HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE INFORMACIN

1.1 NOMBRE :
1.2 SEXO : Femenino
1.3 EDAD : 19
1.4 ESTADO CIVIL : Soltera
1.5 OCUPACIN : Vendedora
1.6 DOMICILIO : A.P.V las amricas B-13
1.7 PROCEDENCIA : Cusco
1.8 EVALUADOR :
1.9 FECHA : 21 de agosto del 2017

II. MOTIVO

Paciente del rea de ginecologa que participa en el tamizaje del rea de psicologa en
el Clas de Ttio.

III. PROBLEMA ACTUAL

III.1. OBSERBACIN DE LA CONDUCTA

La paciente se encontraba en un estado anmico tranquilo y pasivo con una voz pa

usada y melodiosa acompaada de una postura erguida sin presencia de movimien
tos temblorosos, lo cual nos permiti realizar el proceso de la primera entrevista d
e manera colaboradora y sin mayores complicaciones.

III.2. SISTOMATOLIGA CLNICA

Ella asiste al rea de ginecologa por una infeccin vaginal la cual le ha producido p
roblemas en su salud, social, laboral y psicolgico puesto que no puede desenvolve
rse en su da diario con normalidad.
Los dolores abdominales y los deseos de miccin le generan migraas y enojo cont
inuos ella refiere que a causa de la infeccin se siente irritable generando conflict
os con su familia y en su trabajo. Ella siente que esta situacin es agotadora y preo
cupante por presenciarse de manera recurrente generando en ella estados de ni
mo deprimido como melancola, tristeza y desesperanza que van desde das a sem
anas que no superan meses, la presencia de estas sanciones suceden en un prome
dio de dos a tres veces al ao dependiendo a las factores situaciones que van sucit
ando al transcurrir los das.

III.3. ANTECEDENTES FAMILIARES

Ella indica que no tiene ningn familiar cercano a ella que haya tenia asistencia psi
colgica o diagnosticada con referido a la depresin u otro problema psicolgico p
ero refiere que no tiene informacin de parientes antecesores de su familia.

III.4. ANTECEDENTES PERSONALES

 III.4.1. PRENATALES

Infiere que naci por parto natural a los 9 meses del proceso desarroll
o completo de un nio, la madre no tuvo interferencias mayores al pro
ceso de parto, no hubo afecciones mayores ni presencia de enfermeda
des en la nia.

III.4.2. POSTNATALES

Durante sus primeros aos no suscito problemas o accidentes mayore

s que necesiten hospitalizacin en un centro de salud, logrando un des
arrollo normal del infante.

III.5. ESCOLARIDAD

Inicio su escolaridad a los 5 aos ella era algo tmida al inicio posteriormente fue d
esenvolvindose en su escuela siendo as una de las mejores alumnas de su saln c
reci como toda nia con responsabilidades de colegio, padres y juegos. Posterior
mente ingreso a la secundaria del mismo colegio, encontr nuevas personas y cons
igo nuevas experiencias respecto a lo acadmico noto que su rendimiento era cada
vez menos a comparacin de su primaria al inici se preocupa generando malesta
res emocionales como tristeza, preocupacin, cansancio y baja voluntad debido a l
as peleas continuas que se daban en casa de parte de sus padres los cuales se llega
ron a separar el mismo ao que ella empez con los problemas acadmicos. Poster
iormente ella hizo frente al conflicto y a causa del desinters de sus padres empez
a guiarse a s misma cometiendo errores que lamenta pero acepta como parte d
e su desarrollo y de la vida que le toco vivir.
Actualmente ella tiene 19 aos acabo el colegio a los 17 postulo varias veces a la u
niversidad sin poder ingresar y la economa de sus padres no da para poder pagar
una universidad o instituto privado por tal motivo es que decidi trabajar hacindo
se de alguna forma independiente de sus padre en lo econmico, ella espera junta
r dinero para posteriormente estudiar alguna carrera tcnica en algn instituto o v
olver intentar ingresar en la universidad.

III.6. VIDA SEXUAL

Ella empez su vida sexual a los 17 aos con un joven mayor que ella por 6 aos, c
on el cual tuvo una relacin de dos aos y medio que finalizo por infidelidad de am
bos, ella precisa que su vida sexual fue y es muy activa puesto que lo considera un
a actividad desestresante y placentera la cual le hace pensar que la infeccin que e
lla tiene actualmente es a causa de su vida sexual permanente.

III.7. TRABAJO

Actualmente trabaja como vendedora en la tienda de su mam, ella se encarga de

sacar las cuentas como las ganancias y las prdidas del mes, debido a la infeccin e
lla ha sentido irritabilidad y sensaciones de malestar que le impide realizar sus acti
 vidades laborales la cual le preocupa pues su madre est empezando a sospechar
el problema y no quiere interferencias.

III.8. ENFERMEDADES

La paciente indica que siempre fue una joven con su salud plena y que lamenta est
ar pasando por este momento en su vida que es tener infeccin reconoce haber te
nido experiencias similares con esta enfermedad pero est ultima es ms dolorosa
s que las anteriores.

III.9. ACCIDENTES
Ella indica que tuvo accidentes comunes como cadas y razmilleos que no fueron
mayores que necesiten hospitalizaciones.
3.10 HOBBIS
Entre sus actividades favoritas es escuchar msica puesto que siente que es una ac
tividad bastante relajantes para ella frente a los problemas, nunca le gusto los dep
ortes que involucren movimiento pero est empezando hacer abdominales porque
siente que est empezando a aumentar de peso.

3.11 RELACIONES SOCIALES

Ella siempre fue una joven bastante amigable le gusta conocer nuevas personas, va
lora la amistad de las personas que la valoran. Tambin indica que desde que ingre
so al colegio siempre fue generoso, sociable y sobre todo muy alegre esto de algun
a forma le gener conflictos con sus hermanos los cual considera personas serias y
le genera conflictos con su actual pareja .A pesar de los conflictos que algunos se g
eneren ella se siente bien consigo misma y en vez de catalogarlo como algo malo lo
ve como virtud puesto que le ayuda bastante en su trabajo.
3.12 RELIGIN
Ella es catlica pero admite que ya no va a misa o participa en actividades religiosa
s ya ms de dos aos, siente una paz interior y aunque no vaya a misa ella suele ref
lexionar sobre sus acciones.
IV. EVALUCIN MENTAL
IV.1. CONCIENCIA

Refiere que es consciente de sus actos, sabe lo que hace y por qu lo hace, est ori
entada en el tiempo y el espacio, es consciente en su estado fsico y psicolgico.

IV.2. PENSAMIENTO

No presenta alteraciones en el pensamiento, formula ideas racionales de lo que ve

, siente y percibe, analiza e interpreta con criterio.

IV.3. VOLUNTAD

Plantea metas a corto y largo plazo lleva consigo un plan de vida, pero, debido al m
alestar que siente esos ltimos das se siente algo desmotivada pues prefiere solo
dormir.

IV.4. SENTIMIENTOS
 Ella tiene una valoracin positiva con ella misma, espera que su situacin mdica y
malestar emocional mejoren, reconoce sentimientos de tristeza, melancola, dese
speranza, irritabilidad y ansiedad reconocindole como algo pasajero y parte del p
roceso.

IV.5. COEFICIENTE INTELECTUAL

Coeficiente intelectual normal al promedio es capaz de percibir, procesar y emitir r

espuestas con relacin a lo preguntado, desarrolla sus actividades cognitivas con n
ormalidad.

IV.6. MEMORIA

Almacena y evoca informacin obtenida durante su desarrollando siendo capaz de

explicar detalles de una experiencia vivida anteriormente, su memoria de corto tr
abajo y largo plazo se mantienen sin ninguna complicacin.

IV.7. LENGUAJE

Trasmite lo que siente y piensa de manera correcta, la entonacin, ritmo y amplitu

d de su voz tiene relacin con su lenguaje kinsico.

IV.8. NEUROLOGA

No presenta ningn dao cerebral en ninguna de las reas encargadas en los proce
sos cognitivos.

IV.9. PRUEBAS DE LABORATORIO

V. SRQ prueba de medicin de depresin, alcoholismo y rasgos psicticos

V.1.1. RESULTADOS E INTERPRETACIN

No presenta ningn trastorno psicolgico puesto que no cumple con l

os signos y sntomas.

VI. DIAGNSTICO estado de nimo deprimido

VI.1. TRATAMIENTO
VI.2. CONTROL
VI.3. SEGUIMIENTO
VI.4. RECOMENDACIN
 INFORME CLNICO

I. DATOS DE INFORMACIN

1.1 NOMBRE :
1.2 SEXO : Femenino
1.3 EDAD : 19
1.4 ESTADO CIVIL : Soltera
1.5 OCUPACIN : Vendedora
1.6 DOMICILIO : A.P.V las amricas B-13
1.7 PROCEDENCIA : Cusco
1.8 EVALUADOR :
1.9 FECHA : 21 de agosto del 2017

II. MOTIVO

Paciente del rea de ginecologa que participa en el tamizaje del rea de psicologa en
el Clas de Ttio.

III. PROBLEMA ACTUAL

III.1. OBSERBACIN DE LA CONDUCTA

Paciente con estado anmico tranquilo y pasivo con una voz pausada y melodiosa e
n la primera entrevista, con postura erguida sin movimientos temblorosos, lo cual
permiti realizar el proceso de manera colaboradora y sin mayores complicaciones
.
III.2. SISTOMATOLIGA CLNICA
problemas en las reas de salud, social, laboral y psicolgico de manera leve
puesto que an puede desenvolverse en su da diario con normalidad.
Los dolores abdominales y los deseos de miccin le generan migraas y
enojo continuos ella refiere que a causa de la infeccin generando
conflictos con su familia y en su trabajo.
Sensaciones de agotamiento y preocupacin
estados de nimo deprimido como melancola, tristeza y desesperanza que
van desde das a semanas que no superan meses.
III.3. ANTECEDENTES FAMILIARES

Ella indica que no tiene ningn familiar cercano a ella que haya tenia asistencia psi
colgica o diagnosticada con referido a la depresin u otro problema psicolgico p
ero refiere que no tiene informacin de parientes antecesores de su familia.

III.4. ANTECEDENTES PERSONALES

III.4.1. PRENATALES

Infiere que naci por parto natural a los 9 meses del proceso desarroll
o completo de un nio, la madre no tuvo interferencias mayores al pro
ceso de parto, no hubo afecciones mayores ni presencia de enfermeda
des en la nia.

III.4.2. POSTNATALES

Durante sus primeros aos no suscito problemas o accidentes mayore

s que necesiten hospitalizacin en un centro de salud, logrando un des
arrollo normal del infante.

III.5. ESCOLARIDAD

Inicio su escolaridad a los 5 aos ella era algo tmida al inicio posteriormente fue d
esenvolvindose en su escuela siendo as una de las mejores alumnas de su saln c
reci como toda nia con responsabilidades de colegio, padres y juegos. Posterior
mente ingreso a la secundaria del mismo colegio, encontr nuevas personas y cons
igo nuevas experiencias respecto a lo acadmico noto que su rendimiento era cada
vez menos a comparacin de su primaria al inici se preocupa generando malesta
res emocionales como tristeza, preocupacin, cansancio y baja voluntad debido a l
as peleas continuas que se daban en casa de parte de sus padres los cuales se llega
ron a separar el mismo ao que ella empez con los problemas acadmicos. Poster
iormente ella hizo frente al conflicto y a causa del desinters de sus padres empez
a guiarse a s misma cometiendo errores que lamenta pero acepta como parte d
e su desarrollo y de la vida que le toco vivir.
Actualmente ella tiene 19 aos acabo el colegio a los 17 postulo varias veces a la u
niversidad sin poder ingresar y la economa de sus padres no da para poder pagar
una universidad o instituto privado por tal motivo es que decidi trabajar hacindo
 se de alguna forma independiente de sus padre en lo econmico, ella espera junta
r dinero para posteriormente estudiar alguna carrera tcnica en algn instituto o v
olver intentar ingresar en la universidad.

III.6. VIDA SEXUAL

Ella empez su vida sexual a los 17 aos con un joven mayor que ella por 6 aos, c
on el cual tuvo una relacin de dos aos y medio que finalizo por infidelidad de am
bos, ella precisa que su vida sexual fue y es muy activa puesto que lo considera un
a actividad desestresante y placentera la cual le hace pensar que la infeccin que e
lla tiene actualmente es a causa de su vida sexual permanente.

III.7. TRABAJO

Actualmente trabaja como vendedora en la tienda de su mam, ella se encarga de

sacar las cuentas como las ganancias y las prdidas del mes, debido a la infeccin e
lla ha sentido irritabilidad y sensaciones de malestar que le impide realizar sus acti
vidades laborales la cual le preocupa pues su madre est empezando a sospechar
el problema y no quiere interferencias.

III.8. ENFERMEDADES

La paciente indica que siempre fue una joven con su salud plena y que lamenta est
ar pasando por este momento en su vida que es tener infeccin reconoce haber te
nido experiencias similares con esta enfermedad pero est ultima es ms dolorosa
s que las anteriores.

III.9. ACCIDENTES
Ella indica que tuvo accidentes comunes como cadas y razmilleos que no fueron m
ayores que necesiten hospitalizaciones.
3.10 HOBBIS
Entre sus actividades favoritas es escuchar msica puesto que siente que es una ac
tividad bastante relajantes para ella frente a los problemas, nunca le gusto los dep
ortes que involucren movimiento pero est empezando hacer abdominales porque
siente que est empezando a aumentar de peso.

3.11 RELACIONES SOCIALES

Ella siempre fue una joven bastante amigable le gusta conocer nuevas personas, va
lora la amistad de las personas que la valoran. Tambin indica que desde que ingre
so al colegio siempre fue generoso, sociable y sobre todo muy alegre, el tener la in
feccin al producido un leve problema con respecto social puesto que aunque sien
te el doler trata de dar de s misma para que no sea percibido.
3.12 RELIGIN
Ella es catlica pero admite que ya no va a misa o participa en actividades religiosa
s ya ms de dos aos, siente una paz interior y aunque no vaya a misa ella suele ref
lexionar sobre sus acciones.
IV. EVALUCIN MENTAL
IV.1. CONCIENCIA
 Refiere que es consciente de sus actos, sabe lo que hace y por qu lo hace, est ori
entada en el tiempo y el espacio, es consciente en su estado fsico y psicolgico.

IV.2. PENSAMIENTO

No presenta alteraciones en el pensamiento, formula ideas racionales de lo que ve

, siente y percibe, analiza e interpreta con criterio.

IV.3. VOLUNTAD

Plantea metas a corto y largo plazo lleva consigo un plan de vida, pero, debido al m
alestar que siente esos ltimos das se siente algo desmotivada pues prefiere solo
dormir.

IV.4. SENTIMIENTOS

Ella tiene una valoracin positiva con ella misma, espera que su situacin mdica y
malestar emocional mejoren, reconoce sentimientos de tristeza, melancola, dese
speranza, irritabilidad y ansiedad reconocindole como algo pasajero y parte del p
roceso.

IV.5. COEFICIENTE INTELECTUAL

Coeficiente intelectual normal al promedio es capaz de percibir, procesar y emitir r

espuestas con relacin a lo preguntado, desarrolla sus actividades cognitivas con n
ormalidad.

IV.6. MEMORIA

Almacena y evoca informacin obtenida durante su desarrollando siendo capaz de

explicar detalles de una experiencia vivida anteriormente, su memoria de corto tr
abajo y largo plazo se mantienen sin ninguna complicacin.

IV.7. LENGUAJE

Trasmite lo que siente y piensa de manera correcta, la entonacin, ritmo y amplitu

d de su voz tiene relacin con su lenguaje kinsico.

IV.8. NEUROLOGA

No presenta ningn dao cerebral en ninguna de las reas encargadas en los proce
sos cognitivos.

IV.9. PRUEBAS DE LABORATORIO

SRQ prueba de medicin de depresin, alcoholismo y rasgos psicticos

IV.9.1. RESULTADOS E INTERPRETACIN

La paciente no presenta ninguna alteracin psicolgica puesto que sol

o est experimentando un problema estado de nimo deprimido por s
u complicacin mdica que tambin no estn grave y que segurament
 e los sentimientos de tristeza, melancola, preocupacin y cansancio s
e desaparecern al cambiar su situacin actual.

V. DIAGNSTICO estado de nimo deprimido

V.1. TRATAMIENTO
V.2. CONTROL
V.3. SEGUIMIENTO
V.4. RECOMENDACIN