768 Unidad 6 Funciones cardiovascular, circulatoria y hematolgica
c. Presenta un ECG y marcadores cardacos normales. M anifestaciones clnicas
d. No experimenta signos ni sntomas de IM agudo.
4. Se apega al programa de autocuidado.
a. Toma los medicamentos segn la prescripcin.
b. Acude a sus citas para atencin de la salud.
c. Implementa el plan para reducir los factores de riesgo.
S n d ro m e coron ario agudo
e in fa rto d e l m io cardio
El SC A es un cuadro em ergente que se caracteriza por el in i
cio agudo de isquem ia del m iocardio, que origina la m uerte del
msculo cardaco (es decir, un IM ) si no se realizan con prontitud
intervenciones definitivas (si bien los conceptos oclusin coro
naria, ataque cardaco e infarto del m iocardio se utilizan como
sinnimos, se prefiere IM ). El espectro del SCA incluye la angina
inestable, el IM sin elevacin del segmento ST (IA M SE ST ) y el
IM con elevacin del segmento ST (IA M E ST ).
Fisiopatologa
En la angina inestable dism inuye el flujo sanguneo en una arte
ria coronaria, muchas veces por efecto de la rotura de una placa
ateroesclertica, aunque la arteria no se ocluye por completo. Se
trata de una situacin aguda que en ocasiones se denom ina angina
preinfarto debido a que el paciente tiene probabilidad de sufrir un
IM si no se interviene con prontitud.
En un IM se destruye de m anera permanente un rea del m io
cardio, por lo regular porque la rotura de la placa y la formacin
subsecuente de un trombo inducen una oclusin com pleta de la
arteria. O tras causas de IM son el vasoespasmo (constriccin o
estrecham iento sbitos) de una arteria coronaria, dism inucin
de la provisin de oxgeno (p. ej., por prdida hem tica aguda,
an em ia o dism inucin de la presin arterial) e increm ento de
la dem anda de oxgeno (p. ej., por una frecuencia card aca r
pida, tirotoxicosis o consumo de cocana). En cada caso existe
un desequilibrio profundo entre la provisin y la dem anda de
oxgeno del m iocardio.
La zona de infarto se desarrolla en el transcurso de minutos u
horas. A l tiempo que las clulas enfrentan la falta de oxgeno, se
desarrolla isquemia, se presenta lesin celular y la falta de oxgeno
genera el infarto o la muerte de las clulas. La expresin <<tiempo
es msculo se refiere a la urgencia con que debe instituirse un
tratamiento apropiado para mejorar la evolucin del paciente. Cada
ao cerca de un milln de personas en Estados Unidos presentan
IM agudos; una cuarta parte de ellos muere (AHA, 2007), y de
stos, la m itad no llega al hospital.
Se utilizan varias descripciones para identificar de m anera ms
detallada un IM : el tipo (IAMSEST, IAM EST), la localizacin de
la lesin en la pared del ventrculo (anterior, inferior, posterior o
lateral) y el momento en que se encuentra el proceso de infarto
(agudo, en evolucin, antiguo). Las diferencias entre el IAM SEST
y el IA M E ST son de tipo diagnstico y se explican ms adelante
en este captulo.
El ECG suele identificar el tipo y la ubicacin del IM ; otros
indicadores del ECG, como la onda Q y los antecedentes del pa
ciente, perm iten identificar su ubicacin tem poral. De m anera
independiente a la localizacin, las metas de la terapia m dica son
prevenir o reducir al mnimo la muerte de tejido miocrdico y evitar
las complicaciones. La fisiopatologa de la EAC y los factores de
riesgo se analizaron en secciones previas de este captulo.
El dolor torcico de inicio sbito que persiste a pesar del reposo y
el uso de medicamentos es el sntoma de presentacin en casi todos
los individuos con SCA. Algunos de ellos tienen sntomas prodr-
micos o diagnstico previo de EAC, pero cerca de la m itad refiere
no haber cursado con sntomas antes (AHA, 2007). Los pacientes
pueden presentarse con una constelacin sintomtica que incluye do
lor torcico, disnea, indigestin, nusea y ansiedad. Pueden presentar
piel fra, plida y hmeda. La frecuencia cardaca y la respiratoria
pueden ser mayores que las normales. Estos signos y sntomas, que se
deben a la estimulacin del sistema nervioso parasimptico, pueden
presentarse slo durante un periodo corto o persistir. En muchos
casos, los signos y los sntomas del IM no pueden distinguirse de los
de la angina inestable; de ah el surgimiento del concepto de SCA.
Valoracin y datos diagnsticos
El diagnstico de SCA suele basarse en los sntomas de presentacin
(cuadro 2 8-6); se realiza un ECG de 12 derivaciones y pruebas de
laboratorio (p. ej., marcadores cardacos seriados) para confirmar
si el paciente tiene angina inestable, IA M SE ST o IAM EST. El
pronstico depende de la intensidad de la obstruccin coronaria
y de la presencia y el grado de dao en el miocardio. Siempre se
realiza una exploracin fsica, pero por s m ism a es insuficiente
para confirmar el diagnstico.
Interrogatorio clnico
La historia clnica del paciente incluye la descripcin del sntoma
de presentacin (p. ej., dolor), los antecedentes personales de enfer
medades cardacas o de otros tipos, y los antecedentes familiares de
cardiopata. El interrogatorio tambin debe incluir informacin en
torno a los factores de riesgo de cardiopata que presenta el paciente.
Electrocardiograma
El ECG de 12 derivaciones aporta informacin que permite des
cartar o confirm ar un IM agudo. Debe obtenerse dentro de los
10 m in posteriores a que el paciente reporta el dolor o llega al
servicio de urgencias. A l vigilar los cambios en ECG seriados, es
posible identificar y dar seguim iento a la ubicacin, la evolucin
y la resolucin de un IM.
Cuando existe un IM, los cambios electrocardiogrficos aparecen
en las derivaciones que detectan la superficie afectada del corazn.
Los cambios clsicos en el ECG son la inversin de la onda T, la
elevacin del segmento ST y el desarrollo de una onda Q anma
la (fig. 28-5). Puesto que un infarto evoluciona, el ECG tambin se
modifica al pasar el tiempo. Los primeros signos electrocardiogr
ficos de IM agudo derivan de la isquemia y la lesin del miocardio.
La lesin del miocardio hace que la onda T se agrande y se vuelva
asimtrica. Al tiempo que la zona de lesin desarrolla isquemia, se
altera y retrasa la repolarizacin del miocardio, lo que hace que la
onda T se invierta. La zona de isquemia puede mantenerse despola
rizada en tanto las regiones adyacentes del miocardio recuperan su
estado de reposo. La lesin del miocardio tambin genera cambios en
el segmento ST. Las clulas miocrdicas lesionadas se despolarizan
con normalidad, pero se repolarizan con ms rapidez que las clulas
sanas, lo que hace que el segmento ST se eleve por lo menos 1 mm por
encima de la lnea isoelctrica (el segmento entre la onda T y la onda P
siguientes se utiliza como punto de referencia para identificar la lnea
isoelctrica) cuando se cuantifica entre 0,06 y 0,08 s despus de la
terminacin del Q RS, trazo que se denomina punto J (fig. 28-6).
Esta elevacin del segmento ST en dos derivaciones contiguas es un
indicador diagnstico clave del IM (es decir, del IAM EST).
 Captulo 28
m- V aloracin d e l sn d ro m e co ro n a rio a gu d o (SCA) o e l in fa rto a gu d o d e l m io ca rd io (IAM)
Estar alerta a los siguientes signos y sntomas:
Cardiovasculares
Dolor o m alestar torcicos que no se alivian con el reposo ni
la nitroglicerina. Palpitaciones. Los ruidos cardacos pueden
incluir S3, S4 y soplo de inicio reciente
Puede identificarse ingurgitacin yugular si el IAM induce
insuficiencia cardaca
La presin arterial puede estar elevada por efecto de la es
tim ulacin sim ptica, o dism inuida por la lim itacin de la
contractilidad, el choque cardlgeno inm inente o el uso de
frmacos
El pulso irregular puede derivar de la fibrilacin auricular
Adems de los cambios en el segm ento ST y en la onda T, el
ECG puede m ostrar taquicardia, bradicardia u otras arritmias
Respiratorios
Disnea, taqulpnea y este rto res si el IAM induce congestin
pulmonar. Puede existir edema pulmonar
La aparicin de ondas Q anormales es otra indicacin de IM . Las
ondas Q se desarrollan en el transcurso de 1 a 3 das debido a que no
existe conduccin de la corriente de despolarizacin en el tejido necro
tico. El sistema de derivaciones percibe entonces el flujo de corriente a
partir de otras regiones del corazn. Una onda Q nueva y relevante
tiene 0,04 s de duracin o ms, y cuenta con 25 % de la profundidad
de la onda R (en tanto la onda R tenga una altura que exceda los
5 mm). Un IM agudo tambin puede dism inuir de manera signi
ficativa la altura de la onda R. Durante un IM agudo suelen existir
cambios por lesin o isqumicos. Puede existir una onda Q anm ala
Figura 28-5 Efectos en la isquemia, la lesin y el infarto en el elec
trocardiograma (ECG). La isquemia induce inversin de la onda T por
efecto de las anomalas de la repolarizacin. La lesin del msculo
cardaco genera elevacin del segmento ST. Luego se desarrollan
ondas Q como consecuencia de la falta de corrientes de despolari
zacin en el tejido necrtico y las corrientes opuestas que derivan
de otras regiones del corazn.
Atencin de pacientes con vasculopatia coronaria 769
Digestivos
Nusea y vm ito
Genitourinarios
La dism inucin del volum en urinario puede derivar del choque
cardigeno
Cutneos
La piel fra, hmeda, diafortica y plida, por efecto de la e sti
mulacin simptica, puede revelar choque cardlgeno
Neurolgicos
La ansiedad, la inquietud y la sensacin de inestabilidad pueden
derivar del increm ento de la estimulacin simptica o una dism i
nucin de la contractilidad cardaca y de la oxigenacin cerebral.
Estos m ismos sntomas pueden anunciar un choque cardlgeno
Psicolgicos
Temor, con sensacin de m ue rte Inm inente, o negacin de
que algo est mal
sin que existan cambios del segmento ST y la onda T, lo que revela
que se trata de un IM antiguo y no uno agudo. En algunos pacientes
no se observan cambios persistentes en el ECG, y el IM se diagnostica
a partir de las concentraciones en sangre de los marcadores cardacos.
M ediante la utilizacin de la informacin previa, se establece
en los pacientes el diagnstico de una de las variantes de SC A que
se mencionan a continuacin:
A ngina inestable: la persona tiene manifestaciones clnicas
de isquem ia coronaria, pero el ECG y los biomarcadores no
muestran evidencia de IM agudo.
IAM EST: el paciente presenta evidencia de IM agudo con
cambios caractersticos en dos derivaciones contiguas en un
ECG de 12 derivaciones. En este tipo de IM existe dao
im portante en el miocardio.
IAMSEST: el paciente muestra elevacin de los biomarcadores
cardacos, pero no hay evidencia definitiva de un IM en el ECG.
Figura 28-6 Uso del electrocardiograma para diagnosticar el infarto
agudo del miocardio (IAM). (La elevacin del segmento ST se cuanti-
fica entre 0,06 a 0,08 s por delante del punto J. Una elevacin mayor
de 1 mm en derivaciones contiguas evidencia la presencia de IAM.)
770 U nidad 6 Funciones cardiovascular, circulatoria y hematolgica
Evolucin temporal de los marcadores enzimticos
Durante la recuperacin tras un IM , el segmento ST suele ser
el primer indicador electrocardiogrfico de recuperacin de la nor
m alidad (1 a 6 semanas). La onda T se agranda y se vuelve simtri
ca durante 24 h, y luego se invierte en el transcurso de 1 a 3 das
durante 1 o 2 semanas. Las anom alas de la onda Q suelen ser
permanentes. Un IAM EST antiguo suele detectarse por la presen
cia de una onda Q anormal o por la disminucin de la altura de
la onda R sin que existan cambios en el segmento ST y la onda T.
Ecocardiograma
El ecocardiogram a se utiliza para valorar la funcin ventricular.
Puede realizarse para facilitar el diagnstico de un IM , en particular
cuando el ECG no perm ite establecerlo. El electrocardiogram a
puede detectar hipocinesia o acinesia de una pared y determ inar
la fraccin de expulsin (v. cap. 26).
Pruebas de laboratorio
Las enzimas y los biomarcadores cardacos se utilizan para diag
nosticar un IM agudo. Los marcadores cardacos, entre los que se
encuentran la m ioglobina y la troponina, pueden analizarse con
rapidez y agilizar el diagnstico preciso. Estas pruebas se basan
en la liberacin de los contenidos celulares hacia la circulacin
cuando las clulas del miocardio mueren. La figura 28-7 muestra
la evolucin temporal de las concentraciones de las enzimas y los
biomarcadores cardacos.
Cinasa de creatina y sus isoenzimas
Existen tres isoenzimas de la cinasa de creatina (CK): CK -M M
(msculo esqueltico), CK-MB (msculo cardaco) y CK-BB (te
jido cerebral). La CK-MB es la isoenzima especfica del corazn; se
encuentra ante todo en las clulas cardacas y por ende slo aumenta
cuando estn daadas. La elevacin de la CK-MB por medio de
ensayo de masa es un indicador de IM agudo; el nivel comienza a
incrementarse en el transcurso de algunas horas y alcanza un m xi
mo 24 h despus del IM . Si el rea vuelve a perfundirse (p. ej., tras
la terapia tromboltica o una ICP), alcanza antes su grado mximo.
Mioglobina
La mioglobina es una protena con grupo hemo que ayuda a trans
portar oxgeno. Al igual que la enzim a CK-M B, la m ioglobina se
encuentra tanto en el msculo cardaco como en el esqueltico.
La cifra de m ioglobina comienza a elevarse en el transcurso de
F ig u ra 28-7 Valor m
xim o y duracin de la ele
vacin de las enzimas y
los marcadores en suero
tras un infarto agudo del
miocardio. Ilustracin de
M orton, P. G. y Fontaine,
D. K. (2009). Critical care
nursing (9th ed.). Phila
delphia: L ip p in co tt W il
liams & W ilkins.
1 a 3 h y alcanza su m xim o 12 h tras el inicio de los sntomas. El
incremento de la mioglobina no es m uy especfico en relacin con
un accidente cardaco agudo; sin embargo, los resultados negativos
constituyen un parm etro excelente para descartar un IM agudo.
Troponina
La troponina, una protena que se encuentra en el miocardio, regu
la el proceso contrctil de este msculo. Existen tres ismeros de la
troponina: C , I y T. Las troponinas I y T son especficas del mscu
lo cardaco; son biomarcadores que en la actualidad se reconocen
como confiables y como seales crticas de la lesin del miocardio
(Carreiro-Lewandowski, 2006). Es posible detectar un incremento
en la concentracin de troponina en el suero pocas horas despus de
un IM agudo; permanece elevada durante un periodo prolongado,
muchas veces incluso despus de tres semanas, por lo que puede
aprovecharse para detectar el dao reciente en el miocardio.
Tratamiento mdico
Las metas del tratamiento mdico son reducir al mnimo el dao del
miocardio, conservar su funcin y prevenir las complicaciones. El
alcance de estas metas se facilita por la aplicacin de los lincamientos
desarrollados por el American College ofC ardiology (ACC) y la AHA
(cuadro 28-7). Los objetivos pueden alcanzarse al perm itir la reper
fusin del rea mediante el uso urgente de frmacos trombolticos
o una ICR La reduccin del dao al miocardio tambin se logra al
mermar la demanda de oxgeno del msculo cardaco e incrementar
el aporte de oxgeno mediante la prescripcin de frmacos, oxgeno
complementario y reposo en cam a. La resolucin del dolor y los
cambios en el ECG revelan que la demanda y la provisin se encuen
tran equilibradas; tambin muestran la existencia de reperfusin. La
visualizacin del flujo sanguneo a travs de un vaso permeable en la
sala de cateterismo tambin constituye una evidencia de reperfusin.
Terapia farmacolgica *
El paciente con sospecha de IM recibe cido acetilsaliclico, nitro
glicerina, morfina, un betabloqueador IV y otros frmacos, segn
se encuentre indicado, en tanto se confirm a el diagnstico. Los
enfermos deben continuar recibiendo el betabloqueador durante
todo el proceso de hospitalizacin y despus del alta, debido a que
la terapia a largo plazo con betabloqueadores puede dism inuir la
incidencia de accidentes cardacos futuros. Se prescribe heparina
no fraccionada o alguna HBPM junto con los frmacos inhibidores
 Captulo 28
Cuadro 28-7 L in cam ien tos tera p u tico s
para e l in fa rto a gu d o d e l m ioca rd io
Transportarse con rapidez al hospital
Obtener un electrocardiograma de 12 derivaciones, que debe
interpretarse en el transcurso de 10 min
Obtener muestras de sangre para la cuantificacin de bio-
marcadores cardacos (entre otros, troponina)
Solicitar otros estudios para establecer el diagnstico
Iniciar las intervenciones mdicas de rutina:
- Oxgeno complementario
- Nitroglicerina
- M orfina
- cido acetilsaliclico, 162 a 325 mg
- Betabloqueador
- Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina en el
transcurso de 24 h
- Anticoagulacin con heparina e inhibidores de plaquetas
Valorar la existencia de indicaciones para la terapia de reper
fusin:
- Intervencin coronaria percutnea
- Terapia tromboltica
Continuar la terapia segn se encuentre indicado:
- Heparina intravenosa, heparina de bajo peso molecular,
bivalirudina o fondaparinux
- Clopidogrel
- Inhibidor de la glucoprotena llb /llla
- Reposo en cama durante un mnimo de 12 a 24 h
Antman, E. M., Hand, M, Armstrong, P. W., etal. (2007). 2007 Focused update
of the ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation
myocardial infarction. Circulation, 117, 296-329. http://circ.ahajournals.org
de la funcin plaquetaria con el objetivo de prevenir la formacin de
cogulos adicionales. Es posible suspender la administracin de an
tiinflamatorios no esteroideos (AINE) debido a que se relacionan
con accidentes cardacos adversos (Antman, et al., 2007).
Analgsicos
El analgsico de eleccin para el IM agudo es la morfina por va IV,
que se adm inistra en bolo para abatir el dolor y la ansiedad. Tam
bin reduce la precarga y la poscarga (que dism inuyen a su vez
FARMACOLOGA
A dm in istracin d e tera p ia tro m b o ltica
Dolor torcico con duracin mayor de 20 min que no se alivia
con nitroglicerina
Elevacin del segmento ST en por lo menos 2 derivaciones
que se orientan hacia la misma regin del corazn
Menos de 6 h del inicio del dolor
Contraindicaciones absolutas
Hemorragia activa
Trastorno hemorragparo conocido
Antecedente de episodio cerebrovascular hemorrgico
Antecedente de malformacin vascular intracraneal
Operacin o traum atism o mayores recientes
Hipertensin no controlada
Embarazo
Consideraciones de enfermera
Reducir al m nim o el nmero de punciones cutneas en el
paciente
Evitar las inyecciones intramusculares
Atencin de pacientes con vasculopatia coronaria 771
la carga de trabajo cardaco) y relaja los bronquiolos, con lo que
favorece la oxigenacin. La respuesta cardiovascular a la morfina
se vigila en forma cuidadosa, en particular la presin arterial, que
puede bajar, y la frecuencia respiratoria, que puede deprim irse.
Puesto que la m orfina reduce la sensacin de dolor, los cambios
en el segmento ST pueden constituir un indicador ms preciso de
la isquem ia subsecuente que el dolor.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Los inhibidores de la enzim a convertidora de angiotensina (ECA)
impiden la conversin de la angiotensina I en angiotensina II. En
ausencia de angiotensina II, la presin arterial dism inuye y los
riones excretan sodio y lquidos (diuresis), lo que reduce la de
m anda de oxgeno del corazn. El uso de inhibidores de la ECA
en pacientes con IM dism inuye las tasas de m ortalidad y previene
la remodelacin de las clulas del m iocardio que se vincula con
el inicio de la insuficiencia cardaca. Es importante asegurarse de
que la persona no se encuentra hipotensa, hiponatrm ica, hipovo-
lm ica o hiperpotasm ica antes de adm inistrar inhibidores de la
ECA. Debe vigilarse en forma estrecha la presin arterial, el gasto
cardaco y las concentraciones sricas de sodio, potasio y creatinina.
Trombolticos
Los trom bolticos se utilizan para tratar algunos pacientes con IM
agudo. Estos agentes se aplican por va IV de acuerdo con un pro
tocolo especfico (cuadro 28-8). El propsito de los trombolticos
es disolver (es decir, alisar) el trombo que se encuentra dentro de
una arteria coronaria (tromblisis), lo que permite que se restablezca
el flujo sanguneo a travs de la arteria coronaria (reperfusin), se
reduzca al m nim o el tam ao del infarto y se conserve la funcin
ventricular. Los trombolticos pueden utilizarse como terapia de
prim era lnea en instituciones que carecen de recursos para llevar
a cabo una ICP (Boden, Eagle y Granger, 2007). Sin embargo, si
bien los trombolticos pueden disolver el trombo, no m odifican la
lesin ateroesclertica subyacente. El paciente puede ser referido
para un cateterismo cardaco y otras intervenciones invasivas.
Los trombolticos disuelven todos los cogulos, no slo el que
se ubica dentro de una arteria coronaria. As, no deben adm inis-
Extraer sangre para los estudios de laboratorio al tiem po que
se coloca la lnea para acceso IV
Establecer las lneas de acceso IV antes de iniciar la terapia
trom boltica; designar una de esas lneas para la extraccin
de muestras sanguneas
Evitar el uso continuo del manguito del esfigm om anm etro
Vigilar la presencia de arritmias agudas e hipotensin
Vigilar la reperfusin: resolucin de la angina o de los cambios
agudos del segm ento ST
Detectar signos y sntomas de sangrado: dism inucin del
hem atcrito y los valores de hemoglobina, reduccin de la
presin arterial, aumento de la frecuencia cardaca, trasuda
cin hemtica o desarrollo de tum efaccin en los sitios de
acceso para procedimientos invasivos, dolor en espalda, debi
litamiento muscular, cambios del nivel de conciencia, cefalea
Tratar las hemorragias mayores mediante la suspensin de la
terapia trom boltica y los anticoagulantes; aplicar compresin
directa y notificar de inmediato al mdico
Tratar la hemorragia menor mediante la aplicacin de compre
sin directa, si se tiene acceso y resulta apropiado; continuar
la vigilancia
772 U nidad 6 Funciones cardiovascular, circulatoria y hematolgica
trarse si el paciente cuenta con un cogulo protector en algn otro
sitio, como despus de una operacin mayor o un accidente cerebral
hemorrgico. Debido a que los trombolticos dism inuyen la capa
cidad del paciente para formar cogulos, lo hacen estar en riesgo
de hemorragia. Los trombolticos no deben utilizarse en personas
con sangrado o con algn trastorno hemorragparo. En todos los
individuos que reciben terapia tromboltica deben implementarse
medidas preventivas para sangrado con el objetivo de reducir al
m nim o el riesgo de ste. Esto im plica mermar el nmero de pun
ciones para la insercin de accesos IV, evitar las inyecciones IM ,
prevenir el traumatismo tisular y aplicar compresin durante un
periodo mayor que el usual despus de cualquier puncin.
Para ser efectivos, los trombolticos deben administrarse tan pron
to como sea posible tras el inicio de los sntomas de presentacin de
un IM agudo, por lo general en el transcurso de 3 a 6 h. Se adm inis
tran a pacientes con evidencia electrocardiogrfica de IM agudo. El
agente tromboltico seleccionado debe aplicarse en el transcurso de los
primeros 30 min despus de la llegada del enfermo al hospital (ICSI,
2006a); a esto se denomina tiempo de puerta-aguja, y los hospitales
vigilan su capacidad para aplicar el agente tromboltico dentro del
periodo recomendado como un indicador de la calidad de la atencin.
Los agentes trombolticos que se utilizan con ms frecuencia son
la alteplasa y la reteplasa (r-PA, TNK-asa). La alteplasa es un activador
tisular del plasmingeno (t-PA) que acta sobre el plasmingeno que
se encuentra en un cogulo sanguneo. Se adm inistra una dosis en
bolo IV, seguida de una infusin. Puede utilizarse cido acetilsalicli-
co y heparina no fraccionada o alguna HBPM junto con el t-PA con
el objetivo de prevenir la formacin de otro cogulo en el sitio de la
lesin. La reteplasa, un tromboltico recombinante ms reciente, se
asemeja a la alteplasa y tiene efectos similares. Se adm inistra en dos
dosis en bolo, seguidas por una infusin de heparina.
Intervencin coronaria percutnea de urgencia
El paciente con IAM EST puede ingresar de forma directa a la sala
de cateterismo cardaco para una ICP inm ediata. El procedim ien
to se utiliza para abrir la arteria coronaria ocluida y promover la
reperfusin de la regin en que existe falta de oxgeno. Se refieren
resultados superiores con el uso de ICP si se compara con los trom
bolticos (Antman, et al., 2007). La ICP temprana demostr ser
efectiva en pacientes de todas las edades, entre otros los mayores de
75 aos (cuadro 28-9); tambin puede estar indicada en individuos
con angina inestable y IAM SEST con riesgo elevado por isquemia
persistente (King, Smith, Hirshfeld, etal., 2007). El procedimiento
trata la lesin ateroesclertica subyacente. Puesto que la duracin de
la falta de oxgeno guarda una relacin proporcional con el nmero
de clulas miocrdicas muertas, el tiempo que transcurre desde la
llegada del paciente al servicio de urgencias hasta el momento en
que se realiza la ICP debe ser menor de 60 m in; esto se denomina
con frecuencia tiempo puerta-baln. Debe disponerse de una sala
de cateterismo cardaco y personal capacitado para poder realizar
un a ICP en este periodo tan corto. La atencin de enferm era
relacionada con la ICP se m enciona ms adelante en este captulo.
Rehabilitacin cardaca
Una vez que el paciente con IM se encuentra asintomtico, se inicia
un programa para rehabilitacin activa. La rehabilitacin cardaca
es un programa im portante de atencin continua para pacientes
con EAC que busca reducir el riesgo por medio de la enseanza,
el apoyo individual y grupal y la actividad fsica. Se considera una
parte importante de la atencin continua de los individuos con EAC
(Thomas, King, Lui, et a i, 2007). La mayor parte de los progra
mas de seguros estadounidenses cubre el costo de la rehabilitacin
CUADRt
E tica y cu estion es rela cion a d a s
28-S
Debe recomendarse el tratamiento agresivo
en las personas en edad avanzada con sndrome
coronario agudo (SCA)?
Situacin
Muchos pacientes que se presentan con episodios coronarios
agudos son personas en edad avanzada. Es frecuente que
padezcan afecciones crnicas, como diabetes o artritis. Los pa
cientes en edad avanzada de forma tradicional se trataban con
estrategias conservadoras con frmacos, pero en la actualidad es
posible recomendar intervenciones com o el cateterism o car
daco. Estos pacientes piden ayuda a sus familiares para la toma
de decisiones teraputicas
Dilema
Una mujer de 80 aos se hospitaliza con angina inestable. Al
analizar la situacin con sus dos hijos adultos, el cardilogo
recomienda un cateterism o cardaco con posibilidad de reali
zar una angioplastia coronaria transluminal percutnea y colocar
una endoprtesis. La paciente se encuentra orientada, pero ale
targada. Deja en manos de sus hijos las decisiones relativas al
tratamiento. A uno de sus hijos le preocupa que ella se someta
a un procedimiento invasivo riesgoso, doloroso, costoso y quiz
intil. El segundo hijo piensa que si existe esperanza de xito,
debe som eterse al procedimiento
Discusin
La investigacin acerca de los riesgos y los beneficios del tra
tam iento del SCA ya incluye a las personas en edad avanzada
como un subgrupo de estudio. El anlisis sugiere que los pa
cientes en edad avanzada pueden beneficiarse tanto o incluso
ms que los jvenes de los procedim ientos de reperfusin
coronaria en funcin de la reduccin de la incidencia de muerte
e infarto del miocardio (Futterman y Lemberg, 2007)
1. Qu informacin a favor o en contra del tratamiento agresivo
en el SCA en las personas en edad avanzada les dara usted?
2. Qu asistencia puede ofrecer usted para increm entar la
autonoma de la paciente y su familia en relacin con la toma
de decisiones, as como con su sentido de justicia en relacin
con la asignacin de los recursos?
cardaca, aunque no todas las personas que son candidatas a los
servicios de rehabilitacin cardaca participan en esos programas.
Las metas de la rehabilitacin para el paciente que curs con
un IM son prolongar la vida y mejorar su calidad. Los objetivos
inm ediatos son lim itar los efectos y el avance de la ateroesclerosis,
perm itir el retorno del paciente al medio laboral y al estilo de vida
previo a la enfermedad, mejorar su condicin psicosocial y vocacio-
nal y prevenir otro episodio cardaco. Estos objetivos se alcanzan
al favorecer la actividad y el acondicionamiento fsicos mediante
la instruccin del paciente y su fam ilia y la provisin de asesora e
intervenciones conductuales.
A lo largo de las fases de la rehabilitacin, las metas de la acti
vidad y la tolerancia al ejercicio se alcanzan por medio de un acon
dicionamiento fsico gradual. La eficiencia cardaca se logra cuando
el trabajo y las actividades de la vida cotidiana pueden llevarse a
cabo manteniendo una frecuencia cardaca y una presin sangunea se
menores, con lo que se reducen los requerimientos de oxgeno del
corazn y su carga de trabajo. El acondicionamiento fsico se alcanza
de manera gradual. No es raro que los pacientes se sobrepasen con
la intencin de alcanzar rpido sus metas. Los pacientes se mantienen
bajo vigilancia para detectar dolor torcico, disnea, debilidad, fatiga y
palpitaciones, y se les instruye para suspender el ejercicio si se presenta
cualquiera de esos sntomas. En un programa de vigilancia tambin
se les mantiene en observacin para detectar incrementos de la fre-
 C a p tu lo
cuencia cardaca por encima de la cifra blanco, aumento superior a
20 mm Hg de la presin arterial sistlica o diastlica, disminucin
de la presin sistlica, desarrollo o intensificacin de las arritmias o
presencia de cambios en el segmento ST del ECG.
La frecuencia cardaca blanco durante la hospitalizacin es un
incremento menor de 10 % a partir de la cifra en reposo, o 120 lpm.
Despus del alta hospitalaria, la frecuencia cardaca blanco se ajusta
con base en los resultados de la prueba de esfuerzo, el uso de medi
camentos y la condicin general. La saturacin de oxgeno tambin
puede valorarse m ediante oxim etra de pulso, para asegurar que
permanece por encima de 93 %. Si se presentan signos o sntomas, se
instruye al paciente para dism inuir la velocidad del ejercicio o dete
nerlo. Si el paciente se est ejercitando en un programa sin vigilancia,
se le alerta para suspender de inmediato la actividad si desarrolla
signos o sntomas, y para buscar atencin mdica apropiada. Los
pacientes que pueden cam inar a una velocidad de 4,8 a 6,4 km/h
por lo general pueden reanudar sus actividades sexuales. Deben tener
un descanso apropiado y encontrarse en un medio familiar, esperar
por lo menos 1 h despus del consumo de alimentos o de alcohol y
utilizar una posicin cmoda. La disfuncin sexual o los sntomas
cardacos deben informarse al proveedor de atencin de la salud.
Fases de a rehabilitacin cardaca
Los programas de rehabilitacin cardaca cuentan con tres fases.
La fase I inicia con el diagnstico de la ateroesclerosis, que puede
establecerse cuando el paciente ingresa al hospital por un SCA (p. ej.,
angina inestable o IM agudo). Debido a que las estancias hospitala
rias actuales son breves, la movilizacin ocurre en una fase temprana
y la instruccin del paciente se centra en elementos esenciales del
autocuidado, ms que en la institucin de cambios conductuales
para la reduccin del riesgo. La investigacin demuestra que las acti
vidades de bajo nivel y la educacin inicial del paciente y su fam ilia
mejoran la evolucin (Flynn, Cafarelli, Petrakos, et al., 2007). Entre
las prioridades de la instruccin intrahospitalaria se encuentran el
reconocimiento de signos y sntomas que deben ser reportados de
inmediato (buscar asistencia urgente), el rgimen medicamentoso,
el equilibrio reposo-actividad y las citas para seguimiento con el
mdico. Se asegura al paciente que si bien la EAC es un trastorno de
por vida y debe tratarse como tal, casi todos los individuos pueden
retomar una vida normal despus de un IM . Este enfoque positivo
durante la estancia hospitalaria ayuda a motivar e instruir al paciente
para que contine con su instruccin y con los cambios del estilo de
vida que suelen requerirse despus del ingreso. El grado de actividad
que se recomienda en el momento del alta vara segn la edad del
paciente, su condicin previa al accidente cardaco, la extensin
de la enfermedad, la evolucin durante la estancia hospitalaria y
el desarrollo de complicaciones.
La fase II in icia una vez que el paciente egresa del hospital.
El enfermo acude a sesiones tres veces por sem ana durante 4 a
6 semanas, pero puede continuar hasta por 6 meses. Este progra
ma de pacientes ambulatorios consiste en un entrenamiento fsico
supervisado, con frecuencia bajo vigilancia con ECG, que se ajusta
de manera individual con base en los resultados de una prueba de
esfuerzo fsica. El apoyo y la gua relacionados con el tratam iento
de la enfermedad, a la vez que la instruccin y la asesora en cuanto a
la modificacin del estilo de vida para la reduccin de los factores
de riesgo, forman parte de esta fase. Las metas a corto y largo plazo
se determinan en colaboracin, de acuerdo con las necesidades del
individuo. En cada sesin se valora a la persona para determ inar
la efectividad del tratam iento y su acatam iento al mismo. Para
prevenir las complicaciones y otra hospitalizacin, el personal de
rehabilitacin cardaca alerta al mdico si detecta problemas.
Atencin de pacientes con vasculopatia coronaria 77 3
Los programas para rehabilitacin cardaca de tipo ambulatorio
estn diseados para impulsar a los pacientes y a sus familias para dar
se apoyo mutuo. Pueden ofrecer sesiones de apoyo para los cnyuges y
otras personas relevantes, al mismo tiempo que el paciente se ejercita;
incluyen sesiones educativas grupales, tanto para los pacientes como
para su fam ilia, im partidas por cardilogos, fisilogos de ejercicio,
dietistas, enfermeras y otros profesionales de la atencin de la salud.
Estas sesiones pueden tener lugar fuera del ambiente tradicional del
aula. Por ejemplo, un dietista puede llevar a un grupo de enfermos
a una tienda de abarrotes con el objetivo de exam inar las etiquetas
y las carnes, o a un restaurante, para discutir las opciones del men
en cuanto a una dieta saludable para el corazn.
La fase III consiste en un program a ambulatorio a largo plazo
que se enfoca en el mantenimiento de la estabilidad cardiovascular
y el acondicionamiento a largo plazo. El paciente suele dirigirse por
s mismo durante esta fase y no requiere un programa supervisado,
si bien pudiera ofrecrsele uno. Las metas de cada fase se establecen
con base en los logros de la fase previa.
L _ J P R O C E S O DE E N F E R M E R A
E l paciente con sndrome coronario agudo
: Valoracin
: Uno de los aspectos ms importantes de la atencin del paciente
con SC A es su valoracin. sta permite establecer la lnea de
referencia para cada individuo, de manera que sea factible iden
tificar cualquier desviacin, identificar de manera sistemtica los
requerimientos de la persona y ayudar a determinar la prioridad
de cada uno de ellos. La valoracin sistemtica incluye la integracin
de un interrogatorio clnico cuidadoso, en particular en lo relacionado
con los sntomas: dolor o malestar torcicos, dificultad para respirar
(disnea), palpitaciones, fatiga inusual, sensacin de desmayo (sncope)
o sudoracin (diaforesis). Cada sntoma debe valorarse en relacin con
el tiempo, la duracin y los factores que lo precipitan o alivian, y
compararse con el cuadro clnico previo. Resulta crtico realizar una
exploracin fsica precisa y completa para detectar complicaciones
y cualquier cambio en la condicin del paciente. El cuadro 28-6
identifica las valoraciones importantes y sus hallazgos potenciales.
Se exploran con frecuencia los sitios de acceso IV. De manera
caracterstica, en cualquier paciente con SC A se establecen dos
lneas IV, con el fin de asegurar que exista acceso para adm inistrar
cualquier medicamento con urgencia. La meta del uso de la va IV
para la aplicacin de los medicamentos es lograr un inicio de accin
rpido y perm itir un ajuste de dosificacin oportuno. Una vez que
se estabiliza la condicin del paciente, las venoclisis pueden retirarse
y cambiarse por un puerto cerrado con solucin salina que permita
mantener el acceso IV.
Diagnstico
D iagnsticos d e en ferm era
Con base en las m anifestaciones clnicas, los antecedentes y la
informacin diagnstica de la valoracin, los diagnsticos de en
fermera pueden incluir:
Perfusin insuficiente del tejido cardaco en relacin con la
dism inucin del flujo sanguneo coronario.
Riesgo de desequilibrio del volumen hdrico.
Peligro de perfusin tisular perifrica ineficaz en relacin con
la disminucin del gasto cardaco por disfuncin del ventrculo
izquierdo.