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Revista de la Sociedad Mexicana de Pediatra

versin On-line ISSN 1024-0675

Rev. bol. ped. v.42 n.1 La Paz ene. 2003

EDUCACION MEDICA CONTINUA

Anafilaxia

Anaphylaxis

Dr.: Alfredo Mendoza Amatller*

* Pediatra alerglogo. Jefe del Servicio de Emergencias. Hospital del Nio "Dr. Ovidio Aliaga U." La Paz Bolivia

La anafilaxia es raramente previsible y con frecuencia resulta abrumadora.


Habitualmente se presenta como una emergencia mdica que requiere un
reconocimiento inmediato de los sntomas, un tratamiento intensivo y cuando sea
posible, la identificacin y la eliminacin de los factores desencadenantes.

Definicin

La anafilaxia es una reaccin alrgica sistmica potencialmente mortal, a menudo


de inicio fulminante, con sntomas que oscilan desde un exantema leve hasta la
obstruccin de la va respiratoria superior, con o sin colapso vascular.

Etiologa

Los agentes desencadenantes ms comunes en la anafilaxia son: antibiticos


parenterales, especialmente penicilinas; medios de contraste radiolgico, picaduras
de insectos, alimentos, predominantemente man y ltex. Los medicamentos por
va oral y muchos otros tipos de exposiciones tambin han sido implicados; sin
embargo la anafilaxia tambin podra ser idioptica.

Epidemiologa

Los datos relativos a la incidencia de anafilaxia hacen referencia principalmente a


reacciones adversas a frmacos, alimentos y picaduras de insectos. Sin embargo,
en un estudio general se encontr que 1 de cada 1500 ingresos hospitalarios
urgentes fue de pacientes con anafilaxia. En los Estados Unidos se ha estimado que
aproximadamente 1 en 5000 inyecciones endovenosas de penicilinas o
cefalosporinas causa anafilaxia; los medios de contraste radiolgico tienen una
incidencia de anafilaxia de 1%, mientras que para la aspirina y otros frmacos
antiinflamatorios no esteroideos la incidencia ronda el 0.9%. Aunque se ha
afirmado que existe un incremento llamativo en la incidencia de reacciones
alrgicas a alimentos, son escasos los datos fiables de anafilaxia inducida por
alimentos, de modo similar, la alergia al ltex es un problema en aumento con
comunicaciones muy frecuentes de anafilaxia. Las reacciones a picaduras de
insectos y otros animales y plantas venenosas son ms prevalentes en reas
tropicales.

Factores de Riesgo

Los adultos son ms propensos a las reacciones anafilcticas que los nios. La nica
diferencia en el sexo es que las mujeres presentan mayor susceptibilidad a los
relajantes musculares derivados del amonio cuaternario (ion presente en algunos
cosmticos), a la aspirina y al ltex, posiblemente debido a una mayor exposicin.
La sensibilizacin es ms frecuente por va mucosa que por va cutnea y la
administracin parenteral incrementa la gravedad y la frecuencia de las reacciones;
la sensibilizacin aumenta cuando el tiempo transcurrido entre la reaccin
anafilctica inicial y la readministracin del antgeno es menor. Los pacientes con
mastocitosis sistmica presentan mayor riesgo de anafilaxia cuando se exponen a
los alergenos a los que estn sensibilizados, como resultado de una liberacin
masiva de mediadores.

Los pacientes atpicos no presentan una mayor predisposicin a desarrollar


reacciones adversas a frmacos, sin embargo presentan una mayor incidencia de
anafilaxia debida a alimentos y est puede ser ms severa.

Fisiopatologa

Es un cuadro de inicio rpido caracterizado por un incremento de secrecin de las


membranas mucosas, incremento del tono del msculo liso, vasodilatacin e
incremento de la permeabilidad capilar producido por una substancia
desencadenante; estos efectos son producidos por la liberacin de mediadores que
incluyen histamina, leucotrienos, prostaglandina D2 y triptasa, como se observa en
el cuadro 1.

En la forma clsica, la liberacin de mediadores ocurre cuando el antgeno


(alergeno) se liga a la inmunoglobulina E antgenoespecfica en los basfilos y
mastocitos previamente sensibilizados. Los mediadores son liberados casi
inmediatamente se liga el antgeno. En una reaccin anafilactoide, la exposicin a
un agente desencadenante causa una liberacin directa de los mediadores, es decir
que se trata de un proceso que no esta mediado por Ig E. El incremento de la
secrecin mucosa, del tono del msculo liso bronquial y el edema de la va area
contribuyen a los sntomas respiratorios, los efectos cardiovasculares son el
resultado de la disminucin del tono vascular y de la debilidad capilar; la liberacin
de histamina en la piel produce las lesiones urticaroides.

Clasificacin

La anafilaxia se clasifica en las siguientes categoras:

Mediada por Ig E: Es el mecanismo ms frecuente y mejor entendido y puede


estar desencadenada por:

Protenas

Alimentos (man, marisco, huevo, leche)


Extractos alergnicos
Alergenos inhalados (polen, epitelio de gato)
Veneno de himenptero (picadura de abeja)
Vacunas
Antisueros
Hormonas, enzimas

Haptenos

Antibiticos (penicilina)

Mediada por el complemento: El ejemplo clnico ms habitual se produce en las


reacciones transfusionales, en las cuales los agregados de inmunoglobulinas
inducen la activacin del complemento.

Inducida por aspirina: La capacidad de la aspirina y de los antiinflamatorios no


esteroideos para desencadenar un sndrome anafilctico parece relacionarse con su
potencia para bloquear la sntesis de prostaglandinas.

Pseudoanafilaxia (reacciones anafilactoides): Se ha asociado la administracin


de opiceos, antibiticos altamente catinicos, relajantes musculares, expansores
del plasma, vancomicina y medios de contraste radiolgicos con reacciones muy
similares a la anafilaxia; el mecanismo parece implicar la estimulacin de protenas
G, lo que produce la liberacin de histamina, triptasa y heparina pero sin la
generacin de leucotrienos y prostaglandinas y a diferencia de la anafilaxia clsica
estas reacciones pueden aparecer desde la primera exposicin a estos agentes.

Anafilaxia inducida por el ejercicio: En los pacientes con esta alteracin, es


esencial la realizacin de ejercicio fsico tras la ingestin de un alimento
determinado, mientras que en otros, lo relevante es el ejercicio que se realiza en
un contexto de alergia respiratoria.

Anafilaxia idioptica: En algunos casos a pesar de la realizacin de estudios


exhaustivos no se puede determinar ningn agente causal; la evaluacin clnica y
los estudios de laboratorio deben excluir una enfermedad sistmica (angioedema
hereditario o mastocitosis sistmica).
Presentacin Clnica

Las reacciones anafilcticas son de inicio rpido, a menudo a los pocos minutos de
la exposicin al agente desencadenante y progresan rpidamente, tpicamente en
10 a 20 minutos; la velocidad de aparicin y las caractersticas clnicas varan segn
la concentracin del alergeno y la sensibilidad del paciente. Alrededor del 25 a 30%
de los pacientes experimentan una reaccin bifsica; en la primera fase, el paciente
desarrolla los sntomas tpicos y despus de un perodo de aparente remisin (en
algunos casos totalmente asintomticos) vuelven a aparecer en una segunda fase.

El espectro clnico de la anafilaxia es amplio con afectacin de varios sistemas y


puede incluir:

Respiratorio
Laringe: Prurito y sensacin de ahogo referida al cuello, disfona y tos.
Nariz: Prurito, congestin, rinorrea y estornudos
Pulmones: Disnea o sibilancias

Cardiovascular
Sncope, taquicardia, arritmias e hipotensin

Piel
Eritema, prurito, urticaria, angioedema, erupcin morbiliforme y pilor erecti.

Gastrointestinal
Nuseas, dolor abdominal, vmitos, diarrea
Boca: Prurito en labios, lengua y paladar, edema en labios y lengua

Otros
Ojos: Prurito periorbital, eritema, lagrimeo y edema.
General: Sensacin de muerte

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial implica considerar algunas causas de obstruccin


respiratoria o colapso vascular incluyendo epiglotitis, cuerpos extraos en va
respiratoria, infarto de miocardio, embolismo pulmonar o sepsis; tambin deben
considerarse: reacciones vasovagales, globo histrico, angioedema y dficit de
inhibidor de la esterasa C1, enfermedad del suero, mastocitosis, sndrome
carcinoide, intoxicacin por escmbridos e intoxicacin por glutamato.

Pruebas adicionales

La determinacin de triptasa es la nica prueba realmente til que puede


realizarse con precisin; un nivel elevado de triptasa srica indica activacin
mastocitaria y liberacin de mediadores.

Los niveles de anticuerpos Ig E especficos se encuentran elevados en las


reacciones anafilcticas y su presencia puede ser til para confirmar la causa
sospechosa de la reaccin; puede realizarse mediante la prueba cutnea de
escarificacin (prick test) o mediante la deteccin de Ig E especfica srica
mediante RAST o anlisis similares.

En ocasiones pueden emplearse pruebas de provocacin, stas se aplican


normalmente a los alimentos y ocasionalmente a los frmacos.

Tratamiento

El tratamiento agudo de la anafilaxia requiere el reconocimiento de los sntomas


prodrmicos, puesto que es fundamental un tratamiento rpido y preciso; la
primera fase del tratamiento va dirigida al mantenimiento de la va respiratoria, de
la presin arterial, de la perfusin tisular y la reversin del broncoespasmo y se
sugiere continuar con el siguiente esquema:

1. Evaluacin de signos vitales


2. Maniobras de resucitacin cardiopulmonar en caso necesario.
3. ADRENALINA 0.01 mg/Kg por va I.M.
4. Mantenimiento de la permeabilidad de la va area.
5. Mantenimiento del volumen circulante con soluciones cristaloides o incluso
con expansores del plasma en caso necesario.
6. Mantenimiento de la presin arterial (dopamina).
7. ANTIHISTAMNICOS:
o DIFENHIDRAMINA: 1-2 mg/Kg por va I.V. o I.M.
o CIMETIDINA: 5 10 mg/Kg por va I.V. o I.M.
8. Tratamiento del broncoespasmo (s existe) mediante nebulizaciones de
salbutamol
9. CORTICOIDES:
o HIDROCORTISONA: 5 mg/Kg por va I.V. o I.M.
o METILPREDNISOLONA: 1 2 mg/Kg por va I.V. o I.M.
10. Observacin durante un mnimo de 12 horas.

Debe subrayarse que la reaccin bifsica se presenta hasta 18 horas despus del
episodio agudo, puede presentarse con edema larngeo e hipotensin; el uso
profilctico de antihistamnicos y corticoides por va oral parece razonable aunque
no ha sido totalmente establecida su utilidad.

Los pacientes que han sufrido una reaccin anafilctica deben remitirse a un
alerglogo para la identificacin de la causa y para aconsejar sobre el tratamiento y
la instauracin de medidas para la prevencin de nuevos episodios. La prevencin y
el control de nuevos episodios incluye:

Identificacin de los factores desencadenantes mediante una historia clnica


detallada, complementada con pruebas cutneas o RAST.
Evitar los factores desencadenantes (frmacos, alimentos, ltex).
Inmunoterapia la cual actualmente se limita a la anafilaxia por veneno de
himenpteros.
Educacin al paciente sobre la autoadministracin urgente de adrenalina
intramuscular.

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