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Arch Bronconeumol. 2011;47(1):41–49

www.archbronconeumol.org

Normativa SEPAR

Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de los traumatismos torácicos
Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Thoracic Traumatism
Jorge Freixinet Gilart a,∗ , Helena Hernández Rodríguez b , Primitivo Martínez Vallina c ,
Ramón Moreno Balsalobre d y Pedro Rodríguez Suárez a
a
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, España
b
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitario de Canarias. La Laguna, España
c
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
d
Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España

información del artículo

Historia del artículo:
Recibido el 27 de mayo de 2010
Aceptado el 29 de mayo de 2010

Introducción pueden situarse a nivel del abdomen. Las de los tres primeros arcos
indican, por lo general, un TT grave con posibilidad de lesiones
Los traumatismos torácicos (TT) son un problema frecuente en mediastínicas, neurológicas, vasculares y extratorácicas asociadas.
nuestro medio, derivado de la elevada incidencia de los acciden- A partir de tres FC, las lesiones extratorácicas asociadas, la tasa
tes de tráfico, domésticos y laborales. También son frecuentes las de complicaciones y la mortalidad aumentan de manera signifi-
agresiones y accidentes de otro tipo, como los deportivos. Tienen cativa, por lo que se ha considerado este número como indicador
asociada una mortalidad aproximada del 10%, en muchos casos de ingreso. Todo ello se incrementa en las FC múltiples y en las
una vez el paciente ha ingresado en el hospital. En Estados Unidos, bilaterales3-5 , por lo que en estos casos es recomendable el ingreso
donde existen datos más fiables, se calcula que los traumatismos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Sin embargo, no
provocan alrededor de 100.000 muertes al año, de las cuales, los TT existen estudios clínicos aleatorizados (ECA) que demuestren de
cerrados son directamente responsables en el 20-25% y en otro 50% manera clara el beneficio del tratamiento intrahospitalario frente a
contribuyen de forma importante. En la mayoría de las ocasiones actuaciones protocolizadas en el ámbito extrahospitalario. La mor-
medidas sencillas de diagnóstico y tratamiento pueden prevenir talidad puede llegar al 15% en casos de más de 6 FC6 .
situaciones de extrema gravedad e incluso el fallecimiento de los En los pacientes jóvenes predominan los accidentes de tráfico,
pacientes. Un bajo porcentaje de casos requieren una toracotomía, laborales y deportivos y en los ancianos las caídas fortuitas, donde el
cifra que no suele exceder del 10-20% de todos los TT1,2 . impacto suele ser más moderado. Ello explica que en algunas series
se haya descrito una menor mortalidad en este grupo de población3 .
Traumatismos torácicos según la afectación Sin embargo, en el análisis concreto de las FC, la edad parece un
factor determinante. Un TT moderado en el anciano puede provocar
Traumatismos de la pared torácica múltiples fracturas, y la comorbilidad se incrementa con la edad,
siendo de especial importancia la de origen respiratorio.
Fracturas costales El diagnóstico radiológico de las FC aisladas se realiza con una
Las fracturas costales (FC) son la lesión más frecuente tras un radiografía simple de tórax. La disponibilidad actual de la TAC ha
TT y se consideran un indicador importante de la severidad del potenciado su uso rutinario en pacientes con TT grave, habiendo
mismo, ya que reflejan una gran cantidad de energía absorbida demostrado ser superior en el diagnóstico de lesiones asociadas y
por la pared torácica3 . Son más frecuentes las FC entre el 3◦ y 9◦ en la propia evaluación de las FC7 .
arco2 . En las bajas (inferiores al 8◦ arco costal), las lesiones asociadas El alivio del dolor es trascendental, ya que permite una ade-
cuada ventilación, que la tos sea eficaz y se pueda realizar la
adecuada fisioterapia respiratoria. El uso intravenoso de antiinfla-
∗ Autor para correspondencia. matorios no esteroideos y opiáceos es lo más extendido, siendo los
Correo electrónico: jfregil@gobiernodecanarias.org (J. Freixinet Gilart). efectos secundarios su principal inconveniente. Las técnicas loco-

0300-2896/$ – see front matter © 2010 SEPAR. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.arbres.2010.05.014

si es preciso. la aparición de neumonía nosocomial9 . La dinámica tractotomía es una técnica diseñada para las lesiones situadas en la normal respiratoria se altera de forma manifiesta. los opiodes intratecales. en la incidencia de complicaciones respiratorias y en la necesario en las laceraciones profundas18 . también denominada de ambos. no requieren un tratamiento de la superficie pulmonar. dando lugar a un Los objetivos básicos del tratamiento son el aporte de oxígeno. La intervención se recomienda en los casos en los que el alto número de pacientes con lesiones asociadas en otros órga. No suele ser visible en la radiografía hasta compresión torácica no tiene suficiente evidencia científica para que han pasado entre 24 y 72 horas del traumatismo. Es por ello que. El aspecto más controvertido y estudiado es el inestable e insuficiencia respiratoria. mayormente de estudios retrospectivos observacionales y algunos la necesidad de transfusión y el número de unidades transfundidas estudios prospectivos que intentan evaluar distintos tipos de inter. respiratoria.es. con muchísima “fijación interna”. una analgesia Traumatismos pulmonares multimodal adaptada a las necesidades de cada paciente y centro concreto sea la opción más eficiente.47(1):41–49 regionales incluyen el bloqueo del nervio intercostal. 42 J. La evolución natural del hematoma . se beneficiarían de este tipo de tratamiento. más estudios 20 años existe un beneficio de la analgesia epidural al evaluar el para establecer una recomendación clara del tipo de pacientes que grado de control del dolor8 . Para las lesiones más profundas que fragmento de la pared torácica quede aislado del resto. la única causa para mantener la VM sea el tórax inestable. requiriendo entonces una El tórax inestable es una situación peculiar e infrecuente en la toracotomía19 . Sin embargo. absceso pulmonar. Su presencia es indi. incluso manual. en términos de morbilidad. la VM no invasiva en modo uso de la analgesia epidural frente a los opiáceos intravenosos en CPAP ha demostrado tener menores complicaciones y mortalidad pacientes con FC múltiples. 2011. traumática”17 . En los ECA publicados en los últimos que la VM convencional14 . Hacen falta. puede ser pleural). Freixinet Gilart et al / Arch Bronconeumol. el bloqueo torácico paravertebral y. En algunos pacientes con tórax trica transcutánea. de los casos en los que ha sido necesario establecer una indicación den hallarse en el seno de un TT grave por ser huesos que se quirúrgica tras TT cerrados de alta energía18 . o fuga aérea (tractotomía diagnóstica). la analgesia vital y contribuir a la formación de atelectasias al alterar la mecánica epidural frente a los opiáceos (fentanilo. adecuadas para tratar lesiones periféricas. así como nos. La TAC es avalar su uso y puede agravar la situación de pérdida de capacidad más precisa en el diagnóstico. intercambio gaseoso. estancia media en UCI13 . las tres primeras semanas tras el TT. El uso de los métodos de de contusión pulmonar. morfina y buprenorfina). No se sabe con exactitud la incidencia. ocupación del hilio pulmonar mediante pinzado. Con ella se estabiliza la pared torácica hasta que menor frecuencia. Influye mucho de pacientes puede tener un tórax inestable sin lesiones asociadas la gravedad de las lesiones asociadas. no obstante. en base al concepto de “control del daño pul- len sumarse lesiones pulmonares importantes.elsevier. en muchos casos pasa desapercibido o se desarrolla a partir de focos utilizando la broncoscopia. y es probable que esto sea lo que explique el de una gran destrucción costal. El control frecuencia de lesiones asociadas (contusión pulmonar. Se estima que el tórax inestable sucede entre y menor temperatura corporal19 . Establecer una recomendación específica para la elección del método analgésico es complicado.Document downloaded from http://www. se ha observado un incremento en la dor bronquial colocado a través de un tubo orotraqueal. Para el tratamiento del se desarrolla una fibrosis perilesional. mortalidad y recuperación metanálisis ha sido la disminución de días de VM cuando se utilizan funcional es escaso15.10 . también denominada “toracoplastia pequeño tamaño muestral que se presenta en los trabajos9-12 . y se resuelven al lograr una correcta específico1 . y en el número de días de El beneficio inmediato de una intervención de fijación costal ventilación mecánica (VM)9. anestésicos locales (bupivacaína. suelen fracturar por un impacto de alta intensidad. El sangrado parenquimatoso puede evolucionar hacia la for- se precisa VM a no ser que no haya lesiones asociadas y el fragmento mación de un hematoma pulmonar que no suele interferir en el con respiración paradójica sea de pequeño tamaño. Es más frecuente tras un traumatismo pene- Fracturas del esternón y de la escápula trante. Probablemente. La sutura simple y la resección atípica son técnicas que se han producido FC múltiples con dos o más focos y/o frac. tores que afectan negativamente a la mortalidad el TT cerrado. en parte producida por la gravedad de las lesiones Para evitar el paso de sangre al pulmón sano es útil un bloquea- concomitantes14 .16 . y parámetros fisiológicos como menor tensión arterial al ingreso vención terapéutica. lo que suele suceder durante dolor agudo y crónico también se ha usado la estimulación eléc. porque la analgesia y una adecuada limpieza del árbol traqueobronquial. El uso de la analgesia epidural está limitado por plicaciones. Las lesiones más centrales pueden compro- meter vasos y bronquios de mayor calibre o afectar a una amplia Tórax inestable (flail chest) zona y constituir un estallido pulmonar. pero hacen falta estudios para Una laceración pulmonar es una rotura del parénquima que crea valorarla. puede evitarse la necesidad de una lobectomía. 12. la estancia media en UCI y hospitalaria10 . ya que permite un acceso rápido al hilio. sobre todo las secunda- turas que implican a la unión condrocostal. This copy is for personal use.5 y el 33%. profundidad del lóbulo. fundamentalmente lesiones del sistema nervioso central y de en aquellos que deben ser intervenidos por otra causa y en los casos la columna vertebral. El único beneficio confirmado en un quirúrgica. La segmento afectado con respecto al resto del tórax. un porcentaje pequeño menta con la cuantía del parénquima resecado18-20 . pero que puede infectarse. un espacio aéreo con distintos grados de hemorragia y que puede ser única o múltiple. un La información disponible sobre este tipo de TT proviene índice de severidad alto. los casos termina en una situación de insuficiencia respiratoria que La mortalidad operatoria se sitúa entre el 25 y el 30% y se incre- requiere apoyo ventilatorio13 . ropivacaína) o una combinación El tratamiento estándar consiste en VM. que provocan que un rias a heridas por arma blanca. El abordaje más utilizado es la el 1. expansión pulmonar. y en más de la mitad de daños. aunque en las últimas décadas se ha observado un aumento Suelen ser consecuencia de un traumatismo directo. en la mayoría de los casos. Salvo que La mayoría de las laceraciones se localizan en el tercio externo exista un importante desplazamiento.5 y el 10% de los TT5 . day 13/12/2017. comprometen vasos y bronquios de mayor calibre o para las hiliares ración paradójica se caracteriza por un movimiento inverso del puede ser necesaria la lobectomía e incluso la neumonectomía. habiéndose descrito como fac- y evolucionar de manera satisfactoria con analgesia y fisioterapia. También se intervención son aquellos con lesiones anterolaterales y aquellos ha detectado un aumento significativo de la hipotensión sin impli. generalmente una monar” que permite un acceso rápido a las causantes de hemorragia contusión pulmonar. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Si con ello se controlan los cadora de un traumatismo de alta energía. en los que una intubación prolongada pueda dar lugar a más com- caciones clínicas. o mediastínicas graves. De hecho. a lo que sue. Los pacientes que más se benefician de la anestésicos locales en vez de opiáceos por vía epidural. la necesidad de laparotomía concomitante. La respi. Pue. con una mortalidad que varía entre el toracotomía anterolateral.

debe asegurarse el cierre del defecto. traumatismos esofágicos y de la y auscultación (ausencia de murmullo vesicular). por arma blanca o de fuego. Esta En el caso de un hemotórax retenido. siendo más común en los cerrados. bronquio principal derecho33 . hipoxemia y disminución de la compliance. presión positiva.Document downloaded from http://www. centaje no llega al 25% de los casos3. lo que puede acceso. El espec. la videotoracoscopia rea- postura viene apoyada en trabajos en los que se refirió la necesidad lizada de forma precoz puede disminuir los días de drenaje.26 . El uso de antibióticos la colocación de un DP3. Cuando la causa es un TT. Puede presentarse tam. transcurrido desde el traumatismo hasta el diagnóstico. Las indicaciones de una toracotomía urgente se basan en eficacia. pulmonar o por explosión. el drenaje pleural (DP). La ventilación se afecta de Traumatismos de la vía aérea forma grave llegando a la hipoxia e hipercapnia. bién de forma aislada. El uso de los fibrinolíticos en compresión mediastínica y del pulmón contralateral. Sin embargo puede ser importante en la evaluación torio. En las series generales su por- produce una encapsulación y fibrosis21 . El resto suele producir volúmenes de sangre menores o un VM. Las de origen traumático pueden ocurrir. Todo ello aconseja el ingreso para mantener una adecuada del hemotórax retenido o en aquel que aparece de forma tardía. Freixinet Gilart et al / Arch Bronconeumol. Son más frecuentes las lesiones del La presencia de hemotórax. en un sangrado total en las primeras 24 horas de 1. sobre todo si se establece ventajas de su utilización no han podido ser contrastadas. Puede estar presente a otro de 500 cc29 . traqueostomías o procedimientos endos- requieren siempre su reparación quirúrgica. De forma inicial. aunque este último puede frecuencia. El tratamiento del neumotórax traumático es.000-1. pudiendo lle. el hemotórax retenido no ha sido suficientemente estudiado y las ginado por el propio TT o por la VM. son de cia hemodinámica a la pérdida sanguínea y la comorbilidad son pequeño volumen. El momento en El neumotórax a tensión se produce por una lesión pulmonar el que debe ser realizada la intervención no ha sido aclarado hasta con componente valvular unidireccional que hace que penetre aire la actualidad. cutáneo no requiere tratamiento.400 cc frente gar a representar más de un 20% de los casos3 . . pero no existe ningún estu- pulmonar.es. fluidificación de secreciones y ventilación. El neumotórax puede cópicos. La mayoría indica la cirugía urgente Síndrome de ocupación pleural cuando el volumen de sangrado inicial es mayor de 1.47(1):41–49 43 es hacia la reabsorción en 3-4 semanas. con mayor coexistir con un enfisema subcutáneo. También podría evitar el se limita a la fuga prolongada de aire y al déficit de expansión desarrollo de un empiema pleural (EP). El tiempo en principio. Suele resolverse de manera espontánea a las debe ser inmediato. volúmenes menores que produzcan afectación hemodinámica o un Neumotórax traumático drenaje continuo mayor de 200-300 cc/ hora en las primeras tres o Una gran cantidad de pacientes que ha sufrido un TT desarrolla cuatro horas. irre- Hemotórax gulares o circunferenciales. excepto en casos en los que sea En las lesiones de origen iatrógeno suelen presentarse en forma muy importante y progresivo en los que puede colocarse un DP1 . La indicación quirúrgica estancia media y el coste hospitalario31 . el volumen inicial de sangre drenada. cuyo impacto clínico está aún por asociadas23 . Puede ser secundario a una 0. Más raros en nuestro medio son los traumatismos lesión de la vía aérea. determinar. la de DP en menos del 10% de los casos24 . aunque antes de los primeros 10 días del trauma- en la cavidad pleural sin posibilidad de ser evacuado. Las lesiones del corazón. Se produce tismo parece un límite razonable31 . El tratamiento se basa en el DP debe colocar un DP o. La ligadura del conducto torácico es la solución en casos de El neumotórax abierto se produce por una solución de continui. La exploración física La rotura traumática del conducto torácico es rara. Hasta en un 80-90% de los casos el hemotórax se soluciona con dose utilizado incluso la VM no invasiva22 . En la TAC aparecen unos especificidad que la radiografía de tórax28 . Puede ser ori. Debe también colocarse un DP. lo que puede realizarse mediante videotoracoscopia25 . punto de partida para valorar este tipo de situación30 . taquicardia. El diagnóstico puede establecerse con facilidad ante un cuadro muy agudo de disnea.5 . que puede ser provisional con Pueden producirse lesiones de la vía aérea iatrogénicas. La radiografía de tórax es la prueba inicial para el diagnóstico. larga32 . casos de hemotórax persistente en pacientes hemodinámicamente tro sintomático es amplio según el grado y tolerancia del paciente estables. falta de respuesta al tratamiento conservador. una aguja de grueso y el soporte nutricional con abstención de triglicéridos de cadena calibre que permita la descompresión. aumentado el riesgo de desarrollar un distrés respira. es muy frecuente en los TT. El enfisema sub. Se ha descrito un riesgo tres veces mayor de muerte un neumotórax solo o en forma de hemoneumotórax. La pleurodesis con dad de la pared del tórax que da lugar al paso de aire al interior talco es una alternativa en pacientes no candidatos a cirugía2 . oxigenación. Se ha descrito permite confirmar el cuadro con una simple percusión (timpánica) asociada a fracturas de clavícula. La videotoracoscopia puede estar indicada en en la evaluación inicial o desarrollarse con posterioridad. los TT. para equilibrar la presión atmosférica si la lesión es importante (dos tercios del diámetro de la tráquea). tórax. sin repercusión clínica y sin necesidad de VM. El uso indiscriminado infiltrados parcheados que tienden a la coalescencia en los primeros de la TAC en los TT moderados conlleva un incremento en el diag- días22 . J. Casi siempre hay neumomediastino y enfisema subcutáneo. en el ritmo del débito y en la hemodinámica del paciente. This copy is for personal use. La hemorragia y posterior edema alveolar aunque la exploración física tiene un valor predictivo negativo y una se reflejan en la existencia de estertores crepitantes en la auscul. si no se dispone de él. aunque puede ser superior La contusión pulmonar es la lesión asociada más frecuente en si hay más de dos FC5 . Existen algoritmos propuestos que pueden servir como al colapso pulmonar. puede detectar el hemotórax con una mayor sensibilidad y conducir a una insuficiencia respiratoria. dio que evalúe de manera específica este resultado.5% y el 3%33 . suelen ser roturas cartílaginosas. también importantes a la hora de decidir la cirugía. La ecografía torácica. Quilotórax traumático hipotensión e incluso ingurgitación yugular. existe la posibilidad de mantener al paciente en observación. sin esperar a una comprobación radiológica. Estas lesiones intubación orotraqueal. tras una un vendaje oclusivo. la toleran- En los que suceden en el contexto de un TT moderado. tras un TT cerrado con una incidencia que varía entre el presentarse también de forma aislada. prueba de muy fácil tación. 2011. day 13/12/2017. pero en algunos casos se sangrado continuado en el tiempo. de laceraciones de la cara membranosa de la tráquea cervical.elsevier. sensibilidad del 100%27 . El tratamiento columna vertebral. dolor torácico. aislado o en forma de hemoneumo. grandes Pueden dar lugar a una insuficiencia respiratoria refractaria vasos y las grandes laceraciones pueden producir un hemotórax o una dificultad en la oxigenación en pacientes que estaban en masivo. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. La mortalidad puede llegar al 24% cuando existen lesiones nóstico de hemotórax oculto. En el resto de los pacientes es necesaria de manera profiláctica y de corticoides no ha demostrado ninguna la cirugía.500 cc. Se dos o tres semanas del accidente. habién.

Los pacientes que no fallecen antes del los que se retrasa la cirugía36 . El taponamiento cardiaco es alta. suelen presentarse con síntomas mayores que indican la cirugía33 .es. Pueden también ser secun- al hilio pulmonar y tengan afectación vascular36 . Una toracotomía submamaria de emergencia se reserva para por su proximidad a la caja torácica anterior. 25% menor en evalúa la lesión y permite guiar la colocación del tubo endotraqueal la inspiración respecto a la espiración) y asegurar la vía aérea. Los casos secundarios a TT cias puede ser necesario un balón de contrapulsación intraórtico. sobre todo si se combina la onda “P” En estos casos pueden originarse complicaciones obstructivas a y “QRS”) medio o largo plazo. se sutura la herida miocárdica con monofilamento apoyado en un par- Traumatismos cardiacos che de material bioprotésico.38 . En las lesiones Elevación de la presión venosa central* iatrogénicas es patognomónica la imagen de un balón del tubo de Disminución de la presión arterial* Pulso paradójico** intubación fuera de los límites de la tráquea34 . alternativa válida. signo muy específico de taponamiento) La prueba diagnóstica básica es la broncoscopia. mientras que las roturas cercanas a la carina traqueal o de los bron. La rotura cardiaca representa la lesión más grave supervivencia es limitada1. La ecocardiografía-doppler micos. pudiendo ser necesaria la traqueotomía en las roturas larin. un cirujano experto1 . endoprótesis. de troponina-I y troponina-T tienen una sensibilidad baja. La tríada de Beck y el signo de Kussmaul son los datos nan una insuficiencia cardiaca aguda. Es más frecuente la afecta- que varía entre el 6 y el 19%. que localiza y Estudio Doppler (alteración de la onda “E” de flujo transmitral. y la reconstrucción quirúrgica. los pacientes que presenten signos vitales a su llegada al área de res suelen afectar las cuerdas tendinosas y los músculos papilares urgencias. la cirugía no debe demorarse.40 . 2011. La esternotomía media es la vía de acceso estándar al corazón. láser hipovolémico por pérdida masiva de sangre37 . Tras la apertura del pericardio. con una mortalidad marcapasos. ya que en el resto puede agravar el taponamiento. La realización de una ventana pericárdica subxifoidea es de complicaciones aún no está establecido. El uso de la dobutamina para el control de la hipotensión y la miento de la silueta cardiaca y una fractura esternal. en TT cerrados. Las contusiones pueden ser específicos de la exploración física. la mayor frecuencia. La solución es el procedimiento diagnóstico de elección. La contusión cardiaca con poca repercusión clínica sólo precisa En cualquiera de las modalidades de tratamiento parece razona. pero una toracotomía anterolateral submamaria izquierda permite Traumatismos mediastínicos un acceso cómodo y más rápido. Freixinet Gilart et al / Arch Bronconeumol. etc). diaca es la más frecuente. y puede ser causa de fallecimiento inmediato o provocar un tapo. Las mani- entre el 2-3% de los pacientes operados. La ecocardiografía transesofágica es una hemodinámica y sin control de la vía aérea. tienen una supervivencia elevada. sobre todo en las lesiones iatrogénicas en la administración de fluidos e inotropos. This copy is for personal use. si frecuente y suele permitir su tratamiento hospitalario37 . La rotura del septo interventricular es menos lesiones por arma blanca que penetran en la cavidad cardiaca. La radiografía simple de tórax puede demostrar un ensancha. está indicado su tratamiento. Si aparecen arritmias. Los niveles circulantes que pueden ser determinantes para el diagnóstico (tabla 1)1. Esta es la maniobra básica en el tratamiento * Triada de Beck junto a ruidos cardiacos apagados. En las roturas aisladas de la vía aérea es muy raro que sea necesario Los traumatismos cardiacos penetrantes por arma blanca son resecar parénquima. bien también puede suceder en casos de heridas por arma de fuego y Las roturas valvulares y las del septo interventricular origi. darios a arma de fuego y de tipo iatrógeno (catéteres cardiacos. pero pueden no estar presentes asintomáticas y pasar desapercibidas o presentar un dolor tipo o ser difíciles de hallar. inicial.Document downloaded from http://www. Está contraindicada en pacientes con inestabilidad una alta rentabilidad39 . En algunas circunstan- de la membranosa inferiores a 3 cm35 . la contusión car. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. pudiendo ser necesaria la festaciones más frecuentes son el taponamiento cardiaco y el shock aplicación de tratamientos como dilataciones. 44 J. ** Disminución de la presión sanguínea sistólica de más de 10 mmHg durante una gotraqueales. La afectación coronaria distal puede Dentro de los traumatismos cardiacos cerrados. aunque La pericardiocentesis está indicada en casos en los que no hay niveles normales en ausencia de alteraciones del electrocardio. Ecocardiograma (derrame pericárdico. Las lesiones valvula.47(1):41–49 Es también frecuente la presencia de neumotórax. salvo en casos de heridas de bala que afecten los más frecuentes en nuestro medio. day 13/12/2017. siendo mayor en los TT cerrados y en ción ventricular derecha. trócares torácicos. El taponamiento cardiaco es una situación que suele ocurrir en namiento cardiaco. siendo una medida transitoria muy valor de las determinaciones seriadas en la estratificación del riesgo efectiva. No existe un patrón una buena alternativa pero que se debe realizar en quirófano y por electrocardiográfico específico. colapso de la aurícula izquierda. respiración espontánea. por lo que hay que atender a datos objetivos anginoide que empeora con la respiración. La sutura primaria de la lesión o una anastomosis término. evaluar este tipo de lesiones. ble utilizar los antibióticos de manera profiláctica para evitar la Si hay inestabilidad hemodinámica. realizar las manio- del aparato subvalvular y es la válvula aórtica la que se lesiona con bras de resucitación y trasladar al paciente al quirófano. En algunos pacientes Signo de Kussmaul la lesión puede pasar inadvertida por los pocos signos y síntomas Actividad eléctrica sin pulso (ausencia de hipotensión y neumotórax a tensión) que provoca y producirse una cicatrización por segunda intención.elsevier. venosa y de la arteria pulmonar y tener un control del gasto cardiaco tiva eficaz en algunos casos. colapso de la pared ventricular derecha. con el objetivo de controlar la lesión. se debe monitorizar la presión mediastinitis. respuesta a las medidas de reanimación y cuando la sospecha de grama pueden tener un valor predictivo negativo del 100%37. fístulas interventriculares que provocan inestabilidad hemodiná- terminal refrescando los bordes de la rotura suelen ser suficientes. resolverse con una ligadura para evitar el sangrado. Se suele originar en el ventrículo derecho. El tratamiento médico conservador es una alterna. Las indicaciones de cirugía son el hemopericardio por rotura car- quios principales se abordan con más frecuencia por toracotomía diaca o de una arteria coronaria y las lesiones valvulares graves o derecha. La estenosis cicatricial se presenta traslado al hospital. imágenes que sobrecarga de volumen sólo debe aplicarse en pacientes hipovolé- obligan a descartar una lesión cardiaca. sobre todo en casos de presenta- ción tardía35 . La TAC multicorte tiene valor para descartar y también para Fuente: Committee on Trauma1 . observación. La anticoagulación se reserva para los casos con trombos intraven- La cervicotomía permite reparar las lesiones traqueales altas. Los resultados de la cirugía son variables. siendo Tabla 1 Diagnóstico del taponamiento cardiaco característica la ausencia de expansión pulmonar y fuga aérea importante después de la colocación de un DP.40 . Si existe indicación quirúrgica. mica no controlable. triculares o si es necesaria la cirugía con circulación extracorpórea. Aun así.37. Electrocardiograma (alternancia eléctrica. fácil de realizar y con definitiva de una herida cardiopericárdica es la intervención qui- .

day 13/12/2017. Otra posibilidad es realizar una exclusión provocar un shock hipovolémico rápidamente evolutivo. El dolor. músculo intercostal. resolver mediante una toracotomía convencional. Dado que. que hacen mención al tratamiento con prótesis endovasculares. En la tabla 3 se resumen pericardiocentesis o se sospecha fuertemente esta situación41 . sobre todo para los casos en que existan lesiones tratables en el tórax. Dado que la herniación de vísceras abdominales puede Presencia de un “casquete” apical pleural Hemotórax izquierdo estar ausente hasta en la mitad de los casos. en ocasiones. len tener un cuadro de hipotensión que puede llegar a ser extrema debido a una gran hemorragia. de difícil la sutura y una sonda percutánea gastro-yeyunal de doble luz para resolución y a veces requieren la realización de una neumonec. Los de la esofágica mediante grapado autómatico con grapas absorbibles en vena cava pueden requerir circulación extracorpórea1 .44. origen y localización de la En un primer momento pueden presentarse cuerpos extraños lesión. La endoscopia digestiva sólo está indicada si hay dudas lidad entre el 15 y el 67%. zona afectada con mayor frecuencia.Document downloaded from http://www.). El reposo eso- sustitutivas. También duce una hemorragia masiva que acaba con la vida del paciente en es útil en casos de roturas del hemidiafragma derecho. Traumatismos esofágicos tantes graves como FC de los primeros arcos y fracturas de esternón. desapercibidos. pués de la perforación es la mejor opción. Las perforaciones más evolucionadas se tratan mediante desbri- Los traumatismos vasculares venosos (vena cava. tismo. En los casos de rotura libre del vaso. J. diagnósticos y el abordaje quirúrgico según la presentación. Pueden hallarse lesiones concomi. lesiones en vísceras abdominales. This copy is for personal use. El tratamiento administración oral de contraste hidrosoluble. pacientes estables. existen también atropellos y caídas de altura. ascendiendo. Sin embargo. del 60%. damiento mediastínico y drenaje o una fistulización dirigida con bién requieren una reparación inmediata por su capacidad de un tubo en “T” tipo Kehr. Se debe realizar con carácter inmediato si se confirma por de contenido alimentario o líquido bilioso. siendo el cuello la aórtica. primario en dos capas. Su El tratamiento quirúrgico dentro de las primeras 24 horas des- utilización parece ser muy efectiva. 2011.45 . se pro. Los casos en los que hígado puede dificultar la reparación por vía abdominal. presente. puede no aparecer hasta unas horas después de que se tico a pie de cama. foración. Recientemente se han publicado artículos diagnósticas. un hemotórax masivo o la sospecha de lesiones cardiacas. de lo contrario.47(1):41–49 45 Tabla 2 izquierdo26. terapéutica45 . Son más frecuentes tras los TT penetrantes y en el lado impactados en el tórax secundarios al TT. donde el la escena del accidente o durante el traslado. Traumatismos de los grandes vasos mediastínicos Una vez diagnosticadas. La radiografía simple de tórax tiene un alto valor predictivo En los TT con afectación esofágica son muy raros y la mayoría de negativo en caso de que no se hallen signos radiológicos de rotura las veces son secundarios a lesiones penetrantes. La toracotomía se reserva cizallamiento y por la compresión contra un punto fijo. Su principal problema es su detección. El esofagograma es clásico es la reparación primaria o la resección de la zona afectada y la prueba diagnóstica de elección si hay una alta sospecha de per- la interposición de una prótesis sustitutiva. disminuyendo de forma signifi. La colocación de un DP puede evidenciar la salida cardiaca. evitar el vómito y el reflujo gástrico y permitir una alimentación tomía. en la mayoría de los casos. como el ligamento arterioso. la laparotomía se considera el ducen suelen ser por una desaceleración brusca por fuerzas de abordaje indicado en una situación aguda. siempre quirúrgica. los datos clínicos. como factor de riesgo independiente para la presencia de una de rúrgica a través de toracotomía o esternotomía para la exploración estas lesiones44 . la radiografía de tórax Fracturas de 1a y 2a costilla y de la escápula puede no ser diagnóstica inicialmente. en especial las secundarias a heridas penetrantes y Desviación de la tráquea hacia la derecha aquellas que afectan al hemidiafragma derecho.elsevier. la cativa el riesgo de lesiones isquémicas espinales. las laceraciones diafragmáticas deben Suelen producirse por accidentes de tráfico de alta velocidad. Las roturas Obliteración del botón aórtico más pequeñas. Freixinet Gilart et al / Arch Bronconeumol. puesto que Signos radiológicos sospechosos de rotura aórtica pueden pasar desapercibidas al quedar enmascaradas por otras Ensanchamiento mediastínico lesiones más graves que requieren atención inmediata. Traumatismos diafragmáticos Cuerpos extraños intratorácicos secundarios a traumatismos Las laceraciones del diafragma tienen una presentación clí- nica variable en función del tamaño. La radiografía simple puede ser normal o hallar un enfisema queantes de acción corta. tos este tipo de lesión vienen recogidos en la tabla 2 1 . etc. ácigos) tam. En todos los casos debe haber una amplia cobertura antibiótica46 .es. sustituyendo con mortalidad media es del 20%. Otras manifestaciones clínicas como disnea. Los síntomas suelen ser ines- La aortografía. La video- se puede intervenir son aquellos en los que se ha producido una toracoscopia se ha utilizado para la confirmación diagnóstica en rotura contenida o mantenida por la adventicia. Una TAC helicoidal es más específica para tensión arterial. Los mecanismos por los que se pro. Los traumatismos de las arterias o venas pulmonares fágico se consigue con una sonda esofágica aspirativa por encima de principales son. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. a más éxito a la cirugía abierta clásica43 . La TAC lo tiene del 100% y una especificidad del 83-99%42 . Los de los vasos pulmonares periféricos son más fáciles de enteral por el canal yeyunal. y hematemesis pueden confundirse en el seno de un politrauma- Como medida temporal. salvo las de localización más anterior. repararse. Algunos autores prefieren estabilizar al paciente detectar el enfisema mediastínico y se puede completar con la para realizar la intervención de forma programada. Si son de gran tamaño y . y en manos experimentadas puede ser también Los pacientes que llegan al hospital con uno de estos TT sue. cubierto con un injerto radas mediante cirugía convencional utilizando suturas o prótesis bien vascularizado (pleura. en la actualidad. lo que tiene una morta. cuello y cardias para reinstaurar el tránsito a posteriori. a fin de mantener estables las cifras de mediastínico y cervical. sólo se utiliza para la planificación pecíficos pasando. son todavía más Obliteración de la ventana aortopulmonar Depresión del bronquio principal izquierdo difíciles de diagnosticar y muchas veces se detectan años después Desviación del esófago del TT. mucosa y muscular. La cirugía consiste en un amplio desbridamiento y el cierre Las lesiones de los grandes vasos supraórticos pueden ser repa. Los hallazgos radiológicos más indicativos de produce la lesión. se ha descrito la utilización de betablo. Debe tenerse un alto grado de sospecha en las heridas Ensanchamiento de la franja paratraqueal penetrantes localizadas por debajo de la mamila y por encima del Ensanchamiento de las interfases paravertebrales ombligo45 . En estos casos. La ecografía transesofágica tiene utilidad en el diagnós. una radiogra- fía de tórax en la que no se visualice el diafragma se ha asociado Fuente: Committee on Trauma1 .

vidad eléctrica sin pulso o disociación electromecánica (ritmo en electrocardiograma pero con ausencia de pulso) pueden hallarse en el taponamiento cardiaco. Si el cuerpo extraño se halla enclavado neumotórax a tensión pueden no estar distendidas). Si son de gran tamaño. deben ser extraí. presencia de cianosis) Lesiones traqueobronquiales para descartar una situación de hipoxia. La revisión primaria debe iniciarse con un control de la vía aérea. Para la reparación de las lesiones por estas técnicas se requiere un alto grado de experiencia. Tórax inestable (flail chest) su calidad y valorar la presencia de estridor. un neumotórax hipertensivo. sobre todo si existe acidosis realizarse esta intervención si se hallan en situación intravascular e hipoxia. pudiendo ser especialmente difícil la disección a nivel pericárdico. En su protocolo se debe realizar Tabla 4 una revisión primaria. Es importante explorar las venas del cuello para ver si están o Fuente: Committee on Trauma1 . En el reconocimiento Neumotórax abierto de este tipo de lesiones es importante la comprobación de la voz. Revisión primaria estableciendo la existencia de lesiones y obstrucción de la misma Control de la vía aérea Control de la respiración por cuerpos extraños. Debe examinarse la orofaringe y compro. Las contracciones ventriculares prematuras y la acti- por la posibilidad de migración2 . b La clínica varía en función del nivel de intestino incarcerado. Freixinet Gilart et al / Arch Bronconeumol. 2011. La sistemática ATLS1 es referente principal en la valoración y tra- tamiento de los politraumatismos. Neumotórax a tensión bar la existencia o no de lesiones laríngeas. Debe reali- en alguna de las partes del tórax y ha pasado el momento agudo. Los traumatismos por desace- se hallan localizados cerca de estructuras vitales y ocasionan sínto. de forma inicial. c Tras colocar una sonda nasogástrica. si el paciente se halla en situación de inestabilidad. frecuencia respiratoria. Taponamiento cardiaco Otra parte básica de la revisión primaria es la evaluación de la Revisión secundaria (lesiones torácicas que ponen en peligro la vida) respiración que debe hacerse explorando al paciente (movimientos Neumotórax simple Contusión pulmonar respiratorios. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. También debe miocárdicas que originen arritmias. day 13/12/2017.47(1):41–49 Tabla 3 Diagnóstico y abordaje quirúrgico de las roturas diafragmáticas Clínica Aguda Crónica Inespecífica Específica Inespecífica Específica Disnea Omalgia Epigastralgiaa Omalgia Dolor torácico RHA en tórax Náuseas/vómitos Epigastralgia Incarceración gástrica Disfagia Regurgitación Abdomen no distendido RHA Obstrucción intestinalb Diagnóstico Rx tórax c Rx tóraxc Disminución volumen Contraste baritado pulmonar Resonancia magnética/ TAC multicorte Elevación del hemidiafragma derecho Derrame pleural de disposición atípica Nivel hidroaéreo Interposición colon TAC Toracoscopiad Laparoscopiad Abordaje Inestable Estable Dirigidoe Laparotomía Toracotomía Toracotomía derecha Toracoscopiad Laparoscopiad RHA: ruidos hidroaéreos intestinales. Lesiones cardiacas cerradas El control de la circulación se establece. una resucitación de las funciones vitales. lo que se considera patognomónico. ritmo. dado que una luxación posterior de Hemotórax masivo la misma puede obstruir la vía aérea. ésta realiza un recorrido en asa ascendente tras pasar el nivel del diafragma. visualizándose dentro del tórax. . una Sistemática ATLS revisión secundaria y establecer los cuidados definitivos (tabla 4). This copy is for personal use. no distendidas (si existe hipovolemia y taponamiento cardiaco o dos mediante toracotomía. e En la mayoría de los casos las lesiones asociadas abdominales hacen que la vía preferida sea la laparotomía. 46 J. zarse la medición de la presión sanguínea y la del pulso mediante su extracción depende de varios factores. shock Traumatismos torácicos graves hipovolémico e incluso en una rotura cardiaca1 . con Ruptura traumática de la aorta la medición del pulso (frecuencia y regularidad) y la inspección Lesiones traumáticas del diafragma Lesiones que atraviesan el mediastino de la circulación periférica (coloración cutánea y temperatura). En los traumatismos Hemotórax masivo Control de la circulación cervicotorácicos debe examinarse cuidadosamente el cuello y la (Valorar toracotomía de emergencias) articulación esternoclavicular.Document downloaded from http://www.elsevier. leración súbita y los centrotorácicos pueden dar lugar a lesiones mas es preferible extraerlos mediante toracotomía. la monitorización correspondiente.es. d Pueden realizarse con intención diagnóstica en caso de pacientes estables no diagnosticados por otro método en los que persista la sospecha de rotura diafragmática. a Empeora con las comidas.

en los que la única causa de mantenimiento de la VM sea es una secuela frecuente que puede ocasionar un gran disconfort el tórax inestable. (GR2). Freixinet Gilart et al / Arch Bronconeumol. el uso de la TAC está justificado obliga. La prevención se realiza con una adecuada cober. los beneficios pueden estar equilibrados o no con los inconvenientes. Las • La radiografía simple de tórax debe realizarse. frecuente en las heridas cardiacas. de forma rutina- mismas están relacionadas directamente con la severidad del ria.Document downloaded from http://www. Recomendación consistentea Evidencia para al menos un resultado importante de EO o ECR con Puede cambiar cuando se disponga la evidencia Calidad de evidencia baja defectos mayores importantes o evidencia indirecta 4. a Los beneficios claramente superan los inconvenientes o viceversa. Existen algunos pacientes con fracturas esternales en los que • La VM no invasiva es una alternativa a la intubación en los pacien- el tratamiento conservador con analgesia y reposo no consigue tes con tórax inestable que desarrollan insuficiencia respiratoria consolidar el foco de fractura. pleuropulmonar. La situación clínica y en TT de elevada energía. Recomendación consistentea Evidencia para al menos un resultado importante de observaciones Puede cambiar cuando se disponga de evidencia Calidad de evidencia muy baja clínicas no sistemáticas o evidencia muy indirecta mayor 5. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited. Recomendación débilb ECA con limitaciones o EO bien realizados con efectos importantes Otras alternativas pueden ser mejores para Calidad de evidencia moderada algunos pacientes en ciertas circunstancias 7. EO: estudios observacionales. Su costales. y el flúter auricular son las más habituales. day 13/12/2017. Recomendación débilb ECA bien realizados o excepcionalmente EO bien realizados Puede diferir dependiendo de las circunstancias o Calidad de evidencia moderada de los pacientes 6. tratamiento es el DP y. la neumonía. profiláctica de antibióticos47 . Tórax inestable (flail chest) El fibrotórax secundario a un hemotórax o a un EP puede producir el atrapamiento del pulmón y la retracción de la pared torácica. c Incertidumbre en la estimación de los beneficios o inconvenientes. Recomendación débild Evidencia para al menos un resultado importante de observaciones Otras alternativas pueden ser igualmente Calidad de evidencia muy baja clínicas no sistemáticas o evidencia muy indirecta razonables ECA: estudios controlados aleatorizados. puede si hay lesiones y complicaciones asociadas graves y en casos de ser necesario colocar otro e incluso instilar sustancias fibrinolíti.47(1):41–49 47 Tabla 5 Clasificación de las recomendaciones y calidad de evidencia científica según el sistema GRADE51 Grado de recomendación Calidad de evidencia Implicaciones a 1. La • Se recomienda monitorización. En el caso de FC múltiples traumatismo y la comorbilidad del paciente3 . producirse por contamina. J. precisan intubación inmediata (Consenso de expertos). La pericarditis es más bilaterales (GR5). (GR3). This copy is for personal use.es. Complicaciones evolutivas Recomendaciones (tabla 5)51 Aunque existe una extensa variedad de complicaciones asocia. la insuficiencia respiratoria. . 2011. • En general. El EP puede complicar un hemotórax.elsevier. La fibrilación nerviosas asociadas (GR4). comorbilidad importante. • La analgesia epidural es superior a la infusión intravenosa de opiá- bién taquicardias y bradicardias. Recomendación débilc Evidencia para al menos un resultado importante de EO o ECR con Otras alternativas pueden ser igualmente Calidad de evidencia baja defectos mayores importantes o evidencia indirecta razonables 8. sólo se recomienda la fijación quirúrgica en casos El dolor residual. y no tienen lesiones pulmonares o en otros órganos que indiquen bilidad. • Se recomienda ingreso hospitalario si se fracturan tres o más arcos ción bacteriana de un DP o por una infección pulmonar asociada. por lo que resulta necesaria la intervención quirúrgica para una intubación orotraqueal y VM (GR5). Fracturas costales das a los TT. para confirmar la sospecha clínica. acompañándose de dolor e inesta. a veces. describiéndose tam. • En las FC bajas debe descartarse la presencia de lesiones abdomi- Secuelas nales (Consenso de expertos). en el caso de fractura del primero o segundo arco costal. Estas arritmias pueden requerir ceos en el control del dolor en los pacientes con FC múltiples o un tratamiento antiarrítmico prolongado49 . Recomendación consistente ECA bien realizados o excepcionalmente EO bien realizados Aplicarse en la mayoría de los pacientes en la Calidad de evidencia alta mayoría de las circunstancias 2. a ingresos en UCI y a VM durante largos periodos. en caso de persistencia y loculación. Recomendación consistentea ECA con limitaciones o EO bien realizados con efectos importantes Aplicarse en la mayoría de los pacientes en la Calidad de evidencia moderada mayoría de las circunstancias 3. muchas veces como consecuencia de unas FC. su estabilización1 . siendo excepcional la forma • Se recomienda una pauta de fisioterapia respiratoria para todos purulenta. • Es recomendable la vigilancia en UCI de pacientes con FC múlti- tura antiséptica en el momento de colocar el DP y la administración ples y comorbilidad grave (GR3). b Los beneficios están equilibrados con los inconvenientes. cuando hay que realizar una toracotomía y la necesidad de tratamiento en unidades especializadas en dolor por otras causas o cuando existe una toracoplastia traumática crónico. el distrés respiratorio y la infección pleural son los más frecuentes47 . los pacientes con FC (Consenso de expertos). Las secuelas son consecuencias tardías e instauradas de un TT. estudios radiológicos y control de decorticación está indicada en pacientes jóvenes con disminución la gasometría arterial en los pacientes con tórax inestable que no de la capacidad respiratoria50 . • En los casos de FC de los dos primeros arcos se requiere la explo- Se han descrito arritmias y defectos de la conducción cardiaca ración física y los estudios que descarten lesiones vasculares o inmediatamente o tiempo después de un TT cerrado. los beneficios pueden estar equilibrados con los inconvenientes. d Mayor incertidumbre en la estimación de los beneficios o inconvenientes. especialmente en pacientes ancianos cas o realizar una videotoracoscopia o toracotomía y decorticación (GR3). para determinar la presencia y gravedad de lesiones asociadas incrementándose el riesgo de neumonía nosocomial48 .

3. Brundage S. systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. et al. Boseila A. Cooper . Am J Surg. así como la administración profiláctica de antibióticos para • El neumotórax traumático se trata. Epidural versus intravenous pain de evolución tórpida (GR3). Topcu S. Can J • Las bases del diagnóstico deben ser la exploración física y la radio. Matsuda H.Document downloaded from http://www. conside- rando que es un hemotórax con posible indicación quirúrgica en 1. Rice TW. Offner PJ. Eur • El tratamiento conservador puede ser una alternativa en J Cardiothorac Surg. J Trauma. Pearson’s Thoracic & námica y sospecha de una lesión intratorácica grave (Consenso Esophageal Surgery. Arch Bronconeumol. Howells GA. Jurkovich GJ. Am Surg. 2005. Bendick PJ. tórax persistente con estabilidad hemodinámica (GR4). Klotz P. et al. Davis KA. • El tratamiento del hematoma pulmonar no complicado es la observación (GR4). Gil R. Hussein M. los siguientes casos: 2. 10. sure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Surgery. Los casos de neumotórax a tensión y neu. 2001.53:483–7. Nicole PC. comorbilidad y alteraciones de la coagulación. 2002. 48 J.67:660–4. American College of Surgeons. Los pacientes con rotura confirmada de la vía aérea servative treatment of flail chest.20:496–501. e insuficiencia respiratoria deben ser tratados quirúrgicamente lo 16. Ghisletta N. control in elderly patients with rib fractures. trauma.Sangrado persistente tras un volumen inicial de sangre drenado 4. Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality. . Murray JA. . restricción hídrica y fisioterapia respiratoria (GR3). • La videotoracoscopia debe reservarse para pacientes con hemo. randomized comparison of epidural versus parenteral opioid analgesia in thoracic trauma. mínimos. Pros- (Consenso de expertos). Eur . A comprehensive de 1. Freixinet Gilart et al / Arch Bronconeumol.Sospecha de lesión intratorácica grave (Consenso de expertos). Surgery. Freixinet J. lidad de lesiones isquémicas medulares (GR3). Goto H.Pacientes en shock hipovolémico o con inestabilidad hemodi. Moore EE.es. Ozalevli M. Thauvette D. • La sutura simple es la mejor opción quirúrgica en las laceraciones • Las roturas de la aorta torácica descendente pueden ser tratadas pulmonares. study of management of severe flail chest patients.000 cc (GR3). 3th ed. Vassiliu P. Esposito TJ. Eur J Cardiothorac Surg. 2005. Yeaney WW. Reed RL. Ann Surg. function testing after operative stabilization of the chest wall for flail chest. et al. 2004. Crews J. Int piratoria y neumotórax tratado con DP en el que hay ausencia de Surg. Chest injury due to blunt . Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.22:325–9. 2005. Bair HA. Karmy-Jones R. day 13/12/2017. Demetriades D. debe realizarse una 15. mortality and management. procurando evitar las resecciones mayores. 9. Velmahos GC. of flail chest on outcome among patients with severe thoracic cage trauma. expansión pulmonar. Ris HB. prioridad es asegurar la vía aérea y la oxigenación del paciente 11. Fergusson DA. Krueger T. Jurkovich GJ. Omert L. Kennedy TM. 20. Juliá G. 2003. 2008. Akman H. Ghefter MC. The treat- ment of patients with multiple rib fractures using continuous thoracic epidural • Ante la sospecha o diagnóstico de rotura traqueobronquial. Moon MR. grafía simple de tórax. nido. • La decorticación pleural está indicada en pacientes jóvenes con motórax abierto constituyen urgencias quirúrgicas inmediatas disminución de la capacidad respiratoria a consecuencia de un (Consenso de expertos).136:426–30. Reg Anesth. Turut H. Yamaguti Y.elsevier.52:727–32. 2009. 5. • El taponamiento cardiaco secundario a una herida por arma • Se recomienda el ingreso hospitalario de todos los pacientes afec. Tanaka H. Wimpy RE. 1999. 2011. Inanoglu K. Liman ST. 19. Ulasan GN. 7. • La indicación quirúrgica del neumotórax traumático simple se • En fracturas esternales no consolidadas que se acompañan de limita a los casos de fugas aéreas mantenidas y cuando hay falta dolor e inestabilidad está indicado el tratamiento quirúrgico de expansión pulmonar (Consenso de expertos). Surgical management of traumatic pulmonary injury. J Trauma. et al. sobre todo si han fracasado el DP y la fibrinolisis endopleural 8. Influence • En casos de enfisema subcutáneo importante. Kuzucu A. J Trauma. Granetzny A. Franciose RJ. Emerg Med J. pective.56:230–42. Greenhouse BB. Committee on Trauma. espera de la cirugía (GR6). Estrera AL. blanca se debe intervenir como una urgencia inmediata.23:374–8. En: Patterson GA. 2003. Epidural analgesia improves out- Roturas de la vía aérea come after multiple rib fractures. salvo en casos de neumotórax prevenir la formación de EP (GR2). 2002. Sudarshan G. Kaya S. Lerut A.47(1):41–49 Lesiones pulmonares traumáticas complicaciones. Flagel BT. Evaluation of the pulmonary status Interac Cardiovasc & Thorac Surg. • Ante la sospecha de rotura traqueobronquial. Gugger M. et al. Deslauriers J. Effect of epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures: a (Consenso de expertos). Trépanier CA. JD. Chan LS. Chicago: Saint Clair St. 2004. 2002. Protetch J. Gunduz M. Yazici U. Tastepe AI. Penetrating thoracic trauma. et al. 2001.24:133–8. Edwards T.51:1049–53. torácicos (GR4). Pulmonary antes posible (Consenso de expertos). no requiere tratamiento específico (GR3). Complicaciones evolutivas y secuelas Neumotórax traumático • Se recomienda cobertura antiséptica en el momento de colocar un DP. reservando la TAC para lesiones dudosas 12. Surgical versus con- broncoscopia. Hurst JM.87:240–4. Sirmali M. Biffl WL. analysis of traumatic rib fractures: morbidity.189:327–30.229:684–91. 2003. gravedad en los traumatismos torácicos. p. Luketich JD. generalmente iatrogénicas que no tengan stabilization or internal pneumatic stabilization? A prospective randomized repercusión clínica ni lesiones asociadas de otros órganos intra. El-Aal MA. la narcotic infusion. Burch JM. Huh J. • Se recomienda el tratamiento en unidades especializadas en dolor Hemotórax traumático crónico en aquellos pacientes con dolor residual por TT (GR4). Efficacy of thoracic computerized tomography • La videotoracoscopia está indicada en casos de hemotórax rete- in blunt chest trauma. con DP. A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pres- rotura de la vía aérea principal (Consenso de expertos). Ullman DA.186:620–4. 2008.14:43–7. Shalaby A. Newyork: Churchill Livingstone. insuficiencia res.44:257–62. 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This copy is for personal use.4:583–7.Sangrado mayor de 250 ml/h en las tres primeras horas (GR3). Am J Surg. La peri- tos de una contusión pulmonar y su tratamiento con medidas cardiocentesis sólo debe realizarse como medida transitoria a la generales. Unlugenc H. et al. Wall Jr MJ. Berne TV. Mattox KL. 7th ed. Advanced Trauma Life Support. Beltrán J. Soltero ER. Fortune JB. salvo en mediante endoprótesis vasculares que presentan menor posibi- casos de estallido pulmonar masivo (GR4).

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