PUSKESMAS KALANGANYAR

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

PASIEN
NO BPJS :
- Nomor Register : Spesimen
- Nama : Jenis
- Umur : Asal Bahan
- Jenis Kelamin : Tgl/Jam Pengambilan Sp
- Alamat : Tgl/Jam Pemeriksaan

No JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN No JENIS PEMERIKSAAN

HEMATOLOGI URINALISA
1 Hemoglobin (Hb) 1 Makroskopis
2 Hematokrit - Warna
3 Hitung Eritrosit - Kejernihan
4 Hitung Trombosit - Bau
5 Hitung Lekosit - Volume
6 Hitung Jenis Lekosit 2 pH
7 Laju Endap Darah 3 Berat Jenis
4 Protein
KIMIA KLINIK 5 Glukosa
1 Gula Darah Sewaktu 6 Bilirubin
2 Gula Darah Puasa 7 Urobilinogen
3 Gula Darah 2 jam PP 8 Keton
4 Asam Urat 9 Nitrit
5 Kolesterol Total 10 Lekosit
6 Kolesterol HDL 11 Eritrosit
7 Kolesterol LDL 12 Sedimen
3 Trigliserida
4 SGOT MIKROBIOLOGI &
5 SGPT PARASITOLOGI
1 BTA
TINJA
1 Makroskopis IMMUNOLOGI
- Konsistensi 1 Tes Kehamilan
- Warna 2 Golongan Darah
- Bau 3 HBsAg
- Lendir 4 Anti-HIV
-Darah 5 Widal
2 Darah Samar
3 Mikroskopis Lain - Lain
- Telur cacing
- Amuba
- Eritrosit
- Lekosit
- Sisa Makanan

Dokter Penanggung Jawab

(_______________________________)
YAR

UM PUSKESMAS

:________________________
:________________________
:________________________
:________________________

HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

____________________________________

Pemeriksa

(_______________________________)