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Inv Ed Med 2012;1(4):210-217

www.elsevier.com.mx

Artculo de revisin

La enseanza de la clnica en la era moderna


Alberto Lifshitz-Guinzberg
Consejo de Salubridad General, Secretara de Salud. Mxico D.F., Mxico.

Recepcin 21 de mayo 2012; aceptacin 13 de junio 2012

PALABRAS CLAVE Resumen


Competencia clnica; El aprendizaje de la clnica abarca ms habilidades y actitudes que conocimientos. Incluye la
aprendizaje clnico; razo- capacidad de recolectar informacin, interpretarla, incursionar en el razonamiento diagns-
namiento clnico; pacien- tico, teraputico y pronstico, dominar los procedimientos habituales de la prctica y ganar
tes artificiales; tecnologa. la confianza del paciente y su familia, as como aceptar la responsabilidad de su atencin. La
relacin con la tecnologa y con los auxiliares modernos de la educacin, as como el abordaje
conceptual contemporneo forman parte de las cualidades del clnico del siglo XXI, que apro-
vecha los pacientes artificiales, los simuladores y los artefactos para ponerlos al servicio de
los pacientes naturales.

KEYWORDS Clinical education in the modern era


Clinical competence; cli-
nical learning; clinical Abstract
reasoning; standarized pa- Clinical learning is more an issue of skills than of knowledge. It includes the ability to collect
tients; technology. information and to interpret it; to clinical reasoning in diagnosis, therapeutics and prognosis;
to have dominion on current clinical procedures; to obtain patients and family confidence; to
accept the responsibility of his/her care. Relationship with technology and modern educatio-
nal advices, along with modern conceptual boarding of clinical care, are all characteristic of
a XXI century clinician who is able to take advantage from virtual patients, clinical simulators
and other technological appliances to put them at the service of real patients.

Correspondencia: Consejo de Salubridad General, Lieja No.7, 2 piso. Correo electrnico: alberto.lifshitz@salud.gob.mx.

ISSN: 2007-5057 - see front matter 2012 Facultad de Medicina Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Publicado por Elsevier Mxico. Todos los derechos reservados.
La enseanza de la clnica en la era moderna 211

Introduccin En su versin ms elemental, la competencia clnica


abarca la capacidad para acercarse al paciente, ganarse
Al margen de lo que se ha diversificado la prctica de la su confianza y lograr obtener de l la informacin perti-
medicina, sigue siendo cierto que la esencia de la forma- nente; el dominio de los procedimientos para la prc-
cin del mdico es la clnica, independientemente de que tica cotidiana y utilizar el razonamiento diagnstico para
muchos egresados la abandonen para abordar otras mo- tomar decisiones. Lo que no puede aceptarse, es que el
dalidades, igualmente valiosas y necesarias. La ensean- dominio de la clnica requiere tan slo aprender ciertas
za clnica comprende cuantitativamente una proporcin operaciones psicomotoras rutinarias cuyo propsito es al-
importante del currculum mdico, y cualitativamente la canzar un diagnstico y elegir un tratamiento, dejando de
parte que tiene que ver predominantemente con la profe- lado las necesidades de los pacientes.
sin como servicio humanitario. No todos los expertos han hecho consciencia de los ca-
La clnica es, seguramente, la ms arquetpica de las minos cognoscitivos que los caracterizan como expertos y
actividades mdicas. Tuvo su auge en la poca en que tam- difcilmente los pueden expresar en forma de smbolos,
bin se desarroll la anatoma patolgica, la que retroin- estructuras o tcticas. Una parte de la enseanza moder-
form a la prctica clnica bajo el llamado modelo anato- na de la clnica parte precisamente de la deconstruccin
moclnico. En ese entonces se sentaron las bases de lo que del experto para conformar los captulos que se tienen
hoy se conoce como propedutica de la clnica, cuyo mo- que abordar pedaggicamente.
delo se mantiene al cabo de 200 aos aproximadamente Un primer reconocimiento es que el clnico contempo-
con pocas modificaciones. La enseanza de la clnica rneo es diferente del clnico clsico. Igual que el clnico
tampoco ha sufrido cambios espectaculares, lo que ha clsico, el actual tiene que ser carismtico, saber ganarse
propiciado que en muchas escuelas se contine con un la confianza del paciente, discreto, honesto, responsable,
abordaje estereotipado, rgido, rutinario y superficial. capaz de hacerse cargo del enfermo, solidario con l, em-
Hoy en da, no slo se ha complementado la clnica con ptico y fiel. La capacidad para acercarse al paciente, en-
la tecnologa compleja, sino que ha habido avances con- tablar una conversacin, dirigir el interrogatorio, iniciar
ceptuales y pedaggicos que facilitan el aprendizaje clni- una relacin teraputica, percatarse de la competencia
co sacando provecho de las nuevas herramientas. Hay, por del enfermo, de su potencialidad para enfrentar su enfer-
supuesto, una gran cantidad de cualidades que se deben medad, conocer las caractersticas de su personalidad, no
preservar, pero hace falta este discernimiento entre lo que es siempre tan slo un trabajo tcnico sino que depende
se debe desechar por obsoleto, lo que se debe mantener y tambin de atributos del propio mdico, de su capacidad
lo que hay que modernizar. Los lmites de la clnica no son de seduccin, de su retrica y hasta de su atractivo fsi-
todo lo precisos que se quisiera para poder enfocarse en co. Pero tal vez la clave para obtener dicho acercamiento
su enseanza, pero podramos decir que refieren a cuanto sea que el paciente perciba que el mdico lo respeta, se
se relaciona con la atencin de pacientes individuales. preocupa por l, lo considera en sus limitaciones, lo per-
Los mbitos de la enseanza son tambin variados pues cibe honesto; por ejemplo, cuando el alumno se presenta
abarcan el hospital, el domicilio y la atencin ambulato- a s mismo identificndose como estudiante y no inten-
ria. En todo caso, su aprendizaje implica peculiaridades ta hacerse pasar por experto. Esta capacidad de acercarse
que impiden transpolar simplemente las estrategias que al enfermo y ganarse su confianza se sigue considerando
se usan para otras asignaturas o materias. Por ejemplo, un arte, aunque paulatinamente se han ido definiendo es-
la clnica no puede aprenderse (al menos en su verdadera trategias para ser ms eficiente. La asignatura de comuni-
dimensin) mediante memorizacin o lecturas, ni a tra- cacin haba estado ausente de los currculos mdicos, y
vs de estrategias de educacin a distancia. Las activi- hoy se ubica en el lugar que le corresponde. Muy impor-
dades de aula son relativamente intrascendentes. Ade- tantes son el saber escuchar activamente y la empata.
ms, tiene un componente afectivo muy fuerte porque Recientemente, se ha reivindicado la necesidad de
implica la confrontacin con la enfermedad y el sufri- trascender el formato tradicional de la historia clnica
miento. que se suele centrar en las necesidades del mdico y no
Aunque la discusin sobre los lmites de la enseanza tanto en las del paciente. Adems de los elementos que
clnica no ha concluido,1 se suelen incluir las habilidades son claves para el diagnstico nosolgico hay mucho sufri-
para la comunicacin, el examen fsico, el tratamiento y miento, prejuicios, ideas, temores, vivencias, culpas que
el razonamiento clnico. Si bien requiere de conocimiento conforman lo que se llama la otra historia clnica,2 a la
declarativo (factual), para propsitos de esta presenta- que el mdico no puede permanecer indiferente, y que
cin se enfocar principalmente a las reas procedimental tienen una influencia definitiva en la evolucin del caso.
(cmo aprender a hacer determinadas tareas) y condicio- Adems de su potencialidad para integrar un diagnstico,
nal (cmo y cundo aplicar los conocimientos declarativo la entrevista tiene claras similitudes con la psicoterapia.
y procedimental). La relacin con la tecnologa diagnstica y teraputica
Las habilidades clnicas se integran hoy en el ms am- impone nuevos contenidos a las asignaturas clnicas. Es
plio concepto de competencia clnica, y el reto es apro- obvio que el clnico contemporneo ya no slo se sustenta
vechar el avance conceptual y tecnolgico para que los en la entrevista y en los procedimientos elementales de
alumnos la alcancen. Como en todo, el experto clnico se exploracin (inspeccin, palpacin, percusin, ausculta-
forma a lo largo de muchos aos de prctica, pero este cin) -aunque siguen siendo los procedimientos con mayor
escrito pretende slo contribuir a definir los caminos para rendimiento-, sino que tiene que ser diestro en la solici-
alcanzar competencia clnica suficiente para un desempe- tud e interpretacin de pruebas, y en elegir las apropia-
o profesional apropiado. das para el caso en cuestin con base en su sensibilidad,
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especificidad, valores de prediccin, costos, beneficios, dominado por aforismos y proverbios, hasta que se siste-
riesgos y accesibilidad. Ante el mal uso y el abuso que matiz y enriqueci mediante la reconstruccin del pro-
se suele observar en este terreno, parece fundamental pio experto.
generar en el estudiante una postura crtica que eluda Hoy se puede hablar de un nuevo clnico, el del si-
el deslumbramiento y que otorgue el debido crdito a la glo XXI,11 y pretender formar clnicos del siglo XIX para
tecnologa como complementaria de la clnica tradicional actuar en el XXI es un despropsito, pero tambin lo es
y no como su suplementaria. la tendencia a delegar en la tecnologa la prctica de la
medicina clnica.
Mientras que el clnico clsico ha sido tradicionalmen-
La recoleccin de informacin
te paternalista, el de ahora reconoce y respeta la autono-
Esta habilidad representa lo que se conoce como pro- ma del paciente; mientras aqul era intuitivo el de ahora
pedutica de la clnica, y constituye una competencia es racional; se basaba en su experiencia y ahora se basa
fundamental para poder desempearse como clnico. Lo- en evidencias; el clsico soslayaba los costos mientras que
grar obtener informacin verdica, relevante y suficiente hoy en da no se puede ejercer la profesin sin una con-
conforma una proporcin considerable de la capacidad ciencia clara de los costos y en igualdad de circunstancias
clnica de un mdico. Esto significa que, despus de ga- optar por lo ms barato; aqul se basaba en su figura y su
narse la confianza del paciente, se puede establecer una prestancia y el de ahora en su competencia tcnica; sus
conversacin en la que surja la informacin necesaria. mejores aliados eran sus sentidos entrenados para perci-
Esta parte, que tradicionalmente se denomina interro- bir lo que los dems no podan, hoy se sustenta en indicios
gatorio y que ahora tiende a llamarse entrevista es la ms objetivos; aqul aislaba al paciente de la sociedad
herramienta diagnstica y teraputica ms verstil para y el de hoy lo vincula con ella; era ingenuo y confiado y
el mdico, pero es tambin la habilidad ms difcil de hoy es escptico; trabajaba independiente y hoy trabaja
dominar pues demanda tanto capacidades intelectuales en equipo y en organizaciones; elega teraputicas reco-
como emocionales.3 mendadas y hoy exige que estn validadas; aqul hacia
La entrevista y la exploracin fsica son los elementos abstraccin del contexto y hoy se adapta armnicamente
esenciales de la clnica y orientan el diagnstico en 76% a l; consideraba las asociaciones simples entre signos y
de los casos;4 su aprendizaje requiere la exposicin re- enfermedades y hoy busca que estas asociaciones sean
petida a los pacientes, bajo supervisin y correccin in- estadsticamente significativas.
mediata de las deficiencias;5 los lineamientos doctrinarios
no han sufrido cambios importantes,6 tanto en la entrevis-
El papel del paciente
ta como en el examen fsico.7
William Osler, el modelo de profesor de clnica de los l-
timos 100 aos deca que estudiar los fenmenos de la
El enfoque por problemas
enfermedad sin libros es navegar sin mapas en el ocano,
En la dcada de los setentas se aport la idea de que pero estudiar los libros sin pacientes es ni siquiera salir
ms que enfocar la atencin por diagnsticos nosolgicos al mar. El papel del paciente en la educacin mdica
perfectamente definidos convena hacerlo por problemas, se ha reexaminado en los ltimos aos,12 a partir de dos
considerando que mucho de lo que tenan los pacientes supuestos: que los pacientes corren riesgos en su seguri-
no poda expresarse como diagnsticos convencionales, dad cuando son atendidos por alumnos inexpertos, y que
pero an as requeran de atencin. Surgi entonces la muchos se niegan a colaborar con actividades educativas,
atencin mdica orientada por problemas,8 y el expedien- particularmente en el pregrado. ste ltimo supuesto
te orientado por problemas.9 A pesar de sus indudables no se ha corroborado en encuestas formales, siempre y
ventajas operativas y didcticas, el modelo no trascendi cuando se les explique a los pacientes muy bien de qu
suficientemente en Mxico, pero la nocin de abordar los se trata.13 En ciertos mbitos de la medicina privada de
problemas evolucion y se adapt como estrategia edu- alto costo, puede observarse cierta reticencia de algunos
cativa que tiene una indudable aplicacin en el aprendi- pacientes para ser atendidos por practicantes. Esto ha
zaje de la clnica.10 El aprendizaje basado en problemas, dado origen a que se valore la sustitucin de los pacien-
siempre y cuando se aplique adecuadamente, tiene rendi- tes reales por lo que hoy se llaman pacientes artificiales,
mientos muy notables en la competencia clnica. que incluyen simuladores electrnicos, simuladores fsi-
cos (maniques), pacientes simulados, pacientes virtuales
y pacientes electrnicos.14 Las ventajas de este artificio
El nuevo clnico se centran principalmente en la seguridad, pero tambin
No hay duda que la clnica ha evolucionado. Ya no es ms en la conveniencia de poder programar las prcticas se-
esa actividad un tanto esotrica restringida a los inicia- gn la teora del da, el uso apropiado del tiempo, la es-
dos y a los veteranos, sino que tiene su propio cuerpo de tandarizacin, la eficiencia y la facilidad para la evalua-
conocimientos y su mtodo. Es ciertamente, la compe- cin.15 Sin embargo, tarde o temprano el estudiante tiene
tencia profesional en la que es ms difcil alcanzar maes- que enfrentar a los pacientes reales y efectuar procedi-
tra, pero ya se han sentado las bases para un aprendizaje mientos en ellos, desde luego que parece mejor hacerlo
sistemtico. Por mucho tiempo se aprenda slo artesa- cuando ya se ha experimentado en pacientes artificiales.
nalmente, por imitacin, si el aprendiz tena la oportuni- Los pacientes reales tienen la ventaja de mostrar ms cla-
dad de ser el ayudante del experto. Paulatinamente, se ramente los signos anormales, tienen mayor impacto en el
fue formando un desordenado cuerpo de conocimientos aprendizaje afectivo, no suelen significar mayores costos
La enseanza de la clnica en la era moderna 213

y permiten que el alumno conozca la situacin real de la y actitudes que les ayudan a ser mejores clnicos,
prctica clnica, y propician que se transite de la filosofa como son la capacidad de observacin, la postu-
educativa de considerar a la escuela como preparacin ra crtica y escptica, la profundizacin en algn
para la vida a la de apreciarla como parte de la vida mis- tema concreto, el rigor de los procedimientos.
ma. Hay una corriente contempornea que propone habi- Ambiente acadmico. El estudiante aprende mejor
litar a los pacientes como docentes, de tal manera que no la clnica si lo hace en un lugar en el que se argu-
sean slo pasivos asistentes al proceso sino que puedan mentan las decisiones, se respetan los disensos, se
retroinformar, asesorar y evaluar.16 acechan los avances, se discuten las propuestas.
Hay aprendizajes que slo pueden lograrse con la ex- Experiencias significativas. Probablemente esta es
posicin a los pacientes reales. Slo viviendo la clnica en la parte ms importante del aprendizaje de la cl-
su dimensin humana se puede aprender empata, compa- nica.19 En la medida en que el alumno viva la pro-
sin, solidaridad, comprensin, responsabilidad, compro- fesin, se exponga a experiencias que tienen sen-
miso, caridad y honestidad en la prctica. Adems, el pa- tido en su vida, que le impactan, que inciden en su
ciente de hoy en da ha cambiado en varios sentidos: se profundidad, el aprendizaje tendr mayor perma-
ha vuelto ms consciente de sus derechos, ms exigente y nencia y significado. Los profesores pueden contri-
demandante; predominan las enfermedades crnicas que buir a darle significado a las experiencias mediante
exigen del mdico competencias para educarlo; la comor- su verbalizacin, esquematizacin, redaccin, ex-
bilidad se ha convertido en una regla y no es ya una plicacin, problematizacin o discusin.
excepcin.17 Conviene entonces, que el estudiante tenga
la experiencia con pacientes como los que va a atender en
Los espacios para la enseanza clnica
su vida profesional. Esto significa tambin incorporar a la
clnica moderna los preceptos de la complejidad.18 El espacio clsico ha sido la sala de hospitalizacin y,
ms recientemente, los llamados laboratorios de destre-
zas (con maniques) y las aulas electrnicas (con com-
Modelos exitosos
putadoras). Ya se mencion que el aula convencional es
Algunos modelos que han tenido xito para alcanzar menos importante; en alguna poca se llevaba a los pa-
aprendizajes clnicos tienen las siguientes caractersticas: cientes al aula y se les expona ante el grupo, pero por
Aprender haciendo. Este es un principio pedaggi- fortuna ya se ha abandonado esta prctica que atentaba
co que propicia que los alumnos, desde el principio contra la dignidad del enfermo. Hoy se suele utilizar el
del curso, realicen actividades como las que van a aula para hacer reflexiones colectivas sobre la prctica,
realizar al final, incluso al egreso del ciclo. para discutir los aspectos tericos y para llegar a acuerdos
Motivacin por responsabilidad. Cuando al alum- sobre reglas prcticas o filosficas.
no se le asignan responsabilidades adicionales a Lo que tiene que reconsiderarse es el espacio del hospi-
las que tiene como estudiante, se propicia que tal, particularmente el llamado de alta especialidad, para
complemente su aprendizaje para atenderlas. Por la formacin en licenciatura. Este es uno de los factores
supuesto que estas responsabilidades tienen que que ha propiciado que casi la totalidad de los egresados
ser proporcionales a su grado de avance. pretenda ser especialista, y ha favorecido el menosprecio
Supervisin y asesora. Esta es la actividad ms por la medicina general. El mbito natural de trabajo del
importante de los profesores. De nada sirve a los mdico general es el primer nivel de atencin, en el que
estudiantes hacer muchas historias clnicas que na- tiene contacto con pacientes ambulatorios relativamente
die revisa y nadie corrige. En esta funcin es muy sanos o con enfermedades comunes que no requieren re-
importante la retroinformacin: que el alumno cursos tecnolgicos complejos. El que no se privilegie este
sepa lo que hizo bien para que se reafirme en ello y espacio tiene que ver con que no hay suficientes reas de
lo que hizo mal para que lo corrija oportunamente. primer nivel de atencin con suficiente infraestructura y
Vinculacin teora-prctica. Esto ha sido una aspi- tradicin acadmica, pero tambin a que los hospitales de
racin en los programas educativos que no se ha lo- especialidades no lo permiten.
grado, sobre todo cuando la prctica se subordina
a la teora. En el afn de llevar el orden planeado y
Destrezas y procedimientos
completar el programa, las actividades tericas se
programan sin tomar en cuenta si se tienen o no los Es en este terreno en el que los simuladores han tenido
casos pertinentes para desarrollar la prctica. Por mayores logros porque, sin poner en riesgo a los pacien-
esto han sido ms exitosos los modelos que parten tes, es posible alcanzar capacidades psicomotoras ne-
de la prctica, y con base en ella profundizan en lo cesarias para la prctica profesional de la medicina. El
terico. referente para la enseanza ha sido la pirmide de Mi-
Modelos y ejemplos. El aprendizaje se logra mejor ller,20 que muestra las etapas por las que transcurre el
cuando los alumnos identifican sus propios modelos aprendizaje en este campo: primero el alumno sabe,
y hacen lo conducente para parecerse a ellos. despus sabe cmo, luego muestra cmo y finalmen-
La investigacin como estrategia educativa. Cuan- te hace. Otra forma de verlo es seguir las etapas de
do los alumnos se involucran en proyectos de inves- conceptualizacin, visualizacin u observacin, verbali-
tigacin relacionados con la clnica, al margen de zacin, prctica, correccin y reforzamiento, maestra en
que no se dediquen profesionalmente a la investiga- la destreza y finalmente la autonoma. Se han propues-
cin en el futuro, desarrollan algunas habilidades to cinco pasos en la didctica de destrezas21 a cargo del
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profesor: 1) Visin de conjunto (overview). 2) Demostra- determinada enfermedad. Hay que reconocer que muchos
cin de la destreza. 3) Repeticin del procedimiento por signos ancestrales no han sido debidamente validados con
el preceptor describiendo en detalle cada paso. 4) Los tcnicas estadsticas contemporneas, de tal manera que
estudiantes hablan de la destreza y hacen preguntas. 5) se pueda decidir si se mantienen como informacin valio-
Los estudiantes ejecutan la destreza. sa o se desechan por obsoletos.
Otra parte del anlisis de la informacin tiene que ver
con la publicada en la literatura, y que sustenta muchas
Razonamiento clnico
de las decisiones de hoy en da. Esta parte ha sido fuerte-
La esencia del desempeo clnico es la capacidad de utili- mente apuntalada por el movimiento de la medicina ba-
zar la razn para acceder a las decisiones, que el mdico sada en evidencias, que se va incorporando en la prctica
tiene que asumir con relacin al paciente.22 A partir de la clnica y en su enseanza.
obtencin de datos mediante la propedutica procede a
su anlisis semitico y a una serie de inferencias (deduc-
El diagnstico
tivas, inductivas, analgicas, abductivas), con lo que
obtiene conclusiones diagnsticas, pronsticas y terapu- Esta fase del proceso de atencin ha sido tal vez sobreva-
ticas que trascienden hacia el enfermo. Lamentablemen- lorada, particularmente en lo que se refiere al diagnstico
te, el tema no est suficientemente explorado en trmi- nosolgico. Pareciera que lo ms importante que tiene
nos pedaggicos dado que las estrategias educativas estn que hacer el clnico es ponerle nombre de enfermedad a
apenas esbozadas. En efecto, el pronstico por ejemplo, los sufrimientos del paciente, y se ha llegado al extremo
suele ser soslayado o acaso, encasillado en eufemismos de no concederle credibilidad al paciente si sus quejas
de modo que pareciera que lo nico que hay que hacer no corresponden con el cuadro clnico de una enferme-
es elegir uno de ellos. Los acercamientos al diagnstico dad conocida. Pero el diagnstico no es ms que una esta-
suelen limitarse a lo analgico o lo exhaustivo, mientras cin, una escala, que es ciertamente til desde el punto
que el razonamiento teraputico suele considerarse -des- de vista didctico y operativo.29
de luego que errneamente-, como automtico a partir del Prcticamente, la nica estrategia diagnstica que
diagnstico. suele ensearse a los alumnos es la que corresponde al
La enseanza del razonamiento diagnstico ha partido razonamiento analgico. Consiste en comparar tan slo
de la aplicacin de la ciencia cognitiva, para identificar los sntomas y signos del paciente con los del constructo
los caminos por los que discurre la mente del experto cl- denominado enfermedad. En la medida en que lo que ver-
nico.23 Habitualmente se aprende durante la prctica por daderamente tiene el paciente (padecimiento) se parezca
mecanismos ms o menos ocultos e inadvertidos; hoy es a lo que dicen los libros sobre el cuadro clnico de una
necesario plantearlo como un reto educativo e ir progre- cierta enfermedad, se establece un diagnstico por analo-
sivamente generando los espacios y las estrategias para su ga; ya slo se trata de identificar, dentro del catlogo de
aprendizaje temprano.24 enfermedades, la que ms se asemeja a lo que el pacien-
Aunque es una idea antigua, la individualizacin del te tiene. Esta estrategia funciona en muchos casos pero
paciente se ha visto reforzada con las propuestas de la falla en muchos otros, en la medida en que las diferentes
medicina personalizada a partir de la genmica. Esto enfermedades se expresan en distintos pacientes y en que
quiere decir que difcilmente pueden enunciarse frmulas los padecimientos pueden estar constituidos por varias
de aplicacin universal, y que a cada caso hay que hacerle enfermedades simultneas (comorbilidad). Se dice que
un traje a la medida.25 los enfermos no han ledo los libros, y por otro lado, los
cuadros clnicos de las enfermedades se han conformado
a partir de lo que tienen en comn los enfermos, pero
Anlisis de la informacin
soslayando o menospreciando las diferencias.
Esta es una fase que merece atencin por parte de los Hay otras variantes del diagnstico por analoga. Una
educadores. Por un lado, es necesario identificar con de ellas es la identificacin de patrones en la que me-
precisin los sntomas y signos pues el anlisis semiol- diante un proceso ms reflejo que reflexivo, la mente se
gico depende de ello. Los alumnos deben saber distinguir impacta a partir de la visin del caso. La otra es la com-
cuando el paciente se queja de mareo si lo que tiene paracin ya no entre padecimiento y enfermedad, sino
es vrtigo, inestabilidad, diplopa, visin borrosa, nusea, entre un paciente y otro: en la medida en que el paciente
sensacin de desmayo inminente o debilidad, porque cada de hoy se parece a uno del pasado, se puede suponer que
uno de ellos tiene una lista diferente de causas posibles. tiene la misma enfermedad que aqul. En este sentido
La precisin de los signos clnicos tambin tiene sus lmites hay que reconocer que el alumno no se puede exponer
a juzgar por los estudios de concordancia,26 y la relacin durante su formacin a todos los casos que va a enfrentar
entre los sntomas y las enfermedades tambin tiene que en su vida profesional; esto implica que necesariamente
buscarse metdicamente.27 La revista Journal of the Ame- tendr que hacer transferencias o adaptaciones cuando
rican Medical Association (JAMA) ha publicado una serie se juzga si lo que se observ en el proceso es aplicable a
de artculos que permiten avanzar en este sentido en di- casos que no son idnticos en los cuales se llev a cabo el
versos problemas clnicos, los que se han recopilado ya en aprendizaje escolar.
un libro, el que constituye una nueva nosologa vinculada La otra estrategia que se suele ensear a los estudian-
al diagnstico clnico basado en evidencias.28 Igualmente, tes durante su formacin es la exhaustiva. Consiste en
hoy los signos y sntomas se analizan en funcin de su sen- preparar a los alumnos para recolectar informacin a par-
sibilidad, especificidad y valores de prediccin para una tir del paciente, sin juzgar si estos datos son importantes
La enseanza de la clnica en la era moderna 215

o no. La instruccin suele ser relativa a la historia clni- que se susciten en su mente, despus ofrecerles informa-
ca que se dice, debe ser descriptiva y no interpretativa. cin adicional y realizar el mismo ejercicio y as sucesi-
Mientras ms datos se colecten es mejor, sin olvidar, des- vamente.
de luego, el tacto rectal y el vaginal, independientemen- Tambin los algoritmos se han utilizado para esque-
te de cul sea el motivo de la consulta. La interpretacin matizar el pensamiento diagnstico. Los algoritmos son
y la ponderacin de todos esos datos se deja para un se- instrucciones que se dan a un procesador que tericamen-
gundo momento, en el que con calma y con ayuda del te las debe seguir al pie de la letra. Cuando el procesa-
libro, la computadora y el maestro, se juega con los datos dor es una computadora, esta obediencia ocurre siempre,
para integrar sndromes y diagnsticos nosolgicos. Esta pero cuando el procesador es un ser humano el grado de
estrategia est orientada a los principiantes, que slo cumplimiento es variable, ya sea por la imperfeccin
tienen que saber registrar los sntomas y signos, lo cual de ese ser humano o porque hace uso de su propio cri-
quiere decir que no necesitan saber medicina o al menos, terio y soslaya la instruccin que le viene del algoritmo.
nosologa. Como esta es la estrategia que se suele ensear Los algoritmos se representan como diagramas de flujo,
en las escuelas de medicina, muchos egresados llega a aunque hay otras formas de hacerlo, como una partitura
considerar que sta es la estrategia correcta, que a todos musical o una lista de instrucciones sucesivas. En ellos se
los pacientes hay que hacerles todas las maniobras y la plantean preguntas que se pueden contestar con s o no, y
mayor cantidad de pruebas complementarias posible, y de acuerdo con la respuesta surgen instrucciones a seguir.
cualquier concesin se hace con sentimientos de culpa. Los algoritmos permiten ver a los alumnos tambin cmo
Lo cierto es que los mdicos, despus de algn tiempo de se estructura el pensamiento clnico y pueden obtener un
prctica suelen abandonar este modelo exhaustivo porque modelo, ms que convertirse en obedientes procesadores.
resulta dispendioso. Otras estrategias, que se han considerado intelectual-
Otro abordaje del diagnstico tiene que ver con el mente menores, son el diagnstico por exclusin en el
teorema de Bayes, pero ms que ser una alternativa para que el alumno plantea una serie de posibles diagnsticos,
los anteriores resulta complementaria. Esta es la estra- argumenta en favor y en contra de cada uno (diagnstico
tegia probabilstica que se aplica en el diagnstico por diferencial), y en la medida en que se puedan realizar
computadora. En este caso el diagnstico se expresa con estudios que excluyan a ciertos integrantes de la lista, el
una probabilidad calculada, con base en probabilidades que sobreviva se constituye en el diagnstico nosolgico
condicionadas determinadas por la frecuencia de ciertos final, aunque no se haya llegado a l de manera directa.
signos de determinadas enfermedades y por considera- Igualmente indirecto es el camino al diagnstico que se
ciones epidemiolgicas referidas como probabilidades a conoce como con ayuda externa (ex adjuvativus), al
priori. Aunque bien se dice que los clnicos no utilizan que se llega por caminos heterodoxos como la respuesta
literalmente el teorema de Bayes, lo cierto es que sus al tratamiento (prueba teraputica) o la evolucin in-
componentes s son empleados inadvertidamente para es- esperada del caso.
timar la probabilidad diagnstica. Para propsitos de la Hoy se habla de otra estrategia que se llama decisio-
enseanza del razonamiento clnico, la estructuracin del nal, en la que lo importante ya no es el nombre de la en-
pensamiento de acuerdo con el teorema de Bayes resulta fermedad, sino saber qu hacer para ayudar al paciente.
muy til para que los alumnos incorporen los caminos ha- Se suele proceder ms por diagnsticos sindromticos o a
cia el diagnstico. travs de la identificacin de problemas. Si un paciente
La estrategia hipottico-deductiva pretende comparar lo que tiene es una hemorragia gastrointestinal, por el
el mtodo diagnstico con el cientfico. Este ltimo plan- momento es menos importante el diagnstico etiolgico
tea hiptesis que anticipan el probable resultado del ex- que lograr detener la hemorragia.
perimento, y el diseo de ste se centra en la posibilidad Las estrategias descritas en los renglones precedentes
de confirmar o refutar tales hiptesis. Bajo la estrategia son slo formas para estructurar el pensamiento diagns-
diagnstica hipottico-deductiva, el clnico tambin se tico; ninguna de ellas es mejor que las otras sino que se
plantea hiptesis y el resto de su proceder se orienta tam- eligen segn el paciente y segn la experiencia del mdi-
bin a confirmarla o refutarla. Parece ser que todos los co.30 Muchos casos ni siquiera necesitan de una aplicacin
clnicos, no importa que sean novatos o expertos, tienen mayor de las formas complejas de razonamiento, en la
esta tendencia natural a formular hiptesis tempranas, medida en que el diagnstico surge casi espontneamen-
an con los primeros datos que ofrece la historia clnica, te a partir de un resultado de laboratorio o una lesin
tales como la edad, el sexo y los antecedentes familiares. caracterstica.
Lo que ocurre es que estas hiptesis tempranas se van re-
finando y modificando conforme se acumula informacin.
La teraputica
A partir de esto ltimo surge lo que se llama estrategia
secuencial, tambin til para favorecer el adiestramiento Alguna vez nos hicieron creer a los mdicos que la deci-
de los alumnos en el razonamiento clnico. Consiste en sin teraputica era muy simple, pues estaba totalmen-
intentar obtener conclusiones slo a partir de la infor- te vinculada al diagnstico: a cada entidad diagnstica
macin con que se cuenta, y no esperar a tenerla toda corresponde una entidad teraputica. Esto ocurri sobre
para emitir un nico diagnstico nosolgico. Conforme se todo con la teora microbiana de la enfermedad, cuando
tiene progresivamente ms informacin, se van afinando se lleg a pensar que la medicina era una disciplina de
los diagnsticos. El ejercicio didctico consiste en ofrecer tres columnas: 1) Cul es el nombre de la enfermedad?
a los alumnos slo los primeros datos del caso, y pedir- (diagnstico). 2) Qu microorganismo la produce? (etiolo-
les que con ellos planteen las probabilidades diagnsticas ga). 3) Cul es el frmaco que mata al microorganismo?
216 Lifshitz-Guinzberg A

(teraputica). Hoy est perfectamente claro que no es compromete muy tempranamente con un diagnstico y
as. En este esquema ni siquiera se considera al paciente, ya no lo quiere abandonar, a pesar de que se acumule
el que puede experimentar la enfermedad de muy dife- evidencia en su contra. Este y otros heursticos (de re-
rentes maneras y la teraputica tiene que ser individuali- presentatividad, disponibilidad y simplificacin), habran
zada. No todos los pacientes con una misma enfermedad de conducir a los profesores para propiciar que los alum-
se tratan igual, y actualmente la teraputica se extiende nos sigan estrictamente las rutas consagradas del razona-
a modificar la historia natural de las enfermedades. miento.
Las alternativas teraputicas con las que hoy se cuen-
ta incluyen las de la medicina cientfica y las de las me-
dicinas alternativas; la medicina cientfica ofrece, por su
Conclusin
parte, tratamientos quirrgicos, medicamentosos, die- La enseanza de la competencia clnica constituye un
tticos, fisioterpicos, psicoterpicos; los propsitos de reto para las escuelas sobre todo si se parte de la nece-
tal teraputica pueden ser la prevencin, la curacin, la sidad de trascender las tradiciones, modernizar la activi-
paliacin, el control, la desaceleracin; en cada caso hay dad, aprovechar debidamente los sorprendentes avances
un componente espacial (en el hospital? en su domicilio? tecnolgicos, pero preservar las cualidades relacionadas
ambulatorio? en una unidad de cuidados intensivos?), con el humanismo y el profesionalismo. El aprendizaje
uno temporal (ahora o despus? durante cunto tiem- clnico implica la capacidad de tomar decisiones a pesar
po?), de persona (quin lo aplica? con quin ms?), de de la incertidumbre, el dominio tcnico pero con apoyo
calidad (cul de todos?); adems tendran que prever- en la compasin y el respeto, la consideracin hacia la
se decisiones como cundo aumentar o disminuir dosis, individualidad de los pacientes, asumir la responsabilidad
cundo combinarlo, cundo suspenderlo. de su atencin hasta el lmite de las propias capacidades.
Un elemento inicial tiene que ver con el umbral tera- Los profesores se sitan como modeladores de conductas,
putico que se refiere a la probabilidad de la enfermedad analticos de sus propios mecanismos de pensamiento, vi-
que ya justifica un tratamiento, y que depende tanto de gilantes del progreso de los alumnos, orientadores sobre
la naturaleza y gravedad de la enfermedad que se sospe- los caminos ms eficientes y testigos del dominio que per-
cha como del cociente beneficio/riesgo del tratamiento mita a los egresados ser competentes.
que se propone. Las consideraciones sobre la edad del
enfermo, su estado funcional, sus expectativas, deseos,
temores y prejuicios, su competencia para hacerse cargo
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