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Rev Lab Clin. 2008;1(2):7582

Revista del Laboratorio Clnico


www.elsevier.es/LabClin

DOCUMENTO

Uso adecuado del laboratorio clnico: necesidad y tendencias


Ana Garca Rajaa,b,, Imma Caballe Martnb y Angeles Gimenez Marnb

a
Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. Baleares. Espana
b
Comision de Gestion del Laboratorio Clnico del Comite Cientfico de la Sociedad Espanola de Bioqumica Clnica y Patologa
Molecular. Espana

Recibido el 1 de julio 2008; aceptado el 5 de julio de 2008

Introduccion es imprescindible la evaluacion y valoracion rigurosas y


crticas de las nuevas ofertas antes de que se incorporen
El aumento de la utilizacion de los servicios de laboratorio, a la cartera de servicios, la eliminacion de tecnicas
con una tasa de crecimiento anual del 6,15%, es motivo de obsoletas y de paneles fijados sin criterios clnicos y,
preocupacion para los servicios de salud con un gasto en especial, evitar peticiones redundantes y repeticiones
sanitario cada vez mayor y unos recursos limitados Para innecesarias.
algunos el aumento de costes requiere un mayor control y
contencion, si bien esta perspectiva olvida el valor que Objetivo
aporta el laboratorio clnico1,2. Sabemos que asimismo hay
una demanda inadecuada que genera un uso excesivo del El presente documento tiene como objetivo sentar las bases
laboratorio, lo que ira precisamente en la direccion de lo que significa uso adecuado del laboratorio, identificar
contraria a la creacion de valor. Las solicitudes de analisis situaciones de uso inapropiado y resaltar las propuestas
innecesarios hacen que los costes aumenten sin que los actuales que parece que pueden influir mas positivamente
resultados en salud mejoren, por ello las organizaciones en la adecuacion del uso.
sanitarias se plantean como objetivo el uso eficiente del
laboratorio3.
Tambien se sabe que hay una gran variabilidad en la Uso adecuado del laboratorio clnico: ayuda a la
utilizacion del laboratorio entre pases, entre regiones de un decision clnica
mismo pas y entre los mismos clnicos. Estas variaciones
reducen el coste-efectividad. El laboratorio clnico tiene como objetivo principal con-
Para adecuar la demanda a las necesidades clnicas y tribuir al diagnostico, pronostico y seguimiento de la
evitar el uso inapropiado, es imprescindible que los evolucion de una enfermedad a traves del analisis de
profesionales de la clnica y los laboratorios trabajen muestras biologicas. Debe asegurar que la informacion
conjuntamente4. producida satisfaga las necesidades de los usuarios medicos
En la actualidad se recomienda una mejora en la y pacientes, y es muy importante conocer la aplicacion que
seleccion de magnitudes, que las solicitudes se realicen se va a dar a los datos analticos5, y colaborar en la
guiadas por algoritmos elaborados siguiendo los criterios interpretacion del informe6 para ayudar a la decision
de la medicina basada en la evidencia (MBE). Por otra parte, clnica7, dando a la vez mejor uso a los recursos economicos
disponibles.
Cada vez mas, gestores y profesionales del laboratorio
Autor de correspondencia. estan de acuerdo en que se hace un uso excesivo, por
Correo electronico: agarcia@hsd.es (A. Garca Raja). inadecuado o innecesario, del laboratorio. Unicamente

1888-4008/$ - see front matter & 2008 AEBM, AEFA y SEQC. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.labcli.2008.07.002
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debera solicitarse una prueba diagnostica (para cribado o Los valores de prediccion positivos y negativos que
diagnostico) en los casos en que su resultado pudiera alterar dependen de la probabilidad de tener la enfermedad
el tratamiento del paciente. El clnico, antes de tomar una previa al examen.
decision, establece una hipotesis diagnostica sobre la base C. El riesgo que supone su realizacion o los efectos indese-
de los datos que obtiene de la exploracion fsica y la historia ables: iatrogenia por radiacion, intoxicacion, etc.
clnica y, posteriormente, puede precisar de una prueba D. El coste de oportunidad que se puede traducir en euros.
diagnostica que le aportara informacion para confirmar el
hipotetico diagnostico.
Las pruebas diagnosticas son herramientas de ayuda Acciones consideradas de uso inadecuado
a la decision clnica. Su uso se dice que es adecuado o del laboratorio
apropiado si el resultado responde a la pregunta que el
clnico se haba hecho antes de su solicitud y, si al mismo En el ano 1987, Fraser y Woodford9, en una excelente
tiempo, le sirve para decidir alguna accion terapeutica que revision, ya indicaban un uso excesivo del laboratorio, con
beneficie al paciente8. una demanda muchas veces inapropiada e innecesaria. Al
Por tanto, se considera como uso inapropiado la solicitud mismo tiempo, apuntaban que las estrategias deberan
de magnitudes que aportan informacion escasa o nula para orientarse a disminuir las solicitudes inapropiadas.
la decision clnica, o la omision de otras cuyo resultado sera Hay multiples factores que han influido en el aumento de
relevante para el proceso en cuestion. la produccion de los laboratorios clnicos y el incremento
Tambien puede considerarse como apropiada una prueba continuado de las cargas de trabajo (tablas 1 y 2).
diagnostica, si su uso conlleva beneficios economicos sin Este crecimiento no solo se justifica por los avances
menoscabo de los beneficios en salud para el paciente. tecnologicos que han propiciado la incorporacion de nuevas
metodologas10, el trabajo en gran escala y el acceso facil y
Definiciones rapido al laboratorio, sino que la demanda injustificada,

Prueba diagnostica. Exploracion complementaria que


se realiza para comprobar la verdad o falsedad de un Tabla 1 Factores clasicos que contribuyen al aumento
diagnostico. Una prueba diagnostica es una herramienta de la demanda
de ayuda a la decision clnica.
Prueba analtica. Es la unidad de trabajo del laboratorio. Factores clnicos
Cada uno de los productos incluidos en los catalogos de Formacion cientfica cada vez mas avanzada de los
las especialidades del laboratorio clnico se considera una estudiantes de medicina
prueba analtica. Son necesarios varios procesos para Exceso de confianza en los resultados
poder producir el resultado final de una prueba. Adherencia rgida a protocolos exhaustivos
Demanda analtica. Solicitud de pruebas analticas. Solicitud de muchas pruebas para detectar enfermedades
Cantidad de pruebas analticas que los usuarios del no sospechadas
laboratorio estan dispuestos a solicitar Seguimiento del curso clnico con una frecuencia en las
Adecuacion de la demanda analtica. Proceso de control repeticiones superior a la necesaria
de la seleccion de las pruebas analticas por parte del Repeticiones innecesarias por errores en la interpretacion
clnico y de los profesionales del laboratorio para de los resultados diagnosticos
asegurar la maxima calidad de la atencion a un paciente Factores cientficos y del laboratorio
al coste mas bajo posible. Equipos analticos que facilitan el acceso rapido a muchas
Tendencia. Inclinacion a desplazarse un cuerpo o un magnitudes
fenomeno en cierta direccion ascendente, descendente o Retrasos en los informes de resultados
estabilizada. Desarrollo de nuevas pruebas
No eliminacion de pruebas obsoletas
Criterios para la eleccion de una Incorporacion de nuevas pruebas sin estar
prueba de laboratorio suficientemente evaluadas
Factores del hospital
Las pruebas de laboratorio son pruebas diagnosticas Disminucion de la estancia media y rapido recambio de
a las que generalmente se puede acceder con facilidad y pacientes
rapidez, y con un coste unitario normalmente mucho Nuevas tecnicas quirurgicas como transplantes
menor que el de las radiologicas u otras exploraciones mas Creacion de unidades especiales
sofisticadas. Ampliacion en el espectro de enfermedades tratables
La eleccion de una prueba diagnostica se hace en
funcion de: Otros
Medicina defensiva
A. El fin para que se aplique: deteccion, confirmacion o Conciencia creciente de la disponibilidad de pruebas de
exclusion y monitorizacion. laboratorio
B. Su capacidad para diagnosticar una determinada pato- Mayor edad de la poblacion
loga, que esta condicionada por: Tomada de Fraser y Woodford, 19879.
La sensibilidad y especificidad propias de la prueba.
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Uso adecuado del laboratorio clnico: necesidad y tendencias 77

Sin lugar a dudas, las repeticiones constituyen un factor


Tabla 2 Factores emergentes que contribuyen al
de uso excesivo e inadecuado del laboratorio que hay que
aumento de la demanda
evitar1. Una magnitud se repite porque no se conoce el
Factores de los clnicos peticionarios resultado previo1113, porque el medico no sabe que ya se ha
Mayor complejidad de la medicina moderna: las pedido o por practicas rutinarias de peticion en las que no
intervenciones medicas dependen mas de las pruebas entra el razonamiento clnico14. Repetir la solicitud de
diagnosticas que de la habilidad clnica magnitudes es una practica frecuente a todos los niveles:
Falta de patrones de actuacion correcta en primaria15, en especializada16, en las transferencias de
primaria al hospital, durante la hospitalizacion e incluso
Factores cientficos y del laboratorio cuando el estudio al ingreso demuestra ser normal. Los
La propia automatizacion facilita la ejecucion. Interferir estudios poblacionales, que engloban toda el area e incluyen
y corregir al clnico supone mayor esfuerzo que responder los diferentes sectores son los apropiados para conocer
a la solicitud exactamente el grado de repeticion. Las repeticiones son
Desinformacion y mala praxis: incorporacion de nuevas muy comunes y costosas17, Van Walraven en un estudio sobre
pruebas sin estar suficientemente evaluadas la prevalencia y cargas asociadas con la repeticion de 8
Falta de formacion clnica y semiologica: las solicitudes magnitudes solicitadas muy frecuentemente concluye que
analticas no se cuestionan las repeticiones en 1 mes podan llegar a representar un 30%
Factores del hospital del total de la demanda.
Organizacion de la asistencia centrada en el usuario
Reduccion del tiempo de consulta
Estrategias para mejorar el uso del
Otros laboratorio clnico
Aparicion de nuevas patologas
Mayor edad de la poblacion A lo largo de los anos se han propuesto multiples estrategias
Presion del paciente cada vez mejor informado para promover un uso racional del laboratorio18. Del amplio
abanico19, parecen ser poco rentables acciones como:
racionalizar la demanda limitando el numero de pruebas
innecesaria e inadecuada ha influido enormemente en la que pueden solicitarse20; informar a los medicos de las
sobrecarga en el trabajo. cargas de trabajo o costes generados21,22; dar incentivos
Entre otras acciones, contribuyen a generar una demanda economicos a los clnicos23, y penalizar o compartir riegos
inadecuada: clnicos y laboratorio. En general en este grupo estaran
todas las encaminadas a concienciar a los clnicos de los
Incorporar a la cartera de servicios pruebas o magnitudes costes generados en el laboratorio.
nuevas sin estar suficientemente evaluada su eficacia. En cambio el rediseno de los formularios de peticion, la
Solicitar una prueba o magnitud sin conocer sus caracter- formacion continuada de los medicos y la demanda guiada
sticas en cuanto a sensibilidad y especificidad. por protocolos o guas, han tenido una clara utilidad.
No eliminar de la cartera de servicios pruebas o Un problema frecuente es conseguir resultados dura-
magnitudes obsoletas. deros, porque generalmente cuando cesa la intervencion
Solicitar pruebas o magnitudes con poco valor de vuelve a aumentar la demanda24.
prediccion del paciente en estudio. Las estrategias multifactoriales, las que combinan varias
Solicitar pruebas o magnitudes redundantes, que aportan intervenciones son, sin lugar a dudas, las mas exitosas2527.
la misma informacion. No hay duda alguna que el tipo de formulario de peticion
Indicar pruebas complejas cuando hay otras mas sencillas afecta directamente a la demanda. Anadir o quitar una
que proporcionan la misma informacion. magnitud o un panel tiene un efecto inmediato sobre el
Solicitar rutinariamente agrupaciones de ciertas magni- numero de solicitudes28,29, lo mismo que obligar a justificar
tudes, independientemente de la situacion clnica del pedir ciertas magnitudes, como por ejemplo las que se
paciente. Paneles por organo o enfermedad (funcion envan a laboratorios externos, o limitar por niveles el
hepatica, renal, electrolitos). acceso a determinadas pruebas (residentes, primaria)30.
Repeticiones rutinarias de paneles preestablecidos, Las estrategias educacionales31 han demostrado ser
aunque previamente no se hubieran detectado resultados efectivas en modificar las conductas de peticion32, pero
anormales. para que sean duraderas se requiere un constante inter-
Seguimiento del curso clnico de una enfermedad con una cambio de informacion con los clnicos33.
frecuencia superior a la recomendada. Otra herramienta efectiva ha sido la incorporacion de
Repeticiones por retraso en la entrega de resultados. protocolos de peticion. Consiste en planes acordados,
Repeticiones por uso de formularios preimpresos, que escritos y detallados, para una actuacion medica analtica
facilitan la solicitud indiscriminada. que se elabora en consenso con los clnicos siguiendo la
Repeticiones de una prueba o magnitud que ha demos- metodologa de la MBE y guas de practica clnica (GPC).
trado resultados ligeramente anormales, a pesar de no Explicitan normas de actuacion y emplean algoritmos de
tener importancia para el seguimiento del paciente. decision3436 con pruebas encadenadas, ayudando a decidir
Ampliar peticiones y solicitar nuevas pruebas por de forma mas efectiva y eficiente.
resultados anormales de una magnitud sin interes en el Para que los protocolos se utilicen y tengan un efecto real
seguimiento del paciente. sobre los costes deben ser sencillos, faciles de recordar por
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los clnicos y faciles de aplicar en el laboratorio, deben laboratorio. Con la evaluacion sistematica de las pruebas
incluir pocas reglas o, lo que es lo mismo, desarrollarse en mejorara la atencion de los pacientes, y la mejora de la
pocos pasos. Una limitacion para el uso de los protocolos, es calidad de la informacion diagnostica disminuira los costes
conseguir su difusion a todos los clnicos, e incluso una vez sanitarios44.
que son conocidos y aceptados, aun es difcil conseguir La MLBE tiene 4 dimensiones principales:
cambios en los habitos de peticion; hay que crear un entorno
adecuado37 que facilite a los clnicos adoptar los nuevos La situacion en la que se van a aplicar las pruebas y con
modelos y desarrollar herramientas para garantizar la que objetivo.
permanencia de su aplicacion. Para conocer el grado de La evaluacion crtica de la mejor evidencia disponible.
cumplimiento y efectividad, los protocolos se revaluan La implementacion de la mejor practica.
periodicamente, los resultados deben ser conocidos por los El mantenimiento de la mejor practica.
clnicos y, si es necesario, se decidiran las modificaciones
oportunas empezando de nuevo el ciclo. La evidencia que son capaces de aportar las pruebas de
Para facilitar el desarrollo de las mencionadas tareas, laboratorio se obtendra del estudio secuencial de los
aplicacion de los protocolos, revaluacion y mejora, hay diferentes aspectos que se evaluaran para tomar una
soluciones informaticas, un ejemplo de ellas son los sistemas decision45: lo primero sera evaluar las caractersticas
expertos38, que actuan como una interconexion inteligente metodologicas, despues las diagnosticas, y luego habra que
entre el clnico y el sistema de informacion del laboratorio, ver el impacto y beneficio clnico, el impacto en la
son capaces de guiar a los clnicos en el momento de realizar organizacion y el coste-efectividad (fig. 1).
una peticion, y combinar la informacion aportada por el Por tanto, la MLBE integra en la decision clnica, la mejor
clnico con los resultados obtenidos del laboratorio, para dar evidencia que se tiene para el uso del laboratorio con la
una interpretacion especfica o incluso pueden generar otras experiencia clnica de los medicos y las necesidades y
magnitudes que se realizaran sobre la misma muestra. expectativas de los pacientes46.
Con el uso de sistemas expertos se reduce el numero de Los objetivos de la MLBE seran:
determinaciones, el numero de muestras recogidas, el
tiempo de respuesta y los costes39. A. Fase preanaltica.
Los sistemas informaticos pueden ayudar a disminuir las Eliminar magnitudes o pruebas de escasa utilidad
repeticiones y adecuar la demanda al permitir a los clnicos antes de que se difunda su uso (stop starting).
consultar resultados de analisis previos40 u obtener informa- Eliminar del catalogo magnitudes o pruebas obsoletas
cion acerca de la probabilidad de que la magnitud solicitada que no aportan beneficio alguno (start stopping).
sea anormal para un paciente concreto. Tambien, con una Introducir nuevas pruebas o magnitudes solo si la
frecuencia cada vez mayor, los medicos pueden hacer las evidencia demuestra su efectividad (start starting o
peticiones directamente al laboratorio desde las estaciones stop stopping).
clnicas (physician order entry)41, de forma que al mismo B. Fase postanaltica.
tiempo que el medico visita al paciente puede hacer la Exactitud diagnostica. Mejorar la calidad y la rele-
peticion42, consultar resultados, solicitudes previas e incluso vancia clnica de la informacion de la prueba.
el catalogo del laboratorio para obtener informacion acerca Efectividad clnica. Mejores resultados para los
del tipo de muestra que se necesita, el rango de normalidad, pacientes.
los lmites de decision, interacciones, costes, etc. En Coste-efectividad. Reducir costes economicos.
ocasiones, incluso pueden llegar a tener alertas y avisos
que cuestionan las repeticiones basandose en los resultados De acuerdo con el comite de la MLBE (C-EBLM) de la
anteriores, diagnostico o medicacion. Federacion Internacional de Qumica Clnica y Medicina de

Propuestas actuales para adecuacion


de la demanda

Es imprescindible gestionar la demanda para garantizar un


uso eficiente del laboratorio. Actualmente, hay 2 factores
que parece que van a influir muy positivamente en la Decisiones
adecuacion de la demanda, que son: el protagonismo cada Coste efectividad
vez mayor de la MBE que, a su vez, potenciara la funcion del
Impacto en la
especialista de laboratorio como consultor clnico, y el organizacin
rapido desarrollo y facil acceso a las tecnologas de la Impacto clnico
informacion43. diagnstico
teraputico salud

Medicina de laboratorio basada en la evidencia Rendimiento diagnstico

Rendimiento tcnico
La medicina de laboratorio basada en la evidencia (MLBE)
combina la epidemiologa clnica, la estadstica y las
ciencias sociales con la bioqumica clasica y la molecular
para mejorar la efectividad y eficiencia de las pruebas del Figura 1 Jerarqua de evidencia.
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Uso adecuado del laboratorio clnico: necesidad y tendencias 79

Laboratorio (IFCC), cuyo objetivo fundamental es difundir la los propios pacientes) y, por otra parte, los informes
informacion sobre la EBLM, se considera que en el (resultados) del laboratorio pueden conducir a la aplicacion
laboratorio clnico la evidencia se consigue a partir de la de nuevos tratamientos que a menudo son muy caros.
recogida sistematica y evaluacion crtica de la informacion La solucion mas prometedora para mejorar el uso
proporcionada por los principales estudios de investigacion, inapropiado del laboratorio pasa por potenciar la funcion
que han sido disenados para responder a preguntas de consultor clnico del especialista de laboratorio. En la
especficas referentes al diagnostico, diagnostico diferen- actualidad, en muchos casos, aun falta formacion para
cial, cribado, monitorizacion y pronostico, y proporciona actuar como verdaderos asesores clnicos tanto en la
una estructura que permite tomar decisiones clnicas de una seleccion de las pruebas como en la interpretacion de los
manera informada. resultados.
En la web de la IFCC, en la pagina del C-MLBE (http:// Para que la consulta clnica sea realmente efectiva se
www.ifcc.org/divisions/emd/c-eblm/ceblm.asp), se puede precisa formacion en fisiopatologa, para poder comprender
conseguir informacion acerca de la metodologa y herra- la patogenesis de la enfermedad y familiarizarse con los
mientas para practicar EBLM, y enlaces con bases de datos problemas clnicos, para resolver e identificar las dudas, y
que contienen informacion basada en la evidencia relacio- esto requiere experiencia clnica o formacion intensa en
nada con el laboratorio. consulta del laboratorio clnico.
En la web de la Sociedad espanola de Qumica Clnica y Ademas, el nuevo modelo profesional necesita de un buen
Patologa Molecular, (SEQC), la pagina del grupo de trabajo desarrollo en el conocimiento cientfico de la especialidad,
de Guas de Practica Clnica (http://www.seqc.es/article/ aprender a desarrollar habilidades nuevas que el modelo
archive/4/) ofrece informacion de la MBE, enlaces a actual de formacion de las especialidades de laboratorio, sin
recursos de interes relacionados con la MBE y una seleccion troncalidad y excluyente no permite.
de guas recomendadas por las diferentes comisiones de la Las barreras para implementar el servicio de consulta de
sociedad. laboratorio incluyen resistencia por parte de los clnicos,
Las decisiones clnicas son complejas y la evidencia solo administradores y aseguradoras. Independientemente de
es un elemento en el proceso. Los profesionales clnicos y de que las consultas lleguen o no a institucionalizarse, el futuro
laboratorio deben trabajar conjuntamente, y para diagnos- incluira servicio de consulta a traves de la web para asesorar
ticar sobre la base de la MBE se requiere: en la seleccion de pruebas y en la interpretacion de
resultados51.
Familiaridad con el problema clnico, incluyendo las
necesidades tanto del paciente como del personal
clnico. Tecnologas de la informacion: world wide
Conocimiento de las caractersticas analticas y diagnos- web (www)
ticas de la prueba as como de sus limitaciones.
Considerar la repercusion clnica Internet y la telematica han resultado instrumentos muy
Valorar localmente los recursos humanos, tecnicos y eficaces para adecuar la demanda al facilitar la interconex-
economicos disponibles. ion entre el clnico y el laboratorio52. Las caractersticas
intrnsecas de esta tecnologa permiten un facil acceso a
muchos usuarios del laboratorio, sin necesidad de que el
Laboratorio enfocado a la consulta clnica laboratorio tenga que hacer grandes inversiones en infor-
matica, se pueden usar los ordenadores de los clientes para
Para facilitar que las solicitudes se adecuen a las necesi- acceder a los datos del laboratorio y solo se necesita que
dades, evitar errores y contener el gasto, es necesario que esten conectados a la red del laboratorio y que dispongan
los profesionales del laboratorio tengan un papel mas activo de un programa explorador. La facilidad de acceso y la
en la seleccion e interpretacion de las pruebas, participando simplicidad de uso aseguran su amplia difusion en el
no solo en el desarrollo e implementacion de protocolos de laboratorio.
peticion, y algoritmos de decision con pruebas encadenadas, A traves de la web los clnicos pueden acceder a los
sino que tambien es necesario la interpretacion de los resultados de sus pacientes en cualquier lugar, solo a los
informes47,48, como mnimo de los resultados mas comple- ultimos datos o a todo el historico de datos y los pueden
jos. As se consigue acelerar el diagnostico definitivo, visualizar en forma de tabla, hoja de calculo o formato
evitando que los clnicos tengan que ir anadiendo solici- grafico. La disposicion ubicua de los resultados rompe la
tudes, con lo que habra en general una mejora en la calidad dependencia del informe de resultados en papel, evita
de la atencion a los pacientes, con reduccion en el tiempo llamadas de telefono al laboratorio, edicion de duplicados y,
de diagnostico, del numero de pruebas solicitadas, del sobre todo, repeticiones porque al hacer la peticion el
numero de visitas y del coste por caso o episodio49. medico si tiene dudas puede hacer directamente consultas
Cada da cobra mayor relevancia la intervencion del de resultados previos.
facultativo del laboratorio en la adecuacion de la deman- La web permite no solo consultar los resultados sino
da50. Es necesario mejorar el coste-efectividad del diag- tambien realizar las solicitudes analticas. En esta lnea
nostico biologico. La demanda aumenta y las pruebas puede llegar a ser una herramienta muy util para promover
diagnosticas son cada vez mas complejas y mas difciles de un uso apropiado del laboratorio, garantizando la aplicacion
interpretar, y muchas veces se demandan por personal no de los protocolos.
suficientemente formado (medicos en formacion, consultas La web, por su facilidad de uso y distribucion ubicua,
de enfermera en atencion primaria, solicitud por parte de puede ser util para difundir la informacion que ha llevado al
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desarrollo de la gua, incluyendo detalles de la evidencia, estrategica de calidad que define el Plan Marco de Calidad
experiencia y criterios logicos en los que se basa la de la Consejera de Salud. Actualmente en el Sistema
estrategia. Ademas, a traves de los exploradores se puede Sanitario Publico Andaluz (www.csalud.junta-andalucia.es/
contactar con importantes repositorios de guas como el procesos/) hay un listado proximo a los 60 procesos, y esta
National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov) y la resultando una herramienta eficaz y eficiente para la
Biblioteca Cochrane Plus (www.cochrane.org). adecuacion, entre otras, de la demanda de pruebas
Disponer del catalogo del laboratorio53 en la web, con diagnosticas. Se sustenta en los siguientes elementos
aclaraciones para la interpretacion de resultados, indica- fundamentales: satisfaccion de los usuarios (el verdadero
ciones para solicitudes, puede ser de ayuda para la centro de la actividad es el paciente); implicacion de los
constante difusion de las estrategias de peticion. A traves profesionales en la gestion del proceso (abordaje integral e
del catalogo tambien se pueden hacer hiperenlaces con la interniveles, construyendo el proceso sobre el trabajo
bibliografa relevante que hay acerca de esas pruebas o en equipo aunando personas de diferentes disciplinas);
magnitudes en repositorios como MEDLINE, y dar informa- garantizar la practica clnica acorde al conocimiento
cion de soporte para los pasos de cualquier algoritmo (GPC y planes de cuidados estandarizados que sustente
diagnostico que se plantee el clnico. cada una de las actuaciones: mejorar el que, el como y el
Otra propuesta para facilitar el uso de las estrategias de cuando se debe actuar), y por ultimo, con el soporte de un
peticion es la reestructuracion de la peticion electronica, de sistema de informacion integrado que proporcione el
modo que se reflejen solo los nombres de los protocolos conocimiento necesario sobre que actividades se realizan,
dirigidos a organos, enfermedades, sntomas. para quien, en que momento, cual es la efectividad de esas
La web puede usarse tambien para avisar a los clnicos de actuaciones y su coste; es decir, un sistema que permita
que hay un resultado reciente para una magnitud, que esta evaluar las intervenciones para la mejora continua.
siendo pedida. La alerta puede avisar de la fecha y el La gestion integral por procesos obligatoriamente pasa
resultado, para que el clnico valore la necesidad de por intervenir en los grupos de trabajo multidisciplinares de
repeticion. Cuando estan interconectadas varias aplica- creacion y revision de los diferentes procesos, implantarlos
ciones informaticas, por ejemplo farmacia y laboratorio, en el centro, lo que obliga en nuestro caso a cambiar habitos
tambien puede ser util para enviar alertas o avisos para que y patrones de solicitud, y controlar la efectividad y costes de
se soliciten en determinados momentos pruebas necesarias las diferentes actuaciones.
para el cuidado del paciente, por ejemplo si hay tratamien-
to con cloranfenicol se debe solicitar 2 veces a la semana
hemograma y reticulocitos. Conclusiones
En resumen, la web es un medio virtual que fomenta y
promueve la cooperacion entre la clnica y el laboratorio, y Hay un uso cada vez mayor de laboratorio, puede incluso
que promete ser un instrumento efectivo para optimizar el decirse que en ocasiones es excesivo porque la demanda es
uso del laboratorio. La web va a facilitar que se apliquen los inapropiada, con solicitudes redundantes e innecesarias que
protocolos de peticion, ayudando primero a su difusion para ocasionan costes elevados que hay que frenar. Por tanto, es
asegurar que son conocidos por los clnicos, proporcionando necesario adecuar la demanda a las necesidades clnicas,
despues formacion para que los clnicos se convenzan de su y plantear como objetivo el uso eficiente del laboratorio.
uso, aportando de manera simple y sencilla cualquier tipo de Una prueba diagnostica es una herramienta de ayuda a la
informacion que sea necesaria y, finalmente, para garantizar decision clnica, y solo debe solicitarse si su resultado va a
el uso, se puede modificar el diseno de la pantalla de acceso ser util al clnico, y le va a permitir decidir una actuacion
a la peticion electronica, intentando que sea lo mas terapeutica. Sin olvidar esta premisa, hay que desarrollar
amigable posible y que se adapte de la manera mas oportuna estrategias para mejorar el uso del laboratorio. Algunas ya
a las necesidades de los clnicos. utilizadas que han demostrado ser efectivas a lo largo de los
anos, son el rediseno de los formularios de peticion, la
formacion de los clnicos y la demanda guiada por protocolos
Gestion integral por procesos basados en la MBE y elaborados por consenso entre
profesionales de la clnica y el laboratorio.
La gestion integral por procesos se conforma como una Las estrategias que actualmente se presentan como mas
herramienta encaminada a conseguir los objetivos de prometedoras para favorecer la adecuacion de la demanda
calidad total en los problemas de salud dentro del entorno son un mayor protagonismo de la MLBE, que potenciara la
sanitario. Es decir, procura asegurar de forma rapida, agil y funcion de consultor clnico del especialista de laboratorio,
sencilla el abordaje de los problemas de salud desde una y el uso de las nuevas tecnologas de la informacion, sobre
vision centrada en el paciente, y con la implicacion de los todo internet y tecnologas web, que facilitaran la comuni-
profesionales que prestan los servicios, teniendo en cuenta cacion del clnico con el laboratorio y la aplicacion de los
la multiplicidad de escenarios, y el caracter secuencial de protocolos de peticion.
las actuaciones, sobre todo con el fin de abordar los procesos Hay que evaluar la efectividad de los nuevos lanzamientos
asistenciales de forma integral y, por tanto, con patrones antes de incorporarlos a la rutina. El laboratorio se tiene que
homogeneos de actuacion. En definitiva se trata de una integrar con la clnica, para lo que hay que potenciar la
estrategia de gestion clnica encaminada a mejorar la funcion de consultor clnico del especialista de labor-
calidad en los problemas de salud. atorio, su formacion y los conocimientos en MLBE le
A principios de 2001, Andaluca implanto el modelo de posibilitan para hacer comentarios o aclaraciones en los
gestion por procesos asistenciales integrados54 en la lnea informes del laboratorio, encadenar pruebas para completar
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Uso adecuado del laboratorio clnico: necesidad y tendencias 81

un diagnostico y, en general, ayudar al clnico en la toma de 16. Larsson A, Palmer M, Hulten G, Tryding N. Large differences in
decisiones. laboratory utilisation between hospitals in Sweden. Clin Chem
Los programas de adecuacion de la demanda son Lab Med 2000;38:3839.
instrumentos efectivos para la mejora de la calidad de los 17. Van WC, Raymond M. Population-based study of repeat
servicios y la reduccion de costes, garantizando un uso laboratory testing. Clin Chem 2003;49:19972005.
efectivo y eficiente del laboratorio desde el punto de vista 18. Hindmarsh JT, Lyon AW. Strategies to promote rational clinical
chemistry test utilization. Clin Biochem 1996;29:2919.
clnico.
19. Adam P, van der Wouden JC, van der DE. Influencing behavior of
La gestion clnica a traves de estrategias como la gestion physicians ordering laboratory tests: a literature study. Med
integral por procesos, constituye una herramienta eficaz y Care 1993;31:78494.
de calidad para la adecuacion de la demanda. La labor del 20. Bates DW, Kuperman GJ, Jha A, Teich JM, Orav EJ, Maluf N,
facultativo especialista del laboratorio, al igual que cual- et al. Does the computerized display of charges affect inpatient
quier otro clnico, tiene como prioridad la atencion del ancillary test utilization? Arch Intern Med 1997;157:25018.
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