You are on page 1of 9

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/08/2015.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

06 REVISION 06 (28-36) 19/5/04 11:26 Pgina 28

REVISIN

Tratamiento de la disfuncin sexual


femenina
R. Munrriza, R. Rodrguez-Villalbab, A. Puigvertb y J.M. Pomerolb
a
Departamento de Urologa. Escuela de Medicina. Boston University. Boston. Estados Unidos.
b
Departamento de Androloga. Fundaci Puigvert. Barcelona. Espaa.

RESUMEN ABSTRACT
La disfuncin sexual femenina (DSF) es una condicin muy prevalen- Management of female sexual dysfunction
te en mujeres estadounidenses, y en los ltimos aos ha sido un moti- Female sexual dysfunction (FSD) is highly preva-
vo importante de consulta a los mdicos de cabecera y los gineclogos lent in North American women, motivating a lar-
generales. ge number of consultations with family physicians
and general gynecologists in the USA in the last
A pesar de esta alta prevalencia de la DSF, los estudios acerca de la few years.
anatoma, la fisiologa y la fisiopatologa de la funcin y la disfuncin
sexual femeninas son limitados. Esta revisin constituye un esfuerzo Despite the high prevalence of FSD, there are few
por resumir de manera ordenada los logros de la investigacin bsica studies on the anatomy, physiology and physio-
pathology of female sexual function and dysfunc-
en la fisiologa y fisiopatologa de la funcin sexual femenina y un po-
tion. The present article attempts to summarize
sible abordaje teraputico, lo que actualmente constituye una lnea de advances in basic research in the physiology and
investigacin activa en la que trabajan varios grupos. physiopathology of female sexual function and to
Palabras clave: Andrgenos. Estrgenos. Excitacin. Menopausia. provide a possible therapeutic approach to FSD,
which is currently an active line of investigation in
several research groups.
Key words: Androgens. Estrogens. Arousal. Me-
nopause.

INTRODUCCIN recurrente de pensamientos o fantasas sexuales, y/o


del deseo de realizar la actividad sexual, o receptivi-
La disfuncin sexual femenina (DSF) est definida dad para ella, lo que causa malestar personal. IB)
como alteraciones del deseo sexual y la excitacin, o Aversin sexual: es la aversin fbica persistente o re-
dolor en la excitacin o el orgasmo, lo que da como currente al contacto sexual, que incluye su evitacin,
resultado un malestar personal significativo que puede lo que causa malestar personal.
tener impacto en la calidad de vida. Aunque cada II. Alteracin de la excitacin sexual. Es la incapaci-
condicin especfica puede estar definida separada- dad persistente o recurrente para llevar a cabo o man-
mente en trminos mdicos, clnicamente hay un so- tener una excitacin sexual suficiente, causante de
lapamiento significativo en las pacientes afectadas. El malestar personal. Puede expresarse como falta de ex-
informe del International Consensus Development citacin subjetiva o falta de lubricacin vaginal, o bien
Conference on Female Sexual Dysfunction clasific la con otras respuestas somticas.
DSF en: III. Alteraciones del orgasmo. Es la dificultad persis-
I. Alteraciones del deseo sexual. IA) Deseo sexual hi- tente o permanente para obtener un orgasmo, as
poactivo: es la deficiencia o la ausencia persistente o como su retraso o ausencia tras una suficiente estimula-
cin sexual y excitacin, lo que causa malestar personal.
Correspondencia: Dra. R. Rodrguez-Villalba. IV. Alteraciones relacionadas con el dolor durante el
Departamento de Androloga. Fundacin Puigvert.
Cartagena, 340. 08025 Barcelona. Espaa.
acto sexual. IVA) La dispareunia es el dolor genital
Correo electrnico: rrodvillalba@mixmail.com persistente o recurrente asociado con el acto sexual.

28 Rev Int Androl 2004;2(1):28-36 36


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

06 REVISION 06 (28-36) 19/5/04 11:26 Pgina 29

Munrriz R, et al. Tratamiento de la disfuncin sexual femenina

IVB) El vaginismo es el espasmo involuntario, persis- sis del pubis, y posteriormente con la comisura poste-
tente o recurrente, de la musculatura del tercio exter- rior o cuerpo del perin, y b) los labia minora, que
no de la vagina que interfiere con la penetracin vagi- estn formados por pliegues ms pequeos cubiertos
nal, lo que causa malestar personal. IVC) El dolor no lateralmente por piel sin vello y medialmente por mu-
relacionado con el coito es el dolor genital persistente cosa vaginal, que se funde anteriormente para formar
o recurrente inducido por la estimulacin sexual no el prepucio del cltoris, y posteriormente la fossa navi-
coital. Cada uno de los diagnsticos puede ser subti- cularis. El espacio interlabial est compuesto por el
pificado como sigue: a) primario, frente a adquirido; vestbulo, el meato urinario y el introito vaginal, y
b) generalizado, frente a situacional, y c) por su etio- est limitado por el espacio medial al labio minor, la
loga (orgnica, psicgena, mixta, desconocida)4. fossa navicularis y el cltoris. El cltoris es un rgano
En algunos casos, para los mdicos puede ser nece- en forma de Y de 7 a 13 cm de longitud, compues-
sario llevar a cabo una anamnesis cuidadosa acerca de to de glande, cuerpo y crura5. El cuerpo del cltoris
la funcin sexual, con especial nfasis en la sensibili- est rodeado por la tnica albugnea y consiste en 2
dad de la paciente hacia el tema y prestando atencin cuerpos cavernosos compuestos por msculo liso tra-
a su grado de comodidad durante el interrogatorio. becular y sinusoides lacunares. Finalmente, el bulbo
Los cuestionarios validados, como el ndice de Fun- vestibular consiste en estructuras apareadas localizadas
cin Sexual Femenina y la Escala de Distrs Sexual por debajo de la piel de los labios menores y es ho-
pueden ser herramientas tiles en la evaluacin de la mlogo al cuerpo esponjoso en el varn.
funcin sexual. El elemento bsico de la evaluacin Existe un conocimiento limitado de la localizacin
de la paciente es una historia clnica completa y deta- precisa de las estructuras autonmicas neurovasculares
llada, que incluya una historia mdica y psicosocial, relacionadas con el tero, el crvix y la vagina. Los
un examen fsico y exmenes complementarios orien- nervios uterinos salen del plexo hipogstrico inferior
tados a la disfuncin. Las pruebas diagnsticas espe- formado por la unin de nervios hipogstricos (sim-
cializadas, como la biotensiometra o los estudios vas- ptico T10-L1) y las fibras esplcnicas (parasimptico
culares genitales (ecografa Doppler dplex), aunque S2-S4). Este plexo tiene 3 porciones: vesical, rectal y
no siempre estn indicados, pueden corroborar las uterovaginal (ganglin de Frankenhauser), que se en-
impresiones de la evaluacin inicial. Hay que recalcar cuentra en la base del ligamento ancho, dorsal a los
que no debe ignorarse la reaccin psicolgica secun- vasos uterinos, y lateral al ligamento cardenal y al ute-
daria a estos factores orgnicos. rosacro. Este plexo provee de inervacin va ligamen-
to cardenal y ligamentos uterosacros al crvix, la vagi-
na superior, la uretra, los bulbos vestibulares y el
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA EXCITACIN SEXUAL cltoris. En el crvix, los nervios simpticos y parasim-
pticos forman los ganglios paracervicales. El ms
Existen mltiples datos acerca de la anatoma, la fisio- grande de ellos se denomina ganglin uterino cervi-
loga y la fisiopatologa de la funcin sexual en muje- cal. Es en esta zona donde pueden lesionarse las fibras
res. Los genitales externos femeninos estn formados autnomas de la vagina, los labios y el crvix durante
por varias estructuras. La vagina es un rgano cilndri- la histerectoma. El nervio pudendo (S2-S4) llega al
co ubicado en la lnea media que conecta el tero con perin a travs del canal de Alcock y provee de inerva-
los genitales externos. La pared vaginal consiste en 3 cin sensitiva y motora a los genitales externos.
capas: a) una interna, mucosa, de epitelio de clulas Existen grandes brechas en nuestro conocimiento
escamosas estratificadas, a la que presta apoyo una la- de cmo el sistema nervioso central controla la fun-
mina propria gruesa, que pasa por cambios cclicos cin sexual femenina. Hay datos limitados que sugie-
regulados hormonalmente; b) la capa muscular, com- ren que la modulacin descendente supraespinal de
puesta por fibras musculares lisas externas longitudi- los reflejos genitales fememinos emana de: a) estruc-
nales e internas circulares, y c) una capa fibrosa exter- turas del tronco enceflico, como el ncleo paragi-
na, rica en colgeno y elastina, que provee soporte gantocellularis (inhibitorio por va serotoninrgica), el
estructural a la vagina. La vulva, limitada por la snfisis locus coeruleus (con la noradrenalina como mediador,
del pubis, el esfnter anal y las tuberosidades isquiti- produce tumescencia nocturna durante el sueo
cas, consiste en formaciones labiales, el espacio inter- REM) y la sustancia gris periacueductal en mesencfa-
labial y tejido erctil. Las formaciones labiales son 2 lo; b) estructuras hipotalmicas, como el rea prepti-
estructuras cutneas apareadas: a) los labia majora, ca medial, y los ncleos ventromedial y paraventricu-
que estn formados por pliegues de tejido graso cu- lar, y c) estructuras prosenceflicas, como la amgdala.
biertos por piel con vello que se funde anteriormente Mltiples factores interactan en las zonas supraespi-
con el mons veneris, o prominencia anterior de la snfi- nales para influir en la excitabilidad de los reflejos se-

37 Rev Int Androl 2004;2(1):28-36 29


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

06 REVISION 06 (28-36) 19/5/04 11:26 Pgina 30

Munrriz R, et al. Tratamiento de la disfuncin sexual femenina

xuales espinales, como: a) la influencia hormonal go- los valores de estradiol usados en estos estudios eran
nadal; b) la informacin sensitiva genital mediante las suprafisiolgicos, con efectos potenciales farmacolgi-
vas espinotalmica (mielinizada) y espinorreticular cos diferentes de los obtenidos fisiolgicamente7-12.
(no mielinizada), y c) la informacin desde los cen- Aunque el tratamiento de sustitucin estrognico au-
tros corticales superiores cognitivos. menta la lubricacin vaginal y restaura la integridad
Las respuestas sexuales de excitacin de las mltiples epitelial vaginal, puede no estar indicado en todas las
estructuras perifricas anatmicas genitales y no geni- pacientes, debido al riesgo asociado de cncer endo-
tales son el producto de mecanismos reflejos de la m- metrial y de mama. Existen datos limitados acerca de
dula espinal. Los segmentos espinales estn bajo con- los efectos de las sustancias vasoactivas en la hemodi-
trol descendente excitatorio e inhibitorio de mltiples nmica genital. Park et al10 demostraron que la inyec-
sitios supraespinales. El brazo aferente reflejo va prin- cin de clorhidrato de papaverina y de mesilato de
cipalmente por va del nervio pudendo. El brazo efe- fentolamina en la capa muscular vaginal aumentaba la
rente reflejo consiste en la actividad coordinada som- presin intramural vaginal y el flujo sanguneo vagi-
tica y autnoma. Un reflejo sexual espinal es el reflejo nal. Nuestro grupo ha demostrado que la administra-
bulbocavernoso, que involucra a los segmentos S2, S3 y cin de sildenafilo caus un aumento significativo en
S4 y en que la estimulacin del nervio pudendo da el flujo sanguneo genital y de lubricacin vaginal en
como resultado la contraccin muscular del suelo pel- animales normales y ooforectomizados13. Sin embar-
viano. Otro reflejo espinal incluye la estimulacin ner- go, esta respuesta fue ms pronunciada en animales
viosa autonmica vaginal y cavernosa clitoridiana, que tratados con estradiol. Estos datos sugieren que la va
resulta en la congestin del cltoris, labial y vaginal. del NO-guanosinmonofosfato cclico (GMPc) est in-
En estado basal, los msculos lisos vaginal y clitori- volucrada, al menos en parte, en el mecanismo fisiol-
diano estn en tono contrctil. Tras la estimulacin se- gico de la excitacin femenina y que el sildenafilo fa-
xual, la liberacin neurgena y endotelial de xido n- cilita esta respuesta en un modelo animal in vivo14.
trico (NO) desempea un papel importante en la Los efectos de apomorfina, un agonista dopaminrgi-
relajacin del msculo liso de las arteriolas helicinas y co no selectivo, en el flujo sanguneo genital fueron
de la arteria cavernosa clitoridiana5, lo que lleva a un investigados por Tarcan et al, que sugirieron que la
aumento en el flujo de la arteria cavernosa clitoridiana, administracin sistmica de apomorfina mejoraba la
a un aumento en la presin intracavernosa del cltoris congestin vaginal y clitoridiana mediante el aumento
y a una congestin de ste. El resultado es la extrusin del flujo arterial intracavernoso clitoridiano y de la pa-
del glande del cltoris y un aumento de la sensibilidad. red arterial15. En resumen, los datos derivados de los
En estado basal, el epitelio vaginal reabsorbe sodio modelos animales in vivo indican que los agentes va-
del trasudado plasmtico capilar submucoso. Tras la soactivos desempean un papel importante en la fase
estimulacin sexual, un nmero de neurotransmiso- de excitacin. Aunque el sildenafilo y la apomorfina
res, incluyendo el NO y el pptido intestinal vasoacti- aumentaron el flujo sanguneo genital en el modelo
vo (VIP), se liberan y modulan la relajacin del ms- animal, el uso clnico de agentes vasoactivos contina
culo liso vaginal vascular y no vascular. El aumento en controversia.
espectacular del flujo capilar en la submucosa optimi-
za la reabsorcin de sodio, y se obtienen hasta de 3 a Estudios en bao de rgano
5 ml de trasudado vaginal, con lo que se mejora la lu-
bricacin vaginal, esencial para un coito placentero. Los datos reportados por algunos laboratorios sugie-
La relajacin del msculo liso vaginal produce un au- ren que el NO acta como mediador en la relajacin
mento del tamao vaginal y del dimetro luminal, es- del msculo liso clitoridiano16,17. Sin embargo, en la
pecialmente en sus 2 tercios distales. El VIP es un vagina, el NO parece tener slo un papel parcial en la
neurotransmisor no adrenrgico, no colinrgico, que relajacin del msculo liso18. El VIP tambin induce
desempea un papel importante, al aumentar el flujo la relajacin del msculo liso vaginal, aunque su papel
sanguneo vaginal, la lubricacin y las secreciones6. exacto queda an por determinar19-23. Los receptores
funcionales alfaadrenrgicos estn expresados en la va-
Estudios en animales in vivo gina y participan en la contraccin inducida por nora-
drenalina24-26. Hemos observado que los andrgenos,
Los datos obtenidos de modelos animales in vivo in- mas no los estrgenos, en dosis farmacolgicas mejo-
dican que son los estrgenos y no los andrgenos los raban la relajacin del msculo liso27. Se precisa de es-
responsables de modular el flujo sanguneo genital, de tudios adicionales con manipulaciones hormonales en
la lubricacin vaginal y de la integridad estructural del dosis fisiolgicas para establecer el papel de las hor-
tejido vaginal. Debera apuntarse, sin embargo, que monas en la relajacin del msculo liso vaginal.

30 Rev Int Androl 2004;2(1):28-36 38


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

06 REVISION 06 (28-36) 19/5/04 11:26 Pgina 31

Munrriz R, et al. Tratamiento de la disfuncin sexual femenina

Estudios en cultivo celular HISTORIA MDICA, SEXUAL Y PSICOSOCIAL

Los grupos de Park et al28 y Traish et al29 recientemen- Una historia mdica sexual detallada debe incluir una
te subcultivaron e identificaron clulas de msculo liso evaluacin presente y pasada del deseo sexual (libido),
clitoridiano y vaginales humanas y de conejos, e inves- y de las capacidades orgsmicas y de excitacin. Ade-
tigaron la sntesis de nucletidos cclicos de segundos ms de las respuestas sexuales fisiolgicas, tambin
mensajeros en respuesta a vasodilatadores y determina- debera evaluarse la satisfaccin sexual global.
ron la actividad y la cintica de la fosfodiesterasa tipo 5 La historia mdica debe incluir preguntas enfoca-
(PDE-5). Estos estudios sugieren que las clulas de das hacia antecedentes mdicos de importancia (en-
msculo liso vaginal humano y de conejo cultivadas fermedades crnicas como diabetes mellitus, anemia,
conservaron su actividad metablica funcional, y este insuficiencia renal); enfermedades neurolgicas (p.
sistema experimental podra ser til en la investigacin ej., lesin medular, esclerosis mltiple o hernia dis-
de vas que modulen el tono del msculo liso vaginal. cal lumbar); alteraciones metablicas, como hipogo-
La investigacin de la distribucin de NO sintetasa nadismo, hiperprolactinemia; alteraciones tiroideas;
(NOS) en la vagina de la rata, en respuesta a la oofo- factores de riesgo vascular (p. ej., hipercolesterole-
rectoma y el tratamiento hormonal sustitutivo, se rea- mia, hipertensin arterial, diabetes mellitus, taba-
liz recientemente usando anlisis inmunohistoqumi- quismo o historia familiar); uso de medicamentos o
cos con anticuerpos frente a nNOS y eNOS30. El drogas (antihipertensivos, antidepresivos, alcohol o
tratamiento sustitutivo con estrgenos result en un cocana); traumatismo pelviano, perineal o genital
aumento significativo en la expresin de eNOS y (traumatismo durante actividades deportivas: mon-
nNOS, cuando se compar con NOS en animales in- tar en bicicleta); dolor genital (tabla 1), y antece-
tactos. Se sugiri que los estrgenos desempean un dentes quirrgicos (histerectoma, laminectoma, ci-
papel importante en la regulacin de la expresin de la ruga de bypass vascular) y psiquitricos (depresin y
NOS vaginal en la rata y que el NO puede modular ansiedad).
tanto el aporte sanguneo vaginal como la musculatura Debido a las implicaciones sociales, ocupacionales
lisa vaginal. Otros estudios han demostrado lo contra- y personales de los problemas sexuales, una historia
rio: observaron que la actividad NOS en la vagina de psicosocial breve es obligatoria en todas las pacien-
conejo era considerablemente reducida por el trata- tes. Adems, deberan evaluarse el estado psicolgi-
miento con estradiol, o estradiol y progesterona31,32. co, la autoestima, la presencia de antecedentes de
Esta discrepancia en la regulacin de la NOS por los abuso sexual, as como las relaciones presentes o pa-
estrgenos en estos estudios puede deberse a diferen- sadas y el desenvolvimiento social y ocupacional, en
cias entre especies o a los mtodos utilizados para eva- general.
luar la expresin y la actividad de la NOS. Nosotros
hemos utilizado tcnicas de inmunohistoqumica
(Western blot) y de actividad enzimtica para determi- TABLA 1. Etiologa del dolor genital
nar la regulacin de la NOS vaginal en el modelo de Superficial o externo
conejo. Infeccioso/inflamatorio:
En ese estudio demostramos que la NOS era pre- Herpes genital
Enfermedades de transmisin sexual
dominantemente expresada en la porcin proximal
Infecciones vaginales recurrentes
de la vagina33. El motivo de esta distribucin tisular Adenitis vestibular
todava no se ha determinado. Tambin observamos Tumores
que la ooforectoma mejor la actividad de la NOS Neuroma
en la vagina proximal, lo que sugiere una regulacin Plipo fibroepitelial
Quistes de inclusin
especfica de NOS por hormonas sexuales esteroide-
Papilomas
as. El tratamiento sustitutivo con estrgenos en ani- Melanoma
males ooforectomizados result en una expresin Carcinoma de clulas escamosas
disminuida de la NOS en el tejido vaginal, lo que Sndrome de dolor genital miofascial
coincide con la investigacin de Al-Hijji et al. En Vaginismo
contraste, el tratamiento de los animales ooforecto-
Profundo o interno
mizados con andrgenos result en un aumento de Endometriosis
la actividad y la expresin de la NOS. Estas observa- Fibromas uterinos
ciones sugieren que la NOS en el tejido vaginal est Quistes ovricos y tumores
regulada por los andrgenos y los estrgenos de ma- Adherencias
Enfermedad inflamatoria pelviana
nera opuesta.

39 Rev Int Androl 2004;2(1):28-36 31


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

06 REVISION 06 (28-36) 19/5/04 11:26 Pgina 32

Munrriz R, et al. Tratamiento de la disfuncin sexual femenina

EXPLORACIN FSICA ploracin fsica, los exmenes complementarios y la


necesidad de realizar estudios diagnsticos adicionales
Adems de un examen fsico vascular y neurolgico deberan revisarse con detalle, con la paciente y su pa-
detallados y una exploracin sistemtica de los genita- reja y, en caso de estar indicado, se debera referirlos
les externos, utilizando lupas de magnificacin y un al especialista que se considerase necesario. La educa-
hisopo, pueden confirmar aspectos de la historia m- cin de la paciente y su pareja no slo facilita la co-
dica (p. ej., adenitis vestibular y neuropatas) y ocasio- municacin mdico-paciente, sino que tambin mejo-
nalmente pueden revelar hallazgos fsicos insospecha- ra la capacidad de la paciente de aceptar y llevar el
dos, como neuromas paraclitoridianos. tratamiento.

EXMENES DE LABORATORIO PRUEBAS DIAGNSTICAS ESPECIALIZADAS

Los exmenes de laboratorio son recomendables. Los Las modalidades diagnsticas, como la ecografa d-
perfiles estndares de bioqumica, hematologa y lpi- plex Doppler, la temperatura vaginal y clitoridiana, la
dos pueden elucidar los factores de riesgo vascular, prueba de sensibilidad vibratoria y la arteriografa selec-
como hipercolesterolemia, diabetes e insuficiencia re- tiva pudenda, mejoran el conocimiento del mdico y la
nal. La determinacin de la tirotropina (TSH) srica paciente acerca de los mecanismos fisiopatolgicos que
puede estar indicada en casos selectos. pueden causar el trastorno, pero sus desventajas como
La integridad del eje hipotlamo-hipofisario-gona- el elevado coste, la invasividad, los riesgos asociados y
dal debera evaluarse en todas las pacientes con dis- las complicaciones y la falta de conducta diagnstica
funcin sexual. Tambin est indicada la determina- protocolizada limitan el uso de pruebas especializadas.
cin de andrgenos ovricos y adrenales, estrgenos, Los umbrales de sensibilidad trmica (fro/calor) y la
as como de folitropina (FSH) y lutropina (LH). No sensibilidad vibratoria en vagina y cltoris pueden me-
est claro si la determinacin de testosterona (total, li- dirse con el Thermal Sensory Analyzer/Vibratory Sen-
bre o biodisponible) es la mejor; sin embargo, hay sory Analyzer System (TSA-3000 y VSA-3000; Medoc,
consenso en que debera realizarse al menos una de Israel) y compararse con pruebas disponibles normal-
estas determinaciones. La produccin total de andr- mente, lo que permite una evaluacin cuantitativa neu-
genos se ve reflejada en la determinacin de testoste- rolgica de los genitales femeninos34. Esta herramienta
rona total, pero la testosterona disponible se determi- diagnstica no invasiva ha demostrado ser til en el tra-
na con mayor fiabilidad con el valor de testosterona tamiento de mujeres con DSF.
libre, obtenida por dilisis de equilibrio. Cualquiera Las pruebas vasculares no invasivas de mujeres con
que sea el valor de testosterona medido (total o li- disfuncin sexual se han descrito por algunos investi-
bre), el valor de la protena transportadora de esteroi- gadores. stas incluyen: fotopletismografa vaginal y
des sexuales (sex hormone binding globulin; SHBG) ecografa genital dplex Doppler. La fotopletismogra-
circulante tiene que tenerse en cuenta. Para evaluar el fa vaginal, que es la tcnica de prueba vascular ms
estado del andrgeno adrenal, se recomienda solicitar utilizada, mide la congestin de la mucosa y los vol-
los valores de sulfato de dehidroepiandrosterona menes de sangre vaginal, lo que aporta datos cuanti-
(DHEA-S). Los valores de andrgenos idealmente tativos de la extensin de la congestin vaginal31-34.
deberan determinarse por la maana y en el tercio Las mayores ventajas de esta herramienta diagnstica
medio del ciclo menstrual, pero esta recomendacin son que aporta unidades de medida arbitrarias, ms
hace la prctica clnica extremadamente difcil. que absolutas, y adems puede identificar artefactos
Aunque los adenomas hipofisarios son una causa de movimiento.
rara de disfuncin sexual, se debera tenerlos presen- El papel de la ecografa dplex Doppler en el trata-
tes, debido a que son una causa reversible de disfun- miento de mujeres con disfuncin sexual an debe
cin sexual y pueden poner en peligro la vida de la determinarse. Aunque algunos investigadores han re-
paciente. portado pequeas series de pacientes con ecografa
dplex Doppler antes y despus de estimulacin (vi-
sual y vibratoria) como una herramienta diagnstica
EDUCACIN DE LA PACIENTE Y SU PAREJA en pacientes con DSF, no existe una tcnica ultraso-
nogrfica estandarizada para optimizar la informa-
La educacin de la paciente y su pareja es un compo- cin diagnstica. Nosotros obtuvimos sistemtica-
nente crtico en el diagnstico de la disfuncin sexual mente datos hemodinmicos y volumtricos antes y
femenina. Los resultados de la historia clnica, la ex- despus de estimulacin sexual audiovisual, colocan-

32 Rev Int Androl 2004;2(1):28-36 40


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

06 REVISION 06 (28-36) 19/5/04 11:26 Pgina 33

Munrriz R, et al. Tratamiento de la disfuncin sexual femenina

do un trasductor de pequeas partes de 11 MHz al 7. Solicitud de evaluacin especializada por parte


lado del cltoris. El dimetro de la tnica clitoridiana de la paciente o del mdico.
es medido desde la tnica albugnea medial del cuer- 8. Motivos medicolegales (enfermedades ocupacio-
po a travs del septum a la tnica albugnea lateral del nales o iatrogenia).
cuerpo contralateral. El ngulo de la tnica albugnea
formado por el ligamento suspensorio es el punto de
referencia ecogrfico utilizado para las medidas volu- CAUSAS REVERSIBLES
mtricas. Manteniendo este punto de referencia eco-
grfico, el trasductor es barrido lateralmente para Los profesionales de la salud debemos modificar las
evaluar una estructura hipoecoica, poco definida, de causas reversibles de DSF, como la de etiologa psic-
forma cnica, que es el cuerpo esponjoso, que posee gena, los trastornos hormonales, la hiperprolactinemia,
una tnica delgada, ocasionalmente visualizada, cuyo la relacionada con medicamentos (p. ej., inhibidores
dimetro debe ser medido. Los datos hemodinmi- selectivos de la recaptacin de serotonina), disfuncin
cos (pico sistlico, fin de la distole e ndice de resis- sexual neurgena o vascular secundaria a traumatismo
tencia) del cuerpo esponjoso y las arterias cavernosas perineal y anorgasmia debida a neuropata pudenda.
deben ser medidos. Hemos observado que el aumen-
to de dimetro en cltoris y cuerpo esponjoso antes y Esteroides sexuales
despus de la excitacin estn directamente relacio-
nados con un aumento de la velocidad del fin de la El papel de los esteroides sexuales en la funcin repro-
distole pre y postexcitacin de esas mismas estructu- ductora se ha investigado extensamente, y el uso de
ras, lo que nos sugiere que los valores de la velocidad hormonas sexuales y sus anlogos ha contribuido sig-
del fin de la distole tienen una implicacin fisiolgi- nificativamente al tratamiento clnico de mujeres con
ca importante como un indicador directo de la con- infertilidad. Sin embargo, el papel de los esteroides se-
gestin genital. Una de las limitaciones del uso siste- xuales en la regulacin de la respuesta vaginal durante
mtico de la ecografa es la ausencia del uso la excitacin sexual ha sido poco investigado. En el
estandarizado de agentes tpicos vasoactivos para op- presente, no existe una norma para el tratamiento far-
timizar la relajacin del msculo liso genital. Algunos macolgico con hormonas sexuales o sus anlogos de
investigadores estn realizando ecografas dplex las mujeres con disfuncin sexual. Bachmann et al37
Doppler genitales antes y despus de estimulacin se- describieron que la deficiencia de estrgenos asociada
xual audiovisual, en combinacin con aplicacin t- con la menopausia provoca una prdida de colgeno y
pica de alprostadil al 2%, con datos hemodinmicos y de tejido adiposo en la vulva, una maduracin atenua-
volumtricos ms consistentes35,36. da de las clulas epiteliales vaginales, un adelgazamien-
to y una prdida de elasticidad de la pared vaginal con
prdida de pliegues, sangrado y ulceracin del epitelio
INDICACIONES PARA REFERENCIA vaginal despus de traumatismos menores, un inicio
tardo de la lubricacin vaginal con la estimulacin se-
Los mdicos con un entrenamiento apropiado en xual, y un aumento del pH vaginal, lo que lleva a una
medicina sexual deberan tratar a la mayora de las vulnerabilidad aumentada a los patgenos urogenitales
pacientes con DSF. Sin embargo, existen varias indi- y a la flora bacteriana habitual37. Sarrel38-40 report que
caciones para derivar a estas pacientes a otros especia- las mujeres con valores de estradiol plasmtico meno-
listas: res que 50 pg/ml se quejaban significativamente con
1. Pacientes jvenes con historia de traumatismo ms frecuencia de sequedad vaginal, aumento de la
pelviano o perineal. frecuencia y la intensidad de dispareunia y ardor, en
2. Pacientes con anorgasmia debida a neuropata comparacin con las mujeres que tenan valores de es-
traumtica pudenda o histerectoma. tradiol de ms de 50 pg/ml38-40. Algunos investigado-
3. Pacientes con dolor genital debido a neuromas, res han demostrado que el tratamiento con estradiol
adenitis vestibular, sndrome de dolor miofascial, etc. aumenta el flujo sanguneo vaginal y la lubricacin,
4. Pacientes con aneurisma artico o enfermedad mejora los ndices de maduracin epitelial, normaliza
discal lumbar que requieran de ciruga vascular o neu- el pH vaginal y previene la atrofia vaginal38,41,42.
rociruga. La insuficiencia de andrgenos en mujeres adecuada-
5. Pacientes con endocrinopatas complicadas. mente estrogenizadas tambin est asociada a DSF39,43-45.
6. Pacientes con enfermedades psiquitricas o alte- La terapia sustitutiva con andrgenos en mujeres con
raciones psicosexuales complicadas (p. ej., depresin disfuncin sexual est asociada con cambios en los ge-
pertinaz, transexualidad). nitales externos, como el aumento de la sensibilidad, la

41 Rev Int Androl 2004;2(1):28-36 33


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

06 REVISION 06 (28-36) 19/5/04 11:26 Pgina 34

Munrriz R, et al. Tratamiento de la disfuncin sexual femenina

congestin y la hipertrofia del cltoris y la hiperemia Dolor genital


vulvar46-48. El grupo de Schreiner-Engel et al ha descri-
to que las mujeres con valores ms elevados de testos- Es una condicin muy prevalente (14%). Se trata de
terona tuvieron cifras significativamente mayores de una situacin incapacitante asociada con niveles eleva-
flujo sanguneo vaginal tras la estimulacin ertica, dos de ansiedad y calidad de vida deteriorada para la
comparadas con aquellas con valores de testosterona paciente. Los neuromas genitales y las adenitis vesti-
ms bajos49,50. La administracin exgena de andrge- bulares pueden tratarse con xito con la exresis del
nos ha resultado en un aumento significativo en re- rea afectada.
cuentos subjetivos de excitacin sexual en mujeres pos-
menopusicas51. En mujeres ooforectomizadas tratadas
con testosterona, las que tuvieron un ratio ms elevado TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA
de testosterona unida a SHBG consiguieron una exci-
tacin sexual ms marcada43. Shifren et al52 demostra- Los tratamientos de primera lnea, caracterizados por
ron que la testosterona transdrmica mejor la funcin la facilidad de administracin, la reversibilidad, la no
sexual y la sensacin de bienestar psicolgico en muje- invasividad y el bajo coste, incluyen agentes erectog-
res que haban sido sometidas a histerectoma y oofo- nicos (p. ej., sildenafilo, apomorfina, fentolamina
rectoma. Arlt et al53 pusieron de manifiesto que el tra- oral), mecanismos de ereccin por vaco y terapia psi-
tamiento de mujeres con diagnstico de insuficiencia cosexual o de pareja.
adrenal con DHEA mejor el bienestar global y la fun-
cin sexual. Munarriz et al54 demostraron que la terapia Agentes vasoactivos por va oral
sustitutiva andrognica con DHEA en mujeres con dis-
funcin sexual e insuficiencia andrognica disminuy La introduccin del sildenafilo en 1998 revolucion
significativamente el malestar sexual, mejor significati- el tratamiento de los varones con disfuncin erctil38
vamente la funcin sexual valorada en los apartados de y estimul a las mujeres con disfuncin sexual a solici-
deseo, excitacin, lubricacin, satisfaccin y orgasmo, y tar atencin mdica. Este inhibidor de la PDE5 blo-
normaliz los valores plasmticos de andrgenos a ci- quea la hidrlisis del GMPc, mejorando su acumula-
fras dentro del rango fisiolgico54. cin y potenciando el efecto relajante del NO en el
cltoris, a pesar de lo que su uso en mujeres no ha
Hiperprolactinemia sido an aprobado. El sildenafilo se ha utilizado en el
tratamiento de las mujeres con alteraciones de la exci-
El tratamiento de la hiperprolactinemia en mujeres tacin sexual con resultados variados55,56. Los estudios
con disfuncin sexual consiste en: a) la omisin de la clnicos que evalan la eficacia y la seguridad del me-
medicacin causante de hiperprolactinemia (p. ej., es- dicamento en mujeres estn en curso.
trgenos, alfa-metildopa); b) la administracin de La fentolamina es un antagonista adrenrgico alfa 1
bromocriptina, y c) la exresis quirrgica o el trata- y 2 que disminuye el tono adrenrgico, facilita la vaso-
miento mdico de tumores hipofisarios secretores de congestin y retarda la detumescencia. Un estudio pi-
prolactina (prolactinomas). loto (dosis nica de 40 mg de fentolamina por va oral
y placebo en un estudio a simple ciego, y con aumento
Iatrognicas de dosis), de 6 mujeres posmenopusicas con falta de
lubricacin y alteraciones de la excitacin sexual, des-
Los agentes psicotrpicos, como los inhibidores selec- cribi un efecto leve positivo de todas las mediciones
tivos de la recaptacin de serotonina, los neurolpticos de excitacin, con cambios significativos en lubricacin
y los antipsicticos, estn asociados con DSF. Adems, (segn la descripcin de las mismas pacientes) y sensa-
los agonistas, la luliberina (LH-RH) y los antiandrge- ciones placenteras en la vagina57. Rubio-Aurioles et al
nos, usados con frecuencia en el tratamiento de la en- demostraron que los parmetros fisiolgicos y las des-
dometriosis, la infertilidad y los leiomiomas uterinos, cripciones subjetivas eran significativamente diferentes
estn tambin asociados con DSF. de los del grupo placebo en mujeres en tratamiento
sustitutivo hormonal, con 40 mg de fentolamina en so-
Psicgenas lucin vaginal58. Son necesarios otros estudios para eva-
luar el valor potencial de la fentolamina y otros agentes
Las pacientes con comportamientos destructivos, al- vasoactivos en el tratamiento de la DSF.
coholismo, tabaquismo y uso de drogas recreativas La apomorfina es un agonista dopaminrgico de ac-
deberan ser aconsejadas, debido al papel etiolgico cin central que induce ereccin peneana leve a mode-
potencial de estos factores en la DSF. rada en varones. Su uso en mujeres es an experimental.

34 Rev Int Androl 2004;2(1):28-36 42


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

06 REVISION 06 (28-36) 19/5/04 11:26 Pgina 35

Munrriz R, et al. Tratamiento de la disfuncin sexual femenina

En cuanto a la prostaglandina E1, la simplicidad, la CONCLUSIONES


no invasividad y la seguridad de la administracin t-
pica de agentes vasoactivos son ideales para el trata- A pesar de la alta prevalencia de la DSF, los estudios
miento en mujeres con disfuncin sexual. Los estu- acerca de la anatoma, la fisiologa y la fisiopatologa
dios preliminares acerca del uso de alprostadil tpico de la funcin y la disfuncin sexual femenina son limi-
refieren buenos resultados, pero es necesaria una ma- tados. Una evaluacin multidisciplinaria psicolgica y
yor investigacin antes de que este agente pueda esta- mdica, adems de la educacin continua de la pa-
blecerse como medicamento de primera lnea59. ciente y su pareja, con una modificacin de las causas
reversibles y la farmacoterapia individualizada, est
Mecanismos de vaco ampliamente recomendada.

En la actualidad, la terapia con EROS es el nico trata-


miento para mujeres con disfuncin sexual aprobado
por la Food and Drug Administration (FDA). La terapia Bibliografa
con EROS est diseada para aumentar el flujo sangu- 1. Frank E, Anderson C, Rubinstein D. Frequency of sexual dys-
function in normal couples. N Engl J Med 1978;299:111-5.
neo al cltoris, ya que facilita su congestin y mejora la 2. Spector I, Carey M. Incidence and prevalence of the sexual
estimulacin sexual genital perifrica. Est generalmente dysfunction: a critical review of the empirical literature. Arch
Sex Behav 1990;19:389-408.
aceptado que la estimulacin del cltoris y su congestin 3. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the
son aspectos importantes dentro de la respuesta de exci- United States. Prevalence and predictors. JAMA 1999;281:
537-44.
tacin sexual femenina. Se cree que la dificultad o la in- 4. Basson R, Berman J, Burnett A, Derogatis L, Ferguson D,
capacidad para alcanzar la mxima tumescencia del clto- Fourcroy J, et al. Report of the international consensus deve-
lopment conference on female sexual dysfunction: definitions
ris pueden estar relacionadas con otros sntomas de and classifications. J Urol 2000;163:888-93.
alteraciones en la excitacin sexual femenina10. 5. OConnell H, Hutson J, Anderson C, Plenter R. Anatomic re-
lationship between urethra and clitoris. J Urol 1998;159:
Durante su uso, el mecanismo de vaco EROS se 1892-7.
coloca sobre el cltoris, implementando 3 grados de 6. Palle C, Bredkjaer HE, Ottesen B, Fahrenkrug J. Vasoactive
succin (bajo, moderado y alto). El aumento en el intestinal polypeptide and human vaginal blood flow: compari-
son between transvaginal and intravenous administration. J
flujo sanguneo del cltoris que se obtiene tras la ma- Clin Exp Pharm Physiol 1990;17:61-8.
niobra se asocia con una mejora de la excitacin se- 7. Giuliano F, Allard J, Compaigne S, Alexandre L, Droupy S,
Bernabe J. Vaginal physiological changes in a model of arousal
xual, incluyendo la lubricacin vaginal aumentada y la in anesthetized rats. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol
congestin labial. En mujeres con alteraciones de la 2001;281:R140-9.
8. Min K, OConnell L, Munarriz R, Huang YH, Choi S, Kim
excitacin, el uso de EROS ha demostrado mejorar la NN, et al. Sex Steroid Hormone Modulation of vaginal he-
satisfaccin y la funcin sexual60,61. modynamics in the female rabbit model. Female Sexual Func-
tion Forum, 2001.
9. Min K, Munarriz R, Kim NN, Choi S, OConnell L, Goldstein
I, et al. Effects of ovariectomy and estrogen replacement on
Terapia sexual: individual o de pareja basal and pelvic nerve stimulated vaginal lubrication in an ani-
mal model. J Sex Marital Ther 2003;29(Suppl 1):77-84.
La terapia sexual, que trata problemas en la relacin 10. Park K, Goldstein I, Andry C, Siroky M, Krane RJ, Azadzoi K.
Vasculogenic female sexual dysfunction: the hemodynamic ba-
de pareja, preocupaciones acerca del desarrollo de la sis for vaginal engorgement insufficiency and clitoral erectile
pareja desde el punto de vista sexual y patrones dis- insufficiency. Int J Impot Res 1997;9:27-30.
11. Park K, Ahn K, Lee S, Ryu S, Park Y, Azadzoi KM. Decreased
funcionales de comunicacin, mejora, por lo general, circulating levels of estrogen alter vaginal and clitoral blood
el funcionamiento sexual. Se recomienda involucrar flow and structure in the rabbit. Int J Impot Res 2001;13:
116-24.
tanto a la paciente como a la pareja en la terapia se- 12. Vachon P, Simmerman N, Zahran AR, Carrier S. Increases in
xual, que tambin est indicada y es beneficiosa en clitoral and vaginal blood flow following clitoral and pelvic
plexus nerve stimulations in the female rat. Int J Impot Res
pacientes o parejas que desean reanudar su actividad 2000;12:53-7.
sexual tras un perodo prolongado de abstinencia. Fi- 13. Min K, Munarriz R, Berman J, Kim N, Goldstein I, Traish
AM, et al. Hemodynamic evaluation of the female sexual arou-
nalmente, la terapia sexual es efectiva en el tratamien- sal response in an animal model. J Sex Marital Ther 2001;
to de las reacciones psicolgicas al tratamiento mdi- 27:557-65.
14. Min K, Kim NN, McAuley I, Stankowicz M, Goldstein I,
co o quirrgico. Traish AM. Sildenafil augments pelvic nerve-mediated female
genital arousal in the anesthetized rabbit. Int J Impot Res
2000;12(Suppl 3):S32-9.
15. Tarcan T, Siroky MB, Park K, Goldstein I, Azadzoi KM. Sys-
TERAPIAS DE SEGUNDA Y TERCERA LNEA temic administration of apomorphine improves the hemodyna-
mic mechanism of clitoral and vaginal engorgement in the rab-
bit. Int J Impot Res 2000;12:235-40.
Por desgracia, no existen tratamientos de segunda o 16. Cellek S, Moncada S. Nitrergic neurotransmission mediates
the non-adrenergic non-cholinergic responses in the clitoral
tercera lnea disponibles para el tratamiento de muje- corpus cavernosum of the rabbit. Br J Pharmacol 1998;125:
res con disfuncin sexual. 1627-9.

43 Rev Int Androl 2004;2(1):28-36 35


Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/08/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

06 REVISION 06 (28-36) 19/5/04 11:26 Pgina 36

Munrriz R, et al. Tratamiento de la disfuncin sexual femenina

17. Vemulapalli S, Kurowski S. Sildenafil relaxes rabbit clitoral cor- 40. Sarrel PM. Effects of hormone replacement therapy on sexual
pus cavernosum. Life Sci 2000;67:23-9. psychophysiology and behavior in postmenopause. J Womens
18. Ziessen T, Moncada S, Cellek S. Characterization of the non- Health Gend Based Med 2000;9(Suppl 1):S25-32.
nitrergic NANC relaxation responses in the rabbit vaginal wall. 41. Semmens JP, Wagner G. Estrogen deprivation and vaginal
Br J Pharmacol 2002;135:546-54. function in postmenopausal women. JAMA 1982;248:445-8.
19. Levin RJ. VIP, vagina, clitoral and periurethral glans-an upda- 42. Utian WH, Shoupe D, Bachmann G, Pinkerton JV, Pickar JH.
te on human female genital arousal. Exp Clinic Endocrinol Relief of vasomotor symptoms and vaginal atrophy with lower
1991;98:61-9. doses of conjugated equine estrogens and medroxyprogestero-
20. Ottesen B, Ulrichsen H, Fahrenkrug J, Larsen JJ, Wagner G, ne acetate. Fertil Steril 2001;75:1065-79.
Schierup L, et al. Vasoactive intestinal polypeptide and the fe- 43. Sherwin BB, Gelfand MM, Brender W. Androgen enhances
male genital tract: relationship to reproductive phase and deli- sexual motivation in females: a prospective, crossover study of
very. Am J Obstet Gynecol 1982;43:414-20. sex steroid administration in the surgical menopause. Psycho-
21. Ottesen B. Vasoactive intestinal polypeptide as a neurotrans- som Med 1985;47:339-51.
mitter in the female genital tract. Am J Obstet Gynecol 44. Davis SR, Burger HG. The rationale for physiological testoste-
1983;147:208-24. rone replacement in women. Baillieres Clin Endocrinol Metab
22. Ottesen B, Pedersen B, Nielsen J, Dalgaard D, Wagner G, Fah- 1998;12:391-405.
renkrug J. Vasoactive intestinal polypeptide (VIP) provokes va- 45. Bachmann G, Bancroft J, Braunstein G, Burger H, Davis S,
ginal lubrication in normal women. Peptides 1987;8:797-800. Dennerstein L, et al. Female androgen insufficiency: the Prin-
23. Palle C, Bredkjaer HE, Ottesen B, Fahrenkrug J. Vasoactive ceton consensus statement on definition, classification and as-
Intestinal Polypeptide and human vaginal blood flow: compa- sessment. Fertil Steril 2002;77:660-5.
rison between transvaginal and intravenous administration. J 46. Gebhart JB, Rickard DJ, Barrett TJ, Lesnick TG, Webb MJ,
Clin Exp Pharm Physiol 1990;17:61-8. Podratz KC, et al. Expression of estrogen receptor isoforms
24. Meston CM, Heiman JR. Ephedrine-activated physiological alpha and beta messenger RNA in vaginal tissue of premeno-
sexual arousal in women. Arch Gen Psych 1998;55:652-6. pausal and postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol
25. Meston CM, Gorzalka BB, Wright JM. Inhibition of subjecti- 2001;185:1325-30.
ve and physiological sexual arousal in women by clonidine. 47. Carter AC, Cohen EJ, Shorr E. The use of androgens in wo-
Psychosom Med 1997;59:399-407. men. Vitamins & Hormones 1947;5:317-91.
26. Riley AJ, Riley EJ. The effect of labetalol and propanolol on 48. Salmon U. Rationale for androgen therapy in gynecology. J
pressure response to sexual arousal in women. Br J Pharmacol Clin Endocrinol 1941;1:162-79.
1981;12:341-4. 49. Schreiner-Engel P, Schiavi RC, Smith H, White D. Sexual
27. Min K, Munarriz R, Kim NN, Goldstein I, Traish AM. Effects arousability and the menstrual cycle. Psychosom Med 1981;
of ovariectomy and estrogen and androgen treatment on vagi- 43:199-214.
nal nitric oxide synthase activity and smooth muscle contracti- 50. Schreiner-Engel P, Schiavi RC, White D, Ghizzani A. Low se-
lity. Female Sexual Function Forum, 2001. xual desire in women: the role of reproductive hormones.
28. Park K, Moreland RB, Atala A, et al. Characterization of Horm Behav 1989;23:221-34.
phosphodiesterase activity in human clitoral corpus caverno- 51. Hackbert L, Heiman JR. Acute dehydroepiandrosterone
sum smooth muscle cells in culture. Biochem Biophys Res (DHEA) effects on sexual arousal in postmenopausal women.
Commun 1998;249:612-7. J Womens Health Gend Based Med 2002;11:155-62.
29. Traish AM, Moreland RB, Huang YH, Kim NN, Berman J, 52. Shifren JL, Braunstein GD, Simon JA, Casson PR, Buster JE,
Goldstein I. Development of human and rabbit vaginal smo- Redmond GP, et al. Transdermal testosterone treatment in
oth muscle cultures: effects of vasoactive agents on intracellu- women with impaired sexual function after oophorectomy. N
lar levels of cyclic nucleotides. Mol Cell Biol Res Commun Engl J Med 2000;343:682-8.
1999;2:131-7. 53. Arlt W, Callies F, Allolio B. DHEA replacement in women
30. Berman JR, McCarthy MM, Kyprianou N. Effects of estrogen with adrenal insufficiency-pharmacokinetics, bioconversion
withdrawal on nitric oxide synthase expression and apoptosis and clinical effects on well-being, sexuality and cognition. En-
in the rat vagina. Urology 1998;51:650-6. docr Res 2000;26:505-11.
31. Al-Hijji J, Larsson B, Batra S. Nitric oxide synthase in the rab- 54. Munarriz R, Talakoub L, Flaherty E, Gioia M, Hoag L, Kim
bit uterus and vagina: hormonal regulation and functional sig- NN, et al. Androgen replacement therapy with dehydroepian-
nificance. Biol Reprod 2000;62:1387-92. drosterone for androgen insufficiency and female sexual dys-
32. Batra S, Al-Hijji J. Characterization of NOS activity in the rab- function: androgen and questionnaire results. J Sex Marital
bit uterus and vagina: down regulation by estrogen. Life Sci Ther 2002;28(Suppl 1):165-73.
1998;62:2093-100. 55. Caruso S, Intelisano G, Lupo L, Agnello C. Premenopausal
33. Traish AM, Kim NN, Min K, Munarriz R, Goldstein I. Role of women affected by sexual disorder treated with sildenafil: a
androgens in female genital arousal: receptor expression, struc- double blind, cross over, placebo controlled study. BJOG
ture and function. Fertil Steril 2002;77(Suppl 4):11-8. 2001;108:623-8.
34. Vardi Y, Gruenwald I, Sprecher E, Gertman I, Yarnitsky D. 56. Kaplan SA, Reis RB, Kohn IJ, Ikeguchi EF, Laor E, Te AE, et
Normative values for female genital sensation. Urology 2000; al. Safety and efficacy of sildenafil in postmenopausal women
56:1035-40. with sexual dysfunction. Urology 1999;53:481-3.
35. Becher E, Bechara A, Casabe A. Clitoral haemodynamic chan- 57. Rosen RC, Phillips NA, Gendrano NC 3rd, Ferguson DM.
ges after a topical application of alprostadil. J Sex Marital Ther Oral phentolamine and female sexual arousal disorder: a pilot
2001;27:405-10. study. J Sex Marital Ther 1999;25:137-44.
36. Bechara A, Bertolino M, Casabe A, Munarriz R, Goldstein I, 58. Rubio-Aurioles E, Lpez M, Lipezker M, Lara C, Ramrez A,
Morin A, et al. Duplex Doppler ultrasound assessment of cli- Rampazzo C, et al. Phentolamine mesylate in postmenopausal
toral hemodynamics after topical administration of alprostadil women with female sexual arousal disorder: a psychophysiolo-
in women with arousal and orgasmic disorders. J Sex Marital gical study. J Sex Marital Ther 2002;28(Suppl 1):205-15.
Ther 2003;29(Suppl 1):1-10. 59. Islam A, Mitchel J, Rosen R, Phillips N, Ayers C, Ferguson D,
37. Bachmann GA, Ebert GA, Burd ID. Vulvovaginal complaints. et al. Topical alprostadil in the treatment of female sexual
En: De Lobo RA, editor. Treatment of the postmenopausal arousal disorder: a pilot study. J Sex Marital Ther 2001;27:
woman: basic and clinical aspects. Baltimore: Lippincott Wi- 531-40.
lliams & Wilkins, 1999; p. 195-201. 60. Billups KL, Berman L, Berman J, Metz ME, Glennon ME,
38. Sarrel PM. Sexuality in the middle years. Obstet Gynecol Clin Goldstein I. A new non-pharmacological vacuum therapy for
North Am 1987;14:49-62. female sexual dysfunction. J Sex Marital Ther 2001;27:435-
39. Sarrel PM. Ovarian hormones and vaginal blood flow: using 41.
laser Doppler velocimetry to measure effects in a clinical trial 61. Wilson SK, Delk JR 2nd, Billups KL. Treating symptoms of
of post-menopausal women. Int J Impot Res 1998;10(Suppl female sexual arousal disorder with the eros-clitoral therapy
2):S91-3. device. J Gend Specif Med 2001;4:54-8.

36 Rev Int Androl 2004;2(1):28-36 44