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ANEXO II

(Sello y Firma)

Municipalidad de
FORMULARIO NICO DE
N de Expediente
EDIFICACIN - FUE

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:

1.1 TIPO DE TRMITE:

ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACIN DE LICENCIA


LICENCIA DE EDIFICACIN REVALIDACIN DE LICENCIA
MODIFICACIN DE PROYECTO
1.2 TIPO DE OBRA:

EDIFICACIN NUEVA POR ETAPAS: SI NO N de Etapas: Etapa:


por Autorizar
AMPLIACIN CERCADO
REMODELACIN ACONDICIONAMIENTO (*)
DEMOLICIN TOTAL REFACCIN (*)
DEMOLICIN PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)

(*) Slo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nacin.
1.3 MODALIDAD DE APROBACIN:

A APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA DE C APROBACIN DE PROYECTO CON EVALUACIN


PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISIN TCNICA
REVISORES URBANOS

B APROBACIN DE PROYECTO CON EVALUACIN D APROBACIN DE PROYECTO CON EVALUACIN


POR: PREVIA POR:
MUNICIPALIDAD COMISIN TCNICA
REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:

A - DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS NATURALES


B - DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS

2. ADMINISTRADO: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO SI NO

2.1 PERSONA NATURAL : (En caso de condminos, los datos deben consignarse en el Anexo A)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico


FUE-Edificaciones (Pg. 2 de 12)

2.2 PERSONA JURDICA: (En caso de condminos, los datos deben consignarse en el Anexo B)

Razn Social o Denominacin N RUC


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int

2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico


Domicilio:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3. TERRENO:

3.1 UBICACIN:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote (s) Sub Lote (s) Av. / Jr. / Calle / Pasaje N (s) Int. (s)

3.2 REA Y MEDIDAS PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el permetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 Observaciones).

rea Total (m) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)

4. EDIFICACION:

4.1 EDIFICACIN EXISTENTE: (Llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)

Licencia de Construccin / de Obra / de :


Edificacin N

Certificado de Conformidad de Obra / de :


Edificacin / de Finalizacin de Obra N

Declaratoria de Fbrica / de Edificacin N :

Inscrita en el Registro de Predios: (**) :


Cdigo del Predio

O en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

(**) En caso se cuente con ms de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Observaciones.


FUE-Edificaciones (Pg. 3 de 12)

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Documento que acredite el derecho a edificar Copia documento y ( ) planos que


acreditan la declaratoria de fabrica o de edificacion de ser el caso(4)
( ) Certificado Factibilidad de Servicios de: Agua ( ) ( ) Copia de planos y documentos de independizacin
Alcantarillado ( ) Energa Elctrica ( ) Otros ( ) del inmueble materia de solicitud(2) (4)
Plano de Ubicacin y Localizacin segn formato Copia del Reglamento Interno (2) (4)
( ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalizacion de obra o de
Conformidad de obra y Declaratoria de Fabrica, de ser el caso (4)
( ) Plano de seguridad y evacuacin Copia de la Licencia de obra o de Edificacion, de ser caso (4)
( ) Planos de Estructuras Autorizacin de la Junta de Propietarios (2)
( ) Planos de Instalaciones Sanitarias Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) (3)
( ) Planos de Instalaciones Elctricas ( ) Informe(s) Tcnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)
( ) Plano de cerramiento, para demolicion total Copia del comprobante de pago de la multa por construir
en Modalidad C y D sin licencia, para tramite de Licencia de Regularizacion de
Edificaciones.
( ) Planos de Instalaciones Documento que acredite la fecha de ejecucion de la Obra para
el trmite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones.
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorizaciones para uso de explosivos: SUCAMEC ( ),
Otros (de corresponder)
( ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad Copia del cargo del documento dirigido a los propietarios
y/u ocupantes de las edificaciones colindantes comunicando
fecha y hora de las detonaciones, en el caso de uso de explosivos.
Estudio de Mecnica de Suelos ( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revisin de proyecto
Certificacin Ambiental Archivo digital
Estudio de Impacto Vial (1)
Carta de Seguridad de Obra
Otros:

(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley N 29090 y su reglamento, segn corresponda.


(2) Para inmuebles sujetos al rgimen de propiedad exclusiva y propiedad comn.
(3) Se entregada obligatoriamente a la Municipalidad como maximo el dia habil anterior al inicio de la obra, incluye poliza de responsabiliad civil.
(4)Solo para ampliaciones, remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales.

Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S/.

5.1 VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: (Para ser llenado por la Municipalidad)

Fecha:


Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
FUE-Edificaciones (Pg. 4 de 12)
6. PROYECTO:

6.1 CUADRO DE REAS (m):


PISOS Nueva (*) Existente Demolicin (**) Ampliacin Remodelacin (***) SUB-TOTAL
(m) (m) (m) (m) (m) (m)

Otros (****)

A. TECH. PARCIAL

REA TECHADA TOTAL

REA LIBRE ( )% m
(*) Para edificaciones nuevas consignar informacin slo en esta columna.
(**) Para el clculo del rea subtotal se resta el rea a demoler.
(***) Para remodelacin no se suma al rea subtotal.
(****) Detallar el rea acumulada (pisos superiores, stanos, semistanos, etc.) en el rubro 8 Observaciones.

7. VALOR DE OBRA:

7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los rubros que correspondan)

a) Para edificacin nueva o ampliacin, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin,
actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. b) Para remodelacin, refaccin, puesta en valor y
acondicionamiento, en base al presupuesto estimado de la obra. c) Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin.

Tipo de Obra Unid. rea Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)

EDIFICACIN NUEVA m

AMPLIACIN m

REMODELACIN m (No corresponde) (No corresponde)

REFACCIN (***) m (No corresponde) (No corresponde)

ACONDICIONAMIENTO (***) m (No corresponde) (No corresponde)

PUESTA EN VALOR (***) m (No corresponde) (No corresponde)

CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)

DEMOLICIN (**) m

OTROS m

VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/.


(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de demolicin parcial: consignar los valores de la edificacin remanente.
(***) Aplica slo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nacin.

8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: ( Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)
FUE-Edificaciones (Pg. 5 de 12)

9. PROYECTISTAS:

9.1 ARQUITECTURA

Nombre(s) y Apellidos N CAP N Planos

9.2 ESTRUCTURAS

Nombre(s) y Apellidos N CIP N Planos

9.3 INSTALACIONES SANITARIAS

Nombre(s) y Apellidos N CIP N Planos

9.4 INSTALACIONES ELCTRICAS

Nombre(s) y Apellidos N CIP N Planos

9.5 OTRAS : (*)

Nombre(s) y Apellidos N CAP / CIP N Planos

Nombre(s) y Apellidos N CAP / CIP N Planos

Nombre(s) y Apellidos N CAP / CIP N Planos

Nombre(s) y Apellidos N CAP / CIP N Planos

Nombre(s) y Apellidos N CAP / CIP N Planos

Nombre(s) y Apellidos N CAP / CIP N Planos

(*) Para el trmite de regularizacin consignar los datos del constatador de obra.

10. DECLARACIN Y FIRMA: DA MES AO

1. El suscrito declara que la informacin y documentacin que presenta son ciertas y verdaderas,
respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de las pginas que forman parte del presente formulario).

Firma del Administrado


FUE-Edificaciones (Pg. 8 de 12)

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellidos y Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:


Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

Declaro tener representacion vigente segun la informacin consignada en la


presente Declaracion Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se
me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de
declarar la nulidad de la autorizacin sustentada en dicha informacion y de
interposicin de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente
documento.

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL


FUE-Edificaciones (Pg. 9 de 12)

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ

ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICAR

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellidos y Nombre(s) N DNI / CE

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Ca. / Pje N Int.

Propiedad Propiedad En N de
Individual Conyugal Copropiedad Condminos

Inscrito en el Registro de Predios de:

Asiento Fojas Tomo o en: Ficha Partida Electrnica

Asiento Fojas Tomo o en: Ficha Partida Electrnica

Otros:

Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la informacin consignada en la


presente Declaracion Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las
sanciones administrativas correspondientes sin perjucio de declarar la nulidad de la autorizacion
sustentada en dicha informacion y de interposicin de la correspondiente denuncia penal, para lo cual
firmo el presente documento.

Fecha:

FIRMA DEL ADMINISTRADO


FUE -Edificaciones (Pg. 10 de 12)

DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseo del proyecto y
elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son
verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para
lo cual sello y firmo el presente documento.

Nombre(s) y Apellidos N CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrnico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrnico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrnico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrnico Notificar por correo electronico


FUE -Edificaciones (Pg. 11 de 12)

DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseo del proyecto y
elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion son
verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para
lo cual sello y firmo el presente documento.

Nombre(s) y Apellidos N CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrnico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrnico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrnico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N CAP/CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrnico Notificar por correo electronico


FUE-Edificaciones (Pg. 12 de 12)

DECLARACION JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES

ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICAR

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellidos y Nombre(s) N DNI / CE


Ubicacin del inmueble

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av./ Jr./ Calle / Pasaje N Int.

Inscripcion en el Registro de Predios como:

Propiedad Propiedad En N de
Individual Conyugal Copropiedad Condminos

Inscrito en el Registro de Predios de:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita segun la informacin consignada en la
presente Declaracion Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.

Autorizo la DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita segn la informacion


consignada en la presente declaracion.

Autorizo la DEMOLICION PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita segn la informacion


consignada en la presente declaracion.

Fecha:

FIRMA DEL ADMINISTRADO / PROPIETARIO


ANEXO IV
(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE EDIFICACIN - FUE Municipalidad de:


Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

1.1 LICENCIA DE EDIFICACIN: MODALIDAD DE APROBACIN

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N:

TIPO DE LICENCIA: ZONIFICACIN:

USO APROBADO: ALTURA:

1.2 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Documento que acredite el derecho a edificar Documento que registre la fecha de ejecucion de la obra.
( ) Copia de los planos de ubicacin y Copia de la seccion del Cuaderno de obra en la que se
localizacion, y de Arquitectura, de la Licencia. acredite las modificaciones efectuadas.
( ) Planos de replanteo de ubicacin y localizacin, y de arquitectura.
( ) Planos de replanteo de seguridad, Modalidad C y D.
Copias de los comprobantes por pago de revision.

Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S/.

1.3 OBRA SIN VARIACIONES CON VARIACIONES

Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*) SI NO


(*) Slo en edificaciones de vivienda multifamiliar

1.4 INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

rea Total (m) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)

Inscrito en el Registro de Predios de N Cdigo de Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 2 de 8)

2. ADMINISTRADO: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO SI NO

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condminos deben consignarse en el Anexo A).

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Anexo B).

Razn Social o Denominacin N RUC


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Corr


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE DE OBRA CONSTATADOR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)


Arquitecto Ingeniero Civil
N DNI / CE N Registro CAP/CIP

Telfono Fijo Telfono Celular Correo Electrnico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 3 de 8)

4. CONFORMIDAD DE OBRA:

RESOLUCIN DE CONFORMIDAD DE OBRA N:

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN O DE REPLANTEO PRESENTADOS

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad

5. DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIN:

RELACIN Y DESCRIPCIN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS,
ESCALERAS, CLOSETS, DEPSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIN PARCIAL,
DESCRIBIR LA EDIFICACIN REMANENTE.
FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 4 de 8)

1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O
CONSTATADOR Y FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL DEBE VISAR CADA HOJA ADICIONAL, AS COMO FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIP
EN SEAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIN REGISTRAL.
FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 5 de 8)

5.2 CUADRO DE REAS: (m)

PISOS Nueva (*) Existente Demolicin (**) Ampliacin Remodelacin (***) SUB-TOTAL
(m) (m) (m) (m) (m) (m)

Superiores (****)
A. TECH. PARCIAL
REA TECHADA TOTAL

REA LIBRE ( )% m
(*) Para edificaciones nuevas consignar informacin slo en esta columna.
(**) Para el clculo del rea subtotal se resta el rea demolida.
(***) Para remodelacin no se suma al rea subtotal.
(****) Detallar el rea acumulada (pisos superiores, stanos, semistanos, etc.) en el rubro 6. Anotaciones Adicionales Para Uso Mltiple.

5.3 ESPECIFICACIONES TCNICAS:

PARTIDAS ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR m


MUROS Y
ESTRUCTURAS COLUMNAS

TECHOS

PISOS

PUERTAS Y
ACABADOS VENTANAS
REVESTIMIENTOS

BAOS

ELCTRICAS Y
INSTALACIONES
SANITARIAS
Valor por m (S/.)
(*) Consignar la letra de la categora correspondiente segn el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin vigente.

5.4 VALOR DE OBRA:

TIPO DE OBRA UND REA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIN NUEVA m

AMPLIACIN m

REMODELACIN m (No corresponde) (No corresponde)


REFACCIN (***) m (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN (**) m

VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/.


(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de demolicin parcial: consignar los valores de la edificacin remanente.
(***) Aplica slo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nacin.
FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 6 de 8)

5.5 RGIMEN INTERNO: (LLENAR SLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMN)

5.5.1 RGIMEN ELEGIDO:

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMN b) INDEPENDIZACIN Y COPROPIEDAD

c) COEXISTENCIA DE REGMENES DISTINTOS

5.5.2 REGLAMENTO INTERNO:

a. Reglamento Interno Modelo aprobado por Resolucin Viceministerial N 004-2000-MTC-15.04.

b. Reglamento Interno propio.

6. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MLTIPLE:

DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y

FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.

7. DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las pginas que conforman este formulario).

Declaro que la obra se ha ejecutado conforme a los planos aprobados de la licencia o de replanteo, as como el levantamiento de las
observaciones que pudiera contener el ltimo informe de visita de inspeccin correspondiente a la verificacin tcnica.

Fecha de ejecucin:

Firma y sello del Profesional Responsable Firma del Administrado

8. DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

Fecha de expedicin Firma y sello del Funcionario Municipal que autoriza


FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin (Pg. 8 de 8)

DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseo del proyecto y elaboracion de planos
correspondientes a mi especilaidad, del inmueble ubicado en:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion,


para lo cual sello y firmo el presente documento.

ARQUITECTO INGENIERO

Nombre(s) y Apellidos N CAP / CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Telefono Correo Electrnico Notificar por Correo electrnico


ANEXO V
(Sello y Firma)

ANEXO A - DATOS DE CONDMINOS: Municipalidad de:


PERSONAS NATURALES N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda


1. NOMBRE DEL CONDMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico

2. CONDMINO PERSONA NATURAL:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico

3. APODERADO O REPRESENTANTE DEL CONDMINO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:


Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos de:


Anexo A (Pg. 2 de 2)
4. CONDMINO PERSONA NATURAL:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico

5. APODERADO O REPRESENTANTE DEL CONDMINO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:


Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos de:

6. DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos declaramo que la informacin y documentacin presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las pginas que conforman este formulario).

Firma del Administrado Firma del Administrado

Nombre(s) y Apellidos: Nombre(s) y Apellidos:

N DNI / CE: N DNI / CE:


ANEXO VI
(Sello y Firma)

ANEXO B- DATOS DE CONDMINOS: Municipalidad de:


PERSONAS JURDICAS N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda


1. NOMBRE DEL CONDMINO QUE FIRMA EL FUHU O FUE:

Razn Social o Denominacin N RUC

Representante o Apoderado de la Persona Jurdica

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico

2. CONDMINO PERSONA JURDICA:

Razn Social o Denominacin N RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:


Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos de: Registro Mercantil Oficina Registral de:


Anexo B (Pg. 2 de 2)
4. CONDMINO PERSONA JURDICA:

Razn Social o Denominacin N RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDMINO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:


Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos de: Registro Mercantil Oficina Registral de:

6. DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las pginas que conforman este formulario).

Firma del Administrado Firma del Administrado

Nombre(s) y Apellidos : Nombre(s) y Apellidos :

N DNI / CE: N DNI / CE:


ANEXO VII
(Sello y Firma)

ANEXO C - PREDECLARATORIA Municipalidad de:


DE EDIFICACIN
N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD

1.1 LICENCIA DE EDIFICACIN: MODALIDAD DE APROBACIN

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N

TIPO DE LICENCIA: ZONIFICACIN:

USO Y REA APROBADOS: ALTURA:

1.2 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Documento que acredite el derecho a edificar ( ) Copia de planos de Arquitectura de la Licencia

( ) Copia de los planos de ubicacin y localizacion de la Licencia.

Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S/.

1.3 INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

rea Total (m) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)

Inscrito en el Registro de Predios de N Cdigo de Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

2. ADMINISTRADO: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO SI NO

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condminos deben consignarse en el Anexo A).

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Correo Electrnico


Anexo C (Pg. 2 de 7)

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Anexo B).

Razn Social o Denominacin N RUC


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE DE OBRA CONSTATADOR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)


Arquitecto Ingeniero Civil
N DNI / CE N Registro CAP/CIP

Telfono Fijo Telfono Celular Correo Electrnico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

5 PREDECLARATORIA DE EDIFICACIN:

RELACIN Y DESCRIPCIN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO
PASADIZOS, ESCALERAS,CLOSETS, DEPSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO
DE DEMOLICIN PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIN REMANENTE.
Anexo C (Pg. 3 de 7)

1 - DE REQUERIR MAYOR ESPACIO, SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL PROFESIONAL
RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.
2 - EL FUNCIONARIO MUNICIPAL DEBE VISAR CADA HOJA ADICIONAL, AS COMO FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA
DESCRIPTIVA EN SEAL DE CONFORMIDAD, PARA SU ANOTACIN PREVENTIVA EN EL REGISTRO.
Anexo C (Pg. 4 de 7)
4.1 CUADRO DE REAS: (m)

PISOS Nueva (*) Existente Demolicin (**) Ampliacin Remodelacin (***) SUB-TOTAL
(m) (m) (m) (m) (m) (m)

Otros (****)

A. TECH. PARCIAL
REA TECHADA TOTAL

REA LIBRE ( ) % m
(*) Para edificaciones nuevas consignar informacin slo en esta columna.

(**) Para el clculo del rea subtotal se resta el rea demolida.

(***) Para remodelacin no se suma al rea subtotal.

(****) Detallar el rea acumulada (pisos superiores, stanos, semistanos, etc.) en el rubro 5. Anotaciones Adicionales para Uso Mltiple.

4.2 ESPECIFICACIONES TCNICAS:

PARTIDA ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M


MUROS Y
ESTRUCTURAS COLUMNAS
TECHOS

PISOS

PUERTAS Y
ACABADOS VENTANAS
REVESTIMIENTOS

BAOS

ELCTRICAS
INSTALACIONES
SANITARIAS
Valor por m (S/.)
(*) Consignar la letra de la Categora correspondiente segn el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin vigente.

4.3 VALOR DE OBRA:

TIPO DE OBRA UND REA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIN NUEVA m2

AMPLIACIN m2

REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)


REFACCIN (***) m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN (**) m2

VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/.


(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de demolicin parcial: consignar los valores de la edificacin remanente.
(***) Aplica slo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nacin.
Anexo C (Pg. 5 de 7)
4.4 RGIMEN INTERNO: (LLENAR SLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMN)

4.4.1 RGIMEN ELEGIDO:

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMN b) INDEPENDIZACIN Y COPROPIEDAD

c) COEXISTENCIA DE REGMENES DISTINTOS

4.4.2 PRE REGLAMENTO INTERNO:

a. Reglamento Interno, modelo aprobado por Resolucin Viceministerial N 004-2000-MTC-15.04

b. Reglamento Interno propio

5. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MLTIPLE:

PAGO DEL DERECHO DE TRAMITE: N de recibo: Fecha de pago: Monto:


Anexo C (Pg. 6 de 7)
5. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MLTIPLE (contina):

6. DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin presentada son ciertas y verdaderas, respectivamente.
(Los suscritos deben visar cada una de las pginas anteriores).

Firma y Sello del Responsable de Obra / Constatador Firma del Administrado

7. PREDECLARATORIA DE EDIFICACIN

Fecha de expedicin Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza


ANEXO XI
(Sello y Firma)

Municipalidad de:
ANEXO H - INICIO DE OBRA
N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda

1. TIPO DE TRMITE DE LICENCIA:

HABILITACIN URBANA N DE RESOLUCIN DE


EDIFICACIN LICENCIA

2. FECHA DE INICIO DE OBRA:

DA MES AO

3. RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto Ing. Civil

Datos personales

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE N Registro CAP/CIP

Telfono fijo Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

4. PLIZA CAR (Todo Riesgo Contratista)


Incluye poliza de responsabilidad civil.
PRESENTA: SI NO CORRESPONDE

NO

5. PAGO DE VERIFICACIN TCNICA

N DE VISITAS DE COSTO UNITARIO POR VISITA DE


TOTAL
INSPECCIN INSPECCIN

. DA MES AO
FECHA DE PAGO: :

N DE RECIBO :

MONTO (S/.) :

Cuando el Inspector Municipal de Obra no tiene relacin laboral con la Municipalidad, el pago por la
Verificacin Tcnica se efecta en el CAP o CIP, segn corresponda.
Anexo H (Pg. 2 de 4)

6. CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCIN (1):

N VISITAS FECHA MATERIA DE INSPECCIN OBSERVACIONES


Anexo H (Pg. 3 de 4)
N VISITAS FECHA MATERIA DE INSPECCIN OBSERVACIONES

(1) DE REQUERIR MAYOR ESPACIO PARA EL CONTENIDO DEL ITEM 6. SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES VISADAS POR EL INSPECTOR

MUNICIPAL DE OBRA O SUPERVISOR DE OBRA PRIVADO Y EL RESPONSABLE DE LA OBRA, DICHAS HOJAS FORMARAN PARTE DEL PRESENTE ANEXO
DEL PRESENTE ANEXO.
Anexo H (Pg. 4 de 4)

7. SUSCRIPCION DEL CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCIN :

INSPECTOR MUNICIPAL DE OBRA (*)


Nombre(s) y Apellidos :
N Reg. CAP/CIP :

(*) En obras que cuenten con un Supervisor de Obra privado, este puede asumir las funciones del Inspector Municipal de Obra

RESPONSABLE DE OBRA
Nombre(s) y Apellidos :
N Reg. CAP/CIP :

Firma y Sello del Responsable de


Firma y Sello del Inspector Municipal de Obra
Obra

8. DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin presentada son ciertas y verdaderas,
respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las pginas anteriores).

Firma y Sello del Responsable de Obra Firma del Administrado


Acta de Verificacin y Dictamen - Hab. Urb. (Pg. 2 de 2)

3. OBSERVACIONES, FUNDAMENTACIN Y/O JUSTIFICACIN DEL DICTAMEN:

4. CERTIFICACIN DE ACTA:

EL PRESIDENTE DE LA COMISIN TCNICA CERTIFICA QUE EL CONTENIDO DE ESTA ACTA REFLEJA LA REALIDAD DE LO OCURRIDO EN LA SESIN, REQUIRIENDO SE INCLUYA LA PRESENTE EN EL LIBRO DE ACTAS.
LOS DELEGADOS FIRMAN EL ACTA DEBIDAMENTE LLENADA, LUEGO DE SU LECTURA Y APROBACIN.

FECHA: Firma y sello del Presidente de la Comisin Tcnica


ANEXO XIV
ESQUEMA DE LOCALIZACIN

PLANO DE UBICACIN / ESQUEMA DE


LOCALIZACIN

ZONIFICACIN :
REA DE ESTRUCTURACIN URBANA :
DEPARTAMENTO :
PROVINCIA :
DISTRITO :
URBANIZACIN :
NOMBRE DE LA VA :
N DEL INMUEBLE :
MANZANA :
PLANO DE UBICACIN LOTE :
ESCALA 1/500 SUBLOTE :
FIRMA ADMINISTRADO:
CUADRO NORMATIVO CUADRO DE REAS (m)
PISOS/
PARMETROS NORMATIVO PROYECTO
NIVELES Nueva (*) Existente Demolicin (**) Ampliacin Remodelacin (***) SUB-TOTAL FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL:

USOS
DENSIDAD NETA
COEF. DE EDIFICACIN
PROYECTO:
% REA LIBRE
ALTURA MXIMA
Frontal
PLANO: LMINA:
RETIRO MNIMO Lateral
Posterior (****)
ALINEAMIENTO FACHADA REA PARCIAL
REA DE LOTE NORMATIVO

FRENTE MNIMO NORMATIVO


REA TECHADA TOTAL

REA DEL TERRENO


ESCALA: FECHA:
U-
N ESTACIONAMIENTO REA LIBRE ( ) %

(*) Para edificaciones nuevas consignar informacin slo en esta columna. (***) Para remodelacin no se suma al rea subtotal.
(**) Para el clculo del rea subtotal se resta el rea a demoler. (****) Detallar el rea acumulada (pisos superiores, stanos, semistanos, etc.) en el rubro 8 Observaciones del FUE.
ANEXO XX
(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE EDIFICACIN - FUE Municipalidad de:


Conformidad de Obra y Declaratoria de
Edificacin Anticipadas N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda


1. SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIN ANTICIPADAS.

1.1 LICENCIA DE EDIFICACIN: MODALIDAD DE APROBACIN

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N:

TIPO DE LICENCIA: ZONIFICACIN:

USO APROBADO: ALTURA:

1.2 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Documento que acredite el derecho a edificar Memoria Descriptiva de las obras ejecutadas con registro
( ) Planos de replanteo, ubicacin y de fotografico, y de las obras pendientes de ejecucin.

arquitectura, y de seguridad. Copias de los comprobantes por derecho de revision.


( ) Planos de replanteo de Estructuras.

( ) Planos de replanteo deInst. Sanitarias.


( ) Planos de replanteo deInst. Electricas.

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente

Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente

Monto pagado

1.3 OBRA SIN VARIACIONES CON VARIACIONES

1.4 INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

rea Total (m) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)

Inscrito en el Registro de Predios de N Cdigo de Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

2. ADMINISTRADO: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO SI NO

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condminos deben consignarse en el Anexo A).

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico


FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin anticipada (Pg. 2 de 7)
2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Anexo B).

Razn Social o Denominacin N RUC


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE DE OBRA CONSTATADOR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)


Arquitecto Ingeniero Civil
N DNI / CE N Registro CAP/CIP

Telfono Fijo Telfono Celular Correo Electrnico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

4. DECLARACION JURADA DE EJECUCIN DE OBRA A NIVEL DE CASCO NO HABITABLE

Declaro que la Edificacion a nivel de casco NO HABITABLE se ha realizado conforme a los planos aprobados de la
Licencia.

Firma del Responsable de obra / Constatador.

5 CONFORMIDAD DE OBRA:

RESOLUCIN DE CONFORMIDAD DE OBRA N:

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS DE LA LICENCIA

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad


FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin anticipada (Pg. 3 de 7)
6 DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

6.1 CUADRO DE REAS: (m)

PISOS AREA
(m)

Superiores (*)
A. TECH. PARCIAL
REA TECHADA TOTAL

REA LIBRE ( ) % m
(*) Detallar el rea acumulada (pisos superiores, stanos, semistanos, etc.) en el rubro 8. Anotaciones Adicionales Para Uso Mltiple.

6.2 MEMORIA DESCRIPTIVA:


RELACIN DE LAS OBRAS EJECUTADAS A NIVEL DE CASCO NO HABITABLE Y DE LAS OBRAS PENDIENTES DE EJECUCIN.
FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin Anticipada (Pg. 4 de 7)

1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O
CONSTATADOR Y FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL DEBE VISAR CADA HOJA ADICIONAL, AS COMO FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIP
EN SEAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIN REGISTRAL.
FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin Anticipada (Pg. 5 de 7)

7. RGIMEN INTERNO: (LLENAR SLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMN)

7.1 RGIMEN ELEGIDO:

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMN b) INDEPENDIZACIN Y COPROPIEDAD

c) COEXISTENCIA DE REGMENES DISTINTOS

7.2 REGLAMENTO INTERNO:

a. Reglamento Interno Modelo aprobado.

b. Reglamento Interno propio.

8. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MLTIPLE:

DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS Y SELLADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y

FIRMADAS POR EL ADMINISTRADO.

9. DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las pginas que conforman este formulario).

Firma y Sello del Responsable de Obra / Constatador Firma del Administrado

10. DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

Fecha de expedicin Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza


FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin Anticipada (Pg. 6 de 7)

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellidos y Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:


Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

Declaro tener representacion vigente segun la informacin consignada en la presente


Declaracion Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las
sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de declarar la nulidad de la
autorizacin sustentada en dicha informacion y de interposicin de la correspondiente
denuncia penal.

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL


FUE - Conformidad de Obra y Declaratoria de Edificacin Anticipada - (Pag. 7 de 7)

DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseo del proyecto y
elaboracion de planos correspondientes a mi especilaidad, del inmueble ubicado en:

Departamento Provincia Distrito

Fundo/otro Parcela(s) Sub Lote (s)


Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion
son verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la
presente declaracion, para lo cual sello y firmo el presente documento.

ARQUITECTOS

Nombre(s) y Apellidos N CAP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Telfono Correo Electrnico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N CAP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Telfono Correo Electrnico Notificar por correo electronico

INGENIEROS

Nombre(s) y Apellidos N CAP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Telfono Correo Electrnico Notificar por correo electronico

Nombre(s) y Apellidos N CAP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Telfono Correo Electrnico Notificar por correo electronico


ANEXO XXI
(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO Municipalidad de:


Declaracion Municipal de Edificacion
N de Expediente:
Terminada

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda


1. SOLICITUD DE DECLARACION MUNICIPAL DE EDIFICACION TERMINADA:

1.1 : CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACION ANTICIPADA


RESOLUCIN DE CONFORMIDAD DE OBRA N:

USO APROBADO: ALTURA:

1.3 INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

rea Total (m) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m)

2. ADMINISTRADO: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO SI NO

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condminos deben consignarse en el Anexo A).

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Anexo B).

Razn Social o Denominacin N RUC


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
FUE - Declaracion municipal de edificacion terminada (Pg. 2 de 5)
3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE DE OBRA CONSTATADOR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Arquitecto Ingeniero Civil


N DNI / CE N Registro CAP/CIP

Telfono Fijo Telfono Celular Correo Electrnico


Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

4 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Documento que acredite el derecho a edificar Documento que acredite la representacion del titular en caso
de ser diferente al propietario o el titular del derecho a edificar.

5. DECLARACION JURADA DE ESTADO DE LA EDIFICACION:

Declaro que ls obras pendientes de ejecucion se han realizado conforme a los planos de la Licencia o de replanteo
aprobados en el procedimiento de Conformidad de Obra y Declaratoria de Fabrica Anticipadas.

Sello y Firma del Responsable de Obra

6 DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las pginas que conforman este formulario).

Responsable de Obra / Constatador Administrado

Firma y Sello Firma

7 : DECLARACION DE EDIFICACION TERMINADA

RESOLUCIN MUNICIPAL DE EDIFICACION TERMINADA N:

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Declaracion