You are on page 1of 1

PERNYATAAN MINAT UNTUK JADI KANDIDAT SR/SSR

Nama Lembaga :

Alamat Lembaga :

Berminat menjadi (pilih salah satu): { } SR { } SSR { } CSO

Kapasitas Lembaga (harap diisi tabel berikut ) :

No Kategori Sub kategori Jumlah & lokasi/alamat Dokumen Pendukung (harus dilampirkan) Keterangan

1 Cakupan wilayah yang diusulkan a. Kabupaten
lampirkan nama kabupaten yg akan
b. Jumlah penduduk dicover,data penduduk dan sumber data

2 Infrastruktur yg dimiliki sebagai kandidat SR?

a. Fasilitas Buatkan data facilitas yang dimiliki lembaga

b. SDM buatkan data SDM lembaga
Unit Pelayanan Kes yg akan di
3 koordinir oleh SR a. RS
Buatkan daftar nama RS dan Klinik di yang
b. Klinik akan di koordinir SR

4 Kegiatan pemberdayaan masyarakat yang pernah dikelola

a. Lokasi
Lampirkan data lokasi kegiatan dan jenis
b. Jenis kegiatan kegiatan

5 Pengalaman program a. Pelayanan Kesehatan
Buatkan uraian Program Pelayanan Kesehatan
atau program lainnya yang pernah dikelola
b. Pengorganisasian masyarakat dan pengalaman pengorganisasian masyarakat

6 Rencana untuk sustainbility Jelaskan Uraian tertulis