FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status Status Kelas Rawat Kewarga

PISA Tgl Lahir
Kelamin Kawin Negaraan Asuransi Lainnya
NPP /
Kode Kode Kode Kode Nama Faskes Kode Nama Faskes Nomor Nomor TMT Gaji dan Tj No
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=K, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Nama Desa/ Kel Faskes Email Jabatan No. NPWP
Pos Kecamatan Desa Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi Telepon Pegawai/K 1=Tetap, 1=Kelas I, Kerja Tetap Passport
P/I/S/A1..3 1=L 2=B, Dokter Gigi 2=Kontrak, 2=Kelas II, 1=WNI, No. Polis
Nama
Tempat Lahir dd/mm/yyyy aryawan Asuransi
..n 2=P 3=J, 3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA
4=D
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

KETERANGAN :
Harus diisi
Kalau bisa diisi