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ACTA DE DEVOLUCION Y/O TRANSFERENCIA

A los ____ días del mes de ____________ del año 2016, se realiza la DEVOLUCION y/o TRANSFERENCIA de Vacuna
líneas abajo, del Establecimiento de Salud _______________________ al Establecimiento de Salud de_________________

CODIGO_ CONCENTRACI CANTIDAD


MEDICAMENTO Y/O INSUMO PRESENTA-CION FF
MED ON (FRASCO)

24334 CAJA DE BIOSEGURIDAD DE CARTON X 5 L UNI

11372 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 22 G X 1 1/2" UNI

11373 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 23 G X 1" UNI

11374 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 1" UNI

16656 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" UNI

11375 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 26 G X 3/8" UNI

11357 JERINGA DESCARTABLE 1 mL CON AGUJA 27 G X 1/2" UNI

17574 JERINGA DESCARTABLE 1 ml. CON AGUJA 22G x 1 1/4" UNI

17567 JERINGA DESCARTABLE 3 mL CON AGUJA 25 G X 5/8" UNI

11367 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 20 G X 1" UNI

17569 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 22 G X 1 1/2" UNI

11354 JERINGA DESCARTABLE 5 mL CON AGUJA 22 G X 1 1/4" UNI

08170 SUERO ANTIBOTROPICO POLIVALENTE 40 mg/10mL INY

08172 SUERO ANTILOXOSCELICO 8 g/5mL INY

19479 TUBERCULINA - PPD 15 UI/1.5 Ml INY

06377 VACUNA ANTIAMARILICA (AMA) 1000 DL/0,5mL 10 DOSIS INY

06393 VACUNA ANTINEUMOCOCICA 16 ug 1 DOSIS INY

06437 VACUNA ANTIPAROTIDITIS, RUBEOLA Y SARAMPION 700 DCI/0.5 mL 1 DOSIS INY

06442 VACUNA ANTIPAROTIDITIS, RUBEOLA Y SARAMPION (SPR) 700 DCI/0,5mL 5 DOSIS INY

21320 VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA 20 DOSIS SUS

06402 VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA 1730957 DIC 20 DOSIS SUS

06396 VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA 80 Lf/0.5 Ml 1 DOSIS INY

18027 VACUNA ANTIPOLIOMIELITICA 10 DOSIS SUS

13005 VACUNA ANTIRRABICA HUMANA CEREBRO RATON LACTANTE (CLR) 7 DOSIS INY
24090 VACUNA ANTIRRABICA HUMANA INACTIVADA (PREPARADO DE CULTIVO CELULAR WISTAR PM/W138) + DILUYENTE
2.5 UI 1 DOSIS INY

13006 VACUNA ANTIRRABICA HUMANA INACTIVADA (PREPARADO EN CULTIVO CELULAR) 1 DOSIS INY

06420 VACUNA ANTITUBERCULOSA (BCG) 3200000 U/0,1mL 10 DOSIS INY

06435 VACUNA CONTRA DIFTERIA, TETANOS Y TOS FERINA (DPT, TRIPLE) 10 DOSIS INY

13008 VACUNA CONTRA DIFTERIA, TETANOS, TOS FERINA + HVB (TRITANRIX) 1 DOSIS INY

18331 VACUNA CONTRA EL ROTAVIRUS 1ml 1 DOSIS INY

08187 VACUNA CONTRA EL SARAMPION Y LA RUBEOLA (SR) 10 DOSIS INY

06432 VACUNA CONTRA LA DIFTERIA Y TETANOS (DT ADULTO) 10 DOSIS INY


06431 VACUNA CONTRA LA DIFTERIA Y TETANOS (DT PEDIATRICO) 10 DOSIS
INY

06388 VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B ADULTO 20 ug/M 10 DOSIS INY

06386 VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B PEDIATRICO 10 ug/0,5mL 1 DOSIS INY

23875 VACUNA CONTRA LA INFLUENZA ESTACIONARIA - ADULTO (0.5 mL) 1 DOSIS INY

18539 VACUNA CONTRA LA INFLUENZA HSUR (PEDIATRICO) 20 DOSIS INY

18537 VACUNA CONTRA NEUMOCOCO 1ml INY

17734 VACUNA DPT, HIB Y VHB (PENTAVALENTE) 1 DOSIS INY

20391 VACUNA RECOMBINANTE BIVALENTE CONTRA VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) TIPO 16 Y 18 0.5 ml 1 DOSIS INY

Para mayor veracidad firmamos al pie del presente.


ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME
____
__________________________ __________________________ R
OLUCION Y/O TRANSFERENCIA
a la DEVOLUCION y/o TRANSFERENCIA de Vacunas y/o Jeringas que se detallan
____ al Establecimiento de Salud de______________________

Registro FECHA DE
LOTE Sanitario EXPIRACIÓN

CIBI CONFORME
_______________________
RESPONSABLE DEL SISMED
RED DE SALUD