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Mtodos de medicin

de las desigualdades de salud


Maria Cristina Schneider,1 Carlos Castillo-Salgado,1 Jorge Bacallao,1
Enrique Loyola,1 Oscar J. Mujica,1 Manuel Vidaurre 1 y Anne Roca 1

RESUMEN La medicin de las desigualdades en el campo de la salud es una condicin indispensable para
avanzar en la mejora de la situacin de salud de la Regin, donde el anlisis de los valores
medios ha dejado de ser suficiente. Este tipo de anlisis es una herramienta fundamental para
la accin en busca de una mayor equidad en salud. Existen diferentes mtodos de medicin y
niveles de complejidad cuya eleccin depende del objetivo del estudio. Este artculo tiene como
objetivo familiarizar a los profesionales de la salud y a las instancias decisorias con los aspectos
metodolgicos de la medicin y el anlisis simple de las desigualdades en el campo de la salud,
utilizando datos bsicos registrados con regularidad y agregados por unidades geopolticas. Se
presenta la forma de calcular los siguientes indicadores y se comentan sus ventajas y
desventajas: la razn y la diferencia de tasas, el ndice de efecto, el riesgo atribuible poblacional,
el ndice de disimilitud, el ndice de desigualdad de la pendiente y el ndice relativo de
desigualdad, el coeficiente de Gini y el ndice de concentracin. Los mtodos presentados son
aplicables a la medicin de las desigualdades de diferentes tipos y a distintos niveles de anlisis.

Palabras clave Mtodos, desigualdades de salud, indicadores.

Tanto en los pases en desarrollo 2000 (1). Hoy en da, ya en el 2002, colaboracin en la organizacin y
como en los pases industrializados, sigue existiendo una gran disparidad manejo de bases de datos, la
existen desigualdades sociales en la situacin de salud de diferentes identificacin de las desigualdades y
inaceptables en el campo de la salud grupos sociales y de diferentes pases. las tecnologas para su reduccin. Para
que pueden ocurrir entre grupos Se sabe que los grupos con peores la OMS, la equidad es el segundo de
geopolticos, socioeconmicos, tnicos, condiciones socioeconmicas no solo una lista de 38 objetivos en su nueva
de sexo, edad u otros. La Asamblea sufren una mayor carga de poltica de Salud para todos. La meta
Mundial de la Salud de 1977 decidi enfermedad, sino que, adems, para el ao 2020 es reducir en por lo
que la principal meta de la presentan enfermedades crnicas e menos 25% las diferencias entre los
Organizacin Mundial de la Salud incapacidades a edades ms grupos socioeconmicos de cada uno
(OMS) y de los gobiernos de los pases tempranas, tienen menos acceso a los de los pases miembros mediante el
miembros en las prximas dcadas servicios de salud y estos son de peor incremento de los niveles de salud de
sera lograr Salud para todos en el ao calidad (2). los ms pobres (3).
Para la Organizacin Panamericana Aunque la Regin de las Amricas
de la Salud (OPS), los valores bsicos (en particular Amrica Latina y el
que guan la cooperacin con los Caribe) es la regin del mundo que
1 Programa Especial de Anlisis de la Situacin de pases miembros son el presenta la mayor inequidad en la
Salud (SHA), Organizacin Panamericana de la
Salud/Organizacin Mundial de la Salud. La co- panamericanismo y la equidad en el distribucin de los ingresos (4), la
rrespondencia debe enviarse a Carlos Castillo- campo de la salud. Como apoyo a los situacin general de la salud ha
Salgado, Pan American Health Organization
(SHA), 525 23rd St., NW, Washington, D.C. 20037-
pases de la Regin en la reduccin de seguido mejorando de manera
2895, Estados Unidos. las desigualdades, la OPS ofrece continua. Esto es una consecuencia de

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numerosos factores sociales, con los pases. Medir y monitorear las TIPOS DE INDICADORES
ambientales, culturales y tecnolgicos desigualdades en este campo es de
favorables, as como de los programas fundamental importancia para la toma Consideraciones metodolgicas
de salud pblica y de la mayor de decisiones, pues la equidad en la
disponibilidad de servicios de salud salud es tambin un imperativo para el Se pueden identificar dos reas de
(5). Sin embargo, esta mejora no ha desarrollo econmico regional. La anlisis de las desigualdades: la
ocurrido con la misma fuerza y al cooperacin tcnica con los pases situacin de salud y los servicios de
mismo ritmo en todos los pases ni en debe concentrarse en la identificacin salud. Los indicadores para medir la
todos los grupos humanos de un de las inequidades y en la definicin situacin de salud utilizan
mismo pas. La mortalidad infantil de estrategias eficaces para reducirlas bsicamente datos de morbilidad y
(MI) en Amrica Latina en el y, eventualmente, eliminarlas (7). mortalidad; muchos de los estudios
quinquenio 19901994 fue alrededor Los pases de la Regin cuentan con publicados se realizaron utilizando
de 6 veces mayor que la de Canad, la una importante cantidad de datos datos secundarios de mortalidad o
ms baja de la Regin en ese perodo agregados por unidades geopolticas, encuestas. La medicin de las
(5). En el perodo 19911996 tambin como los que figuran en la iniciativa desigualdades en el rea de los
hubo una importante desigualdad en Indicadores bsicos publicada por la servicios de salud utiliza
las tasas de MI (TMI) entre el grupo OPS (8), que ya funciona en 20 pases principalmente datos de encuestas e
con el mayor producto nacional bruto de la Regin. Estos datos, agregados incorpora conceptos como necesidad,
(PNB) per cpita (7,9 por 1 000 nacidos por estados, departamentos, acceso, eficacia, efectividad y otros que
vivos) y el grupo con el PNB per cpita provincias y, principalmente, por necesitan una metodologa un poco
ms bajo (63 por 1 000 nacidos vivos) municipio, pueden utilizarse para ms compleja. Este artculo se
(6). La desigualdad con respecto a la medir las desigualdades y servir de restringe a la medicin de las
MI en las Amricas, en 1997, se ha base para la toma de decisiones y la desigualdades en la situacin de
estimado calculando el ndice y la planificacin de los sistemas de salud, salud.
curva de concentracin. La curva especialmente con la tendencia actual Los estudios de medicin de las
indica que 35% de las muertes de a la descentralizacin existente en desigualdades pueden clasificarse en
menores de 1 ao se concentran en varios pases de la Regin. funcin de dos factores: el tiempo y el
20% de los nacidos vivos La medicin de las desigualdades en nivel de anclaje. En relacin con el
pertenecientes a los grupos con peor el campo de la salud es una condicin primero, pueden ser transversales o
situacin socioeconmica (7). indispensable para el anlisis de sus longitudinales, y en relacin con el
En general, los sistemas de determinantes y para el planteamiento segundo, individuales o ecolgicos.
informacin y los anlisis de la de una teora, lo cual, a su vez, es una En los estudios transversales todas
situacin de salud no toman en cuenta base fundamental para la accin. No las observaciones se practican una sola
la evaluacin de las desigualdades. obstante, dicha medicin es tema de vez en el tiempo; aunque puede haber
Medir las desigualdades en las debate. Existen diferentes mtodos de varias rplicas de cada observacin, to-
condiciones de vida y salud constituye medicin y niveles de complejidad das ellas se refieren a un tiempo nico.
el primer paso hacia la identificacin cuya eleccin depende del objetivo del En estos estudios suelen emplearse
de inequidades en el campo de la estudio. Este artculo tiene como estadsticas vitales que contienen
salud. Desigualdad no es sinnimo de objetivo familiarizar a los informacin sobre el grupo social, la
inequidad. La inequidad es una profesionales de la salud y a las ocupacin, la escolaridad y otros
desigualdad injusta y evitable, y en instancias decisorias con los aspectos atributos individuales, aunque
esto radica su importancia para las metodolgicos de la medicin y el tambin se pueden utilizar datos
instancias decisorias. Calificar como anlisis simple de las desigualdades secundarios de encuestas realizadas
inequidad una desigualdad implica en el campo de la salud utilizando con diferentes fines, como las
conocer sus causas y poder datos bsicos registrados con Encuestas Demogrficas de Salud
fundamentar un juicio sobre la regularidad (por ejemplo: mortalidad, (Demographic Health Surveys), que se
injusticia de dichas causas (2). No morbilidad y recursos), agregados por llevan a cabo en 13 pases de
obstante, los trminos desigualdad unidades geopolticas (por ejemplo: la Regin, o realizar encuestas
(inequality) e inequidad (inequity) se pas y estado). No obstante, los especficas para el estudio de las
usan en este artculo indistintamente mtodos presentados son aplicables a desigualdades. En los estudios
en su sentido meramente descriptivo, la medicin de las desigualdades de longitudinales, en cambio, las
sin tener en cuenta si las diferencias diferentes tipos y a distintos niveles de observaciones se practican a lo largo
son injustas o no. anlisis. del tiempo, prospectiva o
Para la OPS, la bsqueda de la retrospectivamente.
equidad en el campo de la salud no es En los estudios individuales, la
solamente una cuestin terica, sino unidad de observacin y anlisis es el
un marco concreto para la cooperacin sujeto (todas las variables se registran

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como atributos individuales), mientras geopolticas de menor tamao (estado, l o s e j e m p l o s e n e s t e t e x t o,
que en los estudios ecolgicos la municipio, localidad o barrio), segn los resultados no pueden
unidad d e an l i s i s es u n c o n- los objetivos del estudio. extrapolarse al resto de los fac-
glomerado de individuos que se La mayora de los indicadores de tores que definen la condicin socio-
agrupan se gn c r i ter i o s g eo d e- salud tradicionales, como las tasas de econmica. Las generalizaciones en
mogrficos, socioeconmicos o de mortalidad o morbilidad por algunos ejemplos de este artculo no
otro tipo. Estos estudios se basan enfermedades infrecuentes, tienen deben tomarse literalmente, ya que
generalmente en datos secundarios errores estndar muy grandes, y son solo tienen un propsito didctico. La
agregados por unidades geopolticas. por lo tanto inestables cuando se eleccin de un indicador socioecon-
Los anlisis de datos agregados tienen aplican a poblaciones pequeas mico inadecuado o de una defi-
como principal limitacin el riesgo de (menos de 100 000 habitantes). Las nicin inapropiada de las catego-
dar por sentado que los resultados tcnicas estadsticas clsicas, tanto ras de dicho indicador es una de
encontrados en las poblaciones descriptivas como inferenciales, no las dificultades de los estudios
(agregados) se aplican o reproducen son aplicables en estos casos y es agregados.
por igual en los individuos (falacia necesario recurrir a la ponderacin y al No todas las desigualdades en el
ecolgica) (9). No obstante, su gran empleo de distribuciones apropiadas campo de la salud son de origen social,
ventaja consiste en tener en cuenta para eventos muy poco frecuentes, aunque las ms frecuentes en la
factores sociales, geogrficos y como la distribucin de Poisson. literatura son las que se analizan en
comunitarios de tipo contextual que En los ejemplos de este documento este artculo. Las desigualdades
no pueden ser analizados en los se considera cada unidad geopoltica sociales en el campo de la salud son las
estudios individuales y que actan como una observacin. Estas unida- diferencias de salud entre grupos de
como factores de confusin o des pueden ser, a su vez, agregadas en personas categorizadas a priori segn
modificadores del efecto de otras grupos socioeconmicos, en funcin alguna caracterstica importante de su
variables sustitutivas (proxy). del nmero de unidades estudiadas, posicin socioeconmica.2
Al trabajar con datos individuales, del indicador utilizado y del tipo de
las variables que se empleen definen comparacin que se pretende realizar.
un orden, tanto entre los grupos como En general, al agrupar las observa-
dentro de los mismos. As sucede, por ciones se pierde informacin y suelen Caractersticas de los indicadores
ejemplo, con la posicin social, la aparecer sesgos (entre ellos el sesgo
escolaridad y el nivel de ingresos. En ecolgico) cuando se estiman efectos Existen varias revisiones im-
el enfoque ecolgico, sin embargo, el o asociaciones. Agrupar o no las portantes sobre la metodologa de la
ordenamiento solo es posible entre unidades geopolticas es una decisin medicin de desigualdades en la
grupos, ya que los atributos que se del investigador. situacin de salud. En este artculo se
emplean (PNB, porcentaje de pobreza, Existen distintas opciones para han tomado como referencias bsicas
porcentaje de alfabetizacin, ne- definir los grupos socioeconmicos. l a de M a cke n b a c h y K u n s t ( 10)
cesidades bsicas insatisfechas, Una de ellas (6) consiste en el uso del y la de Wagstaff et al. (11).
razn de ingresos, tasa de desempleo y PNB per cpita para formar Cada indicador tiene sus ventajas
otras) carecen de significado a nivel conglomerados, de modo que se y desventajas y sirve para diferentes
individual. maximice su homogeneidad interna. propsitos. La eleccin del indicador
Este documento se elabor pen- Un ejemplo de agregacin de debe ser coherente con el marco
sando en la utilizacin de los datos u ni d a de s ge o gr f i ca s a p a r i t r terico y los objetivos de la
secundarios ya existentes en los pases, d e u n i n di ca do r s o ci o e co n m i - investigacin. Un indicador para
agregados por unidades geopolticas, co puede ser el uso de quintiles, medir las desigualdades debe
como los que suministra la iniciativa que es una de las formas ms sencillas presentar las siguientes caractersticas:
Indicadores bsicos, con datos de crear los grupos. 1 ) r e f l e j a r l a di m e n s i n s oc i o-
subnacionales ya disponibles en varios Al analizar desigualdades sociales econmica de las desigualdades
pases de la Regin. El anlisis de las en el campo de la salud, la eleccin del en el campo de la salud; 2) incorporar
desigualdades en el campo de la salud indicador socioeconmico es la informacin correspondiente a to-
mediante estos datos ser de gran fundamental porque esta variable dos los grupos de la poblacin defini-
utilidad para quienes definen las define los grupos y el ordenamiento dos por el indicador, y 3) ser sensible
polticas pblicas de salud. dentro de los mismos y entre s. Una a los cambios en la distribucin y al
Debido al carcter regional de los mala eleccin del indicador o de las
anlisis que lleva a cabo la OPS/OMS, categoras creadas puede sesgar el
los ejemplos dados en este documento estudio. Obviamente, cuando se
utilizan informacin agregada por utiliza una nica variable para definir 2 Braveman P. Challenges in monitoring social
inequalities in health: examples from a few
pas, pero los mtodos presentados la condicin socioeconmica de las continents (draft). Rockefeller Foundation Global
pueden ser utilizados en unidades unidades geopolticas, como ocurre Health Equity Initiative, 1999.

400 Schneider et al. Mtodos de medicin de las desigualdades de salud


tamao de la poblacin a lo largo de CUADRO 1. Pasos bsicos iniciales para calcular los indicadores descritos, con sus corres-
la escala socioeconmica (11). pondientes ejemplos
Independientemente del tipo de indi-
Pasos bsicos Ejemplo
cador utilizado, es muy importante
que la informacin sea de buena Tener clara la pregunta conductora del estudio. Existen desigualdades en la mortalidad infantil
calidad y pueda ser validada. entre los pases del rea andina?
Cualquiera de los mtodos utilizados Definir la poblacin del estudio. Poblacin de los pases del rea andina.
debe abarcar un anlisis descriptivo Definir la unidad de anlisis. Pas.
de la variacin del fenmeno Tener claro el plan de anlisis. Describir la distribucin de la mortalidad infantil
estudiado entre los grupos. en al rea andina y analizar su variabilidad
Los indicadores difieren en su utilizando la razn de las tasas, el riesgo
complejidad en funcin de los atribuible poblacional y el ndice y la curva de
concentracin.
objetivos del estudio. Mackenbach y
Definir las variables utilizadas, consignando la La variable sanitaria es la tasa de mortalidad
Kunst (10) recomiendan que los
fuente de la informacin y el ao. infantil en 1997 y la variable socioeconmica
responsables de tomar decisiones es el PNB de 1996, ajustado por el PAM;
utilicen mtodos sencillos, pero que datos demogrficos de 1998. Todos los datos
los investigadores verifiquen esos procedentes de la misma fuente (13).
resultados con mtodos ms Si no se ha calculado la tasa u otro indicador, Poblacin de nacidos vivos en 1997 y nmero
complejos. obtener la informacin necesaria para de defunciones de menores de un ao en
Las mediciones pueden expresarse calcularlos. 1997. Obtenidos de la misma fuente (13).
como diferencias relativas (p. ej., la ra- Obtener informacin complementaria, si fuera Poblacin total de 1997 y tasa cruda de
necesario natalidad de 1997, obtenidos de la misma
zn de las tasas) o absolutas (p. ej., la
fuente (13), para calcular el nmero de
diferencia de las tasas); ambas son nacidos vivos
importantes y suelen tener un valor
complementario. Las medidas Nota: PNB: producto nacional bruto. PAM: poder adquisitivo de la moneda.

relativas son ms estables y ms fciles


de entender. En algunos casos las
medidas absolutas son ms tiles para
los responsables de tomar decisiones, Las medidas de efecto se basan en disimilitud es otro ejemplo de una
especialmente cuando se han categoras fijas de la variable medida de impacto (10, 11).
formulado metas a alcanzar, porque socioeconmica (p. ej., el nivel de En la medicin de las desigualdades
permiten una mejor apreciacin de la escolaridad primario frente al en el campo de la salud tambin se
magnitud del problema de salud universitario). Las medidas de utilizan indicadores del rea de la
pblica. Las mediciones absolutas impacto, por su parte, utilizan economa, como el coeficiente de Gini,
pueden obtenerse a partir de las categoras definidas por un indicador con su correspondiente curva de
relativas, y viceversa (12). socioeconmico cuantificable en Lo r e n z , y v a r i a n t e s de am b os ,
Otra opcin metodolgica consiste trminos poblacionales (p. ej., el c o m o e l n di c e y l a c u rv a d e
en el empleo de medidas del efecto o quintil de ingresos superior frente al c o n c e n t r a c i n , q u e co m b i n an
im pacto d e la sit u a c i n s o c i o - quintil inferior), de modo que si la indicadores con presentaciones
econmica sobre las condiciones distribucin del indicador vara, visuales.
de salud. La diferencia esencial entre tambin vara la medicin de la A continuacin se presenta una gua
ambas opciones es que las medidas de desigualdad. para calcular los indicadores citados,
impacto tienen en cuenta el estado real Entre las medidas de efecto, la razn que son los ms utilizados en la
de la situacin socioeconmica y de las tasas y la diferencia de las tasas medicin de las desigualdades en el
miden los cambios esperables en la son dos de los indicadores ms campo de la salud.
condicin de salud como resultado de utilizados. Otro es el ndice de efecto
posibles intervenciones; por este basado en la regresin. Uno de los
motivo las medidas de impacto son indicadores de impacto total ms
especialmente importantes para la conocidos en salud es el riesgo
toma de decisiones y la formulacin de atribuible poblacional (RAP),
polticas pblicas destinadas a lograr adaptado del rea de la epidemiologa.
la equidad.3 Este indicador tambin puede
estimarse mediante una regresin. La
regresin se usa tambin para estimar 4 Nmero de unidades de la moneda de un pas que
3 La relacin entre los conceptos de efecto e impacto el ndice de desigualdad de la se necesita para comprar en el mercado nacional la
puede homologarse con la existente entre los misma cantidad de bienes y servicios que se
conceptos de riesgo relativo y riesgo atribuible,
pendiente (IDP) y el ndice relativo de podran comprar con un dlar en los Estados
bien conocidos en el campo de la epidemiologa. desigualdad (IRD). El ndice de Unidos de Amrica (15).

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INDICADORES MS
CONOCIDOS PARA MEDIR LAS
DESIGUALDADES DE SALUD Razn de las tasas y diferencia entre las tasas
Para facilitar la interpretacin y la
comparacin entre los indicadores,
siempre que tenga sentido de acuerdo Ejemplos de preguntas que permiten contestar
con el tipo de indicador, se presenta el
mismo ejemplo de la MI en el rea Cuntos nios ms, menores de 1 ao, mueren en el pas ms pobre del
andina, calculado e interpretado por rea andina, en comparacin con el pas ms rico?
los diferentes mtodos. Cuntas muertes representa esto en nmeros absolutos?
La variable de salud utilizada en los
ejemplos fue la tasa de mortalidad Datos necesarios
infantil (TMI) por 1 000 nacidos vivos
Cuadro 2.
(NV), obtenida a partir de los
indicadores bsicos de la OPS
Cmo se calculan
referentes al ao 1997 (13). Los dems
indicadores demogrficos utilizados 1. Calcular la tasa de mortalidad infantil (TMI) en las unidades geogrficas
proceden de la misma fuente (13). La consideradas:
variable socioeconmica fue el
producto nacional bruto (PNB) per N de muertos menores de 1 ao
TMI = x 1 000
cpita, corregido por el poder N de nacidos vivos
adquisitivo de la moneda (PAM),4
obtenido del Banco Mundial (14) y Para Venezuela, el pas con el mayor PNB:
publicado tambin en los indicadores
TMI = (12 496 / 568 000) x 1 000 = 22 por mil nacidos vivos.
bsicos de la OPS (13).
El cuadro 1 contiene los proce- Para Bolivia, el pas con menor PNB:
dimientos bsicos para calcular cual-
TMI = (14 750 / 250 000) x 1 000 = 59 por mil nacidos vivos.
quiera de los indicadores incluidos en
este texto a partir de datos secundarios. 2. Calcular la razn de las tasas (RT) entre el pas con la peor situacin
econmica y el pas con la mejor situacin:

TMI del pas con menor PNB 59


RT = = = 2,68.
TMI del pas con mayor PNB 22

Calcular la diferencia de las tasas (DT) entre el pas con la peor situacin
econmica y el pas con la mejor situacin:

CUADRO 2. Datos necesarios para calcular DT = 59 22 = 37 por mil nacidos vivos.


la razn de las tasas, la diferencia de las
Calcular cunto representa esta diferencia en nmeros absolutos, sabiendo
tasas y el ndice de efecto. Pases del rea
andina, 1997 que el nmero de nacidos vivos en el pas con la peor situacin es de 250 000:

250 000 x 37 / 1 000 = 250 x 37 = 9 250.


Pas PNB NV Muertes TMI

Venezuela 8 130 568 12 496 22 Interpretacin


Colombia 6 720 889 21 336 24
Ecuador 4 730 308 12 012 39 En el pas del rea andina con la peor situacin socioeconmica (Bolivia)
Per 4 410 621 26 703 43
Bolivia 2 860 250 14 750 59
mueren casi tres (2,68) veces ms nios menores de 1 ao que en el pas con
la mejor situacin (Venezuela).
Total 2 636 87 297 33
La diferencia entre las TMI de esos dos pases es de 37 por mil nacidos
Nota: PNB: producto nacional bruto per cpita ajustado por vivos.
el poder adquisitivo de la moneda. NV: nmero de nacidos
vivos (miles). Muertes: nmero de muertes de menores de 1 En nmeros absolutos, esto significa que en Bolivia hubo 9 250 muertes ms
ao. TMI: tasa de mortalidad infantil por mil nacidos vivos. en menores de 1 ao que las que podran esperarse si su situacin mejorase
hasta el nivel de Venezuela.

5 Conocidas tambin por medidas sintticas


(summary measures en ingls).

402 Schneider et al. Mtodos de medicin de las desigualdades de salud


Razn de las tasas y diferencia
de las tasas
ndice de efecto
Se comparan dos grupos en
situaciones extremas, por ejemplo,
clase social V (o V + IV) y clase social I
(o I + II), o dos unidades geogrficas Ejemplo de preguntas que permite contestar
con indicadores socioeconmicos
extremos. Se recomienda que los
grupos extremos no sean tan atpicos Cunto vara la mortalidad infantil en relacin con el PNB per cpita en los
que las medidas resumen5 enmascaren pases del rea andina?
la mayora de las desigualdades
existentes y que no sean tan amplios Datos necesarios
que las medidas sumarias cancelen la
magnitud real de las inequidades en la Cuadro 2.
poblacin (10).
La interpretacin descansa en la
Cmo se calcula
razn o en la diferencia de las tasas de
mortalidad o morbilidad del grupo 1. Calcular las TMI de las unidades geogrficas.
socioeconmico ms bajo con respecto 2. Hacer una regresin de la variable de salud (y) sobre la variable
al ms alto: cuanto mayor el valor de la socioeconmica (x).
razn o de la diferencia, mayor la
desigualdad. Cuando se utilizan
En nuestro ejemplo, el modelo de regresin lineal tuvo un buen ajuste (figura
percentiles, los trminos de la razn o
1). Se obtuvieron las siguientes estimaciones, que se reproducen textualmente
de la diferencia son los quintiles
de los resultados del programa STATA versin 6.0:
inferior y superior. El trabajo ms
conocido que ha utilizado este
. regress tasa pnb
indicador es el Black report (16),
publicado en la dcada de los 80, que
Source SS df MS Number of obs = 5
analizaba datos de mortalidad por
F(1, 3) = 47.70
Model 864.251871 1 864.251871 Prob > F = 0.0062
Residual 54.3561347 3 18.1187116 R-squared = 0.9408
Adj R-squared = 0.9211
FIGURA 1. Recta de regresin de la tasa de
Total 918.608006 4 229.652001 Root MSE = 4.2566
mortalidad infantil por mil nacidos vivos
(TMI) segn el producto nacional bruto per
cpita ajustado por el poder adquisitivo de tasa Coef. Std. Err. t P>|t| [95% Conf. Interval]
la moneda (PNB). Pases del rea andina,
1997 pnb .0071152 .0010302 6.906 0.006 .0103938 .0038366
_cons 75.68849 5.85062 12.937 0.001 57.06921 94.30777
70

60
Pueden obtenerse resultados similares con otros programas estadsticos o con
50 una hoja de clculo EXCEL, aunque esta ltima no incluye de rutina los
errores estndar de la estimacin ni los intervalos de confianza.
40
TMI

30 Interpretacin

20 La pendiente de la recta de regresin (b = 0,007) equivale al ndice de efecto


e indica que, en promedio, la TMI disminuye en 0,007 muertes por mil
10 nacidos vivos por cada dlar de aumento del PNB ajustado por el PAM, lo
que equivale a que por cada mil dlares de incremento del PNB, la TMI
0 media disminuye en 7 unidades. El signo de la regresin es negativo porque
0 2 000 4 000 6 000 8 000 10 000
al aumentar el PNB disminuye la TMI. El error estndar (4,2566), da una
PNB ($US) idea de la precisin con la que se puede estimar la TMI en funcin del PNB.

Fuente: Programa Especial de Anlisis de Salud (SHA), OPS.

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clase social en Inglaterra y que dio
origen, junto con otras publicaciones
posteriores que utilizaron el mismo Riesgo atribuible poblacional (RAP)
procedimiento, a los debates
metodolgicos sobre la medicin de
las desigualdades en el campo de la
salud. Ejemplos de preguntas que permite contestar

Si todos los pases del rea andina tuvieran la TMI del pas con las mejores
ndice de efecto condiciones socioeconmicas, qu porcentaje de la MI de los pases del
rea se podra reducir?
Algunas medidas de efecto, como la Cuntas muertes de nios podran evitarse si todos los pases tuvieran la
RT y la DT, solo toman en TMI del pas ms rico?
consideracin las desigualdades entre
los dos grupos socioeconmicos que se Datos necesarios
comparan, pasando por alto las
existentes entre los grupos excluidos Cuadro 3.
de la comparacin. El ndice de efecto
no tiene esta limitacin porque CMO SE CALCULA EL RAP PORCENTUAL
describe las diferencias entre todos los Mtodo ms sencillo
grupos de la poblacin mediante los 1. Calcular la TMI de las diferentes unidades geogrficas.
parmetros de un modelo de regresin 2. Calcular la TMI general del conjunto de unidades geogrficas.
en el que la variable dependiente suele 3. Calcular la diferencia entre la TMI general y la TMI de la unidad geogrfica
ser una tasa de mortalidad o con la mejor situacin, dividirla por la TMI general y multiplicar el
morbilidad y la variable resultado por 100 para expresarlo en porcentaje:
independiente un indicador del
estatus socioeconmico. Si la relacin tasa general
entre estas variables es lineal, la tasa del pas con mejor situacin 33 22 11
pendiente de la recta de regresin es el RAP = = = = 0,33 o 33%.
ndice de efecto absoluto y se tasa general 33 33
interpreta como el cambio que
experimenta la variable dependiente
Mtodo alternativo
cuando la variable independiente se
modifica en una unidad (por ejemplo,
( pi (RTi 1)
mil dlares de PNB). RAP =
La mayor limitacin de este ndice ( pi (RTi 1) + 1
consiste en el riesgo de emplear mo-
delos de regresin o mtodos de siendo pi = fraccin poblacional del grupo i y RTi = razn de las tasas en el
estimacin inadecuados, como cuando grupo i. La fraccin poblacional es el cociente del tamao del grupo entre el
la relacin no es lineal o los grupos tamao total de la poblacin. Por ejemplo, la poblacin de nacidos vivos de
tienen tamaos muy diferentes. En el Per (621 000) representa 24% de la poblacin total de nacidos vivos, que es
primer caso no procede la aplicacin de 2 636 000. Para calcular la RT se divide la tasa de cada pas por la del pas
de un modelo lineal, y en el segundo con la mejor situacin socioeconmica. Por ejemplo, la razn de las tasas entre
no procede el empleo de los mnimos Ecuador y Venezuela es 39 / 22 = 1,8. As pues, tendramos:
cuadrados ordinarios como
procedimiento de estimacin. Para (0,22 x 0,0) + (0,34 x 0,09) +
utilizar una regresin lineal es (0,12 x 0,77) + (0,24 x 0,95) + (0,09 x 1,68) 0,51
recomendable verificar, en primer RAP = = = 0,34 o 34%
(0,22x 0,0) + (0,34 x 0,09) + 0,51 + 1
lugar, que se cumplen los supuestos
(0,12 x 0,77) + (0,24 x 0,95) + (0,09 x 1,68) + 1

Este clculo difiere del anterior solo por razones de aproximacin, y se


interpreta, por supuesto, de manera idntica.
6 Esta definicin supone una relacin montona
entre el indicador socioeconmico y el indicador
de salud que hara que el pas con el mayor nivel
socioeconmico y el pas con la menor tasa de
morbilidad o mortalidad fueran el mismo.

404 Schneider et al. Mtodos de medicin de las desigualdades de salud


CUADRO 3. Datos necesarios para calcular el riesgo atribuible poblacional. Pases del rea bsicos de la regresin, y en segundo
andina, 1997 (pas de referencia: Venezuela) lugar, la condicin de linealidad (17).
Otros modelos, como la regresin de
Pas PNB NV FR Muertes TMI RT
Poisson o la regresin logstica,
Venezuela 8 130 568 0,22 12 496 22 1,00 pueden proporcionar mejor ajuste.
Colombia 6 720 889 0,34 21 336 24 1,09
Ecuador 4 730 308 0,12 12 012 39 1,77
Per 4 410 621 0,24 26 703 43 1,95
Bolivia 2 860 250 0,09 14 750 59 2,68
Riesgo atribuible poblacional
Total 2 636 1 87 297 33
Es uno de los indicadores de
Nota: PNB: producto nacional bruto per cpita ajustado por el poder adquisitivo de la moneda. NV: nmero de nacidos vivos impacto total ms conocidos en el
(miles). FR: frecuencia relativa (NV del pas/NV total). Muertes: nmero de muertes de menores de 1 ao. TMI: tasa de
mortalidad infantil por mil nacidos vivos. RT: razn de las tasas. campo de la salud. Tambin se conoce
como fraccin etiolgica y es muy

CMO SE CALCULA EL RAP ABSOLUTO


Se puede hacer de dos formas:
1. Multiplicando el valor del RAP porcentual por la tasa general de la poblacin:
0,33 x 33 = 10,89 por mil nacidos vivos.

2. Sustrayendo la tasa del grupo de referencia de la tasa de la poblacin total:


33 22 = 11 por mil nacidos vivos.

Interpretacin
Si todos los pases del rea andina tuvieran la TMI del pas con la mejor
situacin socioeconmica, las muertes de nios menores de 1 ao se
reduciran en 33%.7
Del total de 87 297 muertes ocurridas en 1997, podran haberse evitado
28 808 (33% del total) si todos los pases tuvieran la TMI del pas con la mejor
situacin socioeconmica.

CMO SE CALCULA EL RAP MEDIANTE REGRESIN


1. Calcular las tasas de morbilidad o mortalidad de las unidades geogrficas.
2. Calcular la tasa general del conjunto de unidades geogrficas.
3. Hacer una regresin de la variable de salud (y) sobre la variable
socioeconmica (x), para estimar el valor de aquella en el grupo con la
mejor situacin socioeconmica. Tomando el ejemplo utilizado con el
ndice de efecto (b = 0,007; a = 75,69):
y = a + bx = 75,69 + (0,007 x 8 130) = 75,69 56,91 = 18,78.

4. Aplicar la frmula del RAP y multiplicar el resultado por 100 para


expresarlo en porcentaje:

tasa general
tasa del pas con mejor situacin 33 19 14
RAP = = = = 0,42 o 42%.
tasa general 33 33

Interpretacin
Si todos los pases del rea andina tuvieran la TMI del pas con la mejor
situacin socioeconmica, las muertes de nios menores de 1 ao se
reduciran en 42%.

7 Interpretaciones de este tipo que aparecen a lo largo de este texto tienen un sentido meramente didctico y
no deben tomarse literalmente, pues ello equivaldra a la suposicin poco realista de que los cambios en la
variable de salud estn ntegramente determinados por un nico indicador socioeconmico.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002 405


CMO SE CALCULA LA MAGNITUD DE LA REDUCCIN NECESARIA EN CADA GRUPO
PARA CONSEGUIR PLENA IGUALDAD

1. Se aplica a cada pas la tasa del pas con la mejor situacin socioeconmica
(Venezuela: 22 por mil nacidos vivos) y se multiplica por el tamao de su
propia poblacin (en el caso de Bolivia: 250 000):
250 000 x 22 / 1 000 = 250 x 22 = 5 500

2. Se sustrae este valor del total de muertes observadas en el pas (en el caso
de Bolivia: 14 750) para encontrar el exceso de muertes en cada grupo.
14 750 5 500 = 9 250
(el 62,7% de las 14 750 muertes registradas en Bolivia).

3. Este porcentaje tambin se puede obtener aplicando la frmula del RAP y


tomando como tasa general la del pas analizado (en este caso, Bolivia):

tasa general
tasa del pas con la mejor situacin 59 22
RAP = = = 0,627 o 62,7%.
tasa general 59

En el cuadro 4 se encuentran los resultados obtenidos en cada uno de los


pases del rea andina.
Tambin es posible estimar una reduccin en la unidad geogrfica
considerada como grupo de referencia del estudio si se elige otro grupo de
referencia que no pertenezca al grupo de pases incluidos en el anlisis y que
tenga valores del indicador socioeconmico y de la TMI mejores que
Venezuela, como por ejemplo, Argentina, que tiene un PNB de 9 530 y una
TMI de 21 por mil. En tal caso, la reduccin estimada para Venezuela sera:

RAP = 22 21 / 22 = 0,05 o 5%

Como en Venezuela fallecieron 12 496 nios menores de 1 ao en nmeros


absolutos, se podran evitar 625 muertes (12 496 3 0,05) si Venezuela tuviera
la TMI de Argentina.

CUADRO 4. Datos necesarios para calcular la magnitud de la reduccin necesaria en cada


grupo para obtener plena igualdad, utilizando el RAP. Pases del rea andina, 1997 (pas de
referencia: Venezuela)

Muertes a reducir
Pas PNB NV Muertes TMI No. %

Venezuela 8 130 568 12 496 22 Referencia Referencia


Colombia 6 720 889 21 336 24 1 778 8,3
Ecuador 4 730 308 12 012 39 5 236 43,6
Per 4 410 621 26 703 43 13 041 48,8
Bolivia 2 860 250 14 750 59 9 250 62,7
Total 2 636 87 297 33 29 305 33,0

Nota: PNB: producto nacional bruto per cpita ajustado por el poder adquisitivo de la moneda. NV: nmero de nacidos vivos
(miles). Muertes: nmero de muertes de menores de 1 ao. TMI: tasa de mortalidad infantil por mil nacidos vivos.

406 Schneider et al. Mtodos de medicin de las desigualdades de salud


utilizado en epidemiologa. Se define
como la diferencia entre la tasa general
y la tasa del grupo socioeconmico ndice de disimilitud
ms alto, expresada como un
porcentaje de la tasa general; cuanto
ms se desva de cero, mayor
desigualdad y mayor potencial de Ejemplo de preguntas que permite contestar
reduccin.6 Permite estimar la
proporcin de la tasa general de Qu nmero de mdicos por habitantes habra que redistribuir entre los
pases del rea andina para que hubiera igualdad entre ellos?
morbilidad o mortalidad que sera
posible reducir si todos los grupos
Datos necesarios
tuvieran las tasas del grupo
Cuadro 5.
socioeconmico ms alto o con
menores tasas de mortalidad o
Cmo se calcula8
morbilidad. En la publicacin de
Kunst y Mackenbach (12) sobre 1. Calcular la tasa general para el conjunto de unidades geogrficas.
2. Calcular el nmero de eventos o casos esperados en una situacin de
desigualdades socioeconmicas en el
igualdad, suponiendo que todos los grupos socioeconmicos tienen el
campo de la salud, el grupo de
mismo valor del indicador de salud que el conjunto de la poblacin.
referencia es el de mejor situacin 3. Calcular la diferencia entre el nmero observado y el esperado en caso de
socioeconmica, que no siempre igualdad.
coincide con el grupo con la tasa ms 4. Calcular la mitad de la suma de los valores absolutos de las diferencias,
baja. Dependiendo del objetivo del segn la frmula:
estudio, puede haber inters en medir
la desigualdad con relacin a la menor 1 n 51 593
tasa encontrada, de tal forma que el

(
2 i1
|Casos observadosi Casos si hubiera igualdadi| =
2
= 25 797

grupo de referencia para el clculo del


RAP podra ser el grupo con el valor siendo n el nmero de niveles socioeconmicos e i es el nmero de orden
observado ms bajo. de niveles socioeconmicos. Se obtiene as el ndice de disimilitud absoluto.
5. Dividir el ndice de disimilitud absoluto por el nmero de observaciones
El RAP tambin se puede calcular
ocurridas y multiplicar por 100 para obtener el resultado en trminos
mediante una regresin en la que la porcentuales (ndice de disimilitud relativo):
variable dependiente (y) es la tasa de
mortalidad o morbilidad y la variable ndice de disimilitud absoluto 25 797
independiente (x) es el estatus socio- = = 0,19 o 19%
Nmero total de casos observados 134 957
econmico. En este caso se utiliza el
valor de la tasa del grupo
Interpretacin
socioeconmico ms alto estimado
mediante regresin, en lugar del valor Para que todos los pases del rea andina tuviesen una distribucin
equitativa del nmero de mdicos por 10 000 habitantes, habra que
observado de dicha tasa. Hay que
redistribuir entre ellos 25 797 mdicos (19% del total).
escoger el modelo con el mejor ajuste,
lo cual normalmente implica optar
entre la regresin lineal simple, la 8 Metzger X. Informacin complementaria en la medicin de desigualdades e inequidades sociales
regresin logstica o la regresin de en salud. Documento de trabajo. OPS, Washington, D.C., 1999.

CUADRO 5. Datos necesarios para calcular el ndice de disimilitud. Pases del rea andina, 1997

Mdicos por No. mdicos No. mdicos en


Pas PNBa 10 000 habitantes Poblacin existentes caso de igualdad Diferencia

Venezuela 8 130 24,2 22 777 55 120 29 579 25 541


Colombia 6 720 9,3 37 068 34 473 48 138 13 664
Ecuador 4 730 13,2 11 937 15 757 15 502 255
Per 4 410 10,3 24 367 25 098 31 644 6 546
Bolivia 2 860 5,8 7 774 4 509 10 096 5 587
Total 13,0 103 923 134 957 134 957 51 593

Nota: PNB: producto nacional bruto per cpita ajustado por el poder adquisitivo de la moneda. Poblacin: poblacin total del pas (miles).

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002 407


Poisson. Esta ltima es especialmente
apropiada para modelar la relacin
con tasas de eventos muy poco ndice de desigualdad de la pendiente
frecuentes (12).
Utilizando el RAP tambin se puede e ndice relativo de desigualdad
calcular la magnitud de la reduccin
necesaria en cada grupo para conseguir
plena igualdad, indicador que es til
Ejemplo de preguntas que permiten contestar
para las instancias decisorias porque
permite estimar metas de reduccin. Cul es la diferencia entre la TMI del pas del rea andina en la mejor
posicin socioeconmica y la del que est en peor situacin?

ndice de disimilitud Datos necesarios


Cuadro 6.
Este ndice puede interpretarse
como el porcentaje de todos los casos Cmo se calculan
que debera ser redistribuido para 1. Obtener los valores de la posicin relativa acumulada de la poblacin
obtener la misma tasa del indicador ordenada segn la variable socioeconmica (cuadro 6).
en todos los grupos socioeconmicos. 2. Graficar las dos variables para confirmar la linealidad de la relacin entre
Dicho de otro modo, expresa la medida la variable de salud y la posicin relativa acumulada de la poblacin
en que la distribucin del evento de ordenada por la variable socioeconmica (figura 2).
salud estudiado en la poblacin se 3. Si se confirma la linealidad, estimar la pendiente b a travs de una
aproxima a la situacin que regresin mediante el mtodo de los mnimos cuadrados ponderados. Se
correspondera a un nivel obtuvieron las siguientes estimaciones que se reproducen textualmente de
socioeconmico igual para todos (12). los resultados del programa STATA, versin 6.0:
El ndice de disimilitud es grande
cuando existe una gran parte de la . regress tasa pnb
poblacin en los grupos (sum of wgt is 2.6360e+003)
socioeconmicos bajos y altos y hay
Source SS df MS Number of obs = 5
pocas personas en los grupos F(1, 3) = 21.98
intermedios (12). Model 639.05192 1 639.05192 Prob > F = 0.0183
Este indicador se aplica a variables Residual 87.2166275 3 29.0722092 R-squared = 0.8799
relacionadas con los servicios de Adj R-squared = 0.8399
salud, como el nmero de mdicos que Total 726.268547 4 181.567137 Root MSE = 5.3919
hay que redistribuir entre los muni-
tasa Coef. Std. Err. t P>|t| [95% Conf. Interval]
cipios para lograr la equidad. Su apli-
cacin es dudosa para analizar de- posi 40.46351 8.63047 4.688 0.018 67.92952 12.9975
sigualdades en la mortalidad, la _cons 53.37553 4.948193 10.787 0.002 37.62817 69.12289
morbilidad u otros indicadores de la
situacin de salud porque carece de
sentido prctico y tico hablar de El valor de b (40,46) corresponde al IDP.
redistribuir las defunciones o la 4. Estimar el valor de la variable de salud (y) en la unidad geogrfica con la
enfermedad. Por esta razn, en este mejor situacin, adjudicndole a la variable (x) el valor correspondiente al
caso no utilizamos el ejemplo de la MI. ridit del grupo:

y = a + bx = 53,38 + (40,46 x 0,89) = 53,38 36,00 = 17,37.


ndice de desigualdad 5. Calcular el IRD con la frmula:
de la pendiente e ndice relativo
de desigualdad 1 + (b / y) = 1 + (40,46 / 17,97) = 1 + 2,33 = 3,33.

Mediante el anlisis de regresin se Interpretacin


pueden obtener otras medidas de La diferencia absoluta entre las TMI de Venezuela y Bolivia es de 40,46
impacto total en salud, entre ellas el defunciones por mil nacidos vivos.
IDP y el IRD. En trminos relativos, en Bolivia mueren 3,33 veces ms nios menores de
Estos ndices se obtienen mediante 1 ao que en Venezuela.
un anlisis de regresin de la variable
de salud sobre un indicador de la

408 Schneider et al. Mtodos de medicin de las desigualdades de salud


CUADRO 6. Datos necesarios para calcular el ndice de desigualdad de la pendiente y el ndice relativo de
desigualdad. Pases del rea andina, 1997

FA FA FR Valor ridit
Pas PNB TMI NV FR (m1) (m2) [(m1 + m2) / 2]

Venezuela 8 130 22 568 0,22 1 0,78 0,89


Colombia 6 720 24 889 0,34 0,78 0,44 0,61
Ecuador 4 730 39 308 0,12 0,44 0,32 0,38
Per 4 410 43 621 0,23 0,32 0,09 0,21
Bolivia 2 860 59 250 0,09 0,09 0,000 0,05
Total 33 2 636 1

Nota: PNB: producto nacional bruto per cpita ajustado por el poder adquisitivo de la moneda. TMI: tasa de mortalidad infantil por mil nacidos vivos. NV: nmero
de nacidos vivos. FR: frecuencia relativa (NV del pas/NV total). FA: frecuencia acumulada. FA FR: frecuencia acumulada menos frecuencia relativa.

FIGURA 2. Tasa de mortalidad infantil (TMI) segn la posicin relativa de salud, ya que las posiciones
acumulada de la poblacin, ordenada en funcin del producto respectivas de estos puntos (sus ridits)
nacional bruto per cpita (PNB) ajustado por el poder adquisitivo de son 0 y 1 (o 0 y 100%). Esta pendiente
la moneda. Pases del rea andina, 1997
se conoce como IDP. Si es negativa, las
70
dos variables (x e y) varan en
direcciones opuestas. Esto es, si la
TMI (por 1 000 nacidos vivos)

60 situacin socioeconmica empeora, la


50 tasa de mortalidad aumenta. Al igual
que los otros ndices basados en la
40 regresin lineal, la relacin entre las
30 dos variables debe cumplir los
supuestos bsicos de la regresin y la
20 linealidad.
10 Para obtener la versin relativa de
este ndice (el IRD), Mackenbach y
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Kunst (10) sugieren que primero se
Posicin relativa de la poblacin, ordenada segn el PNB
obtenga el cociente entre b y el valor
estimado de la variable de salud (tasa
de mortalidad) para la situacin
socioeconmica ms alta (x = 1; el
punto ms alto en la escala ridit). El
posicin relativa acumulada de cada La pendiente de la recta de valor as obtenido representa las veces
grupo con respecto a una variable regresin (b) se estima por el mtodo que la tasa del grupo socioeconmico
socioeconmica y toman en de los mnimos cuadrados ponderados ms bajo es mayor que la del grupo
consideracin tanto la situacin y representa el cambio que socioeconmico ms alto. Para
socioeconmica de los grupos como el experimenta la tasa de mortalidad expresar este resultado como una
tamao de la poblacin. Los grupos se cuando la posicin del grupo cambia razn de tasas se adiciona uno a este
ordenan de forma decreciente segn su en una unidad o, dicho de otro modo, valor y se obtiene el IRD modificado.
estatus socioeconmico. Cada grupo se la diferencia entre los puntos extremos Cuanto mayor es este valor, mayor es
caracteriza por un valor (ridit) que de la escala con respecto a la variable la diferencia entre los grupos.
corresponde a la frecuencia acumulada Este ndice debe utilizarse
media de dicho grupo, ordenado en preferentemente cuando el criterio de
funcin de la variable socioeconmica. agrupacin conserva un ordenamiento
La tasa de morbilidad o mortalidad de 9 Schneider MC. El uso del ndice relativo de total, de modo que cualquier
cada pas es la variable dependiente desigualdad y ndice de concentracin para medir individuo de un grupo i tiene una
desigualdades sociales en salud utilizando datos
(y). agregados por unidades geopolticas. Documento situacin socioeconmica mejor que
de trabajo. OPS, Washington, D.C., 1999. cualquiera de un grupo j (si j < i).

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002 409


FIGURA 3. rea para el clculo del
coeficiente de Gini

Coeficiente de Gini y curva de Lorenz

Ejemplos de preguntas que permiten contestar

La MI se reparte uniformemente entre los pases del rea andina?


Cmo se distribuyen las muertes infantiles entre los pases del rea andina
en relacin con la poblacin de nacidos vivos?

Datos necesarios
Figura 4 y cuadro 7.

Cmo se calculan
Hay diferentes formas de calcular el coeficiente de Gini (G); una de ellas
consiste en usar la siguiente frmula, conocida como frmula de Brown (18):

Cuando los datos se agregan por k1


unidades geopolticas y estas se G=1 ( (Yi+1 + Yi) (Xi+1 Xi)
ordenan en funcin i=0

de un indicador socioeconmico, no
todos los sujetos de un grupo socio- siendo Yi la proporcin acumulada de la variable de salud hasta el grupo i, y
econmico superior se hallan en mejor Xi la proporcin acumulada de la poblacin hasta el grupo i.
condicin que todos los de un grupo Los pasos a seguir para efectuar el clculo son:
socioeconmico inferior. En los
estudios de prueba que se realizaron 1. Ordenar las unidades geogrficas en funcin de la variable de salud, de la
con el IPD y IRD utilizando datos peor situacin a la mejor.
agregados por unidades geopolticas, 2. Trasformar la tasa en una variable continua.
estos indicadores no se mostraron 3. Calcular las frecuencias acumuladas de las dos variables.
muy estables.9 Los requisitos bsicos 4. Graficar la curva de Lorenz, representando en el eje de las abscisas (x) la
frecuencia acumulada de la poblacin, y en el eje de la ordenadas (y) la
frecuencia acumulada del nmero de eventos de la variable de salud.
5. Calcular el coeficiente de Gini en nmeros absolutos, utilizando la frmula
FIGURA 4. Curva de Lorenz de la mortalidad
infantil, ordenada segn la tasa de morta- citada (18):
lidad infantil. Pases del rea andina, 1997
k1
G=|1 ( (Yi+1 + Yi) (Xi+1 Xi) | = | 1 1,20 | = 0,20
i=0

Interpretacin
El coeficiente de Gini fue de 0,20, cifra que representara la desigualdad en
la distribucin del nmero de muertes de menores de un ao en relacin
con el nmero de nacidos vivos. Los puntos sobre la curva de Lorenz
(figura 4), indican, por ejemplo, que 30% de las muertes en menores de 1
ao ocurrieron en 20% de la poblacin de nacidos vivos.
El valor de 0,20 est ms prximo de cero que de uno. No obstante este coe-
ficiente debe usarse en trminos comparativos. Habra que comparar este
valor con los del mismo indicador en otras unidades geogrficas.

Fuente: Programa Especial de Anlisis de Salud (SHA), OPS.

410 Schneider et al. Mtodos de medicin de las desigualdades de salud


CUADRO 7. Datos necesarios para calcular la curva de Lorenz y el coeficiente de Gini. Pases del rea andina, 1997

FRNV FANV X'i+1 X'I FRM FAM Y'i+1 + Y'i


Pas PNB TMI NV Muertes (X) (X') (X") (Y) (Y') (Y") Y" 3 X"

Bolivia 2 860 59 250 14 750 0,09 0,09 0,09 0,17 0,17 0,17 0,02
Per 4 410 43 621 26 703 0,24 0,33 0,24 0,31 0,48 0,65 0,15
Ecuador 4 730 39 308 12 012 0,12 0,45 0,12 0,14 0,62 1,10 0,13
Colombia 6 720 24 889 21 336 0,34 0,78 0,33 0,24 0,86 1,48 0,50
Venezuela 8 130 22 568 12 496 0,22 1,00 0,22 0,14 1,00 1,86 0,40
Total 33 2 636 87 297 1,00 1,00 1,00 1,20

Nota: PNB: producto nacional bruto per cpita ajustado por el poder adquisitivo de la moneda. TMI: tasa de mortalidad infantil por mil nacidos vivos. NV: nmero de nacidos vivos (miles).
Muertes: nmero de muertes de menores de 1 ao. FRNV: frecuencia relativa de nacidos vivos (NV del pas/NV total). FANV: frecuencia acumulada de nacidos vivos. FRM: frecuencia relativa
de muertes de menores de 1 ao (nmero de muertes en el pas/nmero de muertes total). FAM: frecuencia acumulada de muertes de menores de 1 ao.

de la regresin y el requisito de Coeficiente de Gini y curva diagonal. Cuanto mayor es la


linealidad son, como siempre, de Lorenz distancia, o ms propiamente, el rea
condiciones para la aplicacin de estos comprendida entre la curva de Lorenz
ndices basados en modelos de El coeficiente de Gini se basa en la y esta diagonal, mayor es la
regresin. curva de Lorenz, que es una curva de desigualdad. El ejemplo clsico es la
frecuencia acumulada que compara la distribucin del ingreso en la
distribucin emprica de una variable poblacin.
con su distribucin uniforme (de igual- Para su aplicacin en un contexto de
dad), representada por una lnea salud, el eje de las abscisas (x)

Curva de concentracin e ndice de concentracin

Ejemplo de preguntas que permiten contestar k1


G=1 ( (Yi+1 + Yi) (Xi+1 - Xi) = 1 1,09 = 0,09
Cmo se distribuyen las muertes infantiles entre los i=0
pases del rea andina en relacin con su situacin
econmica, dada por el PNB per cpita? Interpretacin
Este valor de 0,09 representa una medida de la
Datos necesarios desigualdad de la distribucin en la mortalidad infantil
Figura 5 y cuadro 8. causada por la diferencia en los valores del PNB per
cpita. En la figura 5, el segundo punto de izquierda a
Cmo se calculan derecha marcado sobre la curva indica que 30% de las
La forma de calcular la curva y el ndice de concentracin es muertes en menores de 1 ao ocurrieron en 20% ms
similar a la utilizada para la curva de Lorenz y el coeficiente pobre de la poblacin de nacidos vivos, mientras que el
de Gini: segundo punto de derecha a izquierda muestra que 14%
1. Ordenar las unidades geogrficas por la variable socio- de las muertes en menores de 1 ao ocurrieron en 20%
econmica, de la peor situacin a la mejor. ms rico de la poblacin.
2. Transformar la tasa en variable continua. Los valores prximos a cero (en el ejemplo, 0,09) implican
3. Calcular las frecuencias acumuladas de las dos variables. muy poca desigualdad. Los valores negativos
4. Graficar la curva de concentracin, representando en el corresponden a curvas de concentracin por encima de la
eje de las abscisas (x) la frecuencia acumulada de la diagonal, lo cual significa que las unidades ms pobres
poblacin, ordenada por la variable socioeconmica, y en acumulan una cantidad de eventos de salud adversos
el eje de la ordenadas (y) la frecuencia acumulada del superior a la que era de esperar. Habra que comparar este
nmero de eventos de la variable de salud. valor con los del mismo indicador en otras unidades
5. Calcular el ndice de concentracin utilizando la frmula geopolticas.
de Brown (18):

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002 411


FIGURA 5. Curva de concentracin de la ejemplo, las muertes) se sita por PNB per cpita, sin ajustar por el PAM.
mortalidad infantil ordenada por el valor encima de ella. As se evita la obtencin de resultados
corriente del PNB per cpita. Pases del Una de las formas de medir el grado idnticos a los del ejemplo anterior.
rea andina, 1997
de desigualdad es el coeficiente de Gini, Si el ordenamiento no vara con-
que es una medida resumen de la siderablemente, los resultados del
Muertes infantiles (proporcin acumulada)

1
0,9
desviacin de la curva de Lorenz con coeficiente de Gini y del ndice de
respecto a la diagonal de igualdad concentracin suelen ser similares,
0,8
(figura 3). El coeficiente de Gini es el particularmente cuando el nmero de
0,7 doble del rea entre la curva de Lorenz observaciones es grande. En un
0,6 y la diagonal y toma valores entre cero estudio que analiz un mayor nmero
0,5 (perfecta igualdad) y uno (total de datos subnacionales de varios
0,4 desigualdad). indicadores de salud se demostr que,
para variables de salud relacionadas
0,3
con factores socioeconmicos, el
0,2 Curva e ndice de concentracin cambio entre el coeficiente de Gini y el
0,1 ndice de concentracin es pequeo.10
0 Si se ordenan la poblacin o las
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
unidades geogrficas segn el estatus
Nacidos vivos (proporcin acumulada socioeconmico, y no segn una COMPARACIN
ordenada por el valor corriente variable de salud, se consigue incluir la DE LOS INDICADORES
de PNB per cpita)
dimensin socioeconmica en el MS CONOCIDOS
Fuente: Programa Especial de Anlisis de Salud (SHA), anlisis. La curva y el ndice de
OPS. concentracin se calculan as, con el Segn Wagstaff (11), entre los
mismo mtodo que la curva de Lorenz indicadores analizados en su
representara la proporcin acumulada y el coeficiente de Gini, pero publicacin (razn de las tasas,
de la poblacin y el eje de las ordenadas incorporando la dimensin social. El coeficiente de Gini, de Gini
(y), la proporcin acumulada de la ndice de concentracin toma valores modificado, ndice de disimilitud, IDP
variable de salud estudiada. Las entre 1 y +1. Los valores son e IRD, e ndice de concentracin),
personas/grupos o unidades negativos cuando la curva se solamente el IRD y el ndice de
geogrficas que conforman la poblacin encuentra por encima de la diagonal y concentracin cumplen los requisitos
se ordenan segn la variable de salud positivos cuando se encuentra por necesarios para la medicin de las
estudiada, de la peor situacin a la debajo. Si el ordenamiento segn la desigualdades citados anteriormente:
mejor. Cuanto mayor es el rea entre la variable socioeconmica y segn la 1) reflejan la dimensin
curva y la diagonal, mayor es la variable de salud coinciden, las curvas socioeconmica de las desigualdades
desigualdad. La curva puede estar por de Lorenz y de concentracin tambin en el campo de la salud; 2) utilizan la
debajo o por encima de la diagonal, coinciden, y el ndice de concentracin informacin de toda la poblacin, y 3)
segn la variable utilizada. Cuando esta y el coeficiente de Gini adoptan el son sensibles a la redistribucin de la
es beneficiosa para la poblacin (por mismo valor. Como el ordenamiento poblacin entre los diferentes grupos
ejemplo, el acceso al agua potable), la de los pases segn la variable sociales.
curva se sita por debajo de la diagonal, socioeconmica utilizada en los En la revisin elaborada por Thi
mientras que cuando es perjudicial (por ejemplos anteriores es el mismo que (19), este autor comenta que Kunst y
segn la variable de salud, en el Mackenbach (12) se inclinan por la
10 Vase la nota 8 en la pgina 407. siguiente ejemplo los pases se utilizacin de los modelos de
ordenan segn el valor corriente del regresin estndar y por la regresin
CUADRO 8. Datos necesarios para calcular la curva de concentracin y el ndice de concentracin. Pases del rea andina, 1997.

FRNV FANV X'i+1 X'I FRM FAM Y'i+1 + Y'i


Pas PNB TMI NV Muertes (X) (X') (X") (Y) (Y') (Y") Y" 3 X"

Bolivia 830 59 250 14 750 0,09 0,09 0,09 0,17 0,17 0,17 0,02
Ecuador 1 500 39 308 12 012 0,12 0,21 0,12 0,14 0,31 0,48 0,06
Colombia 2 140 24 889 21 336 0,34 0,54 0,34 0,24 0,55 0,86 0,29
Per 2 420 43 621 26 703 0,24 0,78 0,23 0,31 0,86 1,41 0,33
Venezuela 3 020 22 568 12 496 0,22 1, 00 0,22 0,14 1,00 1,86 0,40
Total 33 2 636 87 297 1,00 1,00 1,00 1,09

Nota: PNB: valor corriente del producto nacional bruto per cpita, sin ajustar por el poder adquisitivo de la moneda. TMI: tasa de mortalidad infantil por mil nacidos vivos. NV: nmero de nacidos
vivos (miles). Muertes: nmero de muertes de menores de 1 ao. FRNV: frecuencia relativa de nacidos vivos (NV del pas/NV total). FANV: frecuencia acumulada de nacidos vivos. FRM:
frecuencia relativa de muertes de menores de 1 ao (nmero de muertes en el pas/nmero de muertes total). FAM: frecuencia acumulada de muertes de menores de 1 ao.

412 Schneider et al. Mtodos de medicin de las desigualdades de salud


en percentiles (IRD), que segn ellos importante es que no toman en cuenta acompaada de la curva corres-
son los que mejor cumplen los los tamaos de los distintos grupos (12). pondiente.
siguientes criterios: La ventaja del ndice de efecto es que El ndice de concentracin incorpora
abarca todos los grupos socioecon- la dimensin socioeconmica, pero
Validez: los indicadores deben micos (y no solo los extremos) y que su comparte el resto de las desventajas
medir tanto la direccin como la clculo incorpora otras variables (12). apuntadas para el coeficiente de Gini.
fuerza de la asociacin entre el nivel Su desventaja es que hay que tener
socioeconmico y la salud. Las conocimientos estadsticos para elegir
medidas basadas en razones, el RAP el mejor modelo e interpretar los TIPOS DE RESULTADOS
y el ndice de disimilitud no miden resultados. Por otra parte, los QUE PROPORCIONAN
bien las desigualdades de salud supuestos de la regresin pueden LOS INDICADORES
cuando no hay un gradiente claro resultar restrictivos y hacerlo
desde la clase ms alta hasta la ms inaplicable en muchos casos. Los indicadores presentados
baja. Las medidas que no tienen El RAP es fcil de calcular e proporcionan medidas diferentes de la
en cu enta el gr u po s o c i o ec o - interpretar. Su otra ventaja es que no desigualdad en salud. Algunos
n mico ( coef ici ente d e G i ni , solo mide el indicador de salud de los permiten estimar cuntas veces ms
curva de Lorenz) obviamente grupos con alto nivel socioeconmico ocurre un evento en un grupo, en
no poseen este atributo. (comparados con el conjunto de la comparacin con otro en situacin
Precisin: los indicadores deben poblacin), sino que tambin tiene en opuesta; otros permiten estimar
permitir calcular los intervalos de cuenta el tamao de la poblacin, cuntos casos de un determinado
confianza de las estimaciones, sobre porque cuanto mayores son los grupos evento se podran evitar si la situacin
todo cuando se trabaja con muestras con el indicador elevado, mayor es la mejorara, o qu proporcin de un
pequeas. Para aumentar la reduccin potencial del indicador determinado evento ocurre en una
precisin es importante tener en global (12). proporcin de la poblacin ms pobre.
cuenta la informacin de todos los El ndice de disimilitud no es sensible La razn de las tasas y el IRD
grupos socioeconmicos, cosa que a la direccin de la asociacin entre el proporcionan informacin semejante,
no hacen las medidas que comparan nivel socioeconmico y el de salud (19). aunque la complejidad del mtodo de
los extremos. Es difcil calcular Por otra parte, no se recomienda para el obtencin es distinta. El primero, ms
intervalos de confianza para el anlisis de la situacin de salud porque sencillo, solo tiene en cuenta los gru-
coeficiente de Gini y el ndice de presupone la redistribucin de la carga pos extremos. La misma relacin existe
disimilitud porque sus propiedades de enfermedad o muerte, lo cual es in- entre la diferencia de las tasas y el IDP.
distribucionales son complicadas. admisible desde el punto de vista tico. No obstante, los resultados no son
Flexibilidad: el indicador debe El IRD y el IDP tienen la ventaja de idnticos. Cabe al investigador definir
permitir calcular cifras tanto tomar en consideracin el tamao de la el grado de sofisticacin deseado.
absolutas como relativas. Adems, poblacin y la posicin socioeconmica El RAP que se obtiene por la frmula
es deseable poder controlar el efecto relativa de los grupos. Son sensibles a la simplificada es el ms indicado cuando
de factores de confusin y esto solo condicin de salud promedio de la el propsito es obtener datos para la
es posible mediante los modelos de poblacin (12). Sin embargo, su clculo toma rpida de decisiones. El RAP
regresin. y su interpretacin son relativamente calculado mediante modelos de
complejos y pueden arrojar resultados regresin permite controlar factores de
poco confiables cuando se aplican a confusin y, por lo tanto, obtener una
muestras pequeas en datos agregados.11 informacin ms completa, pero est
VENTAJAS Y DESVENTAJAS La curva de Lorenz y el coeficiente de sujeto a las limitaciones de la verifi-
DE LOS INDICADORES Gini aprovechan ntegramente la cacin del ajuste y los supuestos del
PRESENTADOS informacin de todos los sujetos o modelo.
grupos poblacionales, pero su Tanto el RAP como el ndice de
A favor de la razn de las tasas y la desventaja radica en que pasan por alto disimilitud proporcionan medidas
diferencia de las tasas puede apuntarse la condicin socioeconmica (12). porcentuales de desigualdad, pero el
que son los ms fciles de calcular e Murray y Lpez (20) han sealado, clculo del primero se hace con
interpretar, incluso por personas sin adems, que el coeficiente de Gini es relacin al grupo o unidad geogrfica
formacin acadmica. Su gran poco sensible a los cambios de la con la mejor situacin socioeconmica,
desventaja es que hacen caso omiso de magnitud de la desigualdad en la mientras que el del segundo toma en
las desigualdades entre los grupos mortalidad de los grupos de edad por consideracin todos los grupos y los
intermedios. Otra limitacin encima de los 15 aos. Por otro lado, la reduce a un valor comn de referencia.
informacin del coeficiente es La eleccin entre uno y otro depende
incompleta para entender la forma de de los propsitos del estudio (12). El
11 Vase la nota 8 en la pgina 407. la desigualdad si no aparece ndice de disimilitud se plantea una

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002 413


meta menos ambiciosa, pero tal vez aplicacin ms inmediata. Sin umbral para la alta o la baja
ms realista. embargo, siempre que sea posible, los desigualdad, de modo que la decisin
La lgica subyacente del coeficiente resultados deben ser contrastados con suele ser difcil, a menos que los
de Gini y del ndice de concentracin los mtodos ms potentes, aunque indicadores tomen valores extremos, y
es la misma, pero el segundo tiene la sean ms complejos. es siempre contextual.
ventaja de incluir la dimensin socio-
econmica, lo cual, a su vez, comporta
el riesgo de hacerlo mediante un DIFERENTES INDICADORES CONSIDERACIONES FINALES
indicador inapropiado. En un estudio PUEDEN CONDUCIR A
que compar los resultados del DISTINTAS CONCLUSIONES La bsqueda de la equidad en salud
coeficiente de Gini y del ndice de es uno de los principales objetivos
concentracin agrupando los El uso de diferentes indicadores actuales de la OPS. No basta
departamentos en niveles puede conducir a diferentes solamente con hablar de
socioeconmicos, se encontraron va- conclusiones sobre la existencia de desigualdades, sino que tambin hay
lores ms bajos para el ndice de desigualdades. Wagstaff (11) refiere el que demostrar objetivamente su
concentracin en las 17 variables ejemplo de un estudio sobre la existencia. La medicin de las
estudiadas (14 de salud y 3 relacin entre enfermedades crnicas desigualdades entre pases y en un
socioeconmicas). y clase social en Suecia, comparado mismo pas es el primer paso para
Algunos de los indicadores con otro realizado en Inglaterra y tomar decisiones que pongan en
requieren instrumentos ms Gales, en los cuales se obtuvieron marcha acciones y estrategias des-
complejos, como los paquetes conclusiones opuestas utilizando la t i n a da s a r e du c i r , y e v e n t u al -
estadsticos o mtodos de clculo ms razn de las tasas y el ndice de m e n t e a e l i m i n a r , di c h as d e s i -
complicados. La eleccin de estos concentracin. Es muy importante gualdades. Transformar los resul-
indicadores depende de los que, independientemente del tipo de t a do s de e s t o s e s t u d i os e n p o-
conocimientos del investigador y de indicador, se haga un anlisis lticas es un desafo que hay que
los objetivos del estudio. No obstante, descriptivo de las diferencias y que, afrontar. Para ello es necesario buscar
cualquiera que sea el indicador, lo siempre que sea posible, se utilice formas de integracin entre los
importante es que se interprete ms de un indicador. De esta forma investigadores y las instancias
adecuadamente y que se conozcan su se incrementa la verosimilitud de los decisorias, y desarrollar la capacidad
alcance y sus limitaciones. hallazgos. del personal que trabaja junto a estas
Si el objetivo del estudio es una La existencia de bajos niveles de ltimas para realizar sus proprios
aproximacin a la cuestin con fines desigualdad en salud es siempre estudios en busca de posibles
prcticos, de accin, y no con relativa a los grupos que se comparan desigualdades en el campo de la salud.
propsitos estrictamente y no implica que existan buenas Una vez medida la situacin y
congnoscitivos, es preferible utilizar condiciones de salud. Para interpretar desarrolladas las acciones y estrategias
indicadores menos complejos y ms los resultados, es importante correspondientes, tambin se tiene que
fciles de calcular e interpretar. De contextualizarlos, tener en cuenta las medir su impacto.
esta forma, la medicin de las variables empleadas y el escenario en
desigualdades podra tener una que lo fueron. No existen valores

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ABSTRACT Measuring health inequalities is indispensable for progress in improving the health
situation in the Region of the Americas, where the analysis of average values is no
longer sufficient. Analyzing health inequalities is a fundamental tool for action that
Methods for measuring seeks greater equity in health. There are various measurement methods, with
inequalities in health differing levels of complexity, and choosing one rather than another depends on the
objective of the study. The purpose of this article is to familiarize health professionals
and decision-making institutions with methodological aspects of the measurement
and simple analysis of health inequalities, utilizing basic data that are regularly
reported by geopolitical unit. The calculation method and the advantages and
disadvantages of the following indicators are presented: the rate ratio and the rate
difference, the effect index, the population attributable risk, the index of dissimilarity,
the slope index of inequality and the relative index of inequality, the Gini coefficient,
and the concentration index. The methods presented are applicable to measuring
various types of inequalities and at different levels of analysis.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(6), 2002 415