Criterios de Atención 1997. Hospital J. P. Garrahan PDF

CRITERIOS DE ATENCION 1997 VOLUMEN 1
Comit de Normas de Atencin Mdica

Dra. Ana M. Fernndez Ruiz (Coordinadora)
Dr. Guillermo Pngaro
Dr. Daniel Kronenberg
Asesores
Director Asociado de Atencin Peditrica:
Dr. Alberto Alvarez
Coordinador de CIM:
Dra. Raquel Bellomo
Coordinador de Ambulatorio:
Dra. Flora Ortiz
Coordinador de Centro Quirrgico:
Dr. Juan Massa
NOTA:
La Medicina es una ciencia en cambio permanente, es por ello necesario actualizar los tratamientos. Los autores han contrastado sus resultados
con fuentes confiables, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicacin. Debido a la posibilidad de que existan errores
humanos o se produzcan cambios en las Ciencias Mdicas, se recomienda a los lectores que comparen la informacin con otras fuentes y/o con el
"Centro de Informacin de Medicamentos" del Hospital Garrahan, para asegurarse que la contenida en estos Criterios de Atencin sea correcta y
que no se hayan producido modificaciones en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones para la administracin.
Prlogo
En la adquisicin de conocimientos resulta conveniente atravesar por una etapa normativa. La norma es as un acuerdo, un consenso que da forma
a una verdad posible a partir de la cual se elaboran y se valoran adecuaciones y diferencias entre lo previsto y lo real. Constituye una gua que
sintetiza informacin, vivencia, reflexin y propuesta. Es lo que se pretende ofrecer: criterios de atencin, con valor de actualizacin, que unifique
puntos de partida y que genere conductas inicialmente semejantes frente a situaciones comparables. Sin duda deben ser peridicamente
modificadas y adecuadas. Este es el desafo que queda planteado: estimular la idea que un Hospital depende de sus recursos humanos, y que la
evolucin de stos y su madurez, se expresan en conductas que tienden a poner al Servicio de sus pacientes lo que es posible en ese lugar y en
ese momento. Los servicios de salud estn en situacin de reingeniera. La informtica y nuevos aspectos financieros de los procesos exigen
mecanismos que lleven a una mayor eficiencia. Saber adecuarse a ellos, usarlos al servicio de conceptos vlidos, seguramente favorecer
cambios que posibiliten dar seales de vigencia y estimulen auditoras de calidad, en un marco de profundo respeto al paciente.
La propuesta de este trabajo es presentarlo como aporte al servicio del grupo peditrico y mediatizado por l, al servicio de los nios.
Dr. Alberto Alvarez
Introduccin
Cuando se nos solicit trabajar en la organizacin de los Criterios de Atencin del Hospital Garrahan, nos pareci un muy buen objetivo aunque no
sabamos cmo lograrlo. Nos conocamos bien, habamos compartido muchas guardias atendiendo nios y nuestro dilogo era fluido. Tratamos de
unir calidad mdica con sentido prctico y as los Criterios de Atencin empezaron a tomar forma...
Estn hechos por los profesionales del hospital. Son de todos, de los que figuran y de los que no figuran. Son el resultado de estos aos de
crecimiento del hospital y la produccin de los Servicios y Equipos de Trabajo.
Seguros de que ayudarn a los mdicos en la atencin y cuidado de los nios, nos sentimos satisfechos de empezar a lograr el objetivo.
y especialmente a Omar Sarria

Dra. Ana M. Fernndez Ruiz a los bibliotecarios: Susy Guerrero
Dr. Guillermo Pngaro Andrea Lerda
Dr. Daniel Kronenberg Rubn Medina
Agradecimientos a la Direccin Asociada de Docencia e Investigacin.
Por su valiosa colaboracin, a la Escuela Hospitalaria N 2 que organiz el taller de plstica
a los secretarios: Mnica Piano para ilustrar este ejemplar.
Cristian Leszcz a los nios que entusiastamente participaron en el taller de plstica.
Mariana Ranieri a la Fundacin Hospital de Pediatra que hizo posible la
impresin
Volumen 1
Nefrologa y Medio Interno 7

Laboratorio Normal 9
Hiponatremia 13
Hipernatremia 18
Hipokalemia 21
Hiperkalemia 24
Calcio 26
Fsforo 30
Magnesio 34
Raquitismo 37
Acidosis Metablica 40
Alcalosis Metablica 44
Hematuria 47
Sndrome Schnlein-Henoch 51
Infeccin urinaria 54
Sndrome Nefrtico 58
Sndrome Nefrtico 62
Insuficiencia renal aguda 69
Sndrome urmico-hemoltico 75
Insuficiencia renal crnica 81
Insuficiencia renal y drogas 85
Hipertensin arterial 87
Sndrome asctico-edematoso 98
Hidratacin y Deshidratacin 103
Hemato-Oncologa 121
Manejo del paciente granulocitopnico febril 123
Hiperleucocitosis 127
Sndrome de Mediastino Superior 131
Sndrome de lisis tumoral agudo 134
Reanimacin cardio-respiratoria peditrica 137
Meningitis aguda 153
Convulsiones febriles 159
Status convulsivo 165
ALTE 173
Laringitis 181
Traumatismo ocular 189
Heridas por mordeduras 195
Orientacin diagnstica en cefaleas 203
Adenomegalias perifricas 215
Constipacin 221
Diarrea crnica 227
Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana 233
Enfermedad de Kawasaki 271
Indicaciones para el uso de Gamaglobulina endovenosa 281
LABORATORIO NORMAL
Dra. Alejandra Moyano *
SANGRE
UNIDADES SISTEMA INTERNACIONAL CONVENCIONALES UNIDADES (U.S.I.)
BICARBONATO:
RNPT 18 - 26 mEq/l 18 - 26 mmol/l
RNT- 24 m. 20 - 25 mEq/l 20 - 25 mmol/l
ms 2 aos 22 - 26 mEq/l 22 - 26 mmol/l
CALCIO Total:
RNPT 1 sem. 6 - 10 mg% 1,5 - 2,5 mmol/l
RNT 1 sem. 7 - 12 mg% 1,75 - 3 mmol/l
NIO 8 - 10,5 mg% 2 - 2,5 mmol/l
ADULTO 8 - 10,5 mg% 2,1 - 2,6 mmol/l
Inico: 4 - 4,5 mg% 1 -1,25 mmol/l
Con hipoalbuminemia, ajustar el Calcio. Por cada gramo de Alb. disminuido, aumenta el Calcio 1 mg. aplicar la siguiente frmula:
CALCIO AJUSTADO = CALCIO (en mg%) - ALB. (en gr%) + 4
El Calcio ajustado debe estar en rango normal.
CLORUROS:
RN 95 - 116 mEq/l 95 - 116 mmol/l
2 - 12 m 93 - 109 mEq/l 93 - 109 mmol/l
Mayor de 1 a 96 - 111 mEq/l 96 - 111 mmol/l
ADULTO 98 - 106 mEq/l 98 - 106 mmol/l
CREATININA:
Cordn Umbilical 0,6 - 1,2 mg% 53 - 106 mol/l
RN 0,3 - 1 mg% 27 - 88 mol/l
Lactante 0,2 - 0,4 mg% 18 - 35 mol/l
Nio 0,3 - 0,7 mg% 27 - 62 mol/l

Adolescente 0,5 - 1 mg% 44 - 88 mol/l
Adulto varn 0,6 - 1,3 mg% 53 - 115 mol/l
Adulto mujer 0,5 - 1,2 mg% 44 - 106 mol/l
CLEARANCE DE CREATININA (Cl Cr)
Cl Cr = Cro x Volo
Crp
Cro y Crp = en mg%
Volo = vol. min. de orina (diuresis de 24 hs en ml ?1440) = ml/min.
El resultado es para la superficie corporal de ese paciente, extrapolar para una superficie corporal de 1,73 m2
RNPT 47 +/- 9 ml/min/1,73 m2
RNT 38 +/- 8 ml/min/1,73 m2
3 m. 58 +/- 14 ml/min/1,73 m2
6 m. 78 +/- 15 ml/min/1,73 m2
12 m. 103 +/- 27 ml/min/1,73 m2
> 1a. 127 +/- 32 ml/min/1,73 m2
Adulto varn 117 +/- 20 ml/min/1,73 m2
Adulto mujer 108 +/- 20 ml/min/1,73 m2

UNIDADES SISTEMA INTERNACIONAL CONVENCIONALES UNIDADES (U.S.I.)
MAGNESIO: 1,9 - 2,5 mg% 0,77 - 1,02 mmol/l
OSMOLALIDAD PLASMATICA: 285 - 295 mOsm/l
FOSFORO:
RN 5 - 9,6 mg/dl 1,61 - 3,10 mmol/l
2m. - 12m. 5 - 10,8 mg/dl 1,61 - 3,48 mmol/l
1 ao 3,8 - 6,2 mg/dl 1,22 - 2 mmol/l
Adultos 2,7 - 4,5 mg/dl 0,87 - 1,45 mmol/l
POTASIO:
RN 3,5 - 6 mEq/l 3,5 - 6 mmol/l
Hasta 1 ao 3,5 - 5 mEq/l 3,5 - 5 mmol/l
Ms de 1 ao 3,1 - 5,1 mEq/l 3,1 - 5,1 mmol/l
Adulto 3,5 - 5,1 mEq/l 3,5 - 5,1 mmol/l
SODIO:
1 da - 4 sem. 132 - 147 mEq/l 132 - 147 mmol/l
2 meses - 1 ao 129 - 143 mEq/l 129 - 143 mmol/l
Ms de 1 ao 132 - 145 mEq/l 132 - 145 mmol/l
BUN:
5 - 25 mg/dl 1,8 - 9 mmol/l
100 mg/dl de urea corresponden a 46,73 de BUN, para obtener valor de Urea(mg/dl) multiplicar valor de BUN (mg/dl) por 2,14
ACIDO URICO:
Nios 2 - 6,5 mg/dl 0,118 - 0,383 mmol/l
ORINA
CALCIURIA EN 24 Hs .:
Hasta 5 mg/kg/da
RELACION CALCIO/CREATINI NA: (una sola muestra, la segunda de la maana) Menos de 0,2
ACIDO URICO: Clearance de cido rico: el 10% del Cl. Cr.
Acido rico/creatinina (en una muestra de orina): Menos de 0,4

PROTEINURIA DE 24 HS.:
NORMAL Menos de 5mg/kg/da
SIGNIFICATIVA 5 - 50 mg/kg/da
MASIVA O RANGO NEFROTICO Ms de 50mg/kg/da
40 mg/m2/h
AMINOACIDURIA: N alfa amnico: RN 5 mg/kg/da

1 mes menos de 3,5 mg/kg/da
Ms de 2 aos 2,5 mg /kg / da
HIPONATREMIA
Dra. Carolina Cernadas ***

Dra. Josefa Rodrguez **
DEFINICION
Concentracin de Na plasmtico menor de 130 mEq/l.

Como consecuencia se produce un trastorno de la osmolaridad plasmtica.
La determinacin de la osmolaridad plasmtica no es fcilmente accesible, pero dado que el Na y sus correspondientes aniones son responsables
del 90% de la presin osmtica se puede deducir frente a concentraciones normales de glucosa y urea que la Osmolaridad plasmtica: Na
plasmtico x 2 + 10
Entonces la hiponatremia se acompaa de hipoosmolaridad.
Cuando algn soluto del lquido extracelular (Ej: glucemia, manitol) eleve la osmolaridad del mismo por aumento de su concentracin, se producir
pasaje de agua del compartimiento intracelular al extracelular, diluyendo el Na. En este caso la hiponatremia puede acompaarse de
hiperosmolaridad. Esto no sucede con el aumento de urea dado que la membrana celular es permeable a la misma.
En aquellas patologas como las dislipidemias o las disproteinemias que presentan suero lechoso, se puede objetivar dilucin del Na por falla de
interpretacin de los resultados de laboratorio. A esto se lo denomina SEUDOHIPONATREMIA.
La importancia de la determinacin de la osmolaridad plasmtica, reside en que la disminucin de la presin osmolar de los lquidos orgnicos por
debajo de 260 mOsm/kg de agua, puede estar acompaada de signos y sntomas secundarios al edema celular.
Hiponatremia implica la disminucin del Na en el contenido del agua extracelular, puede llamarse dilucional cuando hay exceso del contenido total
del agua del organismo (con Na corporal total normal o aumentado); o por deplecin cuando hay prdida de Na y en menor grado de agua. Por lo
tanto, en los estados hiponatrmicos, el volumen extracelular puede estar normal, aumentado o disminudo. (ver cuadro)
Fig. 1. Clasificacin, diagnstico y tratamiento de los estados hiponatrmicos
Para efectuar un correcto diagnstico y tratamiento, se deber tener en cuenta:

a) ANAMNESIS: enfermedad de base, antecedentes de oliguria o poliuria, prdidas extrarrenales
(vmitos, diarrea), ingesta de diurticos, etc.
b) EXAMEN FISICO: se orientar a determinar el estado de volemia del paciente y los signos y
sntomas asociados al dficit de Na.
Volemia
- Estado de hidratacin: signos de deshidratacin. Presencia de edemas o de tercer espacio.
- Frecuencia cardiaca.
- Tensin arterial
- Pulsos perifricos
- Relleno capilar
- Temperatura distal
- Telerradiografa de trax para evaluar silueta cardaca. Indice cardiotorcico.
Signos y sntomas asociados al dficit de Na

SIGNOS: Depresin del sensorio SINTOMAS: Fatiga
Hiporreflexia Apata
Hipotona Cefaleas
Hipotermia Desorientacin
Convulsiones Calambres
Coma
c) BALANCE: El balance es fundamental para comprender y tratar adecuadamente pacientes

crticos.
SE DEBER TENER EN CUENTA:
- Peso corporal; modificaciones
- Ingresos orales y parenterales
- Egresos: orina, materia fecal , vmitos y drenajes
d) LABORATORIO:
Densidad urinaria. Glucosuria. Ionograma en sangre y en orina.
Estado cido base. Glucemia. Urea
e) TIEMPO DE EVOLUCION: Determinar si es aguda o crnica segn antecedentes, historia, clnica y sintomatologa neurolgica secundaria al
dficit de Na que presente el paciente. Los sntomas son ms intensos cuando la hiponatremia se desarrolla ms rpidamente.
TRATAMIENTO
El tratamiento depender de la gravedad (presencia o no de sntomas), de la etiologa (hiper, normo o hipovolmica), y de la duracin del estado
hipotnico
Hiponatremia sintomtica:
1) Hiponatremia aguda: Todos los pacientes con sntomas neurolgicos secundarios al dficit de Na debern ser tratados con una correccin rpida
de Na.
Se calcular segn la siguiente frmula:
(Na deseado - Na real) x 0,6 x kg de peso
Na deseado: Es el valor en sangre que se pretende conseguir.
Na real: Na en sangre del paciente.0,6: Coeficiente que representa el agua corporal (60% del peso)
Al disminuir la concentracin de Na en el compartimiento intersticial, el agua tiende a desplazarse por gradiente de concentracin hacia el
compartimiento intracelular. Como consecuencia se producir edema celular, fundamentalmente a nivel del SNC, lo que explica los sntomas
neurolgicos.
Al aportar Na, aumentaremos tambin la osmolaridad del intersticio. Si esto se produce en forma brusca, una excesiva cantidad de agua se
desplazar desde el intracelular hacia el extracelular, con el consiguiente riesgo de deshidratacin celular. Por este motivo, el Na deseado nunca
debe ser mayor de 10 mEq con respecto al Na real.
La TASA DE CORRECCION, es decir el ritmo de aumento de la natremia, no debe ser mayor de 1 mEq/l/h. Esto quiere decir que mientras dura la
correccin se debern realizar ionogramas seriados para valorar el ritmo de aumento del Na.
La correccin rpida puede realizarse con ClNa 3%:
* Son 3 g ClNa en 100 ml. de agua destilada, o sea

51 mEq ClNa (porque 1 g ClNa = 17 mEq), o sea
15 ml ClNa 20% (porque 1 ml ClNa 20% = 3,4 mEq)
Entonces: 15 ml ClNa 20%
+ 85 ml Agua destilada
100 ml ClNa 3%

* Diluir el volumen de ClNa 20% necesario en 6 volmenes de agua destilada para obtener una concentracin del ClNa 3%.
Ejemplo: Paciente con convulsiones secundarias a hiponatremia. Peso: 10k.
Natremia: 120 mEq/l
Na deseado - Na real x 0,6 x kg
130 - 120 x 0,6 x 10 = 60 mEq
Para corregir la natremia del paciente a un rango seguro deberemos aportarle 60 mEq de Na.
51 mEq Na........................... 100 ml Cl Na 3%
60 mEq Na........................... x = 117 ml Cl Na 3%
Estos 117 ml Cl Na 3% se aportarn en 4 o 6 horas segn el ritmo de aumento en sangre, que ser monitoreado con ionogramas seriados.
2) Hiponatremia crnica: Se realizar una correccin de Na de la manera antes descripta, controlando que la natremia no aumente a un ritmo
mayor de 0,5 mEq /l/hora.
Una vez que los sntomas secundarios a la hiponatremia cedan, o que se llegue a la natremia deseada, el dficit de Na se corregir de acuerdo a la
etiologa y a la volemia del paciente.
Hiponatremia Hipovolmica.
La hiponatremia con disminucin del volumen extracelular es la ms frecuente en Pediatra.
Puede presentarse:
a) Con signos de Shock: Si el paciente presentara signosintomatologa de Shock secundario a prdida de agua y Na, se deber tratar el mismo y
luego indicar las necesidades basales, prdidas concurrentes y dficit previo de Na y agua (ver Criterios de Atencin Hidratacin).
b) Sin signos se Shock: se aportar Na y agua segn Criterios de Atencin Hidratacin.
Hiponatremia Hipervolmica o Normovolmica:

La causa fisiopatolgica del desequilibrio es el exceso de agua por lo tanto la indicacin es la restriccin hdrica.
El clculo del agua corporal que el paciente deber perder, se realizar de la siguiente manera:
Agua corporal total presente - Agua corporal total normal = Cantidad de agua a eliminar
Agua corporal total presente : Incluye el agua corporal total normal y el lquido en exceso.
Se calcula: Na deseado x Agua corporal total normal

Na real
Agua corporal total normal: Es el agua corporal total correspondiente al peso terico del paciente. Es el volumen extracelular que corresponde al
60% del peso terico del paciente.
Ejemplo: paciente de 15 kg con hiponatremia . Na real: 120mEq/l; Na deseado: 130 mEq/l.

Si 100% corresponde a 15 kg; el 60% corresponder a 9kg; es decir a 9000 ml.
Agua corporal total presente = 130 x 9000 = 9750 ml
120
Para calcular el agua a eliminar, se deber restar el agua corporal total presente menos el agua corporal total real.
Es decir: 9750 - 9000 = 750 ml. Por lo tanto el paciente deber perder 750 ml de agua para llegar al Na deseado.
Debemos recordar que para perder agua, se deber indicar restriccin hdrica, es decir prdidas insensibles ms la mitad de la diuresis. Si el
paciente tuviera nutricin con apoyo enteral, la misma deber ser considerada dentro del clculo de lquidos para la correccin de la natremia.
Consideraciones especiales:
En aquellas patologas que cursan con Hiperaldosteronismo Secundario (cirrosis, insuficiencia cardaca) o que presentan alteracin en la
reabsorcin de agua y Na (sepsis, broncodisplasia pulmonar); se deber indicar restriccin de agua y Na. Si se objetivaran prdidas concurrentes
de Na y/o agua, se repondrn los mismos segn balance.
Si el paciente presentara signos de shock con compromiso hemodinmico (Ej: sindrome nefrtico con hiponatremia por prdidas gastrointestinales),
se tratar el mismo con volumen segn normas independientemente de los edemas, y una vez resuelto el cuadro se indicar restriccin hdrica y de
Na.
Si el paciente presentara hiponatremia normovolmica con insuficiencia renal aguda y no se obtuviera respuesta diurtica luego de la correccin
rpida de Na, se indicar dilisis peritoneal.
En el caso de hiponatremia hipervolmica con insuficiencia renal aguda, la indicacin es la dilisis peritoneal.
En el paciente gravemente sintomtico con hiponatremia normo o hipervolmica, se puede incrementar la concentracin srica de Na, mediante la
administracin de furosemida a 1 mg/kg/dosis por va endovenosa seguida por solucin salina hipertnica por igual va.
Se agradece la revisin del Tema Hiponatremia a las Dras Norma Delgado y Amalia Turconi.
HIPERNATREMIA
Dra. Carolina Cernadas ***

DEFINICION
Concentracin de Na mayor a 145 mEq/lt.
ETIOLOGIA:
Puede deberse a:
- Excesivo aporte de Na en relacin con el agua (iatrogenia)
- Deshidratacin con mayor prdida concurrente de Agua en relacin al Na. (diarrea ms sudoracin profusa por calor ambiental; diabetes mellitus;
diabetes inspida central o nefrognica; adipsia).
FISIOPATOLOGIA
El aumento de Na en relacin al agua producir un incremento de la osmolaridad del compartimiento extracelular, lo que generar como
consecuencia el pasaje de agua desde el compartimiento intracelular hasta ste ltimo; con el consiguiente riesgo de deshidratacin celular.
Como el compartimiento intravascular se encuentra preservado, los signos clnicos de hipovolemia son excepcionales.
EVALUACION DEL PACIENTE
a) Anamnesis: Enfermedad actual y antecedentes.

Historia de Balance:
Egresos: prdidas concurrentes por orina, vmitos, materia fecal, sudoracin profusa.
Ingresos: aportes, caractersticas de los lquidos aportados (soluciones hipotnicas, isotnicas, hipertnicas), ritmo de infusin.
b) Examen fsico:
Pliegue pastoso, mucosas semihmedas.
Sed intensa.
Hipertermia.
Alteraciones del sensorio.
Ataxia, hipertona.
Convulsiones, coma.
Hemorragia Cerebral (ms frecuente en Recin nacido)
c) Laboratorio:
- Na y K en sangre y en orina.
- EAB, calcio y glucemia por alteraciones del medio interno asociadas.
CAUSAS
EXCESO DE APORTE DE SODIO:

- Bicarbonato de Sodio
- Soluciones endovenosas
- Sales de rehidratacin oral (OMS) administradas en forma inadecuada (muy poco frecuente).
INGRESO INADECUADO DE AGUA:

- Iatrgeno
- Alteraciones neurolgicas (limitacin de la sed:
parlisis cerebral, coma, etc.)
- Adipsia
AUMENTO DE LAS PERDIDAS DE AGUA

* EXTRARRENALES :
gastrointestinales.
fiebre.
sudoracin excesiva.
aumento prdidas insensibles.
* RENALES:
diabetes inspida (central y nefrognica).
diurticos osmticos.
TRATAMIENTO:
Si el paciente no presenta signos de shock y no tiene contraindicaciones para la va oral, se realizar la hidratacin con solucin de OMS, segn
Criterios de Atencin Hidratacin.
Si el paciente presenta signos de shock o contraindicacin para la va oral, se indicar el siguiente tratamiento:
Deshidratacin hipernatrmica con signos de shock:

Recordar que el paciente con deshidratacin hipernatrmica suele presentar signos de deshidratacin sin signos de shock, an cuando
las prdidas concurrentes hayan sido importantes. El nio que en estas circunstancias, presente compromiso hemodinmico, se
encuentra en un estado extremadamente grave.
Expansin con Solucin Fisiolgica a 20 ml/kg EV. Luego se continuar con el plan de hidratacin correspondiente.
Deshidratacin hipernatrmica sin signos de shock:

Plan de hidratacin segn Necesidades Basales, Prdidas Concurrentes y Dficit Previo.
El dficit previo se administrar en 48 horas, indicando el 50 % en las primeras 24 horas y el otro 50 % en las segundas 24 horas.
La concentracin de Na en la solucin aportada deber ser entre 70 a 80 mEq/lt, sin el agregado de K mientras el paciente no orine o se sospeche
compromiso de la funcin renal.
Si el paciente presenta diuresis positiva, se aportar Na a 40 o 50 mEq/lt y K a 20 30 mEq/lt.
Se deber aportar Gluconato de Calcio en la solucin de hidratacin dependiendo de la calcemia del paciente.
Consideraciones especiales:
Cuando la osmolaridad del lquido intersticial aumenta como consecuencia del aumento del Na, la clula se protege de la deshidratacin celular
mediante los llamados osmoles idiognicos. Los mismos son fundamentalmente aminocidos, en particular la taurina y, si bien se han demostrado
que estn presentes en la hipernatremia crnica, se ha postulado que tambin actan como mecanismo de proteccin celular en la hipernatremia
aguda. Si se disminuye la osmolaridad
del compartimiento intersticial en forma aguda, esto producir pasaje de agua al compartimiento intracelular, con el consiguiente dao celular por
edema; especialmente en el Sistema Nervioso Central. Es por esto que el dficit previo de agua debe corregirse lentamente, es decir en 48 horas.
Los signos de shock son poco frecuentes en la deshidratacin hipernatrmica, dado que el aumento de la osmolaridad produce retencin del agua
en el compartimiento extracelular. Si el paciente presentara signos de hipovolemia aguda, deber expandirse con soluciones isotnicas
independientemente de la natremia; teniendo en cuenta que es un paciente gravemente comprometido. Una vez repuesto el volumen intravascular y
restablecido el flujo plasmtico renal, el paciente presenta diuresis con alta excrecin de Na y normalizacin de su medio interno. La persistencia de
la hipovolemia, mantiene alta la reabsorcin de Na a nivel del tbulo proximal con mnima excrecin de Nao.
Si una vez repuesto el volumen del intravascular presenta anuria (I.R.A), tiene indicacin de Dilisis Peritoneal.
HIPOKALEMIA
El potasio es el principal catin intracelular (98%), vital para el funcionamiento normal de la clula.
DEFINICION
Kalemia menor de 3,5 mEq/l con pH y bicarbonato plasmtico normal.
Es IMPORTANTE para su definicin (aguda o crnica) y por ende para su tratamiento tener en cuenta:
HISTORIA CLINICA :
Patologa de base.
Enfermedad actual.
Tiempo de evolucin.
Medicacin.
ESTADO NUTRICIONAL
EQUILIBRIO CIDO BASE
ELIMINACION URINARIA DE K:
kaluria:
normal: 30 mEq/l
en hipokalemia aguda: 20-30 mEq/l
en hipokalemia crnica < 3 sem: 10-20 mEq/l
>3 sem: 5-10 mEq/l
PRESIN ARTERIAL
ECG: Aplanamiento de la onda T

Depresin del segmento ST y disminucin del QRS
Presencia de onda U despus del QRS
Arritmia ventricular
ETIOLOGIA
1) APORTE INADECUADO
2) PERDIDA DE K CORPORAL
A) EXTRARRENALES: Vmitos
Diarrea aguda o crnica. SMA
Drenajes: ileostoma, colostoma, SNG abierta
Laxantes
Abuso de resinas fijadoras de K (Kayexalate)
B) RENALES:
Patologa tubular: acidosis tubular, S.Bartter.
Hiperaldosteronismo: insuficiencia heptica y cardaca
Poliuria: pielonefritis, malformaciones estructurales, etc .
Diurticos (furosemida, tiazidas y agentes osmticos)
Corticoides (mayor prdida a mayor ingesta de sodio)
Hipercalcemia
Hipertensin renovascular: activacin Sist. Renina - Angiotensina
Cetoacidosis
Nefritis intersticial: derivados de la penicilina, cisplatino, aminoglucsidos,
rifampicina, anfotericina
Dficit de magnesio
3) AUMENTO DEL K INTRACELULAR
Recuperacin nutricional
Insulina
Hipotermia
Alcalosis metablica y en menor medida respiratoria (el K desciende 0,2-0,4 mEq/l por cada 0,1
de aumento del pH).
Agonistas Beta 2
Hipernatremia
4) DISMINUCION DEL K INTRACELULAR
Cetoacidosis
Desnutricin
CLINICA
RION: En pacientes crnicos (desnutridos): Hay disminucin de la capacidad de concentracin y de acidificacin. Aumento de la renina, que
provoca vasoconstriccin renal, hipovolemia relativa, disminucin del Flujo Plasmtico Renal (FPR) y del Filtrado Glomerular (FG), con aumento de
la aldosterona que provoca aumento en la retencin de Na y edemas .
ALCALOSIS METABOLICA: Por aumento de la reabsorcin de bicarbonato y disminucin de la capacidad de acidificacin.
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: en pacientes crnicos.
ILEO VESICAL E INTESTINAL
DEBILIDAD MUSCULAR: Hipotona, fatiga, alteraciones en las enzimas musculares (CPK, aldolasa)
ALTERACIONES MIOCARDICAS: Ms frecuentes en las hipokalemias agudas. Arritmias y cambios ECG.
RABDOMIOLISIS: Mioglobinuria (en hipokalemias agudas)
TRATAMIENTO
HIPOKALEMIA ASINTOMATICA:
Es de eleccin la correccin por va oral por su excelente absorcin. Se deben aportar las necesidades basales (1-2 mEq/kg/da) ms las prdidas
concurrentes (ver Criterios de Atencin de Hidratacin) y correccin lenta del dficit (se calcula aproximadamente 3 mEq/kg/da). En caso de ser
necesario usar la va EV, se usarn flujos de 0,25 mEq/kg/hora con concentraciones iguales o inferiores a 40 mEq/l.
HIPOKALEMIA SINTOMATICA
CORRECCION RAPIDA: Flujo de K = 0,5 mEq/kg/hora

vol* x [K]**
clculo de flujo = 1000
horas
* volumen del plan de hidratacin en ml/kg ** en mEq/l de K de la solucin a administrar.
Se debe realizar con bomba de infusin y monitoreo cardaco.
Por va perifrica la concentracin de K en la solucin no podr ser mayor de 60 mEq/l por el riesgo de f lebitis. Este podr ser mayor por va central.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
- Todo flujo superior a 0,25 mEq/kg/hora debe ser monitoreado y realizado con bomba de infusin.
- En presencia de acidosis e hipokalemia grave se debe corregir primero la hipokalemia.
- En presencia de hipocalcemia con sntomas e hipokalemia grave, se debe corregir primero la hipokalemia.
- La alcalosis metablica hipoclormica de causa gastrointestinal (vmitos, sindrome pilrico, drenajes, etc.) presenta hipokalemia secundaria. En
ella se debe corregir la volemia y el cloro (solucin fisiolgica).
- La disminucin del K intracelular secundaria a desnutricin, ser corregida, en la medida que el nio tenga ingreso calrico adecuado, en forma
lenta y prolongada.
Se agradece la revis in del tema Hipokalemia a las Dras. Norma Delgado y Amalia
Turconi.
HIPERKALEMIA
Se define como kalemia superior a 5,5 mEq/l.
ETIOLOGIA
1) FICTICIA: por error en la toma de la muestra. La destruccin celular aumenta la kalemia. Las
extracciones dificultosas provocan lisis de glbulos rojos (in vitro).
2) AUMENTO DEL APORTE DE K.
3) SALIDA DEL K DEL ESPACIO INTRACELULAR
HORMONAS:
catecolaminas
dficit de insulina e hiperglucemia
descenso de la aldosterona. Addison
HIPONATREMIA
ACIDOSIS:
(metablica y respiratoria) el K asciende de 0,6 hasta 1 mEq/l por cada 0,1 de
descenso del pH.
HIPEROSMOLARIDAD
DROGAS:
antagonistas beta: propranolol
agonistas alfa adrenrgicos: fenilefrina
sobredosis de digital
RUPTURA CELULAR:
trauma, aplastamiento
lisis tumoral
anemia hemoltica
quemaduras
4) DISMINUCION DE LA EXCRECION RENAL
DISMINUCION DEL FLUJO URINARIO: hipovolemia severa

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O CRNICA
DFICIT DE MINERALOCORTICOIDES
UROPATA OBSTRUCTIVA
DROGAS: ciclosporina, enalapril, diurticos ahorradores de K (espironolactona,
hidroclortiazida, etc.)
ASINTOMATICO
SINTOMATICO:
alteraciones del ritmo cardaco
ALTERACIONES ECG: Onda T simtrica (picuda) con aumento del voltaje
QRS ensanchado
Prolongacin del PR
Fibrilacin ventricular
Asistolia
TRATAMIENTO
Se tratan las kalemias superiores a 6,5 mEq/l, despus de descartar hipokalemia ficticia y acidosis metablica.
En caso de deshidratacin grave realizar expansin de volumen con solucin fisiolgica y revaluar.
Retirar el aporte exgeno de K.
Suspender las drogas que lo aumentan.
EJEMPLOS
- Paciente con sindrome asctico edematoso (hipoperfusin renal y oliguria), al que se le indica espironolactona, enalapril, hidroclortiazida y
amiloride.
- Nio con deshidratacin grave e hiponatrmico.
- Paciente con sindrome urmico hemoltico, que presenta IRA, anemia hemoltica, acidosis metablica, e hiponatremia por sobrehidratacin
BIBLIOGRAFIA
IDEM HIPOKALEMIA
Se agradece la revisin del tema Hiperkalemia a las Dras. Norma Delgado y Amalia
Turconi.
CALCIO
Dra. Patricia Garca Arrigoni **
Dra. Mariana Nastri **
METABOLISMO Y REGULACION
El calcio es el principal componente del hueso: 99%

El calcio srico total (1%) se encuentra:
- Ionizado 40-50%
- Unido a las protenas 40% (en particular: albmina)
- En complejos 10-15% (como bicarbonato fosfato y citrato)
Los mecanismos homeostticos preservan la forma ionizada, su disminucin puede causar signos y sntomas. La calcemia total, no siempre seala
el nivel de calcio ionizado. Cabe recordar que debe considerarse el calcio total en 1mg % ms por cada 1gr. de descenso de la albmina, y que el
calcio declina 0,2mg % por cada 0,1 punto de ascenso del pH y viceversa.
Requerimientos diarios: 0-1a = 400-600mg.

1-10a = 800mg.
10-24a = 1200mg.
Absorcin intestinal: flucta entre el 28 y el 85%
Aumenta la absorcin:
1,25 (OH)2 D3 (Calcitriol)
dieta rica en lactosa
Disminuyen la absorcin: corticoides la disminucin 1,25 (OH)2 D3 (Insuf. Heptica o renal) malabsorcin de lpidos.
La excrecin urinaria es heterognea, se correlaciona con la ingesta y es paralela a la excrecin de Na.
La reabsorcin renal es del 96 al 99%.
Inhiben la reabsorcin (aumentan la excrecin):

acidosis metablica
furosemida
corticoides
aumento de ingesta de sodio
aumento de la volemia y osmolaridad
Estimulan la reabsorcin (disminuyen la excrecin):

- tiazidas
- disminucin de Na en la dieta
- alcalosis metablica
- disminucin de la volemia y osmolaridad
La hipocalcemia estimula la PTH, quien a travs de los siguientes mecanismos mantiene el

control del calcio srico:
HIPOCALCEMIA
Se considera hipocalcemia al calcio srico menor de 8,5 mg%.

- Irritabilidad neuromuscular:
* Nio mayor: Sensacin de adormecimiento peribucal (signo de Chvostek) y del pulpejo de dedos. Tetania - Espasmo carpopedal (signo de
Trousseau), calambres, rigidez, laringoespasmo, broncoespasmo. Temblor, contractura, convulsiones
* Lactantes: Disminucin del umbral convulsivo en pacientes con antecedentes, laringoespasmo, broncoespasmo, rigidez.
* Recin nacido: Letargo, cianosis, rechazo del alimento

- Efectos cardiovasculares:
* Prolongacin del intervalo QT (que se corrige de acuerdo a la frecuencia cardaca):
* Arritmias: insuficiencia cardaca, paro cardaco.

Los sntomas estn asociados al grado de hipocalcemia, pero debe recordarse que la alcalosis metablica puede agravarlos, y no sern controlados
hasta no corregir las causas de alcalosis (ver Criterios de Atencin Alcalosis Metablica).
ETIOLOGIA
1) Neonatal temprana y tarda
2) Sobrecarga de P (Leche de Vaca)
3) Hipoparatiroidismo: a) Transitorio: hiperparatiroidismo materno (con P aumentado)

b) Definitivo: Di George, idioptico, post quirrgico.
4) Hipomagnesemia (SMA - cisplatino)
5) Hiperfosfatemia: Hiperparatiroidismo secundario (insuf. renal), lisis tumoral, exceso de P en

alimentacin parenteral.
6) Pancreatitis aguda
7) Sepsis
8) Por drogas: furosemida, citratos endovenosos y albmina libre de calcio en plasmafresis, foscarnet, calcitonina.
9) Dficit de vitamina D:
carencial
anticonvulsivante (DFH)
por hepatopata (cirrosis)
por enfermedad renal
Habr que recordar que en estas dos ltimas causas se pueden sumar otros efectos tales como la furosemida y la corticoterapia.
TRATAMIENTO
- Sintomtica:
Tratamiento endovenoso
Gluconato de Calcio: 18 a 25mg/kg/dosis de calcio elemental. Dosis mxima: 60mg/kg/da.
Recordar que eleva la calcemia transitoriamente, por lo cual si el paciente tiene tolerancia, se debe iniciar tratamiento simultneo por va oral.
Utilizar solo con potasio srico normal.
- Asintomtica:
Tratamiento va oral
50 a 100mg/Kg/da de calcio elemental fraccionado en 3 o 4 dosis.
En las formas crnicas administrar simultneamente 1,25 (OH)2 D3 0,25mg/da (insuf. renal).
Al alcanzar niveles normales de calcio srico se debe monitorear el tratamiento con controles de calciuria.
Es aconsejable administrar el calcio cuando el nio est en actividad, no durante la noche.
En caso de Hipoparatiroidismo y/o Hipomagnesemia primaria sacar sangre para PTH (tubo con EDTA) previo a la administracin de calcio.
PREPARADOS FARMACOLOGICOS
E-V: Gluconato de Calcio 10%

amp.: 1ml = 0,1 g de gluconato de calcio = 9 mg de Ca elemental = 0,45 mEq
Administrar en forma lenta con control de frecuencia cardaca.
Tasa de infusin = menor de 2 ml/min. La extravasacin puede producir necrosis tisular.
No mezclar con soluciones que contengan bicarbonato o fosfato. No dar S-C ni I- M.
V-O:
Lactato de Calcio
compr. 500 mg
preparado magistral: sellos de
250 mg = 32,5 mg de Ca elemental
500 mg = 65 mg de Ca elemental
No administrar con lcteos.
Carbonato de Calcio
compr. masticables (calcio base) = 1250 mg = 500 mg de Ca elemental
preparado magistral: sellos de 250 mg = 100 mg de Ca elemental
Lejos de las comidas aporta Calcio.
Con las comidas quela Fsforo.
Carbonato - Lactato - Gluconato de Calcio

compr. efervescentes de 1000 mg de Ca elemental
Recordar que 1 mEq Ca = 20 mg
HIPERCALCEMIA
Se considera hipercalcemia al calcio srico mayor 11mg%. En general los sntomas se observan con valores por encima de 13mg%.
- Hipercalcemia aguda:
Anorexia, nuseas, vmitos, irritabilidad (semejante a Sndrome de Hipertensin Endocraneana), constipacin, polidipsia, poliuria (incapacidad de
concentrar la orina
= DESHIDRATACION).
Depresin del SNC
Letargo, delirio, estupor, coma
Acortamiento del QT, bradicardia, bloqueo A-V.
Recin nacido: hipotona, letargo, dificultad respiratoria; falta de progreso de peso.
- Hipercalcemia crnica:
Hipertensin arterial, nefrocalcinosis
Anemia
Calcificacin tejidos blandos (crnea, vasos s anguneos)
Hipertrofia cardaca, acortamiento del QT, arritmias.
ETIOLOGIA
Hiperparatiroidismo primario/secundario (insuf. renal)

Hipervitaminosis D (intoxicacin)
Hipervitaminosis A (intoxicacin)
Inmovilizacin
Neoplasias (leucemia, linfoma, metstasis seas)
Hipercalcemia hipocalcirica familiar
Hipercalcemia idioptica infantil (Sme. de Williams)
Hipertiroidismo
Tiazidas - Aminofilina
Escaso aporte de fosfato (alimentacin parenteral)
Por mayor produccin de 1,25 (OH)2 D3 : TBC, Toxoplasmosis, Coccidioidomicosis.
TRATAMIENTO
La correccin de la hipercalcemia se logra con el control de la enfermedad de base. Cuando

es grave requiere:
a) aumentar la excrecin urinaria de calcio

solucin fisiolgica (1,5 veces el mantenimiento) y furosemida 1mg/kg/dosis cada 6 hs.
b) reducir la absorcin intestinal

corticoides: hidrocortisona 10mg/kg/da, prednisona 2mg/kg/da
Fosfatos 30 a 50mg/kg/da de fsforo elemental (poco usado).
c) promover la movilizacin desde el espacio intravascular hacia el mineral seo

corticoides (ver antes)
calcitonina amp.= 50-100 unidades/ ml, 2U/kg SC cada 4 hs. uso intranasal 50-100 unidades/dosis
FOSFORO
METABOLISMO Y REGULACION
El 75% del fosfato del organismo se encuentra en el hueso. El 20% es intracelular en forma de fosfolpidos, fosfoprotenas y nucletidos.
Se ingieren aproximadamente 1200mg de fsforo por la dieta normal.
Requerimientos diarios: 0 - 1a = 300-500 mg/d
1 - 10a = 800 mg/d
+ de 10a = 1200 mg/d
Se absorben 66% por intestino proximal, el 33% restante se excreta por materia fecal. La excrecin urinaria es segn necesidad, regulada por la
PTH. La reabsorcin tubular de fosfato (RTP) se expresa como porcentaje de la carga filtrada:
En ausencia de patologa renal, los cambios en la carga filtrada que llega a los tbulos refleja las concentraciones plasmticas (de acuerdo con la
absorcin intestinal), por lo tanto a medida que el fosfato srico asciende el monto filtrado aumenta. Si ste supera el RTP el fosfato se excreta.
HIPOFOSFATEMIA:
El valor plasmtico puede variar mucho sin afectar la funcin celular. Valores inferiores a 1mg/dl se asocian a compromiso de la fosforilacin
oxidativa (disminucin de ATP) y produce dao celular. Se considera hipofosfatemia al P < 2,5 mg%

- Manifestaciones neuromusculares:
Encefalopata: irritabilidad, parestesias, deterioro de la memoria, confusin ataxia, convulsiones
Coma y muerte.
Paresia muscular neurognica (insuf. resp. aguda)
Paresia muscular primaria: rabdomilisis y compromiso miocrdico (menor eyeccin cardaca)
Hipotona, mialgias, miopata
- Manifestaciones hematolgicas:
Glbulo rojo: disminucin del 2-3 Difosfoglicerato (anemia hemoltica)
Glbulo blanco:- deterioro de la quimiotaxis, fagocitosis y la accin bactericida - importante en inmunosuprimidos
ETIOLOGIA
- Prdida renal
Lesin tubular: Raquitismo hipofosfatmico
Sme. Fanconi
Fase polirica de la IRA
Expansin con solucin fisiolgica
Hiperparatiroidismo primario
- Disminucin de la absorcin intestinal

Dficit de vitamina D
Sme. malabsorcin
Prematuros alimentados con leche materna
Lactantes de trmino con dietas pobres en fosfato (soja)
Anticidos ligadores de fosfato (Hidrxido Al, Hidrxido Mg)
- Desplazamiento de fosfato hacia el intracelular:

Recuperacin nutricional (oral y/o parenteral)
Tratamiento de la cetoacidosis diabtica (por diuresis osmtica y rec uperacin de la acidosis)
Alcalosis (resiratoria y metablica)
Tratamiento de las quemaduras
Carga tumoral (leucemias)
TRATAMIENTO
Sintomtica:
Tratamiento endovenoso: 3-4mg/kg en las primeras hs. (soluciones hipertnicas que deben diluirse)
Asintomtica grave: (menor de 1mg%)

Tratamiento endovenoso: 3mg/kg como sal potsica diluidos en solucin salina al 0,5% en 6 hs. y reevaluar. Se suspende cuando se alcanzan
cifras de 2mg%
Asintomtica leve: (1 - 3,5mg%)

Tratamiento oral: 1 - 3mg/kg/d de fsforo elemental. Se administran varias veces por da para mantener la fosfatemia por encima de 3 mg%.
Es importante identificar las causas agravantes (diurticos, anticidos, alcalosis metablica) para su tratamiento.
La leche de vaca es un excelente recurso teraputico: 1 litro aporta 1gr de fsforo inorgnico.
Recordar que 1mMol de P = 3 mEq = 32mg.
V-O:
Fosfato Monopotsico anhidro - monosdico dihidro

preparado magistral: P = 53 mg/ml
K = 0,96 mEq/ml
Na = 0,74 mEq/ml
Fosfato Monosdico dihidro - disdico anhidro

Na = 1,2 mEq/ml
Fosfato Monopotsico
K = 0,3 mEq/ml
Fosfato de Sodio - Fosfato de Potasio

sobres 1,25 gr de la mezcla aportan: P = 250 mg
Na = 7,1 mEq
K = 7,1 mEq
E-V:
Fosfato Monopotsico - dipotsico

fco. amp. 3 mMol/ml: P = 9 mEq/ml = 96 mg/ml
K = 4,4 mEq/ml
Fosfato Monosdico - disdico

fco amp. 3mMol/ml: P = 9 mEq/ml = 96 mg/ml
Na = 4 mEq/ml
Recordar que 1 mMol P = 3 mEq = 32 mg
HIPERFOSFATEMIA
Se considera hiperfosfatemia al fsforo srico mayor de 6,5 mg%.
Tetania (por hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario)

Calcificacin de tejidos blandos
IRA secundaria a lisis tumoral
ETIOLOGIA
I) Por disminucin de la excrecin renal: Hipoparatiroidismo, IRA, IRC
II) Por aumento de:
a) Carga exgena:
Alimentacin del lactante con leche de vaca.
Alimentacin parenteral.
b) Carga endgena (salida del intracelular por mayor catabolismo y destruccin tisular):
Infecciones graves
Hepatitis fulminante
Hipertermia maligna
Sme. de lisis tumoral (leucemias, linfomas)
Anemia hemoltica
Acidosis respiratoria
Acidosis metablica (diabetes lctica)
TRATAMIENTO
* Quelantes del P:
Hidrxido de Aluminio y de Mg 50 mg/k/d en 3-4 dosis VO.
Carbonato de Calcio 2 gr/d V.O., con las comidas.
* Restringir el aporte
* Dilisis en casos graves
Importante: Prevenir la hiperfosfatemia monitoreando las concentraciones sricas en pacientes con factores predisponentes.
VO
Carbonato de calcio
compr. masticables (calcio base): 1250 mg = 500 mg de Ca elemental
preparado magistral: sellos 250 mg = 100 mg de Ca elemental
Administrar con las comidas.
Hidrxido de aluminio
suspensin: 5 ml = 320 mg
MAGNESIO
El magnesio corporal total es de 22 a 28 mEq/kg. La magnesemia normal es de 1,5 a 2,5 mg%

El 60% del magnesio corporal se encuentra en el hueso, el 39% es intracelular (msculo, hgado, etc.), y el 1% es extracelular del cual el 20% est
unido a protenas.
Requerimientos mnimos: 3,6mg/kg/da
La dieta habitual aporta entre 120 y 300mg/da
La absorcin se realiza en el tracto superior del tubo digestivo
- Aumenta por:
Vitamina D
PTH
Ingesta de sodio aumentada.
Excrecin:
El 66% de la ingesta se elimina por materia fecal.
Menos del 5% del magnesio filtrado aparece en la orina. Excrec. urinaria normal 1,5-2,5mg/kg/da.
En presencia de hipomagnesemia o de dficit de magnesio, valores urinarios menores de
1,5mg/kg/da son sugestivos de dficit en la absorcin.
Valores urinarios superiores a 3mg/kg/da sugieren prdida renal.
- La excrecin aumenta por: expansin intravascular
diurticos (Furosemida)
corticoides
acidosis
sobrecarga de calcio
disminuye por: contraccin del intravascular
PTH
alcalosis (metablica y respiratoria)
Insuficiencia renal
HIPOMAGNESEMIA
Mg srico menor de 1,5 mg% (generalmente se acompaa con disminucin K intracelular).
- Por irritabilidad neuromuscular:

Temblores, asterixis
Mioclonas
Espasmos musculares, tetania
Convulsiones
Desorientacin
Cambio de personalidad
Apata, depresin
- Por irritabilidad en la conduccin elctrica cardaca:

Arritmias (taquicardia ventricular - fibrilacin asistolia)
ETIOLOGIA
- Por dficit en la absorcin:

diarrea y vmitos crnicos
malabsorcin (enf. celaca)
fstula intestinal
fluidoterapia endovenosa prolongada
- Por prdida renal:

Correccin de acidosis crnica
Hipercalcemia
Fase diurtica de IRA
Furosemida
Diuresis osmtica (Manitol-Diabetes)
Sind. de Bartter
- Defectos adquiridos de la reabsorcin tubular:

ej.: nefritis intersticial por drogas: aminoglucsidos
cisplatino
ciclosporina
pentamidina
foscarnet
- Defectos congnitos de la reabsorcin tubular: prdida de Mg urinario mayor de 2,5mg/kg/da en presencia de hipomagnesemia
- Otras causas (multifactoriales): diabetes, pancreatitis, realimentacin post inanicin, "hungry bone" post paratiroidectoma, hipoparatiroidismo,
desnutricin.
TRATAMIENTO
La nica indicacin de tratamiento EV es la hipomagnesemia sintomtica en dosis de: 1 a 2 mEq/kg/dosis en 10 minutos.

Se puede repetir cada 3 a 4 hs. durante las primeras 24 hs.. Luego mantener aporte de 0,5-1mEq/kg/da.
Existe indicacin de tratamiento preventivo endovenoso en:
pacientes que no se alimentan,como fluidoterapia EV continua = 8 mEq/da = 100mg/da; cetoacidosis diabtica = 5 mEq/litro = 60mg/litro.
El aporte va oral de mantenimiento (o en las formas asintomticas) es el necesario para mantener una magnesemia normal, que en pacientes con
dficit en la absorcin intestinal puede ser de 20 a 60 mEq/da.
Las hipomagnesemias se acompaan habitualmente de hipocalcemia e hipokalemia concomitantes. Si al corregir estas 2 ltimas, persiste la
sintomatologa de tetania, pensar en la existencia de hipomagnesemia.
Recordar que 1 mEq de Mg = 12 mg
I-M y/o E-V:

Sulfato de Magnesio 25 %
amp. de 2 mEq/ml
V-O:
Sulfato de Magnesio (preparado magistral): 1 ml = 4 mEq
Citrato de Magnesio: 5 ml = 2 mEq
Pirrolidoncarboxilato de Magnesio:
1 sobre = 130 mg de Mg disponible = 10,5 mEq Mg
Recordar que 1 mEq Mg = 12 mg
HIPERMAGNESEMIA
Muy infrecuente, excepto en presencia de fallo renal.
- Por irritabilidad neuromuscular:

Letargo, confusin
Nauseas, vmitos
Arreflexia
Depresin respiratoria
- Efectos cardiovasculares:
Hipotensin arterial
Bradicardia
Bloqueos
Arritmias. Paro cardaco.
El aumento crnico afecta al hueso y a la coagulacin.
ETIOLOGIA:
NPT (Nutricin Parenteral Total) en IRC

Por redistribucin en tratamiento de cetoacidosis
Fallo renal con aporte de Hidrxido de Mg
Hiperparatiroidismo
TRATAMIENTO
Con funcin renal conservada la eliminacin urinaria es rpida, con expansin de volumen y
diurticos.
En casos severos:
* gluconato de calcio
* dilisis
RAQUITISMO
El raquitismo es una alteracin del hueso en desarrollo por la falta de mineralizacin sea.
Existen dos grandes grupos:

l) Por dficit en la ingesta o alteracin en el metabolismo de la vitamina D.
ll) Por dficit en la ingesta o prdida renal aumentada de fsforo.
RAQUITISMO CARENCIAL
Es la enfermedad metablica del hueso ms frecuente en la infancia. Se caracteriza por una falla en la mineralizacin sea debido al dficit en la
absorcin intestinal de calcio y fsforo ocasionado por la ingesta inadecuada de Vit D.
La vitamina D en los nios proviene de la sntesis endgena en piel posterior a la exposicin solar, y en mnima proporcin, de la leche materna.
El examen clnico en las formas moderadas presenta: ensanchamiento epifisario especialmente de radio y peron, as como rosario costal. La
aparicin de crneotabes es de gran valor luego del 5to. mes. Es importante remarcar que el raquitismo hipofosfatmico no toma huesos planos ni
cortos.
En el raquitismo carencial es habitual encontrar hipotona muscular y anemia hipocrmica.
En el estado final son frecuentes las complicaciones respiratorias (neumonas, atelectasias) y la tetania con cuadros clnicos graves.
Puede confundirse con una tubulopata compleja proximal por la presencia de acidosis metablica con ph urinario alcalino, glucosuria e
incapacidad de concentrar la orina. Estas alteraciones son provocadas por la accin sobre el tbulo proximal del aumento de la PTH (reversible con
el tratamiento).
ESTADIO 1:
* Leves cambios en la unin condrocostal, huesos largos, convulsiones, tetania.
* Mnimos cambios radiolgicos.
* Hipocalcemia, fsforo srico normal, fosfatasa alcalina normal o levemente
aumentada.
ESTADIO 2:
* Escafocefalia, rosario costal, epfisis ensanchadas, abdomen abultado, infecciones respiratorias.
* Aumento del espacio entre la lnea metafisaria y los centros de osificacin, epfisis con aspecto copa de champagne y despegamiento, fracturas en
tallo verde.
* Calcio normal, fsforo bajo, fosfatasa alcalina elevada (el calcio se mantiene a expensas del aumento de la PTH).
ESTADIO 3:
* Tetania, convulsiones, hipotona, tubulopata.
* Signos avanzados de hiperparatiroidismo: ostelisis, deformidad de fmur y tibia. * Calcio bajo, fsforo bajo, fosfatasa alcalina muy elevada. (el
gran aumento de la PTH es ineficaz para mantener el calcio srico, y produce aumento de la
excrecin de bicarbonato, fsforo, aminocidos, y glucosa a nivel del tbulo proximal).
PREVENCION:
La leche materna tiene un compuesto hidrosoluble de Vit D insuficiente para la prevencin
del raquitismo.
La regular diaria exposicin al sol evita la deficiencia de Vit D. Dado que en muchas
ocasiones esto resulta impracticable, se debe suplementar con 400 UI de Vit D a los lactantes desde
el segundo mes de vida hasta el ao.
TRATAMIENTO
VITAMINA D 4000 UI/d durante un mes.

En los menores de un ao, continuar luego con 400 UI/d hasta el ao de vida.
Asegurar una ingesta adecuada de calcio de alrededor de 800 mg diarios (que sonproporcionales a un litro de leche. Se debe administrar calcio solo
si existe hipocalcemia sintomtica. Si existen dudas sobre el cumplimiento del tratamiento, se puede indicar una dosis nica de Vit D va oral de
100.000 U.I.
V-O:
Vit. D2 (ergocalciferol): preparados de 300, 400 y 500 UI/gota

El de 500 UI/gota trae en 1 ml = 0,25 mg = 10000 UI
Vit. D3 (1??25 OH-colecalciferol): cpsulas de 0,25 mcg

ACIDOSIS METABOLICA
Dr. Juan Ibaez *
DEFINICION
Trastorno del equilibrio cido base, cuya alteracin primaria es la disminucin delbicarbonato plasmtico. Esto trae aparejado una disminucin del
ph sanguneo (acidemia), inicindose un mecanismo compensador pulmonar (aumento de la ventilacin) que disminuye la pCO2, restableciendo el
ph a un valor cercano al normal. La pCO2 esperada para una disminucin dada del HCO3- se puede calcular:
pCO2 esperada = 1,5 x HCO3- + 8 +/- 2
Esto permite diferenciar un trastorno metablico puro (pCO2 esperada es igual al resultado del laboratorio) de un trastorno metablico - respiratorio
(pCO2 esperada es diferente al resultado del laboratorio)
VALORES NORMALES
ph = 7,40 +/- 0,05
pCO2 = 40 +/- 5
HCO3- = 24 +/- 2
EB = 0 +/- 2
ETIOLOGIA
1- Prdidas extrarrenales de HCO3- :
- Diarrea (causa ms frecuente en pediatra) se pierde HCO3-, K+ y menor cantidad de Cl-. Adems hay ganancia de iones H+ por hipovolemia con
la consiguiente disminucin de la excrecin renal de cido, hipoperfusin tisular e hipoxia con acidosis lctica.
- Drenajes por sonda o fstulas del intestino delgado, rbol biliar o pancretico.
- Uso de Colestiramina, resina que intercambia en el intestino Cl- por HCO3
-, eliminndose ste ltimo por materia fecal.
2- Prdidas renales de HCO3- :
- Tubulopatas: caracterizadas por acidosis metablica hiperclormica en presencia de un ph urinario elevado, reduccin de la excrecin urinaria de
cidos, amonio y/o prdida de HCO3
-con filtrado glomerular normal.
- Uso de Acetazolamida (poco frecuente) inhibidor de la anhidrasa carbnica, enzima que facilita la reabsorcin tubular de HCO3-.
3- Ganancia neta de iones H+ en el lquido extracelular (LEC):
- IRA (incapacidad de excrecin de iones H+)

- IRC avanzada
- Cetoacidosis (diabetes, errores congnitos del metabolismo)
- Intoxicacin (salicilato, folklrica, metanol)
- Acidosis lctica (insuficiencia cardaca, hipoxia, hipoglucemia, etc.)
1- Anamnesis : investigar la presencia de vmitos, diarrea, poliuria, fiebre, alteracin del estado
neurolgico, episodios de deshidratacin previos.
Identificar factores predisponentes previos: enfermedades renales, ingestin de txicos, diabetes mellitus, errores congnitos del metabolismo.
Averiguar historia familiar de muerte neonatal o alteraciones metablicas.
2- Examen Fsico: tipo y frecuencia respiratoria: taquipnea o respiracin amplia y ruidosa en ausencia de patologa pulmonar debe plantear el
diagnstico de acidosis metablica. En lactantes pequeos puede presentarse como sindrome bronquioltico. Frecuencia Cardaca: Taquicardia (lo
ms comn) en acidosis metablica leve, secundaria a la descarga de epinefrina. En cuadros graves, puede haber bradicardia por deterioro de la
funcin miocrdica.
Tensin Arterial: en acidosis leves hay aumento de la resistencia vascular perifrica con aumento de la TA. En cuadros graves, predomina la
vasodilatacin con depresin de la funcin miocrdica e hipotensin. Estado circulatorio: presencia de shock, signos asociados a sepsis o distrs
respiratorio (en acidosis grave hay venoconstriccin perifrica, con centralizacin de la volemia que contribuye al edema pulmonar). La acidosis
crnica puede ser asintomtica.
Antropometra: retardo en peso y talla orienta al diagnstico de acidosis crnica no corregida.
3- Laboratorio:
medir ph venoso, pCO2, HCO3
-, Na+, K+, Cl-, Glucemia, Funcin renal, Orina
Completa (medir simultneamente ph orina y plasma)
4- Controlar correlacin matemtica de los valores de laboratorio (pCO2 esperada)
5- Calcular Hiato Aninico: seala aquellos aniones no medidos, adems del Cl- y HCO3-, necesarios para equilibrar la carga positiva del sodio.
Orienta al diagnstico de la causa de la acidosis metablica.
HIATO ANIONICO = NA+ - (Cl- + HCO3-)

V.N. = 12 +/- 4
TRATAMIENTO
Debe estar dirigido, primero, a la causa que la origina.

En cuadro de acidosis metablica aguda grave (ph menor de 7,20, HCO3- menor de 12 mEq/l) se debe administrar Bicarbonato de Na+ 1/6 M por
va EV segn la siguiente frmula:
(HCO3- deseado - HCO3 - observado) x Peso x 0,3
La finalidad es llevar el HCO3- deseado a 18 mEq/l, disminuyendo los efectos que ponen en riesgo la vida del paciente.
En acidosis metablicas crnicas se puede administrar Bicarbonato de Na+ por va oral segn la siguiente frmula:
(HCO3- deseado - HCO3- observado) x Peso x 0,6

La administracin de bicarbonato puede provocar:

- Hipokalemia: debido a que en situacin de acidosis se produce el paso de K+ del espacio intracelular al extracelular, con el desarrollo de
hiperkalemia, a veces grave. Al corregir la acidosis el K+ ingresa nuevamente a la clula restablecindose su valor normal.
ANTES DE ADMINISTRAR HCO3- FIJARSE EN LA CONCENTRACIN PLASMTICA DE

K+. PRIMERO TRATAR LA HIPOKALEMIA Y LUEGO LA ACIDOSIS.
- Hipocalcemia: debido al aumento de la fraccin no difusible del Ca+ (unido a las protenas) y disminucin de la fraccin ionizada (fisiolgicamente
activa) sin variaciones de la concentracin del Ca+ srico total. (ver Criterios de Atencin).
- Hiperosmolaridad: el Bicarbonato de Na+ 1 M tiene una osmolaridad de 1400 mosm. (la del plasma es de 280 a 295 mosm.) por lo cual se
recomienda administrar diluido al 1/6 M con Dextrosa al 5% (1 parte de Bicarbonato de Na+ 1 M diluido en 5 partes de Dextrosa al 5%).
- Sobrecarga de volumen.
- Prdidas de minerales (calcio, fsforo) por aumento de la diuresis.
Siempre guardar muestra de orina en Freezer en caso de sospecha de enfermedad metablica.
Se agradece la revisin del tema Acidosis Metablica a las Dras. Amalia Turconi y Norma
Delgado.
ALCALOSIS METABOLICA
Dr. Juan Ibaez *
DEFINICION
Trastorno del equilibrio cido base muy comn en el medio hospitalario, cuya alteracin primaria es el aumento de la concentracin del bicarbonato
plasmtico. Esto trae como consecuencia una elevacin del ph sanguneo por arriba de 7,45 (alcalemia) inicindose un mecanismo compensador
pulmonar (disminucin de la ventilacin) que aumenta la pCO2,
restableciendo el ph a un valor cercano al normal.
La magnitud de la compensacin pulmonar se puede estimar por la siguiente relacin:
Para 1 mEq/l de aumento de HCO3 ------------> La pCO2 se eleva de 1 a 1,5 mmHg
ETIOLOGIA
1- Prdida de cidos del LEC

-Por va Gastrointestinal: - vmitos (estenosis congnita de ploro)
- aspiracin nasogstrica
- Por va renal : - uso de diurticos (tiazidas, furosemida)
- exceso de Mineralocorticoides (endgenos o exgenos)
- sindrome de Bartter
2- Ganancia de HCO3
- en el LEC
- Aporte exgeno de lcalis
- Estados posthipercapnicos
- Contraccin del volumen extracelular (Fibrosis qustica del pncreas)
Cuando aumenta el HCO3
- por cualquier causa, entra en juego el mecanismo compensador pulmonar, pero la correccin definitiva est a cargo del rin por su capacidad de
excretar HCO3- en exceso. Normalmente, el tbulo proximal reabsorbe todo el HCO3- filtrado cuando la concentracin plasmtica no es mayor a 26
mEq/l (Tm del HCO3- ). Por encima de esta cifra comienza a eliminarse HCO3- por la orina, manteniendo as el ph sanguneo constante. Por lo
tanto, para llegara la alcalosis es necesario no slo una fuente generadora de HCO3- sino, adems, la presencia de factores que impidan la
excrecin normal del mismo.
FACTORES QUE MANTIENEN LA ALCALOSIS METABOLICA
1- Disminucin del volumen extracelular: la contraccin del LEC estimula la reabsorcin de HCO3-, mientras que la expansin la disminuye.
Adems, la disminucin del volumen intravascular estimula el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona aumentando la excrecin de H+ y K+ enel
tbulo distal, promoviendo mayor alcalosis metablica.
2- Dficit de Cloro: debido a prdidas por va digestiva, cutnea (sudoracin profusa de la FQP) o por va renal (Sme de Bartter). Mantienen la
alcalosis metablica por la suma de varios mecanismos:
- La disminucin del LEC, que acompaa generalmente al dficit de Cl-, por el mecanismo antes citado.
- El aumento de angiotensina II provoca vasoconstriccin severa de la arteriola aferente con menor filtrado glomerular y menor excrecin de HCO3-
.
- La concentracin de HCO3
- a nivel del tbulo distal es alta, hay mayor oferta de Na+ enpresencia de hiperaldosteronismo por lo tanto se aumenta la excrecin urinaria de K+ e
H+.
- El Cl- es vidamente reabsorbido a nivel del tbulo proximal tratando de controlar el LEC, por lo tanto no est presente en el tbulo colector para
efectuar el intercambio con HCO3- .
Es as que frente a alcalosis metablica severa el ph en orina puede ser relativamente cido. La expansin del LEC y administracin de Cl- en estos
pacientes es suficiente para corregir el ph sanguneo.
3- Dficit de Potasio: ( Ej. desnutricin, vmitos, diarrea crnica, uso de diurticos, corticoides, etc.) Al disminuir el K+ del LEC, ingresan iones H+ al
interior de la clula provocando alcalosis metablica con aparente K+ srico normal. La alcalosis se perpeta por aumento de la absorcin de
HCO3- en el tbulo proximal secundario a la disminucion del ph intracelular, y por el estmulo directo de la enzima Glutaminasa en el Tbulo Distal
(la hiperkalemia la inhibe) que aumenta la excrecin urinaria de amonio y por lo tanto de hidrogeniones.
4- Exceso de Mineralocorticoides o tratamiento crnico con esteroides: ante una ingesta normal de Na+ hay una disminucin de la reabsorcin del
mismo a nivel proximal, con mayor oferta altbulo distal. El exceso de mineralocorticoides estimula la reabsorcin de Na+ a ste nivel a cambio de
K+ e H+ con la consiguiente alcalosis. La restriccin de Na+ de la dieta es suficiente
para prevenir este transtorno.
5- Filtracin glomerular reducida: hay una disminucin de la carga filtrada de HCO3- para excretar,
a pesar de una concentracin plasmtica elevada.
1- Anamnesis : investigar presencia de vmitos, diarrea, mal progreso de peso, constipacin, adinamia, calambres, sudoracin excesiva,
enfermedad renal, poliuria.
Averiguar uso de diurticos, corticoides. Historia familiar de abortos (FQP), polihidramnios o parto prematuro (Sme de Bartter).
2- Examen Fsico: Estado de conciencia: estupor, confusin mental, letargo (por disminucin del flujo sanguneo cerebral)
Frecuencia respiratoria: frecuentemente bradipnea que puede llegar a provocar atelectasias.
Frecuencia Cardaca: habitualmente taquicardia, a veces con ritmo irregular por arritmias ventriculares o supraventriculares secundario al aumento
de la irritabilidad miocrdica.
Estado de hidratacin: habitualmente hay disminucin del LEC, pero ste puede estar normal o
aumentado.
Investigar otros signos: calambres musculares, signo de Chvostek y Trousseau (por aumento de la fijacin de Ca+ a las protenas y reduccin de la
fraccin ionizada, y aumento de la descarga de Acetilcolina en la union neuromuscular.) Estigmas de enfermedad endocrinolgica.
3- Laboratorio: medir pH venoso, CO2, HCO3- , Na+, K+, Cl-, Ca+. Orina completa.
4- Controlar correlacin matemtica de los valores de laboratorio (pCO2 esperada).
5- Medir Cl- urinario: (en muestra de orina al azar) til para identificar causa y guiar eltratamiento. Podemos encontrar dos situaciones:
- Cl- urinario menor de 10 mEq/l: hay reabsorcin vida de cloro a nivel renal. Las causas son generalmente prdida de Cl- por va digestiva y
cutnea. Se acompaan de un LEC disminuido, Tensin arterial baja y deplecin del K+.
- Cl- urinario mayor de 20 mEq/l: se origina y persiste por accin renal, debido a defectos en la reabsorcin de cloruros (Bartter, deplecin
acentuada de K+) o un estado hipermineralocorticoideo. Muestran un LEC normal o aumentado y son pacientes normo o
hipertensos con deplecin severa de K+.
TRATAMIENTO
Est destinado a corregir los factores causales de la iniciacin y el mantenimiento de la Alcalosis Metablica.
Los pacientes que presentan Cl- urinario menor de 10 mEq/l requieren expansin del volumen con ClNa (solucin salina) para inducir a una
bicarbonaturia correctora, retencin urinaria de Cl- y normalizacin del HCO3 - plasmtico, Cl- y ph.Los depsitos de K+ deben restaurarse como
sal de Cl- ya sea por va oral o endovenosa.
Los pacientes que presentan Cl- urinario mayor de 20 mE/l no responden a la expansin del volumen con solucin salina. Requieren tratamiento del
trastorno subyacente, en especial provisin de ClK suficiente para corregir su deficiencia. Si existe exceso mineralocorticoideo se debe identificar la
fuente y removerla; adems, restringir el aporte de Na+ de la dieta.
Se agradece la revisin del tema Alcalosis Metablica a las Dras. A malia Turconi y Norma Delgado.
HEMATURIA
Dra. Alejandra Moyano *
Es la anormalidad urinaria ms frecuente y se puede presentar en todo tipo de enfermedad nefrourolgica.

Obliga al Pediatra a una rpida evaluacin para descartar las causas habituales y/o graves.
DEFINICIONES
Hematuria Microscpica: 5 ms hemates por campo en orina centrifugada.
Hematuria Macroscpica: cuando hay suficiente cantidad de sangre (1 ml en 1000cc de orina) para teirla de rojo.
Hematuria Persistente: presente en todas las orinas.
Hematuria Recurrente: aparece y desaparece bruscamente con rpida normalizacin del sedimento.
DETECCION:
TIRAS REACTIVAS: detectan desde 5 hematies x campo. Es ms sensible la Hemoglobina libre

y puede ser positiva con mioglobina.
Falsos negativos: formalina/ Ac.ascrbico
Falsos positivos: agentes limpiadores oxidantes/Iodopovidona.
SIEMPRE, JUNTO A LA TIRA REACTIVA, EXAMINAR SEDIMENTO URINARIO.
Otras causas de orinas rojas con sedimento normal y tira reactiva negativa:
* Alimentos: remolacha, mora.
* Colorantes para alimentos.
* Alta concentracin de uratos.
* Fenindiona
* Antibiticos: rifampicina.
* Porfirinas.
ORIGEN DE LA HEMATURIA
1) Segn caractersticas macroscpicas :

a) Glomerular: orina marrn tipo t cargado, sin cogulos, igual durante la miccin.
b) No glomerular: orina color rojo, con cogulos o no, al inicio o al final de la miccin.
2) Segn caractersticas microscpicas : evaluar morfologa del hemate, preferentemente con microscopio de contraste de fase, con orina recin
emitida (teniendo en cuenta la tonicidad del medio que tambin altera la morfologa).
a) Glomerular: hemate con alteracin de tamao y forma.
b) No glomerular: hemate con forma y tamao conservado
EVALUACION DEL PACIENTE:
Caractersticas de la Hematuria: (arriba detalladas).
Presencia de otros sntomas:

Urinarios: polaquiuria, disuria, dolor lumbar o abdominal.
Generales: fiebre, decaimiento, prdida de peso, presencia de otros sangrados, dolor articular, compromiso de otros rganos.
Antecedentes personales:
Ingesta de medicamentos o drogas nefrotxicas: ciclofosfamida.
Traumatismos
Prpura de Schnlein Henoch
Valvulopatas
Infecciones estreptocccicas en va area y en piel.(imptigo)
Vlvula de derivacin ventrculo atrial.
Antecedentes familiares:
Hipoacusia, enfermedades urolgicas o glomerulares, poliquistosis, litiasis, hematuria micro o macroscpica.
Examen fsico: Peso, talla, volumen urinario, observacin del chorro miccional, percusin y palpac in de la vejiga antes y despus de orinar,
edemas, rash purprico, hipertensin arterial, masa abdominal palpable.
Examen oftalmolgico (f. de ojo y lmpara de hendidura)

Audiometra.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ETAPA 1: Estudios realizados a todos los pacientes:

- HEMOGRAMA
- ORINA COMPLETA (Tira reactiva + sedimento)
- UROCULTIVO
- CREATININA/ UREA
- COMPLEMENTO 3
- PROTEINURIA/24 HS.
- ECOGRAFIA RENAL Y VESICAL
ETAPA 2: Estudios para pacientes seleccionados:

- ASTO
- CULTIVO DE FAUCES
- FAN - COMPLEM. 4
- MORFOLOGIA DEL HEMATIE
- EST. DE COAGULACION
- CALCIURIA/24 HS.
- RELACION CALCIO/CREAT. ORINA
- (Segunda Muestra de orina de la maana)
- CUGM (Antecedentes de infecc. urinaria o ecografa patolgica)
- RX TELE DE TORAX
- RX DIRECTA DE ABDOMEN
ETAPA 3: Invasivos:
- PUNCION BIOPSIA RENAL
Indicaciones:
Microhematuria + alguno de los siguientes: Alt. de la funcion renal
Proteinuria persistente
Ver algoritmo
CISTOSCOPIA
Es un procedimiento invasivo de muy escaso uso en la actualidad desde el advenimiento de
la Ecografa Renal y Vesical con alta sensibilidad para demostrar imgenes patolgicas y estara
contraindicado en Pediatra debido al alto porcentaje de complicaciones
ETIOLOGIA
1) GLOMERULARES
A. Benigna, Recurrente o Persistente - espordica- familiar
B. Glomerulonefritis Difusa Aguda Postinfecciosa
C. Glomerulonefritis Membrano Proliferativa.
D. Nefropata por IG A. (enf. de Berger)
E. Hereditarias : Sme. Alport.
2) NO GLOMERULARES
A. Infeccin Urinaria
B. Hipercalciuria Idioptica
C. Litiasis
D. Displasias Renales - Poliquistosis
E. Obstruccin del Tracto Urinario
F. Tumores
G. Traumatismos
H. Nefritis Intersticiales
Se agradece la revisin del tema Hematuria a la Dra. Norma Delgado.

HEMATURIA
Familiares directos Familiares directos

Confirmacin + Confirmacin -
Historia de Historia de Proteinuria + Proteinuria -

Sordera Sordera Sme. Nefrtico Glbulos rojos normales
familiar + familiar - Glob. rojos dismrficos Cilindros hemticos -
Fallo renal Cilindros hemticos +
Ex. Compl. para

G.N.Ag.P.E.
(C3, ASTO, ex. fauces, etc.)
+ -
Hematuria Masa renal

Sme. Alport Familiar G.N.Ag.P.E. G.N. crnica Inf.ur. Traumatismo Hipercalciuria Anomala renal
Benigna
Trat. adecuado Ex. compl. para Uroc. Eco R. Calciuria 24 hs. Eco R.
Funcin renal - L.E.D.A., Eco R. TAC Rin Relacin Ca/Creat. orina
Audiometra - Nefropata por IgA CUGM (e- Angiografa
Sin complicaciones 2ia a infecciones ventual) (segn seve-
ridad)
Bx Renal No Bx Renal No Bx Renal Bx Renal
50
SINDROME DE SCHNLEIN-HENOCH
Dra. Liliana Campmany **
Dra. Marta Farizano **
DEFINICION
La prpura de Schnlein-Henoch es una vasculitis de etiologa desconocida, que se diagnstica solo por criterios clnicos (trada caracterstica
cutneo-abdomino-articular), dado que no tiene exmenes complementarios especficos. La edad ms frecuente de presentacin esentre los 2 y 11
aos, y predomina en varones.
En el 75 % de los casos se acompaa de manifestaciones renales, habitualmente micro o macro hematuria. La nefropata marca el pronstico de la
enfermedad, que generalmente es favorable.
ANAMNESIS
Episodios anteriores de clicos abdominales, artralgias, y/o hematurias con o sin participacin cutnea. Posibles factores desencadenantes: alergia
alimentaria, infecciones previas (de vas superiores, cutneas, escarlatina, varicela, Mycoplasma, Epstein Barr, etc.), drogas (penicilina, ampicilina,
eritromicina, etc), picaduras de insectos, vacunas (sarampin, etc).
Enfermedad actual: forma de comienzo (lesiones cutneas, localizacin), dolor abdominal, hemorragias digestivas; manifestaciones articulares,
edema, hematuria.
El exantema tpico aparece en el 100 % de los pacientes, y es la primera manifestacin en un 50 %. (su distribucin ms tpica es en pantaln).
EXAMEN FISICO
Lesiones cutneas, purpricas o no, tamao y localizacin. Tensin arterial. Edema (cuero cabelludo, dorso de manos y pis, prpados, perin,
etc.). Examen cuidadoso del abdomen pesquisando la posible invaginacin intestinal. Examen de las articulaciones. Examen cardiorrespiratorio y
neurolgico buscando otras localizaciones de muy rara observacin.
Laboratorio: cultivo de fauces, hemograma y orina.

En caso de compromiso renal:
uremia, creatininemia, proteinria de 24 hs., ocasionalmente ionograma, estado cido-base, proteinograma. Si hay dudas del diagnstico clnico:
tiempo de protrombina, recuento de plaquetas, KPTT, complementemia.
Diagnstico por imagenes:

telerradiografa de trax, si presenta edemas y/o hipertensin arterial.
Radiografa y ecografa abdominal ante la sospecha de invaginacion intestinal o raramente hidropesa de la vescula biliar.
Otros examenes: PPD.
CRITERIO DE INTERNACION
Solo se internarn los nios que presenten signos severos gastrointestinales, articulares y/o glomerulonefritis aguda con trastornos hemodinmicos
(cardiomegalia, hipertensin
arterial).
CONTROL DURANTE LA INTERNACION
a) Control clnico: control diario de la diuresis, hematuria y proteinuria por cintas reactivas.
Tensin arterial. Pesquisar la aparicin de nuevas manifestaciones cutneas, abdominales, articulares o renales. Posibles complicaciones agudas
(invaginacin intestinal, hemorragia
digestiva importante).
b) Control de laboratorio: examen de orina semanal. Uremia solo si hay lesin renal.
Eventualmente otras pruebas de funcionalismo renal (clearance de creatinina, proteinuria de 24 hs.)
c) Control radiolgico: segn los resultados obtenidos al ingreso y la evolucin.
d) Interconsulta con Nefrologa para posible Puncin Biopsia Renal si presenta proteinuria masiva, descenso en la filtracin glomerular o proteinuria
significativa (mayor de 4 mg/kg/da) sostenida.
TRATAMIENTO
a) Reposo en cama solo si hay alteraciones hemodinmicas o limitacin de la actividad espontanea por compromiso articular o abdominal severo.
b) Dieta hiposdica en caso de proteinuria y/o hipertensin arterial.
c) Tratamiento medicamentoso:
1. Penicilina oral: solo en caso de cultivo de fauces positivo (estreptococo B. hemolitico en 10 %).
2. Acido Acetilsalicilico: 50 mg /kg/da en caso de artralgias.
3. Prednisona: 1 a 2 mg/kg/da durante 5 a 7 das en artritis con signos flogticos
importantes que no cede con aspirina; en edema de cuero cabelludo o compromiso escrotal; en caso de dolor abdominal intenso y/o hemorragia
gastrointestinal una vez descartada la invaginacin.
4. Hidratacin parenteral: en trastornos gastrointestinales severos.
5. Hipotensores: En caso de participacin renal con cifras tensionales elevadas. (Ver Criterios de Atencin Hipertensin Arterial).
CRITERIO DE ALTA
Cuando la sintomatologa clnica se haya atenuado.
CONTROL EN CONSULTORIO EXTERNO

Mientras el paciente persista con su enfermedad activa sera controlado con examen de orina semanalmente. Si el nio desarrolla proteinuria, se
realizarn determinaciones de proteinuria cuantitativa en forma seriada.El incremento de la proteinuria, el desarrollo de
sindrome nefrtico o insuficiencia renal son signos de enfermedad severa e indican generalmente la necesidad de Biopsia Renal. Otras pruebas de
funcionalismo renal si se consideran necesarias.
Cuando los sntomas sistmicos y las alteraciones en la orina hayan desaparecido, el nio se controlara cada 15 das durante los primeros 3 meses,
luego una vez por mes. En caso de reaparicin de la sintomatologa: consulta inmediata.
La nefropata se instala precozmente, en los 3 primeros meses. Puede a veces, aparecer tardamente en un nuevo brote o agravarse.
Se agradece la revisin del tema "Sndrome de Schnlein-Henoch" a la Dra. Norma

Delgado.
INFECCION URINARIA
Dra. Liliana Campmany **
Dr. Jorge Frankel **
DEFINICIONES
- Infeccin urinaria: crecimiento de microorganismos en el tracto urinario.
- Pielonefritis aguda: infeccin urinaria alta con compromiso del parnquima renal. Ms frecuente en el lactante y en la primera infancia.
- Cistitis: infeccin urinaria baja limitada a la vejiga.
- Bacteriuria asintomtica: crecimiento de bacterias en el urocultivo, en paciente asintomtico y con sedimento normal.
- Cicatriz pielonefrtica: defecto parenquimatoso focal, secuela de pielonefritis aguda.
EPIDEMIOLOGIA
Las infecciones urinarias son comunes en la infancia. El riesgo acumulado de infeccin urinaria (I.U.) sintomtica en los primeros 11 aos de vida se
estima en 1,1% en varones y 3 % en nias. La I.U. predomina en el varn hasta los 3 meses, a partir de esa edad predomina en la mujer hasta la
adultez.

ANAMNESIS
- Antecedentes familiares: uropata, reflujo vesicoureteral, poliquistosis, litiasis.

- Antecedentes personales: fiebre sin foco, sepsis neonatal, ictericia prolongada, episodios de deshidratacin, trastornos gastrointestinales, dolor
abdominal, enfermedad neurolgica (vejiga urognica), raquisquisis, constipacin, alteraciones miccionales (retencin urinaria, urgencia,
incontinencia), flujo vaginal, poliuria, polidipsia, anemia, alteraciones del crecimiento, parasitosis.
SIGNOS Y SINTOMAS
a) Segn edad:
- Neonato y menor de 2 meses: las manifestaciones son las de la sepsis (dificultad para alimentarse, vmitos, diarrea, irritabilidad, hipertermia,
hipotermia, ictericia).
- De 2 meses a 2 aos: manisfestaciones poco o nada especficas, tales como pobre ganancia de peso, fiebre, vmitos, dolor abdominal.
- Preescolares y escolares: surgen ms claramente las diferencias de acuerdo a la localizacin de la infeccin.
b) Segn localizacin:
- Alta: fiebre, dolor en el flanco, dolor abdominal, poliuria, vmitos.
- Baja: febrcula o ausencia de fiebre, disuria, alteracin de los hbitos miccionales
(urgencia, incontinencia, enuresis, polaquiuria) .
EXAMEN FISICO
Peso, talla, estado nutricional, tensin arterial, palpacin de masas renales, palpacin y percusin de la vejiga (pre y post miccional), examen
perineal (fusin de labios menores, hipospadias, epispadias), caractersticas del chorro miccional, malformaciones congnitas extrarrenales
(alteraciones de los arcos branquiales, angiomas o nevos lumbosacros).
EXAMENES DE COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO
Orina Completa: densidad, pH, hematuria (+ de 5 hemates por campo), leucocituria (+ de 10 leucocitos por campo), proteinuria, piuria. Es esencial
para poder asignarle valor al sedimento urinario, la higiene decuada previa a la toma de la muestra.
Urocultivo, recuento de colonias y antibiograma: se efectuar con recoleccin al acecho.

En el neonato puede hacerse por puncin suprapbica.
El cateterismo queda reservado para el paciente con vesicostoma, vejiga neurognica, y el lactante sptico que requiere urgente inicio del
tratamiento antibitico (ATB).
Se considera urocultivo positivo:
- Recuento = > 105 , nico germen, tomado al acecho.
- Recuento = > 104 ,nico germen, tomado al acecho, con uropata conocida.
- Recuento = > 104 ,nico germen, tomado por cateterismo.
- Recuento < 104 tomado por puncin suprapbica.
Recuentos < 104 tomados al acecho, por cataterismo se consideran dudosos y deben repetirse.
Los urocultivos con crecimiento polimicrobiano se consideran contaminados y deben repetirse.

Muchas veces luego de la toma del urocultivo se inicia el tratamiento ATB, lo cual, en caso de resultados dudosos o contaminados, invalida la
repeticin del urocultivo; de esto surge la importancia de tomar la muestra con rigurosa tcnica.
Hemocultivos y Puncin Lumbar: se realizarn en todos los pacientes menores de 2 meses con infeccin urinaria por la alta incidencia de
bacteriemia (Ver Criterios de Atencin Recin nacido y lactante pequeo febril sin foco). En los lactantes y nios mayores se realizarn
Hemocultivos en aquellos que presenten severo compromiso sistmico (fiebre mayor de 39, deshidratacin, compromiso hemodinmico).
Otros exmenes: Hemograma, Eritrosedimentacin, Funcin renal (urea, creatinina, ionograma, estado cido base), no son habitualmente
necesarios. La excepcin sera el paciente sptico, el neonato y el paciente en que se sospecha patologa obstructiva, ya que en estos s puede
encontrarse compromiso funcional.
DIAGNOSTICO POR IMAGENES

SE REALIZARA ECOGRAFIA RENAL Y CISTOURETROGRAFIA A TODOS LOS PACIENTES CON INFECCION URINARIA. SOLO SE
EXCEPTUARAN DE LA CISTOURETROGRAFIA LAS NIAS MAYORES DE 3 AOS CON SINTOMATOLOGIA
DE CISTITIS.
Ecografa renal: deber incluir riones, urteres y vejiga pre y post miccional.
Preferiblemente en la segunda semana del diagnstico. Se realizar en forma urgente en caso
de mala respuesta al tratamiento ATB adecuado, para descartar patologa obstructiva severa.
Cistouretrografa: se realizar una vez curada la infeccin, y realizando el paciente profilaxis ATB. Se demorar hasta pasado el 2do. mes de vida
en el paciente con ecografa renovesical normal.
Pielografa: indicada por el urlogo en patologa obstructiva y para definir conductas.
Centellograma renal con DMSA: estudio de eleccin para el diagnstico de cicatrices pielonefrticas. Debe realizarse en todo paciente con
diagnstico de Reflujo Vesicoureteral para definir la presencia de secuela de pielonefrtis agudas previas.
Urodinamia: se realiza previa consulta con el urlogo, en el paciente que presenta alteraciones miccionales que no se resuelven con el correcto
tratamiento de la infeccin: incontinencia, urgencia, residuo postmiccional, alteraciones vesicales y vejiga neurognica.
Se internarn los pacientes menores de 2 meses, y los lactantes y nios mayores con severo compromiso sistmico o compromiso funcional. En
ellos se realizar tratamiento ATB parenteral. Una vez mejorado el estado clnico y conocida la sensiblidad antibitica, se podr
rotar a ATB orales y el paciente podr continuar el tratamiento en forma ambulatoria.
TRATAMIENTO
Debe ser precoz:

-para lograr el alivio sintomtico y la cura bacteriolgica.
-para prevenir el dao renal.
El tratamiento antibitico en el paciente con signos, sntomas y sedimento compatible con I.U. debe iniciarse inmediatamente despus de la toma
del urocultivo.
El ATB de eleccin para el inicio del tratamiento por va oral es la Cefalexina y para el tratamiento por va parenteral es la Ceftriaxona.
Cefalexina 50 mg/kg./da 3 dosis diarias V.O. dosis max. 2-3 gr/da
Ceftriaxona 50 mg/kg/da 1 dosis diaria I.M. dosis max. 2-4 gr/da
En el nio menor de 2 meses se inicia con Ceftriaxona a 100 mg/kg/da cuando se confirma slo foco urinario con Hemocultivos y P. Lumbar
negativas, se adeca la dosis a 50 mg/kg/da.
En el paciente habitual con buena respuesta clnica, no es necesario el urocultivo intratratamiento. En el paciente con germen resistente por
antibiograma, pero con buena respuesta clnica y sedimento de las 48 - 72 hs. mejorado, no es necesaria la rotacin ATB.
En el paciente con mala respuesta clnica y germen resistente por antibiograma, se realizar rotacin antibitica, siendo las alternativas :
- Para Infeccin urinaria Alta o Baja:
Amoxicilina Clavulnico 40 mg/kg/da 3 dosis diarias V.O. dosis max. 2-3 gr/da
Cefixima 8 mg/kg/da 1 dosis diaria V.O. dosis max. 400 mg/da
Cefuroxima 20 a 30 mg/kg/da 2 dosis diarias V.O. dosis max. 1-2 gr/da
Cefotaxima 100 mg/kg/da 3 dosis diarias E.V. dosis max. 10 gr/da
- Para infeccin urinaria Baja:

TMP-SMX 6 mg/kg/da 2 dosis diarias V.O dosis max. 160 mg/da de TMP
Nitrofurantona 5 a 7 mg/kg/da 4 dosis diarias V.O. dosis max. 400 mg/da
Los Aminoglucsidos solo son usados en caso de que por antibiograma no haya alternativas menos txicas.
Amikacina 10 mg/kg/da 1 dosis diaria dosis max. 1-2 gr/da
Gentamicina 3 a 5 mg./kg/da 1 dosis diaria dosis max. 300 mg/da
La duracin del tratamiento ser de 10 das.
QUIMIOPROFILAXIS
Debe indicarse quimioprofilaxis en las siguientes situaciones:

- Todo paciente que haya tenido una I.U. febril hasta la realizacin de la ecografa y la CUG.
- En todo paciente en que una vez realizada la ecografa y la CUG se detecte una uropata, hasta que sta se resuelva.
- En el paciente con I.U. recurrente (3 o ms episodios de I.U. en 6 meses), por un perodo no menor de 4 a 6 meses.
Drogas de eleccin:
TMP-SMX 2 mg/kg/da 1 dosis nocturna
Nitrofurantona 1 a 2 mg/kg/da 1 dosis nocturna
Cefalexina 25 mg/kg/da 2 dosis diarias (en nio menor de 1 mes)
El control con urocultivos se har a las 48 - 72 hs. de terminado el tratamiento ATB y peridicamente durante los primeros 2 aos (mensualmente
en los primeros 3 meses, bimestralmente hasta los 6 meses y cada 3 4 meses despus). En los pacientes con quimioprofilaxis no suspender el
ATB para realizar el urocultivo de control.
La bacteriuria asintomtica no necesita tratamiento ni ATB profilcticos. Es conveniente su evaluacin y diagnstico en consulta con el especialista.
Otros aspectos a considerar en la prevencin de las recurrencias son:
- Ingesta lquida abundante.
- Adecuada higiene perineal.
- Tratamiento de las parasitosis.
- Atencin a los hbitos miccionales, recomendar el vaciado frecuente y completo de la vejiga.
- Tratamiento de la constipacin.
Se agradece la revisin del tema Infeccin urinaria a las Dras. Liliana Briones, Esther
Cceres y Rosa Bologna.
SINDROME NEFRITICO
Dra. Roxana Martinitto **
El sndrome nefrtico se caracteriza por presentar hematuria y proteinuria como manifestacin de injuria glomerular, con o sin asociacin de oliguria,
hipertensin arterial y edemas.
La glomerulonefritis difusa aguda post-infecciosa es el ejemplo caracterstico, presentando en la anatoma patolgica, proliferacin e inflamacin del
glomrulo producido por un mecanismo inmunolgico.
CLASIFICACION
1- Sndrome Nefrtico con complemento C 3 bajo:
A- De origen renal:
A-1- Glomerulonefritis intra o post-infecciosa:

* Bacteriana: Estreptococo B- hemoltico del grupo A, neumococo, meningococo, Haemophyllus influenzae, enterococo, Salmonella typhi,
Treponema pallidum, etc.
* Viral: coxsackie, sarampin, varicela, enterovirus, parotiditis, hepatitis B, citomegalovirus, etc.
* Rickettsias.
* Parsitos: toxoplasmosis, paludismo,etc.
A-2- Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I - II .
B. De origen sistmico:
Lupus eritematoso sistmico.
Endocarditis bacteriana.
Shunt-nefritis.
2- Sndrome Nefrtico con complemento C 3 normal:
A. De origen renal:
Enfermedad de Berger.
Nefritis familiar.
B. De origen sistmico:
Prpura de Schonlein-Henoch.
Sndrome de Goodpasture.
Periarteritis nudosa y otras vasculitis.
Infecciones crnicas.
CLASIFICACION DEL SINDROME NEFRITICO SEGUN SU EVOLUCION
A- AGUDA: Transitoria, con recuperacin de la funcin renal. Lesin histolgica con proliferacin endocapilar con depsitos de C 3.
B- RAPIDAMENTE EVOLUTIVA: Cada de la funcin renal en semanas o meses. Lesin histolgica; proliferacin extracapilar o semilunas y
proliferacin endocapilar.
C- CRONICA: Evolucin hacia la insuficiencia renal , con lesiones histolgicas de fibrosis y esclerosis.
1- Anamnesis
Enfermedad actual: comienzo y duracin de la hematuria, edemas, oliguria, disnea, dolor abdominal, visin borrosa, cefaleas, convulsiones.
Antecedentes personales : infeccin de vas areas superiores 1 a 2 semanas previas, piodermitis, exantemas, prpuras, artralgias. Enfermedad
renal previa. Cardiopatas. Derivaciones ventrculo atriales.
Antecedentes familiares : enfermedades renales en la familia, catarro de vas areas superiores o imptigo en convivientes, sordera.
2- Examen fsico
Peso. Talla. (percentilar).
Signos vitales : F.C.- F.R.- T.A. Edemas.
Presencia de catarro de vas areas superiores, angina, piodermitis, otras infecciones.
Detectar signos de insuficiencia cardaca : taquicardia, ritmo de galope, hepatomegalia, ingurgitacin yugular, disnea, rales hmedos y
subcrepitantes, ortopnea.
Trastornos neurolgicos : cefaleas, alteraciones del sensorio, signos de foco, edema de papila, trastornos visuales, convulsiones. (Signos de
hipertensin arterial y/o encefalopata hipertensiva.).
NO OLVIDAR realizar fondo de ojo en todo paciente con alteraciones del sensorio, fotofobia, vmitos.
3- Exmenes complementarios
A- Obligatorios:
Examen de orina : densidad mayor de 1020. Proteinuria. Hematuria micro o macroscpica. Cilindros hemticos y/o G.R. dismrficos (manifestacin
de dao glomerular ).
U/P de urea mayor de 15-20.Excrecin fraccionada de sodio menor de 1.
Hemograma . Urea en sangre y orina. Ionograma. Estado cido base. Creatinina.
A.S.T.O. (Streptozyme: S.T.Z.) C 3. C 4.
Exudado de fauces.
Tele radiografa de trax frente : evaluar cardiomegalia. Indice cardiotorcico mayor de 0,5. Playas pulmonares con hiperflujo pulmonar .Repetir la
radiografa una vez alcanzado el peso terico para corroborar normalizacin de la silueta cardaca.
B- De acuerdo a evolucin:
Clearance de creatinina. Proteinuria de 24 hs. en ausencia de hematuria macroscpica.
Proteinograma ( evaluar gamma globulinas ).
Factor antincleo, anti-D.N.A. , clulas L.E. ( evaluar enfermedad sistmica).
TRATAMIENTO
La restriccin del sodio precoz evitar la aparicin de complicaciones. Estas siempre son secundarias a la retencin de sodio y agua.
1- Ambulatorio:
A- Medidas de sostn:
Dieta hiposdica estricta, para evitar la retencin hdrica.Control de peso, tensin arterial y diuresis diario. Debe mantenerse 1 mes.
60
Aporte normal de protenas.

Aporte de lquidos: necesidades basales ms el total de la diuresis.
Control clnico diario los 2 3 primeros das.
Al cuarto da solicitar: urea, creatininemia y proteinuria de 24 horas. Si no se hubieran normalizado, repetir al da 10.
B- Antibiticoterapia y profilaxis:
En caso de certificacin de Estreptococos B-hemolticos grupo A en el exudado de fauces se utilizar Penicilina va oral durante 10das. Control de
los convivientes con exudado de fauces y bsqueda de imptigos.
2- Criterios de Internacin:
A- Signos de hipervolemia
B- Hipertensin arterial
C- Insuficiencia Renal Aguda
D- Riesgo social
3- Tratamiento de las complicaciones
A- Presencia de edemas y/o hipervolemia: se debe llegar al peso seco en 48 hs. El hallazgode edemas significa una sobrehidratacin del 10 %
del peso corporal. Recordar que sepierde un 1 % diario de peso frente al ayuno o stress grave.
Aporte de lquidos: necesidades insensibles ms mitad de la diuresis.
Necesidades insensibles o basales estrictas:
hasta 10 kg.: 1 ml/kg/hora de 10 a 20 kg: 0,75 ml/kg/hora (por cada kg que sobrepase los 10 kg.) ms de 20 kg: 0,5 ml/kg/hora (por cada kg que
sobrepase los 20 kg.)
Dieta: hiposdica durante 1mes, normoproteica .
B- Hipertensin arterial: dado que es de aparicin aguda , cifras tensionales en percentilo 90 o lvemente superiores pueden dar sntomas
neurolgicos ( cefaleas, fotofobia, alteraciones del sensorio o vmitos ) que no deben ser desestimados para indicar el tratamiento adecuado.
1- Restriccin hdrica y de sodio ( ver A )
2- Diurticos:
Fursemida: 1-2 mg/kg/dosis I.V. Si es necesario repetir el diurtico a 2 4 mg/kg/dosis.
Si no hay respuesta diurtica:
3- Vasodilatadores: indicacin : la falta de respuesta a diurticos y/o sntomas de disfuncin cerebral mnima (cefaleas, vmitos o alteracin del
sensorio ).
Nifedipina: 0,2 - 0,5 mg/ kg/ dosis sublingual. Dosis mxima : 0,5 - 1 mg/ kg /da
Prazosin: 0,2 mg/kg/da a 1 mg/kg/da.
C- Encefalopata hipertensiva: (ver Criterios de Atencin Hipertensin arterial).

Nitroprusiato de sodio: comenzar a 1 ug/ kg/min. hasta 8 ug/ kg/min. I.V.
Diurticos .
Lorazepan o diazepan.
D- Insuficiencia cardaca congestiva:

Furosemida: 2 - 4 mg /kg/dosis I.V., repitiendo la dosis mientras sea necesario cada 2 a 4 horas.
Con hipertensin arterial asociar vasodilatadores.

En la insuficiencia cardaca la tensin arterial puede estar decapitada. El uso de vasodilatadores como nitroprusiato de sodio puede disminuir la
precarga, mejorar el volumen minuto y por ende, el flujo plasmtico renal obtenindose una mejor respuesta diurtica.
SEGUIMIENTO
1- Control del grupo familiar: en los hermanos debe buscarse formas subclnicas con
microhematuria y/o sedimento de orina patolgico y exudado de fauces en centros de
atencin cercanos. Tambin la presencia de imptigo en convivientes
2- Alta: Con peso seco y tensin arterial normal.
3- Control por consultorios externos:

Peso, T.A. sedimento de orina a la semana.
Clearance de creatinina: a los 10 das comienza a normalizarse. Al mes es normal.
Proteinuria : descenso progresivo siendo normal al mes de evolucin.
C 3 : se normaliza a las 4 a 6 semanas de evolucin.
Microhematuria : desaparece al ao .
Los controles sern cuatrimestrales hasta el primer ao de evolucin con proteinurias y sedimentos de orina.
Es esperable la aparicin de macrohematuria frente a infecciones virales o bacterianas durante el primer ao de evolucin.
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL :
A- Proteinuria masiva persistente ms all de la tercera o cuarta semana de evolucin (50

mg/kg/da).
B- Formas rpidamente evolutivas o asociadas a ascenso de creatinina progresivo.

El C 3 bajo persistente ms de 3 meses , la proteinuria significativa ms de 3 meses y la macrohematuria persistente, todos con funcin renal
normal deber ser valorada por el especialista.
Se agradece la revisin del tema Sndrome Nefrtico a la Dra. Norma Delgado.

SINDROME NEFROTICO
Dra. Nora Dackiewicz **
DEFINICION
Trastorno de la selectividad glomerular que genera proteinuria masiva (50mg/k/d 0 40mg/m2/h) e hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl).
Es primario en el 90% de los casos y secundario a enfermedad sistmica en el 10% El Sindrome Nefrtico generalmente est acompaado de
edemas, oliguria e hipercolesterolemia (> 250 mg/dl) y no se asocia a disminucin del filtrado glomerular.
CLASIFICACION SEGUN RESPUESTA AL TRATAMIENTO
1) CORTICOSENSIBLE: es la remisin completa dentro de las primeras 8 semanas de tratamiento.

La corticosensibilidad es factor de valor definitorio en el pronstico, a tal punto que descarta la indicacin de puncin biopsia renal (PBR).
2) CORTICORRESISTENTE: persistencia de proteinuria al finalizar las 8 semanas de tratamiento .La corticorresistencia puede manifestarse
inicialmente o en forma tarda en el curso de alguna recada posterior.
Se considera:
3) REMISION: disminucin de la proteinuria a rangos fisiolgicos (< 4mg/m2/h o <5mg/k/d) en 3 das de una semana, como mnimo.
4) REMISION PARCIAL: proteinuria menor que la nefrtica y > 4mg/k/d al menos 3 das de 1 semana.
5) RECAIDA: reaparicin de proteinuria superior a valores fisiolgicos durante 10 o ms das, despus de haber alcanzado una remisin completa.
6) RECAIDAS FRECUENTES: cuando presenta ms de 2 recadas en 6 meses o ms de 3 en 1 ao.
7) CORTICO DEPENDIENTE: recada intra tratamiento o dentro de los 2 meses siguientes a la suspensin del tratamiento corticoideo, teniendo en
cuenta que las recadas no se asocian a infecciones intercurrentes.
CLASIFICACION SEGUN ETIOLOGIA
1) Sindrome Nefrtico Primario:

a) Sme. Nefrtico a cambios mnimos (80%). Definido por los cambios histolgicos en el
microscopio ptico. Generalmente es crtico sensible (95%).
b) Glomrulo esclerosis focal y segmentaria (15%). Crticorresistente en el 40% de los casos aproximadamente.
c) Proliferacin Mesangial (5%).
d) Glomrulonefritis por inmunocomplejos- Membranosa(rara) Membrano -Proliferativa
(hipocomplementmica).
Habitualmente se acompaa de Hematuria e Hipertensin Arterial.
a), b) y c): Tienden a agruparse como formando parte del espectro de una misma enfermedad: Sme. Nefrtico Idioptico o "la Nefrosis"
- Edad de presentacin tpica entre los 2 y los 8 aos
- Corticosensible
- Ausencia de depsitos de inmunocomplejos en la inmunofluorescencia
2) Sindrome Nefrtico Secundario:

- Lupus Eritematoso Sistmico
- Infecciones: LUES, HIV, TBC, Hepatitis B-C, Malaria, Varicela, Herpes Zoster
- Txicos: Mercuriales, oro, trimetradona, penicilamina, captopril, probenecid, etc.
- Neoplasias: linfoma (Hodking), leucemia, tumor de Wilms
- Cardiovasculares: Trombosis vena renal.
- Otras: Schonlein Henoch, nefropatas por reflujo, Good Pasture, secuela de Sindrome
Urmico Hemoltico, etc.
3) Sindrome Nefrtico en nios menores de 1 ao
a) Primario: - Congnito (tipo Finlandes)
- Esclerosis Mesangial Difusa
- Sme. Nefrtico Idioptico: - Cambios mnimos
- Hialinosis Focal y Segmentaria
b) Secundario: (LUES, Toxoplasmosis, CMV, etc.)
EVALAUCION DEL PACIENTE

Anamnesis
Antecedentes familiares y personales con especial referencia a enfermedades renales.
Predisposicin alrgica. Infecciones, drogas, txicos, picaduras y vacunaciones previas. Edad de comienzo de la enfermedad, signos nefrticos,
HTA. Antecedentes de enfermedades sistmicas. Bsqueda de signos y sntomas de otras enfermedades que se acompaan de Sme.Nefrtico
(Schnlein Henoch, etc.)
Examen Fsico
Peso- Talla- TA.- Edema, presencia de derrames serosos: ascitis, hidrotrax. Estado
nutricional, lesiones de piel y faneras - Alteraciones del trofismo tono muscular, cartlago
auricular- Alteraciones dentarias. Trastornos respiratorios, neurolgicos y psicolgicos.
Exploracin abdominal: circulacin colateral, signos peritoneales, visceromegalia.
Examenes Complementarios
Sangre: Hemograma, Proteinograma, Ionograma, Uremia, Creatinimenia, Colesterolemia, C3.
Orina: pH, densidad, sedimento. Proteinuria de 24 hs. Presencia de hematuria y glucosuria. Sodio y Potasio.
Recordar que el sedimento tiene leucocituria, cilindros hialinos y creos con densidad alta y rara vez presentan infeccin urinaria. El pH es
normalmente cido por la presencia de hiperaldosteronismo secundario con aumento de la reabsorcin de Na y alta excrecin de H+ y K.
PPD
Examen Radiolgico
Tele Rx Trax (F) (Indice cardio-torcico normal o disminudo en el Sme. Nefrtico primario).
Edad sea: Rx mueca izquierda c/foco en 3 metacarpiano.
Otros exmenes
- VDRL, TORCH, HIV, Colgenograma {ante la sospecha de Sme. Nefrtico secundario} .
- Estudios de la funcin tubular: en aquellos pacientes con glucosuria en ausencia de hiperglucemia, acidosis metablica persistente asociada a pH
alcalino en la orina, incapacidad de concentrar.
- Investigacin toxicolgica en casos de probable etiologa txica.
- Infecciones con compromiso del estado general (neumona, peritonitis, erisipela).
- Trastornos mecnicos por anasarca.
- Puncin biopsia renal
TRATAMIENTO
1) Especfico: Serie continua y luego serie discontinua.
a) Continua 16 metil prednisona 60mg/m2/da o 1,5 a 2mg/kg/da (mximo 80mg/da) durante 4 semanas en 1 toma diaria matinal post-ingesta o
deflazacort: 80mg/m2/da.
b) Discontinua
2/3 dosis das alternos, o 3 das por semana (L/M/V) durante 4 semanas.
Si la remisin se produce en estas ltimas 4 semanas deber prolongarse el tratamiento discontinuo hasta 8 semanas.
Si el paciente no negativiza su proteinuria, se dejar descansar 15 a 20 das antes de iniciar una s egunda serie. Se debe pesquisar la presencia de
infecciones y tratarlas antes de comenzar una serie de esteroides.
En caso de recadas por infecciones intercurrentes:
a) Si el nio no reciba medicacin esperar hasta la resolucin del cuadro infeccioso antes de iniciar el tratamiento corticoideo.
b) En infecciones bacterianas o virales con compromiso del estado general, si el nio reciba corticoides (o si los haba recibido en los ltimos 6
meses) indicar prednisona a 0,3mg/kg/da (mximo 10mg/da), retornndola a la dosis anterior al resolverse la
intercurrencia.
2) Inespecfico
- Dieta: normoproteica, rica en K, hiposdica. Esto ltimo debe ser especialmente remarcado a la familia: recordar que frente a 4gr. de Cl Na se
retiene 1 litro de agua y se aumenta doblemente la excrecin urinaria de K
- Aporte hdrico: el S.Nefrtico primario en pediatra se considera normo o hipovolmico, por lo tanto no debe efectuarse restriccin hdrica (excepto
situaciones especiales como hiponatremia asintomtica).
- Vit D= 3000 U/da
- Ca= 1g/da
- BCG:- Si no tiene BCG o si tiene BCG sin ndulo: agregar Isoniacida: 5mg/kg/da todos
los das e iniciar catstro familiar
- Si tiene BCG c/cicatriz no requiere profilaxis con Isoniacida.
RECAIDAS
Tratamiento especfico:
- Prednisona: 60mg/m2/d continua hasta 1 semana despus de la remisin y 4 semanas de
tratamiento discontinuo a 2/3 de la dosis.
Tratamiento inespecfico:
- Dieta- Vit.- Ca.
El reposo en cama est contraindicado excepto en complicaciones infecciosas, hemodinmicas o mecnicas severas, debido a que predispone a
complicaciones seas o trombticas.
Los pacientes que presentan recadas frecuentes o crtico dependencia debern ser evaluados por el Nefrlogo en relacin a recibir prednisona en
das alternos por perodos prolongados versus teraputica alternativa e indicacin de PBR (ciclofosfomida, clorambucilo, levamisol, ciclosporina A).
Nuestro servicio utiliza en Sme. Nefrotico corticodependiente y/o Sme. Nefrtico corticorresis tente, ciclofosfamida a 1,5- 2mg/kg/da durante 60-90
das (dosis mxima 180mg/k), con control seriado de recuento de glbulos blancos. Se puede indicar este inmunosupresor antes de efectuar la
puncin biopsia renal.
INDICACION DE TERAPIA ALTERNATIVA

1) Recada recibiendo prednisona 0,5mg/kg/da en das alternos ms uno o ms de los siguientes criterios:
- Efectos adversos inaceptables del tratamiento crticoideo.
- Alto riesgo de toxicidad corticoidea (varones en la pubertad/diabetes)
- Recadas inusualmente graves (hipovolemia o trombosis)
2) Recada recibiendo prednisona a dosis 1mg/kg/da en das alternos.
SEGUIMIENTO
a) Control clnico
- Peso - Diuresis - TA.
- Evolucin de edemas y derrames severos
- Estado nutricional: tono muscular, trofismo de piel y faneras, cartlago auricular, brillo textura del pelo, etc
- Pesquisa de las infecciones ms frecuentes: pulmonares, peritoneales, cutneas.
- Pesquisa de trastornos hidrolectrolticos y del equilibrio cido-base, hiponatremia, hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia.
b) Laboratorio
Orina: control de proteinuria por tira reactiva y cuantitativa quincenal hasta la negativizacin. Esto cobra importancia para la clasificacin en
corticosensible o corticorresistente.
Urea: repetir determinaciones solo si es alta.
No es esperable que el paciente crticosensible sin factores predisponentes a alteraciones metablicas (diurticos, vmitos, diarrea), presente
trastornos del medio interno.
Al final del tratamiento discontinuo:
En caso de remisin sostenida, control cada 3 meses el primer ao con:
- Orina completa
- Proteinuria cuantitativa
Luego cada 6 meses c/orina completa.
El Sindrome Nefrtico crticosensible no cursa con alteraciones de la funcin renal, y los disturbios de las protenas, colesterol y lpidos se
normalizan con la remisin, por lo que no
es necesario su control.
- Deteccin de signos de intoxicacin esteroidea (retraso de crecimiento, cataratas, hipertensin arterial, glucosuria, osteoporosis, hipocalcemia,
gastritis, miopata, trastornos de conducta).
- Valoracin antropomtrica anual
- Edad sea.
- Rx columna lumbar F en caso de terapia corticoidea reiterada o prolongada.
- Control semanal de la proteinuria con tiras reactivas, de acuerdo a la enseanza impartida a los padres. Debern consultar en caso de proteinuria
de ms de 3 das consecutivos de duracin, iniciando inmediatamente dieta hiposdica.
Durante el tratamiento con corticoides:
- No administrar vacunas a virus vivos.
- Las vacunas a virus inactivados alcanzan menor respuesta inmunolgica.
- Se debe completar el esquema de vacunacin luego de 3 meses de suspendida la terapia corticoidea, siempre que el paciente est en remisin.
- En caso de intervencin quirrgica se debe indicar corticoides en dosis antistress, si fueron tratados en los ltimos 6 meses.
- Se aconseja la administracin de vacuna antineumocccica en todos los pacientes mayores de
2 aos.
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

1- Sme. Nefrtico corticorresistente.
2- Sme. Nefrtico secundario.
3- Hipertensin arterial sostenida.
4- Insuficiencia Renal.
5- Remisin parcial.
6- Sme. Nefrtico con tubulopata.
7- Hipocomplementemia.
COMPLICACIONES
1) INFECCIONES:
a) Abdomen Agudo: Peritonitis primaria

El germen ms frecuentemente hallado es el Streptococo neumoniae, y en segundo lugar grmenes Gram -. (E. coli) en 30%.
Se solicitarn hemocultivos (2)
Tratamiento antibitico sugerido: Ceftriaoxona (50mg/k/d) va IM en una dosis diaria. La eleccin de la cefalosporina de tercera generacin se basa
en el hallazgo cada vez ms frecuente de Neumococos resistentes.
b) Neumona: Germen ms comn: Neumococo

- Hemocultivos (2)
- Trat. antibitico sugerido: Ceftriaxona
c) Infecciones cutneas: (erisipela, celulitis)

Grmenes ms frecuentes: Streptococo, Stafilococo
- Hemocultivos (2)
- Tratamiento antibitico sugerido: ceftriaxona
En todos los casos, descender los corticoides a dosis antistres.
A las 72 hs. de tratamiento por va parenteral, con defervescencia de la clnica, se evaluar la posibilidad de completar el tratamiento en forma
ambulatoria, cumpliendo de 7 a 10 das de
ceftriaxona en una dosis diaria.
En nuestro hospital, se controlar a travs del grupo TAIS (tratamiento ambulatorio de infecciones severas).
d) Varicela:
Los pacientes que reciben o recibieron tratamiento inmunosupresor en los ltimos 3-6 meses deben ser internados para tratamiento con acyclovir
(IV).
2) EDEMAS Y ANASARCA:
Los pacientes c/Sme. Nefrtico presentan albuminemia menor de 1g/dl normalmente, y suelen tener un perodo largo de proteinuria previa, por lo
tanto:
a) Revisar dieta hiposdica (muchas veces no cumplida)
b) En caso de anasarca con complicaciones mecnicas, habiendo constatado ausencia de hipovolemia se indicar triple terapia diurtica:
1) Furosemida: 1 a 2mg/kg/da, 1-2 dosis diarias.
2) Espironolactona: 1 a 2 mg/kg/da, 1 dosis diaria..
3) Hidroclorotiazida: 1 a 2 mg/kg/da, 1 dosis diaria.
c) Los nios con sindrome nefrtico corticorresistente suelen presentar trastornos de la conducta alimentaria (hiporexia). Se evaluar la necesidad
de soporte nutricional a travs de Sonda Nasogstrica, con leche hiposdica enriquecida en aquellos que muestren
signos de desnutricin calrico-proteica.
El mejor aporte calrico proteico contribuye a restaurar la albuminemia y por ende tiende a mejorar la respuesta diurtica.
Recordar que no se aconseja que los derrames pleurales sean punzados ni evacuados.
El paciente internado estable hemodinmicamente no necesita balance. Se efectuar control de diuresis diaria y peso por la maana.
d) Solamente en casos excepcionales, como trastornos hemodinmicos por hipovolemia se
indicar albmina humana desalada en infusin de 1g/k seguida de furosemida en bolo
(1mg/k) intravenosa.
3) METABOLICAS:
a) Hiponatremia:
- Si no hay sintomatologa: restriccin hdrica (necesidades basales ms mitad de la
diuresis).
- Sintomtica: recordar que el paciente puede tener edemas y estar deshidratado, cuando tiene otras intercurrencias (diarrea, vmitos, abuso de
diurticos). Ver Criterios de Atencin Hiponatremia.
b) Hipokalemia: Causas:aumento de las prdidas gastrointestinales, corticoterapia sin
cumplimiento de la dieta hiposdica, abuso de diurticos. Se debe investigar la presencia de alcalosis metablica.
Tratamiento con K va oral. Ver Criterios de Atencin Hipokalemia.
c) Hipocalcemia: Indagar si reciba adecuados aportes de Calcio y vitamina D durante el tratamiento esteroideo. Es rara, suele verse en Sme.
Nefrtico corticorresistente con proteinuria sostenida. Para su correccin: ver Criterios de Atencin Hipocalcemia.
4) TROMBOSIS:
Los pacientes nefrticos tienen tendencia aumentada a desarrollar trombosis arterial y venosa; para su prevencin se sugiere:
- Evitar el reposo
- Evitar las vas parenterales y disminuir al mnimo indispensable las extracciones de sangre.
- Prevenir la hipovolemia (control cercano del tratamiento con diurticos).
- Evitar en lo posible teraputica corticoidea sostenida.
El Sindrome Nefrtico crticosensible tiene buen pronstico y con tratamiento controlado, no es esperable que se presenten complicaciones. En el
seguimiento de los nios con Sme. Nefrtico crticorresistente se debe ajustar el tratamiento oportunamente en forma
individualizada, en la medida en que se vayan detectando las complicaciones a largo plazo:
- Anormalidades en el crecimiento y la nutricin
- Trastornos hormonales y minerales
- Riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular (Hiperlipidemia sostenida)
- Infecciones
- Cataratas
- Fallo renal
- Trastornos de la coagulacin y tendencia a la trombosis
Se agradece la revisin del tema Sndrome Nefrtico a la Dra. Norma Delgado.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (I.R.A.)
Dr. Jorge Pealoza *
DEFINICION
Es la disminucin brusca de la funcin renal potencialmente reversible, caracterizada

por un ascenso progresivo de los residuos nitrogenados de la sangre (urea y creatinina) y asociada frecuentemente a disminucin del flujo urinario,
aunque en ocasiones el volumen de orina puede permanecer normal.
VOLUMEN URINARIO NORMAL= 1 a 2 ml/k/h

VOLUMEN URINARIO DISMINUIDO OLIGURIA: 0,5 a 1 ml/k/h
ANURIA: 0,5 ml/k/h
ETIOLOGIA Y MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
Las causas son mltiples y variadas, pero pueden ser agrupadas en cuatro procesos patolgicos bsicos mediante los cuales se producen IRA:
1. Hipoperfusin renal.
2. Injuria parenquimatosa.
3. Obstruccin de la via urinaria.
4. Obstruccin renovascular.
CLASIFICACION
Deshidratacin
Shock
Sepsis
1. Hipoperfusin renal
Hemorragias
(Necrosis Tubular Aguda: NTA)
Quemaduras
Insuficiencia cardaca
Sme. Nefrtico
Insuficiencia heptica
Ciruga cardiovascular
2. Injuria parenquimatosa
A. Enfermedad tbulo-intersticial:
a) Txicos
Hemoglobinuria (Ej: transfusin de sangre
incompatible)
* Endgenos:
Mioglobinuria (Ej: traumatismo grave,
polimiositis, dermatomiositis)
Hiperuricemia
Hiperfosforemia (Ej: Sme. Lisis Tumoral
Aguda)
Hipercalcemia
Accin Directa
ATB y otros medicamentos (gentamicina, amikacina, anfotericina B, sulfamidas, cisplatino, ciclosporina A, metotrexato)
Sustancias de contraste Metales pesados (mercurio, bismuto)
Otros (tetracloruro de carbono, etanol, metanol)
*Exgenos:
ATB (penicilina, ampicilina, cefalotina, rifampicina, trimetoprima-sulfa)
Accin por
Hipersensibilidad
Antiinflamatorios no esteroides (naproxeno, ibuprofeno)
Anticonvulsivantes (DFH, FB)
Diurticos (furosemida, tiazidas)
Otros (indometacina, azatioprina, allopurinol)
b) Infecciones
Pielonefritis aguda
SUH
Prpura Schlein-Henoch
Glomerulonefritis rpidamente evolutiva
B. Enfermedad glomerular y vasculitis

Nefritis lpica
Otras glomerulopatas
Miscelneas (rechazo agudo de Tx renal, infiltracin linfomatosa renal)
3. Obstruccin de la va urinaria
Uropata obstructiva (vlvulas de uretra post, estenosis pielo-ureteral, estenosis ureterovesical, vejiga neurognica)
(Post-renal)
Litiasis renal
Estenosis uretral adquirida
Compresin extrnseca de la va urinaria
4. Obstruccin renovascular
Obstruccin venos a (Deshidratacin grave, shock en neonatos)
Obstruccin arterial (excepcional en la infancia)

El diagnstico debe ser realizado lo ms precozmente posible, identificando a los pacientes con riesgo y situaciones condicionantes de I.R.A. a fin
de instaurar un tratamiento temprano y evitar mayores complicaciones.
1. Anamnesis
- Antecedentes que precedieron a la enfermedad actual procurando identificar agentes causales de I.R.A.
- Existencia de patologa renal previa (ej: uropata).
- Signos y sntomas propios de enfermdedad subyacente.
2. Exmen fsico
Evaluacin de volumen y distribucin de lquidos corporales (normohidratacin, deshidratacin, sobrehidratacin y tercer espacio).
a) Balance hdrico de los das previos.
- Ingresos: Cantidad y tipo de soluciones.
- Egresos:
Prdidas insensibles (P.I.) = 1cc/k/h hasta 10 kg 0,75 cc/k/h hasta 20 kg (por c/kg que sobrepase los 10 kg) 0,5 cc/k/h en > 20 kg (por c/kg que
sobrepase los 20 kg
Prdidas concurrentes (P.C.): diarrea, vmitos, fiebre, etc.
Diuresis: normal, oliguria, poliuria.
(Ver Criterios de Atencin Hidratacin y Deshidratacin).
b) Signos vitales: FC, FR, TA, Pulsos perifricos.
c) Variaciones en el peso.
Estado de conciencia.
Signos y sntomas de uremia.
Signos y sntomas propios de la enf. subyacente o causal.
3. Exmenes complementarios
a) Imprescindibles: Urea, creatinina, ionograma, EAB, examen de orina, tele Rx de trax (evaluar silueta cardaca mediante el ndice cardio-torxico:
I.C.T.), ECG
en caso de anuria.
b) Dentro de las primeras 24 hs: Calcio, fsforo, cido rico, glucemia, magnesio, proteinograma, colesterol, triglicridos, urea en orina, creatinina
en orina, ionograma en orina.
c) Electivos: Ecografa renal, proteinuria de 24 hs, urocultivo, c olagenograma y otros segn sospecha diagnstica.
d) Eventuales: Biopsia renal, etc.
MANIFESTACIONES CLINICAS Y DE LABORATORIO

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES
A. Clnicas
1) Sobrehidratacin: balance hdrico positivo, aumento de peso , edema, HTA, ndice cardio/torxico aumentado o disminudo en caso de tercer
espacio (hipoalbuminemia).
2) Sme. de hipervolemia: Insuficiencia cardaca (taquicardia, tercer ruido, ritmo de galope, HTA, hepatomegalia, ndice cardio/torxico aumentado).
Edema agudo de pulmn.
3) Palidez amarillo griscea (anemia - uremia).
4) Anorexia, nuseas, vmitos.
5) Oliguria - anuria
6) Alteraciones del SNC: apata, somnolencia, irritabilidad, convulsiones.
B. Laboratorio
- Urea en sangre elevada.
- Creatinina en sangre elevada.
- Hiponatremia: en la IRA oligrica es debida al aumento del agua corporal (hiponatremia dilucional; puede ser real por prdidas extra renales o
renales en la IRA no oligrica).
- Hipernatremia: poco frecuente (por deshidratacin o aporte excesivo de sodio).

- Hiperkalemia: puede ser leve, moderada o grave segn los niveles sricos y manifestaciones electrocardiogrficas; favorecida por disminucin del
FG, ingresos con la dieta o soluciones parenterales, ac. metablica, lisis celular.
- Acidosis metablica: con anin gap elevado, debido a falta de excrecin renal de cidos, disminucin de la reabsocin tubular y regeneracin de
bicarbonato, aumento de la produccin diaria de radicales cidos por hipercatabolismo.
- Hiper fosfatemia: por disminucin de la excrecin renal de fosfatos, por lisis celular.
- Hipocalcemia: en general es leve y secundaria a la hiperfosfatemia.
- Anemia: por defecto en la produccin medular, disminucin de la vida media, ditesis hemorrgica.
- Ex. de orina: densidad baja, hematuria, proteinuria, leucocituria y cilinduria.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Frente a dos signos cardinales (aumento de la urea y disminucin del flujo urinario), el principal diagnstico diferencial de la IRA es la hiperazoemia
pre renal o mal llamada insuficiencia renal funcional producida por hipoperfusin sin alterar la integridad anatmica renal.
TRATAMIENTO
I. Etiolgico: Si es posible, se considerar cada caso en particular.
II. Preventivo: Su objetivo es evitar las complicaciones y favorecer la rpida recuperacin de la funcin renal.
- Restablecer rpidamente el volumen circulante efectivo, corrigiendo las alteraciones de la cantidad, distribucin y osmolaridad de los lquidos
corporales. La hidratacin y el aporte de sodio adecuado es la mejor proteccin contra el fallo renal.
- Eliminar factores y agentes causales (txicos endgenos y exgenos, hipoxia).
- Evitar el uso de sustancias o medicamentos que favorecen el dao celular renal (sust. contraste, ATB nefrotxicos).
- Uso de manitol y furosemida: conceptualmente podran ser beneficiosos en la etapa de prevencin. Una vez instalada la IRA no anrica la
furosemida podra ser beneficiosa
solo para mantener un flujo urinario mayor. De todas maneras no hay consenso en la utilidad de estas drogas y podran ser contraproducentes (el
manitol puede provocar insuficiencia cardaca y la furosemida ototoxicidad). Dosis: manitol = 0,5 gr/kg/dosis;
furosemida = 1-5 mg/kg/dosis EV.
III. De sostn
1. Balance hdrico: mantener el volumen intravascular normal y osmolaridad normal.

a) Deshidratacin: aporte hdrico = dficit previo + P.I. + P.C., correccin de tercer
espacio. Objetivo: balance hdrico positivo.
b) Normohidratacin: aporte hdrico = P.I. + P.C. + diuresis. Objetivo: balance hdrico neutro.
c) Sobrehidratacin: restriccin hdrica = P.I. Objetivo: balance hdrico negativo.
2. Hiponatremia: restriccin hdrica. Hiponatremia < 120 mEq/l que no responda a la restriccin hdrica o presente sntomas se realizar correccin
con CINa al 3% segn Criterios de Atencin Hiponatremia.
3. Hiperkalemia: - Restriccin del K de la dieta y soluciones parenterales.

- Favorecer el ingreso del K a la clula con bicarbonaro de sodio segn estado cido base; glucos a + insulina.
- Aumentar la excrecin extrarrenal con resinas de intercambio catinico (kayexalate o resin calcio).
- Corregir la hipocalcemia y la hiponatremia pues ambas situaciones aumentan la toxicidad cardaca de la hiperkalemia, (Ver Criterios de Atencin
Hiperkalemia).
4. Acidosis metablica: perjudica la recuperacin y la regeneracin de la clula tubular.

Administrar bicarbonato de Na con pH <7,2 y bicarbonato plasmtico 15 mEq/l (Ver Criterios de Atencin Acidosis Metablica).
5. Hiperfosfatemia: restriccin de la ingesta, quelantes del fsforo de la dieta (carbonato de calcio - hidrxido de aluminio).
6. Hipocalcemia: en general es leve y corregida al controlar la hiperfosfatemia. Si hubiera sntomas se administra gluconato de calcio al 10% EV.
Ver Criterios de Atencin Hipocalcemia.
7. Soporte nutricional: el aporte nutricional cumple un importante rol. Se indicar aporte calrico adecuado, dieta normoproteica con 70% de las
protenas de alto valor biolgico, hiposdica, salvo en la IRA no oligrica con prdida excesiva de sodio urinario, el potasio se restringir en los
casos precisos. Se procurar evitar la alimentacin parenteral. Se indicar alimentacin por SNG si es necesario.
8. Anemia: se realizar transfusin con G.R. solo en caso de presentar sntomas de descompensacin hemodinmica o con Hto ?20% o Hb ?7 g%.
9. H.T.A.: corregir hipervolemia; vasodilatadores (Ver Criterios de Atencin Hipertensin Arterial).
IV. Sustitutivo o de reemplazo: DIALISIS
El propsito de la dilisis es la remocin de toxinas endgenas y exgenas, correccin de las alteraciones hidroelectrolticas y del EAB, y
permitir un adecuado aporte nutricional, hasta la recuperacin de la funcin renal.
Las alternativas son:

- Dilisis peritoneal intermitente (D.P.I.), (la ms utilizada en pediatra).
- Hemodilisis.
- Hemofiltracin - hemodiafiltracin.
Indicaciones:
1) Hipervolemia - Insuficiencia cardaca - Edema agudo de pulmn.
2) Hiperkalemia grave.
3) Acidosis metablica intratable (acidosis metablica grave + hipernatremia + anuria).
4) Nefropata hiperuricmica.
5) Hipocalcemia sintomtica con hiperfosfatemia (Ej: Sme. de Lisis Tumoral).
6) Anuria de ms de 48 horas.
7) Sme. Urmico.
8) Intoxicacin medicamentosa u otras sustancias txicas.
9) Compromiso grave del S.N.C. (Ej: Sme. Urmico Hemoltico).
Criterios de Internacin
Se internar todo paciente en quien se sospeche el diagnstico de I.R.A.

Criterios de Alta Mejora progresiva de la funcin renal, mejora clnica y normalizacin de los trastornos hidroelectrolticos.
SINDROME UREMICO HEMOLITICO (S.U.H.)
Dra. Erica Hammermller **
Dra. Adriana Macchi **
DEFINICION
Los sindromes urmicos hemolticos son un grupo heterogeneo de entidades similares con etiologas, expresin clnica y severidad variables. Estn
caracterizados por anemia hemoltica y plaquetopenia (anemia microangioptica) e insuficiencia renal aguda (IRA).
ETIOLOGIA
El S.U.H. tpico o epidmico, asociado a diarrea (D +) es producido por bacterias patgenas productoras de verotoxinas (V.T.) o shiga-toxinas like.
En nuestro pas es la causa renal de IRA ms frecuente en el lactante. Generalmente es secundario a infeccin por
escherichia coli 0157-H7.
El S.U.H. atpico (D -) puede presentarse en formas hereditarias (espordico, recurrente) o

asociado a otras causas (ciclosporina A, lupus eritematoso, hipertensin arterial maligna, etc.)
S.U.H. TIPICO D +
Se caracteriza por la presencia de diarrea generalmente sanguinolenta que precede al cuadro clnico completo, entre 1 a 14 das. Est acompaado
por alteraciones del sistema nervioso central (SNC) de diferente gravedad.
La edad de presentacin mas frecuente es de 7 meses a 6 aos de edad (media 16 meses).
PATOGENIA
Antecedentes de diarrea mucosanguinolenta, catarro de vas areas superiores, irritabilidad, palidez de aparicin brusca y duracin de oliguria o
anuria.
Se tendr en cuenta:
1- Hidratacin y Peso, edemas.
Volemia Pulsos perifricos, tensin arterial, ndice cardio-torcico frecuencia cardaca y respiratoria
2- Anemia y Palidez de piel y mucosas
Plaquetopenia Taquicardia, hipertensin arterial relativa
Equimosis, hematomas, con menor frec. petequias
3- Alteraciones del SNC:
Alteraciones de la conciencia (irritabilidad, somnolencia, coma). Convulsiones, etc. Realizar fondo de ojo
4- Abdomen Vmitos, diarrea, prolapso rectal, enteritis
Descartar suboclusin e invaginacin intestinal
a) Hipertensin arterial volumen-dependiente.
b) Trastornos en la conduccin cardaca, (descartar alteraciones metablicas).
5- Alteraciones cardiovasculares
Tener en cuenta como signo de alarma frecuencia cardaca
Cardiovasculares normal o baja en presencia de anemia (hiperkalemia)
c) Con menor frecuencia miocarditis e isquemia miocrdica (por microtrombos). Realizar E.C.G.
INDISPENSABLES:
- Hemograma y frotis (el diagnstico se efectua por presencia de glbulos
rojos fragmentados y plaquetopenia).
- Urea srica
- Ionograma srico
- Estado cido base
- Creatinina srica
- Orina completa
- Telerradiografa de trax frente
- E.C.G.
- Coprocultivo
ELECTIVOS:
- Calcio srico
- Fsforo srico
- Fosfatasa alcalina srica
- Proteinograma
- Uricemia
- Glucemia
- Transaminasas
Deshidratacin con IRA.
Sepsis, meningococcemia
Invaginacin intestinal
Otras causas de IRA
Prpura trombocitopnica trombtica (en nios mayores)
TRATAMIENTO ojo REVISAR!!!!
A) Medidas Generales
Aislamiento del paciente siempre que sea necesaria la dilisis peritoneal intermitente (DPI) en sala de Cuidados Intermedios.
Valoracin clnica adecuada y frecuente para realizar los cambios que el pacienterequiera. Balance hdrico y control frecuente de signos vitales.
Evitar el uso de va endovenosa y antibiticos profilcticos.
Ajustar la dosis de los frmacos segn filtrado glomerular (F.G.).Evitar los nefrotxicos.
B) De emergencia
- IRA:
Aporte por va oral de preferencia con leche maternizada, o endovenoso si la anterior estuviera contraindicada.
Revaluacin segn balance cada 4 horas. Correcin de los desequilibrios hidroelectrolticos:
- Hiperkalemia: varios factores provocan su elevacin, a saber: hemlisis, acidosis metablica, ayuno, hipertermia, convulsiones prolongadas,
transfusiones, hiponatremia, etc., por lo cual es necesario su monitoreo. Si el paciente est en anuria la indicacin es la DPI. Si el paciente presenta
factores agravantes esta indicacin es de urgencia.
- Acidosis metablica:
si es severa (pH< 7,20) y el bicarbonato es < de 10 mEq/lt. Corregir con bicarbonato de sodio EV rpido segn frmula.Dilisis peritoneal.
Si el pH es > a 7,25 Correccin con bicarbonato va oral segn frmula.
- Hiponatremia: Suele ser dilucional y de grado variable. Limitar aporte hdrico y de sodio.
La hiponatremia severa (< a 120) con sntomas neurolgicos requiere adems Correccin rpida con cloruro de sodio 3% EV y dilisis peritoneal.
Si la hiponatremia fuera secundaria a deshidratacin:
Prdidas insensibles + Prdidas concurrentes + Dficit previo
- Hipocalcemia: Es debida a varios factores: Hiperfosforemia, hipoalbuminemia, resistencia sea a la

accin de PTH. No es necesaria su correccin a menos que haya tetania.
(Ver Criterios de Atencin IRA)

(Ver Criterios de Atencin Hiperkalemia)
- Anemia aguda: Objetivo: mantener Hb > 7g/dl, Hto > 21%

Valorar transfusin ante anemia sintomtica o caida rpida del Hto.
- Hipertensin arterial: En el perodo agudo es secundario a hipervolemia en la mayora de los casos.

Si persistiera a pesar de la dilisis
- Sindrome convulsivo: Multifactorial: Encefalopata hipertensiva, fiebre, alteraciones metablicas,

microtrombos, etc. Las convulsiones o el compromiso del sensorio tienen indicacin de dilisis porque pueden ser secundarias a alteraciones
metablicas no dosables en el laboratorio habitual.
- Indicaciones de dilisis peritoneal de urgencia:

* Hiperkalemia refractaria con alteraciones del ECG
* Acidosis metablica grave
* Hipernatremia (raro)
* Hiponatremia
* Hipervolemia
* Compromiso severo del SNC
C) De sosten
- Hiperfosfatemia: Es secundaria a la disminucin del
filtrado glomerular.
- Plaquetopenia: La transfusin de plaquetas no est
indicada. Se reserva solo en caso de sangrado activo
importante (excepcional) y/o la necesidad de realizar
procedimientos invasivos quirrgicos.
Aporte hdrico y de Na segn necesidad.
(Ver Criterios de Atencin Calcio)
Glbulos rojos desplasmatizados 10 ml/kg.
Mantener aporte de agua y Na restringido y dilisis peritoneal
Evaluar uso de vasodilatadores
(Ver Criterios de Atencin HTA)
Tratamiento sintomtico:
Loracepan 0,1 mg/kg EV o
difenilhidantona 20 mg/kg EV.
Dilisis peritoneal
Restringir la ingesta de fsforo.
Quelantes: hidrxido de aluminio 1 ml/kg/d. Carbonato
de calcio 200-400 mg/kg/d con las comidas
1 unidad c/ 5 kg.
- Nutricional: Objetivo: Mantener aporte calrico
protico adecuado y evitar el estado hipercatablico.
Evaluar uso precoz de SNG (por ser pacientes
anorxicos). Evaluar uso de alimentacin parenteral
cuando haya compromiso abdominal severo.
Superada la etapa anrica con funcin renal en vas de
normalizacin
- Indicacin de dilisis peritoneal programada precoz:
* Anuria > 24 horas con valores plasmticos de urea
>200 mg% + hiperkalemia moderada o acidosis.
* Mejorar aporte nutricional al lograr balance negativo y
posibilitar mayor ingreso hdrico.
Dieta hiposdica hipokalmica con aporte proteico controlado segn RDA para edad enriquecida para alcanzar el mejor aporte calrico con volumen
restringido.
Liberar aporte hdrico. Mantener dieta hiposdica 3-6 meses.
En algunos pacientes se observa hiperuricemia severa, se considerar la medicacin con Allopurinol transitoriamente a dosis de IRA. La
plaquetopenia no tiene indicacin de transfusin con plaquetas ya que la mismaperpeta y agrava el proceso (salvo especificaciones realizadas
previamente).
La presencia de alteraciones de la F.C. o de la F.R. y los picos hipertensvos sin causas metablicas y/o hemodinmica que las justifiquen debern
hacer pensar en compromiso severo del S.N.C. (tronco cerebral). Solicitar T.A.C. y/o R.M. de cerebro.
Antibiticos: habitualmente no se emplean, salvo en pacientes con clnica de enteritis y coprocultivo positivo para grmenes enteropatgenos. El
uso indiscriminado de los mismos podra agravar el proceso de produccin y liberacin de V.T. a la circulacin.
Todo paciente con sospecha de S.U.H. deber internarse.
CRITERIO DE ALTA
Recuperacin de la diuresis con sodio y potasio sricos normales, uremia en descenso.
U/P urea > 5.
Hematocrito estable y recuento de plaquetas normales.
Tensin arterial controlada.
SEGUIMIENTO
Se ajustar su frecuencia segn la gravedad de la etapa aguda.
El nio con IRA leve a moderada necesitar:
1) control a la semana de egreso con control de laboratorio (ionograma, EAB, urea, hto.)
2) al mes (idem + creatinina).
3) a los 3 meses (con orina completa, ver proteinuria).
4) a los 6 meses (se libera la dieta hiposdica y se controla la tensin arterial sin laboratorio).
5) al ao control con urea, creatinina, ionograma, EAB, orina completa, si controla esfnteres
realizar proteinuria de 24 hs.
Los nios que presentes secuela renal, generalmente pacientes con IRA grave (> 10 das
de anuria) y/o que persisten con proteinuria , caida del F.G. e hipertensin arterial debern ser controlados por nefrologa peditrica. El control del
paciente con esta patologa ser hasta la adolescencia, con control al menos 2 veces por ao de la T.A. Efectuar una vez al ao orina completa y
proteinuria de 24 horas. La nefropata secuelar puede aparecer a largo plazo luego de un aparente perodo de normalidad.
Se agradece la revisin del tema Sndrome urmico hemoltico (S.U.H.) a la Dra. Norma Delgado.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (I.R.C.)
Dra. Marta Monteverde *
DEFINICION
Es el deterioro lento, progresivo e irreversible de la funcin renal, que comienza al disminuir el clearance de creatinina por debajo de los 80
ml/min/1,73 m2 de superficie corporal.
ETIOLOGIA
La primera causa de I.R.C. en lactantes y nios de primera infancia como en nios mayores, son las malformaciones congnitas del rin y de la va
urinaria. Deben buscarse SIEMPRE: reflujo vesico-ureteral (R.V.U) asociado o no a displasia renal, uropata obstructiva, displasias qusticas o
poliquistosis.
La segunda causa en nuestro pas la constituye el S.U.H.
La tercera causa, en nios mayores, es debida a glomerulopatas: Hialinosis focal y segmentaria, Glomerulonefritis membrano-proliferativa, Sme. de
Alport, etc.
ANAMNESIS
Dado su comienzo insidioso, principalmente en la I.R.C. asociada a displasia renal, los sntomas y signos son generalmente NO ESPECIFICOS:
retardo del crecimiento, enuresis (por poliuria), anorexia, anemia que no mejora con ferroterapia, fatiga, episodios febriles a repeticin (por infeccin
urinaria), trastornos en la marcha, dolor en miembros inferiores,deformaciones seas por osteodistrofia, cefalea, vmitos, depresin del sensorio
(por compromiso neurolgico en I.R.C. avanzada), convulsiones (por hipocalcemia, hiponatremia o uremia), insuficiencia cardaca congestiva (por
hipervolemia y/o anemia severa).
MOTIVO DE INTERNACION
Se internar aquel paciente que presente uno o ms de los siguientes signos o sntomas:
1) Insuficiencia cardaca congestiva.
2) Compromiso Neurolgico.
3) Oliguria o anuria.
4) Hipertensin arterial severa con o sin sintomas clnicos
5) Anemia que requiera transfusin (generalmente con Hb. menor o igual a 6g/dl.)
6) Filtrado glomerular menor o igual a 5 ml/min/1,73 m2; asociado usualmente a urea
plasmtica mayor o igual a 200 mg/dl en lactantes y 300 mg/ dl en nios mayores.
7) Alteraciones metablicas severas: hipocalcemia, hipokalemia, acidosis metablica.
EXAMEN FISICO
Piel y mucosas: palidez; observar relleno capilar.
Osteoarticular: signos de osteodistrofia y raquitismo renal; cierre tardo de fontanela en lactantes, engrosamiento de cartlago costal, genu valgo.
Aparato cardiovascular: valorar presencia o no de compromiso hemodinmico: F.C., ritmo cardaco, hepatomegalia, etc,.
Aparato respiratorio: F.R. aumentada (aunque no siempre) en acidosis metablica; presencia de
rales crepitantes bibasales o generalizados por sobrecarga hdrica.
Tensn Arterial. Valorar el estado de hidratacin.
Peso (generalmente disminudo). Talla (generalmente disminuda). La relacin peso/talla habitualmente se conserva.
A realizar por Guardia, en el momento del ingreso:
Tele Rx trax frente, de pie. Valorar ndice cardiotorxico (I.C.T), presencia o no de congestin pulmonar secundaria a hipervolemia.
Hemograma (Hto. Hb.) , EAB, ionograma, uremia.
Orina completa, (datos a favor de I.R.C: densidad urinaria disminuda, menor o igual a 1010,
proteinuria++ o mayor; sedimento urinario con piocitos y/o 10 o ms leucocitos por campo en nios con infeccin urinaria).
De presentar kalemia mayor a 6,5 mEq./l., o menor a 2,5 mEq/l.: D II (E.C.G), para valorar signos de hiper o hipokalemia. (Ver Criterios de Atencin
Hiperkalemia, Hipokalemia).
A realizar por planta: Urea, hemograma, creatinina, ionograma, EA B, calcemia, fosfatemia, F. alcalina, hepatograma, proteinograma,cido rico;
serologa:HIV, Hepatitis B y C. En orina: creatininuria (clearance), ionograma, urea, proteinuria de 24 horas. Rx mano con foco en 3er.
metacarpiano. Considerar: PTH; Aluminemia.
MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES
BALANCE HIDRICO: Reemplazar SIEMPRE prdidas insensibles ms diuresis. Recorda que con filtrado glomerular (F.G.) menor o igual a 5
ml/min/1,73 m2 (cercano a su no funcionamiento total), el rin pierde la capacidad de eliminar sodio (Na) y agua (H2O) La restriccin hidrosalina
puede ser ms daina que la sobrehidratacin, por produccin de Necrosis Tubular Aguda (N.T.A.) secundaria a hipoperfusin renal.
SODIO Y POTASIO:
La restriccin de Na est indicada en:
a) HTA asociada.
b) hipervolemia.
c) Insuficiencia renal avanzada, con clearance menor o igual a 5 ml/min/1,73 m2 por lo comentado en el punto anterior. Potasio: se indica su
restriccin con clearance menor o igual a 5 ml/min/1,73 m2.
NUTRICION: El objetivo es lograr un aporte calrico igual o mayor a las Recomendaciones Dietticas Permitidas (Recommended Dietary
Allowence: R.D.A) para edad.
Hidratos de carbono: no menos del 50% del V.C.T 400 mg/m2 de glucosa, o 3-4 g/kg en un nio pequeo (azcar, miel, glucosa, polimerosa).
Protenas: se indica dieta normoproteica (aporte controlado de protenas segn R.D.A para
edad por talla hasta grados avanzados de I.R.C.). En la actualidad no se efectan en pediatra dietas hipoproteicas. El aporte proteico ser dado en
todos los casos con 70% de protenas de alto valor biolgico (leche, huevo, carne, pescado).
Grasas: aportar en cantidad no mayor al 35% para as evitar cetosis, en forma de AGNE, (TCM, aceite de uva o maz). Se valorar indicacin de
alimentacin enteral (leche maternizada, polimerosa y aceite o TCM) cuando la meta calrica no sea alcanzada, previa consulta con el Servicio de
Nutricin. Cuando la funcin renal cae por debajo del 5-10% delo normal y se aproxima a 0%, son necesarias generalmente restricciones en el
volumen de lquidos y la dilisis debe comenzarse.
METABOLISMO MINERAL EN LA ENFERMEDAD RENAL

El hiperparatiroidismo secundario ocurre en la mayora de los pacientes con I.R.C, independientemente de la edad. Su severidad vara segn el tipo
de enfermedad renal (mayor en las enfermedades con compromiso del intersticio y tbulo como la uropata por reflujo), y duracin de la I.R.C,
(mayor severidad a mayor duracin de la I.R.C.). Aumento de los niveles de PTH ocurren ya en pacientes con moderado deterioro de funcin renal
(Clearance entre 50 y 80 ml/min/1,73 m2).
MANIFESTACIONES CLINICAS
No siempre estan presentes: retardo del crecimiento, dolor seo, luxacin de epfisis (en nios pequeos, fmur superior e inferior; en nios
mayores, fmur superior y antebrazo distal) y deformidades esquelticas (en nios menores de cuatro aos aquellas similares a la
deficiencia de vitamina D: rosario raqutico, engrosamiento de muecas y tobillos, crneotabes, prominencia frontal; y a cualquier edad: genu
valgum, ensanchamiento de metfisis de muecas, tobillos y extremo distal de clavculas, debilidad muscular [miopata proximal]).
EVALUACION DIAGNOSTICA
1) LABORATORIO:
a) Fosfatemia: disminuda en pacientes con I.R.C leve-moderada (el aumento de PTH

disminuye la reabsorcin de fsforo). Cuando el filtrado glomerular disminuye a menos de 30 ml/min/1.73, ocurre retencin, y desarrollo de
hiperfosfatemia.
b) Calcemia: generalmente disminuida en forma paralela al aumento de la fosfatemia. La hipercalcemia no es comn en la enfermedad renal, pero
puede verse como complicacin posible del uso indiscriminado de vit. D, hiperparatiroidismo secundario severo, o en nios con dilisis con una
concentracin de calcio inapropiada en el bao de dilisis.
c) F. alcalina: el hueso no es la nica fuente de F.alcalina en plasma. Niveles elevados se asocian tambin con enfermedad heptica colesttica y
desrdenes intestinales. Su medicin es til en el manejo de nios con osteodistrofia renal, particularmente como seguimiento de respuesta
teraputica. Consulta con Nefrologa.
d) PTH (mtodo IRMA monoclonal - PTH molcula intacta). Cuando su nivel srico oscila entre una y dos veces lo normal se correlaciona con
histologa sea normal y la osteodistrofia no es severa. V.N: 12-72 pg,/ml.
e) Aluminio srico: niveles entre 20 y 40 ug/l sugieren sobrecarga de aluminio, generalmente debida a la ingestin de quelantes de fosfato que
contengan aluminio. V.N:menor a 10 ug/l.
2) RADIOLOGIA:
El rasgo radiolgico principal del hiperparatiroidismo secundario es la evidencia del aumento de reabsorcin sea en periostio y endostio del hueso
cortical: erosin subperistica de falanges, extremo distal de clavcula y crneo. La neoformacin de hueso (neostosis periostal) es otro signo
asociado a hiperparatiroidismo severo.
TRATAMIENTO
1) RESTRICCION DE FOSFORO:
La ingesta habitual de fsforo en nios, generalmente es mayor a 1 gramo diario. Dado que el fsforo se encuentra presente en casi todos los
alimentos, particularmente en aquellos con gran cantidad de protenas (carne- lcteos), dietas con bajo contenido de fsforo se asocian
generalmente con mala compliance alimentaria del nio. Cuando el filtrado glomerular es igual o menor a 60 - 70 ml/min/1,73 m2 se indican
quelantes de fsforo.
2) QUELANTES DE FOSFORO: Disminuyen la absorcin de fosfato intestinal, formando complejos pobremente solubles con el fsforo dentro de la
luz intestinal.
a) Carbonato de calcio: contiene 40% de calcio elemental, debe ser administrado con las comidas o con la leche del bibern. La dosis efectiva
media en nios con I.R.C oscila entre 5 y 7,5 gramos por da. La hipercalcemia es una complicacin potencial del uso de quelantes del fsforo con o
sin la administracin concomitante de anlogos de la vitamina D. Su tratamiento radica en la suspensin o disminucin de la dosis de los mismos.
3) ANALOGOS DE VITAMINA D: Dado que la reduccin de la sntesis renal de Calcitriol (1-25 de OH2 colecalciferol) contribuye a la gnesis y
mantenimiento del hiperparatiroidismo secundario, se indica teraputica con vit. D (clearence menor o igual a 60-70- ml/min/1.73
m2)
a) Calcitriol: Cpsulas de 0,25ug. Dosis inicial: 0,02 ug/kg/da. Raramente se exceden los 0,5 ug/da.
b) 1alfa OH vitamina D: Cpsulas de 0,25 mcg. Dosis: nios con peso mayor de 20 kg:1mcg/da. Nios con peso menor o igual a 20 kg: 0,5
mcg/da.
La administracin de anlogos de vit. D puede realizarse en pulsos, 2 veces por semana, bajo supervisin de Nefrologa.
Si el producto Ca x P es igual o mayor a 70, dado la mayor frecuencia de precipitacin de sales de calcio en tejidos blandos (calcificaciones
metastsicas), se deben suspender anlogos de la vit D y administrar hidrxido de aluminio 30-50 mg/kg/da con las comidas, dosis mxima 2-3
gramos/da, durante una semana, tiempo aproximado en que tarda el fsforo en descender a valores inferiores a 6-6,5 mg/dl. En dicho momento se
reintroducirn Carbonato de Calcio y anlogos de vit.D.
ANEMIA EN I.R.C:
Generalmente normoctica, normocrmica, debido a disminucin de la eritropoyesis por dficit en la produccin de Eritropoyetina (EPO) por la clula
del capilar peritubular. Pueden agravarla la deficiencia de Hierro y Acido flico. Es un rasgo cardinal de I.R.C. en nios. Su severidad es
proporcional al grado de I.R.C y casi siempre est presente cuando el clearance cae por debajo de 30 ml/min/1,73 m2 (mayor en las enfermedades
que comprometen al tbulo e intersticio, como el R.V.U. y menor en las glomerulopatas).
La mayora de los nios deben ser suplementados con:
a) Hierro: 1 mg/kg/da. Si el porcentaje de saturacin de transferrina es menor o igual al 20%, y/o la ferritina srica menor o igual a 300 ug %
suplementar a 3 mg/kg/da va oral.
b) Acido Folico: 1-2mg/da va oral.
c) Complejo vit. B va oral.
Una deficiencia de hierro y vitaminas es comn en pacientes cuya ingesta de stos (FEAC.
FOLICO-COMPLEJO VIT. B) y otros nutrientes es inapropiada debido a anorexia y restriccin en la ingesta diettica.
Bajo supervisin de Nefrologa administrar:
d) Eritropoyetina Recombinante: S.C o E.V, 30 a 100 U/kg/dosis, de acuerdo a Hto y funcin
renal. (ampollas de 2000 y 4000 U).
Se agradece la revisin del tema Insuficiencia Renal Crnica a la Dra. Amalia

Turconi.
INSUFICIENCIA RENAL Y DROGAS
Dr. Jorge Pealoza *
En lo posible se debe evitar el uso de drogas nefrotxicas en la I.R.A. Para calcular el

intervalo de dosis en la administracin de un medicamento en la I.R.A. es necesario conocer la
vida media del frmaco en un individuo normal y su variacin en el estado patolgico. Esto es
muy importante ya que permite determinar las pautas de dosificacin.
El ajuste en la dosificacin se realizar en base al clearance de creatinina (Cl Cr).
Convencionalmente el ajuste se puede realizar: 1) Disminuyendo dosis y manteniendo intervalo. 2) Prolongando el intervalo y manteniendo la dosis.
Elegir una u otra manera depende del ndice teraputico de la droga (dosis teraputica/dosis txica).
Cuando se usan drogas de alta toxicidad se aconseja adaptar dosis y mantener el intervalo. No deben darse en forma de carga. Conocer su
comportamiento en dilisis. Ver tabla.
TABLA DE DROGAS Y ADECUACION DE LA DOSIS EN LA INSUF. RENAL AGUDA

HIPERTENSION ARTERIAL (HTA)
Dra. Liliana Briones *
Dr. Luis Pompozzi **
Dra. Marta Lopez ***
La incidencia de HTA en nios y adolescentes (5-18 a.) es de 1 a 2 %; sin embargo la real magnitud del problema en pediatra es difcil de
establecer ya que:
- La determinacin en la Tensin Arterial en nios no esta adecuadamente sistematizada.
- No es de la prctica rutinaria la evaluacin de la Tensin Arterial en nios en seguimiento
longitudinal.
- Dificultades en la toma.
DEFINICION
Se considera HTA cuando el promedio de los valores en la Tensin Arterial Sistlica y/o Diastlica es mayor al Percentilo 95; en por lo menos 3
determinaciones ( segn tablas propuestas por Second Task Force on Blood Pressure control in Children, 1987).
ESQUEMATICAMENTE
1-5 a. > 130-80
6-10 a. > 135-85
> 11 a. > 140-90
REQUISITOS PARA UNA ADECUADA EVALUACION

Mercurio (el mejor)
Tipos de tensimetros Aneroide (calibrar peridicamente)
Doppler (mide mejor T. art. sistolica que diastlica).
Dinamap (mide T art. sistlica,diastolica y media ).
- Condiciones en la que debe estar el paciente: sentado en ambiente confortable; con el brazo donde se toma la tensin arterial apoyado y a la
altura del corazn.
- Tamao del mango: debe cubrir en largo los 2/3 del brazo y en ancho la circunferencia del mismo. Si no se dispone de un mango adecuado se
recomienda emplear uno mas grande.
- Tcnica:
- Colocar el manmetro a la altura de los ojos.
- Insuflar el manguito en forma rpida y a 20 mm Hg por encima de la Presin necesaria para ocluir totalmente la arteria braquial del brazo derecho
(Report of Second Task Force).
- Desinsuflar lentamente en 2 a 3 mm Hg por segundo y mientras se ausculta la Arteria Braquial.
- Presin Sistlica : 1er. sonido audible (Korot koff 1-k1).
- Presin Diastlica:
< 13 aos - cuando el sonido baja de intensidad y se hace apagado (K .4.)
> de 13 aos - cuando el sonido desaparece en su totalidad (K.5)
Ver percentilos de T.A.
CLASIFICACION ETIOLOGICA
En pediatra la HTA es generalmente de causa secundaria .
Primaria: teniendo como predisposicin la hipercolesterolemia, obesidad, insulino resistencia.
Secundaria:
a) RENALES: ( 70-80%)
1- Parenquimatosas:
- Glomerulopatas : GN post estreptocccica (HTA generalmente aguda), prpura de S. Henoch, lupus, Sme. nefrtico corticoresistente, enf. de
Alport, diabetes, gloremulopatas crnicas.
- Sme. urmico hemoltico (en la fase aguda por hipervolemia y en etapas alejadas por hiperreninemia.)
- Nefropata por reflujo , pielonefritis con cicatrices, con hidronefrosis o sin ella, uropatas obstructivas.
- Malformaciones (rin poliquistico, riones displsicos, rin multiqustico).
- Tumores: Wilms, yuxtaglomerulares,nefroblastoma. Traumatismos renales.
2- Renovasculares:
- Estenosis de arteria renal ( displasia fibromuscular ),aneurisma de arteria renal, trombosis, vasculitis.
b) CARDIOVASCULARES: (5%)
- Coartacin de aorta torxica y abdominal, hipoplasia de aorta abdominal, insuficiencia artica, Sme. de Turner, Sme. de Williams, fstula A -V.
c) ENDOCRINAS: (3%)
- Feocromocitoma, neuroblastoma, hiperplasia suprarrenal congnita ( deficiencia de la 11 y de la 17 hidroxilasa ), Sme. de Cushing
(medicamentoso; primario, muy poco frecuente), Hiperaldosteronismo primario,hipertiroidismo,
d) NEUROLOGICAS (0,5%)
- Meningoencefalitis, Sme. de Hipertensin endocraneana, traumatismos craneoenceflicos, post-quirrgicos de tumores del SNC, Sme. de Guillain
Barr, neurofibromatosis, disautonomia (Sme. de Riley-Day).
e) DROGAS Y/O TOXICOS (0,3%)

- Plomo, mercurio, simpaticomimticos, (efedrina, anfetaminas), esteroides exgenos, ciclosporina, anticonceptivos orales, cocaina.
f) OTRAS (0,2%)
- Quemaduras extensas, cirugas ortopdicas , post- quirrgicos de cirugas en general (dolor).
g) ESENCIAL (10%)
- Es ms frecuente en adolescentes. Se llega a un diagnstico por exclusin de las causas anteriores

- Anamnesis
Antecedentes personales:
Malformaciones congnitas, enfermedad renal, infeccin urinaria o estreptocccica, drogas y/o txicos, traumatismos abdominales o craneanos, enf.
neurolgica, canalizacin de arteria umbilical.
Antecedentes familiares:
De enfermedad renal, diabetes, dislipidemias, historia familiar de HTA, enfermedades cardiovasculares e infarto a edades precoces, obesidad
familiar y niveles de presin arterial en hermanos.
Enfermedad actual:
Interrogar sobre prdida o aumento desmedido de peso, trastornos visuales, cefaleas, poliuria, polidipsia, nicturia, oliguria, convulsiones,
epistaxis, hematuria, infecciones previas, cambios de carcter, irritabilidad,astenia , anorexia, dolor abdominal, traumatismos.
- Examen Fsico:
Peso, talla (percentilar), FC,FR, pulsos femorales y radiales de los 4 miembros comparativos, tomar T. Art. en brazo derecho y comparar con
miembro inferior, buscar soplos cardacos y abdominales, signos de insuficiencia cardaca y/o edema agudo de pulmn, parlisis centrales o
perifricas, trastornos del sensorio y de la visin, taxia, sndrome convulsivo.
Recordar que todo paciente convulsivo que ingresa a la guardia tomarle la TA.
- Exmenes Complementarios (imprescindibles):

TELERRADIOGRAFIA DE TORAX (cardiomegalia = hipervolemia o hipertrofia de ventrculo izq.).
E.C.G. (hipertrofia ventricular izquierda), trastornos de la repolarizacin (ST rectificado).
ORINA COMPLETA (densidad, sedimento), hemograma, urea, Ionograma, creatinina, E.A.B. Calcio, fsforo, cido urico, colesterol,
H.D.L.,trigliceridos.
Fondo de ojo (grado I,II,III,IV).
Ecografia renal y vesical.
El resto de los estudios se debern pedir de acuerdo con la orientacin diagnstica.
Se internar todo paciente con cifras de T. A. muy elevadas y/o presencia de complicaciones; encefalopata hipertensiva ,insuficiencia cardaca
,miocardiopata hipertensiva, accidente vascular enceflico, retinopata severa (f. de ojo G III IV )
TRATAMIENTO
Emergencia Hipertensiva: Sme. clnico, en el cual el aumento de la TA, generalmente agudo, se asocia con evidente alteracin o disfuncin de
rganos vitales. No se define por las cifras de TA sino, por las complicaciones que produce la HTA. (fondo de ojo G IV).
La HTA severa crnica (con hipertrofia ventricular izquierda fondo de ojo G II, III) debe ser tratada en forma inmediata para evitar mayores
complicaciones pero, en forma progresiva para asegurar un adecuado flujo sanguneo cerebral y de otros rganos incluyendo el rin.
No debe disminuirse la TA donde los niveles de autorregulacin sean inefectivos. Un tercio en las primeras 6 horas, un tercio en las 12 a 24 Hs. y el
otro tercio en las 36 a 72 Hs. siguientes.
La meta es llevarlo al percentilo 90-95 para sexo y edad. La brusca reduccin de la TA puede llevar a isquemia cerebral, renal, cardaca y de otras
vsceras.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
En toda emergencia hipertensiva se definir si es:
a) Hipervolmica (sobrecarga de volmen, edemas, hiperflujo pulmonar e insuficiencia cardaca): furosemida 2 a 4 mg/kg/dois E.V., si con 4 mg/kg
no hay respuesta asociar un vasodilatador. Si no se obtiene respuesta repetir la dosis de furosemida.
En caso de no presentar diuresis ni lograr la disminucin de la TA estara indicada la dilisis peritoneal o hemodialisis (excepcional).
b) Normovolmica: vasodilatadores (no indicar diurticos). Estos estaran contraindicados en hipertensos severos que se presentan como
deplecionados de volmen, poliricos e hiperreninmicos.
1- Paciente consciente: nifedipina sublingual 0,2 a 0,5 mg/kg/dosis, dosis mxima 10 mg/dosis. Comenzando su accin a los 10-15 minutos con un
pico mximo a las 2-3 horas y un tiempo mximo de accin de 4 -8 Hs.
Contraindicado si se sospecha hemorragia cerebral.
2- Paciente comatoso, encefaltico o post-convulsivo: nitroprusiato de sodio 0,5 a 8 microgramos/kg/minuto E.V. en infusin contnua (cubrir de la
luz).
Actua en segundos y es eficaz mientras se infunde. Requiere monitoreo estricto de la TA, es extremadamente potente, vasodilatador arterial y
venoso, no aumenta el gasto cardaco ni produce taquicardia refleja; disminuye la precarga y es de muy buena indicacin en caso de insuficiencia
cardaca.
En pacientes con IRC existe el peligro de acumulacin e intoxicacin con tiocianatos, razn por la cual no se aconseja su uso ms de 5 das.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:
dieta hiposdica
AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS PARA TRATAMIENTO DE SOSTN:

Concomitantemente con el tratamiento de la emergencia debe instituirse el tratamiento de sostn; ste se fundamenta en:
1- Tratamiento etiolgico de la HTA.

2- Efectos adversos de la medicacin antihipertensiva .
3- Ventajas en el uso de drogas de accin prolongada o de accin corta.
Bloqueantes de los canales de calcio:
Nifedipina de accin lenta 0,2 a 0,5 mg/kg/da (dosis mxima 1 mg/kg/da). Con un tiempo de accin de 12 a 24 Hs.
Betabloqueantes:
Atenolol 1 a 2 mg/kg/da (cardioselectivo).

Propranolol: 1 a 2 mg/kg/da dosis mxima 4 a 6 mg/kg/da.
Contraindicado: asma, insuficiencia cardaca, diabetes.
Inhibidores de la enzima de conversin:

Enalapril 0,2 mg/kg/da con dosis mxima de
0,5 mg/kg/da.
Captopril: 0,01 mg/kg/da (en neonatos).
0,3 a 5 mg/kg/da cada 8 a 12 Hs. en nios mayores.
Efectos adversos: rash, trastornos gustativos, angioedemas, tos seca crnica. El grado de
hiperkalemia guarda relacin con el filtrado glomerular y puede ser grave en pacientes con IRC. Usar con precaucin en paciente con hipertensin
reno vascular unilateral; est contraindicada en HTA reno vascular bilateral y de rion nico.
Bloqueantes alfa post-sinpticos :

Prazosin: 0,05 a 0,5 mg/kg/da cada 12 hs. Vasodilatador que impide la degradacin de la AMPc. Puede producir hipotensin postural por efecto de
la primera dosis.
Por accin directa sobre el msculo liso arteriolar: Minoxidil, en HTA grave, dosis inicial 0,1 a 0,2 mg/kg/da, con una dosis mxima de 1 mg/kg/da.
Efectos Adversos: hipertricosis. Retencin hdrica (como la mayora de los vasodilatadores).
Agonistas adrenrgicos de accin central:

Alfa Metil Dopa: dosis 10 mg/kg/da cada 8-12
hs. Dosis mxima: 40 mg/kg/da.
Efecto hipotensor de leve a moderado: est contraindicado en anemia hemoltica, hepatopatas y en feocromocitoma. Se reserva su uso para la
HTA de origen central.
Diurticos:
Tiazidas; 1 a 3 mg/kg/da producen hipercalcemia, hiperuricemia, hipokalemia,
hiperglucemia, aumento de colesterol y de triglicridos con disminucin de HDL.
No usar en Insuficiencia Renal.
Furosemida: (ver emergencia hipertensiva). Se puede asociar a los alfa adrenrgicos que producen retencin de sodio. Puede usarse en IRC.
Ahorradores de potasio:
Aldactone, 1 mg/kg/da , dosis mxima 4 mg/kg/da. Se utilizan como coadyuvantes de las tiazidas y de los diurticos de asa; de eleccin en HTA
por exceso de mineralocorticoide.
Se agradece la revisin del tema Hipertensin arterial a la Dra. Norma Delgado.

SINDROME ASCITICO EDEMATOSO
SECUNDARIO A ENFERMEDAD HEPATICA CRONICA

Dr. David F. Bes **
Dra. M. Cristina Fernndez **
DEFINICION
Es la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad abdominal.
FISIOPATOLOGIA
La cirrosis produce hipertensin portal. Secundariamente, segn las ltimas teoras, se liberara oxido nitroso que producira vasodilatacin
perifrica. Esto causa una disminucin en el volumen intravascular efectivo que activa hormonas retenedoras de volumen (renina, aldosterona,
noradrenalina y ADH) induciendo al rin a ahorrar Na+ y agua. A medida que se agrava la cirrosis se acenta este crculo, aumentando el agua
corporal total. Esto aumenta la presin hidrosttica de los vasos esplcnicos y asociado a la hipoalbuminemia habitual de estos pacientes, produce
extravasacin de lquido en la cavidad abdominal.
Clnica
- Anamnesis (frecuentemente puede revelar etiologa)
- Examen Fsico: Debe incluir diariamente
- Peso
- Temperatura, TA, FC, FR.
- Permetro Abdominal, presencia de edema y encefalopata . El permetro abdominal se mide a la altura del ombligo.
Laboratorio
- Sangre: Hemograma y coagulograma. Ionograma, creatinina, glucemia, osmolaridad. Urea, gases en sangre. Proteinograma, hepatograma.
- Orina : Ionograma, Fraccin Excretada de Na+, Densidad urinaria, urea, creatinina, osmolaridad.
Ecografa abdominal .
Tele Rx de Trax - Evaluar silueta cardaca.
CLASIFICACION
- Ascitis Simple.
- Ascitis Compleja.
- Ascitis Refractaria, siendo el grado extremo la Ascitis a Tensin.
TRATAMIENTO
El objetivo es producir un balance negativo de Na+. El manejo de la ascitis es progresivo.
Ascitis Simple
Caractersticas:
- Ausencia de encefalopata.
- Excrecin Fraccional de Na+ >1%
- [ Na+] p > 130 mEq/l.
- [ K+] p : 3,6 - 4,9 mEq/l.
- [Albmina] p > 3,5 g/dl.
- [Creatinina ] p : Normal para la edad.
Tratamiento:
- Dieta hiposdica. Lo ideal es que el aporte de Na+ no sea mayor de 1-2 mEq/ kg / da.
- Diurticos. La relacin normal de [Na+] / [K+] en orina es de 2/1, en estos pacientes est invertida. Se comenzar con diurticos
antialdosternicos, Espirinolactona a 4 mEq/Kg/D en 1 dosis diaria. A las 72 Hrs. se evaluar la respuesta, teniendo en cuenta el aporte real de
Na+, con la evolucin del peso, permetro abdominal y ionogramas urinarios . Si el tratamiento institudo no fue efectivo, se evaluar la internacin.
Ascitis Compleja
Se define as cuando presenta alteraciones mecnicas, hidroelectrolticas y/o infeccin.
En este caso o si no responde al tratamiento de la ascitis simple, es necesaria la internacin.
Tratamiento:
- Dieta hiposdica.
- Restriccin Hdrica: Se indicar como aporte hdrico el 60% de las necesidades basales o las prdidas insensibles ms la mitad de la diuresis.
- Diurticos: De acuerdo a la magnitud de la ascitis se agregar Furosemida a 1-2 mg./kg/da.

La espirinolactona se aumentar en forma progresiva hasta 10 mg/kg/da (mximo 400 mg/da). No se deben indicar diurticos a pacientes con
[Creatininas]p que hayan duplicado el valor normal para la edad, por la posibilidad de agravar el fallo renal existente.
La falta de respuesta teraputica indica que no se logr un balance negativo de Na+.
Esto puede ser por falta del cumplimiento de la dieta o por el aporte inadvertido en medicamentos (antibiticos, anticidos). Tambin puede deberse
a dao renal por la administracin de AINEs
- Hiponatremia: En general es de causa dilucional (el sodio corporal total est elevado) por lo que el tratamiento es la restriccin hdrica. Con
natremias < 120 mEq/l se debe suspender la furosemida y ser especialmente estrictos con la restriccin de lquidos. No debe administrarse Na+
salvo que el paciente tenga sntomas neurolgicos o tenga natremias < 110 mEq/l .
Hay situaciones como por ejemplo: el uso de diurticos a altas dosis y/o por tiempo prolongado, prdidas por diarrea, inf eccin concomitante
(Sepsis, peritonitis), etc., que pueden hacer que el paciente tenga hiponatremia real con o sin hipovolemia. En estos casos hay que
restituir el aporte de Na+ y agua y tratar la causa desencadenante. Prima jerarquizar el cuadro de compromiso hemodinmico.
- Hipokalemia: En general el paciente con ascitis y dao heptico est hipokalmico por estar desnutrido y por el uso de diurticos . Se debe
suplementar y adecuar el rgimen diurtico.
- Hipoalbuminemia: Estos pacientes estn desnutridos e hipoalbuminmicos. Esto se debe, entre otros factores, a que tienen un alto catabolismo,
tienen menor capacidad de sntesis, malabsorben, pierden por va digestiva, etc. Habitualmente no infundimos albmina. Se debe
poner especial nfasis en el apoyo nutricional, teniendo en cuenta que los requerimientos nutricionales son hasta un 50% por encima de las
recomendaciones de un nio sano (consultar Servicio de Nutricin).
- Fiebre: El paciente con ascitis tiene dao heptico severo y es especialmente vulnerable a infectarse. La infeccin se debe pesquisar ya que
puede ser solapada. Ante un alza trmica de 38 grados o hipotermia, un cambio de conducta, un aumento brusco de la ascitis se debe considerar
que el paciente est infectado y/o sptico. Se debe policultivar: Hemocultivos (dos) incluyendo cultivo para hongos (Lisis), urocultivo; considerar
coprocultivo y P.L. Hay que realizar siempre una paracentesis abdominal diagnstica. Luego medicar con Ceftriaxone. No esperar ms de 4 hs para
iniciar la medicacin. Este tipo de paciente es una urgencia infectolgica. Evaluar signos precoces de shock sptico. Posteriormente se revaluar el
antibitico segn la evolucin clnica y los cultivos.
- Peritonitis: Merece especial atencin la infeccin del lquido asctico. No hay que esperar encontrar los signos clsicos de dolor abdominal o
abdomen en tabla para sospechar el diagnstico de peritonits. Se debe obtener una muestra de lquido ascitico para recuento de glbulos blancos y
de neutrfilos (en tubo con EDTA); y otra en tubo de hemocultivo para intentar aislar germen. La presencia de 500 leucocitos por ml. con predominio
PMN o simplemente un recuento de neutrfilos mayor de 250 por ml. hacen presumir el diagnstico de peritonits. El rescate de germen al cultivarse
directamente en tubo de hemocultivo es mucho mayor que si se hace en tubo estril y seco.
Ascitis Refractaria y Ascitis a Tensin
En estos casos los pacientes no han respondido a la teraputica instituda. Los pacientes con ascitis a tensin tienen precisamente la pared
abdominal tensa por la cantidad de lquido.
Pueden inclusive tener compromiso respiratorio restrictivo por elevacin del diafragma.
Tratamiento:
Consiste en la paracentesis total seguida de infusin de albmina (preferentemente de bajo contenido en Na). Las contraindicaciones para este
procedimiento son la presencia de peritonitis o si el paciente tiene coagulacin intravascular diseminada o fibrinolisis primaria. Se
efecta previamente una paracentes is diagnstica para descartar infeccin. En caso de citoqumico dudoso esperar el cultivo del lquido asctico
antes de efectuar el procedimiento.
La paracentesis se hace a lo largo de 4 hrs. Luego se infunde albmina 1 gr./Kg de peso tambin durante 4 hrs controlando la TA. y FC. Se
administra furosemida si durante la infusin se constatan signos de hipervolemia. (Ver Criterios de Atencin Hepatitis Viral Aguda)
Si el paciente presenta alguna de las situaciones que contraindican la paracentesis, se indic ar albmina y diurticos.
EVOLUCION
El tratamiento de la ascitis debe hacerse en el menor tiempo posible a fin de poder nutrir al paciente, evitar las infecciones y disminuir el disconfort
que significa la presencia de tanto lquido en el abdomen, etc.
Luego de haberse tratado la ascitis, el paciente debe continuar con el tratamiento iurtico y dieta hiposdica. La sobrevida de los pacientes con
ascitis refractaria es baja. En el paciente con cirrosis el tratamiento curativo es el transplante heptico. Lo descripto es paliativo
para que el paciente llegue en mejores condiciones al tratamiento definitivo.
Se agradece la revisin del tema Sndrome asctico edematoso secundario a enfermedad heptica crnica a la Dra. Norma Delgado.
HIDRATACION
Dra. Nidia Escobal *
Dr. Carlos Figueroa ***
Enf. Luisa Piedra ****
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
Es el aporte de agua y electrolitos correspondientes a las necesidades basales y a las prdidas concurrentes, necesario para que el balance
entre ingresos y egresos sea neutro.
A. NECESIDADES BASALES (N.B.)

Son los requerimientos de agua y electrolitos para reponer las prdidas normales diarias dadas por: las funciones del aparato respiratorio, piel,
rin y aparato digestivo.
1. AGUA
a. Clculo total: las necesidades basales de agua dependen directamente de la actividad metablica. Las caloras metabolizadas diarias varan con
la edad y el peso corporal.
Para un nio en reposo en cama son:

< 10 Kg = 100 cal/Kg
10 - 20 Kg = 1000 cal + 50 cal/Kg por encima de 10 Kg
> 20 Kg = 1500 cal + 20 cal/Kg por encima de 20 Kg
Por cada 100 caloras metabolizadas se necesitan 100 ml de agua, por lo tanto las necesidades de agua son:
< 10 Kg = 100 ml/Kg
10 - 20 Kg = 1000 ml + 50 ml/Kg por encima de 10 Kg
> 20 Kg = 1500 ml + 20 ml/Kg por encima de 20 Kg
En los nios obesos realizar el clculo con el peso ideal, o sea el del perc. 50 para la talla.
Las N.B. de agua tambin pueden calcularse por superficie corporal. Son de 1500 ml/m2/da. Esta manera es equivalente a la anterior a partir de
los 30 - 35 Kg.
Para calcular la superficie corporal utilizar la siguiente frmula:
Superficie corporal = (Peso x 4) + 7

Peso + 90
o el Nomograma correspondiente (Ver Criterios de Atencin Laboratorio Normal).
b. Clculo analtico: el agua se pierde normalmente por: prdidas insensibles, diuresis, materia fecal y sudor.
Prdidas insensibles (P.I.): 2/3 piel (perspiracin)
1/3 pulmones (respiracin) Varan con la temperatura corporal, frecuencia y profundidad respiratoria,
ejercicio, temperatura y humedad ambiente.
Se calculan:
< 10 Kg = 1 ml / Kg / hora
10 - 20 Kg = 0,75 ml / Kg / hora (por c/ Kg que sobrepase los 10 Kg)
> 20 Kg = 0,5 ml / Kg / hora (por c/ Kg que sobrepase los 20 Kg)
Ej.: un nio de 25 Kg. tendr por P.I.:

primeros 10 Kg.: 1 ml / Kg / hora = 1 x 10 x 24 = 240 ml
segundos 10 Kg.: 0,75 ml / Kg / hora = 0,75 x 10 x 24 = 180 ml terceros 5 Kg.: 0,5 ml / Kg / hora = 0,5 x 5 x 24 = 60 ml 480 ml / da
Diuresis: la necesaria para excretar la carga de solutos, por eso es variable, entre 1 - 2 ml / Kg / hora, o ms.
Materia Fecal (M.F.): mnima o hasta 5 - 10 ml / Kg / da
Sudor Normal: mnimo o hasta 5 - 20 ml / Kg / da.
Recordar que el organismo produce una cantidad de agua endgena como consecuencia del metabolismo de hidratos de carbono, grasas y
protenas, que es aproximadamente de 12 ml / 100 cal metabolizadas.
2. ELECTROLITOS
a. Sodio: las N.B. de Na son de 2-3 mEq / 100 cal metabolizadas, lo que equivale segn peso a :
Peso mEq / Kg /da
< 10 Kg 2 -3
10 - 30 Kg 1,5 - 2,5
> 30 Kg 1 - 2
Adulto 0,5 - 1
Puede haber un mayor rango dependiendo de la eliminacin urinaria.
b. Potasio: las N. B. de K son de 1 - 2 mEq / 100 cal metabolizadas, lo que equivale segn peso a:
Peso mEq / Kg /da
< 10 Kg 1 - 2
10 - 30 Kg 0,5 - 1,5
> 30 Kg 0,5 - 1
Adulto 0,3 - 0,7
c. Cloro: las N. B. de Cl son de 3 - 5 mEq / 100 cal metabolizadas. Se administra en forma de cloruro de sodio y de potasio.
Las N.B. de electrolitos se administran con soluciones que contengan:
Na = 40 mEq / l
K = 20 mEq / l
Cl = 60 mEq / l
3. COMENTARIOS ESPECIALES
a. Caloras: para el tratamiento parenteral a corto plazo es necesario para evitar cetosis grave y catabolismo tisular, aportar 5 g de glucosa por c/
100 cal metabolizadas. O sea, 5 g de glucosa por c/ 100 ml de agua, que se logra con la administracin de Glucosado 5 %
b. Solucin apropiada para el mantenimiento de las N.B.:

Glucosado 5 %
Cloruro de Sodio : 40 mEq / l
Cloruro de Potasio : 20 mEq / l
c. Reduccin de las necesidades basales:

* Oliguria y anuria de causa renal: puede ser suficiente con el aporte de las prdidas insensibles y sin electrolitos ( considerar la diuresis).
* Secrecin excesiva o inadecuada de hormona antidiurtica (meningitis, insuficiencia respiratoria grave, etc): administrar el 75 % de las
necesidades basales de agua.
* Insuficiencia cardaca: administrar el 75 % de las necesidades basales de agua, aumentar el potasio (4 mEq/Kg/da) y controlar el aporte de
sodio (0-20 mEq/l).
d. Aumento de las necesidades basales:

* Hiperventilacin persistente: agregar 10 - 20 ml c/ 100 cal metabolizadas si el aire inspirado no est humidificado.
* Fiebre: agregar 10 ml c/ 100 cal metabolizadas por cada grado centgrado > 37 C, si la hipertermia es constante.
* Estado hipermetablico(Ej.: hipertiroidismo, salicilismo, etc.): agregar 25 - 75 ml / 100 cal metabolizadas.
* Calor ambiente: agregar 10 - 25 ml c/ 100 cal metabolizadas cuando se produce sudoracin importante por temperatura ambiental > 30 C.
B. PERDIDAS CONCURRENTES (P.C.)

El siguiente cuadro es una gua para su clculo:
PERDIDAS Agua Na K Cl Bicarbonato

(mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l)
Saliva 30 20 30 40
Gstrica Medir prdidas 20 - 80 5 - 20 100 - 150 0
(Vmitos o SNG) y
Intestino reponer 100 - 140 5 - 15 90 - 130 40
Delgado
DIGESTIVAS Pancretica volumen 120 - 140 5 - 15 90 - 120 100
Biliar a 120 - 140 5 - 15 80 - 120 40
Ileostoma volumen 45 - 135 3 - 15 20 - 115 40
Colon 50 8 - 80 15 - 40 30
Leve: 20 ml /Kg/da
Mod.: 40 ml/Kg/da
Diarrea Grave: 60 ml/Kg/da 20 - 120 10 - 80 20 - 120 40
Hipersecretoria
100 ml/Kg/da
Normal 10 - 30 3 - 10 10 - 35
(0,5 - 1 (0,3 (0,5 - 1
mEq/Kg/da) mEq/Kg/da) mEq/Kg/da)
SUDOR c/ Ejercicio Hasta 2
mEq/Kg/
da
F.Q.P. 50 - 130 5 - 25 5 - 110
(2,5 - 5 (0,6 - 2 (2,5 - 5
mEq/Kg/da) mEq/Kg/da) mEq/Kg/da)
POLIURIA (por prdida de Volumen 40 - 60 30 40 - 60
la capacidad de concentra- a (Medir (Medir Ko
cin del rin, ej.: nefro- volumen Nao para para
patas crnicas, diabetes clculo clculo
inspida y necrosis tubular lo que sobrepase la preciso) preciso)
aguda en la que se puede diuresis normal
perder Na hasta 100 - 120
mEq /l.)
QUEMADOS (ver Criterios 140 5 110
de Atencin inicial del
paciente quemado pedi-
trico)
ES FUNDAMENTAL PARA EVALUAR EL APORTE ADECUADO DE LA TERAPIA

DE MANTENIMIENTO CONTROLAR:
BALANCE NEUTRO (ingresos y egresos)
PESO
FLUJO URINARIO (> 1 ml/kg/hora)
DENSIDAD URINARIA (< 1020)
108
DESHIDRATACION
DIAGNOSTICO
Es importante seguir los pasos de interrogatorio y examen fsico en forma precisa para
clasificar a los pacientes de manera adecuada en A, B y C lo que determinar el
TRATAMIENTO (ver cuadro)
COMO EVALUAR A SU PACIENTE POR DESHIDRATACIN
TRATAMIENTO
HIDRATACION ORAL
INDICACIONES: Se indicar a todos los pacientes el plan A como preventivo, el B y el C

como tratamiento.
CONTRAINDICACIONES: * Shock
* Depresin del sensorio
* Ileo
* Dificultad respiratoria grave
FRACASO: * prdidas graves * vmitos incoercibles
Se indica con xito demostrado en ms del 90% de los casos. Al ingreso se deber completar en la Unidad de Hidratacin Oral los antecedentes
personales, enfermedad actual, estado de hidratacin (ver planilla adjunta).
COMPOSICION DE LAS SRO

Cloruro de Sodio 60 mEq/l 3,5 g/l
Cloruro de Potasio 20 mEq/l 1,5 g/l
Bicarbonato Citrato de Sodio 30 mEq/l 2,5 g/l
Glucosa 111 mmol/l 20 g/l
Osmolaridad 331 mmol/l
TECNICA
* Administrar con cucharita, taza y/o bibern, hasta que desaparezcan los signos de
deshidratacin.
* VOLUMEN: 20 ml/Kg, esperar 20 minutos despus de finalizada la toma, para ofrecer otro bibern. En pacientes con buena tolerancia puede
darse con cucharita a libre demanda.
* Si vomita durante el tratamiento, esperar 10 minutos y:
- Recomenzar con pequeas cantidades a intervalos cortos.
- Si tolera la solucin y no vomita otra vez, volver a drsela al ritmo anterior.
SONDA NASOGASTRICA
INDICACIONES
* Si vomita ms de 4 veces en 1 hora
* Si se niega a tomar la solucin
TCNICA
* Administrar la solucin por gravedad, sin presionar con el mbolo la jeringa, a 20 ml/Kg cada
20 minutos.
GASTROCLISIS
* Si la administracin en forma de bolo por la SNG, provoca 2 vmitos en 1 hora, iniciar gastroclisis
* Tcnica: 0,5 ml/Kg/min (30ml/Kg/hora), en 30 minutos, con macrogotero.
Si tolera seguir a 1ml/Kg/min (60ml/Kg/hora) , con macrogotero, hasta la normohidratacin.
CONTROLES
SIGNOS VITALES (FR, FC, TA) cada 2 horas
ESTADO DE HIDRATACION cada 2 horas
PESO cada 2 horas INGRESOS ( cuando termine de recibirlos, en cada toma)
EGRESOS (cada vez que se produzcan, especificando tipo y caractersticas)
* Es importante constatar que el aumento o descenso de peso coincide con los ingresos y
egresos en los horarios de control.
* Todos los controles deben figurar en la planilla correspondiente.
FRACASO DE HIDRATACION ORAL

* La causa ms frecuente de falso fracaso de hidratacin oral es el inadecuado control de ingresos y egresos.
* Empeoramiento de los signos clnicos, valorado cada 2 horas
* Prdidas no compensadas por la ingesta.
* Vmitos persistentes, despus de haber seguido toda la secuencia de rehidratacin.
* Peso estacionario, o escaso incremento al cumplirse las 4 horas de iniciada la hidratacin.
* Distensin abdominal prolongada (tercer espacio)
* Persistencia de signos de deshidratacin transcurridas 8 horas de hidratacin oral.
INDICACIONES AL ALTA
* Al finalizar la hidratacin se deber dejar constancia en la planilla de la fecha y lugar del nuevo control
* Se darn las siguientes recomendaciones:
- Cmo tratar la diarrea en casa
- Cmo alimentar al nio
- Cmo se evalan los signos de deshidratacin
- Signos de alarma que indiquen la consulta inmediata
- Cmo prevenir la diarrea
Las mismas se encuentran en el carnet adjunto que ser entregado al alta.
El mismo no reemplaza las indicaciones orales.
* Indicar S.R.O. en el hogar, ensearle a la madre cmo prepararla y cmo drsela para evitar que se vuelva a deshidratar. Por cada deposicin
lquida y abundante dar:
< 1 ao: 50 - 100 ml de S.R.O.
> 1 ao: 100 - 200 ml de S.R.O.
HIDRATACION E.V. RAPIDA
INDICACIONES
* SHOCK
* FRACASO RHO
* CONTRAINDICACION DE RHO
CONTRAINDICACIONES
* NATREMIA > 160 mEq/l
* ALTERACION DE LOS SISTEMAS *HOMEOSTATICOS (Sndrome Asctico-edematoso,
Cardiopata, etc.).
SOLUCION POLIELECTROLITICA
COMPOSICION:
Na: 90 mmol/l ClNa: 60 mEq/l
acetato o bicarbonato: 30 mmol/l CO3Na: 30 mEq/l
K: 20 mmol/l ClK: 20 mEq/l
Cl: 80 mmol/l
dextrosa: 111 mmol/l dextrosa: 20 gr/l
osmolaridad: 331 mmol/l
PLAN A SEGUIR
A) Pacientes con shock:

1) Expansin con solucin fisiolgica 25 ml/Kg administrada en 30 minutos, y repetir igual
volumen frente a la persistencia de signosde shock.
2) Continuar con solucin polielectroltica EV 25 ml/Kg/hora hasta la normohidratacin.
B) Pacientes sin shock:

Solucin polielectroltica EV 25 ml/Kg/hora hasta la normohidratacin
APORTES DE LA SOLUCION POLIELECTROLITICA:
Na: 2,25 mEq/Kg/hora
K: 0,5 mEq/Kg/hora
bicarbonato: 0,7mEq/Kg/hora (equivalente a correccin de -2,5 del EB por hora)
glucosa: 8,3 mg/Kg/min
CONTROLES:
Deben realizarse controles clnicos y exmenes de laboratorio de acuerdo al siguiente esquema:
EN FORMA HORARIA: (hasta normohidratacin)

1) SIGNOS VITALES: FC, FR, Temp., TA
2) SIGNOS CLINICOS DE HIDRATACION (ver cuadro de evaluacin de la deshidratacin)
3) PESO
4) PRESENCIA DE: diuresis; nmero y tipo de deposiciones.
LABORATORIO:
INICIAL: en caso de shock luego de la expansin
* Ionograma
* Estado cido-base
* Hto
* Urea
Los exmenes de laboratorio slo se repetirn en caso de ser anormales los iniciales, y se realizarn al alcanzar la normohidratacin.
En caso de poliuria descartar glucosuria.
OBSERVACIONES
* El cumplimiento del plan de hidratacin obliga a utilizar goteos de infusin altos. Esto puede requerir, sobre todo inicialmente ms de una
venoclisis.
En casos excepcionales puede requerirse accesos percutneos o uso de va intrasea.
* El goteo rpido no significa goteo libre, se requiere un control minucioso que impida excesos que pudieran condicionar aumentos peligrosos del
flujo de potasio o glucosa. El tiempo que enfermera dedica a este control es compensado por la falta de cambios en el plan de hidratacin y por el
tiempo en que se logra la normohidratacin.
* El aporte de un volumen fijo alto y el control horario del peso y signos de deshidratacin clnicos hacen innecesario, en forma sistemtica, el
control cuantitativo de la prdidas durante el perodo de hidratacin. Cumplido esto, ser una decisin clnica si el paciente requiere o no balance de
prdidas.
* Dado que la solucin aporta no slo K sino tambin glucosa y bicarbonato, no es necesario esperar diuresis para su uso. En caso de anuria
prolongada previa o ausencia de diuresis luego de transcurrida 1 o ms horas de aporte de solucin polielectroltica EV, o sospecha de dao renal,
se hace necesario el control con ECG y medio interno, y replanteo inmediato del tratamiento.
* Si se utiliza una solucin polielectroltica preparada y almacenada en refrigerador, controlar su temperatura antes de ser colocada al paciente para
evitar hipotermias.
* Una vez normohidratado el paciente, debe decidirse cmo reponer las prdidas concurrrentes.
En caso de tener que mantener el aporte parenteral, por tener prdidas mayores a 10 ml/Kg/hora, utilizar soluciones de dextrosa al 5% con ClNa 60
mEq/l y Cl K 20 mEq/l, modificado de acuerdo al medio interno. En caso de prdidas menores, las mismas sern cubiertas con SRO a 10 ml/Kg
despus de cada deposicin lquida.
* La hidratacin EV rpida slo debe ser usada en pacientes cuya natremia oscile entre 120- 160 mEq/l.
* La realimentacin debe ser precoz, al completar la normohidratacin, slo la contraindica la
presencia de leo.
PROBLEMAS MAS FRECUENTES
1) DIFICULTAD PARA HIDRATARSE.

* Por pasaje inadecuado del plan calculado (causa ms frecuente)
* Exceso de prdidas: en los pacientes con prdidas importantes debe realizarse balance de prdidas por separado (orina, MF y otros), para poder
tomar decisiones:
Si la prdida es por MF: aumentar el plan a 35ml/Kg/hora y revalorar.
Si la prdida es por orina: evaluar glucosuria.
glucosuria + : 1- constatar regularidad del flujo
2- modificar flujo de glucosa
glucosuria - : 1- evaluar estado de hidratacin
2- evaluar funcin renal
2) HIPERGLUCEMIA INICIAL
Es frecuente en deshidratados graves, y no contraindica el uso de esta solucin. Se requiere control de glucosuria en cada miccin, y glucemia al
alcanzar la normohidratacin.
# Este cambio de criterio de atencin est sustentado en las experiencias clnicas realizadas en otros pases, y por estudios de investigacin clnica
realizados en nuestro hospital, que avalan esas experiencias sobre este tratamiento.
# Como todo mtodo nuevo requiere ser muy cuidadoso en su implementacin tcnica, para no adjudicarle fracasos por prcticas inadecuadas.
Adems es imprescindible, su evaluacin peridica, que asegure su exacto cumplimiento, y constate la eficacia y eficiencia del mismo, para una
mejor atencin del paciente.
HIDRATACION E.V. CONVENCIONAL
INDICACIONES
Se indicar a pacientes deshidratados con indicacin de hidratacin parenteral y en los que la presencia de otra enfermedad de base o tratamiento
medicamentoso genere dudas sobre la tolerancia de la hidratacin parenteral rpida. Ejemplo: pacientes con cardiopata, enfermedad renal,
tratamiento con drogas que
producen hiperkalemia etc.
TRATAMIENTO
PACIENTES CON SHOCK

Expansin con Solucin Fisiolgica a 20 ml/Kg en 30 minutos que se repetir de persistir los signos de shock.
PACIENTES SIN SHOCK

1. AGUA: se estimar el requerimiento de VOLUMEN de la siguiente manera:
Necesidades basales (N.B.): segn clculo de cal metabolizadas.
Prdidas concurrentes (P.C.): segn se trate de diarrea leve, moderada o grave se calcula a 20 - 40 - 60 ml/Kg/da.
Dficit previo (D.P.): se calcula en base al examen fsico, segn el grado de deshidratacin (leve, moderada y grave s/shock o c/shock).
GRADO DE DESHIDRATACION
EDAD Leve Moderada Grave c/ shock
< 2 aos < 5 % 5 - 10 % 10 - 15 % 15 %
> 2 aos < 3 % 3-6% 6-9% 9%
Para las primeras 8 horas se calcula:

N. B.: 1/3 de las N.B. diarias
P. C.: 1/3 de las P. C. diarias
D.P.: 1/2 del D.P. total
Luego, evaluar la situacin del paciente:

* Si recuper por lo menos el 50 % del D.P. continuar con igual plan, esperando alcanzar el estado de normohidratacin entre las 12 y 16 horas de
iniciado el tratamiento.
* De lo contrario, controlar el adecuado pasaje del plan de hidratacin y recalcular las prdidas concurrentes.
Despus de 16 horas si est normohidratado, el clculo ser de N. B. + P. C. solamente.
Ej.: nio de 10 Kg. con 10 % de deshidratacin y diarrea moderada
Primeras 8 horas:
N.B. = 100 x 10 = 1000/ 3 = 333 ml
P.C. = 40 x 10 = 400/ 3= 133 ml
D.P. = 10 % de 10 Kg.
Extrapolar peso en Kg. a ml
10 Kg = 10000 g = 10000 ml
10 % de 10000 ml = 1000 ml
50 % del D.P. = 1000/2 = 500 ml
966 ml
2. ELECTROLITOS
Sodio: en caso de que su concentracin srica se encuentre entre 130-150 mEq/l se administrar el volumen antes calculado a una concentracin
de 60-75 mEq/l.
Con este aporte alcanzara para las N.B., P.C. y D.P. de sodio.
Potasio: en caso de que su concentracin srica se encuentre entre 3,5-5 mEq/l se administrar el volumen antes calculado a una concentracin
de 20-40 mEq/l, con flujo que no supere 0,3 mEq/Kg/hora. Con este aporte alcanzara para las N.B., P.C. y D.P. de potasio. Si existe sospecha de
fallo renal agudo, esperar la presencia de diuresis para indicar el potasio, salvo que existan examenes complementarios (Ionograma, ECG) que
indiquen hipokalemia.
Cloro: se administra con el Na y K en forma de cloruros.
Bicarbonato: si existe acidosis metablica con pH

7,20 o bicarbonato < 15 mEq/l, efectuar correccin rpida con bicarbonato de sodio, teniendo en cuenta su efecto sobre la kalemia.
Clculo = EB x 0,3 x Kg = mEq de bicarbonato de sodio a administrar que se diluirn en glucosado al 5 % (1/6 molar: una parte de bicarbonato y
cinco de glucosado) a pasar en 1-2 horas (Ver Criterios de Atencin Acidosis Metablica).
En caso de persistir la acidosis metablica grave, controlar el ritmo de hidratacin y evaluar la presencia de cidos fijos (intoxicacin folklrica o
saliclica, sepsis, etc).
3. GLUCOSA:
se utilizar Dextrosa 5 % debiendo calcularse el flujo de glucosa. En caso de que ste supere los 8,3 mg/Kg/min. deber disminuirse la
concentracin, pudiendo resultar prctico el uso de una solucin con mitad de Dextrosa al 5 % y mitad de Solucin Fisiolgica (Dextrosa al 2,5 %).
CONTROLES CLINICOS
SIGNOS VITALES: cada 2 horas
SIGNOS DE DESHIDRATACION: cada 2 horas
PESO: cada 4 horas
BALANCE (ingresos y egresos): cada 4 horas * Es importante constatar que el aumento o descenso de peso coincida con los ingresos y egresos.
* Si el paciente no se hidrata en la forma esperada, controlar el pasaje del plan de hidratacin, y luego volver a calcular las prdidas concurrentes.
LABORATORIO
INGRESO (sin signos de shock o una vez tratado el mismo)
* Ionograma - Urea - Estado cido-base
LUEGO:
* Ionograma y Estado cido-base en caso de correccin con bicarbonato.
* Ionograma - Urea - Estado cido-base al finalizar la hidratacin.
DESHIDRATACION HIPERNATREMICA
Si el paciente presenta signos clnicos compatibles (irritabilidad, sed intensa, pliegue pastoso, mucosas semihmedas, etc) o natremia superior a
160 mEq/l se debern cumplir las siguientes condiciones:
* Cubrir el dficit previo de agua en ms de 24 horas.
* El descenso de la natremia no deber ser superior a 10-12 mEq/l en 24 horas (0,5 mEq/l/hora).
Para ello el plan sugerido es el siguiente:

- Corregir el 50% del dficit previo de agua en las primeras 24 horas, el resto en las siguientes 24 horas.
- Indicar Na 70 meq/l hasta constatar la presencia de diuresis. Luego, se indicar Na 40 mEq/l y K 30 mEq/l
Se agradece la revisin del tema Hidratacin y Deshidratacin a las Dras. Ana

Speranza y Eva Prez Lozada.
TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL

PACIENTE N: FECHA: ___/___/___
APELLIDO Y NOMBRE:.................................................................... Fecha de nac.: ___/___/___
Edad:............. Domicilio:................................................. Localidad:................................................
Procedencia:.......
_____________________________________________________________________________
ANTECEDENTES
Peso nac.:.............. Lactancia materna: SI...... NO...... Hasta:.................
Frmula:..........................
Semi-slidos desde:......................................... Vacunacin:.............................................................
Suministro de agua: bomba........ corriente........ Excretas: cloaca........ pozo ciego...... a
campo.......
Animales:............................................... Convivientes con diarrea:..................................................
_____________________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL
Fiebre:............. Vmitos:............. Das de diarrea:.................. N Deposiciones:.............................
Diarrea: sangre. SI........ NO....... Tratamiento previo:.......................................................................
Patologa asociada.....................................................
_____________________________________________________________________________
ESTADO ACTUAL DE HIDRATACION
AL INGRESO
Deshidratado:...................... PLAN:..................................................................................................
Gravemente deshidratado:.......................................PLAN:...............................................................
Temp.:............................................ Distensn abdominal: SI....... NO........
Peso incial:.............................. HORA INICIAL:..............................
Peso final:........... % real:.......... Hora final:....................... Tiempo:.................................................
Volumen total de suero recibido:.......................................................................................................
N Deposiciones:...................... Sangre: SI ....... NO ....... N vmitos:.................. Tipo G B
S.N.G.: SI:..... NO:....... Motivo: vmitos ............. Rechazo de la S.R.O. ........................................
EXITO:.......... FRACASO:............ Motivo: ........... vmitos persistentes
.......... prdidas mayores de 10 ml/Kg/hora
.......... signos de leo
OBSERVA
DESTINO:............................................................... NUEVO CONTROL:......................................
HOSP. ZONAL:....................................................... INTERNACION:............................................
_____________________________________________________________________________
CONTROL A LAS 24 Hs.
Peso:..................... Estado de hidratacin:................... N Deposiciones:...... Sangre: SI...... NO.....
Volumen de suero recibido: ................................ Tipo y frmula recibida:. ....................................
Semi-slidos: Tipo y cantidad:..........................................................................................................
COMPRENSION DEL MENSAJE POR LA MADRE: SI........ NO........
OBSERVA
...........................
...........................
HEMATO-ONCOLOGIA
MANEJO DEL PACIENTE GRANULOCITOPENICO FEBRIL

HIPERLEUCOCITOSIS
SINDROME DE MEDIASTINO SUPERIOR
SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDO (SLTA)
Dra. Mara Sara Felice *
Dra. Elizabeth Alfaro *
Dra. Marta Lamberti **
Dra. Lidia Fraquelli **
Dr. Rodolfo Verna **
Dr. Antonio Latella **
Dr. Hugo Paganini ***
Dr. Roberto Debbag ***
Dra. Norma Delgado ****
Dra. Liliana Briones ****
MANEJO DEL PACIENTE GRANULOCITOPENICO FEBRIL
DEFINICION
La granulocitopenia es particularmente comn en pacientes con leucemias agudas, luego de tratamiento radiante que incluya gran parte del tejido
hematopoytico o con frmacos mielosupresores o por otras neoplasias con infiltracin de mdula sea o transplante de mdula sea o como
expresin de una anemia aplstica.
1- Se consideran pacientes granulocitopnicos severos aquellos que presentan una cifra menor
o igual a 500 neutrfilos/mm3 o recuento entre 500 y 1000/mm3 con descenso brusco producido en la ltima semana. Se denomina
nmero absoluto de neutrfilos (NAN) a las suma de leucocitos segmentados y cayados.
La incidencia y severidad de las infecciones son inversamente proporcionales al recuento absoluto de granulocitos, considerndose el mayor riesgo
para aquellos pacientes con menos de 500 neutrfilos/mm3, habindose observado que las infecciones ms severas y casi todas las bacterianas
ocurrieron cuando el recuento de granulocitos fue menor a 100/mm3. La
gravedad de las infecciones se correlaciona tambin con la rapidez de la disminucin del recuento de granulocitos y la duracin de la fase aplstica.
2- Fiebre: Se considera dos o ms registros de temperatura axilar de 38.1C en un perodo de 24

hs. o un registro mayor o igual a 38.5C.
EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE GRANULOCITOPENICO FEBRIL:

1- Anamnesis: Enfermedad subyacente, tipo y fecha de ltima quimioterapia, sntomas, etc.
2- Examen fsico cuidadoso y detallado, con especial atencin en aquellos sitios que son comnmente origen de la infeccin, a saber: piel
(particularmente zonas de accesos intravenosos), cavidad oral, zona perianal y aparato respiratorio.
3- Hemograma completo con recuento diferencial.
4- Radiografa de trax frente.
5- Cultivos del sitio de infeccin (aclarar que provienen de husped inmuno-comprometido (HIC) para que el microbilogo pueda realizar todos los
aislamientos posibles).
5.1- Hemocultivos: Dos muestras extradas con intervalo de 20 a 30 minutos de sitios diferentes.
En los pacientes con catteres de permanencia (implantables o semiimplantables) se tomar una muestra del catter y otra de una vena perifrica
en forma simultnea para hemocultivo y para recuento diferencial de colonias.
5.2- Hemocultivos por lisis centrifugacin: Se tomarn muestras en frascos especiales para esta tcnica para deteccin de hongos intracelulares. En
los pacientes con catteres implantables se tomar tambin una muestra a travs del reservorio.
5.3- Urocultivo.
5.4- Otros cultivos posibles: Se efectuarn de acuerdo a los hallazgos clnicos.
A- Material purulento: Debern tomarse muestras para cultivo por puncin aspiracin de piel y partes blandas biopsia de aquellos sitios accesibles
sospechosos de infeccin, teniendo en cuenta que en los pacientes granulocitopnicos los signos clsicos de infeccin pueden ser mnimos o estar
ausentes.
B- LCR: La puncin lumbar se efectuar slo en caso estricto de foco menngeo. En caso de recuento de plaquetas menor a 50.000/mm3 debern
transfundirse plaquetas a razn de una Unidad cada 10 kg de peso corporal previo al procedimiento. Adems del
exmen citoqumico y microbiolgico se enviar de inmediato una muestra al Servicio de Hemato-Oncologa para el anlisis citolgico.
C- Supuracin tica: Los pacientes con otitis aguda.
D- Coprocultivo: En caso de diarrea se realizarn coprocultivo y exmen parasitolgico.
NOTA: En caso de signos sospechosos de tiflitis tales como presencia de dolor a la palpacin y descompresin en el cuadrante inf erior derecho del
abdomen, ser conveniente la realizacin de Rx de abdomen de pie, Ecografa abdominal y consulta con el Servicio de Ciruga.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO EN PACIENTES GRANULOCITOPENICOS

FEBRILES.
Todo paciente granulocitopnico febril, con o sin foco, deber ser internado. El tratamiento antibitico comenzar inmediatamente despus de
tomadas las muestras de cultivos, no demorando ms de 4 horas.
El rgimen antibitico emprico debe ser de amplio espectro y proveer niveles bactericidas apropiados. La seleccin del rgimen antibitico
especfico depender de los patrones de sensibilidad en la institucin.
De acuerdo a esto el esquema antibitico inicial en nuestro Hospital es actualmente, el siguiente:
* Ceftriaxone (CFX) 100 mg/kg/da dividido en 2 dosis (dosis mxima 2 gramos/da) ms
* Amikacina (AK) 15 mg/kg/da en 1 dosis (dosis mxima 1 gramo/da)
Ambos se administrarn va intravenosa, el segundo en infusin por goteo. En casos de pacientes con catteres de permanencia (implantables o
semiimplantables) el pasaje de la se efectuar a travs de los mismos.
- Si se evidenciaran signos de infeccin en el sitio de salida o del trayecto del catter de permanencia, se iniciar el siguiente esquema antibitico:
* Vancomicina (VC) 40 mg/kg/da dividido en 2 dosis (dosis mxima 2 gramos/da) ms
Ceftazidima 100 mg/kg/da, cada 8 hs. (dosis mxima 6 gramos/da) o Amikacina 15 mg/kg/da.
Siempre se indicar su administracin a travs del catter.
La duracin de la infusin de la Vancomicina no debe ser menor a una hora, para evitar efectos adversos.
- Frente a la presencia de foco perineal o perirrectal celulitis de cara, iniciar el esquema con Ceftazidima ms Amikacina, a dosis habituales.
- Ante sospecha de infeccin por grmenes anaerobios (mucositis severa, compromiso de la pared intestinal, sospecha de tiflitis, rectitis, absceso
perianal, adenoflemn boca) agregar al esquema Metronidazol 30 mg/kg/da dividido en 3 dosis (dosis mxima 4 gramos/da) u Ornidazol 20
mg/kg/da en 1 dosis EV lento (Dosis mxima: 2 g/da).
EVALUACION Y ADAPTACION DEL TRATAMIENTO EN EL CURSO DE LA GRANULOCITOPENIA FEBRIL.
Se tendrn en cuenta los siguientes parmetros: persistencia o remisin de la fiebre, tendencia a la recuperacin de neutrfilos, aparicin de foco
en pacientes que no lo presentaban al ingreso, positivizacin de los cultivos.
1- Paciente afebril a las 72 horas, con hemocultivo negativo a las 72 horas, sin foco clnico y con recuperacin de neutrfilos , se completar el
tratamiento antibitico hasta el 5to da. Teraputica *.
2- Paciente afebril a las 72 horas, con hemocultivo negativo a las 72 horas, sin foco clnico y
sin recuperacin de neutrfilos , clnicamente estable, se suspender el tratamiento luego de 5 7 das de teraputica antibitica endovenosa.
Teraputica *.
3- Paciente afebril a las 72 horas, con hemocultivo positivo y con recuperacin de neutrfilos , se adecuar el esquema antibitico segn el
antibiograma hasta completar tratamiento de acuerdo al foco. Teraputica *.
4- Paciente afebril a las 72 horas, con hemocultivo positivo por un bacilo Gram - y sin recuperacin de neutrfilos , se adecuar el esquema
antibitico segn antibiograma hasta completar tratamiento de acuerdo al foco (no menos de 10 das endovenoso).
5- Paciente afebril a las 72 horas, con hemocultivos positivos por cocos Gram + y sin recuperacin de neutrfilos, se adecuar el esquema
antibitico sin dejar de ofrecer cobertura para bacilos Gram -.
6- Paciente febril al 5 da, con cultivos negativos , sin recuperacin de neutrfilos, se rotar esquema antibitico a Ceftazidima/Amikacina.
7- Paciente febril con recuperacin de neutrfilos; se estudiar cada caso en particular.
8- Entre el 4 y 7 da de persistencia de fiebre y neutropenia se agregar Anfotericina B al esquema antibitico, inicindose el tratamiento en
dosis ascendentes de 0,6 mg/kg/da hasta 1 mg/kg/da, en una dosis diaria, no excediendo los 50 mg/da; la dosis total estar vinculada con la
existencia de foco comprobado.
En ausencia de foco en un paciente que ha recuperado neutrfilos se indicar su suspensin.
La administracin de Anfotericina B se realizar por va endovenosa en infusin de 4 horas diluida en una solucin de Dextrosa al 5%. La
concentracin recomendada es de 0,1 mg/ml. En pacientes con restriccin hdrica puede ser necesario administrarla a una concentracin mayor,
que no debe pasar de 0,2 mg/ml y en este caso se aconseja hacerla por
va central. Para minimizar efectos adversos se indicar Hidrocortisona 1 mg/kg/dosis, 50% treinta minutos antes del inicio de la infusin y el 50%
restante junto con el goteo. Se puede agregar Difenhidramina 1 mg/kg/dosis EV previo a la infusin y Paracetamol 10 mg/kg/dosis
VO. En caso de fiebre no debe suspenderse la infusin.
En caso que el paciente se encuentre gravemente enfermo, y sea necesario, se puede administrar la dosis de Anfotericina cada 6-8 horas hasta
alcanzar la dosis mxima, no pasar de 1,5 mg/kg/da.
Se debe realizar ionograma y funcin renal antes de comenzar la infusin de Anfotericina, luego repetir ionograma cada 24 horas y funcin renal
cada 72 horas.
En los pacientes que tienen antecedentes de candidiasis diseminada (compromiso hepatoesplnico), se debe agregar Anfotericina B en el
tratamiento emprico inicial de todos los episodios de neutropenia febril.
9- Si durante la internacin, una vez superado el episodio, reaparece neutropenia y fiebre se comenzar empricamente con Carbopenen, Imipenen
o meropenen.
Imipenem 50 mg/kg/da, cada 8 hs. E-V (dosis mxima 2 g/da ms Amikacina 15
mg/kg/da en 1 dosis.
O
Meropenem 60 mg/kg/da, cada 8 hs. E-V (dosis mxima 6 g/da) (en infecciones del SNC 120 mg/kg/da, cada 8 hs.) ms Amikacina 15 mg/kg/da
en 1 dosis.
* Este grupo de pacientes pueden ser seguidos y estudiados en el TAIS (Tratamiento

Ambulatorio de Infecciones Severas).
1- A partir del 4 da.
HIPERLEUCOCITOSIS
DEFINICION
Se habla de Hiperleucocitosis cuando el recuento de leucocitos es mayor o igual a 100.000/mm3 en sangre perifrica, y de hiperleucocitosis
extrema cuando el recuento es mayor o igual a 200.000/mm3.
INCIDENCIA
Se encuentra hiperleucocitosis entre el 9 y el 13% de los pacientes con LLA en el momento del diagnstico, entre el 5 y el 22% de los pacientes con
LMA en el momento del diagnstico y en el 90% de los pacientes con LMC tipo adulto en la fase crnica.
RIESGO DE MORBI-MORTALIDAD
Alteraciones metablicas que acompaan la lisis de los blastos :

Hiperuricemia, Hiperfosfatemia, Hiperkalemia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia, Acidosis lctica.
Hemorragia en SNC.
Hemorragia pulmonar .
Leucostasis pulmonar .
Coagulacin intravascular diseminada.
Estas ltimas dos, son ms frecuentes en LMA.
El riesgo de estas complicaciones es mayor con hiperleucocitosis extrema.
FISIOPATOLOGIA
Las complicaciones estn asociadas al aumento de la viscosidad y la menor deformabilidad de los blastos con respecto a los leucocitos (es an
menor en los mieloblastos). Estos efectos tienen mayor repercusin en la microcirculacin.
Exmen clnico: Con especial atencin en el aspecto neurolgico (evaluar la presencia de confusin, estupor, visin borrosa, cefalea) y en el estado
de hidratacin (evaluar diuresis, detectar edemas, valorar suficienia cardiorespiratoria).
Laboratorio: Resulta muy importante tener el citocrito (hematocrito + leucocrito), ya que estos problemas aparecen cuando es > 30%. Tener
presente que cuando el leucocrito es > 7%equivale a un recuento leucocitario > 150.000/mm3. Ionograma, Calcemia, Fosforemia, Ac.
rico, LDH, EAB, Creatinina, Orina (densidad, pH, cristaluria, proteinuria), KPTT;T. de Protrombina, Fibringeno. Deben repetirse cada 24 hs y/o
hasta que los valores se estabilicen.
Rx de trax
Ecografa abdominal-renal
MANEJO CLINICO
1- Control estricto de Peso y de signos vitales (incluida Tensin arterial) cada 4 horas.
2- Balance de Ingresos y Egresos.
3- Acceso venoso adecuado, evitar utilizar venas del pliegue del codo.
4- Hidratacin para lograr un volumen urinario mayor

3ml/kg/hora, el volumen a aportar depende del estado de hidratacin del paciente . Se puede comenzar con 3000 ml/m2/da con dextros a 5% +
Cloruro de Na 20% 30-40 mEq/l, sin K, hasta constatar la Kalemia y la
diuresis.
5- Alcalinizacin con Bicarbonato de Na 1M 40 mEq/l para llevar el pH urinario a 7 - 7.5.

6- Allopurinol 10 mg/kg/da o 300mg/m2/da VO (mximo 800 mg/da).
7- Hidrxido de Aluminio 50 mg/kg/da, en 3-4 dosis VO.
8- Carbonato de Calcio 2 gramos/da, VO (con las comidas).
9- No elevar la Hemoglobina por encima de 8 g%. El riesgo es mximo con Hb mayor o igual a 10 g% o citocrito mayor de 30%.
10-Leucoafresis o exanguinotransfusin segn algoritmo y segn el estado clnico en cada

paciente (considerar cuando en las LMA los leucocitos son > 100.000/mm3 y en las LLA > 200.000/mm3) y factibilidad del procedimiento. La
leucoafresis es dificultosa en caso que los accesos venosos no sean adecuados en pacientes de menos de 20-25 kg. Recordar que es un
procedimiento traumtico.
Con hiperleucocitosis extrema resulta conveniente realizar uno de estos dos procedimientos.
129
SINDROME DE MEDIASTINO SUPERIOR
El sndrome de Mediastino Superior es una emergencia peditrica. Tanto nios como adolescentes pueden presentarse a la consulta con disnea,
ortopnea, edema y cianosis de la cara, cuello y parte superior del trax, ingurgitacin de las venas del cuello y aumento de la presin
endocraneana. Puede predominar la sintomatologa de compresin de va area o del sistema
cardiovascular, o de ambas al mismo tiempo.
El pediatra debe valorar cuidadosamente la funcin respiratoria y cardiovascular.

Si el nio est asintomtico y no se puede llegar al diagnstico por otro mtodo, se debe realizar la exploracin quirrgica. Debe recordarse que si
la sospecha es de un linf oma solo debe realizarse biopsia, y en caso de sospecharse otro tumor (sarcoma, neuroblastoma), debe intentarse la
reseccin completa. En todos los casos la decisin de biopsia o reseccin debe interconsultarse con Hemato-Oncologa.
Si el nio se encuentra sintomtico se debe notificar al cirujano, anesteasilogo, hematoonclogo y radioterapeuta de inmediato.
RECOMENDACIONES
1- Solicitar una buena tele-radiografa de trax (pedir la colaboracin del radilogo para su interpretacin), y en caso de ser necesario, realizar
radioscopia.
2- Solicitar hemograma completo, uremia, creatininemia, cido rico, ionograma, calcemia, fosforemia, E.A.B., transaminasas y orina.
3- Posicin semisentada.
4- Asegurarse una buena va endovenosa, y si la sospecha es de un linfoma no Hodgkin con el aporte adecuado a un paciente con riesgo de
presentar lisis tumoral (ver Sndrome de Lisis Tumoral Agudo).
5- Contacto y control cercano con Unidad de Cuidados Intensivos.
6- Debe evitarse la anestesia general o sedacin para la realizacin de procedimientos.
DIAGNOSTICO
Los procedimientos diagnsticos deben realizarse desde el ms simple y que menos riesgo produzca al paciente al ms complejo, si esto fuera
necesario. En esta escala debe comenzarse por el aspirado de mdula sea, si el diagnstico presuntivo es el de un linfoma no Hodgkin, siempre
con anestesia local. Si dicho procedimiento no fuera diagnstico y si el paciente presentara derrame pleural debe considerarse la puncin del mismo
con aguja fina y extraer material en el procedimiento para estudio citolgico, qumico, anatoma patolgica, bacteriologa, marcadores inmunolgicos
y eventualmente citogentico. En un nio mayor puede considerarse la biopsia de algn ganglio supraclavicular,
escalnico y/o cervical inferior, SIEMPRE QUE SE PUEDA REALIZAR BAJO ANESTESIA LOCAL.
Si ninguno de estos procedimientos resultara diagnstico debe considerarse la biopsia mediastinal bajo anestesia general, que en estos nios es un
procedimiento altamente riesgoso, ya que puede llevar a la insuficiencia respiratoria por alteracin de la "compliance" pulmonar, debido a lo cual se
debe considerar la evaluacin neumonolgica previa. Por lo tanto se deben reunir el cirujano, el anestesilogo, el hemato-onclogo y el pediatra
para decidir la conducta a seguir, y en consecuencia informar a los padres de los riesgos del procedimiento.
Si el consenso de esta reunin evaluativa resulta que el procedimiento anestsicoquirrgico es muy riesgoso, ya sea por compromiso del retorno
venoso importante, taponamiento cardaco, historia de sncope con cambios posturales, o compresin traqueal distal (en la carina o en un bronquio
principal donde la traqueostoma o la intubacin no solucionarn la compresin); se comenzar empricamente con prednisona a dosis de 60
mg/m2 2 mg/kg de peso dividido en 2 o 3 dosis diarias. Debe recordarse que el uso de corticoides es una de las ms importantes herramientas
teraputicas con la que se cuenta en el momento crtico, y que el uso de los mismos no alterar los resultados anatomo-patolgicos, cuando se los
utilice por un perodo no mayor a 48 horas, tiempo en el cual debe haber posibilidades de llegar al diagnstico de certeza.
El equipo tratante ya mencionado se reunir cada 12 horas para evaluar al nio y la inmiediata oportunidad quirrgica, de manera tal que cuando la
condicin del mismo se considere mejorada pueda ser llevado a quirfano para realizar la biopsia por toracotoma bajo anestesia general. Si a
pesar de la terapia corticoidea, en pocos das no mejora, debe considerarse la
radioterapia emprica. El material de biopsia debe ser enviado inmediatamente a los siguientes servicios:
1- Bacteriologa,
2-Inmunologa (material en tubo seco) y
3-Anatoma Patolgica.
Con un diagnstico histolgico se proceder de acuerdo al protocolo respectivo.
Se incluye en forma esquemtica un algoritmo para el manejo de los tumores de mediastino superior.
133
SINDROME DE LISIS TUMORAL AGUDO (SLTA)
DEFINICION
Es el conjunto de manifestaciones clnicas y alteraciones de laboratorio producidas por la liberacin de metabolitos secundaria a la ruptura de las
clulas tumorales y que excede la capacidad excretora del rin.
Se puede presentar espontneamente, o ser desencadenado por las sustancias citotxicas
administradas y manifestarse en los primeros das del tratamiento.
El mayor riesgo de sufrir este sndrome lo padecen los portadores de determinadas neoplasias, especialmente aquellas que tienen alta tasa de
duplicacin celular, en el momento del diagnstico y durante las primeras 72 horas de tratamiento, por ejemplo:
1- LLA, especialmente T.
2- Linfoma no Hodgkin tipo Burkitt.
3- Otros linfomas no Hodgkin.
4- Excepcionalmente, otras neoplasias (Rabdomiosarcoma, Meduloblastoma metastsico).
FACTORES DE RIESGO
Entre los factores que favorecen la aparicin del Sndrome de Lisis Tumoral Agudo se encuentran:
1- Gran masa tumoral.
2- Neoplasias con ciclo celular corto, muy sensibles a la quimioterapia.
3- Hiperleucocitosis.
4- Hiperuricemia, Hiperkalemia, Hiperfosfatemia previos al tratamiento.
5- LDH elevada.
6- Bajo volumen urinario (disminucin del volumen intravascular).
7- Infiltracin neoplsica renal.
8- Obstruccin de la va urinaria por el tumor.
FISIOPATOLOGIA
La muerte y destruccin de las clulas neoplsicas libera grandes cantidades de potasio y cidos nucleicos al espacio extracelular. Los cidos
nucleicos se metabolizan primero en nucletidos, y luego en nuclesidos ms fosfatos. Las bases pricas se matabolizan en cido rico. As es
como la rpida destruccin de las clulas neoplsicas sobrecarga al rin con grandes cantidades de potasio, fsforo y cido rico. Las
solubilidades del fsforo y del cido rico son relativamente bajas, particularmente en medio cido. En pacientes que comienzan quimioterapia con
orinas cidas y concentradas, el fsforo y el cido rico pueden precipitar en la microvasculatura y en los tbulos renales. Las alteraciones que
provocan fallo prerrenal
producen elevacin de los mismos y acidosis metablica. Estos factores favorecen mayor depsito en los tbulos y se llega a la insuficiencia renal
aguda.
Los linfoblastos son especialmente ricos en fosfatos (tienen 4 veces el contenido de loslinfocitos normales). Cuando el producto calcio-fsforo
excede 60, el fosfato de calcio precipita en la microvasculatura (calcificacin intrarrenal), lo que tambin conduce al fallo renal. La segunda mayor
consecuencia de la hiperfosfatemia es la hipocalcemia, que se corregir nicamente, si es sintomtica.
La urea plasmtica puede aumentar an sin cada real del filtrado glomerular: por lisis de las clulas tumorales y por catabolismo proteico, inducido
por corticoides. Si adems disminuye el flujo plasmtico renal efectivo (hiponatremia, hipoalbuminemia) se incrementa an ms la urea plasmtica
(fallo prerrenal).
Por ltimo, el potasio, principal catin intracelular se eleva por la destruccin celular y como consecuencia del fallo renal.
MANIFESTACIONES CLINICAS Y DE LABORATORIO
Se puede presentar taquipnea, taquicardia, distensin abdominal, inquietud, irritabilidad, trastornos de la conciencia, dolor abdominal, dolor lumbar,
anorexia, vmitos, calambres, tetania hipocalcmica, convulsiones y paro cardaco. Se deben pesquizar disminucin del volumen urinario, elevacin
de la tensin arterial, edemas, derrame pleural, ascitis y arritmias.
Las alteraciones de laboratorio incluyen: hiperuricemia, hiperkalemia e hiperfosfatemia, las cuales constituyen la trada caracterstica del SLTA.
Tambin se observan hipocalcemia, elevacin de la urea y de la creatinina, acidosis metablica, microhematuria y cristaluria.
En perodos iniciales, en pacientes con linfoma no Hodgkin (Burkitt) se observa hipokalemia por alto consumo secundario al ritmo de duplicacin
celular.
Exmen fsico: Con especial atencin en el aspecto neurolgico (evaluar presencia de trastornos de la conciencia, irritabilidad, temblores, tetania,
confusin, estupor, visin borrosa, cefalea), el estado hemodinmico (evaluar frecuencia cardaca y respiratoria, tensin arterial, pulsos), estado de
hidratacin, edemas, tercer espacio, diuresis y prdidas extrarrenales, balance de ingresos y egresos.
Laboratorio: Ionograma, calcemia, fosforemia, cido rico, LDH, EAB, urea, creatinina (realizar clearance de creatinina), orina (densidad, pH,
cristaluria, proteinuria), KPTT, T. de Protombrina, Fibringeno, proteinograma. Deben repetirse medio interno, funcin renal y cido rico cada 24
horas, y/o hasta que los valores se normalicen.
Electrocardiograma: Evaluar signos de hiperkalemia e hipocalcemia.
Tele Rx de trax Fte. y perfil: Evaluar silueta cardaca y masa mediastinal.
Ecografa abdominal-renal: Pesquisar compromiso parenquimatoso u obstructivo de la va

urinaria.
MANEJO CLINICO
* Prevencin
Las medidas para prevenir el SLTA se basan en promover la diuresis, alcalinizar la orina, prevenir la hiperpotasemia, provocar la destruccin de la
masa tumoral en forma paulatina y monitorear funcin renal y medio interno.
1- Control estricto de Peso corporal y de signos vitales

(frecuencia cardaca, respiratoria y tensin arterial) por lo menos cada 4 horas.
2- Balance estricto de ingresos y egresos.
3- Acceso venoso adecuado, evitar utilizar venas del pliegue del codo.
4- Hidratacin para lograr un volumen urinario mayor a 3 ml/kg/hora, el volumen a aportar depende del estado de hidratacin del paciente . Se
puede comenzar con 3000 ml/m2/da con Dextrosa 5% + cloruro de Na 20% 30-40 mEq/litro, sin potasio. Se deben tener en cuenta los aporte
orales y parenterales para el clculo del volumen total.
5- Alcalinizacin con bicarbonato de Na 1 Molar 40 mEq/litro para elevar el pH urinario a 7-7,5. Se suspende cuando la cifra de cido rico se
normaliza. Se recomienda que el Bicarbonato plasmtico no supere los 30 mEq/l. Si la alcalinizacin urinaria no es alcanzada con Bicarbonato
plasmtico alto, considerar: Hiponatremia Hipocloremia como causas habituales. Se debe disminuir el volumen hdrico en el primer caso y en
ambos aumentar el aporte de Cloruro de Na endovenoso.
6- Allopurinol 10 mg/kg/da o 300 mg/m2/da, VO, dividido en 3 dosis diarias. Disminuir la dosis si la hiperuricemia es controlada.
7- Hidrxido de Aluminio 50 mg/kg/da, en 3-4 dosis, VO.
8- Carbonato de Calcio 2 gramos/da, VO.
9- Si hay hiperleucocitosis no elevar la Hemoglobina por encima de 8 g%. El riesgo mximo de complicaciones atribuibles a la misma es por encima
de 10 g%.
Todo paciente con factores de riesgo de presentar Sndrome de Lisis Tumoral Agudo, debe ser conocido por el Servicio de Nefrologa.
TRATAMIENTO
- Los diurticos y el manitol promueven la precipitacin intratubular de uratos y de fosfatos clcicos. No debern ser utilizados en pacientes con
contraccin de volumen.
- Se indicar furosemida 1 a 2 mg/kg/dosis solo en pacientes con adecuada hidratacin cuando el volumen urinario sea menor al 65% de los
ingresos, en ausencia de prdidas extrarrenales (vmitos y diarrea).
- Si el potasio es superior a 5,5 mEq/l, descartada la acidosis metablica y la hiponatremia, puede ser necesario indicar 1 gr/kg/dosis de Kayexalate
por va oral.
- Si se produce tetania por hipocalcemia, disminuir el aporte de Bicarbonato de Na. Puede ser necesario administrar gluconato de Calcio al 10%
(0,5-1 ml/kg: 50-100 mg/kg) por va endovenosa, seguido por una infusin de 24 horas a la dosis de 500-1000 mg/kg/da.
- La oliguria marcada con las alteraciones metablicas y/o la sobrecarga de volumen con insuficiencia cardaca congestiva sern indicacin de
dilisis.
Dilisis: Cuando la teraputica conservadora adecuada no es exitosa para normalizar los disturbios hidroelectrolticos y/o para restablecer el flujo
urinario ser necesaria la dilisis. Las medidas mencionadas para disminuir el cido rico y el fsforo deben precederla.
Es ms efectiva la Hemodilisis que la Dilisis peritoneal, sin embargo, esta ltima sigue siendo la electiva en pacientes pequeos. La mayor
ventaja de la Hemodilisis es que las alterciones electrolticas, especialmente Hiperkalemia e Hipocalcemia son rpidamente corregidas.
En pacientes con HIPERLEUCOCITOSIS, LISIS YUMORAL Y MASA MEDIASTINAL, considerar siempre la posibilidad de:
* UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
* VA CENTRAL.
* MEDIDAS DE SOSTN.
* EVITAR ANESTESIA GENERAL.
* DIAGNSTICO URGENTE.
* TRATAMIENTO ESPECFICO.
Se agradece la revisin del fascculo Hemato-Oncologa al Dr. Federico Sackmannl.

REANIMACION CARDI OPULMONAR PEDIATRICA
Dr. Adrin Saporiti *

Dra. Mara Althabe *
Dr. Juan C. Vassallo *
Dr. Luis Landry *
Dra. Stella Chvez **
Dr. Julio Trentade ***
INTRODUCCION
En la edad peditrica el paro cardaco es con mayor frecuencia el resultado final de un largo perodo de hipoxemia, secundario a una inadecuada
oxigenacin, ventilacin o shock. Una vez que se produce, los resultados de la resucitacin son pobres, lo que no es sorprendente dado que el
dao prolongado de la hipoxia compromete mltiples rganos includo el cerebro. El
pronstico de sobrevida del paro respiratorio (PR) exclusivo es sensiblemente mejor -40-50%-
que el del paro cardiorrespiratorio (PCR) -2-21%- y la secuela neurolgica de este ltimo alcanza entre el 50 y el 100 % de los sobrevivientes segn
las distintas series. Los mdicos que asisten pacientes debern poner el nfasis en la prevencin de las condiciones que llevan al PCR.
Una vez producido, el conocer la sistemtica de su manejo y tener la capacidad de practicarla, establece la diferencia en la calidad de sobrevida de
los nios que padecen tan crtica circunstancia.
PREVENCION DE PCR
La prevencin del PCR se basa en el diagnstico y tratamiento precoz de las dos situaciones que ms frecuentemente conducen a l: Insuficiencia
Respiratoria y Shock.
Evaluacin Cardiorrespiratoria Rpida
A: va area
B: ventilacin
C: circulacin
PACIENTES QUE REQUIEREN UNA EVALUACION CARDIOPULMONAR RAPIDA
Frecuencia respiratoria > 60 x min

Cianosis
Frecuencia cardaca
>180 o <80 (en <5 aos)
>160 (en >5 aos)
Trauma
Quemaduras
Alteracin del estado de conciencia
Crisis convulsiva
Fiebre y petequias
Traslados intra y extrahospitalarios
Procedimientos (ej: P.L)
1) EXAMEN FISICO
A. Va area. Permeable Sostenible con maniobras simples Insostenible sin intubacin. Evaluar estado de conciencia, tos, lago farngeo.
B. Ventilacin.
Frecuencia Respiratoria (FR):
!FR: taquipnea Valorar esfuerzo Descartar causas no respiratorias Monitoreo contnuo
"FR: bradipnea/apnea PCR inminente #Asistir la ventilacin
Tipo de respiracin:
- Uso de msculos accesorios
- Presencia de quejido espiratorio
- Respiracin paradojal balancn #Claudicacin Respiratoria Inminente (CRIA)
PCR inminente #Asistir la ventilacin.
Entrada de aire:
- Auscultacin rpida: 4 focos en el frente, 4 en dorso y 1 en cada axila
- Correlacionar la entrada de aire con el esfuerzo respiratorio.
Coloracin de la piel:
- Cianosis central es un signo tardo de insuficiencia respiratoria.
PCR inminente #Asistir la ventilacin.
perifrica suele asociarse ms frecuentemente a shock.
C. Circulacin
Frecuencia cardaca (FC):
Edad FC Pensar en
< 5 aos > 180 x min Taquicardia sinusal
> 5 aos > 160 x min Taquicardia sinusal
Cualquier edad > 220 x min Taquicardia
supraventricular
FC Es el signo ms sensible pero menos especfico de shock. En ausencia de otros signos de shock pensar en causas generales (dolor, fiebre) o
en taquiarritmia.
La presencia de bradicardia en un paciente gravemente enfermo es un signo ominoso.
#PCR inminente
Perfusin perifrica:
Valorar temperatura de las extremidades
Relleno capilar normal < 2 segundos
Descartar hipotermia
Pulsos perifricos:
La presencia de pulsos pedios o tibiales posteriores correlacionan, en general, con tensiones arteriales adecuadas.
La debilidad de los pulsos ms centrales como los femorales o humerales coexisten con situaciones de severa hipotensin.
Tensin arterial (TA):
Edad T.A Sistlica

0 a 1 mes > 60 mmHg
1 mes a 1 ao > 70 mmHg
nios mayores > 70+(edad en aos x 2)
Se recuerda la necesidad de adecuar el tamao del manguito para obtener una medicin confiable. En situaciones crticas es vlido el registro de
presin sistlica con mtodo palpatorio.
2) DIAGNOSTICO DE SITUACION (A+B+C) Y PRIORIDADES EN EL TRATAMIENTO INICIAL

REANIMACION CARDIO-PULMONAR
Objetivos: Resolver un PCR manteniendo a resguardo la funcin cerebral.
Causas: Los PCR en la edad peditrica son principalmente secundarios a causa hipxica debido
a trastornos respiratorios o hemodinmicos.
Diagnstico:
VER-------ESCUCHAR--------TOCAR
Estado de conciencia
Los movimientos respiratorios
La espiracin
Los pulsos ---------braquial--carotdeo--femoral
Los ruidos cardacos
La presencia de livideces
Que hacer?
1.- SOLICITAR AYUDA
si est solo comenzar RCP, no abandonar al paciente
2.- COLOCAR AL PACIENTE SOBRE SUPERFICIE RGIDA considerar lesin de cuello

3.- SEGUIR LOS SIGUIENTES PASOS
A.- VA AREA
B.- VENTILACIN
C.- CIRCULACIN
D.- ACCESOS VASCULARES Y DROGAS
E.- ELECTROCARDIOGRAMA
F.- DESFIBRILACIN
A.- Va area
MANTENER LA VA AREA PERMEABLE

Posicin de olfateo / Maxilar inferior hacia adelante / No hiperextender el cuello.
Si la va area no es permeable al ventilar sospechar obstruccin respiratoria alta :
CUERPO EXTRAO
EPIGLOTITIS
LARINGITIS SUBGLTICA
LARINGOESPASMO
Investigar etiologa por interrogatorio al familiar, edad y/o impresin clnica
NO INTENTAR SACAR CON MANIOBRAS DIGITALES EL CUERPO EXTRAO
Ante una obstruccin parcial estn contraindicadas las maniobras de desobstruccin, pues
estas podran convertir la obstruccin parcial en completa
(Ver maniobras de desobstruccin en Anexo I)
Disponer de tubos Naso u Orofarngeos.
NO INTUBAR hasta haber ventilado con Oxgeno al 100% al paciente durante 2-3 minutos y hayaalguien con experiencia en la maniobra
B.- Ventilacin
INICIAR VENTILACIN BOCA A BOCA (FiO2 17%--PaO 60 mmHg)

MANTENER LA CABEZA EN POSICIN DE OLFATEO
OBSERVAR QUE EL TORAX SE MUEVA CON CADA INSUFLACIN
Establecer Frecuencia Respiratoria segn la edad e hiperventilar:
Lactantes 30 x'
Nios 20 x'
Adultos 15 x'
-COADYUVANTES DE LA VENTILACIN
Bolsas autoinflables:
* Neonatales(250cc) inadecuadas para ventilacin con mscara en mayores de 5 kg.
* Peditricas(450cc) para RNT, lactantes y nios.< 8 aos.
* Adultos (1500cc) > 8 aos.
Si tienen vlvula Pop-off es conveniente cerrarla cuando se ventila con bolsa y mscara.
Se deber reabrir para ventilar con Tubo Endotraqueal (TET).
Realizar maniobra de compresin larngea en ventilacin con bolsa y mscara para evitar aspiracin de vmito y distensin gstrica (Manobra de
Sellick).
Al ventilar con bolsa y mscara utilizar tiempos inspiratorios largos y bajas presiones
Intubacin endotraqueal:
La maniobra de intubacin la realizar alguien experimentado en la misma. Si se sabe ventilar adecuadamente con bolsa y mscara, NADA APURA
UNA INTUBACION ENDOTRAQUEAL, y se esperar a que llegue quien la realice con la mxima seguridad para el paciente.
Se debe ventilar con O2 al 100% durante algunos minutos antes de intubar.
La maniobra no durar ms de 30 segundos, con control de frecuencia cardaca y preferentemente de saturacin. Si se detectan bradicardia o
cianosis o si el monitoreo muestra una cada sostenida de la saturacin, se volver a bolsear al enfermo con O2 hasta recuperar valores adecuados
para el reintento.
Considerar la posibilidad de lesin de la columna cervical al realizar la maniobra e inmovilizar el cuello. Elementos que debern tenerse
para la intubacin endotraqueal:
* TET 1 medida por arriba y una por debajo del calculado.(ver tabla )
* Laringoscopio
* Catter de Yankauer o sonda de aspiracin de grueso calibre para fauces
* Bolsa y Mscara de tamao adecuado
* Mandril (no debe superar la punta del TET)
*Aspiracin funcionante (Presin de aspiracin mxima 300cm H2O aspirar
con 80 a 100 en lactantes).
En forma prctica el TET adecuado es aquel cuyo dimetro coincide con el dedo meique del nio. Para su fijacin en labio es til la frmula: N de
TET x 2 + 4 (hasta TET n 5) (ej: TET n 4 # fijacin en 12 cm en labio).
La colocacin adecuada del TET se verifica a travs de:
VISUALIZACIN DIRECTA DEL TET A TRAVS DE LAS CUERDAS VOCALES

AUSCULTACION IGUAL EN AMBAS AXILAS
EXPANSION TORCICA SIMTRICA
Existen otros datos tiles como la ausencia de distensin gstrica, la mejora de lasaturacin y/o de la frecuencia cardaca, y por ltimo la
radiografa de trax.
El aumento de la ETCO2 (CO2 al fin de espiracin) es un indicador de certeza de colocacin adecuada del TET.
Tubos orofarngeos y nasofarngeos
Se recomiendan para pacientes c on apneas obstructivas.
Cricotiroideostoma y ventilacin transtraqueal
De constatar una obstruccin infranqueable de la va area. Se efecta con la insercin en direccin caudal de un catter sobre aguja (tipo
Abbocath) a travs de la membrana cricotiroidea, con el ensamble posterior del conector plstico de un TET 3 en el catter y la ventilacin con
bolsa o JET. Esta medida oxigena al paciente si bien es difcil que lo ventile, pero gana tiempo hasta que se obtenga una va area definitiva
quirrgica eficiente.
C.- Circulacin
INICIAR MASAJE CARDACO EXTERNO.

Posicin de las manos segn la edad:
Lactantes: un dedo por debajo de la lnea intermamilar (una mano)ambas manos rodeando el trax, los pulgares presionan en el punto mencionado
antes. Profundidad 2 cm. Nios: un dedo por arriba de la apfisis xifoides, con el taln de una o dos manos.
Profundidad 2,5-4 cm.
Frecuencia :
Lactantes: 1 insuflacin - 5 compresiones: FC: 100 x min.
Nios: 1 insuflacin - 5 compresiones: FC: 80-100 x min.
Adultos: 1 insuflacin - 5 compresiones: FC= 60-80 x min
Relacin Compresin / Relajacin: 1:1
Descomprimir totalmente el trax antes de iniciar cada insuflacin ( Teora de bomba cardaca).
Slo si el paciente est intubado y con goteo de alfa adrenrgicos se puede realizar compresin/bolseo simultneo con igual relacin y frecuencia (
Teora de bomba torcica)
Palpar pulsos femorales para valorar lo adecuado del masaje o analizar la presencia de onda pletismogrfica en un saturmetro o registro de
presin si lo hubiera.
NO DETENER LA RESUCITACIN ms de 5" para constatar ritmo propio , ni ms de 30" para intubar.
-.COADYUVANTES DE LA CIRCULACIN.
Tablas de trax
Ofrecen superficie rgida para las maniobras.
Compresores mecnicos de trax
Manuales o automticos, no estn aprobados para uso peditrico.
Pantaln antishock
Para redistribuir la volemia a la parte superior del cuerpo.
Masaje cardaco a cielo abierto
Solo indicado en trauma con trax inestable y sospecha de taponamiento en postoperatorio cardiovascular. No presenta mejores resultados en otro
tipo de PCR.
D.- Accesos Vasculares - Fludos Drogas
- ACCESOS VASCULARES
Se procurar establecer lo ms rpidamente posible una va de administracin de drogas y soluciones. Las vas centrales son ms eficientes que
las perifricas para generar la respuesta deseada. Si el paciente tiene una va perifrica y no logra recuperarse del PCR pasados 90 segundos,
debe colocrsele una va central o una intrasea. Las percutneas son ms rpidas de obtener que las quirrgicas, si bien estas ltimas tienen
menos complicaciones en la colocacin.
La va intratraqueal permite administrar las siguientes drogas: (LANA)

Lidocana
Atropina
Naloxona
Adrenalina----10 veces la dosis IV.
La va intrasea acepta todas las drogas y soluciones y equivale en eficiencia a cualquier va central. Es cada da ms recomendada en el
manejo de pacientes en PCR.
(Ver protocolo de Accesos Vasculares de Emergencia en Anexo II)
- FLUIDOS.
La eleccin de la solucin a infundir depende de la sospecha etiolgica. Si el shock hipovolmico es la causa probable,expandir con cristaloides o
coloides. La sangre tiene su lugar en el shock hemorrgico.
En los PCR no hipovolmicos la infusin de lquidos debe ser cautelosa, se debe evitar el aporte de solucin glucosada, dado que hay referencias
sobre empeoramiento del resultado neurolgico cuando stas son utilizadas indiscriminadamente.
Se considerar la posibilidad de hipoglucemia para variar la premisa anterior.
- PREPARACION DE INFUSIONES
Adrenalina: o Isoproterenol 0,6 x kg = mg en 100cc 1cc/hr= 0,1ug/kg/min
Dopamina o Dobutamina 6 x kg = mg en 100cc 1cc/hr= 1ug/kg/min
Lidocana 120 mg en 100cc 1cc/kg/hr= 20ug/kg/min
E.- Electrocardiograma // F.-Fibrilacin y Arritmias

INDICACIONES DE LAS DROGAS
Se establecer la eleccin de las drogas de acuerdo a que hubiese o no monitoreo electrocardiogrfico.

Sin monitoreo
1.-ADRENALINA: dosis recomendada cada 5'de resucitacin.

2.-BICARBONATO. considerar su utilizacin
a) si el tiempo de paro preRCP fue prolongado.
b) si la condicin que llev al PCR tuvo severa acidosis metablica.
c) si la RCP se prolonga (c/10 min.)
d) siempre que est hiperventilndose
3.-CALCIO: solo si el PCR fue por hiperK, por o con hipoCa, o asociado al uso de bloqueantes del calcio.
4.-GLUCOSA: en RN o desnutridos extremos ante sospecha de hipoglucemia.
Con monitoreo
ASISTOLIA
RCP > Adrenalina > Adrenalina
(0,01 mg/kg) (0,1-0,2 mg/kg)
Repetir cada 3-5 minutos
BRADICARDIA
RCP > Adrenalina > Atropina
(0,01 mg/kg) (0,02 mg/kg)
Si se sospecha maniobra vagal previa o intoxicacin por organofosforados iniciar goteo con Atropina.
DISOCIACION ELECTROMECNICA
RCP > Adrenalina > Adrenalina
(0,01 mg/kg) (0,1-0,2 mg/kg)
Tratar causas :
Hipovolemia
Hipoxemia
Acidosis
Neumotrax
Taponamiento
Hipotermia
(la disociacin electromecnica no es indicacin de Calcio)
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
En todos los casos el tratamiento se inicia con la administracin de O2
Con Inestabilidad > Cardioversin sincronizada 0,5 joules/kg
Circulatoria
Sin Inestabilidad > Maniobras vagales

Circulatoria Adenosina 0,1mg/kg/bolo (max12 mg).(*)
Verapamilo 0,1 mg/kg/bolo solo en > de 1 ao, y previa
administracin de 1 ml/kg de gluconato de calcio al 10%, IV.
Amiodarona 10 mg/kg en bolo + 10 mg/kg/da
Digitalizacin rpida
Propranolol 0,1 mg/kg solo con diag. de Wolf Parkinson White
(*) De contar con marcapaso transesofgico se sugiere la sobreestimulacin como tratamiento

de eleccin antes de los bloqueantes del calcio.
TAQUICARDIA VENTRICULAR CON PULSO

Lidocana 1mg/kg bolo > Lidocana 20-50ug/kg/min
TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO
RCP > Cardioversin sincronizada 0,5 joules/kg$Lidocana bolo + goteo > Cardioversin sincronizada 0,5 joules/kg
FIBRILACION VENTRICULAR (FV)

En Pediatra solo el 10% de los PCR son FV.
Sin DESFRIBRILADOR > RCP
a) Ligero golpe precordial (3 Joules)
b) Adrenalina
c) Lidocaina
Con DESFIBRILADOR > RCP
a) Choque 2-4 joules/kg
b) Adrenalina 0,01mg/kg
c) Lidocana 1mg/kg
d) Choque 4 joules/kg (30-60seg postdrogas). Invertir paletas
e) Adrenalina 0,1-0,2mg/kg c/3-5 min.
f) Lidocana 1mg/kg
g) Choque 4 joules/kg. Paletas anterior y posterior
h) Considerar Bicarbonato.
La DESFIBRILACION produce la despolarizacin de una masa crtica del miocardio para que alguna clula del tejido de conduccin cardaco
asuma el ritmo. Se debe considerar lanecesidad de oxigenar, ventilar y masajear al enfermo mientras se realizan los preparativos para
las descargas.
Tamao de las paletas: <10 kg ==> 4-6 cm (nio)
>10 kg ==> 8-10cm (adulto)
Ubicacin : 1 Infraclavicular paraesternal derecha 2 Apex.
Alternativa==> Esternn/Dorso
La desfibrilacin se realizar en modo NO SINCRONIZADO
La energa ofrecida comenzar con 2 joules/kg para aumentar si se fracasara.
Se considerar colocar pasta conductora en las paletas y que esta no se extienda por la superficie torcica uniendo las mismas. No colocar alcohol.
La sincronizacin se utiliza para cardiovertir arritmias y necesita energas bajas (0,5 joules/kg), el aparato debe registrar correctamente el ECG
del paciente para asegurar dicha sincrona y poder efectuar la cardioversin.
AnexoI.
MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIN DE VIA AREA
Lactantes y Nios pequeos (<4 aos) concientes:

Golpes en la espalda y compresiones torcicas. (figura 1)
1- Coloque al nio boca abajo sobre su antebrazo, de manera de sostener con su mano la mandbula del pequeo, y apoye su antebrazo sobre su
muslo. La cabeza del nio debe quedar ms baja que su tronco.
2- D hasta 5 golpes enrgicos con el taln de su mano en la espalda del nio en la zona interescapular.
3- Coloque su mano libre sobre la cabeza del nio de manera que ste quede entre sus dos brazos. Con una mano sostendr la mandbula y con la
otra el cuello y la nuca.
4- Rote con cuidado el nio de manera que quede boca arriba. Siempre debe mantenerse la cabeza por debajo del nivel del tronco
5- Produzca hasta 5 compresiones torcicas como en el masaje cardaco, apoyando 2 dedos en la mitad inferior del esternn.
Los pasos del 1 al 5 se deben repetir hasta que el nio expela el cuerpo extrao o pierda la
conciencia.
Si el nio pierde la conciencia acte como sigue:
1- Abra la boca del nio y traccione de la mandbula y la lengua para poder liberar la va area y visualizar las fauces. Si puede ver el cuerpo
extrao (slo si puede verlo) intente extraerlo con los dedos.
2- Intente respiracin boca a boca.
3- Si falla revise la posicin de la cabeza e intente otro vez el boca a boca.
4- Si no produce ventilacin proceda a administrar 5 golpes en la espalda y 5 compresiones torcicas.
5- Abra la boca y traccione la mandbula y lengua y retire el cuerpo extrao si lo puede ver.
6- Repita los puntos del 2 al 4 hasta obtener ventilacin (expansin torcica).
7- Si est slo, pasado el primer minuto pida ayuda y luego contine los esfuerzos para desobstruir.
8- Si la vctima recobra la respiracin mantngala acostada y c on control clnico continuo hasta que llegue ayuda.
Nios mayores lcidos

Maniobra de Heimlich. (figura 2)
1- Prese detrs de la vctima y abrcela pasando sus brazo por debajo de las axilas
2- Coloque una mano dentro de otra y ambas sobre el abdomen por encima del ombligo pero lejos del apndice xifoides
3- Presione varias veces con su puo sobre el abdomen en forma enrgica y rpida. Evite presiona el xifoides y los bordes inferiores de las costillas
pues esto puede producir dao en rganos intraabdominales.
4- Se deben hacer presiones seguidas pero no continuas, tratando de modificar la posicin de las manos para producir la mayor compresin sin
presionar las estructuras mencionadas.
Contine con estas compresiones hasta que la vctima expulse el cuerpo extrao o pierda la conciencia
Si el nio pierde la conciencia:
1- Acueste a la vctima boca arriba
2- Abra la boca y traccione de la mandbula y la lengua para ver las fauces. Si ve el cuerpo extrao intente retirarlo con los dedos (slo si lo ve)
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3- Intente ventilacin boca a boca, si no ventila reposicione la cabeza e intente otra vez. Si sigue
sin ventilar contine con los pasos que siguen.
4- Arrodllese a caballo de los muslos de la vctima.
5- Coloque el taln de una mano en la lnea media del abdomen por encima del ombligo y lejos del apndice xifoides, coloque la otra mano sobre la
primera.
6- Presione con ambas manos en forma rpida y enrgica. Produzca series de 5 compresiones, recuerde que cada compresin debe ser separada
de la anterior.
7- Abra la boca y traccione de la mandbula y lengua para ver las fauces. Si ve el cuerpo extrao intente retirarlo con los dedos.
8- Repita los pasos a partir del 3 hasta lograr ventilacin. Pasado el primer minuto, si est slo, pida ayuda y contine las maniobras.
Figura 1: Golpes de dorso y compresiones torcicas

Figura 2: Maniobra de Heimlich (Para nios concientes e inconcientes)
Anexo II
PROTOCOLO DE ACCESOS VASCULARES DE EMERGENCIA
TECNICA DE COLOCACIN DE VIA INTRASEA
Se utiliza una aguja de intrasea, una aguja de biopsia medular, una de puncin lumbar o el estilete metlico de un abbocath 16 o 18. La aguja
deber ser introducida en la superficie anterior de la tibia, 1 a 3 cm por debajo y por adentro de la tuberosidad anterior de dicho hueso.
Debe dirigirse en forma perpendicular al hueso con ligera inclinacin que aleje la punta de la epfisis proximal, y por lo tanto del cartlago de
crecimiento. La correcta colocacin de la aguja se comprueba:
1- al sentir la prdida de resistencia al traspasar la cortical del hueso.
2- al observar que la aguja se mantiene en posicin sin sostenerla.
3- al aspirar mdula sea a travs de la aguja (se logra con poca frecuencia).
4- al poder instilar rpidamente lquidos por la aguja sin que aparezca hinchazn en el tejido subcutneo.
Otros sitios de puncin: Tibial distal para mayores de 5 aos.
Femoral distal, para menores de 5 aos.
Para infundir lquidos por esta va se los debe presurizar, infundindolos por
jeringa o por equipos de presurizacin. La adecuada fijacin de la aguja intrasea requiere del uso de una pinza tipo Kocher y tela adhesiva, se
aprisiona la aguja con la pinza a ras de piel de manera de dejar la pinza cerrada en el mismo sentido del miembro, luego con tela adhesiva se
solidariza la pinza c on la pierna del paciente. (ver figuras 1 y 2).
Figura 1: Tcnica de colocacin de intrasea
Figura 2: Tcnica de fijacin de la intrasea
Anexo III
BOLSEO E INTUBACIN
A: Bolsa autoinflable con reservorio
B1: Colocacin de la mscara con una sola mano
B2: Colocacin de la mscara con dos manos
C: Maniobra de Sellick
D: Intubacin endotraqueal
MENINGITIS AGUDA
Dra. Mara Teresa Rosanova *
Dr. Hugo Paganini *
DEFINICION
Es la inflamacin de las meninges que se puede identificar por un nmero anormal de clulas en el lquido cefalorraqudeo.
Se puede dividir en 2 grandes grupos: meningitis bacteriana y sindrome de meningitis asptica, donde la meningitis viral es la ms frecuente.
MENINGITIS BACTERIANA
ETIOLOGIA
La meningitis bacteriana puede ser causada por una gran variedad de microorganismos, siendo los ms frecuentes, de acuerdo a la edad, los
siguientes:
Menores de 3 meses: Streptococcus Grupo B, Bacilos Gram negativos, Listeria monocytogenes
3 meses - 5 aos: Hemophilus. influenzae b, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae.
> 5 aos: N. meningitidis- S. pneumoniae .
FACTORES DE RIESGO
La edad es uno de los principales factores de riesgo en el desarrollo de meningitis bacteriana. El grupo etreo menor de 2 aos es el ms
frecuentemente expuesto; existiendo un pico en el perodo neonatal y otro entre los 3 - 8 meses.
Los dficits de inmunidad humoral, complemento, factores genticos y raciales y la permanencia en comunidades cerradas son tambin elementos
de riesgo.

Deben considerarse antecedentes: presencia de enfermedades subyacentes, lugar de procedencia, contacto con personas con enfermedades
infecto-contagiosas. Antecedentes de la enfermedad actual: comienzo de los sntomas, toma de antibiticos,
etc.
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

Los signos y sntomas en la meningitis aguda son inespecficos y ninguno de ellos patognomnico por lo que se requiere un alto ndice de
sospecha.
La presentacin clnica puede ser aguda, fulminante o insidiosa. En los nios menores de 1 ao las manifestaciones clnicas pueden ser mnimas.
La presencia de fiebre o hipotermia, letargia, irritabilidad, rechazo del alimento, vmitos y diarrea son frecuentes.
Pueden ocurrir convulsiones en el 20 - 40 % de los casos. En nios mayores las cefaleas, letargo, fotofobia, irritabilidad, nuseas y vmitos pueden
orientar en el diagnstico.
La presencia de signos menngeos (Kernig y Brudzinski) y fontanela llena son signos tardos.
Pueden presentarse tambin lesiones en piel (petequias y prpura).
CRITERIOS DE INTERNACION
Se debe internar todo paciente con diagnstico de meningitis bacteriana.
Puncin lumbar:
En todo paciente con sospecha de meningitis se debe realizar puncin lumbar .
El lquido cefalorraqudeo (LCR) extrado se enviar para anlisis de citoqumico, test de Gram y cultivo.
Los valores normales del LCR son:

Aspecto: cristal de roca.
Presin: 5-10 cm H2O.
Clulas: Recin nacido: 0 - 32 linfocitos/mm.
Nios: 0 - 10 linfocitos/mm.
Protenas: RN: hasta 171mg%
Nios: 20 - 45 mg%
Glucosa: 50 % de la glucemia.
Las anomalas del LCR caractersticas de la meningitis bacteriana incluyen: pleocitosis a predominio polimorfonuclear, hipoglucorraquia y aumento
de las protenas.
Debido a que hay casos de meningitis rpidamente progresivas, los hallazgos normales en LCR no descartan el diagnstico y debe enviarse la
muestra para anlisis microbiolgico.
Gram: Su positividad depende del inculo variando del 25 - 90%.
Cultivos: Sin antibiticos previos pueden ser positivos en el 85 - 90% de los casos.
Hemocultivos: Se tomarn 2 hemocultivos perifricos. Su positividad global es de alrededor de un 50%.
Otros estudios:
Hemograma y eritrosedimentacin tienen valor pronstico. La leucopenia, plaquetopenia y la eritrosedimentacin baja son signos de mal pronstico.
Glucemia: debe realizarse previa a la puncin lumbar.
Ionograma: cada 24 horas durante las primeras 48 horas para valorar sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Densidad urinaria: idem a la anterior.
Mtodos rpidos de diagnstico:
Test de Ltex: Se realizar en pacientes con cultivos negativos. Existen test de ltex para: Streptococo grupo B, E. coli K1, S. pneumoniae, N.
meningitidis y H. influenzae.
Protena C reactiva cuantitativa: Permite diferenciar meningitis virales de bacterianas (si es mayor de 20 mg% es sugestiva de meningitis
bacteriana).
Tiene tambin valor pronstico ya que valores persistentemente altos deben sugerir presencia de complicaciones.
Criterios para realizar una nueva puncin lumbar:
En casos dudosos se repunzar dentro de las 6 - 8 horas de la primera P.L

Se plantear tambin en pacientes con mala evolucin clnica, meningitis por bacilos
Gram negativos y S. pneumoniae resistentes a la Penicilina.
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS
Se deben utilizar antibiticos bactericidas y por va parenteral.
De acuerdo a la edad el tratamiento emprico inicial es:
Menores de 3 meses: Ampicilina + Cefotaxima

o Ampicilina + Ceftriaxona.
Mayor de 3 meses: Ceftriaxona.

La Ceftriaxona se administrar por va IV durante las primeras 72 horas y luego, se podr pasar a va IM (con buena evolucin clnica del paciente).
DOSIS DE LOS PRINCIPALES ANTIBIOTICOS UTILIZADOS

Ampicilina: 300mg/k/d cada 6 horas EV.
Cefotaxima: 200 mg/k/d cada 6 - 8 horas EV.
Ceftriaxona: 80 mg/k/d cada 24 horas EV.
Vancomicina: 60 mg/k/d cada 12 horas EV.
DURACION DEL TRATAMIENTO
Un mnimo de 7 das es adecuado en meningitis por H. influenzae, N. meningitidis y S. pneumoniae con buena evolucin clnica. Lo mismo para
sospecha de meningitis bacteriana con cultivo negativo y buena evolucin clnica.
En caso de meningitis por Listeria o S. Grupo B 14 - 21 das es recomendable.
Al menos 3 semanas son necesarias para el tratamiento de meningitis por bacilos gram negativos.
TRATAMIENTO ADYUVANTE
Se administrar dexametasona 0,6 mg/k/d EV cada 6 horas durante 48 horas (iniciar antes de la primera dosis del antibitico). Esto ha demostrado
que disminuye las secuelas neurolgicas sobre todo auditivas en pacientes con meningitis especialmente las causadas por H. influenzae .
Existen actualmente otras lneas de investigacin utilizando otros agentes antiinflamatorios y antiedematosos.
PROFILAXIS DE LOS CONTACTOS

Se define como contacto a aquella persona que ha compartido con el caso ndice 4 ms
horas por da durante la semana previa a la del diagnstico.
En caso de meningitis por H. influenzae se administrar Rifampicina a 20 mg/k/da una vez por da 4 das a todos los contactos familiares,
incluyendo los adultos, si existe dentro del hogar un menor de 4 aos.
En guarderas con menores de 2 aos tambin se recomienda profilaxis. Si son mayores de 2 aos es controvertida la indicacin frente al primer
caso de meningitis, pero si se produce un segundo caso dentro de los 60 das, se indica.
En las meningitis por N. meningitidis se indica rifampicina a todos los familiares, compaeros de guardera y colegio que cumplan con la definicin
de contacto.
MENINGITIS VIRAL
Se caracteriza por el comienzo abrupto de letargia, cefaleas, vmitos, fiebre y otros.
El paciente est alerta y orientado y no aparece severamente comprometido.
Los enterovirus son la causa en el 80% de las producidas en los meses de verano. En invierno y primavera son ms frecuentes las producidas por
el virus de la parotiditis.
La diferenciacin con las meningitis bacterianas se realiza a travs del anlisis del LCR.
En general el citoqumico tiene menos de 1000 elementos, el mayor porcentaje es mononuclear;
aunque puede comenzar con predominio polimorfonuclear producindose el viraje entre las 6 -
48 horas. Las protenas estn ligeramente elevadas y la glucosa es normal o ligeramente disminuda. El Gram y cultivo son negativos.
En los nios menores de 1 ao las diferencias pueden no ser clnicamente bien distinguibles.
El tratamiento es sintomtico.
La evolucin en general es sin secuelas.
Se agradece la revisin del tema Meningitis Aguda al Dr. Roberto Debbag.

CONVULSIONES FEBRILES (CF)
Dr. Roberto H. Caraballo *
Entre el 1 y 5 % de los nios menores de 5 aos sufren en algn momento una CF.
DEFINICION
Las CF simples se caracterizan porque ocurren en nios de 6 meses a 4 aos de edad, son generalizadas de corta duracin y no dejan signos
neurolgicos residuales.
Actualmente reconocemos los siguientes factores de riesgo:
a) Mayores :
- Crisis con duracin mayor de 15 minutos
- Crisis Focal
- Anormalidad neurolgica previa a la CF
b) Menores :
- Historia de epilepsia en padres o hermanos
- EEG con definidos focos espiculares o paroxismos de punta onda.
- Crisis mltiples (ms de una en 24 hs.)
- Repeticin de CF simples
- CF en menores de un ao
INCIDENCIA
Los principales factores relacionados son :
a) Edad y sex o:
- Ms del 90% de los casos sufren la primera convulsin febril entre los 9 y 24 meses de edad, y libradas a su evolucin natural tienden a repetirse
hasta los 3 y 4 aos. Es poco frecuente la observacin de CF en nios menores de 6 meses o mayores de 6 aos. Cuanto menor sea el nio los
riesgos de tener crisis severas y prolongadas son altos y mucho mayores las chances de repetir nuevos episodios.
- Hay mayor incidencia de CF en varones. La relacin oscila entre 1,1 / 1 a 2 / 1. Se observa mayor frecuencia de crisis severas y secuelas en nias
que en varones menores de 18 meses.
b) Fiebre:
- Las convulsiones febriles ocurren en las primeras horas de iniciado el cuadro infeccioso, la gran mayora en las primeras 24 horas.
El grado de temperatura observado en las convulsiones febriles es variable. El 75% de los nios tienen temperaturas por encima de los 39C y el
25% mayor de 40C. Los pacientes que presentan convulsiones asociadas a niveles relativamente bajos de temperatura tienen mayor riesgo de
repetir convulsiones.
Las causas ms frecuentes responsables de la fiebre son: Infecciones de vas areas superiores, otitis media, neumona, gripe, gastroenteritis e
infeccin urinaria. Predominan las infecciones de origen viral y menos frecuentemente infecciones bacterianas.
c) Genticas:
- Entre el 25 y 40% tienen antecedentes familiares de CF. Los estudios sugieren una herencia autosmica dominante con reducida penetrancia y
expresin variable o de carcter polignico.
d) Otros factores prenatales y perinatales:
- Madre con alto grado de consumo de cigarrillo durante el embarazo, malformaciones cerebrales, etc.

a) Anamnesis:
- Antecedentes familiares de convulsiones o enfermedades neurolgicas.
- Antecedentes personales prenatales , perinatales y postnatales.
- Antecedentes de enfermedad actual: Fiebre (establecer si constituy un signo previo o si apareci durante o posterior a la convulsin), cambio de
carcter, compromiso de conciencia, vmitos, cefaleas. El interrogatorio tratar de establecer la etiologa del proceso infeccioso que caus la
convulsin febril (intracraneana o extracraneana). Caractersticas de
la convulsin (forma de comienzo, consignar si hubo en un primer lugar prdida de conciencia, signos de localizacin y sus caractersticas, tipo de
crisis, duracin, distribucin: Vigilia - Sueo, etc).
b) Examen Fsico:
- Perodo durante la convulsin o postcrtico inmediato: Evaluar conciencia, pares craneanos, fondo de ojo, asimetra de tono y reflejos, signos
menngeos, examen y control de la funcin respiratoria y circulatoria.
- Perodo postconvulsivo : Examen clnico, fsico general. y neurolgico incluyendo fondo de ojo, permetro ceflico, nivel intelectual, sistema motor,
reflejos, etc.
c) Exmenes complementarios :
- Anlisis de ingreso: hemograma, glucemia, orina, ionograma, etc.
- La puncin lumbar se debe realizar cuando el paciente presenta signos menngeos, encefalticos o es menor de 6 meses.
- T.A.C. de cerebro y/o R.M.N. de cerebro : debe efectuarse en pacientes con factores de riesgo mayores (convulsin prolongada, focal, etc.).
- EEG: puede reflejar el estado neurolgico actual o anormalidades neurolgicas previas. El 20% de los pacientes con convulsiones febriles
presentan salvas hipnaggicas generalizadas de punta-onda irregular y/o actividades lentas posteriores que no tienen significacin
patolgica.
TRATAMIENTO
Est indicado con el fin de prevenir futuras convulsiones febriles para evitar posibles secuelas neurolgicas particularmente epilepsia en los casos
con importantes factores de riesgo, y mejorar los aspectos emocionales de la familia como consecuencia de la repeticin de las CF en aquellos
casos con CF tpicas. Se basa sin duda en funcin de la incidencia de factores de riesgo en cada caso.
a) Antipirticos: farmacolgicos o medios fsicos.
b) Diazepan oral, como prevencin de la repeticin de CF simples en los nuevos episodios febriles. La dosis es de 0,5 mg/kg/da, c/8 hs, durante 72
horas de iniciado el cuadro febril.
c) En los casos que presentan un factor de riesgo mayor o, dos o ms menores, las alternativas terapeticas son:
- Fenobarbital continuo en dosis de 4/5 mg/kg/da, c/12 hs.
- Valproato oral continuo en pacientes que no toleran el fenobarbital 30/50 mg/kg/da, c/8 hs.
Estos pacientes sern controlados por el especialista quien determinar el momento de la
suspensin.
PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES

El tratamiento agudo de las convulsione febriles prolongadas debe ser enrgico para prevenir posibles complicaciones secundarias a edema y
anoxia cerebral. La esclerosis mesial del lbulo temporal y el sindrome hemiconvulsin - hemipleja - epilepsia son dos ejemplos de patologas
epilpticas como consecuencia de crisis convulsivas prolongadas asociadas a cuadros
febriles. En estos casos es importante indicar diazepan 0,5-1 mg/kg/dosis u otra droga anticonvulsivante indicada en los status epilpticos adems
del uso de dexametasona (Ver Criterios de Atencin Status Convulsivo).
a) Debe internarse todo nio con CF en quien se sospeche agresin actual de S.N.C. en particular infecciones intracraneanas con o sin enfermedad
neurolgica previa.
b) Cuando las convulsiones de por s pueden llegar a constituir una causa de agresin al S.N.C. con o sin enfermedad neurolgica previa, por
ejemplo CF prolongada o subintrante con signos neurolgicos anormales y/o alteracin de la conciencia.
c) Criterio de alta: estar condicionado a la etiologa de la fiefre, a los factores de riesgo y a la evolucin.
COMENTARIO
Las CF deben ser consideradas como una forma de epilepsia autolimitada de la infancia, genticamente determinada y habitualmente benigna. Es
importante discriminar entre CF simple y con factores de riesgo (por ejemplo las crisis prolongadas y unilaterales aumentan la incidencia de
epilepsia del 0,5% que se observa en la poblacin general hasta el 10%). En cambio en los
nios con CF simples tienen un riesgo del 1% librados a su evolucin natural.
En situaciones de duda respecto a la existencia o no de factores de riesgo, podra ser til la alternativa de suministrar diazepan va oral intermitente
durante los cuadros febriles.
En todos los casos hay que comprender la angustia de los padres e indicarles medidas habituales para el manejo de la fiebre.
Tambin es conveniente avisarles que si la crisis no cede espontneamente en un par de minutos deben recibir atencin mdica para la
administracin parenteral de anticonvulsivante o bien utilizar ellos diazepan intrarrectal.
Se agradece la revisin del tema Convulsiones febriles (CF) al Dr. Natalio Fejerman.
CONVULSIONES FEBRILES (CF) 2004
Autores: Roberto H. Caraballo*, Ana Zlotogoras. *Servicio de Neurologa. *Servicio de Clnica. Hospital Juan P. Garrahan.
Definicin:
Las CF simples se caracterizan porque ocurren en nios de 3 meses a 5 aos de edad, son generalizadas de corta duracin y no dejan
signos neurolgicos residuales. Se excluyen los pacientes que tienen convulsiones asociadas a fiebre y evidencia de infeccin
intracraneana.
Etiologa:
Los principales factores relacionados con la etiologa de las CF son:
a) Edad y sexo:
Ms del 90% de los casos sufren la primera convulsin febril entre los 9 y 24 meses de edad, y libradas a su evolucin natural tienden a
repetirse hasta los 3 y 4 aos. Es poco frecuente la observacin de CF en nios menores de 6 meses o mayores de 6 aos. Cuanto menor sea
el nio los riesgos de tener crisis severas y prolongadas son altos y mucho mayores las chances de repetir nuevos episodios.
Hay mayor incidencia de CF en varones. La relacin oscila entre 1.1 a 1 y 2 a 1. Se observa mayor frecuencia de crisis severas y
secuelas en nias que en varones menores de 18 meses.
b) Fiebre:
Las CF ocurren en las primeras horas de iniciar el cuadro infeccioso, la gran mayora en las primeras 24 horas. El grado de temperatura
observado en las convulsiones febriles es variable. El 75% de los nios tienen temperaturas por encima de los 3T C y el 25% mayor de 40
C. Los pacientes que presentan convulsiones asociadas a niveles relativamente bajos de temperatura tienen mayor riesgo de repetir
convulsiones. Las causas ms frecuentes responsables de la fiebre son: infecciones de vas areas superiores, otitis media, neumona,
gripe, gastroenteritis e infeccin urinaria. Predominan las infecciones de origen viral y menos frecuentemente infecciones bacterianas.
Recientemente el Herpes virus humano tipo 6 se ha encontrado en cultivos de 8 pacientes de 42 nios con una primera CF. Se postula que
una invasin viral en el cerebro podra ocurrir en algn momento durante un proceso agudo que se reactivara por fiebre durante
subsecuentes episodios febriles causantes de convulsiones febriles recurrentes.
e) Gentica:
Ocurre claramente en familias y an no ha sido definido en forma exacta el modo de herencia, aunque el ms probable sea una dominancia
con pe netrancia incompleta o unmodo polignico .
Una extensa familia con una concentracin inusual de individuos con CF y epilepsia generalizada ha sido estudiada. Se reconocieron
varios fenotipos, y el ms comn fue denominado convulsiones febriles plus CF+, y comprenda nios con CF mltiples que continuaban
apareciendo ms all de los 6 aos de edad. Otros fenotipos en la misma familia incluan CF+ y crisis atnicas, CF+ y ausencias, CF+ y
mioclonas. Este sndrome epilptico gentico (autosmico dominante) fue denominado "Epilepsia generalizada con convulsiones febriles
plus".
d) Otros factores prenatales y perinatales:
Madre con alto grado de consumo de cigarrillo durante el embarazo, malformaciones cerebrales, etc.
Factores de riesgo:
a)Mayores:
Crisis con duracin mayor a 15 minutos
Crisis focal
Anormalidades neurolgicas previas.
b) Menores:
Historia de epilepsia en padres o hermanos.
Crisis mltiples (ms de una en 24 hs)
Repeticin de CF simples.
CF en menores de un ao.
c) Es importante sealar que el 20 % de los nios con CF presentan en el EEG salvas generalizadas hignaggicas de punta-onda irregulares y
ondas lentas posteriores que no tienen significacin patolgica.
Sin embargo, la presencia de focos espiculares, ondas lentas o paroxismos de punta anda debera considerarse como un factor mayor de riesgo
pues nos indicara el comienzo de una epilepsia con convulsiones desencadenda por la fiebre o el riesgo futuro de desarrollar epilepsia.
Evaluacin del Paciente:
a) Anamnesis:
- Antecedentes familiares de convulsiones o enfermedades neurolgicas.
- Antecedentes personales prenatales, perinatales, postnatales.
- Interrogatorio sobre el episodio actual, debe ser realizado a la persona que lo presenci, consiguiendo una descripcin
minuciosa del mismo. ( antecedente de t, duracin, si se encontraba cursando alguna enfermedad, uso de ATB recientes.)
b) Examen Fsico:
La primera evaluacin debe ser realizada por el pediatra general, haciendo especial hincapi en la presencia o no de signos
menin geos, estado del sensorio, temperatura y foco infeccioso que lo produce. Descartar traumatismo de crneo e ingesta
de txicos. Monitoreo de signos vitales (Fc, Fr, tensin arterial, saturometra de pulso)
- Perodo durante la convulsin o postcrtico inmediato: evaluar conciencia, pares craneanos, fondo de ojo, asimetra de
tono y reflejos, signos meningeos, examen y control de la funcin respiratoria y circulatoria.
- Perodo postconvulsivo: examen clnico, fisico general y neurolgico incluyendo fondo de ojo, permetro
ceflico, nivel intelectual, sistema motor, reflejos, etc.
c) Exmenes complementarios:
Si bien no estn indicados de manera sistemtica se realizaran de acuerdo a cada caso en particular.
- Estudios en sangre. En base a la evidencia el AAP (American Academy of Pediatrics) [11,12,13], recomienda que no se
realicen rutinariamente en la evaluacin del nio con convulsin febril simple las determinaciones siguientes
electrolitos, Ca, P, Mg, Glucemia, EAB, Eritrosedimentacin. No hay ninguna evidencia que los estudios en sangre
en forma rutinaria son de beneficio en la evaluacin del nio con un ler episodio de convulsin simple.
La necesidad de exmenes de laboratorio debe estar dirigida a identificar la causa de la fiebre (ej. la frmula
leucocitaria puede sugerir la etiologa vira] o bacteriana del proceso en curso).
- Puncin Lumbar, se debe realizar si existen signos meningeos, mal estado general, resistencia a bajar la
fiebre con antitrmicos. La AAP recomend que la PL debe ser considerada fuertemente en todo nios menores de 12 meses;
probable entre 12 a 18 meses y con clnica de meningitis mayores de 18 meses. [ 17]
- EEG, no tiene indicacin en estos episodios, slo es causa de falsos diagnsticos de epilepsia. El 20% de los pacientes con CF presentan
salvas hipnangicas generalizadas de punta -onda irregular y / o actividades lentas posteriores que no tienen significacin patolgica.
Slo en algunos nios con CF complejas y pasados los 8-10 das. No tiene valor dignostico, y menos pronstico o terapetico. La
AAP recomienda basado en la evidencia publicada y acuerdo general lo expresado anteriormente.[12,15]
- TAC y / o RMN de cerebro, en base ala evidencia disponible y acuerdo general la AAP recomienda que los estudios de
neuroimgenes no se realicen en la evaluacin rutinaria del nio con ler episodio de convulsin febril simple, solamente los que
presentan factores de riesgo (status convulsivo, convulsin focal, etc.) [11,16].
Epidemiologa:
Entre el 1 y 5% de los nios menores de 5 aos sufren en algn momento una CF.
Diagnsticos diferenciales:
Es importante considerar afecciones del sistema nervioso central que cursan habitualmente con fiebre y convulsiones tales como:
Meningitis bacteriana.
Encefalitis.
Sndrome de Reye.
Encefalopatas txicas.
Deshidratacin Hipernatrmica.
Sndrome urmico hemoltico.
Absceso cerebral-Empiema subdural.
Tromboflebitis Trombosis de los senos venosos.
Arteritis Oclusiones arteriales.
El examen fsico neurolgico, los anlisis de laboratorio, el EEG, los estudios de imgenes (TAC RMN de cerebro) y la angiografa
cerebral cuando est justificada, nos permiten descartar las patologas anteriormente citadas.
Tambin es interesante mencionar trastornos paroxsticos o sntomas episdicos asociados a cuadros febriles:
El temblor febril puede simular una convulsin febril pero en el primer caso el nio no pierde el contacto visual, est conciente y no
tiene perodo< postictal.
Sncopes febriles, el nio pierde el contacto con el medio y queda muy hipotnico evento muy raro como manifestacin de una
convulsin febril, sor crisis anxicas reflejas febriles.
Inicio de una epilepsia mioclnica severa, cuando se intercalan con crisis afebriles, aparecen crisis febriles en su periodo inicial,
siendo estas di carcter complejo y se acompaan de alteraciones del EEG.
Criterios de internacin:
Toda convulsin febril simple que no presente alguno de los temsque se detallan a continuacin solo deben ser observados.
La internacin es necesaria en los siguientes casos.

Alteracin del estado general
Convulsin febril Compleja (generalizada o localizada, > de 15' de duracin, ms de 1 episodio en 24 hs.)
Sospecha de agresin actual al SNC en particular infecciones intracraneales con o sin enfermedad neurolgica previa y requiere de
PL y tratamiento: adecuado.
Ansiedad familiar.
Controles durante la internacin:
Control diario clnico y neurolgico (nivel de conciencia, fondo de ojo, evaluacin de signos focales, pares craneales etc.) para seguir
la evolucin de acuerdo a la sintomatologa y variacin o no de los signos presentados al ingreso o aparicin de nuevas
manifestaciones.
Controles de laboratorio, EEG, y otros de acuerdo con el caso y evolucin.
Manejo de medicacin anticonvulsivantes y respuesta a los mismos.
Criterios de Egreso:
Estar condicionado a la etiologa de la fiebre, a los factores de riesgo y a la evolucin.
Tratamiento:
A. Durante la crisis
a) Domicilio
Antitrmicos y medios fsicos tendientes a disminuir la temperatura corporal y tratamiento especfico si haba sido indicado. De no
ceder la crisis despus de 3 a 5 minutos concurrir a un hospital para asistencia mdica.
b) Servicio de Emergencias.
En general la convulsin febril ya cedi cuando se acude a la ayuda mdica de no ser as, el ler paso a seguir es asegurarse de que las
condiciones del paciente son estables en cuanto a:
Va area permeable, Ventilacin adecuada, Circulacin normal (ABC )
Bajar la T con antitrmicos y medios fsicos.
Cesacin de la actividad convulsiva administrando:
Loracepan 0,05 a 0,1 mg/ Kg/ dosis EV lentamente (total 0,2 mg/ Kg) o
Diazepan a 0,lmg / Kg / dosis EV o IR (hasta 0,3 mg/Kg) lentamente.
Ambas drogas se pueden repetir con intervalo de 10'. Ventaja de loracepam sobre diazepan es que tiene efecto ms duradero y se
utiliza menor cantidad. Si no se puede obtener acceso venoso administrar lorazepan IR 0,01 mg/Kg/dosis. Controlar en ambos casos la
posibilidad de depresin respiratoria.
Tratamiento especfico del proceso febril.
B. Preventivo:
Est indicado con el fin de prevenir futuras convulsiones febriles evitando posibles secuelas neurolgicas particularmente
epilepsia en los casos con importantes factores de riesgo, y mejorar los aspectos emocionales de la familia como consecuencia de la
repeticin de las CF en aquello: casos con CF tpicas. Se basa sin duda en funcin de la incidencia de factores de riesgo en cada caso.
a) Antipirticos: farmacolgicos o medios fsicos.
b) Diazepan oral, como prevencin de la repeticin de CF simples en los nuevos episodios
Febriles. La dosis es de 0.5 mg/kg/da, durante 72 horas de iniciado el cuadro febril.
c) En los casos que presentan un factor de riesgo mayor o dos o ms factores de riesgo menores las alternativas teraputicas son:
- Fenobarbital oral continuo a una dosis de 3-5 mg/kg/da.
- cido Valproico oral continuo a una dosis de 30 -50 mg/kg/da en pacientes que no toleran el fenobarbital.
Prevencin de las complicaciones:
El tratamiento agudo de las convulsiones febriles prolongadas debe ser enrgico para prevenir posibles complicaciones secundarias a
edema, anoxia cerebral. La esclerosis mesial del lbulo temporal y el sndrome hemiconvulsin-hemipleja y epilepsia son dos ejemplos de
patologas epilpticas como consecuencia de crisis convulsivas prolongadas asociadas a cuadros febriles.
En estos casos es importante indicar diazepan 0.5-1 mg/kg/dosis u otra droga anticonvulsivante indicada en los estado de mal epilptico,
adems del uso de corticoides (dexametasona 0.5 1 mg/kg/da).
Comentario
Las CF deben ser consideradas como una forma de epilepsia autolimitada de la infancia, genticamente determinada y habitualmente
benigna. Es importante discriminar entre CF simple y con factores de riesgo, por ejemplo las crisis prolongadas y unilaterales
aumentan la incidencia de epilepsia del 0.5% que se observa en la poblacin general hasta el 10%. En cambio los nios con CF
simples tienen un riesgo del 1% librados a su evolucin natural. En situaciones de duda respecto a la existencia o no de factores de
riesgo, podra ser til la alternativa de suministrar diazepan va oral intermitente durante los cuadros febriles. En todos los casos hay que
comprender la angustia de los padres, las recomendaciones que se les debe hacer y entregar por escrito es:
Evitar ascensos bruscos de temperatura

Aplicar antitrmicos precozmente.
Instruir sobre el uso de diazepan VO o IR
Acudir a un servicio de emergencia si la crisis no cede en 5' o presenta depresin respiratoria u otra complicacin
Informar sobre la benignidad del proceso
Debern enviarse al especialista los nios que presenten crisis convulsivas febriles complejas y las que se
presenten en un nio con enfermedad neurolgica previa.
STATUS CONVULSIVO (SC)
Dra. Silvia Tenembaum *
DEFINICION
Status Convulsivo (SC) ha sido definido como "una crisis epilptica que se prolonga lo suficiente o se repite a intervalos tan breves como para
determinar una condicin epilptica invariable y duradera (H. Gastaut, 1973). Una definicin ms amplia es la establecida por la Liga Internacional
contra la Epilepsia (1981): crisis epilpticas recurrentes sin restauracin de la
conciencia o el estado de actividad epilptica clnica y/o elctrica casi continua, que dure ms de 30 minutos.
ETIOLOGIA
Desde el punto de vista etiolgico el SC puede corresponder a una de las siguientes categoras:
a) Sintomtico agudo: el status se presenta en el curso de una enfermedad aguda con agresin conocida al SNC (meningitis, encefalitis, hipoxia o
trauma craneano), o ante una disfuncin sistmica metablica. El SC que ocurre dentro de la semana siguiente a la interrupcin abrupta de drogas
antiepilpticas se incluye en esta categora.
b) Sintomtico remoto: el SC ocurre en un paciente con historia previa de patologa congnita o adquirida de SNC, con riesgo conocido de
convulsiones (encefalopata esttica o no evolutiva, accidente cerebrovascular, trauma craneano).
c) Febril: la nica causa desencadenante es la fiebre (temperatura corporal en general > 38C), en nios sin convulsiones afebriles previas. El
paciente puede ser neurolgicamente normal o anormal. Este grupo representa el 20 - 28% de los casos de SC en pediatra.
d) Idioptico o criptognico : Se incluyen en este grupo los pacientes neurolgicamente normales con una primera crisis no provocada, en quienes
no se encuentra un insulto agudo al S.N.C. o una disfuncin metablica.
e) Encefalopata progresiva : corresponde a los SC ocurridos en enfermedades neurodegenerativas, trastornos congnitos del metabolismo,
patologa oncolgica (no en remisin), sindromes neurocutneos.
Con un criterio prctico podemos establecer que en 1/4 de los casos el SC es febril, 1/4 es la forma de presentacin de una epilepsia, 1/4 ocurre en
pacientes con epilepsia ya establecida y ocurre ante una agresin aguda al SNC.

La evaluacin diagnstica de un paciente con crisis prolongadas tiene como objeto la elaboracin de una hiptesis de diagnstico, a fin de no
someter a todos los pacientes a la misma batera de estudios.
En este sentido es importante conocer los antecedentes pasados e inmediatos del nio y el tipo de crisis clnica: tiene o no patologa neurolgica
previa, especialmente en el sentido de crisis convulsivas, estaba medicado, cumpli la medicacin, estuvo expuesto recientemente a factores
exgenos como traumatismos o intoxicaciones, est cursando un cuadro febril ?
Las posibles causas desencadenantes del SC se deben evaluar paralelamente al inicio deltratamiento (ver luego), y se realizar entonces:
* Asegurar un acceso vascular a la brevedad para obtener en primer lugar muestras de sangre: hemograma, glucemia, uremia, ionograma,
magnesemia, calcemia, fosfatemia, cido rico, cido lctico, amonio, EAB, niveles sricos de drogas antiepilpticas, screening txico y 5-10 cm3
para separar suero y guardar en freezer para estudio metablico completo.
* Muestra de orina: orina completa, pH, cuerpos cetnicos, ionograma y guardar en freezer para cidos orgnicos.
* Cuidadoso examen en bsqueda de signos de infeccin sistmica y/o hipertensin endocraneana.
* Realizar PL en aquellos pacientes sin papiledema o lesin ocupante, y en aquellos que no respondan al tratamiento inicial o presenten signos de
irritacin menngea o evidencia de infeccin en estructuras craneofaciales. Si se punza, guardar LCR en freezer.
* Completar estudio neuroradiolgico una vez que el status est controlado: la ocurrencia de una primera crisis prolongada, ms an si es parcial en
su semiologa y en un paciente febril, nos obliga a considerar encefalitis herptica como probable diagnstico. Actualmente se tiende a iniciar el
tratamiento especfico antiviral antes de contar con la confirmacin serolgica. La realizacin de una resonancia magntica nuclear de cerebro tiene
aqu particular indicacin por su rapidez y precisin diagnstica. Una entidad menos conocida, la encefalomielitis diseminada aguda, puede
comenzar con convulsiones prolongadas asociadas a dficit motor y/o alteraciones de la conciencia.
La resonancia magntica nuclear (RMN) permite evidenciar las lesiones desmielinizantes en sustancia blanca, principal criterio diagnstico para
decidir el uso de corticoides a altas dosis.
TRATAMIENTO
El tratamiento del SC en sus etapas iniciales es en general altamente efectivo, mientras que en los estadios ms avanzados el tratamiento se hace
difcil de aplicar y resulta por ello menos efectivo. Si bien la definicin de status implica una condicin que se prolonga por ms de 30 min.,
no se justifica esperar un perodo determinado de tiempo para iniciar el tratamiento: cuanto ms dura el SC ms difcil se hace controlarlo.
Las claves del tratamiento son:
??Iniciar el tratamiento con drogas antiepilpticas lo antes posible.
??Utilizar una va que asegure una rpida y eficiente absorcin (E.V.)
??Sea cual fuere la droga de eleccin inicial, utilizar aquella dosis que asegure un nivel
srico teraputico.
TRATAMIENTO INICIAL: drogas de uso habitual
La tabla presenta nuestra propuesta para el manejo prctico de una crisis epilptica.
Es importante sealar que cuando el SC es provocado por la suspensin del tratamiento antiepilptico habitual, se debe administrar con urgencia la
droga faltante, siendo probable que esto sea todo lo que el paciente requiera.
* Administrar Glucosado EV al 10% (6 ml/kg/h, o sea a un flujo de 10 mg/k/min) en caso de hipoglucemia, y Piridoxina (100-200 mg EV) en los nios
menores de 18 meses con SC afebriles recurrentes.
1) DIAZEPAM (DZP): desde 1965 ha sido la droga ms usada en el tratamiento de las convulsiones prolongadas, resultando til en todas las
formas de SC, tanto convulsivas como no convulsivas.Puede ser administrado por va EV o rectal, penetrando en el cerebro casi inmediatamente
debido a su alta liposolubilidad.
- Va EV: dosis habitual 0,2 a 0,5 mg/kg como bolo nico, sin diluir, a una tasa de infusin que no supere los 2 mg/minuto y con una dosis mxima
de muy amplia variacin (aproximadamente 20 mg). Esta dosis inicial se puede repetir luego de 10-20 minutos.La tolerancia es buena cuando se
usa como nica medicacin, pero el riesgo de depresin respiratoria aumenta cuando el paciente recibi antes barbitricos EV.
El DZP se puede administrar como infusin contnua: 50 mg en 500 ml de Sc. Fisiolgica, en un goteo de 0,1 mg/kg/hora, para mantener niveles
sricos estables del orden de 0,2-0,8 ug/ml, aunque publicaciones recientes no recomiendan su uso.
-Va rectal: la dosis recomendada por esta va es de 0,5-1 mg/kg, logrndose a los 10 minutos adecuados niveles en sangre. Se puede utilizar para
esta va el preparado EV, dado que en nuestro medio no se disponen de ampolletas rectales de DZP.
Los niveles sricos de DZP decrecen en un 50% luego de los 20 minutos, lo cual obliga a utilizar simultneamente una 2 droga (DFH) para evitar la
recurrencia de crisis. NO DEBE ADMINISTRARSE DZP A PACIENTES CON CRISIS REPETIDAS QUE YA RECIBIERON FBT EV, O A NIOS EN
ESTADO POSTCONVULSIVO.
2) LORAZEPAM (LZP) : la dosis EV sugerida es 0,1-0,25 mg/kg, con una tasa de infusin que no supere los 2 mg/minuto, y una dosis mxima de 4
mg. Esta dosis se puede repetir a los 10-15 minutos, pero su eficacia cae con la repeticin de dosis. En general, no se recomienda su uso en
infusin continua aunque se han reportado buenos resultados a una dosis de 0,25 - 3,5 mg/hora.
La ventaja fundamental del LZP es no requerir el uso de una droga adicional (DFH o FBT), ya que su efecto tiene una duracin aproximada de 12
hs. Su principal desventaja: el rpido desarrollo de tolerancia.
Si bien algunos autores consideran al LZP como la droga de eleccin para el tratamiento inicial del SC, podemos considerar hasta el momento que
al menos LZP Y DZP son igual de efectivas.
3) MIDAZOLAM : es la primera benzodiacepina hidrosoluble, estable en soluciones acuosas, que no requiere diluyente. La nica que puede
administrarse por va EV, IM y rectal.
La dosis EV recomendada es de 0,15 -0,3 mg/kg, seguida de una infusin contnua a 0,06- 0,30 mg/kg/hora (1-5 ?g/k/min). Los trabajos que
publicaron su utilidad en el control del SC en pacientes peditricos, demostraron su alta eficacia y buena tolerancia, sin evidencia de depresin
cardiorrespiratoria.
La dosis sugerida para la va IM es 0,2 mg/kg/dosis.
Se podra considerar al midazolam como una interesante alternativa antes del uso de barbitricos EV, pero es necesario acumular ms experiencia
peditrica para incluir su utilizacin en nuestro algorritmo teraputico.
4) DIFENILHIDANTOINA (DFH): la administracin de DFH como droga nica o en combinacin con DZP, es considerada por varios autores como
de primera lnea en el tratamiento del SC establecido. Se debe recordar siempre que para CONTROLAR EL SC RAPIDAMENTE Y EVITAR SU
RECURRENCIA, ES MANDATORIO CONSEGUIR NIVELES SERICOS ELEVADOS.
El rango teraputico de DFH necesario para controlar el SC est en el orden de 10-25 ug/ml, y se consigue a los 20 min. de administrar una dosis
EV de 18-20 mg/kg, en goteo lento (< 1 mg/kg/min.) por el riesgo de hipotensin, bradicardia y arritmias cardacas.
Es conveniente recordar: evitar su administracin en soluciones glucosadas por el alto riesgo de precipitacin; diluir siempre en solucin salina
normal concentracin final de 10 a 20 mg/ml); lavar la va antes y despus de su administracin; no agregar otra droga a la solucin; no
administrar DFH por va IM (su absorcin es deficiente y produce necrosis tisular en el sitio de inyeccin).
El mximo efecto teraputico se obtiene cuando se consiguen niveles pico en sangre y cerebro, y sto no es posible antes de los 20-40 min. de la
infusin de la droga.
5) FENOBARBITAL (FBT): tiene una eficacia elevada para la mayora de las crisis, y en especial para el manejo del status febril y neonatal. En
nuestro esquema de tratamiento hemos indicado su utilizacin cuando se ha llegado a los 30 minutos de estado convulsivo, habiendo fracasado la
utilizacin de benzodiacepinas. Tiene una toxicidad relativamente baja, es barato y se
encuentra en el mercado para su administracin por vas EV o IM. Se puede mezclar con todas las soluciones intravenosas sin riesgo de
precipitacin, pero no mezclar con otras drogas. La dosis sugerida EV es de 15-20 mg/kg/dosis (mxima 1000 mg), con un ritmo de administracin
< 100 mg/min., debido al riesgo de hipotensin.
Sigue constituyendo la droga de eleccin para el manejo de las convulsiones en recin nacidos, quienes suelen requerir dosis de carga mayores:
20-25 mg/kg.
No utilizar FBT por va IM en la urgencia convulsiva debido a su lenta absorcin.
Desventajas del FBT: sedacin, hipotensin y depresin respiratoria.
6) Tratamiento del edema cerebral: si bien es controvertida la indicacin de corticoesteroides en el esquema teraputico del status, su utilidad en
el sindrome Hemipleja- Hemiconvulsin-Epilepsia (HHE) variante de status febril unilateral es incuestionable. Por esta razn nuestro esquema de
tratamiento (ver algoritmo) sugiere la administracin de Dexametasona
(1-1,5 mg/kg EV) o Metilprednisolona (100 mg EV) en una dosis, a los 20-30 minutos de evolucin
de una crisis. La administracin de esteroides se mantendr por 1 a 2 das.
TRATAMIENTO DEL SC REFRACTARIO (> 60-90 min.)

Cuando la administracin de LZP, DZP, DFH y FBT fracas en controlar el cuadro convulsivo y el paciente ha conservado la situacin de SC por 60-
90 minutos, tiene indicacin inducir COMA FARMACOLOGICO utilizando drogas depresoras a altas dosis. El paciente se encontrar, llegado a esta
instancia, en una unidad de Terapia Intensiva, intubado, con monitor cardiorrespiratorio continuo e, idealmente, monitor electroencefalogrfico
continuo.
7) COMA INDUCIDO POR BARBITURICOS: no se cuenta con adecuados estudios comparativos sobre la eficacia y seguridad de los barbitricos
de accin prolongada, intermedia o rpida.
Sugerimos entonces habituarse al uso de uno de ellos y hacerlo en forma agresiva.
Tiopental Sdico: efectiv o antiepilptico, con efecto protector cerebral y de uso sencillo. Dosis: 3-6 mg/kg EV, en bolo a pasar en 2 min., seguido de
una infusin contnua EV de 1g en 500 cc de sol. salina a 0,2 mg/kg/minuto. Hasta lograr el control clnico de las crisis o conseguir el trazado EEG
isoelctrico, se aumentar el goteo cada 3 a 5 min. a razn de 0,1mg/kg/minuto.
?Pentobarbital : qumicamente diferente del pentotal, tiene una vida media intermedia (11- 23 hs). Dosis inicial: 5-15 mg/kg en bolo, seguida de un
goteo EV a 1,5 a 3 mg/kg/hora,
aumentando el goteo cada 5-10 minutos hasta controlar el SC o conseguir el EEG isoelctrico.
Fenobarbital: tiene una vida media muy larga (90-120 horas) y revertir el coma inducido puede tomar varios das. Se sugieren dosis iniciales de 15-
20 mg/kg EV cada 30-60 minutos, llegando a dosis de 30-120 mg/kg para controlar los SC a travs de niveles sricos que superan los 70 ug/ml.
8) ANESTESICOS INHALATORIOS: no hay estudios controlados que comparen la eficacia de estos agentes con barbitricos a altas dosis o
benzodiacepinas. El nico recomendado es el ISOFLURANO, que induce depresin del EEG a concentraciones del 0,5 a 3%. A estas
concentraciones los efectos hemodinmicos son bien tolerados. La eliminacin de este anestsico es
rpida y casi completa por pulmn. Ver cuadro pg. 172
COMENTARIO FINAL
El curso final de una convulsin prolongada est signado por la patologa de base, pero tambin por la prontitud con la cual el tratamiento
sintomtico es implementado. El mdico tratante debe tener la clara conviccin de que la actividad crtica no controlada resulta en dao neuronal
progresivo. Todo centro asistencial debiera contar con un protocolo conocido y de realizacin posible, acorde con su complejidad.
Se agradece la revisin del tema Status Convulsivo (SC) al Dr. Natalio Fejerman y a las
Dras. Carmen Mazza y Luisa Bay.
A.L.T.E.
Dr. Jaime Cohen Arazi *
Dr. Jorge Jaimovich *
Dr. Mario Massaro **
Dra. Marina Siroti *
Dr. Pablo Barvosa *
Dr. Claudio Racana *
DEFINICIONES:
A.L.T.E.: Apparent life threatening event (Episodios de apariencia potencialmente fatal). Un episodio que es alarmante para el observador y que se
caracteriza por algn tipo de combinacin de apnea (central u obstructiva), cambio de coloracin de la piel habitualmente ciantica o plida, pero a
veces eritematosa o pletrica), cambio marcado en el tono muscular, arcadas o sofocacin. En algunos casos el observador teme que el lactante
haya muerto. Previamente era usado en algunos casos el trmino muerte sbita frustra" (near miss).
APNEA: Cese del flujo de aire respiratorio.
La pausa respiratoria puede ser:
1 CENTRAL: No esfuerzo ni movimiento de los msculos respiratorios.
Apneas centrales cortas (< 20 seg.) pueden ser normales a cualquier edad.
2 OBSTRUCTIVA: Hay esfuerzo o movimientos de los msculos respiratorios y usualmente se debe a obstruccin de las vas areas superiores.
3 MIXTAS
APNEA PATOLOGICA: Una pausa respiratoria es anormal si sta es prolongada (>= 20 seg.) o se asocia con cianosis, marcada palidez, hipotona
o bradicardia.
RESPIRACION PERIODICA: Una patente respiratoria en la cual hay 3 o ms pausas mayores de 3 seg. de duracin , con menos de 20 seg. de
respiracin regular entre dichas pausas. La respiracin peridica puede ser na variante de lo normal.
APNEA DEL PREMATURO: Respiracin peridica con apneas patolgicas en un prematuro.
Habitualmente pueden persistir hasta las 37 semanas de edad post-concepcional, aunque a veces Pueden prolongarse varias semanas ms.
APNEA DEL LACTANTE: Un episodio inexplicado de cese de la respiracin de 20 seg. o ms, una pausa respiratoria menor asociada a cianosis,
palidez, bradicardia y/o marcada hipotona. Este trmino "apnea del lactante" se refiere en general a los casos que tienen ms de 37 semanas de
edad post-concepcional al comienzo de los sntomas, y en los cuales no se encuentra una causa especfica del ALTE.
MUERTE SUBITA DEL LACTANTE: La muerte sbita de cualquier lactante que no es explicable por la historia y en la cual una completa evaluacin
post-mortem no puede demostrar adecuadamente una causa de la muerte.
DATOS ORIENTADORES
COMIENZO
FRECUENCIA
DURACION
CARACTERISTICAS DEL EPISODIO - c/esfuerzo
- s/esfuerzo
PATRON (relacin con el llanto, sueo, etc.)
GRAVEDAD
SINTOMAS ASOCIADOS
FACTORES PRECIPITANTES (infecciosas., drogas, traumatismos)
OBSERVADOR - nico
- mltiple
EXAMEN FISICO MINUCIOSO
CAUSAS DE APNEA DEL LACTANTE
FISIOLOGICAS
INMADUREZ DEL CONTROL RESPIRATORIO
APNEA DEL PREMATURO
GASTROINTESTINALES
REFLUJO GASTROESOFAGICO
INFECCIOSAS
NEUMONITIS
BRONQUIOLITIS
COQUELUCHE
MENINGITIS / ENCEFALITIS
ESTRUCTURALES / MECANICAS
HIPERTROFIA AMIGDALINA / ADENOIDES
MALFORMACIONES CRANEOFACIALES
MACROGLOSIA (hipotiroidismo, Down)
MICROGNATIA (Pierre Robin)
PARALISIS DE CUERDAS VOCALES
ACONDROPLASIA
ALTERACIONES LARINGOTRAQUEALES
NEUROLOGICAS
CONVULSIONES
ASFIXIA PERINATAL
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
PARTO TRAUMATICO ( lesin medular)
TUMORES CON COMPROMISO DE TRONCO
HIDROCEFALIA / DISFUNCION VALVULAR
HIPOVENTILACION ALVEOAR CONGENITA CENTRAL
ARNOLD CHIARI
SIRINGOMIELIA
ENF.DE WERDNIG HOFFMAN
METABOLICAS
HIPOGLUCEMIA
HIPOXEMIA / HIPERCAPNIA
AMINOACIDOPATIAS
SOBRECALENTAMIENTO - HIPOTERMIA
HIPOCALCEMIA / HIPOMAGNESEMIA
CARDIACAS
ARRITMIAS
CARDIOPATIAS
Q.T.CORTO
ANILLO VASCULAR
HEMATOLOGICAS
ANEMIA GRAVE
LESION INTENCIONAL
SME. MUNCHAUSEN POR PODER
INTOXICACIONES
BOTULISMO
SEDA NTES
ANTIHISTAMINICOS
ANALGESICOS
ALCOHOL
DE COMPORTAMIENTO
SINCOPE INFANTIL (ESPASMO DEL SOLLOZO)
TRAUMATISMO DE CRANEO
SOFOCACION (ATORAMIENTO)
IDIOPATICA
APNEA DEL LACTANTE
LARINGITIS
Dr. Hugo Botto *
Dr. Hugo Rodrguez *
Dra. Esther Cceres **
Dr. Carlos Tiscornia *
EPIGLOTITIS
DEFINICION
Enfermedad inflamatoria aguda que afecta no slo la epiglotis sino tambin los tejidos adyacentes, incluyendo aritenoides y pliegues ariepiglticos.
Se observa en 5-10 % de los nios con laringotraqueobronquitis.
ETIOLOGIA
Haemophilus Influenzae (ms frecuente). Tambin han sido hallados:
Neumococo, estafilococo y estreptococo beta hemoltico.

Nio de dos a ocho aos que repentinamente comienza con: fiebre alta, odinofagia, babeo, posicin preferencial (sentado con la cabeza hacia
adelante, el cuello alargado y la boca abierta), voz apagada (paposa), estridor (ms suave que el del crup) y dificultad respiratoria; con estado
toxiinfeccioso y que empeora rpidamente. El diagnstico es fundamentalmente clnico
(por interrogatorio y exploracin).
Este cuadro, aunque espordico, es ms comn en invierno y primavera. El 25% de los pacientes pueden tener asociado un sitio extralarngeo de
infeccin, por lo comn neumonitis u otitis media aguda.
1) Hemocultivos: 50-75 % son positivos (tomarlo luego de asegurada la va area).

2) Estudio radiolgico de la supraglotis: Siempre que el estado general de l paciente lo
permita y exista alguna duda diagnstica, pues puede aumentar los riesgos. Rx de Cuello, perfil: se advierte el edema de la zona supragltica.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
1) Laringotraquetis aguda.
2) Absceso periamigdalino.
3) Absceso retrofarngeo.
4) Ingestin de custicos.
COMPLICACIONES:
1) Muerte.
2) Dao cerebral secundario a episodios hipoxmicos.
3) Alteraciones secundarias al tratamiento (intubacin).
4) Excepcionalmente infecciones a distancia (meningitis, artritis).
ADVERTENCIA: No se debe manipular la zona retrofarngea por el riesgo de precipitar
laringoespasmo, descarga vagal masiva y paro cardio-respiratorio.
TRATAMIENTO
1) Se internar todo paciente con la presuncin de laringitis supragltica, preferentemente en rea de cuidados intensivos.
2) Tener un equipo completo de apoyo cardio-respiratorio. Recordar que las muertes se pueden producir en las primeras horas.
3) Evitar el stress innecesario: no sedarlo, no deprimir la lengua, realizar Historia Clnica adecuada y oportuna.
4) Asegurar una va area permeable por endoscopista, anestesilogo o mdico terapista experimentado. Intubacin: promedio 24-48 horas.
5) Una vez intubado realizar cultivo de la zona afectada y hemocultivos si fuera posible (70% de positivos).
6) Antibiticos: Cefalosporina de segunda o tercera generacin (Cefuroxima o Ceftriaxona), 4- 5 das por va parenteral para completar 10 das por
va oral.
7) Corticoides a dosis habituales con la finalidad de desinflamar la zona supragltica y disminuir el tiempo de intubacin. Promedio 48-72 horas.
8) Vacunar posteriormente con vacuna antihaemophilus influenzae pues esta localizacin no genera inmunidad definitiva.
9) Tiempo de internacin: aproximadamente 10 das.
LARINGITIS SUBGLOTICA (Crup viral)
DEFINICION
Inflamacin de la zona que va desde la regin de las cuerdas vocales hasta el borde inferior del cartlago cricoides, asociado a inflamacin del rbol
traqueobronquial. Aparece en 90 % de los nios con laringotraqueobronquitis infecciosa.
ETIOLOGIA
De naturaleza epidmica, virus parainfluenza 1 y 3 (en otoo y primavera) y virus influenza A y B (en invierno).
Ms raramente se ha involucrado al virus sincicial respiratorio, parainfluenza 2, adenovirus, enterovirus, rinovirus, y Micoplasma.

Afecta nios de 6 meses a dos aos de edad. Se observa precedida de una infeccin de va area superior leve, la sintomatologa es por lo general
febrcula, taquipnea, voz ronca, estridor inspiratorio, tos perruna; aparecen en forma brusca mientras duerme y evolucionan en forma creciente, con
agravamiento de los sntomas por la noche. La mayora cura en forma completa sin tratamiento, algunos nios deben ser hospitalizados y slo
algunos intubados.
Considerar que el diagnstico es fundamentalmente clnico. En caso de duda diagnstica, Rx de Cuello de perfil en hiperextensin (para ver partes
blandas) y Rx de cuello frente: se observa estrechamiento subgltico.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
1) Traquetis bacteriana: c aracterizada por fiebre alta, estado toxiinfeccioso, estridor intenso, ecreciones purulentas en trquea. Agentes etiolgicos
probables: Estafilococo Aureus, Haemophilus Influenzae, Neumococo y Estreptococo Pyogenes.
2) Crup espasmdico(Falso Crup): paciente sin prdromos que bruscamente durante la noche
comienza con estridor, tos perruna, y disnea que se alivia con vapor, fro o el vmito con la misma rapidez (el cuadro suele recidivar).
3) Aspiracin de cuerpo extrao: paciente previamente sano que presenta laringitis en horas no habituales y que sufre crisis de ahogo durante el
juego o la comida. Sospecharlo en pacientes con laringitis prolongadas (mayor de 10 das).
Se internarn los nios con estridor durante el reposo de moderado a grave, tiraje de moderado a grave, disminucin de la entrada de aire de
moderada a grave, cianosis, compromiso del nivel de conciencia (excitacin o depresin). Los nios con menor compromiso que
responden a la humidificacin en el hospital pueden ser manejados en su domicilio, dndole adecuadas pautas de alarma a los padres (reiteracin
de la consulta si aumenta el estridor, el tiraje o presencia de inquietud). Valorar internacin ms precoz en pacientes lactantes, que vivan lejos del
hospital, aquellos cuyos padres no parezcan tener adecuado nivel de alarma o que presenten factores de riesgo conocidos, (estenosis larngea o
intubacin anterior). Ver luego Score.
TRATAMIENTO
1) Humidificacin con medio fro.
2) Hidratacin por va bucal o parenteral.
3) Corticoides:
- Pacientes ambulatorios: Prednisona 1 a 2 mg/kg/da, c/6-8 hs; durante 48-72 hs.
- Pacientes que requieren internacin:
a) Dosis inicial nica (los mejores resultados parecen obtenerse con dosis elevadas al principio del tratamiento): Dexametasona 0,6 a 1,5 mg/kg
(hasta un mximo de 30 mg) E.V. I.M.
b) Dosis fraccionadas: * Dexametasona 0,2 a 0,4 mg/kg/dosis, c/12 hs, E.V. I.M., durante 24-48 hs.
* Hidrocortisona: 10 a 20 mg/kg/dosis, c/6-8 hs, E.V., durante 24-48 hs.
4) Antibiticos: no tendran utilidad.
5) Eventual intubacin nasotraqueal en el nio con insuficiencia respiratoria. En el caso infrecuente de estenosis larngea que obligue al uso de
tubos de calibre inadecuado se realizar traqueotoma.
COMENTARIOS ESPECIALES:
* ADVERTENCIA: Los nios con antecedente de intubacin endotraqueal y crup recurrente deben ser evaluados por ENDOSCOPISTA-
ORL para descartar estenosis larngea. Lo mismo para los nios que debieron ser intubados dos o ms veces por crup,
para descartar estenosis u otra patologa laringotraqueal.
El cuerpo extrao en laringe que pas inadvertido en el momento inicial, tambin puede ser causa de laringitis a repeticin o laringitis prolongada.
* Humectacin del aire: Los padres suelen observar mejora cuando sacan al nio al aire en una noche fresca o lo llevan al bao en el cual estn
dejando salir agua caliente por la lluvia. En teora , los beneficios estaran dados por la humidificacin de la mucosa inflamada, con lo que se
previenen la desecacin y la formacin de costras.
* Adrenalina: la inhalacin de adrenalina racmica es un recurso bsico para el alivio de las exacerbaciones. Este agente, agonista alfa y beta
adrenrgico, contiene tanto ismero levorotatorio (L) como dextro-rotatorio (D), de los cuales el componente activo es el levorotatorio.
El mecanismo de accin consiste en vasoconstriccin de la regin subgltica edematosa por la accin agonista alfa.
Dosis recomendadas son: 0,25 ml de solucin al 2,25% de adrenalina racmica para menores de seis meses de edad y de 0,5 ml para nios
mayores diludo en 2 cm de solucin fisiolgica (en nuestro medio no se encuentra disponible la adrenalina racmica que es la indicada para la va
inhalatoria).
Todo aquel que reciba este tratamiento deber ser hospitalizado.
* Esteroides: Ningn otro aspecto del tratamiento de las laringitis genera tantas controversias, como los esteroides. Los esteroides ejercen su efecto
al disminuir la permeabilidad del endotelio capilar, con lo que merman el edema de la mucosa y estabilizan las membranas lisosmicas; con lo que
se vuelve menor la reaccin inflamatoria. Probablemente se requieran
por lo menos tres horas para que los esteroides produzcan algn cambio fisiolgico importante. Lo que hemos visto es que dosis adecuadas
pueden evitar la intubacin del paciente , a pesar de que no pareceran afectar la duracin de la hospitalizacin.
Score para la evaluacin clnica de la laringitis

Conducta segn gravedad
TRAQUEITIS BACTERIANA
Aunque es rara, es una enfermedad que compromete la vida del nio, debemos plantearla como diagnstico diferencial de la insuficiencia
respiratoria.
DEFINICION
Semejante a la laringitis subgltica pero con compromiso de la va area distal, adems de enfermedad respiratoria baja (se podra llamar laringo-
traqueo-bronquitis membranosa).
PATOGENIA
Se cree que es una sobreinfeccin bacteriana de las vas areas precedidas de una infeccin viral.
ETIOLOGIA
Estafilococo Aureus, Haemophilus Influenzae, Neumococo y Estreptococo Pyogenes.

Por lo general los nios suelen presentar un cuadro toxiinfeccioso, fiebre alta y estridor intenso (similar al que experimenta el paciente que padece
una laringitis subgltica viral).
- Rx de Cuello de perfil en hiperextensin (para ver partes blandas) y Rx de Trax frente: en algunos pacientes ponen de manifiesto la estrechez
subgltica y densidades traqueales irregulares.
- Endoscopa: como estos pacientes suelen tener compromiso respiratorio, el diagnstico por lo general se realiza con este estudio que tambin es
teraputico. Se observan secreciones purulentas densas y adherentes a lo largo de la pared traqueal inflamada y edematosa, esto compromete
severamente la ventilacin.
- Hemocultivos y cultivo de las secreciones obtenidas de la va area por endoscopa (para modificar o no la conducta teraputica inicial).
TRATAMIENTO
1) Internacin preferentemente en rea de Cuidados Intensivos.
2) Intubacin.
3) Endoscopa: se removern las secreciones que impidan una correcta ventilacin. Se reiterar cuantas veces lo necesite el paciente para
desobstruir la va area.
4) Antibioticoterapia: Cefuroxima Ceftriaxona como tratamiento emprico inicial, luego adecuacin segn cultivo y antibiograma.
Debemos considerar la posibilidad de esta enfermedad cuando se nos presente un paciente con importante compromiso obstructivo de las vas
areas y del estado general; el cual requerir un tratamiento adecuado y enrgico para evitar las complicaciones que ponen en peligro la vida.
Se agradece la revisin del tema Laringitis al Dr. Alberto Alvarez.

TRAUMATISMO OCULAR
Dra. Norma Graifman *
Dra. Rosa Bologna **
CONSIDERACIONES GENERALES
Interrogatorio
Examen:
- Agudeza visual: Debe investigarse cada ojo por separado. Si se dispone de un cartel de prueba
usarlo, si no est disponible o el nio no colabora por corta edad o por no estar en condiciones, el pediatra debe controlar si el ojo sigue los
movimientos de la mano y/o si fija, para esto colocar delante del mismo un objeto coloreado o una linterna y moverlo (evitar llamar la atencin con la
palabra).
- Colocar colirio anestsico para facilitar el examen, NO PRESCRIBIRLO despus.
- Investigacin externa de los prpados. Buscar heridas, tener en cuenta que en el tercio interno de los mismos, si hay secciones, estas involucran
generalmente las vas lagrimales.
En caso de heridas de prpados que comprometen todo el espesor, debe descartarse una herida perforante del globo ocular. Si el nio presenta
resistencia a la apertura de los prpados, evitar forzarla (existe peligro de estallido del globo ocular en caso de que ste estuviera afectado).
El exmen y/o exploracin lo realizar el especialista.
- En casos de quemaduras qumicas forzar la apertura con separador de prpapos.
- En contusiones severas solicitar estudios radiogrficos, para pesquisar fracturas seas.
TENER EN CUENTA QUE EN UN MISMO PACIENTE SE PUEDEN PRESENTAR UNA O MS DE
LAS SITUACIONES QUE A CONTINUACIN SE DETALLAN.
LESIONES PALPEBRALES
- Limpieza: iodopovidona (no lesiona el ojo), luego de la limpieza sacar el excedente.
- Colocar colirio anestsico, no prescribirlo despus.
- Sutura de los prpados respetando los planos. En caso de compromiso de los canalculos lagrimales (tercio interno), se debe colocar un tutor en el
mismo y luego suturar, sino derivar al especialista (cirujano plstico u oftalmlogo). Se puede esperar 24/48 horas, pero nunca se debe suturar sin
el tutor.
- Profilaxis antibitica: en aquellas heridas profundas y con bordes anfractuosos, se aconseja:
Amoxicilina - c. clavulnico Amoxicilina - sulbactam, 40 mg/kg/da de amoxicilina, c/8 hs,
V.O., durante 3 a 5 das.
- Vacunas: Antitetnica y/o antirrbica (Ver Criterios de Atencin Heridas por mordeduras).
LESIONES ORBITARIAS (HEMORRAGIAS, ENFISEMA, CUERPOS EXTRAOS,

FRACTURAS)
- Interrogatorio e inspeccin de prpados y ojo externo.
- Estudio radiogrfico.
- Consultar con oftalmlogo y/o cirujano plstico.
- Profilaxis antibitica: en casos de fractura de rbita o cuerpo extrao, se aconseja:
Cefuroxina 150 mg/kg/da, E.V., c/8 hs, durante 3 a 5 das Ceftriaxona 70 mg/kg/da, I.M., una dosis diaria, durante 3 a 5 das.
- Vacunas: Antitetnica y/o antirrbica.
EROSIONES CORNEALES
- Diagnstico: instalar una gota de fluorescena de sodio al 0,25 %. La superficie de la crnea erosionada tie de color verde.
- Colirios con antibiticos (1 gota c/3 hs).
- Colirios cicloplgicos. (atropina 1% c/12 hs., ciclopentolato 1%) c/8 hs.
- No ocluir.
- Derivar al especialista.
LESIONES CONJUNTIVALES (HERIDAS O HEMORRAGIAS)

- Recordar que puede haber una lesin del globo. Inspeccin sin forzar.
- Colirio con antibiticos.
HERIDAS PENETRANTES DEL GLOBO OCULAR, CUERPOS EXTRAOS INTRAOCULARES

- Colirios con antibiticos.
- Colirios cicloplgicos (atropina 1%, 2 gotas).
- Reposo.
- Derivar al especialista en forma urgente.
- Vendaje oclusivo no compresivo.
- Profilaxis antibitica: (sistmicos)
Ceftazidime 100 mg/kg/da, E.V., c/8 hs. +
Rifampicina 20 mg/kg/da, V.O., c/12 hs, durante 5 das.
- Vacunas: antitetnica y/o antirrbica.
TRAUMAS CONTUSOS DONDE SE SOSPECHA O SE VE HEMORRAGIA INTRAOCULAR

- Reposo en posicin semisentada (con esto se busca que la sangre forme nivel lquido).
- La oclusin no es imprescindible pero a veces se indica en forma bilateral a fin de inmovilizar los ojos.
QUEMADURAS QUIMICAS
- Lavado con solucin salina o agua durante al menos 30 minutos, puede ser necesario prolongarlo por horas.
- Controlar con papel indicador de pH, y continuar el lavado hasta que el pH se encuentre entre 7,3 y 7,7.
- Pueden requerirse analgsicos, colirio anestsico y separador de prpados. Abrir en forma forzada los prpados para facilitar la limpieza.
- Mientras se procede al lavado, con hisopos de algodn, retirar en forma forzada de la conjuntiva y de los fondos de sacos conjuntivales todos los
vestigios de sustancias extraas que se encuentren.
- Colirios locales con atropina al 1% c/ 8 hs.
- Colirio con antibiticos.
- Vendaje oclusivo no compresivo.
Se agradece la revisin del tema Traumatismo ocular al Dr. Julio Manzitti.

HERIDAS POR MORDEDURAS
Dra Soraya El Kik *
Dr Guillermo D Pngaro *
Dra Silvia Poblete **
INTRODUCCION
Este tipo de traumatismo, constituye un motivo de consulta o ingreso de relativa frecuencia en nuestro hospital. La mayora de las veces producidas
por perros, tambin las hemos visto por gatos, ratas, carpinchos y pumas. En ocasiones pueden intervenir otros nios en la etiologa de las
mordeduras, en especial en jardines de infantes, guarderas e institutos psiquitricos.
Con la moda actual de domesticacin y convivencia con animales salvajes, no es imposible ver mordeduras por monos, zorros, chinchillas y
conejos; as como tambin, cerdos, cabras y ovejas por el contacto ntimo en granjas ecolgicas y educativas. En la gran mayora los ataques son
por provocacin : nios jugando con palos, o tirando piedras o por interferencia en el momento de la alimentacin o ante la presencia de los
cachorros.
Una situacin particular es el uso de pirotecnia durante festejos, donde el carcter del perro se altera, con crisis de excitacin y nerviosismo que
pueden provocar agresiones.
La mayora de las veces son producidas por la propia mascota de la vctima. Las mordeduras por Doberman y Ovejero Alemn (polica o pastor
alemn) son las ms frecuentes; debido a que en nuestro pas son razas populares. Otras razas Potencialmente agresivas son el Dogo Argentino y
el Bull-terrier. El Chihuahua, Yorkshire y Pequins, por su carcter irascible pueden provocar lesiones, que por lo general no son severas.
El rango de lesin en la mordedura de perros va desde afectacin de miembros inferiores, sin desgarros ni complicaciones ,hasta lesiones de cara y
cuero cabelludo con compromiso ocular, y/o del lagrimal.
1- Tipo de lesiones:
Rasguos
Abrasiones
Contusiones
Contuso-Desgarrantes
Lascerantes
2- Complicaciones de las Mordeduras :

No infecciosas :
Hemorragias
vasculares
nervios perifricos
Funcionales
articulares
msculo - esquelticas
Estticas
Trauma Psquico (temor a animales )
Infecciosas : Hay que considerar la baja frecuencia de sobreinfeccin en heridas por mordedura de perro (entre 10-30 %) no as la de gatos y
humanas que se infectan con ms frecuencia (entre 35-50 % ). La mordedura de mono, puede causar ms edema e infeccin que otros animales, y
puede transmitir el herpes virus simiae. Tambin se ha observado
tularemia por mordedura de gato.
Grmenes:
Canina Felina
Estafilococo Aureus ,Estreptococo viridans
Anaerobios (bacteroides Sp y fusobacterias Sp)
Pasteurella Multocida (cocobacilos Gram (-) presentes en saliva y orofaringe de es tos animales. Es ms frecuente en la mordedura de gato).
Capnocytophaga (DF-2 )
Humana
Streptococo Viridans (Beta hemoltico grupo A)
Estafilococo Aureus y epidermidis.
Hemophilus Parainfluenza -Klebsiella Neumoniae
Anaerobios :Bacteroides Sp-Fusobacterias Sp.
Eikenella Carrodens
TRATAMIENTO
1. De la herida:
Cierre inmediato: Es fundamental realizar un examen cuidadoso, y una evaluacin prolijade la zona afectada; un adecuado debridamiento y
cobertura antibitica . Esto permite uncierre primario an en aquellos casos que compromete estructuras nobles: nervios faciales, glndulas
salivales o sus conductos, conducto lagrimal, etc. En la mano, puede haber fracturas expuestas o articulaciones severamente comprometidas. La
precaucin esencial antes de realizar la sutura primaria, es la creacin quirrgica de una herida limpia. El perodo habitual de 6 horas puede ser
exceptuado siguiendo estos principios; sin dejar de tener presente que la contaminacin aumenta con rapidez siendo directamente proporcional al
tiempo transcurrido desde el momento del traumatismo. Los grmenes inoculados, quedan includos en la herida y dentro de los cogulos de fibrina.
Por este motivo se aconseja realizar:
- reseccin de los bordes de la herida
- eliminacin de tejidos desvitalizados
- lavado profuso con solucin fisiolgica y antisptica a presin.
La saliva canina contiene enzimas necrotizantes, por ello, el lavado profuso evita adems de la infeccin, la cicatrizacin retardada, aumento de la
fibrosis, cicatrices hipertrficas o retradas y pigmentacin inadecuada de la piel.
La hemostasia debe ser prolija pues la presencia de hematomas, favorecen la infeccin al representar un medio de cultivo ideal.
Los drenajes estn indicados en heridas de partida o en lugares donde puede haber acumulacin de lquido.
El cepillado no es necesario. Se logra igual efecto con el lavado a presin y no traumatiza las estructuras nobles.
La osteosntesis en caso de fracturas de mano se realizan con alambres de kirschner o microplacas.
Cierre tardo: Si el paciente es visto en forma tarda con edema extenso, hematomas subcutneos, bordes de heridas con signos de atriccin y con
zonas desvitalizadas es preferible retardar el cierre inmediato. La limpieza quirrgica, seguida de curacin con gasas hmedas y tratamiento
antibitico debe ser la conducta, hasta la disminucin de los edemas y de la inflamacin, hasta que la herida recupere un aspecto limpio y permita
el cierre primario diferido. ste, en condiciones no satisfactorias, puede contribuir a aumentar la destruccin de tejidos.
El objetivo es realizar la reconstruccin anatmica de las estructuras, a fin de no perder funcionalidad, y dar una aceptable cobertura cutnea en el
caso de prdida de las mismas ya sea con colgajos locales o a distancia.
2- Medidas generales:
- Analgesia oral o E.V. segn gravedad.
- Antibiticos
* Profilaxis: Las heridas pequeas, sin desgarros y que han sido higienizadas precozmente y adecuadamente, no requieren profilaxis antibitica.
Esquema profilctico:
Amoxicilina - ac. clavulnico= 50 mg/kg/da (de amoxicilina), en 3 dosis, V.O., 5 das.
Ampicilina - sulbactam= 25 mg/kg/da, (de ampicilina), en 4 dosis, V.O., 5 das.
Tratamiento (de heridas infectadas)
Realizar previamente cultivo de la herida por puncin aspiracin.Enviar material para cultivo de anaerobios.
Tratamiento Inicial :
Infecciones:
Superficiales
Amoxicilina - c. clavulnico= 50 mg/kg/da
(de amoxicilina), en 3 dosis, V.O., 10 das.
o Eritromicina (en caso de alergia a la
amoxicilina)= 40 mg/kg/da, en 3-4 dosis,
V.O., 10 das.
Profundas
Ampicilina-sulbactam= 25mg/kg/da (de
ampicilina), en 4 dosis, E.V., 10 das.
o Cefoxitina= 30-40 mg/kg/da, en 4 dosis, E.V.,
10 das.
- Profilaxis antitetnica:
Sin esquema de vacunacin completo, o si hay dudas :
Gamma globulina antitetnica 250 UI IM + Vacuna antitetnica IM (en distintos sitios de aplicacin).
Con esquema de vacunacin completo :
heridas superficiales > Vacunar solo si pasaron ms de 10 aos de la ltima dosis.
heridas profundas o con desgarros > Refuerzo de vacuna Antitetnica (si pasaron ms de 5 aos de la ltima dosis).
- Profilaxis antirrbica:
Segn datos de la OPS en 1994 ocurrieron 150 muertes por rabia humana en toda Amrica. El 70 % transmitida por perros, 20 % por murcilagos y
6 % por gatos. Esta cifra es la ms baja registrada. Los pases americanos con mayor incidencia son en orden: Per, Mxico, Brasil, Ecuador,
Bolivia y CentroAmrica. El 46 % de las muertes fueron en rea urbana y la mayor frecuencia etrea correspondi a menores de 10 aos. En
Argentina se registr un slo caso de rabia humana en 1994 (no se registraban casos desde 1984) y 43 casos de rabia canina, principalmente en el
Nordeste . No obstante la cifra est en franco descenso. El 93 % de los fallecidos de rabia humana no recibieron ningn tipo de tratamiento
postexposicin.
Con respecto a la rabia canina, tampoco ha habido casos desde hace ms de 5 aos en la ciudad de Buenos Aires y su zona de influenc ia,
habindose registrado casos espordicos en el interior del pas.
Esto se ha logrado con campaas de vacunacin en perros, no as en gatos y otros animales no utilizados como mascotas y que eventualmente
pudieran producir mordeduras con probabilidad de transmitir la enfermedad (murcilagos, monos, pumas, carpinchos).
Vacuna:
En nuestro pas, se sigue utilizando la vacuna FUENZALIDA -PALACIOS (de cerebro de ratn lactante). Es provista por el Estado. Se aplica por va
subcutnea profunda, 2ml por dosis en mayores de tres aos y 1 ml en menores de tres aos.
Efectos adversos: 2,5 % a 3,3 %. Inflamacin en el sitio de inoculacin, adenitis satlite, astenia, mioartralgias, somnolencia, cuadros
gastrointestinales. Complicaciones (son excepcionales): meningoencefalitis, mielitis, sndrome de Guillain-Barr, polineuritis.
Existen adems vacunas ms modernas, y con menos efectos adversos y complicaciones como por ejemplo la vacuna de clulas diploides
humanas, utilizada en U.S.A. y Europa y que puede adquirirse en nuestro pas.
El nmero de dosis vara segn:
- tipo de animal mordedor
- localizacin de la herida
- condicin del animal (desaparecido, enfermo o en observacin)
El esquema utilizado en el Centro Antirrbico del Hospital Carlos G. Durand es el siguiente :

Nota: Los animales domesticados pero originalmente salvajes (monos, pumas, etc.) se
consideran salvajes.
El Centro Antirrbico de la Capital Federal funciona en el Htal. Gral. de Agudos Dr. Carlos G. Durand, Av. Daz Vlez 5044, TE: 982-5555, 981-
2790, interno 2230; de lunes a viernes de 8 a 19 hs.; sbados y domingos de 8 a 13hs.
Se agradece la revisin del tema Heridas por mordeduras a la Dra. Mara Teresa Rosanova y el asesoramiento del Dr. Len Cubellum (Centro
Antirrbico del Htal. Gral. de Agudos Dr. Carlos G. Durand) y de la Mdica Veterinaria Mara Teresa Cccaro.
ORIENTACION DIAGNOSTICA EN CEFALEAS
Dra. Fany Breitman *
Dr. Hugo Arroyo **
CLASIFICACION
A) AGUDAS
Duran minutos, horas o pocos das.
Causas: * Cuadros infecciosos banales (sndrome gripal, resfros, sinusitis, sndrome febril)
* Cuadros infecciosos graves (meningitis, encefalitis)
* Hemorragia subaracnoidea (dolor+++, rigidez de nuca. El LCR hemorrgico puede tardar unas horas en aparecer)
* Hemorragia intraparenquimatosa (por malformacin A -V. Habitualmente hay signos focales)
* Crisis hipertensiva (encefalopata hipertensiva, Feocromocitoma)
* Postraumtica
* Oculares:(uvetis, glaucoma)
* Primer episodio de migraa
* Cefalea en puntadas: (benigna; malformacin A -V)
* Neuralgia occipital
* Neuralgia trigeminal
* Monxido de carbono
B) CRONICAS
Duran semanas o meses.
Tipos:
a) Progresivas: - sospecha de masa intracraneana
- sospecha de hipertensin endocraneana.
b) No Progresivas: - sospecha causa psicolgica
- cefalea tensional
- postraumtica
(siempre con exmen neurolgico normal)
c) Recurrentes: Episodios con intervalos o perodos libres.
Causa ms frecuente: migraa

CEFALEA TENSIONAL
- Ms frecuente en adolescentes.
- Dolor compresivo u opresivo ("cincha alrededor de la cabeza"), continuo o intermitente,
bilateral.
- No hemicrneo.
- No aura.
- Sntomas neurovegetativos acompaantes inconstantes. Idem fotofobia o sonof obia.
- Antecedentes familiares inconstantes.
- En momentos del da especiales (escuela, postescuela).
- Sintomatologa menos alarmante que en migraa (facies no dolorosa).
- Contexto familiar y social generadores de stress y ansiedad (conflicto inteligencia - metas - logros).
- Dolor a la palpacin de msculos pericraneanos o del cuello.
- Investigar sntomas de depresin asociados.
- Se imbrinca muchas veces con migraa.
- Lmites entre cefalea tensional y migraa son imprecisos.
Tratamiento:
* No farmacolgico: Idem migraa + terapia fsica y ejercicios de relajacin.
* Farmacolgico: - analgsicos comunes
- ansiolticos ocasionales segn
- antidepresivos opinin conjunta
con Psicopatologa
MIGRAA
Episodios de cefalea recurrente de intensidad y duracin variables (pocas horas hasta un mximo de 48 hs.).
Raro en menores de 5 aos.
Criterios diagnsticos (segn Prensky): debe cumplir 3 de los siguientes:
a) Carcter pulstil del dolor.
b) Hemicrneo.
c) Acompaantes digestivos (nuseas, vmitos).
d) Calma con reposo (o sueo).
e) Aura visual (fosfenos, fotofobia), sensorial (parestesia de MMII o MMSS o periorales
simtricas).
f) Antecedentes de migraa en familiares de 1 lnea.
Otros signos y sntomas frecuentes acompaantes de las crisis:
- visuales: fotofobia, visin borrosa
- auditivos: sonofobia
- neurovegetativos: mareos, palidez, lipotimia
- empeora con la actividad fsica habitual
Desencadenantes de la crisis:
- stress emocional
- cansancio fsico
- cansancio intelectual
- ayuno
- fiebre
- traumatismo de crneo
- luz excesiva
- ciertos alimentos (infrecuente)
Localizacin frecuente
- frontal, parietal, temporal
Tipos de migraa:
* Comn (sin aura)
* Clsico (con aura)
* Complicada o compleja: con signos de dficit neurolgico focal o multifocal, previos,
concomitantes o posteriores a la cefalea (ej.: oftalmopleja, hemiparesia, hemipleja, sndrome
confusional, vrtigo, ceguera, amnesia, ilusiones pticas, etc)
Tratamiento:
(efectuar calendario 1 mes. Se adjunta modelo)
- No farmacolgico
1) Tranquilizar y contener al paciente y su familia
2) Evitar factores desencadenantes
3) Pautas "higinicas" generales
4) Reposo y evitacin de agravantes.
- Farmacolgico
A) Abortivo (debe ser precoz en el inicio de la crisis)
1) AAS, Paracetamol, Ibuprofeno, etc (dosis habituales)
2) Antiemticos cuando la sintomatologa digestiva es intensa
3) Ergotamina (en mayores de 6 aos)
6-12 aos: dosis mxima: 3 mg/da - 6 mg/semana
> 12 aos: dosis mxima: 6 mg/da - 10 mg/semana
Hay compuestos comerciales con cafena, analgsicos y ergotamina, con o sin antihistamnicos, con o sin antiemticos. Es conveniente conocer
correctamente la composicin
de los mismos.
B) Preventivo
- Se indica cuando hay ms de una crisis severa por semana o ms de 2 crisis moderadas por semana.
- Perodos de 4 a 6 meses (si la respuesta es favorable)
1) Ciproheptadina 0,25 mg/kg/da en 2 dosis antes de comer. Efectos adversos: somnolencia, aumento del apetito (no dar en obesos)
2) Flunarizina: en mayores de 6 aos
6 - 12 aos: 5 mg/da en 1 dosis
> 12 aos: 10 mg/da en 1 dosis
Utilizarla si no se puede usar Ciproheptadina o si sta fracasa despus de 1 - 2 meses de tratamiento.
Efectos adversos: ligera somnoliencia, ligero aumento del apetito, disquinesia (en tratamientos muy prolongados)
3) Propranolol: Contraindicado en asmticos, diabticos, insuficientes cardacos. 1 2 mg/kg/da
Derivacin a Neurologa
1) Exmen neurolgico anormal
2) Migraas complejas o complicadas
3) Fracaso del tratamiento
4) Dudas diagnsticas
CEFALEAS CRONICAS SECUNDARIAS A PATOLOGIA ORGANICA

(ver ms adelante criterios de riesgo)
1- Masa expansiva intracraneana: en casi 100% de los casos aparecen signos neurolgicos y/o oftalmolgicos y/o de hipertensin endocraneana
dentro de los primeros 4 meses de evolucin de la cefalea.
La cefalea tiende a ser progresiva.
2- Pseudotumor cerebral: idioptico (adolescentes obesos) o secundario a drogas,trombosis de seno cavernoso. Da signos de hipertensin
endocraneana focales o no, con es tudios neuroradiolgicos que descartan masa intracraneana.
3- Malformacin A-V: generalmente cefalea recurrente no progresiva acompaada de signos neurolgicos focales.
4- Sinusitis: inusual. Debe haber clnica compatible. Puede detonar migraa.
5- Problemas oftalmolgicos: inusual. Causas posibles: hipermetropa, astigmatismo, forias.
6- Hidrocefalia: Se acompaa de macrocefalia
a) No tratada
b) Disfuncin valvular
7- Malformacin de Arnold Chiari tipo I:
- Dolor occipital
- Ocasionales signos neurolgicos (pares craneanos bajos, vas largas)
- Ocasional escoliosis
- Poco desarrollo de la escama occipital
- Diagnstico por RMN
8- Postraumtica
a) con componente estructural (hematoma, higroma) suele acompaarse de signos neurolgicos.
b) sin componente estructural.
9- Hipertensin arterial: raro salvo en crisis hipertensivas
10-Trastornos de articulacin tmporo maxilar: dolor local con irradiacin a cara, resalto articular.
HISTORIA CLINICA TIPO EN CEFALEA CRONICA

1- Antecedentes familiares: habitualmente positivos en migraa (investigar cefalea asociada a menstruacin, "sinusitis", "ataques de hgado")
2- Antecedentes personales
- Dolores recurrentes de miembros, abdominales
- Cinetosis
- Vrtigo paroxstico
- Bruxismo
- Sonambulismo
- Traumatismos de crneo
- Escolaridad - Rendimiento
- Conflictos intra o extrafamilares
3- Antecedentes de enfermedad actual
- Edad de comienzo
- Tiempo de evolucin (prestar especial atencin en los primeros meses de la enfermedad)
- Cambios de conducta: apetito, peso, enuresis, apata, irritabilidad.
- Dolor:
frecuencia
momento del da
intensidad
desencadenantes
agravantes
localizacin
- Calendario (se adjunta)
4- Exmen fsico (reiterado en cada consulta sobre todo en las primeros meses de evolucin)
- Antropometra: talla, peso, per. ceflico.
- Tensin arterial
- Desarrollo puberal
- Lesiones de piel (sndromes neurocutneos)
- Crneo:
* Asimetra (sospecha de malformacin cerebral o tumor)
* Macrocefalia (sospecha hidrocefalia)
* Percusin (pot fil: sospecha de hipertensin endocraneana)
* Auscultacin (soplos: sospecha de malformacin A-V)
* Palpacin (dolor msculos calota y cuello: sospecha de cefalea tensional)
- Articulacin temporomaxilar
- Puntos sinusales
- Exmen neurolgico:
* Estado mental-conciencia
* Pares craneanos
* Fuerza, tono, reflejos OT (constatar normalidad y simetra)
* Taxia
* Praxia
* Marcha
- Exmen ocular:
* paresias o parlisis de culomotores
* nistagmus
* fondo de ojo
* agudeza visual
* trastornos de la acomodacin
* campo visual (por confrontacin)
* tonometra
* vicios de refraccin (con consulta a oftalmlogo segn los tems)
5) Exmenes complementarios
- Rx crneo (impresiones digitiformes, diastasis de suturas, aspecto silla turca, imgenes osteolticas, calcificaciones)
- Rx senos paranasales (segn cuadro clnico. Hay falsos + y falsos -)
- TAC y/o RMN, segn los criterios de riesgo (ver a continuacin)
CRITERIOS DE RIESGO DE ENFERMEDAD ESTRUCTURAL INTRACRANEANA

A) Alto riesgo:
1) Signos neurolgicos persistentes, anormales.
2) Convulsiones en el episodio de cefalea o fuera de l
3) Macrocefalia,asimetra craneana,soplo craneano unilateral
4) Cualquier dato clnico, oftalmolgico o radiolgico sugestivo de hipertensin
endocraneana.
5) Lateralizacin de la cabeza (tortcolis)
6) Prdida reciente de la agudeza visual
7) Migraa compleja o complicada
8) Cefalea en racimo (o de Horton)*
9) Concomitancia con sndromes neurocutneos, diabetes inspida, pubertad precoz, falla de
crecimiento.
B) Riesgo aumentado:
Valorar clnica general, suma de signos o sntomas. Cuidado primeros meses de evolucin.
1) Dolor contnuo.
2) Dolor occipital o facial exclusivos reiterados.
3) Dolor nocturno (que despierta) reiterado.
4) Dolor al despertar (que mejora con el correr de las horas).
5) Dolor brusco, corto, desencadenado por esfuerzo (tos, defecacin, estornudos, cambios de posicin de la cabeza).
6) Dolor con frecuencia y/o intensidad en aumento.
7) Dolor unilateral con fijeza de ubicacin.
8) Vmitos reiterados fuera de la crisis de cefalea.
9) Cambios de carcter: irritabilidad, somnolencia, apata, disminucin del rendimiento escolar, anorexia, adelgazamiento.
10)Menores de 6 aos cuyo principal sntoma es la cefalea.
11)Falta de antecedentes familiares de migraa.
* Cefalea de Horton:
Dolor ocular o retro-ocular unilateral, pulstil, muy intenso, generalmente nocturno; con congestin conjuntival, lagrimeo y obstruccin nasal
homolateral. Varias crisis cortas por da, durante das con perodos de
remisin largos.
Se agradece la revisin del tema Orientacin diagnstica en cefaleas al Dr. Natalio

Fejerman.
CALENDARIODECEFALEAS
DIA HORA Y
DURACION
(a) INTENSIDAD Y
LOCALIZACION
ANALGESICOS
QUE Y CUANTO
SINTOMAS
PREVIOS
SINTOMAS
ACOMPAANTES
OBSERVACIONES
(b)
(a) 1- actividad normal 2- disminuye actividad 3- necesita cama
(b) desencadenantes alimentarios, cansancio fsico, problemas familiares o escolares
ADENOMEGALIAS PERIFERICAS
Dr. Jorge Frankel *
Dr. Roberto Rocco *
DEFINICION
Aumento de tamao anormal de los ganglios linfticos perifricos.
CLASIFICACION
De acuerdo a la localizacin se clasifican en:
Adenomegalias regionales o localizadas , con afeccin de un ganglio o grupo ganglionar de una sola regin del cuerpo.
Adenomegalias generalizadas , con afectacin de ganglios linfticos de dos o ms regiones contiguas.
En los lactantes y nios normales, por lo comn, se palpan ganglios linfticos pequeos, independientes, mviles y no dolorosos que alcanzan su
mxima hiperplasia a los 10 - 12 aos de edad. Son la expresin de la actividad del sistema inmunocompetente.
En base a la anatoma del rea afectada, forma de presentacin, historia clnica detallada y cuidadoso exmen fsico, se puede llegar en la mayora
de los casos a un diagnstico presuntivo clnico de las adenomegalias. El diagnstico se confirmar con: la evolucin, los exmenes
complementarios que se juzgue necesario hacer, las consultas especializadas y la
respuesta al tratamiento. (VER ALGORITMOS).
Se debe valorar: el riesgo de exposicin a enfermedades infectocontagiosas y al H.I.V., el antecedente de medicaciones e inmunizaciones y el
contacto con animales, en especial gatos.
Se debe jerarquizar la posible gravedad de cada uno de los siguientes s ntomas y signos sistmicos o locales.
SISTEMICOS
Fiebre prolongada o recurrente, astenia, anorexia, sntomas respiratorios, dolor seo
(miembros, trax, cadera, columna), artralgias, descenso de peso, sudoracin vespertina y/o
nocturna, irritabilidad, palidez, erupciones, prpura, hematomas, epistaxis, artritis y
hepatoesplenomegalia.
LOCALES
Puerta de entrada: piel, mucosas, fauces.
Caractersticas de la masa ganglionar: localizacin, tamao, crecimiento, consistencia,
adherencia a planos vecinos (movilidad), signos de flogosis.
Dolor: ganglios dolorosos o por compromiso vecino (trismus, tortcolis, sndrome de Grisel, compresin de filetes nerviosos).
Trastornos cardio-respiratorios y/o deglutorios por: compromiso del anillo de Waldeyer, compromiso de la pared faringea, adenomegalias
hiliomediastinales.
Las adenomegalias supraclaviculares indican fuerte sospecha de enfermedad intratorxica o sistmica.
Recuerdo anatmico importante: la superficie perineal, el conducto anal, los genitales externos femeninos y los genitales externos masculinos
(excluyendo los testculos) tienen la mayor parte del drenaje linftico a los ganglios inguinales superficiales y profundos.
ADENOMEGALIAS
LOCALIZADAS
Quiste tirogloso
H. Clinica Diag. Diferenciales Quiste branquial
Con otros tumores Costilla cervical
Ex. Fsico (til ecografa local) Parotiditis
Linfangioma, etc.
Repercusin sobre
El estado general
Sin repercusin Con repercusin
Supraclavicular
(Alto riesgo)
Control clnico Hemograma, ESD,

7 das PPD Rx. Torax
Rx. de Torax serologa: CMV
Toxoplasmosis,
Monotest
Consulta con
Hematooncologa
Biopsia siempre
Mejora Igual o de (+) diag. de certeza (-) sin diag.

(reduccin tamao
de tamao)
Evolucin natural eventual eco-

o rat. Especfico grafa local y/o
de la enfermedad abdominal
Curacin ATB (Cefalexina 7 a 21 d.

50 mg/kg/da)
Control clnico
A los 7 das
Curacin Mejora Igual o de Fluctuacin Eventual consulta

Tamao con flugosis con
Hematooncologa
Suspender Mantener ATB y Mantener ATB

ATB control clnico
En 7 das
Curacin Igual Puncin y/o

Drenaje,
(cultivo del
Hemograma, ESD, material)
PPD, Rx. Torax
Sospecha de TBC Considerar biopsia
Eventual biopsia Biopsia
Tratamiento
especfico
218
ADENOMEGALIAS
GENERALIZADAS
H. Clinica Exantemas virales

Identificar Dermatitis seborreica
Ex. Fsico generalizada
Taxidermias
Hemograma, ESD,
Rx. Torax, PPD
Serologa HIV (valorar antecedentes e H. Clnica)
Linfocitosis atpica Hemograma normal PPD + ( de 10 mm.) -Anemia

O anemia leve con o sin Rx. patolgica - Neutropenia
- Trombocitopenia
- Con o sin hepato-
esplenomegalia
Monotest - Con o sin Rx. torax
Patolgica (adeno-
Bsqueda de bacilo megalias hilio-
(+) (-) Eventual biopsia mediastinales)
Mononu- Ttulos IgM
Cleosis (Anticpside
Virus E. Bar)
Toxoplasmosis
CMV TBC
(+) (-)
Evolucin Repetir hemo- Tratamiento especfico
Natural grama. Valorar
clnicamente
Con hepatoespleno- Consulta con

megalia hemato-oncologa
Estado general Mdula osea

Biopsia ganglionar
Bueno Regular o malo
Control clnico Consulta Enf. Maligna

(7 a 14 das) hematooncologa Tesaurismosis
H.I.V.
Infeccin grave
Se resuelve Persistente
(Alta)
Mdula osea
Biopsia ganglionar
219
CONSTIPACION
Dra. Mnica Giacco *
Dra. Ana Rocca *
Dra. Adriana Bottero *
Dra. Elsa Guastavino *
DEFINICION
Dificultad de obtener una evacuacin espontnea peridica y suficiente. Puede acompaarse o no de proctalgia.
CLASIFICACION:
A) Funcional:
1) Simple: - Diettica: hipogalactia, dieta pobre en residuos, anorexia, exceso de leche de vaca.
- Otros: Fiebre, reposo, inmovilizacin, viajes, mudanzas, separacin familiar.
2) Psicgena: - Causa ms frecuente en mayores de 2 aos.
B) Orgnica:
1) Digestiva
a) Patologa anal
- Inflamatoria: anitis, criptitis, fisuras, hemorroides, erosiones
-.Malformaciones anales: ano imperforado operado, ano ectpico anterior.
- Estenosis anal: congnita o adquirida
b) Patologa de colon y de recto
- Alteracin inervacin intrnseca (plexos ganglionares):
* Congnita: Enf. de Hirschprung
* Adquirida: Enf. de Chagas
- Alteracin de la pared: Miopata visceral, colagenopatas.
- Alteracin mecnica:
*Estenosis colnica: congnita o adquirida (enterocolitis necrotizante; enf. inflamatoria intestinal crnica).
* Malrotacin
* Bridas intestinales
* Vlvulos
2) Sistmica
a) Endocrinometablica
- Hipotiroidismo
- Hiperparatiroidismo
- Diabetes
- Hipo K - Hipo Na
- Acidosis Renal
b) Medicamentosa
- Anticidos
- Antihistamnicos
- Anticonvulsivantes
- Opiceos - Codena
- Bismuto
- Bario
- Antiespasmdicos
- Diurticos
c) Neuro-Medular
- Parlisis Central
- Tumor cerebral
- Sme. cola de caballo (por traumatismo, o por tumor)
- Espina bfida
- Mielomeningocele
- Esclerosis mltiple
- Hipotona muscular
d) Enfermedades crnicas: que modifiquen su actitud alimentaria y/o actividad motora.
EVALUACION DEL PACIENTE:

Se interrogar sobre:
- Primera deposicin meconial.
- Edad de comienzo: Sntomas en primeros meses de vida, a favor de causa orgnica (anal o colnica). Comienzo despus de segundo ao de vida
pensar en constipacin funcional.
- Desarrollo pondoestatural.
- Tipo de alimentacin actual y anterior.
- Problemas familiares y/o ambientales relacionados con el comienzo de actividades escolares, campamento, educacin de esfnteres, mudanza,
trastornos emocionales, etc.
- Escurrimiento.
- Encopresis.
- Incontinencia urinaria.
- Antecedentes personales de enfermedades crnicas, metablicas o que determinen inmovilidad (hipotiroidismo, yeso, etc), enf. febriles.
EXAMEN FISICO
- Examen clnico general: Estado general, antropometra. Hipotiroidismo, alteraciones neuromedulares, colagenopatas, etc.
- Exploracin del abdomen: presencia o no de distensin abdominal, hipotona de la pared, masas fecales, cicatriz quirrgica.
- Inspeccin anal: ubicacin (ano anterior); lesiones (fisuras, abscesos, anitis); morfologa (estenosis); movilidad (contraccin, relajacin).
- Tacto rectal: tono ano-rectal, ampolla rectal ocupada o no con materia fecal (caracterstica de la misma), signo del escaln (recto posterior),
estenosis anal o rectal.
- Radiografa de abdomen, de pie.
- Rectografa. Colon por enema: Se realiza sin preparacin previa y a baja presin con sonda y el paciente de perfil.
Si los estudios son patolgicos o plantean dudas diagnsticas, consulta al Servicio de gastroenterologa para:
a) Manometra anorectal. Prueba fisiolgica basada en la respuesta de los esfnteres anales ante la distensin del recto. Adems puede medir
presiones basales, sensibilidad rectal, compliance rectal. Util en los segmentos ultracortos de la Enfermedad de Hirschsprung donde los estudios
con bario o biopsia son normales u ofrecen dudas.
b) Biopsia rectal. Puede ser por succin (plexo submucoso de Meissner) o quirrgica intramural (Meissner y Auerbach). Una parte de la muestra se
utilizar para estudio histolgico seriado de las clulas ganglionares submucosas, y el otro para dosaje de actividad de acetilcolinesterasa por
mtodos bioqumicos o histoqumicos.
- Deterioro del estado general.
- Suboclusin o leo.
- Dificultad en el diagnstico y/o tratamiento ambulatorio.
TRATAMIENTO
A) Constipacin funcional
1) Lactantes: En los alimentados a pecho descartar hipogalactia. Si reciben alimentacin lctea incorporar jugos, pulpa de frutas, dextrinomaltosa,
etc.
2) Nios:
a) con megarecto: con bolo fecal inicial, tratamiento con enemas (3 a 4 por da, pequeo volumen, sol. fisiolgica, con sonda rectal). Luego
suspensin gradual y comienzo de educacin evacuatoria postprandial, tratamiento diettico, medicamentoso (lubricantes, muclagos) y apoyo
psicolgico condicional.
Debe aclararse a la familia que se trata de tratamientos muy prolongados, con exacerbaciones ante intercurrencias.
b) Sin megarecto:
- Educacin evacuatoria postprandial.
- Tratamiento diettico, 5 a 6 comidas diarias incluyendo productos con fibras.
- Tratamiento medicamentoso, debe ser la excepcin. Nunca usarlos en forma prolongada. Ejemplo: agentes hidroflicos (salvado, semillas
mucilaginosas), lactulosa, proquinticos.
- Gimnasia abdominal y kinesioterapia.
- Apoyo psicolgico.
B) Constipacin orgnica
Segn etiologa, debern surgir de la consulta gastroenterolgica.
Se agradece la revisin del tema Constipacin a la Dra. Susana De Rosa.

DIARREA CRONICA
Dr. Jos A. Ruiz *
Dra. Ana Rocca *
Dra. Mnica Giacco *
Dra. Adriana Bottero *
DEFINICION
Es aquella diarrea que alterando o no el estado general del paciente se prolonga por ms de un (1) mes.
FISIOPATOLOGIA
Se puede dividir en dos grandes grupos, de acuerdo a si cursan o no con esteatorrea.
A) CON ESTEATORREA:
1) Alteracin intraluminal.
a) Alteracin de fase lipoltica:
Insuficiencia pancretica (FQP - Schwachman)
b) Alteracin de la formacin micelar:
Hepatopatas - disfunc. ileal - sobredesarrollo bacteriano.
2) Alteracin de la superficie mucosa:
Enf. celaca - parasitosis - desnutricin - alergia a la leche de vaca.
3) Alteracin en la formacin o transporte de quilomicrones:
Linfangiectasia - abetalipoproteinemia.
B) SIN ESTEATORREA :
1) Malabsorcin de hidratos de carbono.
a) Adquiridas: Sme. postgastroentertico, parasitosis.
b) Congnitas: raras.
2) Diarrea crnica inespecfica
3) Endcrinas.
4) Procesos inflamatorios: Enf. inflamatoria intestinal crnica (EIIC) o infiltrativos (colitis
ulcerosa (CU) - Enf. de Crohn - linfoma.

Se interrogar sobre:
- Epoca de aparicin de la enfermadad.
- Relacin con incorporacin de nuevos alimentos.
- Tiempo de evolucin.
- Semiologa de las deposiciones: nmero/da, color, volumen, fetidez, lientera (heces con restos alimentarios), moco, sangre, pus. Ej. (ver
algorritmo diagnstico).
* Deposiciones ftidas, brillantes, abundantes y plidas: probable esteatorrea por enfermedad de la mucosa intestinal.
* Deposiciones similares a las anteriores pero de mayor volumen con grasas macroscpicas:
esteatorrea por alteraciones de la funcin pancretica.
* Deposiciones lquidas, explosivas, olor agrio con dermatitis perianal: intolerancia a los disacridos o diarrea secretoria.
* Deposiciones con presencia de moco y sangre, grmenes invasores o enfermedad inflamatoria.
* Deposiciones de poco volumen con restos alimenticios y moco: diarrea crnica inespecfica.
- Otros signos y sntomas acompaantes: dolor (calidad y localizacin), meteorismo, vmitos, anorexia, marcado descenso de peso, fiebre,
infecciones.
- Tratamientos frecuentes realizados farmacolgicos y dietticos.
- Antecedentes personales: peso al nacer, lactancia materna, incorporacin de leche de vaca, semislidos y gluten.
- Curva pondoestatural.
- Antecedentes familiares: defectos congnitos, Sme. intestino irritable, neoplasias endcrinas mltiples.
EXAMEN FISICO
- Aspecto General: Antropometra (percentilos)
- Piel, faneras y mucosas: signos carenciales: palidez, manchas hipocrmicas, prpura, queilitis, glositis, alt. del esmalte dentario, pelo ralo. Signos
no carenciales: pioderma gangrenoso, eritema nudoso, vasculitis, estomatitis aftosa, (EIIC).
- TCS: disminudo, linfoadenopatas, edema.
- Sistema muscoloesqueltico: hipotrofismo muscular, tetania, raquitismo, artritis (EIIC), dedos en palillo de tambor (FQP).
- Ap. respiratorio: atopa, rinitis, Epoc (FQP).
- Ap. digestivo: distensin abdominal, hepatomegalia, ascitis, masa abdominal, dolor.
- Sist. perianogenital: fstula o absceso perianal (EIIC), prolapso rectal (FQP).
- Sist. neurolgico: irritabilidad, polineuropata perifrica.
- Desnutricin de 3er. grado
- Desnutricin con infecciones digestivas y/o extradigestivas que requieren tratamiento
especfico.
- Edemas
- Tetania
- Imposibilidad o dificultad en el diagnstico y/o tratamiento ambulatorio.
ALGORRITMO DIAGNOSTICO
Segn el Tipo de las Deposiciones:
SIN ESTEATORREA
TRATAMIENTO
Para el manejo clnico de inicio se indicar una dieta armnica, hipofermentativa, con bajo contenido en residuos y en lactosa.
- Eutrficos y desnutridos de 1er. grado: leche con bajo contenido en lactosa con agregado de glucosa, sacarosa, o dextrinomaltosa.
- Desnutridos de 2do. y 3er. grado: frmulas libres de lactosa al 15%.
- Polivitamnicos y minerales (segn cuadro clnico).
- Exceptuando diarrea crnica secundaria a parasitosis y sospecha de diarrea crnica inespecfica, los pacientes requerirn evaluacin por el
gastroenterlogo infantil para el diagnstico y tratamiento especfico.
Se agradece la revisin del tema Diarrea crnica a la Dra. Susana De Rosa.

INFECCION POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

PARA NIOS MENORES DE 13 AOS
REDACTORES:
Susana Rodrguez1, Rosa Bologna2,
Luis Carniglia1, Liliana Czornij3,
Nidia Escobal4, Rita Garca Daz5,
Felisa Hekier6, Cecilia Procak Psars1,
Julia Redondo1 ,Guillermo Roccatagliata1,
Nora Souza6, Jos Luis Torolla1.
COLABORADORES:
Jorge Braier7, Stella Carchio8,
Graciela Castro9, Marisa Di Santo10,
Cecilia Galndez9, Alberto Manterola2,
Gabriel Mato11, Rita Moreiro9,
Patricia Paulin12, Ada Pini13 ,
Luisa Sen14, Marta Zelazko15.
1. Clnica Peditrica
2. Control Epidemiolgico e Infectologa
3. Neurologa
4. Nutricin
5. Dermatologa
6. Servicio Social
7. Hematologa
8. Laboratorio de Serologa
9. Neonatologa
10. Cardiologa
11. Farmacia
12. Laboratorio de Parasitologa
13. Gastroenterologa
14. Laboratorio de Biologa Celular y Retrovirus (CONICET)
15. Inmunologa.
INFECCION POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (HIV)
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

PARA NIOS MENORES DE 13 AOS
ORIENTACION DIAGNOSTICA
Antecedentes
1 - Antecedentes epidemiolgicos
. Padres HIV positivos.
. Padres o paciente con antecedentes de riesgo: Drogadiccin EV, Bisexualidad paterna,
homosexualidad en el paciente.
. Antecedentes transfusionales (sangre o subproductos, hemofilia, etc.).
. Otras enfermedades de transmisin sexual o sangunea en los padres o el nio (sfilis,
hepatitis B C).
. TBC en los padres o el nio.
. Antecedentes de abuso sexual.
2 - Antecedentes perinatales
. Retardo de crecimiento intrauterino.
. Hidrops no inmunolgico perinatal.
. Transfusiones intrauterinas y/o al nacer.
3 - Antecedentes clnicos inespecficos
. Detencin del crecimiento o prdida de peso mayor del 10% sin causa aparente.
. Linfadenomegalias.
. Hepatoesplenomegalia.
. Parotiditis persistente o recurrente.
. Fiebre prolongada de origen desconocido.
. Hepatitis persistente, miocardiopata, prpura trombocitopnica.
. Infecciones crnicas del tracto respiratorio superior resistentes al tratamiento habitual
(OMA, sinusitis.)
. Retraso madurativo o prdida de pautas adquiridas.
. Detencin del crecimiento del permetro ceflico.
. Candidiasis persistente (muguet, dermatitis).
. Diarrea persistente o recurrente durante 2 meses.
- Antecedentes clnicos especficos
. Encefalopata.
. Neumonitis persistente (mayor de 2 meses, con Rx patolgica).
. Infecciones bacterianas graves recurrentes (sepsis, neumona, meningitis, artritis,
osteomielitis, abscesos profundos).
. Candidiasis esofgica o sistmica.
. Neumona por Pneumocystis carinii (P.C.P.).
. Otras infecciones por grmenes oportunistas (TBC diseminada, herpes o citomegalovirus
diseminados).
4 - Antecedentes de laboratorio no especficos (sin otras causas que los justifiquen)
. Hipergamaglobulinemia
. Hipogamaglobulinemia
. Anemia (Hb < 8 g%)
. Neutropenia (< 1000/mm3)
. Trombocitopenia (< 100.000/mm3)
. Transaminasas persistentemente elevadas.
Ante cualquiera de los antecedentes clnicos, epidemiolgicos o de laboratorio enumerados, est indicado utilizar una prueba de
diagnstico de infeccin por HIV.
Cuando se toma esta decisin es fundamental implementar una entrevista previa con los padres.
En ella se debe explicar la necesidad de la prueba diagnstica, el significado de los resultados, y
solicitar el consentimiento escrito. Mediante esta entrevista se podr detectar el nivel de conocimiento de la enfermedad, la capacidad de aceptacin
y la necesidad de continencia, previendo la reaccin frente al resultado. Entrevistas iniciales satisfactorias favorecen una adecuada aceptacin de la
enfermedad y el cumplimiento del seguimiento.
Cuando se sospecha transmisin vertical, se deben solicitar las pruebas diagnsticas al nio y su madre.
EXAMENES DIAGNOSTICOS
Pruebas de screening o deteccin (*)

A. Prueba de ELISA
B. Prueba de aglutinacin en partculas de gelatina.
Pruebas confirmatorias
C. Western Blot.
D. Inmunofluorescencia indirecta
E. Deteccin de antgeno viral P24 (Ag P24)
F. Cultivo de virus
G. P.C.R. (Reaccin en cadena de polimerasa)
El diagnstico de laboratorio de infeccin, se establece en los menores de 18 meses por dos pruebas virolgicas positivas (E, F o G). En los
mayores de esa edad deben ser positivas dos pruebas de ELISA y la confirmacin por Western Blot (WB).
(*) Se debe solicitar previamente el consentimiento informado (Ley 23.798)
(Apndice
Diagnstico de HIV en nios
EVALUACION Y SEGUIMIENTO
Segn el diagnstico de infeccin, los aspectos clnicos y el estado inmunolgico (Apndices II, III y IV) los nios sern clasificados para simplificar
el seguimiento y unificar la toma de conductas. La clasificacin del CDC de 1987, fue modificada en 1994 reflejando en forma ms adecuada la
progresin de la enfermedad.
Las clases son excluyentes; una vez que un nio fue clasificado, no puede volver a una clase menos severa aunque el estado inmunolgico mejore.
En nuestro medio, a los fines de la vigilancia epidemiolgica se utiliza la definicin de caso de sida de la clasificacin del
CDC/OMS 1987. (Apndice III).
Examen fsico
Consignar especialmente:
- Peso, talla, permetro ceflico (registrar en grficos de percentilos).
- Piel, mucosas y faneras, tejido celular subcutneo, masas musculares.
- Pautas madurativas (adquisiciones, prdidas, estancamiento).
- Signos de piramidalismo (hiperreflexia, clonus, Babinski).
- Linfadenomegalias.
- Visceromegalias.
- Frecuencia cardaca, examen cardiovascular.
- Taquipnea, dedos en palillo de tambor.
- Aumento del tamao parotdeo.
Exmenes complementarios
A. inicial:
1. Hemograma
2. Orina completa
3. Urea
4. GOT, GPT, bilirrubina
5. Proteinograma
6. Poblaciones linfocitarias
7. Dosaje de inmunoglobulinas
8. Calcio, Fsforo, Fosfatasa alcalina
9. VDRL *
10. Serologa para toxoplasmosis *
11. Serologa hepatitis B y C *
12. Serologa Chagas *
13. Serologa CMV *
14. Rx de trax
15. ECG
16. PPD
* En los menores de 6 meses: muestras pareadas madre-hijo.
B. posterior:
1. Paciente asintomtico u oligosintomtico (P0, P1, P2A o bien E y clases N y A de la nueva
clasificacin):
Exmenes 1, 2, 3, 4, 5, 6, 10 cada 6 meses.
7 cada 6 meses hasta el ao de vida (para detectar hipogamaglobulinemia).
2. Paciente sintomtico (P2B en adelante y clases B y C de la nueva clasificacin):
Exmenes 1, 5, 6 cada 3 meses. Puede aumentarse la frecuencia del recuento de poblaciones linfocitarias, cuando los valores se encuentran en
descenso, para indicar profilaxis para Pneumocystis carinii o micobacterias atpicas, para iniciar tratamiento
antirretroviral, o como control de tratamiento. Si un cambio en el recuento de linfocitos CD4 indica un cambio de conducta, debe ser confirmado con
una segunda determinacin con, por lo menos, una semana de diferencia.
Exmenes 2, 3, 4, 8, 10, 11, 13, 14, 15, 16 segn clnica (2, 3, 4, 10 como mnimo cada 6 meses). El recuento de linfocitos CD4 (6), brinda poca
utilidad cuando ha llegado a valores inferiores a 50 por mm3 (no siendo necesario repetir su estudio a menos que se busque controlar respuesta a
tratamiento).
CUIDADO AMBULATORIO
La atencin deber ser accesible, asegurando la cobertura durante las 24 horas.
Se debe asignar a cada paciente un mdico de cabecera, que tenga acceso fludo a un equipo multidisciplinario de seguimiento de esta patologa.
Frecuencia de los controles

Deber adaptarse a la edad de los pacientes, al estado de la infeccin y a la presencia de complicaciones. El seguimiento adecuado en el primer
ao de vida es fundamental para detectar precozmente a aquellos que presentan una enfermedad de rpida progresin, por lo cual es aconsejable
el control clnico mensual. El control infectolgico, neurolgico y nutricional se efectuar en este perodo cada dos meses y ms frecuentemente si
aparecen complicaciones. En los nios mayores asintomticos u oligosintomticos los controles podrn espaciarse cada tres meses. Los nios
sintomticos en estados avanzados de la enfermedad pueden requerir controles mensuales o ms cercanos, segn la presencia de
complicaciones.
Se pondr nfasis en los cuidados generales de puericultura y en la prevencin de

infecciones:
INMUNIZACIONES: INMUNIZACION ACTIVA
NIOS CON INFECCION HIV
Vacunas inactivadas
Asintomticos Sintomticos Convivientes
DPT Si Si Si
Polio (Salk) Si Si Si
Haemfilus Si Si Si
Neumococo Si Si No
Meningococo Si Si Si
V.Gripe No Si No
Hepatitis B Con madre HBsAg + (al nacimiento) o contacto domiciliario con portador crnico de HBs Ag
Vacunas de agentes vivos

BCG Si** No Si
Sabin Si* Si* Si*
MMR Si Si Si
* Si no hay vacuna Salk disponible.
** Es controvertido. No administrar a RN de madres con SIDA.
INMUNIZACION PASIVA
PREVENCION DE INFECCIONES OPORTUNISTAS:
Pneumocystis carinii
Deben recibir profilaxis:
1) Todos los nios hijos de madres HIV+ con edades entre un mes y un ao. Despus del ao de vida puede suspenderse si los valores de CD4
estn por encima de los valores de riesgo
2) Todos los nios con cifras de CD4 por debajo de los valores ajustados para la edad, o porcentaje menor de 20.
12 a 23 meses: < 750 CD4/mm3
24 a 60 meses: < 500 CD4/mm3
> de 6 aos : < 200 CD4/mm3
3) Todos los nios que hayan presentado un episodio de neumonitis por Pneumocystis carinii.
Droga indicada: Trimetoprima - sulfametoxazol 150mg/m2 o 5 mg/Kg/da de Trimetoprima,
una vez por da, tres veces por semana (das alternos o contnuos).
Mycobacterium tuberculosis:
Deben recibir profilaxis:
1) Con PPD+ (> o = a 5 mm, con o sin BCG)
2) Contacto con bacilfero.
Droga indicada: > de 1 ao: Isoniacida 5 mg/kg/da, VO.
< de 1 ao: Isoniacida 5 mg/kg/da, VO.
+ Rifampicina 10 mg/Kg/da, VO, los primeros 6 meses.
Micobacterias atpicas:
Deben recibir profilaxis: Nios mayores de 2 aos con recuento de CD4 < de 50/mm3.
Droga indicada: Claritromicina 20 mg/kg/da, VO, en dos dosis por da o Azitromicina 30 mg/kg/dosis, 1 dosis/semana.
ASPECTOS NUTRICIONALES:
La desnutricin es una complicacin frecuente en estos pacientes. Las causas principales de desnutricin son:
. Disminucin de la ingesta
. Malabsorcin secundaria
. Cambios en el metabolismo intermedio (aumento de requerimientos).
La evaluacin nutricional comprende:
. Evaluacin de la historia nutricional: Antecedentes y estado actual con respecto a los ingresos
(recordatorio alimentario), y egresos (vmitos, diarrea).
. Evaluacin antropomtrica.
. Evaluacin clnica.
. Evaluacin de laboratorio.
. Evaluacin emocional.
. Evaluacin socioeconmica.
En los casos con importante repercusin nutricional aguda, la evaluacin clnica puede realizarse hasta dos veces por semana. En los casos sin
repercusin nutricional, la evaluacin de laboratorio puede espaciarse cada 3 a 6 meses.
Diagnstico en la evaluacin nutricional:

Normal:
Peso actual/edad > percentilo 10
Adecuacin peso/talla 90 al 100% (mayores de 2 aos).
Riesgo:
Peso actual/edad < percentilo 10
Prdida aguda de peso
Prdida de peso mayor del 5%
Adecuacin peso/talla 80 al 89%
Progresin de peso inadecuada: 0 - 3 meses: aumento de peso < 400 g/mes
3 - 6 meses: estacionario 1 mes
6 - 12 meses: estacionario 3 meses
> 1 ao : estacionario 5 meses
Permetro del brazo < percentilo 10
Desnutricin:
Peso actual/edad < percentilo 3
Adecuacin peso/talla < 79%
Hipoalbuminemia: Es siempre un elemento importante como factor de riesgo y pronstico.
Leve: 2,8 - 3,5 g%
Moderada: 2,1 - 2,7 g%
Grave: < 2 g%
INTERVENCION NUTRICIONAL
Pacientes asintomticos: Recomendaciones sobre requerimientos diettico alimentarios y suplementos vitamnicos adecuados para la edad.
Pacientes sintomticos:
A) Estado nutricional adecuado: - idem asintomticos.
B) Situacin de riesgo:
- Indicaciones de requerimientos diettico alimentarios, vitaminas y micronutrientes.
- Seleccin de alimentos.
- Fraccionamiento de la alimentacin.
- Aumentar la densidad calrica de la ingesta (por ej. agregado de grasas e hidratos de
carbono).
- En prdidas anormales (vmitos, diarrea: fraccionamiento de la alimentacin, posiciones
adecuadas, frmulas especiales -sin lactosa, protena modificada, otras frmulas
C) Desnutricin: - Idem anterior teniendo en cuenta el aumento de requerimientos para lograr
recuperacin nutricional.
Si con las intervenciones descriptas no se observa una evolucin adecuada se debe realizar
Apoyo nutricional, pudiendo requerirse alimentacin por sonda nasogstrica, transpilrica o
alimentacin parenteral parcial o total.
OTROS CUIDADOS DEL NIO HIV+

. Estimulacin
. Kinesioterapia
. Control odontolgico a partir de los 2 aos. Higiene bucal. Topicaciones con flor.
En las sucesivas entrevistas deben tratarse los siguientes temas:

. Contraindicacin del amamantamiento.
. Importancia de la consulta temprana ante cambios mnimos del estado de salud.
. Consulta frente a exposic in a enfermedades infectocontagiosas (varicela, sarampin), por la
posibilidad de efectuar profilaxis.
. Necesidad de informar sobre su diagnstico al requerir asistencia mdica.
. Apoyo psicosocial del nio y su familia.
. Bsqueda de referentes familiares ante la posibilidad de enfermar y/o morir en los padres.
. Revalorizacin de los cuidados y controles frecuentes. La posibilidad mediante stos de elaborar sentimientos de culpa.
. Inclusin en grupos de autoayuda.
. Estimular el acceso a la atencin mdica de los convivientes infectados, y solicitar informacin sobre su estado de salud, infecciones oportunistas,
etc., en forma rutinaria.
. Planificacin familiar. Relaciones sexuales protegidas con preservativo.
. Tratar de infundir optimismo sobre la posibilidad de aparicin en el futuro, de mejores tratamientos paliativos o curativos.
. Medidas de higiene en el hogar, guardera y escuela: Lavado de manos luego del cambio de paales. Proteccin de las manos con una bolsa de
nylon o manopla al curar heridas. Higiene de las manchas de sangre con agua lavandina al 10% (verter y dejar actuar 10 minutos antes de proceder
al lavado o descarte del elemento contaminado).
. Derivar a las embarazadas para tratamiento antirretroviral (prevencin de la transmisin
vertical).
PRECAUCIONES UNIVERSALES
Todos los pacientes en quienes se realicen procedimientos deben ser considerados potencialmente infectados con HIV u otros organismos
transmisibles por va sangunea. Las precauciones denominadas universales, protegen de la transmisin de estas enfermedades al personal y a
otros pacientes.
Para que se mantengan en forma efectiva se debe asegurar la provisin de los elementos necesarios, controlar su cumplimiento en forma
permanente y efectuar peridicamente el recordatorio de las mismas.
1. Lavado de manos:
Antes de iniciar los procedimentos y cada vez que se contaminen con sangre y/u otros fludos corporales. Despus de atender a cada paciente.
2. Guantes o manoplas:
Deben usarse para:
. Tocar sangre, lquidos corporales, mucosas o piel no intacta de todos los pacientes.
. Manipular sustancias o superficies contaminadas con sangre o lquidos corporales (se extiende al manejo de biopsias y cadveres).
. Efectuar venopunciones u otros procedimientos de acceso vascular.
. Los guantes deben cambiarse despus del uso.
3. Barbijos y proteccin ocular:
Usar durante procedimientos que pueden generar gotitas de sangre u otros lquidos corporales para prevenir la exposicin de las mucosas de boca,
nariz y ojos.
4. Camisolines o delantales plsticos:
Emplear durante procedimientos que puedan generar salpicaduras de sangre y/o fludos corporales.
5. Prevenir lesiones:
Por agujas, bistures, instrumentos cortantes. Tanto cuando se usan, como cuando se limpian o descartan. Para el descarte seguir las instrucciones
del punto 6.
6. Agujas:
No doblar, no encapuchar ni romper con las manos. Las agujas y los elementos cortantes de cualquier tipo deben descartarse en recipientes
contenedores rgidos, resistentes y seguros para su futuro transporte. Una vez llenos, los contenedores se tapan hermticamente y se
autoclavan o incineran.
7. Salud del personal:
Los trabajadores de la salud que presentan lesiones exudativas o una dermatitis activa, deben abstenerse de la atencin directa de los pacientes y
de la manipulacin de equipos de atencin, hasta la remisin de sus lesiones. No se aconseja la atencin de pacientes HIV+ por embarazadas. Se
debe informar en forma inmediata al Servicio de Epidemiologa, sobre accidentes ocurridos con material presuntamente contaminado (cortes,
pinchazos, contaminacin de mucosas ), para tomar las medidas que correspondan (control de serologa y
profilaxis en caso de estar indicado).
DERIVACION A SERVICIO SOCIAL

Se deben derivar:
. Familias necesitadas de apoyo y acompaamiento.
. Familias aisladas -discriminadas-.
. Familias con dificultades econmicas y necesidades puntuales (obtencin de medicamentos, estudios, subsidios, conexin con recursos
institucionales).
. Madres, padres, abuelos solos, sin red socio-familiar.
. Abandono de tratamiento de pacientes y/o progenitores.
. Deteccin de foco, catastro familiar, derivacin para atencin en establecimientos segn Plan Nacional de TBC.
INTERCURRENCIAS
Se han descripto alteraciones producidas por el virus de la inmunodeficiencia humana y por las infecciones oportunistas asociadas, en todos los
rganos de la economa. A continuacin se presentan los cuadros ms frecuentes y se dan lineamientos para su diagnstico y tratamiento.
Se debe tener en cuenta para el mejor aprovechamiento de estos criterios, que para un conocimiento adecuado de los distintos temas se deber
recurrir a la bibliografa recomendada.
FIEBRE SIN FOCO APARENTE:
La fiebre es un motivo de consulta frecuente en el paciente con infeccin HIV y es la presentacin inicial de muchos procesos infecciosos. Puede
ocurrir como un signo aislado o estar acompaada de signos y sntomas sugestivos de un proceso focal. La frecuencia de bacteriemias durante los
episodios febriles es mayor que en la poblacin general; deben sospecharse en los
pacientes con infeccin severa (osteomielitis, artritis, celulitis) y en aquellos sin foco aparente con compromiso del estado general.
El examen inicial debe pesquisar:
. Tiempo de duracin de los sntomas.
. Temperatura y signos vitales.
. Signos de localizacin.
Cuando la temperatura es mayor de 39o C debe solicitarse hemograma.
En los nios que presentan los siguientes factores de riesgo:
. Compromiso del estado general
. Fiebre mayor de 39o C con leucocitosis (>15.000 Glbulos blancos por mm3) o leucopenia (<
de 5.000)
. Neutropenia
. Localizacin de infeccin severa.
Realizar hemocultivos e iniciar tratamiento antibitico con Ceftriaxona 80 mg/Kg/da
(Puede utilizarse la va IM, cada 24 hs.).
FIEBRE CON LOCALIZACION

Realizar estudios y tratamiento segn foco y evaluacin clnica.
SINDROME FEBRIL PROLONGADO

Se define como sindrome febril prolongado a la presencia de fiebre = a 38o C durante ms de siete das, cuando la historia clnica, el examen fsico
y los exmenes bsicos de laboratorio, no muestran una causa probable.
En la evaluacin de estos pacientes se debe efectuar una historia clnica y un examen fsico minuciosos. Se debe prestar especial atencin a los
antecedentes de contacto con pacientes infectados (p.ej: tuberculosis). La sistemtica del estudio es fundamental para llegar al
diagnstico etiolgico. (Ver Criterios de Atencin Sndrome Febril Prolongado).
COMPROMISO RESPIRATORIO AGUDO Y FIEBRE

Exmenes complementarios:
. Hemograma
. Hemocultivos
. Radiografa de trax
. Gases en sangre u oximetra de pulso
Orientacin del tratamiento emprico inicial segn el patrn radiolgico:
Exmenes complementarios recomendados:
I. Patrn intersticial:
Aspirado nasofarngeo para bsqueda de virus respiratorios.
Aspirado gstrico para micobacterias (3 muestras).
Aspirado nasotraqueal para Pneumocystis carinii.
PPD
Bsqueda de antgeno temprano para CMV.
II. Patrn multinodular:
Lo correspondiente a I.
Evaluar biopsia pulmonar si no se llega a diagnstico y la evolucin es mala.
III. Patrn normal con hipoxemia:
Aspirado nasotraqueal para Pneumocystis carinii (o lavado broncoalveolar).
Antgeno temprano para CMV.
Ante la presencia de infiltrado intersticial difuso de aparicin aguda con hipoxemia, se debe sospechar siempre la posibilidad de infeccin por
Pneumocystis carinii.
COMPROMISO RESPIRATORIO CRONICO:

NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOCITARIA (LIP) - HIPERPLASIA LINFOIDEA
PULMONAR (PLH)
Formas de presentacin: Hipoxemia progresiva, taquipnea, cianosis, dedos en palillo de tambor. Generalmente coexiste con poliadenomegalias,
hipertrofia parotdea, hipergamaglobulinemia. Puede ser un hallazgo radiolgico en un paciente asintomtico o con otra patologa respiratoria
agregada.
Criterios diagnsticos: Rx caracterstica (infiltrado intersticial retculo nodulillar con o sin adenomegalias hiliares), que persiste patolgica durante
ms de 2 meses, descartadas otras patologas responsables de compromiso intersticial pulmonar.
Tratamiento: Indicado en pacientes con hipoxemia, con presin arterial de oxgeno menor de 65 mm de Hg o saturacin arterial de oxgeno menor
de 92%.
. Oxigenoterapia
. Prednisona 2 mg/Kg/da. No est establecida la duracin del tratamiento. Administrar en forma tentativa, 4 a 12 semanas segn respuesta. Con
mejora de la PaO2 efectuar descenso gradual de la dosis de corticoides hasta suspender, si no recurre la hipoxemia. Pacientes con LIP de base
que presentan complicaciones agudas, generalmente relacionadas con infecciones virales sobreagregadas, pueden mejorar s u hipoxemia con
cursos breves de corticoides (5 a 7 das),
disminuyendo gradualmente la dosis hasta suspender o sostener la dosis mnima que mantenga al paciente sin hipoxemia.
DIARREA
Aguda: duracin menor de 10 das.

Prolongada: duracin de 15 a 30 das.
Crnica: duracin mayor de 1 mes.
Mtodo de estudio:
Diagnstico etiolgico
1. Coprocultivo
2. Examen parasitolgico: a) seriado (6 muestras en formol al 5%)
b) en fresco (3 a 4 muestras)
Se efecta un examen directo con observacin directa y coloracin Weber o Giemsa para microsporidium, y un examen enriquecido con tincin
cido alcohol resistente para bsqueda de micobacterias, criptosporidium, e isospora belli.
3. En pacientes febriles: hemograma, hemocultivos (segn norma de fiebre).
4. En diarreas crnicas de mala evolucin con cultivos y exmenes parasitolgicos reiteradamente negativos, puede efectuarse aspiracin de
contenido yeyunal y biopsia por succin de intestino delgado.
5. En colitis, enterorragia, sospecha de infeccin por CMV: fibrocolonoscopa con biopsia de mucosa.
Evaluacin del sindrome de malabsorcin (segn posibilidades)
1. Cuerpos reductores en materia fecal

2. pH de materia fecal
3. Van de Kamer
4. Clearance de 1 antitripsina
5. Ionograma plasmtico y en materia fecal
6. Prueba del H2
espirado.
DIARREA PROLONGADA O CRONICA
Diagnstico etiolgico (incluyendo cultivo para micobacterias)

Evaluacin del sindrome de malabsorcin.
Tratamiento general: -Hidratacin adecuada, reposicin segn prdidas.

-Recomendaciones nutricionales:
. Dieta sin lactosa
. Seleccin y fraccionamiento de alimentos
. Aporte calrico 140-150 cal/Kg/da
. Complemento calrico con grasas (aceite, TCM)
. Suplemento de vitaminas y minerales.
Con diagnstico etiolgico: Tratamiento especfico.
Sin diagnstico etiolgico: Tratamiento emprico con metronidazol 20 mg/Kg/da, VO, en 3
dosis durante 10 das.
Tratamiento especfico:
Shigella - TMP-SMX 10 mg/Kg/da de (TMP) cada 12 horas, VO, 5 das.
- Ampicilina, 50 mg/Kg/da, cada 6 horas, VO, 5 das.
- Furazolidona 10 mg/Kg/da, cada 12 horas, VO, 5 das.
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Salmonella: - TMP-SMX: idem anterior.
- Ampicilina: idem anterior.
Campylobacter yeyunii: - Eritromicina 40 mg/Kg/da, cada 6 horas, VO, 5 das.
Aeromonas: - TMP-SMX: idem anterior.
Yersinia enterocoltica: - TMP-SMX: idem anterior.
Isospora belli: - TMP-SMX 10 mg/Kg/da (de TMP) cada 6 horas VO, 10 das; continuar con 5
mg/Kg/da (de TMP) cada 12 horas, 3 semanas.
- Pirimetamina, 1 mg/Kg/da cada 12 horas, VO, ms cido folnico 3 mg/da, VO.
- Metronidazol 20 mg/Kg/da cada 8 horas, VO.
Continuar con profilaxis secundaria: - TMP-SMX 5 mg/Kg/da (de TMP) VO, cada 12 horas, 3
veces por semana.
- o Pirimetamina 1 mg/Kg/da, VO, una vez por da ms
cido folnico 3 - 5 mg/da.
Criptosporidium: No est establecida la efectividad del tratamiento antibitico. Pueden ser tiles:
- Espiramicina 100 mg/Kg/da cada 12 horas, VO, 10 das.
- Paromomicina 30 mg/Kg/da cada 8 horas, VO.
- Azitromicina 10 mg/Kg/da cada 24 horas, VO, 14 das.
Microsporidium: No est establecido el tratamiento ms eficaz. Pueden ser tiles:
- Metronidazol 30 mg/Kg/da, cada 8 horas, VO.
- Albendazol 10 mg/Kg/da, cada 24 horas, 4 semanas.
- Pirimetamina + cido folnico (idem Isospora belli).
Giardia lamblia: - Metronidazol 20 mg/Kg/da cada 8 horas, VO, dos series de 7 das con
intervalo de 10 das.
Strongyloides stercoralis: - Tiabendazol 50 mg/Kg/da, cada 12 horas, VO, 2 das 25
mg/Kg/da, cada 12 horas, 5 das.
ALTERACIONES HEMATOLOGICAS
Anemia
Etiologa:En general es multifactorial. Con frecuencia hay un componente carencial asociado (muy comn el dficit de hierro, tambin folatos y
vitamina B12). AZT se asocia con anemia en un porcentaje importante de pacientes; en el tratamiento con AZT se observa macrocitosis).
Raramente puede observarse anemia hemoltica.
Diagnstico: Hemograma con ndices hematimtricos, recuento de reticulocitos, caractersticas morfolgicas de los glbulos rojos, ferremia, dosaje
de transferrina y ferritina. Opcional: LDH, haptoglobina, dosaje de eritropoyetina, examen de MO, reaccin de Coombs directa.
Tratamiento: Considerar la edad, la etiologa, la rapidez de produccin (aguda o crnica), la presencia de sntomas. Del dficit de hierro: sulfato
ferroso 3 - 6 mg/Kg/da separado de la alimentacin lctea y asociado a vitamina C, 3 meses. Si el paciente est sintomtico, con Hb < de 8 g%,
transfundir con glbulos rojos desplasmatizados (10 - 15 ml/Kg/dosis). Si la anemia se
atribuye al tratamiento con AZT y requiere ms de dos transfusiones mensuales, disminuir la dosis a 120 mg/m2 ; eventual cambio de antirretroviral.
Con dosaje srico de eritropoyetina (EPO) < de 500 UI/litro, puede administrarse EPO a una dosis de 50 a 240 UI/Kg SC o EV, 3 veces por semana.
Neutropenia
Etiologa: Tambin es multifactorial. Poco comn en el tratamiento con dideoxinuclesidos.
Puede observarse aumento de la destruccin perifrica de los neutrfilos por la presencia de autoanticuerpos.
Diagnstico: Hemograma con recuento y frmula leucocitaria. Examen morfolgico de los
neutrfilos. Cultivos para micobacterias y virus. Opcional: examen de MO y cultivo de MO para
micobacterias, hongos y grmenes comunes.
Tratamiento: . 800 a 1500 neutrfilos / mm3 : suspender en lo posible drogas mielotxicas
(excepto el AZT): TMP-SMX, Ganciclovir, Acyclovir, cefalosporinas. Efectuar controles frecuentes.
. 500 a 800 neutrfilos / mm3 : reducir la dosis de AZT a 120 mg/m2 cada 6 horas (o 90 mg/m2 segn dosis previa).
. < 500 neutrfilos / mm3: cambiar de antrirretroviral o administrar factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) 3 a 20 g/kg/da, SC
hasta llegar a
un recuento superior a 5500 GB por mm3 ; luego pasar a das alternos.
Plaquetopenia
Etiologa: Ha sido observada como manifestacin inicial de sida, o a lo largo de la infeccin. Su
incidencia es mayor en estados ms avanzados. Puede estar asociada a un aumento de ladestruccin perifrica favorecida por mecanismos
inmunes (similar a la PTI) o a un dficit de laproduccin.
Diagnstico: Hemograma con recuento de plaquetas, examen de la MO.
Tratamiento:
> 50.000 plaquetas / mm3 : Controles frecuentes.
20.000 a 50.000 plaquetas / mm3: Controles frecuentes. Si recibe AZT cambiar addI. Si es hemoflico, tratar como en el grupo siguiente.
< 20.000 plaquetas / mm3: Gammaglobulina EV 0,5 g/kg/da, 4 das. Dosis total 2g/kg. Si el tratamiento no es exitoso o se producen
complicaciones hemorrgicas,
considerar tratamiento con inmunoglobulina Rh0 anti D, o corticoides (Prednisona1 a 2 mg/kg/da, 3 semanas). En el nio mayor de 5 aos
considerar la posibilidad
de esplenectoma.
Indicacin de examen de MO: Anemia, trombocitopenia, leucopenia persistentes que noresponden a causas definidas, especialmente si est
comprometida ms de una serie. Se efectaexamen histolgico y cultivo para grmenes comunes, micobacterias, hongos, etc.
MANIFESTACIONES CUTANEAS
Se observan las dermatitis frecuentes en la edad peditrica, pero en estos nios, secaracterizan por su severidad, persistencia, recurrencia y
resistencia a los tratamientos convencionales. Por otra parte, la inmunodeficiencia favorece la aparicin de infecciones y
tumores poco frecuentes en el husped
inmunocompetente (angiomatosis bacilar, micosis,
linfomas, sarcoma de Kaposi). Tambin se pueden observar lesiones de vasculitis, alteraciones
secundarias a dficits proteicos, vitamnicos y de oligoelementos, y farmacodermias.
Como diferencias del tratamiento con respecto al husped inmunocompetente, debe tenerse en cuenta que las infecciones bacterianas siempre
deben recibir tratamiento sistmico asociado al tratamiento local. Los antibiticos de eleccin son eritromicina y cefalexina. Para el tratamiento de
infecciones micticas o virales, ver Tratamiento de las infecciones agregadas en
el paciente HIV+.
MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS
Las manifestaciones neurolgicas en nios infectados por el virus HIV, pueden deberse a:
1. La accin especfica del virus HIV:
. Encefalopata
. Neuropata perifrica
. Mielopata
. Miopata
2. La aparicin de complicaciones durante el desarrollo de la enfermedad:
. Meningitis bacterianas, o virales
. Infecciones oportunistas
. Accidentes cerebrovasculares
. Linfoma cerebral primario
3. Toxicidad medicamentosa:
Encefalopata:
Se define clnicamente por la triada:
. Retraso madurativo
. Signos piramidales
. Microcefalia adquirida
Su forma de progresin es bimodal:
. Progresiva
. Esttica
Signos secundarios a complicaciones del SNC:
Cuando aparece alguno de estos signos debe descartarse una complicacin, especialmente
infecciosa:
. Instalacin aguda de paresias.
. Convulsiones febriles o afebriles, especialmente si son focales. Algunos pacientes tienen convulsiones febriles, con igual incidencia a la de la
poblacin general.
. Cambios agudos en el sensorio: somnolencia, estupor, coma.
* Serologa en sangre para toxoplasmosis, citomegalovirus, herpes simplex virus. Serologa en LCR para herpes simplex virus,
pruebas de hibridizacin de ADN para toxoplasmosis.
** La biopsia cerebral puede dar diagnstico de certeza de infeccin oportunista (toxoplasmosis, herpes virus, tripanosomiasis,
tuberculosis, histoplasmosis, etc.) cuando el tratamiento emprico falla.
APARATO CARDIOVASCULAR
Miocardiopata
Signos clnicos de sospecha:
. Taquicardia persistente en ausencia de anemia, hipoxemia, hipertermia (u otras causas no
cardiolgicas).
. Taquipnea, dificultad respiratoria.
Cardiomegalia como hallazgo en Rx de trax.
. Insuficiencia cardaca.
Exmenes complementarios:
Hemograma, gases en sangre
Ionograma, Ca, P, Mg.
LDH, GOT, CPK
Serologa Chagas, CMV, Toxoplasmosis, Enterovirus
Telerradiografa de trax
Electrocardiograma
Ecocardiograma.
Tratamiento:
. Digitlicos
. Diurticos
. Vasodilatadores perifricos
. Selenio (tratamiento emprico: 100 g / da VO). Ampollas de cido selenioso 20 ?g/ml y 40
?g/ml.
. Corregir factores agravantes (anemia, hipoxemia).
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Indicaciones de tratamiento:
1. Compromiso inmunolgico
Pacientes infectados segn criterios del CDC, que presenten alteracin inmunolgica aunque
permanezcan asintomticos:
. Recuento de linfocitos CD4 por debajo de los valores estipulados para la edad:
Edad CD4 % CD4: Cl / mm3
< 1 ao < 30 < 1750
1 a 2 a. < 25 < 1000
2 a 6 a. < 20 < 750
> 6 a. < 20 < 500
. Hipogamaglobulinemia (IgG + IgM + IgA < 250 mg %)
2. Alteraciones clnicas:
Son indicacin de tratamiento independientemente del recuento de linfocitos CD4:
. Pacientes con infeccin confirmada, con sntomas leves.
. Infecciones oportunistas definitorias de sida (Apndice III - P2, D1)
. Sndrome de consuncin o fallo para crecer a pesar de la alimentacin oral adecuada (cruce de dos percentilos, o hallarse por debajo del
percentilo 5 para la edad y continuar descendiendo).
. Encefalopata progresiva atribuble a HIV.
. Cncer asociado a HIV.
. Sepsis o meningitis recurrentes (dos o ms episodios).
. Trombocitopenia < 75000 en dos o ms controles.
. Candidiasis persistente ( > de un mes) o recurrente a pesar de tratamiento adecuado.
. Diarrea sin etiologa demostrable, persistente o recurrente.
. Miocardiopata sintomtica.
. Neumonitis intersticial linfoidea y/o parotiditis.
. Hepatopata (severo aumento de transaminasas > de 5 veces su valor normal) excludas otras etiologas no HIV
. Sindrome nefrtico.
. Anemia (Hb < 8 g% ) en controles repetidos.
. Neutropenia < 750 / mm3
. Infecciones bacterianas crnicas (sinusitis, neumonas, bronquiectasias, otitis).
. Dos o ms episodios de Herpes simplex o varicela zster dentro de un perodo de un ao.
DROGAS UTILIZADAS
Los nuevos resultados muestran que el AZT como monoterapia no resulta tan efectivo como el ddI o como la combinacin ddI + AZT. En base a
estos datos se recomienda el ddI como droga de primera lnea, sola o combinada con AZT en los pacientes ms comprometidos.
La terapia combinada est indicada en nios con enfermedad severa:
a) Nios menores de un ao de edad.

b) Nios con enfermedades marcadoras.
ddI (Didanosina)
Indicaciones de tratamiento:
1. En tratamiento inicial solo o combinado con AZT.
2. Intolerancia al AZT.
Criterios de exclusin:
1. Pacientes que hayan presentado previamente pancreatitis o neuropata perifrica.
2. Pacientes que estn recibiendo Pentamidina EV para tratamiento de infeccin por Pneumocystis carinii.
Dosis:
100 mg/m2 cada 12 horas.
Forma de administracin:
Se absorbe mejor con el estmago vaco y en medio alcalino, una hora antes o dos horas despus de comer. Los comprimidos y tabletas
masticables contienen un buffer. Si se machacan y diluyen para facilitar la administracin en nios deben ingerirse de inmediato.
Controles de laboratorio:
Hemograma, amilasemia, cido rico en sangre, mensual los primeros tres meses, luego cada dos meses o segn sntomas (vmitos, dolor
abdominal).
Uremia o creatininemia, transaminasas, bilirrubina: Inicial y luego segn criterio clnico (mnimo cada 6 meses).
Efectos adversos:
. Hiperuricemia
. Hiperamilasemia: Se mantiene conducta expectante hasta el doble del valor normal (aumentar
la frecuencia de controles a una vez por semana).
. Pancreatitis
. Diarrea (contiene como buffer sales de magnesio).
Criterios de suspensin:
. Pancreatitis
. Neuropata.
Interacciones medicamentosas:
. Pentamidina: contraindicada su administracin simultnea por el riesgo de pancreatitis.
. Ketoconazol: El ddI disminuye su absorcin.
. Quinolonas: El ddI disminuye su absorcin (deben administrarse separadas por una hora).
AZT (Zidovudina)
Criterios de exclusin
. Pacientes que estn recibiendo ganciclovir en el momento inicial del tratamiento.
. Pacientes con hipersensibilidad a la droga.
. Pacientes con los siguientes valores de laboratorio anormales:
- Bilirrubina aumentada 3 veces por encima de lo normal.
- Transaminasas 5 veces por encima de lo normal ms bilirrubina elevada (el aumento aislado de transaminasas no es contraindicacin del inicio de
tratamiento con AZT).
- Con creatinina elevada, clearance de creatinina 10 a 30 ml/min. se debe reducir la dosis y frecuencia de administracin.
- Recuento de glbulos blancos < 1500 /mm3.
- Recuento de neutrfilos < 750 /mm3 no atribudo a HIV.
- Hemoglobina < 7,5 g%.
253
Dosis:
120 mg/m2 de superficie corporal cada 8 horas, VO, en combinacin con ddI.
180 mg/m2 de superficie corporal cada 6 horas, cuando existe encefalopata severa.
Recin nacido: 2 mg/Kg cada 6 horas, VO.
Separado una hora de las comidas.
Efectos adversos:
Los efectos adversos ms comunes son anemia y neutropenia. Pueden observarse en forma mucho menos frecuente cefalea, nuseas, vmitos,
fiebre, rash, pigmentacin de las uas, miopata, aumento de transaminasas.
Hemograma mensual los primeros 3 meses. Luego cada dos meses.
Uremia o creatininemia, transaminasas, bilirrubina: inicial y luego segn criterio clnico:
mnimo cada 6 meses.
(*) EPO: Eritropoyetina.

(*) G CSF: Factor estimulante de colonias de granulocitos.
d4T (Estavudina)
La Estavudina es un nuclesido con potente actividad in vitro, ecxelente absorcin oral y buen pasaje al sistema nervioso central. Los estudios de
fase I demuestran buena tolerancia, sin aparicin de neuropata perifrica, efecto adverso ms frecuente en adultos. Se puede utilizar en
combinacin con otros inhibidores de la transcriptasa inversa e inhibidores de la proteasa.
Dosis:
1 mg/kg/dosis cada 12 hs. Dosis mxima: 40 mg. cada 12 hs.
VO. La absorcin es adecuada an en presencia de alimentos.
Efectos adversos:
Neuropata perifrica, pancreatitis, cefalea, nuseas, anemia, leucopenia, elevacin de transaminasas.
Hemograma, urea, transaminasas, amilasas, lipasa y cido rico en sangre, cada 15 das los dos primeros meses, y luego cada dos meses, o
presencia de sntomas (vmitos, dolor abdominal).
Precauciones:
Adecuar la dosis en insuficiencia renal.
El ganciclovir y la pentamidina administrados concomitantemente aumentan el riesgo de
pancreatitis.
3TC (Lamivudina)
La Lamivudina es otro nuclesido inhibidor de la transcriptasa inversa, probablemente uno de
los ms potentes. La droga es segura, con escasos efectos adversos. Debe utilizarse siempre en
combinacin, dada la rpida aparicin de resistencia si se utiliza como monoterapia. Puede utilizarse en combinacin con otros inhibidores de la
transcriptasa inversa y de la proteasa.
Dosis:
4 mg/kg/dosis cada 12 hs. Dosis mxima en nios: 150 mg cada 12 hs.
V.O. La presencia de alimentos no afecta su absorcin.
Efectos adversos:
Neuropata perifrica, cefalea, nuseas, pancreatitis, anemia, leucopenia.
Precauciones:
Insuficiencia renal, antecedentes de pancreatitis.
Hemograma, urea, transaminasas, amilasa, lipasa y cido rico en sangre cada 15 das los dos primeros meses y luego, cada dos meses o ante
presencia de sntomas (vmitos, dolor abdominal).
Nevirapina
Es un inhibidor de la transcriptasa inversa no nuclesido; es una droga segura y bien tolerada. Debe administrarse en combinacin con
dideoxinuclesidos ya que como monoterapia rpidamente genera resistencia.
Dosis:
Debe iniciarse la administracin a 100 mg/m2 cada 24 hs. durante 15 das; luego progresar a 100
mg/m2 cada 12 hs. durante 15 das ms, antes de indicar la dosis completa (200 mg/m2 cada 12
hs.) para disminuir el riesgo de toxicidad cutnea.
Independiente de la ingesta de alimentos.
Efectos adversos:
Exantema (frecuente), Sme. de Stevens-Johnson, cefalea, nuseas.
Precauciones:
No debe asociarse a cimetidina o eritromicina. La amoxicilina puede aumentar el riesgo de exantema medicamentoso. La fenitona puede disminuir
los niveles de nevirapina.
La aparicin de exantema severo contraindica su administracin.
Ritonavir
Es un inhibidor de la proteasa. Se ha demostrado que cuando se lo administra asociado ainhibidores de la transcriptasa inversa, se prolonga la vida
media y se reducen las complicaciones.
Dosis:
250 mg/m2 cada 12 hs.
Debe conservarse refrigerado. Incrementar la dosis gradualmente para disminuir la incidencia de
efectos adversos. Puede administrarse con las comidas.
Efectos adversos:
Nuseas, vmitos, diarrea, elevacin de las transaminasas y triglicridos.
Precauciones:
Inhibidor de citocromo P450. Algunas interacciones pueden tener consecuencias fatales. No administrar junto a meperidina, cisapride,
benzodiacepina (alprazolam, diazepam, midazolam), flecainide, amiodarona, piroxicam, terfenadina, astemizol, rifabutina. Aumenta los niveles de
claritromicina y saquinavir cuando se los administra en forma conjunta.
La rifampicina disminuye los niveles de ritonavir.
Indinavir
Es un inhibidor de la proteasa que potencia los efectos de los inhibidores de la transcriptasa inversa.
Dosis:
250 - 350 mg/m2/dosis cada 8 hs.
Separado de las comidas principales. Puede ser acompaado de jugos o leche. Separado una hora
del ddI.
Indicar ingesta abundante de lquidos.
Efectos adversos:
Nuseas, dolor abdominal, litiasis renal, hiperbilirrubinemia, elevacin de transaminasas,
proteinuria, rash. Se puede interrumpir temporariamente la administracin (1 a 3 das), en episodios de dolor por nefrolitiasis.
Precauciones:
No se recomienda la administracin conjunta con rifampicina, terfenadina, astemizol, cisapride, triazolam, midazolam, ketoconazol.
Disminuir la dosis en insuficiencia heptica.
Nelfinavir
Inhibidor de proteasa. Se recomienda su administracin asociado a otros antirretrovirales.
Dosis:
20 - 30 mg/kg/dosis cada 8 hs.
Puede administrarse con las comidas.
Efectos adversos:
Diarrea, nuseas, vmitos, astenia.
Precauciones:
No debe administrarse con terfenadina, astemizol, cisapride, triazolam y midazolam.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTOS RECOMENDADOS
Pacientes sin tratamiento previo:

Asintomticos o con sntomas leves:
AZT + ddI +/- Nevirapina (NVP)
AZT + 3TC +/- Nevirapina
Sintomticos:
AZT + ddI +/- NVP o Inhibidor de proteasa (IP)
AZT + 3TC +/- NVP o IP
Cambio de terapia por fracaso teraputico:
Asociaciones no recomendadas:
3TC + ddC ; AZT + d4T ; ddI + ddC ; d4T + ddC.
PREVENCION DE TRANSMISION VERTICAL
Se ha demostrado disminucin de la transmisin de la infeccin de la madre al nio con el siguiente esquema de tratamiento:
1. Administracin de AZT va oral a la embarazada: 100 mg 5 veces por da a partir del segundo trimestre de embarazo, hasta el momento del parto.
2. Administracin de AZT va EV durante el trabajo de parto: 2 mg/kg EV en goteo en una hora y luego 1 mg/kg/h EV, hasta el parto.
3. Administracin de AZT al recin nacido a una dosis de 2 mg/kg cada 6 hs. va oral (iniciando el tratamiento dentro de las primeras 12 hs. de vida,
hasta la sexta semana).
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES AGREGADAS EN EL PACIENTE HIV+

Las infecciones comunes y oportunistas, representan la mayor fuente de morbilidad y mortalidad en los nios con infeccin HIV. En el diagnstico y
tratamiento de las infecciones agregadas es fundamental la participacin del infectlogo.
HONGOS
Neumonitis por Pneumocystis carinii:

Es una de las infecciones ms frecuentes en nios con sida.
Tratamiento de eleccin: . TMP-SMX 15 mg/Kg/da de TMP y 75 mg/Kg/da de SMX, cada 6 horas, VO. En pacientes gravemente enfermos o que
no pueden recibir medicacin oral o enteral, administrar la dosis EV en goteo en 60 minutos. Duracin del tratamiento 14 a 21 das.
Tratamiento alternativo : En caso de evolucin desfavorable o reaccin adversa a la TMP-SMX (< de 750 neutrfilos por mm3, < de 40.000
plaquetas por mm3, creatininemia > 3 mg% o rash progresivo acompaado por mucositis y fiebre):
. Pentamidina 4 mg/Kg/da cada 24 hs. IM o EV, durante 14 a 21 das. Dosis mxima: 56 mg /da.
No se recomiendan otros tratamientos como Pentamidina en aerosol, combinacin TMPSMX
+ Pentamidina EV, ni TMP-SMX + Dapsona, ya que no se ha comprobado an su beneficio teraputico en nios.
Corticoides: Se ha comprobado su utilidad en adultos; estn indicados en los nios con sospecha
o confirmacin de infeccin por Pneumocystis carinii moderada y severa (PaO2 <70 mm de Hg, A-a > 35). El tratamiento debe comenzar en forma
conjunta con la TMP-SMX dentro de las primeras 72 horas. Se utilizar prednisona VO, 1 a 2 mg/Kg/da, cada 12 horas los
primeros 5 das; cada 24 hs del da 6 al 10 y 0,5 a 1 mg/Kg/da cada 24 hs. del da 11 al 21.
Luego reducir 25 % cada 4 a 5 das hasta suspender.
Profilaxis secundaria: . TMP-SMX 150 mg/m2 /da de TMP 5 mg/Kg/da de TMP VO, una vez por da, tres veces por semana.
Profilaxis alternativa: . Dapsona 2 mg/Kg/da, VO, una vez por da.
. Pentamidina 300 mg en 6 ml de solucin fisiolgica en nebulizacin, una vez por mes ( > de 5 aos).
. Pentamidina 4 mg/Kg EV una vez por mes.
Candidiasis
A. Oral:
Tratamiento de eleccin: . Nistatina VO, 2 a 6 ml. c/6 hs.
. Ketoconazol VO, 5 - 10 mg/Kg/da , cada 24 hs.
Tratamiento alternativo: . Fluconazol VO, 3 - 6 mg/Kg/da, cada 24 hs. (D.mx: 100 mg)
Duracin del tratamiento: Mnimo 7 a 10 das o hasta la desaparicin de los sntomas.
B. Esofgica:
Tratamiento de eleccin: . Ketoconazol (idem anterior).
Tratamiento alternativo: . Fluconazol EV/ VO, 10 mg/Kg/da inicial y luego 3 - 8 mg/Kg/da
cada 24 hs.
. Anfotericina B, EV, iniciar con 0.3 mg/Kg/da cada 24 hs. y administar dosis crecientes hasta 1mg/Kg/da.
Duracin del tratamiento: 10 a 14 das. Ante la falta de respuesta clnica al 5??da, efectuar endoscopa diagnstica.
C. Diseminada:
Tratamiento de eleccin: . Anfotericina B (idem anterior).
Tratamiento alternativo: . Fluconazol VO, 10 mg/Kg/da (en el paciente no neutropnico).
Debido a la resistencia desarrollada a los antifngicos, slo se recomienda tratar cada nuevo episodio y no efectuar profilaxis.
Criptococosis
Tratamiento de eleccin: . Anfotericina B, EV, 0,5 mg/Kg/da con o sin 5 Fluocitosina VO, 150 mg/Kg/da, cada 6 hs. 6 semanas.
Tratamiento alternativo: . Fluconazol EV, VO. No se han reportado estudios en nios, pero su utilizacin est aprobada por la FDA.
Criterio de suspensin: Con buena respuesta clnica, LCR con citoqumico normal, cultivo y antgeno para criptococo negativos. Algunos pacientes
requieren ms de 6 semanas de tratamiento.
Profilaxis secundaria: . Fluconazol 3 - 6 mg/Kg/da, VO, una vez por da.
Profilaxis alternativa: . Anfotericina B, 1 mg/Kg/dosis EV una vez por semana (especialmente cuando se utilizan tuberculostticos - Isoniacida,
Rifampicina - por su interaccin con azlicos)
Histoplasmosis
Tratamiento de eleccin: . Anfotericina B, EV, 1 mg/Kg/da cada 24 hs. hasta cumplir 35 mg/Kg
de dosis acumulativa en un perodo de 6 semanas.
Profilaxis secundaria: . Itraconazol 3 - 5 mg/Kg/da, VO, una vez por da.
Profilaxis alternativa: . Anfotericina B, 1 mg/Kg/dosis EV, una vez por semana.
MICOBACTERIAS
Mycobacterium tuberculosis:
La poblacin de pacientes con infeccin HIV, se considera de alto riesgo para infeccin con grmenes resistentes por lo que se recomienda como
tratamiento inicial, el uso de cuatro drogas. El paciente debe ser con rolado por el servicio de infectologa.
. Isoniacida 5 mg/Kg/da, VO, una vez por da.
+ . Rifampicina 10 mg/Kg/da, VO, una vez por da.
+ . Pirazinamida 25 mg/Kg/da, VO, una vez por da.
+ . Etambutol 20 mg/Kg/da, VO, una vez por da.
Los primeros 2 meses de tratamiento administrar las cuatro drogas. Continuar como mnimo 7 meses ms, 6 meses luego de la negativizacin del
cultivo, con Isoniacida ms Rifampicina a iguales dosis.
Micobacterias atpicas:
En la actualidad se utiliza tratamiento con dos drogas. An no se conoce el tratamiento ptimo.
Tratamiento de eleccin: . Claritromicina, 20-30 mg/Kg/da, VO, en dos dosis/da.
. Etambutol 20 mg/Kg/da, VO
Drogas alternativas: . Azitromicina 20 mg/Kg/da, VO
. Ciprofloxacina 20 mg/Kg/da (D. mxima: 1,5 g/da), VO, cada 12 hs.
. Rifampicina 10 mg/Kg/da, VO
. Clofazimina 1 mg/Kg/da, VO
. Amikacina 10-15 mg/Kg/da (D. mxima: 1,5 g/da), IM, EV.
Duracin del tratamiento: Un ao para todas las drogas de administracin VO. Hasta dos meses despus de la desaparicin de la fiebre, para la
amikacina.
Profilaxis secundaria: Claritromicina 20 mg/Kg/da, VO, en dos dosis / da.
PARASITOS
Toxoplasmosis
La encefalitis por Toxoplasma gondii, es la infeccin oportunista ms frecuente del SNC, y la causa ms frecuente de lesin focal cerebral en
adultos con sida.
Tratamiento de eleccin: . Pirimetamina 2 mg/Kg/da, cada 12 hs. VO, los primeros 3 das.
Luego 1 mg/Kg/da
+ . Sulfadiazina120 mg/Kg/da cada 6 horas
+ . Acido folnico 1 a 3 mg/da en lactantes y 4 a 10 mg/da en nios mayores.
Duracin del tratamiento: 6 semanas.
Tratamiento de la infeccin congnita: 12 meses.
Controlar con hemograma peridico.
Tratamiento alternativo: . Pirimetamina + Clindamicina EV o VO ( cuando estn contraindicadas las sulfas).
. Pirimetamina + Azitromicina.
No se recomienda el uso de Espiramicina y TMP - SMX para el tratamiento de la toxoplasmosis en pacientes con sida. Los pacientes deben
continuar con profilaxis secundaria.
No se recomienda la administracin simultnea de AZT con Pirimetamina en la etapa inicial del tratamiento, ya que el AZT antagonizara la actividad
antitoxoplsmica de la Pirimetamina.
Profilaxis secundaria: . Pirimetamina 1 mg/Kg/ da, VO, una vez por da, 2 a 3 veces por semana + Sulfadiazina 100 mg/Kg/da, VO, cada 12 horas,
+ Acido folnico (es til para profilaxis de PCP).
Profilaxis alternativa:. Azitromicina 30 mg/Kg/da + Sulfadiazina ( En toxicidad medular asociada a pirimetamina).
Tripanosomiasis (Enfermedad de Chagas)

Tratamiento:
A. Aguda: . Nifurtimox 15 mg/Kg/da, VO, cada 6 hs. (comenzar con 5 mg/Kg/da y aumentar cada 5 das en 5 mg/Kg, previo control de
hemograma, hasta llegar a la dosis deseada).
Control con hemograma peridico.
Duracin del tratamiento: 90 das.
B. Crnica: Idem , 120 das.
Tratamiento alternativo: Adultos . Beznidazol 5 mg/Kg/da, VO, cada 12 hs.
Nios . Beznidazol 10 mg/Kg/da VO, cada 12 hs.
Duracin del tratamiento: 60 das.
Criptosporidium, Microsporidium, Isospora belli, Strongyloides stercoralis :

Ver antes, Diarrea.
VIRUS
Herpes simplex
El tratamiento precoz disminuye la morbilidad y el riesgo de complicaciones serias.
A. Localizado: Mucocutneo sin compromiso del estado general
Tratamiento: . Acyclovir 2400mg/m2 /da ( 75 mg/Kg/da), VO cada 6 hs.
En infeccin mucocutnea severa, o intolerancia a la va oral:
Tratamiento: . Acyclovir 15 mg/Kg/da EV, cada 8 hs.
Duracin del tratamiento: hasta la aparicin de costra y reepitelizacin, habitualmente 5 a 7 das.
B. Diseminado, SNC, retinitis :
Tratamiento: . Acyclovir 30 mg/Kg/da, EV, cada 8 hs.
Duracin del tratamiento: 14 a 21 das.
Tratamiento alternativo: En caso de infeccin resistente al Acyclovir: . Foscarnet 90 180 mg/Kg/da, EV, cada 8 - 12 hs
Profilaxis secundaria: En herpes simplex mucocutneo severo y recurrente: Acyclovir 200 mg, VO, 2 veces por da (se desconoce dosis peditrica).
Herpes zster
Puede producir varicela y herpes zster localizado o diseminado.
Tratamiento: . Acyclovir 30 mg/Kg/da, EV, cada 8 hs.
Duracin del tratamiento: mnimo 7 das, sin fiebre ni aparicin de nuevas vesculas en las ltimas 48 hs.
Citomegalovirus
Se indica tratamiento con infeccin diseminada, coriorretinitis, enterocolitis, esofagitis, encefalitis, neumona.
Tratamiento de eleccin: . Ganciclovir 7,5 a 15 mg/Kg/da EV, cada 8 12 hs.
Duracin del tratamiento: 2 a 3 semanas.
Tratamiento alternativo: . Foscarnet 90 - 180 mg/Kg/da EV, cada 8 12 hs.(toxicidad renal,alteraciones del medio interno y del metabolismo del
sodio, potasio, calcio, magnesio).
El tratamiento de la neumona est indicado con documentacin de la infeccin pulmonar y deterioro clnico progresivo.
No se recomienda la utilizacin simultnea de AZT y Ganciclovir, por la potenciacin de la toxicidad hematolgica.
En coriorretinitis se debe administrar profilaxis secundaria.
Profilaxis secundaria: . Ganciclovir 5 mg/Kg/da EV, 5 das por semana 3 veces por semana en das alternos.
. Ganciclovir oral en forma diaria. (Dosis peditrica en evaluacin.)
Profilaxis alternativa: . Foscarnet 90 - 100 mg/Kg/da EV, una vez por da.
TRATAMIENTO CON GAMAGLOBULINA EV
El uso de gamaglobulina inespecfica endovenosa, disminuye el nmero de infecciones bacterianas y virales recurrentes e internaciones por
infeccin. No modifica el pronstico a largo plazo y no presenta ningn beneficio para aquellos nios con recuento de linfocitos CD4 menor de 200
por mm3. Por lo tanto se recomienda:
1. La evaluacin costo-beneficio en cada institucin y para cada paciente en particular.
2. No administrar en nios con recuento de CD4 menor de 200 por mm3.
Indicaciones:
. Tratamiento supletorio en los pacientes con hipogamaglobulinemia (independientemente del
nmero de CD4).
. Puede ser beneficioso su uso en nios con bronquiectasias que no responden al tratamiento
convencional con kinesioterapia y antibiticos.
Dosis: 400 mg/Kg/dosis cada 4 semanas.
Otras indicaciones:
. Prevencin de la infeccin por virus varicela-zster en el nio expuesto en las ltimas 96 hs.Dosis nica 200 mg/Kg/dosis (o gamaglobulina
hiperinmune 1 ml/Kg/dosis).
.Trombocitopenia con recuento de plaquetas menor de 20.000 por mm3 a dosis de 500 mg/Kg/da, 4 das (dosis total: 2 g/Kg.)
. Anemia hemoltica autoinmune.
APENDICE l
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA NIOS
Artculo 6??- LEY 23798
(Modificado)
Buenos Aires,..........de.......................de 20....
Padre........................................................... Nacionalidad.................... Estado civil.........................
Fecha de nacimiento......../......../.......... domiciliado en.....................................................................
Madre.......................................................... Nacionalidad.................... Estado civil.........................
Fecha de nacimiento......../......../......... domiciliada
en.......................................................................
Declaramos en forma libre y voluntaria, con plena capacidad para ejercer nuestros
derechos, que hemos sido ampliamente informados sobre la necesidad de someter a nuestro
hijo/a a una prueba diagnstica para la deteccin indirecta del virus que transmite el sida (HIV)
mediante la tcnica ELISA.
A su vez nos han asegurado la confidencialidad de los resultados como as tambin el
debido asesoramiento y asistencia mdica en el caso de estar infectado por el virus HIV.
Por todo lo expuesto consentimos expresamente a que se efecte a nuestro hijo/a................................................
Fecha de nacimiento........./........./.........
Nacionalidad ..............
Estado civil..........................
con domicilio en.........................................................,
dicha prueba diagnstica y las que sean necesarias para la confirmacin definitiva, en el caso que fuesen positivos los primeros resultados.
Asimismo, si esas determinaciones fueran necesarias de efectuarse en mi persona
(Apellido y Nombre....................................................) madre del nio/a, para aclarar la forma de
transmisin de este virus, doy mi consentimiento expreso para que me sean practicadas.
............................................. ...........................................
Firma del padre Firma de la madre
APENDICE II
DIAGNOSTICO DE INFECCION POR HIV EN NIOS
Nio infectado:
A) Nio menor de 18 meses de edad, HIV seropositivo o nacido de una madre infectada por HIV y:
. con resultados positivos en dos determinaciones separadas (excluyendo sangre de cordn) de uno o ms de los siguientes tests para deteccin de
HIV:
- Cultivo de HIV
- Reaccin de cadena de polimerasa
- Antgeno P24
o
. que cumple criterios para diagnstico de sida basados en la definicin de caso de 1987 (CDC. MMWR 1987; 36 (suppl): 1 - 15 s).
B) Nio de 18 meses o ms, nacido de una madre infectada por HIV, o cualquier nio infectado por sangre, productos sanguneos u otros modos
conocidos de transmisin (p.ej. contacto sexual) que:
. Tiene Ac HIV por test de ELISA repetidamente positivos y test confirmatorio (p.ej: Western
Blot - WB- o inmunofluorescencia -IFI- positivo).
o
. que cumple cualquiera de los criterios del punto A.
Nio expuesto en forma perinatal (E)

Nio que no cumple con los criterios anteriores pero:
. Es HIV positivo por ELISA y test confirmatorio (p.ej.WB o IFI y es < de 18 meses en el momento del test).
o
. no se conoce su estado serolgico pero es hijo de una madre HIV positiva.
Nio negativizado serolgicamente (SR)

Nio nacido de una madre HIVpositiva que:
. Es HIV negativo en 2 ms test de ELISA efectuados entre los 6 y 18 meses de edad o con un test de ELISA negativo despus de los 18 meses.
y
. no tiene otra evidencia de laboratorio de infeccin (test de deteccin viral negativos)
y
. no cumple con criterios clnicos para definicin de sida.
CDC: 1994 Revised Classification System for Human Immunode- ficiency Virus Infection in Children Less Than 13 Years of Age.
MMWR 1994; vol. 43 264
APENDICE III
INFECCION POR HIV EN MENORES DE 13 AOS
CLASIFICACION
(Criterios del CDC, 1987)
CLASE P-0: Infeccin indeterminada
Nios menores de 15 meses, nacidos de madres infectadas pero sin evidencia definitiva de infeccin HIV o sida.
CLASE P-1: Infeccin asintomtica
A) Funcin inmune normal.
B) Funcin inmune anormal: hipergamaglobulinemia, linfopenia T4, relacin T4/T8 disminuda, linfopenia absoluta.
C) Funcin inmune no evaluada.
CLASE P-2: nfeccin sintomtica
A) Hallazgos inespecficos (2 ms para mayores de 2 meses de edad): fiebre, retraso de crecimiento, linfoadenopata generalizada,
hepatomegalia, esplenomegalia, agrandamiento de las glndulas partidas, diarrea persistente o recurrente.
B) Enfermedad neurolgica progresiva: prdida de pautas madurativas o capacidad intelectual, microcefalia adquirida y/o atrofia cerebral en T.A.C.
cerebral, dficit motores simtricos progresivos con 2 ms paresias, tono anormal, reflejos patolgicos, ataxia o trastornos en la marcha.
C) Neumonitis intersticial linfoidea. Confirmada histolgicamente con infiltrado intersticial y
peribronquial difuso de linfocitos y plasmocitos sin patgeno identificable,o neumonitis crnica con persistencia de por lo menos dos meses de
infiltrados intersticiales retculo nodulares bilaterales con o sin adenopata hiliar en las radiografas de trax, que no responden a tratamiento
antibacteriano y sin otro patgeno identificable.
D) Infecciones secundarias.
D1. Las enunciadas en la definicin del CDC para sida: PCP, criptosporidiosis crnica, toxoplasmosis diseminada (que comienza despus del mes
de edad), strongiloidiasis extraintestinal, isosporiasis crnica, candidiasis (esofgica, bronquial o pulmonar),
criptococosis extrapulmonar, histoplasmosis diseminada, infecciones por micobacterias (no leprae) no cutnea, extrapulmonar o diseminada,
infeccin por C.M.V. (que comienza despus del mes de edad ), occidioidomicosis extrapulmonar o diseminada, nocardiosis, leucoencefalopata
multifocal progresiva, herpes simplex virus mucocutneo o diseminado (que comienza despus del mes de edad ).
D2. Infecciones bacterianas graves, recurrentes. Dos o ms dentro del perodo de dos aos: sepsis, meningitis, neumona, absceso de un rgano
interno, artritis, osteomielitis.
D3. Otras infecciones. Candidiasis oral (que persiste ms de dos meses), dos o ms episodios de estomatitis herptica en el perodo de un ao,
herpes zster diseminado o extendido a varios dermatomas.
E) Cnceres secundarios.
E1. Sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin de clulas B, linfoma cerebral primario.
E2. Otros.
F) Otras enfermedades probablemente causadas por el HIV. Hepatitis, cardiopata, nefropata, alteraciones hematolgicas (anemia,
trombocitopenia), enfermedad dermatolgica.
P0 - P1 - P2: CLASES. Son excluyentes entre s.
P2 se retiene aunque los sntomas se resuelvan.
A-B-C-D-E-F: SUBCLASES. Los pacientes pueden ser clasificados en ms de una.
Los criterios contenidos en B,C,D y E definen caso de sida segn la clasificacin del CDC 1987 que se utiliza en nuestro medio.
Modificado de CDC; MMWR 1987; 36:225-236
266
APENDICE IV
NUEVA CLASIFICACION CLINICA PARA NIOS INFECTADOS POR HIV

(Criterios del CDC, 1994)
CLASE N: Asintomtico
Nio que no presenta signos o sntomas atribubles a infeccin por HIV o que tiene slo una de las alteraciones enumeradas en CLASE A.
CLASE A: Sntomas leves
Nios con dos o ms de las alteraciones enumeradas luego, pero sin ninguna de las alteraciones enumeradas en Clases B y C.
. Linfadenomegalias (> 0,5 cm en ms de dos sitios; bilateral = un sitio).
. Hepatomegalia
. Esplenomegalia
. Dermatitis
. Hipertrofia parotdea
. Infecciones recurrentes o persistentes de vas areas superiores, sinusitis, otitis media.
CLASE B: Sntomas moderados
Nios con sntomas diferentes a los enumerados en las Clases A o C, que son atribubles a infeccin HIV. Ejemplos de condiciones includas en
Clase B son las siguientes ( puede haber otras):
. Anemia (< 8 g%), neutropenia (< 1000 por mm3), trombocitopenia (< 100.000 por mm3) que persisten 30 ms das.
. Meningitis bacteriana, neumona o sepsis (un nic o episodio).
. Candidiasis orofarngea (muguet) persistente ( > 2 meses) en nios mayores de 6 meses.
. Miocardiopata.
. Infeccin por Citomegalovirus que comienza antes del mes de edad.
. Diarrea recurrente o crnica.
. Hepatitis.
. Estomatitis recurrente por virus Herpes simplex (HSV) (ms de dos episodios en un ao).
. Ms de un episodio de infeccin por Herpes zster o infeccin que compromete ms de un dermatoma.
. Leiomiosarcoma.
. Neumona intersticial linfoidea (LIP) o hiperplasia pulmonar linfoidea (PLH).
. Nefropata.
. Nocardiosis.
. Fiebre persistente ( > de un mes).
. Toxoplasmosis que comienza antes del mes de edad.
. Varicela diseminada.
CLASE C: Sntomas severos
Nios con cualquiera de las alteracioens enumeradas en la definicin de caso de sida de 1987 (ver Apndice III, Clase P2B en adelante)
exceptuando LIP.
. Infecciones bacterianas severas, mltiples o recurrentes (por lo menos 2 en un perodo de 2
aos, confirmadas por cultivo): sepsis, neumona, meningitis, artritis, osteomielitis, absceso de un rgano interno o cavidad corporal (excluyendo
otitis media, abscesos superficiales de piel o mucosas e infecciones relacionadas a catter).
. Candidiasis esofgica o pulmonar (bronquios, trquea, pulmn).
. Coccidioidomicosis diseminada (en un sitio diferente o agregada a infeccin en pulmn y
ganglios cervicales o hiliares).
. Criptococosis extrapulmonar.
. Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente > de un mes.
. Enfermedad por citomegalovirus que comienza despus del mes de edad (en un sitio diferente a
hgado, bazo o ganglios linfticos
. Encefalopata (por lo menos uno de los siguientes hallazgos progresivos, persistentes por lo menos dos meses en ausencia de una enfermedad
concurrente diferente de la infeccin HIV, que pudiera explicarlos):
a) Fallo para madurar o prdida de los jalones madurativos logrados, o prdida de capacidad
intelectual medida por tablas standard de desarrollo o test neuropsicolgicos.
b) Disminucin del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrada por medicionesdel permetro ceflico o atrofia cerebral demostrada por
tomografa computada o resonanciamagntica nuclear (para nios < de dos aos, se requieren controles seriados).
c) Dficits motores simtricos adquiridos manifes tados por dos o ms de los siguientes:
paresias, reflejos patolgicos, ataxia, trastornos de la marcha.
. Infeccin por virus Herpes simplex que causa lcera mucocutnea persistente ms de un mes;o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier
duracin que afecta a un nio mayor de unmes de edad.
. Histoplasmosis diseminada (en un sitio diferente o adems de pulmn o ganglios cervicales o hiliares).
. Sarcoma de Kaposi.
. Linfoma cerebral primario.
. Linfoma de clulas pequeas no hendidas (Burkitt), o inmunoblstico, o linfoma de clulas grandes B o de fenotipo inmunolgico desconocido.
. Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar.
. Otras especies de micobacterias o especies no identificadas, diseminadas (en sitios diferentes o
adems de infeccin en pulmones, piel o ganglios cervicales o hiliares).
. Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii, diseminada (en un sitio diferente o agregada a infeccin de pulmones, piel o
adenomegalias cervicales o hiliares).
. Neumona por Pneumocystis carinii.
. Leucoencefalopata multifocal progresiva.
. Sepsis recurrente por Salmonella (no tifoidea).
. Toxoplasmosis cerebral que comienza despus del mes de edad.
. Sndrome de consuncin (wasting syndrome) en ausencia de una enfermedad concurrente diferente de la infeccin por HIV que pudiera explicar
los siguientes hallazgos:
a) Prdida de peso persistente > 10% de la lnea de base;
b) Cruce hacia abajo de por lo menos dos percentilos en las tablas de peso/edad (percentilos 95, 75, 50, 25, 5) en un nio de un ao o ms de
edad;
c) < percentilo 5 en las tablas de peso/talla en dos mediciones consecutivas separadas por 30 das ms, y adems:
-1: diarrea crnica (2 o ms deposiciones por da, ms de 30 das);
-2: fiebre documentada intermitente o contnua por 30 das o ms.
CDC, 1994 Revised Classification System for Human Immunodeficiency Virus In- fection in Children Less Than 13 Years of Age. MMWR, 1994 Vol.
43 N??RR. 12
CATEGORIAS INMUNOLOGICAS BASADAS EN RECUENTO Y PORCENTAJE DE LINFOCITOS CD4
CDC, 1994 Revised Classification System for Human Immunodeficiency Virus Infection in
Children Less Than 13 Years of age.MMWR, 1994, vol. 43 N??RR. 12:4
NUEVO SISTEMA DE CLASIFICACION PARA NIOS INFECTADOS POR HIV
Nota: Los nios cuya infeccin no ha sido confirmada, se clasifican segn estas categoras, pero anteponiendo la letra E (Expuesto perinatal).
Los pacientes ubicados en la categora C, y/o los que presentan neumonitis intersticial linfoidea (Categora B) se diagnostican como enfermos de
sida.
COMPARACION ENTRE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACION DE 1987 Y 1994

1987 1994
P0.........................................E
P1.........................................N
P2A...............................A,B,C
P2B......................................C
P2C......................................B
P2D1....................................C
P2D2....................................C
P2D3....................................B
P2E1.....................................C
P2E2.....................................B
P2F.......................................B
Se agradece la revisin del tema Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana a

las Dras. Raquel Bellomo y Cristina Gimnez.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Dr. Guillermo Roccatagliata *
Dr. Luis Urrutia *
Dr. Ricardo Bernztein *
Dr. Diego Micheli **
DEFINICION
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda generalizada que afectapredominantemente a lactantes y nios, generalmente menores de 4
aos, y presenta mltiples manifestaciones clnicas, entre las que se destaca por su importancia el compromiso cardiovascular.
EPIDEMIOLOGIA
Es casi exclusiva en nios pequeos: el 80% de los pacientes son menores de 4 aos. Los lmites de edad en la casustica de los autores van de 3
meses a 11 aos. Se han descripto casos de enf ermedad de Kawasaki en adultos, algunos de los cuales podran corresponder al sndrome de
shock txico. Sin embargo, debern investigarse antecedentes en la infancia compatibles con enfermedad de Kawasaki cuando se encuentren
adultos jvenes con enfermedad coronaria isqumica.
La enfermedad es ms comn en varones que en mujeres, a razn de 1,6:1, con mayor compromiso cardiolgico en los primeros.
ETIOLOGIA
Permanece desconocida. Las principales caractersticas epidemiolgicas y clnicas, tales como su naturaleza aguda, la fiebre, el exantema, la
adenitis, el compromiso conjuntival, la edad de presentacin, los picos estacionales y la aparicin de epidemias sugieren fuertemente una etiologa
infecciosa.
ANATOMIA PATOLOGICA
Se han descripto distintas fases de la enfermedad desde el punto de vista anatomopatolgico correlacionando los datos clnicos y las
complicaciones. Bsicamente, se
puntualizan cuatro etapas: aguda, subaguda, de convalescencia y crnica.
En la etapa aguda, del primero al undcimo da de enfermedad, se observan perivasculitis, vasculitis de capilares, arteriolas y vnulas e
inflamacin de las capas ntima y media de las grandes arterias.
En la etapa subaguda, de los 11 a 21 das, se reconocen aneurismas, trombos, estenosis de las arterias de tamao mediano con panvasculitis y
edema de la pared vascular, y es menos notable la miocarditis. En la etapa de convalescencia, que se extiende entre los 21 y 60 das del
comienzo de la enfermedad se advierte la disminucin de los signos inflamatorios.
En la ltima etapa, la crnica, es dable encontrar formacin cicatrizal con engrosamiento de la ntima e incluso aparicin de calcificaciones.
EXAMEN FISICO
Dado el compromiso sistmico de la enfermedad es imprescindible realizar un examen clnico cuidadoso, en particular de los trayectos arteriales
accesibles buscando dilataciones aneurismticas.
Examen ocular
La inyeccin conjuntival bilateral que aparece en los primeros das de la enfermedad se caracteriza por la observacin clara de los vasos
sanguneos conjuntivales dilatados con ausencia de secrecin, hallazgos que la diferencian de la conjuntivitis de otras entidades como el
sarampin. A pesar de las referencia en la literatura sobre su presencia frecuente, los autores slo la
han hallado en dos de los 120 pacientes diagnosticados en el Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan.
Examen de la boca
Las alteraciones en los labios son patognomnicas, con cambios de coloracin hacia el rojo intenso (semeja labios pintados), seguido en los das
posteriores de edema de grado leve o moderado, grietas o fisuras. La bucofaringe se aprecia profusamente eritematosa, sin ulceraciones ni
vesculas. La lengua tiene coloracin roja difusa, con papilas prominentes (lengua de fresa), similar a la descripta en la escarlatina.
Examen de la cabeza y cuello El examen de la cabeza debe incluir la palpacin del cuero cabelludo en la bsqueda de dilataciones aneurismticas
de las arterias superficiales, y la auscultacin, para detectar soplos.
El cuello debe palparse cuidadosamente para detectar la posible presencia de crecimiento unilateral o bilateral de los ganglios linfticos. Un paquete
unilateral firme de ganglios mayores de 1,5 cm se observa en cerca de la mitad de los pacientes.
Examen del corazn y vasos perifricos
El examen cuidadoso del corazn es parte esencial de la atencin del paciente. En el perodo agudo, la presencia de taquicardia, de ruidos
cardacos distantes e insuficiencia cardaca congestiva orienta a la miocarditis. Un soplo holosistlico apical es sugestivo de suficiencia mitral, que
puede ser producida por inflamacin valvular o dilatacin miocrdica. La auscultacin de ruidos cardacos distantes o frotes de friccin pericrdica
puede indicar pericarditis, con derrame o sin ste. La taquicardia intensa constituye la manifestacin ms temprana de insuficiencia cardaca
congestiva causada por miocarditis, y en nuestra experiencia fue el signo orientador del diagnstico en reiteradas oportunidades. Su existencia
presupone la necesidad de monitorear al paciente y controlar rigurosamente su situacin hemodinmica. Es crucial la deteccin de posibles
dilataciones aneurismticas por medio de la palpacin de todas las arterias accesibles. Como las reas inguinal y axilar son los sitios ms comunes
de aneurismas perifricos, la elevacin de los miembros superiores para palpar las arterias axilares y la palpacin de las regiones inguinales para
descubrir aneurismas de la arteria femoral son de importancia fundamental. Las arterias pueden encontrarse alteradas de manera difusa
(aneurismas fusiformes) o mostrar una dilatacin aneurisma sacular). Los aneurismas se reconocen como masas pulstiles palpables que miden
de 1 a 5 cm de dimetro.
Examen abdominal
Se hace necesario ante la eventualidad de encontrar una vescula biliar hidrpica, hallazgo no del todo infrecuente en pacientes con esta
enfermedad; se puede revelar por distensin localizada y dolor, acompaado en ocasiones de vmitos.
Examen neurolgico
En el 80% de los casos hay cierta irritabilidad, que se manifiesta por labilidad emocional o llanto incontrolable. El 3 al 5 % del los pacientes
presentan meningitis asptica. En raras ocasiones se observan trastornos de la conciencia, estupor, semicoma o coma. En nuestra experiencia, la
irritabilidad, en ocasiones muy marcada, desaparece a las pocas horas de iniciar el tratamiento con Gammaglobulina intravenosa.
Examen articular
Comunicaciones recientes sealan que la artritis es ms comn de lo que se haba apreciado; la frecuencia oscila entre el 30 y el 50 % de los
pacientes en algunas series. Se han comprobado dos formas de artritis: temprana y tarda. En una tercera parte de los casos la artritis aparece
durante los primeros siete das de la enfermedad en la etapa aguda. Estos pacientes tienen un inicio sbito de enfermedad poliarticular con
compromiso de las articulaciones tanto pequeas como grandes. La artritis temprana est relacionada significativamente con la existencia o el
desarrollo de aneurismas de las arterias coronarias.
Examen dermatolgico
El exantema polimorfo clsicamente descrito como parte del sndrome es un hallazgo frecuente de la etapa aguda de la enfermedad y predomina en
el tronco y la regin perineal.
Algunos pacientes muestran caractersticas atpicas. En ellos el exantema puede ser morbiliforme o escarlatiniforme, o incluso no estar presente.
En la mayora de los nios se advierte descamacin perianal, hayan presentado o no exantema en esta regin. La descamacin de manos y pies es
general, y aparece habitualmente entre 10 y 13 das despus de iniciada la
fiebre. Se observan anormalidades en el pelo y las uas dentro de los tres meses posteriores con prdida de pelo, alopeca parcial y
adelgazamiento del cabello, as como aparicin de las lneas de Beau en las uas. Un hallazgo curioso es el eritema peri-BCG en algunos pacientes
como manifestacin de la vasculitis.
GUIA DIAGNOSTICA PARA ENFERMEDAD DE KAWASAKI

(Preparada por The Japan Kawasaki Disease Research Committee - 4 Edicin revisada 1994)
A- PRINCIPALES CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

1.- Iniciacin sbita de fiebre que no responde a antibiticos y que persiste por ms de 5 das.
2.- Inyeccin conjuntival bilateral.
3.- Cuando menos uno de los siguientes cambios en la cavidad bucal:
- Labios resecos, agrietados, con fisuras o enrojecidos.
- Papilas linguales prominentes, que dan aspecto de lengua de fresa.
- Enrojecimiento difuso de la mucosa bucofarngea.
4.- Cuando menos uno de los siguientes cambios en las extremidades:
- Enrojecimiento de las palmas de las manos y plantas de los pies.
- Edema indurativo de manos, pies o ambos.
- Descamacin de la punta de los dedos de manos y pies.
5.- Exantema polimorfo del tronco sin vesculas ni costras.
6.- Linfadenopata cervical, generalmente unilateral (Nota: la linfadenopata cervical es el menos
comn de los criterios principales; ocurre aproximadamente en el 50% de los casos).
Los pacientes deben reunir cinco de los seis criterios principales con exclusin de otras enfermedades o cuatro con la demostracin de aneurismas
coronarios en la ecocardiografa o angiografa coronaria.
FRECUENCIA DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ENFERMEDAD
Manifestacin / Porcentaje
Fiebre 100
Alteraciones de los miembros:
Descamacin de la punta de los dedos 96
Palmas y plantas eritematosas 84
Edema indurado 76
Exantema polimorfo del tronco 92
Cambios en los labios y la boca:
Labios secos y enrojecidos 92
Mucosa bucal eritematosa 90
Papilas linguales prominentes 77
Congestin conjuntival 88
Tumefaccin ganglios cervicales 54
Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan. 1996
B- CRITERIOS ASOCIADOS
1.- SISTEMA CARDIOVASCULAR: Signos clnicos y exmenes complementarios (ECG,Ecocardiografa, Rx Tx, etc) compatibles con miocarditis,
pericarditis, insuficiencia mitral, aneurismas coronarios o extracoronarios, infarto de miocardio.
2.-TRACTO GASTROINTESTINAL: Diarrea, vmitos, hidrops vesicular, leo, leve aumento de transaminasas.
3.- SANGRE: leucocitosis con desviacin a la izquierda, anemia hemoltica, trombocitosis (despus del da 10), aumento de ESD, PCR(+),
hipoalbuminemia, aumento de alfa 2 globulina, hiperbilirrubinemia directa, aumento de alfa 1 antitripsina, ASTO (-), CD4 activados, deficiencia de
CD8, produccin de citoquinas (IL1, fac tor de necrosis tumoral, interfern gamma), complejos inmunes circulantes.
4.- ORINA: proteinuria, leucocituria.
5.- PIEL: eritema BCG, micropstulas.
6.- APARATO RESPIRATORIO: tos, rinorrea.
7.- ARTICULACIONES: dolor, inflamacin.
8.- S.N.C.: meningitis asptica, coma, convulsiones, parlisis facial, parlisis de extremidades.
Se plantea con: enfermedades infecciosas: sarampin, escarlatina, rubeola, quinta y sexta enfermedad, parvovirus B19, Sme. estafiloccico de la
piel escaldada; y con enfermedades no infecciosas: poliarteritis nudosa, otras conectivopatas, toxidermias, Sme. de Steven-Johnson y necrlisis
epidermicotxica de Lyell.
EVALUACION Y PRONOSTICO
La mortalidad por enfermedad de Kawasaki ha disminudo del 1-2% inicial al 0,1% en la actualidad, como consecuencia de la optimizacin de la
teraputica y del diagnstico clnico temprano.
El 20 % de los no tratados desarrollan aneurismas coronarios. En la fase aguda de la enfermedad los pacientes pueden presentar miocarditis,
insuficiencia cardaca congestiva y arritmias. La mayora de las muertes ocurren entre la segunda y la duodcima semana del comienzo de la
enfermedad, generalmente por infarto de miocardio secundario a trombosis de las
arterias coronarias y, con menos frecuencia, por miocarditis aguda o ruptura aneurismtica. Es probable que algunos pacientes con enfermedad de
Kawasaki queden con alteraciones permanentes de sus arterias ya que se ha documentado la aparicin de cambios crnicos que simulan la
arteriosclerosis prematura. En este sentido deberan considerarse estrategias peditricas de seguimiento que tengan en cuenta el riesgo coronario a
largo plazo (obesidad, colesterol, hipertensin, etc.).
TRATAMIENTO
Hasta el descubrimiento de la efectividad de la gammaglobulina endovenosa (GGEV) en el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki, en 1984, el
AAS fue el principal recurso teraputico.
La GGEV administrada durante los primeros 10-14 das de enfermedad, en dosis de 2 gr/kg/da (nica dosis), junto con AAS a razn de 80-100
mg/kg/da disminuye significativamente la prevalencia de anormalidades de las arterias coronarias en la enfermedad de Kawasaki.
La AAS a dosis de 3-5 mg/kg presenta efectos antiagregantes y es la recomendada, desde el momento de la defervescencia de la fiebre y durante 8
semanas cuando no hay anormalidades en las arterias coronarias. En el caso de nios con aneurismas de estas arterias parece prudente continuar
indefinidamente la teraputica con dosis bajas de aspirina. Es probable que en estos casos, aunque se resuelvan los aneurismas, persistan
anormalidades cuando menos microscpicas en sus vasos y puedan encontrarse en riesgo de formacin de trombos o lesiones causadas por
interaccin de las plaquetas en la superficie anormal de la ntima.
La reduccin de los factores de riesgo coronario por medio de ejercicio vigilado y controles dietticos de lquidos y colesterol puede desempear un
papel importante en la prevencin de las complicaciones coronarias. Cuando existen aneurismas gigantes de las arterias coronarias o aneurismas
extracoronarios, los pacientes se encuentran en el mayor riesgo de infarto miocrdico, muerte o insuficiencia miocrdica tarda. Desde el punto de
vista terico, parece razonable agregar en este grupo de alto riesgo dipiridamol, a razn de 3,5 mg/kg/da en 3 dosis, a la aspirina en dosis bajas.
- Etapa aguda: (0-14 das) se internarn todos los nios con diagnstico de sospecha para su evaluacin y tratamiento, a partir del 5 da de Sme.
febril sin evidencia de otra causa que lo justifique.
- Etapa subaguda: (14-40 das) se internar:
Todo nio que presente compromiso cardiolgico;
Todo nio sin posibilidad de seguimiento ambulatorio hasta la convalescencia o de acuerdo a su evolucin;
No se internarn los mayores de 2 aos, con buen estado general, sin compromiso coronario que tengan posibilidad de estricto seguimiento
ambulatorio.
Examen al ingreso. Examen clnico completo, especial inters en piel, aparato circulatorio y osteoarticular. Examinar cuero cabelludo, axilas e
ingles, sitio de aparicin de aneurismas.
Exmenes complementarios al ingreso. Hemograma, eritrosedimentacin, proteina C reactiva, transaminasas, proteinograma, C3, C4, complejos
inmunocirculantes, ASTO, exudado de fauces, anti epstein barr, hemocultivos, recuento de plaquetas (semanales hasta su normalizacin).
Rx de trax, ECG, ecografa cardaca bidimensional al ingreso, a fin de pesquizar compromiso cardiolgico y/o coronario. Debe repetirse a los 14,
28 y 60 das en busca de alteraciones coronarias.
TRATAMIENTO
- De sostn. Reposo-Hidratacin.
- Especfico:
Etapa aguda (0-14 das):
1) AAS 80-100 mg/kg/da, oral, 4 dosis (durante la persistencia del sndrome febril) 2) Gammaglobulina EV de molcula entera. Previene
aneurismas coronarios. 2 gr/kg/dosis pasar lentamente en 12 horas de infusin continua en 1 da.
Etapa subaguda y convalescencia (14-60 das):
- Sin compromiso cardiolgico: AAS 3-5 mg/kg/da durante 2 meses 1 sola toma (efecto antiagregante);
- Con compromiso cardiolgico: AAS 3-5 mg/kg/da. De acuerdo a la evolucin se continuar su administracin por tiempo indeterminado.
Dipiridamol. 3-5 mg/kg/da en 2-3 tomas asociado a AAS en pacientes con enfermedad coronaria grave o hiperplaquetosis severa (> 1.000.000 de
plaquetas).
Prostaglandina E1. (PGEI). Se debe infundir en caso de severa isquemia perifrica.
Estreptoquinasas, Uroquinasas o activador tisular del plasmingeno (tratamiento fibrinoltico temprano): en caso de trombosis coronaria aguda en
una unidad de cuidados intensivos con supervisin de cardilogo.
Pacientes sin compromiso cardiolgico:
- control clnico ambulatorio trimestral;
- control cardiolgico anual.
Pacientes con compromiso cardiolgico:
Tratamiento mdico: AAS asociada o no con Dipiridamol. Control de los factores de riesgo coronario (colesterol total, HDL, obesidad, tabaquismo,
hipertensin arterial, etc.).
Tratamiento y seguimiento cardiolgico: de acuerdo a las secuelas, miocardiopata, aneurismas gigantes, insuficiencia coronaria. Control a cargo
del Servicio de Cardiologa.
Se realizarn estudios de perfusin coronaria y ergomtricos de acuerdo al caso. La indicacin y posibilidad de coronariografa deber ser evaluada
en cada caso por el Servicio de Cardiologa.
Se agradece la revisin del tema Enfermedad de Kawasaki al Dr. Marcos Liapchuk.

INDICACIONES PARA EL USO DE GAMAGLOBULINA ENDOVENOSA (GGEV)
Dra. Marta Zelazko *

Dra. Rosa Bologna **
Dra. Mariana Bonduel ***
Dr. Federico Sackmann Muriel ***
Dra. Susana Rodriguez ****
Dr. Guillermo Roccatagliata ****
Dr. Natalio Fejerman *****
INMUNOLOGIA
A) Pacientes con Imnunodeficiencias de anticuerpos congnitas o adquiridas.

En estos casos el tratamiento es esencialmente sustitutivo, pero a la vez es profilctico (no responden a vacunas) y teraputico de infecciones en
curso.
Se incluyen:
1) Agamaglobulinemia ligada al sexo.
2) Inmunodeficiencia comn variable.
3) Deficiencia de subclases de IgG, asociada o no a deficiencia de IgA, con manifestaciones clnicas infecciosas.
4) Deficiencia de anticuerpos con deficiencia de componentes del complemento o receptores
del complemento.
5) Inmunodeficiencia gentica con respuesta inadecuada a la infeccin por EBV y deficiencia de anticuerpos.
6) Sndrome de Chediak Higashi, con dficit de IgG.
7) Deficiencia de cocarboxilasa de la biotina con hipogamaglobulinemia e infeccin. Temporariamente, hasta obtener respuesta terapetica a la
medicacin con biotina.
8) Sndromes de inmunodeficiencia combinada severa.
9) Sndrome de Wiskot-Aldrich.
10) Deficiencia de anticuerpos adquirida por tratamiento con drogas inmunosupresoras.
11) Infeccin por H.I.V.: a) con hipogamaglobulinemia
b) pacientes con infecciones bacterianas recurrentes y
bronquiectasias. (Ver Criterios de Atencin "Infeccin por HIV").
12) Deficiencia de anticuerpos por prdidas importantes (linfangiectasias, enteropata perdedora, etc.) en pacientes infectados, no como preventivo.
13) Recin nacidos con hipogamaglobulinemia e infeccin. No como tratamiento preventivo.
Dosis: 300-400 mg/kg c/ 4 semanas. Al comienzo del tratamiento suele ser necesario infundir la dosis indicada con mayor frecuencia (c/ 2 3
semanas) hasta alcanzar valores de IgG superiores a los 400 mg/dl. Pueden requerirse dosis mayores si se producen procesos infecciosos.
B) Pacientes con Sndrome de activacin macrofgica inadecuada

1) Sndrome hemofagoctico congnito.
2) Sndrome hemofagoctico asociado a infecciones virales, bacterianas o idioptico.
3) Fase acelerada de los sndromes de Chediak Higashi y Gricelli.
Podra considerarse esta una indicacin relativa, ya que se trata de sndromes recientemente descriptos, para los que no existen normas claras de
tratamiento en el mundo. La alta mortalidad y baja frecuencia de esta patologa dificulta la realizacin de protocolos controlados. El grupo de mayor
experiencia utiliza un protocolo que consideramos apropiado adoptar, que incluye GGEV en la etapa de remisin a dosis de 400 mg/kg c/4
semanas.
C) Como inmunomodulador, en enfermedades autoinmunes que no responden a series correctas
y controladas de tratamientos habituales que incluyen: antiinflamatorios no esteroides, corticoesteroides e inmunosupresores.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
En la etapa aguda (antes del dcimo da o persistencia de sndrome febril)
Dosis: 2 g/k dosis nica, en 12 hs. (Ver Criterios de Atencin Enf. de Kawasaki).
INFECTOLOGIA
A) Varicela:
1) En pacientes inmunocomprometidos menores de 15 aos, desde el contacto hasta 96 hs. del mismo.
2) Recin nacido de trmino pretrmino cuya madre desarrolla varicela 5 das antes 2 das despus del parto.
3) Recin nacido pretrmino < 28 semanas, contacto con varicela, independientemente de historia materna.
4) Recin nacido pretrmino > 28 semanas, contacto con varic ela, con historia materna negativa para varicela.
Contacto: compartir la misma habitacin contacto mayor de una hora con paciente con varicela.
Dosis: 200 mg/kg/dosis nica
Si se produce una segunda exposicin a ms de dos semanas de la administracin de GGEV en un paciente que no desarroll varicela, debe
administrarse nuevamente.
Los pacientes que reciben tratamiento mensual con GGEV (300 a 400 mg/kg) estn protegidos y no requieren tratamiento ante contacto con
varicela si la ltima dosis de GGEV fue dentro de las ltimas tres semanas.
Gamaglobulina hiperinmune varicela-Zoster: puede usarse, no hay estudios comparativos que muestren su mayor beneficio y su costo es mayor, no
siendo por lo tanto de primera eleccin.
Dosis: 1 ml/k/dosis nica.
B) CMV:
Prevencin de infeccin por CMV en trasplantado renal heptico seronegativo con donante positivo.
Dosis: 500 mg/kg, das 0, 14 y 28 del trasplante
250 mg/kg, das 42 y 56 del trasplante
NEUROLOGIA
A) Polineuropatas: Sndrome de Guillain-Barr.
B) Enfermedades de la unin neuromuscular: Miastenia Gravis.
C) Enfermedades del msculo: Polimiositis, Dermatomiositis.
D) Enfermedades del S.N.C.: Sndrome de Rassmusen, Sndrome de Kinsbourne, Epilepsia incontrolable.
Es una indicacin relativa. El uso de GGEV queda subordinada a la respuesta a drogas consideradas de primera lnea o a evolucin espontnea del
adecimiento. Por el momento no existen indicaciones de urgencia. Ser conveniente que en todos los casos la indicacin de GGEV resulte del
acuerdo con profesionales experimentados.
HEMATOLOGIA
A) PTA aguda con plaquetas < 10.000/mm3 y hemorragia intracerebral.
B) PTA aguda con plaquetas < 10.000/mm3 con sangrado importante refractario a corticoides.
C) PTA crnica con sangrado importante (prpura hmeda con descenso del Hto. y/o del S.N.C.)
refractario a corticoides y para postergar la esplenectoma (por Ej. edad)
D) Anemia hemoltica autoinmune severa refractaria a corticoides.
Dosis: 400 mg/kg/da durante 5 das consecutivos.
E) Trasplante de mdula osea:
1) CMV
Profilaxis:
Grupo I: Receptor y/o donante con serologa positiva para CMV.
Dosis: 500 mg/kg semanal desde el da - 5 hasta el da + 90
Grupo II: Receptor y donante con serologa negativa para CMV
Dosis: 500 mg/kg c/15 das desde el da -5 hasta el da + 90
Tratamiento:
Enfermedad por CMV (Neumonitis)
Dosis 500 mg/kg c/48 hs. durante 3 semanas, luego semanal miestras se mantenga la inmuno supresin.
2) Hipogamaglobulemia asociada a enfermedad injerto vs. husped crnica e infecciones
Dosis: 300-400 mg/kg c/4 semanas
3) Hipogamaglobulemia post-trasplante, en inmunodeficientes que no reconstituyen el
sistema linfocitario B (humoral)
Dosis: 300-400 mg/kg c/4 semanas.
REACCIONES ADVERSAS A LA GAMAGLOBULINA ENDOVENOSA

La GGEV es uno de los productos biolgicos mejor tolerados, las reacciones adversas son muy poco frecuentes. La mayor parte de ellas son
benignas, comienzan 30 a 60 minutos despus de comenzada la infusin y son del tipo de las reacciones generalizadas, no anafilcticas. Las
verdaderas reacciones anafilcticas son excepcionales y se han visto fundamentalmente en aquellos pacientes con deficiencia para la IgA o
Inmunodeficiencia comn variable y que poseen anticuerpos anti IgA circulantes.
Reacciones generalizadas no anafilcticas: La incidencia de estas es de 1 a 15% y en la mayor parte de los centros menor al 5%. Son en general
leves e incluyen: fiebre, cefalea, mialgia, dolor abdominal, nauseas y/o vmitos.
Reacciones anafilcticas: Incluyen manifestaciones severas: urticaria gigante, edema facial, disnea, naseas, hipotensin, prdida de conciencia.
Requieren suspensin inmediata de la infusin y tratamiento del shock anafilctico.
Otras reacciones adversas: Anemia hemoltica, meningitis asptica, insuficiencia renal aguda*,
uvetis con vasculitis localizada, alopeca, hipotermia.
* Es conveniente realizar una funcin renal antes de administrar GGEV dado que se ha documentado IRA por lesin de tbulos proximales
sobretodo en pacientes con enfermedad renal previa (probablemente por hipertona de la GG de otros componentes de la preparacin)
PREVENCION DE LOS EFECTOS ADVERSOS

Caractersticas del preparado:
En primer lugar, es fundamental, poder acceder a la experiencia clnica internacional y local para valorar la seguridad, eficacia y tolerancia, de
cualquiera de los productos disponibles en el mercado, antes de aceptarlos para su aplicacin.
Solo los preparados con molcula de IgG entera, no clivada, son aptos, para las indicaciones mencionadas en la norma.
Algunos de los preparados disponibles en nuestro pas, tienen concentracin ms baja de IgA, por lo que resultan de eleccin para pacientes con
anticuerpos anti IgA.
Premedicacin:
En conveniente el uso de antihistamnicos, difenhidramina, 30 minutos antes de comenzar la infusin. Dosis: 2 mg/kg/dosis va oral. En caso de
historia de reacciones adversas a esta medicacin puede usarse hidrocortisona 10 mg/kg/dosis.
Velocidad de infusin:
Es muy importante que la infusin comience muy lentamente para luego incrementar la velocidad cada 15-20 minutos, segn la tolerancia.
Se aconseja comenzar con 0.02 ml/kg, si no hay efectos adversos en 15-20 minutos aumentar a 0.04 ml/kg, si no hay efectos adversos en 15-20
minutos aumentar a 0.06 ml/kg a este ritmo hasta terminar.
TRANSMISION DE AGENTES INFECCIOSOS VIRALES

No se ha publicado ningn caso de hepatitis B ni infeccin por HIV transmitido por preparados de GGEV. Actualmente las GG para uso E-V son
consideradas seguras ya que deben usarse plasmas negativos para virus de la hepatitis incluyendo el virus C y adems en los procesos de
preparacin se utilizan mtodos para inactivacin viral.
RIESGOS POTENCIALES
A pesar de que el uso y la experiencia han demostrado que la GGEV es un producto seguro y no provoca efec tos secundarios importantes, debe
tenerse en cuenta su efecto inmunomodulador especialmente cuando se usa en pacientes sin deficiencia de anticuerpos. En estudios in vitro y en
animales de experimentacin, se ha demostrado que la gamaglobulina es capaz de disminuir la respuesta de anticuerpos, la proliferacin de clulas
T y la actividad NK (natural killer). Es decir, potencialmente, la GGEV es capaz de inhibir la respuesta necesaria para el control de procesos
infecciosos.
Se agradece la revisin del tema Indicaciones para el uso de Gamaglobulina Endovenosa

(GGEV) al Dr. Luis Carniglia.
Indice Alfabtico
Acidosis metablica 40
Adenomegalias perifricas 215
Alcalosis metablica 44
ALTE 173
ALTE, algoritmos 178
Aninico, hiato 41
Apnea 175
Antirrbica, vacuna 201
Antirrbico, Centro 201
Antirretroviral, tratamiento HIV 251
Arterial, hipertensin 60-87
Ascitico-edematoso, sndrome 98
Calcio 26
Cardio-respiratoria peditrica, reanimacin 137
Cefalea, calendario 213
Cefalea orgnica 208
Cefalea, orientacin diagnstica 203
Centro antirrbico 201
Conjuntivales, lesiones **** 192
Concentimiento, en HIV 262
Convulsin febril 159
Convulsivo, status 165
Convulsivo, status. Algoritmo 172
Constipacin 221
Corneales, erosiones 192
Criterios asociados, enf. de Kawasaki 276
Criterios principales, enf. de Kawasaki 275
Crup viral 184
Cuerpos extraos intraoculares 192
Deshidratacin 109
Deshidratacin hipernatrmica 19-115
Diarrea crnica 227
Drogas e insuficiencia renal 85
Enfermedad de Kawasaki 271
Epiglotitis 183
Febril, granulocitopenia 123
Febriles, convulsiones 159
Fsforo 30
Gamaglobulina endovenosa, indicaciones 283
Granulocitopenia febril 123
Hematuria 47
Hematuria. Algoritmo 50
Hemoltico-urmico, sndrome 75
Hemorragia intraocular 192
Heridas penetrantes del globo ocular 192
Heridas por mordeduras 195
Hiato aninico 41
Hidratacin 105
Hidratacin endovenosa convencional 113
Hidratacin endovenosa rpida 111
Hidratacin oral 109
Hipercalcemia 28
Hiperfosfatemia 32
Hipermagnesemia 35
Hiperkalemia 24
Hiperleucocitosis 127
Hipernatremia 18
Hipertensin arterial 87
Hipertensin arterial, percentilos 92-97
Hipertensin arterial, sndrome nefrtico 60
Hipertensin arterial, tratamiento 89
Hipocalcemia 27
Hipofosfatemia 30
Hipomagnesemia 34
Hipokalemia 21
Hiponatremia 13
HIV, apndice I. Consentimiento 262
HIV, apndice II. Diagnstico de infeccin 263
HIV, apndice III. Clasificacin de la infec. HIV 264
HIV, apndice IV. Nueva clasificacin clnica 266
HIV, aspectos nutricionales 240
HIV, cuidado ambulatorio 239
HIV, derivacin Servicio Social 243
HIV, evaluacin y seguimiento 238
HIV, exmenes diagnsticos 237
HIV, infeccin por 233
HIV, inmunizaciones 239
HIV, intercurrencias 243
HIV. Precauciones universales 242
HIV, prevencin de infecciones oportunistas 240
HIV, tratamiento antirretroviral 251
HIV, tratamiento con GGEV 261
HIV, tratamiento infecciones agregadas 257
Infeccin HIV 233
Infeccin urinaria 54
Infecciones agregadas en HIV 257
Inmunodeficiencia humana adquirida 233
Insuficiencia renal aguda 69
Insuficiencia renal crnica 81
290
Insuficiencia renal y drogas 85
Intraocular, hemorragia 192
Kawasaki, enfermedad de 271
Laboratorio normal en Nefrologa 9
Laringitis 181
Laringitis subgltica 184
Laringotraqueobronquitis membranosa 187
Lesiones conjuntivales 192
Lesiones orbitarias 191
Lesiones palpebrales 191
Lisis tumoral aguda, sndrome 134
Magnesio 34
Mediastino superior, sndrome 131
Meningitis aguda 153
Meningitis aguda, profilaxis de contactos 157
Metablica, acidosis 40
Metablica, alcalosis 44
Migraa 206
Mordeduras, heridas por 195
Nefrtico, sndrome 58
Nefrtico, sndrome 62
Neutropenia (ver granulocitopenia)
Nomograma de superficie corporal 10
Ocular, traumatismo 189
Orbitarias, lesiones 191
Palpebrales, lesiones 191
Penetrantes, heridas del globo ocular 192
Precauciones universales, HIV 242
Principales criterios, enf. de Kawasaki 275
Profilaxis antirrbica 200
Profilaxis antitetnica, heridas por mordeduras 200
Quemaduras qumicas. Traumatismo ocular 192
Qumicas, quemaduras. Traumatismo ocular 192
Quimioprofilaxis, infeccin urinaria 56
Raquitismo 37
Raquitismo carencial 37
Reanimacin cardio-respiratoria peditrica 137
Renal, insuficiencia aguda 69
Renal, insuficiencia crnica 81
Renal, insuficiencia y drogas 85
Seudohiponatremia 13
291
Sndrome asctico-edematoso 98
Sndrome Inmunodeficiencia Humana Adquirida 233
Sndrome lisis tumoral aguda 134
Sndrome mediastino superior 131
Sndrome nefrtico 58
Sndrome nefrtico 62
Sndrome Schnlein-Henoch 51
Sndrome urmico-hemoltico 75
Status convulsivo 165
Status convulsivo, algoritmo 172
Superficie corporal, nomograma 10
Traquetis bacteriana 187
Traumatismo ocular 189
Urmico-hemoltico, sndrome 75
Urinaria, infeccin 54
Vacuna antirrbica 201

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CRITERIOS DE ATENCION 1997 VOLUMEN 1

Comit de Normas de Atencin Mdica

y especialmente a Omar Sarria

Nefrologa y Medio Interno 7

Dra. Alejandra Moyano *

UNIDADES SISTEMA INTERNACIONAL CONVENCIONALES UNIDADES (U.S.I.)

RNPT 18 - 26 mEq/l 18 - 26 mmol/l

RNT- 24 m. 20 - 25 mEq/l 20 - 25 mmol/l

ms 2 aos 22 - 26 mEq/l 22 - 26 mmol/l

RNPT 1 sem. 6 - 10 mg% 1,5 - 2,5 mmol/l

RNT 1 sem. 7 - 12 mg% 1,75 - 3 mmol/l

NIO 8 - 10,5 mg% 2 - 2,5 mmol/l

ADULTO 8 - 10,5 mg% 2,1 - 2,6 mmol/l

Inico: 4 - 4,5 mg% 1 -1,25 mmol/l

CALCIO AJUSTADO = CALCIO (en mg%) - ALB. (en gr%) + 4

El Calcio ajustado debe estar en rango normal.

RN 95 - 116 mEq/l 95 - 116 mmol/l

2 - 12 m 93 - 109 mEq/l 93 - 109 mmol/l

Mayor de 1 a 96 - 111 mEq/l 96 - 111 mmol/l

ADULTO 98 - 106 mEq/l 98 - 106 mmol/l

Cordn Umbilical 0,6 - 1,2 mg% 53 - 106 mol/l

RN 0,3 - 1 mg% 27 - 88 mol/l

Lactante 0,2 - 0,4 mg% 18 - 35 mol/l

Nio 0,3 - 0,7 mg% 27 - 62 mol/l

Adulto varn 0,6 - 1,3 mg% 53 - 115 mol/l

Adulto mujer 0,5 - 1,2 mg% 44 - 106 mol/l

CLEARANCE DE CREATININA (Cl Cr)

Cro y Crp = en mg%

Volo = vol. min. de orina (diuresis de 24 hs en ml ?1440) = ml/min.

RNPT 47 +/- 9 ml/min/1,73 m2

RNT 38 +/- 8 ml/min/1,73 m2

12 m. 103 +/- 27 ml/min/1,73 m2

> 1a. 127 +/- 32 ml/min/1,73 m2

Adulto varn 117 +/- 20 ml/min/1,73 m2

Adulto mujer 108 +/- 20 ml/min/1,73 m2

MAGNESIO: 1,9 - 2,5 mg% 0,77 - 1,02 mmol/l

OSMOLALIDAD PLASMATICA: 285 - 295 mOsm/l

RN 5 - 9,6 mg/dl 1,61 - 3,10 mmol/l

2m. - 12m. 5 - 10,8 mg/dl 1,61 - 3,48 mmol/l

1 ao 3,8 - 6,2 mg/dl 1,22 - 2 mmol/l

Adultos 2,7 - 4,5 mg/dl 0,87 - 1,45 mmol/l

RN 3,5 - 6 mEq/l 3,5 - 6 mmol/l

Hasta 1 ao 3,5 - 5 mEq/l 3,5 - 5 mmol/l

Ms de 1 ao 3,1 - 5,1 mEq/l 3,1 - 5,1 mmol/l

Adulto 3,5 - 5,1 mEq/l 3,5 - 5,1 mmol/l

1 da - 4 sem. 132 - 147 mEq/l 132 - 147 mmol/l

2 meses - 1 ao 129 - 143 mEq/l 129 - 143 mmol/l

Ms de 1 ao 132 - 145 mEq/l 132 - 145 mmol/l

5 - 25 mg/dl 1,8 - 9 mmol/l

Nios 2 - 6,5 mg/dl 0,118 - 0,383 mmol/l

ACIDO URICO: Clearance de cido rico: el 10% del Cl. Cr.

Acido rico/creatinina (en una muestra de orina): Menos de 0,4

AMINOACIDURIA: N alfa amnico: RN 5 mg/kg/da

Dra. Carolina Cernadas ***

Concentracin de Na plasmtico menor de 130 mEq/l.

Entonces la hiponatremia se acompaa de hipoosmolaridad.

Fig. 1. Clasificacin, diagnstico y tratamiento de los estados hiponatrmicos

Para efectuar un correcto diagnstico y tratamiento, se deber tener en cuenta:

Signos y sntomas asociados al dficit de Na

c) BALANCE: El balance es fundamental para comprender y tratar adecuadamente pacientes

* Son 3 g ClNa en 100 ml. de agua destilada, o sea

b) Sin signos se Shock: se aportar Na y agua segn Criterios de Atencin Hidratacin.

Hiponatremia Hipervolmica o Normovolmica: