You are on page 1of 6

Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru

XIII I. Berangkat dari : PKM Banjarbaru Utara


Nomor
: 82 Tahun 2016 (tempat kedudukan)
Tanggal
: 30 Desember Ke Kelurahan Mentaos, Lok.Utara
2016 Pada tanggal : 1,3,4 Nopember 2017
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara
PUSKESMAS BANJARBARU UTARA
Jl. Karang Anyar II RT.20/RW.XI Kel. Loktabat Utara Banjarbaru 70712 - Telp (0511) 6749159 Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina
NIP. 19700906 199002 1 001
SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D ) II. Tiba di : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos
Nomor :090/ -SPD/DINKES/2016 Pada tanggal : 1 Nopember 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal 1 Nopember 2017
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Irna Risdianty

III. Tiba di : Posy Tulip Kel.Lok Utara Berangkat dari : Posy.Tulip Kel.Lok.Utara
3. a. Pangkat Pada tanggal : 3 Nopember 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
b. J a b a t a n Staf Puskesmas Pada tanggal : 3 Nopember 2017
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi Imunisasi
IV. Tiba di : Posyandu Matahari Kel.Lok.Utara Berangkat dari : Posyandu Matahari Kel.Lok.Utara
5. Alat angkut yang digunakan Umum Pada tanggal : 4 Nopember 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal : 4 Nopember 2017
6. a. Tempat berangkat PKM Banjarbaru Utara
b. Tempat tujuan Posyandu Anggrek Bulan Kelurahan Mentaos dan Posy.Tulip,Posy Matahari Kel.Lok.Utara

7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 ( tiga ) hari


b. Tanggal berangkat 1,3,4 Nopember 2017
c. Tanggal kembali 1,3,4 Nopember 2017 V. Tiba di :
(tempat kedudukan)
8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan Pejabat yang memberikan perintah

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas sebenar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
1. mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
2.
9. Pembebanan Anggaran DPA Puskesmas Banjarbaru Utara Tahun 2017 Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

10. Keterangan

Dikeluarkan di Banjarbaru Bahrul Ilmi,SKM,MM


Pembina
Tanggal 1 Nopember 2017 NIP. 19700906 199002 1 001
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara, Utam
VI. Catatan lain-lain

Bahrul Ilmi,SKM,MM 198802 1 00


Pembina VII. PERHATIAN
NIP. 19700906 199002 1 001
Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru
I. Berangkat dari : PKM Banjarbaru Utara
XIII (tempat kedudukan)
Nomor : 82 Tahun 2016 Ke Kelurahan Mentaos, Lok.Utara
Tanggal : 30 Desember Pada tanggal : 1,3,4 Nopember 2017
2016
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan pemerintah apabila daerah menderita kerugian akibat
PEMERINTAH
kesalahan, kealpaan, (P.P. Nomor 5 Tahun KOTA
1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor BANJARBARU
5). Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina
DINAS KESEHATAN NIP. 19700906 199002 1 001
PUSKESMAS BANJARBARU UTARA II. Tiba di : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos
Pada tanggal : 1 Nopember 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal 1 Nopember 2017
Jl. Karang Anyar II RT.20/RW.XI Kel. Loktabat Utara Banjarbaru 70712 - Telp (0511) 6749159

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )


Nomor : 090/ -SPD/DINKES/2016 III. Tiba di : Posy Tulip Kel.Lok Utara Berangkat dari : Posy.Tulip Kel.Lok.Utara
Pada tanggal : 3 Nopember 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara Pada tanggal : 3 Nopember 2017

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Lelo Handayanti

IV. Tiba di : Posyandu Matahari Kel.Lok.Utara Berangkat dari : Posyandu Matahari Kel.Lok.Utara
3. a. Pangkat Pada tanggal : 4 Nopember 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
b. J a b a t a n Staf Puskesmas Pada tanggal : 4 Nopember 2017
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi Imunisasi
V. Tiba di :
5. Alat angkut yang digunakan Umum (tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah
6. a. Tempat berangkat PKM Banjarbaru Utara
b. Tempat tujuan Posyandu Anggrek Bulan Kelurahan Mentaos dan Posy.Tulip,Posy Matahari Kel.Lok.Utara Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas sebenar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 ( tiga ) hari
b. Tanggal berangkat 1,3,4 Nopember 2017 Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara
c. Tanggal kembali 1,3,4 Nopember 2017

8. Pengikut Tanggal Lahir Tanggal Lahir


1. Bahrul Ilmi,SKM,MM
2. Pembina
9. Pembebanan Anggaran DPA Puskesmas Banjarbaru Utara Tahun 2017 NIP. 19700906 199002 1 001
IVI. Catatan lain-lain
10. Keterangan
Bahrul Ilmi,SKM,MM
Dikeluarkan di Banjarbaru Pembina
Tanggal 1 Nopember 2017
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara, NIP. 19700906 199002 1 001

VII. PERHATIAN
Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru
XIII
Nomor : 82 Tahun 2016
Tanggal : 30 Desember
2016
I. Berangkat dari : PKM Banjarbaru Utara
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal (tempat kedudukan)
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan pemerintah apabila daerah menderita kerugian akibat Ke Kelurahan Mentaos, Lok.Utara
kesalahan, kealpaan, (P.P. Nomor 5 Tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5). Pada tanggal : 1,3,4 Nopember 2017
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara
PUSKESMAS BANJARBARU UTARA
Jl. Karang Anyar II RT.20/RW.XI Kel. Loktabat Utara Banjarbaru 70712 - Telp (0511) 6749159 Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina
NIP. 19700906 199002 1 001
SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D ) II. Tiba di : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos
Nomor :090/ -SPD/DINKES/2016 Pada tanggal : 1 Nopember 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal 1 Nopember 2017
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Reza Dharmawan

III. Tiba di : Posy Tulip Kel.Lok Utara Berangkat dari : Posy.Tulip Kel.Lok.Utara
3. a. Pangkat Pada tanggal : 3 Nopember 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
b. J a b a t a n Staf Puskesmas Pada tanggal : 3 Nopember 2017
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi Imunisasi
IV. Tiba di : Posyandu Matahari Kel.Lok.Utara Berangkat dari : Posyandu Matahari Kel.Lok.Utara
5. Alat angkut yang digunakan Umum Pada tanggal : 4 Nopember 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal : 4 Nopember 2017
6. a. Tempat berangkat PKM Banjarbaru Utara
b. Tempat tujuan Posyandu Anggrek Bulan Kelurahan Mentaos dan Posy.Tulip,Posy Matahari Kel.Lok.Utara

7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 ( tiga ) hari


b. Tanggal berangkat 1,3,4 Nopember 2017
c. Tanggal kembali 1,3,4 Nopember 2017 V. Tiba di :
(tempat kedudukan)
8. Pengikut Tanggal Lahir Tanggal Lahir Pejabat yang memberikan perintah

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas sebenar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
1. mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
2.
9. Pembebanan Anggaran DPA Puskesmas Banjarbaru Utara Tahun 2017 Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

10. Keterangan

Dikeluarkan di Banjarbaru Bahrul Ilmi,SKM,MM


Pembina
Tanggal 1 Nopember 2017 NIP. 19700906 199002 1 001
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara, Utam
VI. Catatan lain-lain
Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru
XIII
Nomor : 82 Tahun 2016
Tanggal : 30 Desember
2016

Keterangan
Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina Dikeluarkan di Banjarbaru
NIP. 19700906 199002 1 001 Tanggal 1 Nopember 2017
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara,
198802 1 00
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan pemerintah apabila daerah menderita kerugian akibat Bahrul Ilmi,SKM,MM
PEMERINTAH
kesalahan, kealpaan, (P.P. Nomor 5 Tahun KOTA
1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor BANJARBARU
5). Pembina
NIP. 19700906 199002 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARBARU UTARA
Jl. Karang Anyar II RT.20/RW.XI Kel. Loktabat Utara Banjarbaru 70712 - Telp (0511) 6749159

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )


Nomor : 090/ -SPD/DINKES/2016

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Reyzaldi

3. a. Pangkat
b. J a b a t a n Staf Puskesmas
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi Imunisasi

5. Alat angkut yang digunakan Umum

6. a. Tempat berangkat PKM Banjarbaru Utara


b. Tempat tujuan Posyandu Anggrek Bulan Kelurahan Mentaos dan Posy.Tulip,Posy Matahari Kel.Lok.Utara

7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 ( tiga ) hari


b. Tanggal berangkat 1,3,4 Nopember 2017
c. Tanggal kembali 1,3,4 Nopember 2017

8. Pengikut Tanggal Lahir Tanggal Lahir


1.
2.
9. Pembebanan Anggaran DPA Puskesmas Banjarbaru Utara Tahun 2017
Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru
I. Berangkat dari : PKM Banjarbaru Utara
XIII (tempat kedudukan)
Nomor : 82 Tahun 2016 Ke Kelurahan Mentaos, Lok.Utara
Tanggal : 30 Desember Pada tanggal : 1,3,4 Nopember 2017
2016
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina
NIP. 19700906 199002 1 001

I. Berangkat dari : PKM Banjarbaru Utara II. Tiba di : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos
(tempat kedudukan) Pada tanggal : 1 Nopember 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Ke Kelurahan Mentaos, Lok.Utara Pada tanggal 1 Nopember 2017
Pada tanggal : 1,3,4 Nopember 2017

Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara


III. Tiba di : Posy Tulip Kel.Lok Utara Berangkat dari : Posy.Tulip Kel.Lok.Utara
Pada tanggal : 3 Nopember 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Bahrul Ilmi,SKM,MM Pada tanggal : 3 Nopember 2017
Pembina
NIP. 19700906 199002 1 001

II. Tiba di : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Anggrek Bulan Kel.Mentaos
Pada tanggal : 1 Nopember 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara IV. Tiba di : Posyandu Matahari Kel.Lok.Utara Berangkat dari : Posyandu Matahari Kel.Lok.Utara
Pada tanggal 1 Nopember 2017 Pada tanggal : 4 Nopember 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal : 4 Nopember 2017

III. Tiba di : Posy Tulip Kel.Lok Utara Berangkat dari : Posy.Tulip Kel.Lok.Utara
Pada tanggal : 3 Nopember 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara V. Tiba di :
Pada tanggal : 3 Nopember 2017 (tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas sebenar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
IV. Tiba di : Posyandu Matahari Kel.Lok.Utara Berangkat dari : Posyandu Matahari Kel.Lok.Utara
Pada tanggal : 4 Nopember 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara
Pada tanggal : 4 Nopember 2017

Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina
V. Tiba di : NIP. 19700906 199002 1 001
(tempat kedudukan) IVI. Catatan lain-lain
Pejabat yang memberikan perintah VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas sebenar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata- berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan pemerintah apabila daerah menderita kerugian akibat
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. kesalahan, kealpaan, (P.P. Nomor 5 Tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5).
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARBARU UTARA
Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina
NIP. 19700906 199002 1 001
VI. Catatan lain-lain
Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru
XIII
Nomor : 82 Tahun 2016
Tanggal : 30 Desember
2016

198802 1 00
VII. PERHATIAN
Jl. Karang Anyar II RT.20/RW.XI Kel. Loktabat Utara Banjarbaru 70712 - Telp (0511) 6749159 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan pemerintah apabila daerah menderita kerugian akibat
kesalahan, kealpaan, (P.P. Nomor 5 Tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5).
SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )
Nomor :090/ -SPD/DINKES/2016

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Ayuna Handalia

3. a. Pangkat
b. J a b a t a n Staf Puskesmas
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi Imunisasi

5. Alat angkut yang digunakan Umum

6. a. Tempat berangkat PKM Banjarbaru Utara


b. Tempat tujuan Posyandu Anggrek Bulan Kelurahan Mentaos dan Posy.Tulip,Posy Matahari Kel.Lok.Utara

7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 ( tiga ) hari


b. Tanggal berangkat 1,3,4 Nopember 2017
c. Tanggal kembali 1,3,4 Nopember 2017

8. Pengikut Tanggal Lahir Tanggal Lahir

1.
2.
9. Pembebanan Anggaran DPA Puskesmas Banjarbaru Utara Tahun 2017

10. Keterangan

Dikeluarkan di Banjarbaru
Tanggal 1 Nopember 2017
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara,

Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina
NIP. 19700906 199002 1 001