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Universidad de Buenos Aires Facultad de Medicina

CTEDRA DE MEDICINA
INTERNA
UNIDAD DOCENTE
HOSPITALARIA
CARLOS G. DURAND
ENCARGADO DE LA ENSEANZA
PROF. REGULAR TITULAR DR LUIS ANTONIO SOLARI

Eritema Nudoso

AUTORES: ALTIMARE, JULIETA


FRAS, AGUSTINA
PRINI, MARIA DELFINA
RODRGUEZ, FLORENCIA
SABIENO, MARINA
SANTORO, MARINA
TISMINETZKY, MELANIE

Comisin N 5
Diciembre de 2016
Tutor : Dra. Luisa Della Vedova

0
NDICE

Introduccin...2

Epidemiologa.. 3

Etiologas.. 3

Fisiopatologa. 11

Histopatologa. 12

Clnica 17

Diagnstico.. 22

Tratamiento. 28

1
Introduccin

El eritema nudoso (EN) es la forma clnica ms frecuente de las paniculitis septales sin

vasculitis. Es considerado una reaccin de hipersensibilidad que puede ser

desencadenada por una amplia variedad de estmulos, asocindose principalmente a

infecciones, enfermedades sistmicas o alergias a frmacos. El eritema nudoso se

presenta ms tpicamente en adultos jvenes y mujeres.

Aunque alrededor del 35% de los casos son de etiologa idioptica, el eritema nudoso

se ha vinculado a ms de 150 entidades, que varan en el tiempo y estn

condicionadas por la localizacin geogrfica y la edad de los pacientes. As, por

ejemplo, en la infancia la etiologa ms frecuente est dada por las infecciones

estreptocccicas, y en la edad adulta la causa ms frecuente es la idioptica, seguida

de distintas infecciones como tuberculosis y sarcoidosis.1

Las lesiones del eritema nudoso son ndulos redondeados en el tejido celular

subcutneo, localizados principalmente en la superficie anterior de los miembros

inferiores. Se caracterizan por ser benignas ya que no ponen en riesgo la vida del

paciente porque resuelven espontneamente con recuperacin ad integrum. Por otro

lado, s afectan la calidad de vida del mismo debido a que son dolorosas, se presentan

con sntomas sistmicos e inclusive pueden ser recidivantes.2

El diagnstico clnico del eritema nudoso suele ser sencillo debido a su presentacin

caracterstica, pero se recomienda realizar siempre una biopsia de la lesin, que es la

nica que permite confirmar el diagnstico, excluyendo enfermedades de presentacin

similar.3 La conducta a tomar frente a un eritema nudoso es encontrar la enfermedad

asociada o confirmar el factor desencadenante, para posteriormente tratar los mismos,

as como paliar los sntomas sistmicos.4

2
Epidemiologa

El Eritema Nudoso tiene una incidencia aproximada de 5 a 25 casos por 100.000

habitantes por ao, la cual vara de una regin a otra. Las diferencias raciales y

geogrficas, y la prevalencia de diferentes enfermedades causales modifican dicha

incidencia. Sin embargo, por su carcter benigno y autolimitado es difcil establecer su

prevalencia real.

Se han descubierto un mayor porcentaje de casos en las estaciones de invierno y

primavera, independientemente de la causa de origen.

El EN puede ocurrir en nios y en pacientes mayores de 70 aos de edad, pero tiene

su pico mximo en los adultos jvenes entre los 30-50 aos de edad.

En los adultos, es ms frecuente en mujeres, en una relacin 5:1. Por el contrario, en


5
los nios sta relacin se modifica 1:1, siendo la incidencia similar en ambos sexos.

Existe un tipo de EN familiar, el cual es reportado en familiares que muestren un

haplotipo comn. 6

Etiologas

El Eritema Nudoso es una reaccin cutnea considerada una respuesta inmunolgica

inespecfica determinada por un amplio espectro de agentes etiolgicos, siendo el

idioptico el tipo ms frecuente entre 30-50%.5

Teniendo en cuenta que se han descripto ms de 150 entidades asociadas al EN y la

potencial gravedad de algunas de las enfermedades que lo provocan, es preciso

3
realizar una valoracin adecuada de todos los pacientes que permita diagnosticar o

descartar los casos ms graves precozmente.

Las diferentes etiologas han variado su frecuencia en el tiempo y estn condicionadas

por la localizacin geogrfica, la cual determina la prevalencia de diferentes infecciones

y la edad de aparicin en los pacientes.

Tabla 1. Causas de Eritema nudoso.

Muy frecuentes (>10%) Frecuentes (5-10%) Raras o muy raras (<5%)

Tuberculosis.
Embarazo.
Medicamentos (*):
anticonceptivos orales,
salicilatos, antibiticos
(cefalosporinas, penicilinas,
tetraciclinas,
estreptomicina,
cotrimoxazol). Enfermedad inflamatoria
Idioptica, muy Otras infecciones (*): intestinal.
variable segn las bacterianas (estafilococias, Lupus eritematoso
series, alrededor de salmonella, etc.), vricas sistmico y otras
la mitad de casos. (herpes virus, Epstein Barr, enfermedades del tejido
Estreptococo hepatitis B y C, HIV, conectivo.
betahemoltico, la citomegalovirus, Enfermedad de Behet.
ms frecuente entre micoplasma), lepra y otras Enfermedades malignas:
las conocidas. (micosis, toxoplasmosis, linfomas, leucemias.
Sarcoidosis. giardiasis, etc.). Sndrome de Sweet.

4
Actualmente, durante la etapa infantil, se considera que la infeccin estreptoccica es

la principal causante de EN. Sin embargo, en el estudio de Sota et al con nios

hospitalizados entre los aos 1985-2003, la tuberculosis fue la causa ms frecuente,

aunque desde el ao 1991 las infecciones gastrointestinales fueron las ms habituales.

Por otra parte, en la poblacin adulta, la mayora de los casos son idiopticos. En la

actualidad, han ido incrementando los casos de EN por sarcoidosis, una enfermedad

que en la antigedad era muy poco frecuente. (Ver tabla 1).3

IDIOPTICO:

Los casos idiopticos representan entre 15-70%, siendo su hallazgo un diagnstico de

exclusin, debindose dilucidar otras posibles etiologas con una historia clnica

detallada, examen fsico y estudios pertinentes. Es importante realizar el seguimiento

clnico del paciente, para descartar la aparicin tarda en meses o aos de enfermedad

inflamatoria intestinal, tuberculosis, linfomas.5

FARINGITIS ESTREPTOCOCICA:

Es la causa ms frecuente de EN en Argentina al igual que a nivel mundial Las

lesiones cutneas aparecen de 2-3 semanas luego de haber culminado el proceso

infeccioso, es decir, cuando el frotis farngeo es negativo.

Actualmente gracias a los criterios diagnsticos especficos para infeccin

estreptoccica, el EN de esta etiologa se define cuando el cultivo es positivo o hay

cambios en el ttulo de anticuerpos especficos, siendo ms del 50% del total de los

casos. (Ver Diagnstico)6

5
SARCOIDOSIS:

La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa inflamatoria cuya prevalencia vara

geogrficamente. Es relativamente infrecuente en nuestro medio, con una tasa de

incidencia anual de 2 casos cada 100.000 habitantes. Sin embargo, representa entre

11-25% de los casos de EN. Por otra parte, es una causa frecuente de EN en pases

nrdicos y anglosajones.

Existen dos variantes de EN, la tpica es una paniculitis septal sin vasculitis, la cual se

manifiesta clnicamente como placas cutneas sobreelevadas de color rojo prpura,

localizadas alrededor de los tobillos. Suelen acompaarse de adenopatas hiliares

bilaterales y poliartritis, constituyendo la trada del Sndrome de Lfgren. ste sndrome

tiene buen pronstico, ya que tiende a autolimitarse en 6-8 semanas. Ocurre

principalmente en mujeres que poseen el alelo HLA-DR3. La extensin de las lesiones

debe confirmarse mediante una TAC torcica y descartar posibles diagnsticos

diferenciales a travs de pruebas de laboratorio acordes a la zona geogrfica.

La variante atpica es una paniculitis lobulillar sin vasculitis, denominada sarcoide de

Darier Roussy. A la microscopa ptica se visualiza un intenso infiltrado inflamatorio

linfoplasmocitario acompaado de clulas multinucleadas gigantes formando

granulomas no caseificantes.5,6

TUBERCULOSIS:

La tuberculosis antiguamente era la causa ms prevalente de EN, especialmente en

nios. En la actualidad, la tuberculosis ha disminuido como causa de EN, a pesar de

que la incidencia de la infeccin ha aumentado en pases en vas de desarrollo por

6
factores como: aumento de pacientes inmunodeprimidos (principalmente pacientes con

SIDA y el mayor uso de frmacos inmunosupresores), aumento de inmigraciones

desde pases con incidencia elevada y la aparicin de cepas resistentes.

La sintomatologa de EN suele aparecer concomitante a la primoinfeccin

tuberloculosa. Sin embargo, la mayora de los pacientes presenta la prueba de

Mantoux negativa y una radiografa de trax normal. Por lo tanto, se deben realizar

seguimientos mensuales de dichos estudios para el diagnstico definitivo. 6

HORMONAL:

El embarazo es una condicin que altera y provoca una serie de cambios metablicos,

endcrinos e inmunolgicos que pueden incidir sobre la piel y sus anexos. Muchas de

las influencias que el embarazo ejerce en la piel son consideradas fisiolgicas pero las

enfermedades preexistentes pueden cambiar su comportamiento y aparecer

dermatosis propias de la gestacin.

El EN ocurre en el 5% de las mujeres embarazadas, probablemente como resultado de

la sntesis exacerbada de estrgenos, lo que conlleva a un desequilibrio en la relacin

estrgenos-progestgenos. Sin embargo, no est totalmente esclarecido si las

hormonas sexuales femeninas actan favoreciendo la susceptibilidad a otros factores

causales o si ellas mismas son responsables directas de la aparicin de EN.

Es caracterstico que el EN aparezca en el primer trimestre y desaparezca

espontneamente en el segundo.5,6

7
FRMACOS:

Las reacciones de hipersensibilidad a frmacos suponen entre 5-25% de los casos de

EN. Se han descripto una amplia variedad de medicamentos como agentes etiolgicos,

pero los ms frecuentes son: antibiticos betalactmicos, sulfamidas, bromuros,

yoduros, antiinflamatorios no esteroideos y anticonceptivos orales (ACO). Sin embargo,

desde hace dos dcadas, gracias a la comercializacin de frmacos con dosis

fisiolgicas de estrgenos, la aparicin de EN en mujeres que consumen ACO ha

disminuido.

Ante la sospecha fundada de que un frmaco sea el desencadenante del EN, debe ser

suspendido inmediatamente y evitar confirmar el diagnstico reintroduciendo el

mismo5.

OTRAS INFECCIONES:

Micosis sistmicas endmicas:

La coccidioidomicosis provocada por Coccidioides immitis, es propia del oeste y

suroeste de Estados Unidos, pero podra aparecer en nuestro pas en personas que

hayan viajados a zonas endmicas como Mxico y pases de America Central.

El EN ocurre aproximadamente en 5% de las personas infectadas, aumentando al 40%

en pacientes sintomticos y con presentacin aguda asociada a artralgias y artritis,

pudiendo completar la trada del Sndrome de Lfgren.

La histoplasmosis producida por Histoplasma capsulatum, tambin puede presentarse

de forma aguda y mimetizar el mismo sndrome.5

8
Lepra:

La lepra es una causa importante de EN en ciertas partes del mundo, como

Sudamrica.

Aunque el EN leproso, se produce por una reaccin de hipersensibilidad por

inmunocomplejos, se diferencia del EN tpico por las manifestaciones clnicas en

cuanto a su localizacin y morfologa. (Ver Clnica)

Desde el punto de vista histolgico, afecta inicialmente la dermis y luego se extiende

hacia el tejido celular subcutneo y sus vasos sanguneos.5

EN ASOCIADO A SNTOMAS GASTROINTESTINALES:

Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII):

El EN ocurre ms comnmente en la Enfermedad de Crohn que en la Colitis Ulcerosa.

La presencia de EN concomitantemente a los brotes gastrointestinales de actividad

inflamatoria, es indicativa de mal pronstico de sta ltima.

El tratamiento especfico dirigido a la EII resulta en la eliminacin del EN.5

Enfermedad de Behcet:

La enfermedad de Behcet puede causar hallazgos gastrointestinales y mucocutneos,

como lceras orales y genitales, y aumenta el riesgo de eventos trombticos.

Suele desencadenarse por la exposicin a agentes infecciosos tales como

estreptococo beta-hemoltico del Grupo A. Por este motivo, los pacientes pueden

adquirir EN debido a esta infeccin y luego desarrollar la Enfermedad de Behcet.5

9
Gastroenteritis bacteriana:

Los microorganismos que ms frecuentemente producen EN asociado a gastroenteritis

son: Salmonella enteritidis y typhimurium, Shigella spp., Yersinia enterocoltica y

Campylobacter jejuni.

Los pacientes infectados con Yersinia enterocoltica, pueden presentarse con o sin

diarrea. An en las personas sintomticas el cultivo puede ser negativo, por lo que se

debe establecer el diagnstico con tests serolgicos especficos. El propsito de

confirmar este diagnstico, descansa en descartar una EII.5

NEOPLASIAS Y ENFERMEDADES ONCOHEMTOLGICAS:

El EN puede asociarse a neoplasias hematolgicas (leucemias y linfomas) y ms

raramente a neoplasias de tejidos slidos (carcinoma pancrtico, colorrectal, pulmonar,

renal, crvix uterino, tumor carcinoide, feocromocitoma, entre otros).

Los linfomas puede tener una clnica de EN persistente o recurrente, a diferencia del

EN idioptico, el cual es siempre recurrente. 5

Fisiopatologa

El eritema nudoso es un patrn de reaccin cutnea no especifica. La patogenia exacta

es an desconocida. Se cree que la causa de la lesin cutnea es inmunomediada y,

especficamente, es una reaccin de hipersensibilidad ante varios posibles estmulos

antignicos.3

10
La hipersensibilidad es una respuesta inmunitaria exagerada o inapropiada frente a

una sustancia que el organismo percibe como antignica. Estos mecanismos

inmunitarios conducen a dao tisular. Existen cuatro tipos de reacciones de

hipersensibilidad. Las tres primeras son mediadas por anticuerpos y son inmediatas, es

decir, las manifestaciones se observan en minutos u horas. Por otro lado, la IV es

mediada por linfocitos T y es conocida como hipersensibilidad retardada ya que los

sntomas y signos se observan a las 18-72 horas. Asimismo, esta ltima se divide en

dos tipos: 1) mediada por linfocitos T CD4+ Th1 y macrfagos activados y 2) mediada

por linfocitos TC8+ citotxicos.7

Algunos autores han postulado que posiblemente el mecanismo se trate de una

hipersensibilidad de tipo III, con la formacin de complejos inmunes y su depsito en

los pequeos vasos, ya que se demostr la presencia de dichos inmunocomplejos

circulantes, junto con activacin del complemento. Por inmunofluorescencia se detect

el depsito de los mismos en paredes de vasos septales del tejido subcutneo.8 Sin

embargo, otros autores no han encontrado dichos inmunocomplejos, por lo que se

descarta la hipersensibilidad de tipo III como responsable de la patogenia.9 Por esta

razn, se concluye que una respuesta de hipersensibilidad retardada posee el papel

principal en la patogenia de la enfermedad. Asimismo, apoya a esta hiptesis el hecho

de que el eritema nudoso suele acompaar a enfermedades granulomatosas que

cursan con hipersensibilidad de tipo IV (sarcoidosis, tuberculosis, lepra, colitis

granulomatosa).10

Al mismo tiempo, se ha destacado el posible papel de los leucocitos

polimorfonucleares activados, en la patogenia de EN. Particularmente los neutrfilos,

que producen especies reactivas de oxigeno (EROs) que favoreceran la oxidacin

11
tisular y su inflamacin. Los radicales libres del oxgeno se han medido en sangre

perifrica y se han encontrado elevados en estos pacientes, al mismo tiempo que han

encontrado una correlacin entre el porcentaje de clulas productoras de EROs y la

gravedad del eritema nudoso.11

Histopatologa

El eritema nudoso es una paniculitis septal aguda

hemorrgica. Es la forma ms frecuente de

paniculitis y tiene una presentacin subaguda. Una

paniculitis es una reaccin inflamatoria del tejido

adiposo subcutneo que puede afectar los lobulillos

de grasa y/o el tejido conjuntivo que la separa.En

este caso, la afeccin es de los septos entre los

lobulillos adiposos, y estos se ven engrosados con


Figura 1. Paniculitis septal con afectacin
paraseptal. El centro del lobulillos tiene aspecto
infiltracin de clulas inflamatorias.12 (ver figura 1).3 normal

Existe una amplia variedad de subtipos de paniculitis (ver tabla 2), incluyendo las

paniculitis relacionadas a infecciones, agresiones externas, malignidad y enfermedades

inflamatorias.13 Su clasificacin se basa en criterios anatomopatolgicos, es decir, en la

inflamacin de los lobulillos de grasa o de los tabiques de tejido conjuntivo que separan

los mismos, y en la presencia o ausencia de vasculitis.12

12
Tabla 2: Clasificacin de las paniculitis

PANICULITIS LOBULILLAR PANICULITIS SEPTAL

Sin Vasculitis Sin vasculitis

Paniculitis lobular idioptica Eritema nudoso

Paniculitis inducidas (fro, traumatismos, qumicos) Esclerodermia

Necrosis de la grasa subcutnea Ndulo reumatoide

Esclerodermia del recin nacido Necrobiosis lipodica

Enfermedades sistmicas (LES, sarcoidosis, linfoma, Xantogranuloma necrobitico

dermatomiositis, infeccin, calcifilaxis)

Paniculitis pancretica Con Vasculitis

Dficit de alfa1 antitripsina Tromboflebitis migratoria superficial

Paniculitis citofgica Poliarteritis nudosa

Paniculitis facticia

Con Vasculitis

Eritema nudoso de la lepra. Fenmeno de Lucio

Vasculitis nodular y eritema indurado de Bazin

Este infiltrado puede extenderse a reas periseptales de los lobulillos adiposos y entre

ellos. Sin embargo, a diferencia de una paniculitis lobulillar, no hay necrosis de los

adipocitos. El infiltrado inflamatorio vara con el tiempo de evolucin de la lesin. En

etapas tempranas, hay predominio de neutrfilos que rodean capilares y producen

13
edema y posibles hemorragias.3 En raras ocasiones hay predominio de eosinfilos.14

Luego, en etapas tardas, hay un infiltrado de predominio linfoctico (es decir,

mononuclear, propio de infiltrado crnico), de histiocitos o macrfagos y clulas

gigantes multinucleadas, al igual que un mayor engrosamiento y una considerable

fibrosis septal. El hallazgo de estos tipos celulares caractersticos de hipersensibilidad

de tipo IV apoyan la hiptesis de que este mecanismo sea el causante de la patogenia.

Asimismo, a mayor fibrosis, se reduce el tamao de los lobulillos adiposos y en estas

fases avanzadas es difcil diferenciar una paniculitis septal de lobulillar. En las figuras 2

y 3 se puede observar la evolucin de etapas iniciales a ms avanzadas.15

Figura 2. Etapas tempranas Figura 3. Etapas avanzadas

El hallazgo histopatolgico ms caracterstico de EN es la presencia de los granulomas

radiales de Miescher. Estos son agregados nodulares de macrfagos pequeos y

ovalados, distribuidos alrededor de un

espacio de aspecto estrellado. (ver fig. 4).

Se sitan en el espacio lmite entre el

septo afectado y el lobulillo. Se desconoce

la naturaleza del espacio central estrellado

pero se cree que hay posible participacin

de clulas mieloides. Actualmente, Figura 4. Granuloma radial de Mieschner

14
algunos autores consideran que estos granulomas son especficos de EN, mientras

que otros afirman que hay lesiones similares en otras enfermedades (sndrome de

Sweet, enfermedad de Behcet, etc). Son lesiones principalmente de la etapa aguda

pero tambin se observan en todos los estadios evolutivos.3, 16

Una ltima caracterstica importante del eritema nudoso es la ausencia de vasculitis

(ver fig. 5).3 En el trabajo de Snchez Yus et al, de los 79 casos de eritema nodoso

analizados, solo en 18 se encontraron solo leves alteraciones inespecficas en vnulas

y definitivamente no se observ vasculitis leucocitoclstica.16 No obstante, puede llegar

a presentarse una necrosis fibrinoide en las paredes de vasos de los septos en algunos

pacientes o lesiones de clulas endoteliales de vasos pequeos. Aun as, estudios de


17
ultraestructura con microscopia electrnica no han demostrado verdaderas vasculitis.

Para finalizar, sera interesante mostrar lo que se

conoce hasta el da de hoy sobre la patogenia de

algunas de las distintas enfermedades de base

que tienen los pacientes que presentan eritema

nudoso. En primer lugar, en sarcoidosis se cree

que el EN esta relacionado con polimorfismos en

la regin promotora del gen TNF (factor de


Figura 5. Vasos septales en EN sin
necrosis tumoral). Luego, con respecto al uso de vasculitis

anticonceptivos orales, se considera que es

posible que los estrgenos, que tienen capacidad inmunomoduladora, aumenten la

produccin de citoquinas por linfocitos T y macrfagos. Al mismo tiempo, se discute a

favor de que la etiologa de EN, en estos casos, se encuentre en la proporcin entre

estrgenos y progesterona, y no tanto las concentraciones individuales de estas

15
hormonas. Asimismo, en el caso del embarazo, el EN se desarrolla primariamente en

el primer trimestre cuando los niveles de progesterona son los ms bajos de toda la

gestacin. En el embarazo tambin hay altos niveles del Interfern gamma. Por lo

tanto, se concluye que las hormonas sexuales femeninas tiene un rol en la modulacin

del sistema inmune pero no un impacto directo en el mecanismo patolgico de EN.

Otra enfermedad son las enfermedades inflamatorias intestinales, caractersticamente

la enfermedad de Crohn. Se presenta con eritema nudoso por accin de linfocitos T

que responden a antgenos comunes de bacterias tanto intestinales como de la piel.

Tambin se reconoce el rol de factores genticos para la aparicin de EC junto con EN:

la presencia de ANCA y HLA-B27, y variantes en gen TRAF3IP2 que codifica protenas

que activan citoquinas que participan en las reacciones inflamatorias. Por ltimo, el EN

aparece como sndrome paraneoplasico y se cree que ocurre por una respuesta

alterada del sistema inmune ante una malignidad.2

Clinica

El eritema nudoso es una paniculitis que se manifiesta de manera sbita con ndulos

subcutneos de aproximadamente 1-5 cm de dimetro y lmites poco netos. Se

localizan preferentemente en la cara pretibial de los miembros inferiores, aunque la

afectacin de las superficies extensoras de los antebrazos, los muslos y el tronco

tambin es frecuente.10

16
Tabla 3: Caractersticas bsicas del Eritema Nudoso

Ndulos simtricos, dolorosos y eritematosos

Regin pretibial ms frecuente

Involucionan luego de semanas con aspecto de hematoma

No tienden a ulcerarse

Curan de manera completa

Inicialmente son rojizos o rojo-vinosos, calientes y dolorosos a la palpacin. No tienden

a ulcerarse y suelen mostrar un componente hemorrgico que les da un aspecto

contusiforme. Pueden confluir y formar placas levemente elevadas. En los das que

siguen se tornan de color prpura y se aplanan, para luego evolucionar hacia una

coloracin violcea-amarillenta semejante a un hematoma. 10

Independientemente de su

etiologa, el eritema nudoso

comienza con prdromos 1 a 4

semanas antes de las

manifestaciones clnicas propias

del mismo. 3

Entre los signos y sntomas que

Figura 6. Ndulos subcutneos en su fase inicial pueden aparecer se incluyen


con placas rojizas pretibiales
malestar, astenia, febrcula, fiebre

17
en el 50% de los casos, prdida de peso, tos, altralgias con o sin artritis.

A veces se puede presentar epiescleritis y conjuntivitis flictenular.

Otras manifestaciones menos frecuentes son hepatoesplenomegalia y pleuritis.

La artritis que se presenta es seronegativa para factor reumatoideo y produce lesiones

articulares inespecficas.

Las polialtralgias que se manifiestan junto con el Eritema Nudoso cursan de manera

simtrica y aditiva y afectan principalmente a los tobillos y rodillas, causando

tumefaccin y edema del tejido periarticular.

Los ndulos del eritema nudoso a menudo tardan 1 o 2 meses en sanar y mientras lo

hacen adquieren progresivamente la apariencia de un hematoma. No tienden a

ulcerarse y por lo general resuelven sin atrofia ni cicatrizacin.

Figura 7. Eritema nudoso en miembros inferiores. Se observan

ndulos que confluyen formando placas de bordes indefinidos y

eritematosas.

18
Adems de las manifestaciones sistmicas, el eritema nudoso tambin se puede

presentar como parte del Sndrome de Lgfren con adenopatas hiliares bilaterales que

se pueden evidenciar en la radiografa de trax, fiebre y afectacin articular (ver figura

8). ste sndrome es de curso benigno, frecuente en mujeres y que cura de manera

espontnea.

Con respecto al laboratorio, los hallazgos ms frecuentes son leucocitosis (mayor a

10.000/mm3), aumento del volumen de eritrosedimentacin y aumento de los niveles

de protena C reactiva.10

Figura 8. Adenopatas hiliares bilaterales en un

paciente con Sindrome de Logfren. La flecha blanca

indica una adenopata hiliar izquierda.

Desde el punto de vista clnico tambin se han descripto variantes del eritema nudoso,

como el eritema nudoso migrans, la paniculitis migratoria nodular subaguda de

Villanova y Piol, el eritema nudoso crnico y el eritema nudoso leproso. 3

19
Para muchos autores, cada una de estas variantes son manifestaciones de diferentes

estados evolutivos del propio eritema nudoso.3 Sin embargo para otros autores se

consideran diferentes variantes dentro de un mismo espectro de la enfermedad.10

El eritema nudoso migrans en mnimamente sintomtico y se evidencia inicialmente

como ndulos unilaterales que tienden a migrar de manera centrfuga.

La paniculitis migratoria nodular subaguda de Villanova y Piol se caracteriza por

presentar ndulos en miembros inferiores que pueden coalescer en placas de hasta

20cm, mientras que en el eritema nudoso crnico las lesiones suelen estar menos

inflamadas que en la versin aguda.5

Todas estas variantes presentan la misma

histologa, son poco frecuentes y suelen

durar de semanas a meses. Se ha visto que

tienen relacin con el embarazo y el uso de

anticonceptivos orales.

Otra variante clnica es el eritema nudoso

plantar. Es una variante poco frecuente que

aparece en nios y adultos jvenes que se

caracteriza por la aparicin de ndulos

dolorosos y eritematosos en las palmas de

las manos o en las plantas de los pies luego

de realizar una actividad fsica. Es un


Figura 9: Placas eritematoedematosas faciales,
proceso unilateral que suele durar pocos
eritema nudoso leproso.
das.5

20
Por ltimo, otra variante es el eritema nudoso leproso, que consiste en lesiones

cutneas que pueden ser nodulares, necrticas, hemorrgicas o pustulosas y afectan

principalmente la cara. En los casos ms graves se presentan con fiebre, neuritis,

ulceraciones cutneas, linfoadenopatas, orquitis, artritis, dactilitis, periostitis y

afectacin renal. (ver figura 9)

Diagnstico

Figura 10: Abordaje inicial del eritema nudoso. 18

21
HISTORIA CLINICA: Se debe realizar una historia clnica completa, con principal

nfasis en edad, sexo, enfermedades sistmicas concomitantes, padecimientos

previos, medicacin habitual, viajes recientes, mascotas e historia familiar.

EXAMEN FISICO: Haciendo hincapi en la topografa, la morfologa, el nmero de

ndulos y la simetra.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

General:

- Hemograma con recuento leucocitario.

- Funcin heptica y renal

- Marcadores de inflamacin: Proteina C reactiva (PCR) y volumen de

sedimentacin globular (VSG). La VSG normalmente se encuentra

elevada, aunque puede encontrarse dentro de rangos normales en 15 a

40% de los casos o cuando remiten las lesiones cutneas; en lepra, los

niveles son particularmente elevados y persistentes. Se ha visto que en

nios el nivel de VSG se correlaciona con el nmero de lesiones. 18

- Prueba de embarazo a toda mujer en edad frtil.

Sospecha de infeccin estreptoccica: Al ser la etiologa ms frecuente en

Argentina se recomienda tomar un exudado farngeo aunque no existan datos

clnicos de infeccin, para el anlisis con el Streptest rpido y el cultivo

confirmatorio. Se podrn buscar tambin signos de infeccin pasada por

estreptococo del grupo A con el dosaje de anticuerpos antiestreptolisinas-O o

anti ADNasaB, ambos antgenos producidos por el estreptococo, que se elevan

de dos a cuatro semanas despus de la infeccin farngea. El 20% de los

22
pacientes no presenta aumento de antiestreptolisina-O, por lo cual se evalan
6
el aumento del anti-ADNasaB antes de excluir la etiologa estreptocccica.

Sospecha de enfermedad gastrointestinal:

- Coprocultivo para la deteccin de infecciones por Yersinia

enterocoltica, Campylobacter, Shigella o Salmonella;

coproparasitolgico para descartar la infeccin por parsitos.

- Evaluacin de la enfermedad inflamatoria intestinal, principalmente con

procedimientos endoscpicos.

Sospecha de enfermedades granulomatosas:

- Prueba de la tuberculina(Mantoux), prueba de la lepromina (Fernndez-

Mitsuda), para la deteccin de infeccin frente a tuberculosis o lepra

respectivamente.

- Radiografa de trax, para detectar sarcoidosis , tuberculosis pulmonar,

micosis sistmicas con afeccin pulmonar.

Descartar la presencia de otras infecciones: VDLR (tamizaje para sfilis),

serologa para hepatitis B o C, urocultivo

23
Figura 11: Diagnstico de EN segn las distintas manifestaciones clnicas. 1

BIOPSIA CUTNEA: el anlisis histopatolgico de la lesin es el diagnstico

confirmatorio de este tipo de lesin, que se utiliza ms frecuentemente en caso de

dudas clnicas o de anlisis de laboratorio inconclusos.

Toma de muestra: cua profunda de tejido para obtener una muestra generosa

de la hipodermis, por ello no se utiliza la puncin aspiracin puesto que la

muestra resultara incompleta.12

Anlisis histopatolgico de la lesin: podremos observar una paniculitis septal

sin vasculitis en todos los casos de eritema nudoso, que se caracteriza por el

ensanchamiento de los tabiques del tejido conjuntivo que separa los lobulillos

de grasa del tejido celular subcutneo alrededor de las venas del sistema

septal. No afecta nunca primariamente a los lobulillos, pero podra haber en

24
12
casos crnicos, afeccin de los mismos por extensin por contigidad. Puede

ser:

- Aguda: este ensanchamiento de tabiques se debe al edema, infiltrado

neutroflico, exudacin de fibrina o hemorragia.

- Crnico: el ensanchamiento persiste pero de debe al infiltrado

linfoplasmocitario, histiocitos, formacin de granulomas con clulas

gigantes multinucleadas y asociados a fibrosis septal. En estos casos,

cuando el EN se debe a la infeccin por M. leprae, se puede observar

adems, con tincin de Ziehl Neelsen, los bacilos que se distibuyen de

una forma patognomnica en conglomerados dentro de los macrfagos

que se conoce como Globi.

A B
Figura 12. A. Biopsia de piel con paniculitis septal. Evidencia engrosamiento de
fibras colgenas en el septo, con vasos dilatados y presencia de infiltrado
inflamatorio (HE 10x). B. Detalle de paniculitis septal con infiltrado inflamatorio
de linfocitos, eosinfilos, histiocitos y formacin de clulas gigantes. (HE 40x) 18

25
Tabla 4: Diagnstico diferencial de EN. 10

Muy frecuente:

deficiencia 1-antitripsina

Paniculitis histoctica citopatognica (un linfoma)

Lupus eritematoso profundo (paniculitis lupus)

Necrosis de grasa nodular

Ocasional:

Necrobiosis lipoidica ocasional

Xantogranuloma necrobitico

Esclerodermia

Granuloma subcutneo

Raro:

Paniculitis fra

Paniculitis infecciosa

Infiltrados de grasa leucmicos

Lipodistrofias

Paniculitis post esteroidea

Paniculitis povidone

Esclerodermia neonatorum

Paniculitis esclerosante

Necrosis de grasa subcutnea del recin nacido

26
Tratamiento

Debido a que el eritema nudoso suele ser una entidad benigna y autolimitada que

cursa sin dejar secuelas ni cicatriz, el tratamiento tendr un doble objetivo:

a) el tratamiento especifico de la enfermedad subyacente, siempre que sea

posible.

b) El tratamiento sintomtico de la lesin cutnea y las manifestaciones asociadas.

Para este ltimo aspecto, la mayora de los datos disponibles proceden de estudios

observacionales, por lo que establecer recomendaciones concretas resulta dificultoso y

con frecuencia depender del clnico responsable del paciente.

En muchas ocasiones, las medidas no farmacolgicas como: el reposo en cama,

vendajes compresivos y la elevacin de las piernas, son suficiente para la reduccin

del edema y el alivio del dolor, con la posterior resolucin del eritema en un estimado

que va de 4 a 8 semanas.

Cuando el reposo es ineficaz pueden utilizarse antiinflamatorios no esteroideos, como

indometacina en dosis de 100-150 mg/da, contraindicado su uso en embarazo y

lactancia ya que puede producir el cierre prematuro del ductus arteriosus fetal. Como

alternativa puede utilizarse naproxeno a dosis de 500mg/da. En caso en que el

eritema nudoso sea secundario a enfermedad de Crohn, deben evitarse los AINE, ya

que pueden desencadenar o empeorar los brotes de la enfermedad.

En situaciones en que la lesin sea persistente o no se logre un control de los sntomas

adecuado con AINEs, puede ser eficaz utilizar ioduro potsico, frmaco utilizado para

el tratamiento de diversas paniculitis. Dosis entre 400 y 900 mg/dia durante un mes

producen mejora en un grupo importante de pacientes. No se conoce con exactitud el

mecanismo de accin de este frmaco que, entre otras acciones, podra inhibir la

27
quimiotaxis de los neutrfilos. En los pacientes que reciban este tratamiento, se

recomienda el seguimiento de la funcin tiroidea, ya que se han descrito casos de

hipotiroidismo, y su utilizacin en gestantes esta contraindicada por el riesgo de inducir

bocio en el feto. Comnmente el ioduro de potasio puede causar dolor abdominal,

diarrea, nauseas y vmitos. Otros efectos adversos menos comunes incluyen, urticaria,

angioedema, hinchazn de las extremidades, cara, labios y lengua.3

Cuando el eritema nudoso se acompaa de signo-sintomatologa como fiebre, lesiones

muy extensas y dolorosas o artritis, y se ha descartado causas infecciosas, es seguro

el uso de glucocorticoides sistmicos. Las dosis propuestas son variables y oscilan

entre 40 y 60 mg/da de prednisona (o 1mg/kg de peso del paciente por da). Puede

optarse por el uso de corticoesteroide local cuando se est en presencia de ndulos

refractarios.

No deben utilizarse si hay sospecha de infeccin, especialmente debe descartarse

tuberculosis, ya que puede empeorar el curso de la misma. Adems, pueden

enmascarar una enfermedad inflamatoria o neoplsica subyacente.

Un aspecto de especial inters y controversia es el tratamiento de los pacientes con

eritema nudoso y prueba de la tuberculina positiva. Algunos autores defienden

instaurar tratamiento antituberculoso a todo paciente con eritema nudoso y prueba de

Mantoux positiva, independientemente de la existencia o no de foco de infeccin

evidente. Un trabajo realizado hace pocos aos en India por Kumar B. y Sandhu K.,

Erythema Nodosum and antitubercular therapy, evalu de forma retrospectiva la

utilizacin de tratamiento antituberculoso en pacientes con eritema nudoso y Mantoux

superior a 15mm de induracin. De los 47 pacientes que recibieron tratamiento con 3 a

4 frmacos, en 45 no aparecieron nuevas lesiones de eritema nudoso y en los otros 2

28
las lesiones fueron menos numerosas y menos sintomticas. Por lo que se concluyo

que una prueba de Mantoux fuertemente positiva indicara la existencia de foco de

infeccin no detectado con las tcnicas habituales de diagnostico, y el tratamiento

evitaran que los pacientes con eritema nudoso la progresin de la infeccin a otros

rganos. Debe tenerse en cuenta que el estudio fue realizado en un lugar donde la

tuberculosis presenta alta prevalencia, por lo que sera valido este tratamiento

emprico en pases endmicos para la tuberculosis (en vas de desarrollo) donde

adems se encuentra frecuentemente asociado a eritema nudoso.3

En algunos casos como en el eritema nudoso asociados a enfermedad de behcet se ha

utilizado tambin la colchicina con resultados satisfactorios, a razn de 0,6 a 1,2 mg

cada 12 horas.

En los casos de eritema nudoso secundario a una enfermedad inflamatoria intestinal es

til el uso de hidroxicloroquina (dosis de 200mg cada 12hs), talidomide 300mg

(recomendado adems en eritema nudoso secundario a lepra) o metotrexate. Tambin

es usual el uso de estos frmacos cuando el eritema nudoso se vuelve crnico o

recidivante.10

Una vez excluido como causas los siguientes: Streptococo, Yersinia

pseudotuberculosis, Yersinia enterocolitica, Sfilis, Sarcoidosis, enfermedad de Behcet,

tuberculosis y el uso de anticonceptivos orales, y el eritema no remite con los

tratamientos mencionados puede requerirse del uso de un inmunosupresor como

anticuerpo monoclonal anti-TNF, 40 mg de adalimumab administrados cada dos

semanas, como dosis nica en inyeccin por va subcutnea. . La terapia con

frmacos biolgicos es ms frecuente de ser utilizada cuando dichos ndulos son a

causa de enfermedad inflamatoria intestinal activa.

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