIVIDAD DEL PATRN, CON BASE EN LA INFORMACIN DECLARADA
EN ESTE FORMATO Y EL REGLAMENTO DE LA MATERIA, ASENTNDOSE EL NOMBRE Y FIRMA DE LOS FUNCIONARIOS SEALADOS.

INSCRIPCIN DEL PATRN AL I.M.S.S.

SE ANOTAR EL DA, MES Y AO (4 DGITOS) DE INSCRIPCIN DEL PATRN AL I.M.S.S.

CAPTURA AFIL-01
SE ANOTAR LA CLASE, FRACCIN Y PRIMA CON QUE SE CAPT EN EL SISTEMA EL FORMATO AFIL 0I.

NEGATIVA O AUSENCIA PATRONAL

SE SEALAR CON UNA X CUANDO RESPECTO DE LA AUTOCLASIFICACIN PATRONAL, EXISTA NEGATIVA O AUSENCIA.

RATIFICACIN
SE ESTAMPAR EL SELLO DE RATIFICACIN, SI COINCIDE LA CLASIFICACIN DEL INSTITUTO CON LA MANIFESTADA POR EL PATRN.

ESTE FORMATO DEBER PRESENTARSE EN ORIGINAL Y COPIA, ANEXANDO IDENTIFICACIN OFICIAL CON FOTOGRAFA Y FIRMA DEL PATRN O SUJETO OBLIGADO; Y PARA LOS
REPRESENTANTES LEGALES, ADEMS, PODER PARA PLEITOS Y COBRANZAS. LOS DOCUMENTOS DEBERN PRESENTARSE EN ORIGINAL Y COPIA PARA COTEJO. EL PLAZO DEL
INSTITUTO PARA RESOLVER SU TRMITE SER DE DOS DAS HBILES POSTERIORES A LA RECEPCIN DE LA SOLICITUD EN LA SUBDELEGACION CORRESPONDIENTE. PARA
CUALQUIER ACLARACIN REFERENTE A SU TRAMITE, DIRIGIRSE AL DEPARTAMENTO DE AFILIACIN VIGENCIA DE LA SUBDELEGACIN QUE LE CORRESPONDA.

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 DA MES AO
INSCRIPCIN DE LAS EMPRESAS
Y MODIFICACIONES 20 OCTUBRE 2017
EN EL SEGURO DE RIESGOS DE TRABAJO
IMPORTANTE: PREVIO AL LLENADO DE ESTE FORMATO, SRVASE LEER CUIDADOSAMENTE LAS INSTRUCCIONES CORRESPONDIENTES.
EN CASO DE QUE LOS ESPACIOS MARCADOS NO SEAN SUFICIENTES, ANEXAR LA INFORMACIN ADICIONAL EN HOJAS POR SEPARADO.

1. DATOS GENERALES REGISTRO ( S ) PATRONAL ( ES )

NOMBRE, DENOMINACIN O RAZN SOCIAL

DOMICILIO: CALLE NM. EXT. NM. INT. COLONIA

POBLACIN ENTIDAD CDIGO POSTAL TELFONO FAX

41702

INSCRIPCIN MODIFICACIONES

INSCRIPCIN CAMBIO DE INCORPORACIN COMPRA DE

ACTIVIDADES DE ACTIVIDADES ENAJENACIN ARRENDAMIENTO COMODATO
INICIAL ACTIVOS
FIDEICOMISO CAMBIO DE SUSTITUCIN
FUSIN ESCISIN REANUDACIN
TRASLATIVO DOMICILIO PATRONAL

2. DIVISIN ECONMICA Y GIRO

AGRICULTURA GANADERA SILVICULTURA PESCA CAZA

INDS. EXTRACTIVAS INDS. TRANSFORMACIN CONSTRUCCIN COMERCIO SERVICIOS

ESPECIFICAR SU GIRO:
PREOPARACION DE BEBIDAS NATURALES

3. MATERIAS PRIMAS Y MATERIALES

NOMBRE NOMBRE
HPIMIENTO MORRON, VERDE, ROJO Y AMARILLO

4. MAQUINARIA Y EQUIPO
NMERO DE COMBUSTIBLE O CAPACIDAD O
UNIDADES
NOMBRE USO ENERGA POTENCIA

5. PERSONAL
NMERO DE NMERO DE
TRABAJADORES
OFICIO U OCUPACIN TRABAJADORES
OFICIO U OCUPACIN

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 6. PROCESOS DE TRABAJO

LOS ELABORADORES DE JUGOS PRETENDEN QUE CON ELLO LOS CLIENTES SE SIENTAN SATISFECHOS DEL CONSUMO DE LOS MISMOS YA QUE LOS JUGOS
NO SOLAMENTE SON UNA BEBIDA RESFRESCANTE ES LA POSIBILIDAD PARA QUE SUS CONDICIONES DE SALUD MEJOREN YA QUE CON SUS RECETAS
SE PRETENDE BAJAR LAS CONDICIONES POCO FAVORABLES DE LOS CONSUMIDORES COMO LAS ENFERMEDADES DE SU PROPIO CUERPO.

CON ESTOS JUGOS PROPORCIONAREMOS UNA VARIEDAD DE BENEFICIOS PARA LA SALUD DE NUESTROS CLIENTES.
PROPORCIONARA A LOS CONSUMIDORES RICOS Y SALUDABLES JUGOS, ADEMS DE QUE CUENTAN CON LAS PRIORIDADES DE TRATAR

Y PREVENIR ENFERMEDADES DE TODO TIPO EN NIOS Y ADULTOS.

7. CLASIFICACIN MANIFESTADA POR EL PATRN.

DE CONFORMIDAD CON LA INFORMACIN DECLARADA Y CON FUNDAMENTO EN LOS ARTCULOS 73 Y 75 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y LOS
ARTCULOS 1 FRACCIN IV, 3, 18, 19, 20, 22, 23, 24, 26, 28, 29, 30 Y 196 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL EN MATERIA DE
AFILIACIN, CLASIFICACIN DE EMPRESAS, RECAUDACIN Y FISCALIZACIN, MANIFIESTO A ESTA EMPRESA EN :

DIVISIN ECONOMICA I II III IV V

GRUPO FRACCION PRIMA

EL PATRN ESTA OBLIGADO EN TRMINOS DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y SUS REGLAMENTOS, A DAR AVISO AL INSTITUTO DE CUALQUIER
MODIFICACIN EN SUS ACTIVIDADES, INSTALACIONES, EQUIPOS, PROCESOS DE TRABAJO, ETC.

PATRN O SUJETO OBLIGADO O REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE Y FIRMA

8. PARA USO EXCLUSIVO DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

RECEPCIN CLASIFICACIN SUBDELEGACIONAL CAPTURA AFIL - OI

HORA Y FECHA CLASE FRACCIN PRIMA % CLASE FRACCIN PRIMA %

NEGATIVA PATRONAL ___ AUSENCIA PATRONAL ___

RATIFICACIN

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE AFILIACION VIGENCIA

NOMBRE Y FIRMA

SUBDELEGADO
NOMBRE Y FIRMA

INSCRIPCIN DEL PATRN DA MES AO

AL I. M. S. S.

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