BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Kanor
Kabupaten : Bojonegoro
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Ep 5 10 10
Ep 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 110 110 100.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

Total Skor 585

Total EP 590
CAPAIAN 99.15%
 Kelengkapan Dokumen
SK Jenis Yan yg disediakan, Brosur, Flyer, papan pemberitahuan, poster
Sarana info, sebar info, tt media foto dll ( brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster
SK, SOP, KAK jalin kom, FGD,SMD, MMD, PR (Rekam kegiatan menjalin komunikasi)
SK,SOP,KAK,instr survey, survey, anal+eval+TL survey (hasil identifikasi kebutuhan &harapan masy yg dikumpulkan melalui keg. Survey dan atau keg. Lain
RUK,RPK,KAK minlok, PR (
KAK minlok, bukti selaras kegiatan

SOP, KAK Umpan balik, Insrt, KAK Minlok, Survey, PR

KAK FGD identifikasi tanggapan/rekap, FGD, PR
Bukti respon tanggapan

SOP pengembangan yan, Instr, survey, hasil

Pelaks inovasi/bukti inovasi
SK tekno, SOP tekno, SK tim lak, bukti laks

Dok RUK
Dok RPK
KAK PTP, Minlok, PTP/Minlok, PR
RUK,RPK, POA
RUK,RPK, Renstra, form kesesuaian

SK, SOP,KAK, ceklist monit, minlok, PR

SK Indikator monit
SOP monit, dok hasil monit, anal, TL
SOP Rev Perenc, Dok Rev Perenc

Sk Jenis Yan,
SOP info, sarana info, survey info, sebar info

SK Info, SOP info, sarana info

Eval, TL info

Form eval kemudahan akses, eval, sarana akses

Form eval kemudahan yan, eval, hasil TL
jadwal, bukti yan
SOP tekno, survey mudah akses, instr, hasil, TL
no KP, sarana akses, alur yan, strategi lain
KP, SMS, dll

jadwal terpampang
sepakat jadwal
kesesuaian yan dg jadwal (laporan kegiatan)
SK,SOP kord integrasi
SK, SOP dok, Pedoman dok,
SOP dan dok kajian msl sp
SOP dan dok kajian msl pot, pencegahan
SOP, ceklist monit, hasil, TL
SK, SOP beri info, ceklist, hasil eval info
dok perbaikan alur kerja
SOP konsul pelaks dan PJ
SOP koord
SK manaj risk, SOP prog,yan,adm, bukti kegiatan
SK PJ, sarana, ruang, dll

SOP keluahan UB, kotak saran, SMS, wibsite, dll

hsl anal, respon, TL
TL respon
Eval TL respon

SOP penilaian kinerja (PK)

Instrumen, pelaksa PK, jadwal dll, hsl PK
SK indik,
SK tahap, TL PK
SOP, KAK, Pelaks, hasil

Hsl Pk dan bukti distribusi

hasil banding kinerja dg standart/target
TL PK utk kinerja
RUK dari PK
Lap PK dan TL
g. Lain
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Kanor
Kabupaten : Bojonegoro
Tanggal : 14 Juni 2016
Surveior :

FAKTA/ANALISIS Apa yang harus dikerjakan

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 33.33%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
Jumlah 90 100 90.00%
Total Skor 990
Total EP 1210
CAPAIAN 81.82%
 Kelengkapan Dokumen

Analisis kebut PKM (restra)

Pengajuan ijin tata ruang
Penghitungan rasio jml pddk
Pengajuan ijin operasional PKM

Foto bangunan PKM (Permanen)

Denah PKM (ruang terpisah)
Ceklist Lingk sehat PKM

Denah PKM tentang ruangan

Denah PKM, observ, instru aman, nyaman
Foto, obser, instru kebutuhan

Daftar prasarana/aset PKM

SK,SOP,KAK (jadwal), Pemeliharaan, hasil
SK,SOP,KAK (jadwal), Monit, hasil
KAK (jadwal), Monit fungsi, hasil
RTL, TL, hasil TL

Daftar Inven, Sensus barang, hasil

KAK (jadwal), Pemeliharaan, Hasil
Form, Monit alat, hasil monit
Form, Monit fungsi alat, hasil monit
Form, TL, Hasil TL
Daftar alat, kalibrasi, hasil kalibrasi
Ijin edar dan guna alat

Profil kepeg Kapusk

Form kompetensi dan profil Kapusk
Uraian tugas Kapusk
Dok perbandingan syarat dan profil

Anjab ABK tiap layanan/standart PKM

SK Kompet, daftar tenaga dan kompet
Pemenuhan kebut tenaga
SK dan daftar uraian tugas tiap tenaga
Dok ijin tenaga profesi

SK SO dan SO
SK PJ dan tupoksi
SK, SOP komunikasi koordinasi

SOTK
TT petikan SK Tupoksi tiap tenaga
Form, eval, hasil eval uraian tugas
Form, kajian, hasil kajian SO
Form RTL, RTL, Hasil RTL

SK tenaga, rincian kompetensi tenaga

Analisis kesenjangan, Renc pengembangan
pola tenaga sesuai ABK dan Anjab
Dok catatan kompetensi update
Dok bukti kompet
SK EPP, RTL, penerapan, Hasil penerapan

SK,SOP,KAK Orientasi, Orientasi, hasil

Orientasi, hasil
SOP seminar, seminar, hasil, RTL

SK visi, misi, tujuan, dll

SOP,KAK, kegiatan komunikasi visi misi
SOP,KAK, kegiatan tinjau ulang,Hasil,RTL
SK,SOP,KAK,kegiatan, hasil,RTL

SOP pengarahan, dok arahan,dukungan SD

SOP PKP, PKP/SKP, hasil, RTL
SK SO, SO tiap program/yan
SOP RR, Dok RR, Hasil RR, RTL

SK dan Tupoksi fasilitasi pemb wws kes

SOP, KAK pemberdayaan, SMD,MMD,hasil
SOP,KAK, komunikasi masy (ssr), hasil

SOP,KAK kegiatan akuntabilitas, hasil

SK,SOP, dok delegasi wewenang
SOP lapor/UB, lapor, hasil

SK pihak terkait
Uraian tugas pihak terkait
SOP,KAK,Pembinaan kom koord pihak
SOP, form eval, eval, hasil pihak terkait

SK,SOP, panduan mutu

Pedoman yan / program
SOP yan/program
SOP kendali dok
SK, SOP susun dok

SK Komunikasi internal
SOP komuni internal
Komuni inter, dok komuni internal
dok komuni internal
RTL, TL, hasil TL

SOP kajian dampak neg

SK manaj risk, panduan manaj risk, ident-anal-cegah risk, hasil manaj risk
hasil kajian dan TL dampak neg

data jaringan dan jejaring

KAK pembinaan jaringan dan jejaring
Pembinaan dan hasilnya, RTL
TL, hasil TL
dok pembinaan dan laporan

SK dan panduan kelola anggaran,

Uraian tugas kelola anggaran
SOP,Pedoman,penggunaan, hasil anggaran
panduan, pembukuan, hasil buku
SOP audit keuangan
Instru, audit, hasil audit

SK petugas kelola uang

Uraian tugas kelola uang
panduan kelola, RKA, hasil guna anggaran
dok laporan uang dan SPJ
lap keuangan, audit, hasil, RTL

SK, SOP data informasi

SOP data
SOP, form analisis data, analisis, hasil
SOP lap dan distribusi, lap, hasil
Eval dan TL data dan info

SK, Media hak dan kwjb

Media, kegiatan sosi, hasil sosi
SK, SOP peemnuhan hak dan kwjb

SK aturan main internal

form aturan sesuai visi misi dll

SK petugas kontrak
dok kontrak/PKS
Isi dok kotrak/PKS

Indikator dan standart pihak3

SOP,Instru,Monev, hasil
RTL monev dan TL

SK PJ inventaris brg
daftar inventaris brg
Program pemeliharaan inventaris brg
Pelaks pemeliharaan brg
T4 penyimpan brg/gudang
SK PJ dan program kerja kebersihan
Pelaks kebersihan dan hasil
Program perawatan kendaraan
Pelaks pemliharaan dan hasil
RR inventaris
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Kanor
Kabupaten : Bojonegoro
Tanggal : 14 Juni 2016
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 100.00%
KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 16.67%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%
KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

Total Skor 260

Total EP 320
CAPAIAN 81.25%
 Kelengkapan Dokumen
SK PJ mutu
Uraian tugas PJ mutu
SK Man Mutu, KAK, Susun man mutu
SK Kebijak mutu, man mutu
Komit mutu, hasil komit

dok renc perbaikan mutu

KAK, perbaikan mutu, hasil
SOP,KAK, RTM, Hasil,TL
RTL,Rekom TL, Hasil

SK mutu Uraian tugas dan TT petugas

Ident pihak dan peran, hasil
TL ide pihak, hasil

Lap kinerja dan analisis

SK tim, SOP audit, KAK, audit, hsl, TL
Lap audit, RTM, hasil
RTL, TL rekom audit
SOP rujuk, rujuk, hasil, RTL, TL

SOP dpt asupan dr pengguna

KAK, instru, survey, hasil, RTL, TL
Analisis dan TL dr asupan/survey

SK indi mutu, data mutu dan kinerja

hasil perbaikan mutu (periodik)
SOP tindakan korektif, tindakan, hsl
SOP tindakan prev, prev, hasil
Pelaks TL hasil yg tdk sesuai

KAK, proposal kaji banding (jadwal)

Susun instru kaji banding
SOP, KAK, kaji banding, Hsl,RTL,TL
Analisis hsl kaji banding
RTL kaji banding
Pelaks TL, laporan
Eval, hasil eval dan RTL
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas : Kanor
Kab./Kota : Bojonegoro
Tanggal : 14 Juni 2016
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
Jumlah 40 60 66.67%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 4.3.1. 10 SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

Total Skor 385

Total EP 530
CAPAIAN 72.64%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas : Kanor
Kab./Kota : Bojonegoro
Tanggal : 14 Juni 2016
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 blm di buat
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

Total Skor 915

Total EP 1010
CAPAIAN 90.59%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Kanor
Kab./Kota : Bojonegoro
Tanggal : 14 Juni 2016
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

Total Skor 260

Total EP 290
CAPAIAN 89.66%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : Kanor
Kab./Kota : Bojonegoro
Tanggal : 14 Juni 2016
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 55 60 91.67%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 1350
Total EP 1510
CAPAIAN 89.40%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Kanor
Kab./Kota : Bojonegoro
Tanggal : 14 Juni 2016
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10
EP 11 10 10
Jumlah 110 110 100.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%
KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 50 70 71.43%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10
EP 9 0 10
Jumlah 60 90 66.67%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
Jumlah 60 80 75.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1530

Total EP 1720
CAPAIAN 88.95%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Kanor
Kab./Kota : Bojonegoro
Tanggal : 14 Juni 2016
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 585 590
2 990 1210
3 260 320
4 385 530
5 915 1010
6 260 290
7 1350 1510
8 1530 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6275 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

99.15%
81.82%
81.25%
72.64%
90.59%
89.66%
89.40%
88.95%
0.00%

80.86%