Tratamiento y Prevención de La Infección Por Pneumocystis en Pacientes Infectados Por El VIH

28/3/2016 Tratamiento y prevención de la infección por Pneumocystis en pacientes infectados por el VIH
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Tratamiento y prevención de la infección por Pneumocystis en pacientes infectados por el VIH
Autor Editor de la Sección Subeditor

: Paul E Sax, MD John G Bartlett, MD Jennifer Mitty, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que las nuevas pruebas que se disponga y de nuestro proceso de
revisión se ha completado.
Revisión de la literatura corriente a través de: febrero de 2016. | Este tema fue actualizada el 27 de
Ago de 2015.
INTRODUCCIÓN Pneumocystis jirovecii neumonía (anteriormente llamado Pneumocystis carinii
neumonía o PCP) es la infección respiratoria oportunista más común en pacientes infectados con el SIDA.
Por lo general ocurre en los pacientes infectados por VIH con un recuento de CD4 <200 células / microlitro
que no están recibiendo terapia antirretroviral de gran actividad o la profilaxis adecuada.
En este tema se revisará el tratamiento y la prevención de PCP en pacientes con infección por VIH.
Opiniones tema en la presentación clínica y el diagnóstico de PCP en individuos infectados por el VIH y la
PCP en el huésped no infectado por el VIH se tratan por separado. (Ver "La presentación clínica y el
diagnóstico de la infección pulmonar por Pneumocystis en pacientes infectados por el VIH" y
"Epidemiología, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de neumonía por Pneumocystis en pacientes
no infectados por el VIH" y "Tratamiento y prevención de la neumonía por Pneumocystis carinii en la noVIH
pacientes infectados " .)
TRATAMIENTO El tratamiento antimicrobiano dirigido contra P. jirovecii es la base del tratamiento de la
neumonía por neumonía (PCP). Además, algunos pacientes requerirán corticosteroides adyuvantes. La
terapia antirretroviral (TAR) debe ser iniciado para restaurar la inmunidad celular. Para aquellos pacientes
que ya están recibiendo TAR, seguimos su régimen de ART, mientras que están siendo tratados por PCP.
(Ver "Selección de los regímenes antirretrovirales para el paciente sin tratamiento previo con infección por
VIH" y "Momento de inicio del TAR ' a continuación).
Tratamiento empírico de la PCP debe iniciarse en espera de los resultados de la evaluación de diagnóstico
si hay una alta sospecha clínica de PCP (por ejemplo, recuento de CD4 <200 células / microlitro, hipoxemia,
infiltrados intersticiales). En ciertas situaciones, no es posible confirmar el diagnóstico, y los pacientes se
tratan y se controló la respuesta clínica (ver 'seguimiento de los pacientes en tratamiento " a continuación).
Una discusión detallada sobre las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la PCP se encuentra en otro
lugar. (Ver "La presentación clínica y el diagnóstico de la infección pulmonar por Pneumocystis en pacientes
infectados por el VIH" .)
Después de que los pacientes completen su régimen de tratamiento inicial, la terapia antimicrobiana debe
continuarse en dosis más bajas para prevenir la infección recurrente (es decir, profilaxis secundaria). Esta
terapia preventiva puede interrumpirse después de la recuperación inmune ha sido alcanzado por un
período prolongado de tiempo. (Ver 'La profilaxis secundaria " a continuación).
Evaluación inicial Varios factores afectan el enfoque del tratamiento para los pacientes con PCP. Por lo
tanto, antes de iniciar el tratamiento, se evalúa la siguiente:
● Las alergias a medicamentos El trimetoprimsulfametoxazol (TMPSMX), un régimen que contiene
sulfa, es el tratamiento preferido para la PCP. Para los pacientes con una alergia a las sulfas, se utiliza
generalmente un régimen de segunda línea. Sin embargo, es posible desensibilizar a ciertos pacientes
a TMPSMX, tales como aquellos con PCP grave, si su alergia a las sulfas es que no amenazan la
vida. (Ver "régimen preferencial ' a continuación y ' 'Los regímenes alternativos a continuación y '
desensibilización para los pacientes con alergia a sulfa" a continuación).
● El estado respiratorio Evaluamos el estado respiratorio del paciente para ayudar a evaluar la
gravedad de la enfermedad. En primer lugar, evaluar al paciente clínicamente mediante la medición de
la frecuencia respiratoria y la evaluación del uso de los músculos accesorios de la respiración. Luego,
http://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-pneumocystis-infection-in-hiv-infected-patients?topicKey=ID%2F3709&elapsedTimeMs=8&so… 1/23
medimos la oxigenación arterial utilizando la oximetría de pulso. (Véase "Aproximación al paciente
infectado por el VIH con síntomas pulmonares", en la sección "La gasometría arterial ' .)
Recomendaciones sugieren que la obtención de una gasometría arterial en pacientes con evidencia
de dificultad respiratoria, taquipnea, y / o hipoxia para evaluar aún más la gravedad de la enfermedad
(por ejemplo, alveolar de oxígeno arterial gradiente [Aa]) [ 1 ]. Sin embargo, con la fiabilidad de la
oximetría de pulso, ya no obtener un gas de sangre únicamente para determinar la necesidad de
corticosteroides si un paciente tiene una clara evidencia de hipoxemia (por ejemplo, sala de descanso
saturación de oxígeno del aire <92 por ciento). Una de gases en sangre todavía puede ser útil para
ayudar a determinar si el paciente requiere la colocación en la unidad de cuidados intensivos y / o si
un régimen intravenosa se debe utilizar. (Ver "enfermedad grave" a continuación).
● factores que de absorción de impactos Muchos pacientes con PCP pueden ser tratados con un
régimen oral. Sin embargo, algunas personas pueden tener una condición concurrente que afecta a su
capacidad de tomar un medicamento oral (por ejemplo, la candidiasis esofágica severa, diarrea). Tales
pacientes requieren terapia intravenosa (IV) hasta que estas otras condiciones han mejorado.
Enfoque El enfoque inicial al tratamiento (por ejemplo, la elección del agente, el modo de administración,
y el uso de los corticosteroides adyuvantes) se determina principalmente por el nivel de oxigenación y / o el
gradiente Aa. Una visión general de la gestión de los pacientes con enfermedad leve, moderada o grave se
revisa aquí. Una discusión de los agentes antimicrobianos específicos se encuentra a continuación. (Ver ''
regímenes antimicrobianos más abajo).
La enfermedad leve Los pacientes con enfermedad leve tienen un Aa O 2 gradiente de <35 mmHg
y / o una presión parcial de oxígeno arterial ≥70 mm Hg.
Nos administrar la terapia oral a estos pacientes a menos que tengan una infección concurrente o
comorbilidad que la absorción de impactos. Sugerimos TMPSMX para el tratamiento de la enfermedad
leve; regímenes alternativos incluyen trimetoprim dapsona , clindamicina primaquina , o atovacuona .
Tales pacientes no requieren corticosteroides. (Ver "régimen preferencial ' a continuación y ' Los regímenes
alternativos de leve a moderada de la enfermedad ' a continuación y ' quiénes tratar con corticosteroides",
más abajo).
Enfermedad moderada Los pacientes con enfermedad moderada tienen un Aa O 2 gradiente de ≥35
y <45 mmHg y / o una presión parcial de oxígeno arterial ≥60 y <70 mmHg.
Al igual que con enfermedad leve, que administrar la terapia oral a menos que el paciente tiene una
infección concurrente o comorbilidad que podría afectar la absorción. Sugerimos TMPSMX para el
tratamiento de la enfermedad moderada. Los regímenes alternativos incluyen trimetoprim dapsona o
clindamicina primaquina ; que generalmente no usamos atovacuona como tratamiento inicial para la
enfermedad moderada. Además, los individuos con enfermedad moderada requieren corticosteroides
adyuvantes. (Ver "régimen preferencial ' a continuación y ' Los regímenes alternativos de leve a moderada
de la enfermedad" a continuación y "régimen de corticosteroides ' a continuación).
Enfermedad grave El paciente tiene una enfermedad grave cuando el Aa O 2 gradiente es ≥45 mm
Hg, la presión parcial de oxígeno arterial es <60 mmHg, y / o existe la posibilidad de fatiga que conduce a la
insuficiencia respiratoria (por ejemplo, una alta tasa respiratoria o una presión parcial de dióxido de carbono
arterial que es normal o mayor de lo normal en un paciente con hipoxia).
Recomendamos TMPSMX para los pacientes con enfermedad grave. Los individuos deben recibir terapia
intravenosa hasta que estén clínicamente estables (por ejemplo, la PaO2 ≥60 mmHg, frecuencia respiratoria
<25) y son capaces de ser cambiado al tratamiento oral. Corticosteroides adyuvantes también deben ser
administrados. (Ver "régimen preferencial ' a continuación y ' Los regímenes alternativos para la enfermedad
grave" a continuación y "régimen de corticosteroides ' a continuación).
Para aquellos con una alergia a las sulfas, sugerimos pentamidina . Los pacientes deben cambiar a un
régimen menos tóxico tan pronto como se pueden tolerar la terapia oral. Para estos pacientes, también
obtenemos una historia detallada para evaluar el tipo y la severidad de su reacción pasado, ya que ciertos
individuos pueden ser insensibles a TMPSMX. (Ver 'La desensibilización de los pacientes con alergia a
sulfa " a continuación).
Las indicaciones para la hospitalización Los pacientes con PCP veces empeoran después de dos
a tres días de tratamiento. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de decidir que requiere hospitalización. En
general, los siguientes son indicaciones para la terapia de pacientes hospitalizados: la enfermedad lo
suficientemente grave como para justificar el tratamiento con corticosteroides, independientemente de si se
utiliza la terapia antiPneumocystis intravenosa u oral; el tratamiento inicial con intravenosa pentamidina
dado los efectos secundarios potenciales de la terapia (en particular, hipoglucemia e hipotensión); y
pacientes en los que es probable que el cumplimiento de la terapia o en el laboratorio de monitoreo que ser
difícil.
regímenes antimicrobianos
Régimen preferido TMPSMX es el régimen preferido para el tratamiento de PCP en pacientes
infectados por VIH ( tabla 1 ). El tratamiento debe ser administrado durante 21 días. El trimetoprim es un
inhibidor de la dihidrofolato reductasa, y sulfametoxazol es un inhibidor de la sintetasa
dihidropteroatosintasa; cuando se acoplan juntos son sinérgicos en la erradicación de P. jirovecii . (Ver "El
trimetoprimsulfametoxazol: Una visión general" .)
La dosis estándar de TMPSMX es de 15 a 20 mg / kg / día por vía oral o por vía intravenosa en tres o
cuatro dosis divididas. Dosificación de TMPSMX se basa en el componente de TMP y se expresó como
mg / kg por día de TMP. Pueden ser necesarias modificaciones de la dosis para la insuficiencia renal;
recomendaciones de dosificación detalladas están disponibles en la monografía de información sobre
drogas TMPSMX incluido dentro de UpToDate.
La gravedad de la enfermedad dicta si la terapia oral o intravenosa se debe utilizar:
● Para los pacientes con enfermedad leve a moderada, preferimos la terapia oral desde TMPSMX tiene
una excelente absorción oral. Para la mayoría de los pacientes, esto resulta ser dos tabletas de doble
potencia que se administra cada ocho horas.
● Para los pacientes con enfermedad grave, administramos el tratamiento IV. (Ver "enfermedad grave"
más arriba).
Tratamos con TMPSMX incluso si el paciente fue prescrito TMPSMX para la profilaxis PCP (véase
"Prevención de la infección inicial" a continuación). La mayoría de los pacientes que se rompen a través de
la profilaxis con TMPSMX lo hacen debido a la falta de adherencia a la medicación [ 2 ]. Aunque los
agentes que contienen sulfa pueden dar lugar a mutaciones en el gen de resistencia dihidropteroato sintasa
(DHPS) de P. Jirovecii [ 3 ], resistencia a los medicamentos que conduce al fracaso del tratamiento es poco
probable [ 4 ].
La eficacia de TMPSMX para el tratamiento de PCP ha demostrado más claramente en individuos con
enfermedad severa [ 59 ]. A modo de ejemplo, en un ensayo aleatorizado de 70 pacientes con PCP severa
que compararon TMPSMX con pentamidina , la tasa de supervivencia fue significativamente mayor en los
que recibieron TMPSMX (86 frente al 61 por ciento) [ 6 ]. Entre las personas con enfermedad de leve a
moderada, no hay datos de alta calidad para apoyar el uso de TMPSMX más de uno de los otros agentes.
Sin embargo, basado en nuestra experiencia clínica, y la experiencia de otros expertos [ 1 ], que sugiere
TMPSMX para el tratamiento inicial de leve a moderada PCP. (Ver 'Los regímenes alternativos de leve a
moderada de la enfermedad' abajo.)
Los regímenes alternativos Para aquellos que no son capaces de tomar TMPSMX, la elección de
qué agente alternativa a utilizar se basa en la gravedad de la enfermedad, intolerancias y alergias del
paciente, y la facilidad de administración ( tabla 1 ). Pueden ser necesarias modificaciones de la dosis para
la insuficiencia renal por ciertos agentes; recomendaciones de dosificación detalladas están disponibles en
las monografías de información de medicamentos específicos que se incluyen dentro de UpToDate.
Los regímenes alternativos de leve a moderada de la enfermedad Varios regímenes
alternativos se pueden utilizar para el tratamiento de leve a moderada de la enfermedad; los datos
disponibles no favorecen una sobre la otra. Esto se puso de manifiesto en un ensayo multicéntrico que
asignó al azar a 181 pacientes con insuficiencia renal leve a moderada PCP (definido como un Aa O 2
gradiente de <45 mmHg) para el tratamiento con TMPSMX, TMP dapsona , o clindamicina primaquina
durante 21 días [ 2 ] . Los pacientes con un Aa O 2 gradiente entre 35 y 45 mmHg también recibieron
corticosteroides. No hubo diferencias significativas entre los grupos en la tasa de fracaso del tratamiento o
la mortalidad (aproximadamente 5 por ciento en cada grupo de tratamiento). Sin embargo, el riesgo de
hepatotoxicidad y hematológicos fueron significativamente más frecuentes en los que recibieron
clindamicinaprimaquina y TMPSMX, respectivamente.
Los siguientes regímenes orales deben administrarse durante 21 días, y se enumeran en orden de nuestra
preferencia:
● Trimetoprim dapsona Oral trimetoprim se administra a una dosis de 5 mg / kg (típicamente
redondeado a los 100 miligramos más próxima) tres veces al día con dapsona 100 mg por día. La
dapsona es una sulfona que por lo general es tolerado por las personas que tienen reacciones
adversas a TMPSMX [ 10,11 ]. (Ver "sulfonamida alergia en los pacientes no infectados por el VIH",
en la sección "La reactividad cruzada ' .)
● Clindamicina primaquina Oral clindamicinaprimaquina se administra como clindamicina (450 mg
cada seis horas o 600 mg cada ocho horas) junto con primaquina base 30 mg por día.
● Atovacuona Atovacuona suspensión se puede utilizar para el tratamiento de la PCP leve (ver 'La
enfermedad leve " más arriba). La dosis es de 750 mg dos veces al día y debe tomarse con alimentos
[ 12 ]. En general, no utilizamos este agente para el tratamiento inicial de la enfermedad moderada
desde atovacuona fue menos eficaz que TMP / SMX en un ensayo clínico comparativo [ 13 ]. Sin
embargo, podemos cambiar un paciente con enfermedad moderada a grave a la atovacuona si se
mejoran clínicamente en un agente más potente, pero han desarrollado una reacción adversa.
Los pacientes deben ser probados para la deficiencia de glucosa6fosfato deshidrogenasa (G6PD) cuando
se utiliza un régimen que contiene la dapsona o primaquina ya que los pacientes con deficiencia de G6PD
están en riesgo de desarrollar anemia hemolítica cuando se expone a estos agentes. Los pacientes con
deficiencia de G6PD y leve de la enfermedad deben recibir atovacuona . Para aquellos con deficiencia de
G6PD y moderada de la enfermedad, la decisión de utilizar atovacuona, desensibilizar a TMPSMX, o
cambiar a la terapia intravenosa con pentamidina depende de la gravedad de su enfermedad y su reacción
pasado a TMPSMX. Aunque es mejor si los resultados de G6PD están disponibles antes de iniciar el
tratamiento, la terapia puede iniciarse simultáneamente con las pruebas de que el riesgo de esta deficiencia
es bastante baja. (Ver "La evaluación inicial de los adultos infectados por el VIH", en la sección "La
deficiencia de G6PD" y "Diagnóstico y tratamiento de la glucosa6fosfato deshidrogenasa" .)
Los regímenes alternativos para la enfermedad severa Nos sugieren intravenosa pentamidina
para los pacientes con enfermedad grave que no pueden tomar TMPSMX basado en una amplia
experiencia clínica con este fármaco en comparación con otros regímenes para la enfermedad severa. La
clindamicina primaquina se puede utilizar para aquellos que tienen contraindicaciones o adversa
reacciones a la pentamidina; sin embargo, la primaquina se debe administrar por vía oral.
● Pentamidina pentamidina se administra por vía intravenosa a una dosis de 4 mg / kg al día. Evitamos
pentamidina en pacientes con insuficiencia renal (filtrado glomerular estimado <60 ml / min / 1 .73m 2
), así como aquellos con pancreatitis concomitante debido a sus potenciales efectos tóxicos (ver
"Reacciones adversas" a continuación). Los pacientes que requieren tratamiento con pentamidina
deben ser admitidos en el hospital y se controlen estrechamente con la telemetría de noche y la
medición frecuente de la presión arterial. El fármaco debe administrarse al menos durante 60 minutos
mientras el paciente está en decúbito supino y adecuadamente hidratado.
Las reacciones adversas a la pentamidina son comunes y pueden ser graves. Las personas que
mejoran, mientras que en la pentamidina deben cambiar a un régimen oral más seguro tan pronto
como sea clínicamente factible. Sin embargo, la dosis de pentamidina se puede reducir a 3 mg / kg IV
al día para pacientes que experimentan toxicidad si no hay otra opción de tratamiento es posible. (Ver
"Reacciones adversas" a continuación y "regímenes alternativos de leve a moderada de la
enfermedad ' más arriba).
● Clindamicina primaquina clindamicina se pueden administrar por vía intravenosa a una dosis de 600
mg cada seis horas o 900 mg cada ocho horas. Base de primaquina se administra por vía oral a una
dosis de 30 mg al día. Los pacientes deben ser probados para G6PD al iniciar este régimen ya que los
pacientes con deficiencia de G6PD están en riesgo de desarrollar anemia hemolítica cuando se
expone a la primaquina. (Ver "La evaluación inicial de los adultos infectados por el VIH", en la sección
"La deficiencia de G6PD" y "Diagnóstico y tratamiento de la glucosa6fosfato deshidrogenasa" .)
Para los pacientes con una alergia a las sulfas, se obtiene una historia clínica detallada para evaluar el tipo
y severidad de su reacción pasado; esto nos permitirá determinar si es seguro para que sean insensibles a
TMPSMX. Los pacientes que se someten a la desensibilización debe continuar el tratamiento con uno de
estos regímenes alternativos hasta que sean capaces de tolerar dosis de tratamiento de TMPSMX. (Ver 'La
desensibilización de los pacientes con alergia a sulfa " a continuación).
El uso de corticosteroides corticosteroides administrados en combinación con antiPneumocystis
terapia puede disminuir la incidencia de la mortalidad y la insuficiencia respiratoria asociada con PCP [ 14 ].
Sin esteroides, los pacientes con PCP pueden empeorar clínicamente después de dos a tres días de
terapia, presumiblemente debido a aumento de la inflamación en respuesta a organismos mueren. (Ver "La
presentación clínica y el diagnóstico de la infección pulmonar por Pneumocystis en pacientes infectados por
el VIH", en la sección "Características clínicas de la enfermedad pulmonar" .)
Varios ensayos aleatorizados han demostrado los beneficios de la administración de corticosteroides a
pacientes con PCP que tienen anormalidades en el intercambio de oxígeno en el momento de la
presentación [ 1517 ]. Estos resultados se ilustran en una revisión Cochrane Database of siete ensayos
controlados aleatorios que evaluaron los efectos de los corticosteroides adyuvantes en pacientes infectados
por el VIH con enfermedad moderada a grave [ 14 ]. En comparación con el placebo, las relaciones de
riesgo para la mortalidad global en pacientes que reciben corticosteroides adyuvantes fueron (IC del 95%
0,32 a 0,98) 0,56 al mes y 0,59 (IC del 95%: 0,41 a 0,85) a las tres o cuatro meses de seguimiento.
Quien para tratar con corticosteroides Se recomienda el uso de los corticosteroides adyuvantes
para los pacientes con enfermedad moderada a grave ( tabla 1 ). (Ver "enfermedad moderada" arriba y
"enfermedad grave" más arriba).
Si se dispone de datos de gases en sangre, estamos de acuerdo con paneles de orientación e iniciar
esteroides en pacientes con [ 1,18 ]:
● Una presión parcial de oxígeno de <70 mmHg en el aire ambiente y / o
● Un alvéoloarterial (Aa) de gradiente de oxígeno ≥35 mm Hg
Sin embargo, con la fiabilidad de la oximetría de pulso, ya no obtener un gas de sangre únicamente para
determinar la necesidad de corticosteroides si un paciente tiene una clara evidencia de hipoxemia (por
ejemplo, sala de descanso saturación de oxígeno del aire <92 por ciento). Una de gases en sangre todavía
puede ser útil para ayudar a determinar si el paciente requiere la colocación en la unidad de cuidados
intensivos y / o si un régimen intravenosa se debe utilizar. (Ver "enfermedad grave" más arriba).
También administramos corticosteroides a pacientes con empeoramiento de los síntomas respiratorios
después de comenzar el tratamiento. Aunque no existen estudios controlados que evalúan el uso de
corticosteroides en este contexto, una serie de casos sugiere que puede haber algún beneficio [ 19 ].
Régimen de esteroides Los corticosteroides deben iniciarse simultáneamente con anti
Pneumocystis terapia. Aunque los estudios no han demostrado la dosis o la duración de la terapia óptima,
administramos el siguiente régimen oral de 21 días [ 1,18 ]:
● La prednisona 40 mg dos veces al día durante 5 días
seguido por
● La prednisona 40 mg al día durante 5 días
seguido por
● La prednisona 20 mg al día durante 11 días
Intravenosa metilprednisolona puede ser sustituido para la administración oral de prednisona a 75 por
ciento de la dosis de prednisona si la terapia IV es necesario.
Embarazo TMPSMX es el tratamiento preferido para la PCP en mujeres embarazadas. Si es necesario
utilizar un régimen alternativo, preferimos trimetoprim dapsona ya que existe experiencia clínica con este
régimen durante el embarazo [ 1 ]. (Ver "régimen preferencial ' arriba y ' Los regímenes alternativos de leve
a moderada de la enfermedad ' más arriba).
Sin embargo, hay riesgos asociados con el uso de TMPSMX y la dapsona en el embarazo. Como
ejemplos:
● la exposición durante el primer trimestre a TMPSMX se ha asociado con un mayor riesgo de defectos
del tubo neural y cardiovascular, el tracto urinario y otras anomalías [ 20 ]. El ácido fólico suplemento
puede reducir este riesgo [ 21 ], pero se teme que fólico ácido puede conducir a un aumento de los
fracasos del tratamiento en los pacientes que reciben tratamiento para la PCP. Por lo tanto,
administramos ácido fólico sólo a las mujeres en el primer trimestre. Además, se obtiene una ecografía
de seguimiento a las 18 a 20 semanas para evaluar la anatomía fetal [ 1 ].
● Si las sulfamidas o dapsona se utilizan cerca de la entrega, los proveedores neonatales deben ser
informados ya que existe un mayor riesgo de ictericia nuclear.
Nosotros no utilizamos intravenosa pentamidina en las mujeres embarazadas ya que los estudios en
animales sugieren que la pentamidina puede causar toxicidad embrionaria y la muerte cuando se administra
a dosis similares a las utilizadas en los seres humanos [ 22 ]. (Ver 'Los regímenes alternativos para la
enfermedad severa' más arriba).
Las indicaciones para los corticosteroides son los mismos que en pacientes no embarazadas; Sin embargo,
las mujeres embarazadas deben ser seguidos de cerca por la diabetes gestacional durante el tratamiento
con corticosteroides durante el tercer trimestre. Algunas mujeres también pueden requerir dosis de
corticosteroides estrés durante el parto [ 1 ]. (Ver "El paciente quirúrgico tomando glucocorticoides" ).
Discusiones más detalladas sobre el uso de TMPSMX en el embarazo se encuentran en otros lugares. (Ver
"El trimetoprimsulfametoxazol: Una visión general", en la sección "Embarazo" y "evaluación prenatal y
manejo durante el parto de la mujer infectada por el VIH en entornos ricos en recursos", en la sección "La
quimioprofilaxis de las infecciones oportunistas ' .)
Pronóstico La mayoría de los pacientes que reciben tratamiento para la PCP mejorará el tratamiento.
Sin embargo, algunos pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria progresiva, incluso con el tratamiento
adecuado. Los estudios realizados con anterioridad a la utilización generalizada de la terapia antirretroviral
encontraron que la respuesta al tratamiento depende, en parte, del grado de hipoxia en la presentación [
2,17,23,24 ]. Como ejemplos:
● Los pacientes con enfermedad leve o moderada (Aa O 2 gradiente de ≤45 mmHg) tuvieron una tasa
de letalidad <10 por ciento [ 2 ], mientras que los pacientes con anomalías más graves en el
intercambio de gases tenido una letalidad> 20 por ciento [ 17 ].
● Se informó que la mortalidad de los pacientes con PCP y la insuficiencia respiratoria que requieren
ingreso en cuidados intensivos o ventilación mecánica para ser tan alto como el 60 por ciento [ 2528 ].
Otros factores que se correlacionan con un peor pronóstico son la edad cada vez mayor, un episodio previo
de PCP, una elevada concentración sérica de lactato deshidrogenasa, un bajo recuento de células CD4, y la
presencia de citomegalovirus en el lavado broncoalveolar [ 23,24,2931 ].
El inicio de la terapia antirretroviral (TAR) mejora el pronóstico de los pacientes con PCP y avanzado
inmunosupresión relacionada con el VIH [ 3133 ]. En un estudio observacional que incluyó 5222 episodios
de PCP se producen entre 4412 pacientes, la supervivencia de 12 meses aumentó de 40 por ciento en
199293 al 63 por ciento en 1996 a 1998 (es decir, después de la introducción del tratamiento antirretroviral
potente) [ 31 ]. La administración de la terapia antirretroviral poco después de iniciar el tratamiento para la
PCP ofrece el mejor beneficio. (Ver "El tiempo de inicio del TAR ' a continuación).
Seguimiento de los pacientes en tratamiento Los pacientes deben ser monitorizados para detectar
eventos adversos relacionados con su régimen de tratamiento, así como su respuesta al tratamiento.
● Para los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada de la enfermedad que se está tratando en
forma ambulatoria, programamos una visita de seguimiento dentro de una semana después de
comenzar el tratamiento para realizar una evaluación clínica y obtener pruebas de laboratorio. En esa
visita, se mide la saturación de oxígeno, se obtiene un recuento sanguíneo completo, y medimos la
función renal, electrolitos y niveles de aminotransferasa.
● son necesarios para los pacientes con enfermedad grave que requiere hospitalización, las
evaluaciones clínicas diarias y monitoreo de laboratorio más frecuentes. Para estos pacientes,
supervisamos el recuento sanguíneo completo, electrolitos y pruebas de función hepática al menos
dos a tres veces por semana. Los individuos que reciben pentamidina deben tener la función renal,
glucosa, calcio, y las concentraciones de electrolitos monitoreados diariamente; estos pacientes deben
cambiar a un régimen menos tóxico tan pronto como se pueden tolerar la terapia oral. (Ver '' Los
regímenes alternativos anteriormente).
● Las personas que reciben corticosteroides deben ser monitorizados para el desarrollo de nuevas
infecciones oportunistas, especialmente candidiasis [ 3437 ]. En un estudio observacional de 174
pacientes con PCP, los corticosteroides adyuvantes aumentan la probabilidad de candidiasis esofágica
posterior [ 36 ].
Las reacciones adversas Varios de los regímenes antimicrobianos utilizados para tratar la PCP se
asocian con efectos secundarios significativos. Puede ser necesario un cambio en el tratamiento en los
pacientes que desarrollan reacciones adversas graves (por ejemplo, síndrome de Stevens Johnson con
TMPSMX, pancreatitis o insuficiencia renal con pentamidina ).
● TMPSMX Las reacciones adversas a TMPSMX son comunes en pacientes que reciben tratamiento
para la PCP [ 38 ]. Las reacciones pueden variar de leves a graves e incluyen intolerancia
gastrointestinal, fotosensibilidad, erupción cutánea y fiebre. Las pruebas de laboratorio puede revelar
leucopenia y marcado hiperpotasemia, así como la evidencia de lesión renal aguda y hepatotoxicidad [
39 ]. Sulfonamidas deben suspenderse inmediatamente si alguna de las siguientes condiciones están
presentes [ 40 ]:
• erupción cutánea persistente y / o fiebre durante más de cinco días
• recuento absoluto de neutrófilos <500 células / mm 3
• La hipotensión
• hiperpotasemia intratable
• fiebre y los síntomas parecidos a la gripe, seguidos por la irritación de la conjuntiva, la
participación de las mucosas, dolor en la piel, lesiones objeto de estudio, ampollas o
descamación de la piel
Tratamos de continuar el tratamiento en pacientes que tienen reacciones adversas a TMPSMX que
no están en peligro la vida [ 1 ]. Los antihistamínicos pueden ser útiles en el control de las reacciones
leves. Hidratación o poliestireno de sodio se pueden usar para tratar la hiperpotasemia causado por la
reabsorción tubular renal de potasio. Una discusión más detallada sobre las reacciones adversas al
TMPSMX se encuentra en otro lugar. (Ver "El trimetoprimsulfametoxazol: Una visión general",
apartado de los "efectos adversos y precauciones ' .)
● Tmp dapsona Los efectos secundarios de TMPdapsona incluyen molestias gastrointestinales,
erupción cutánea, fiebre, anemia hemolítica y metahemoglobinemia. Las pruebas de laboratorio
también puede revelar la neutropenia, hiperpotasemia y elevación de las transaminasas. Una
interacción entre la trimetoprima y dapsona parece aumentar los niveles de ambos fármacos en los
pacientes tratados por PCP, y esto puede aumentar el riesgo de efectos secundarios tales como
anemia y metahemoglobinemia [ 41 ].
● La clindamicina primaquina Los efectos secundarios incluyen erupciones cutáneas, fiebre, diarrea
(incluyendo Clostridium difficile colitis asociado), anemia hemolítica, neutropenia y
metahemoglobinemia.
● Atovacuona El efecto secundario más común es el malestar gastrointestinal. Otras reacciones
adversas incluyen fiebre y elevaciones de transaminasas. La erupción también puede ocurrir, pero es
menos común que con otros regímenes.
● La pentamidina Las reacciones adversas se producen en hasta un 70 por ciento de los pacientes, e
incluyen náuseas, alteraciones del gusto, arritmias cardíacas, hiperpotasemia, nefrotoxicidad,
pancreatitis, hipopotasemia, hipocalcemia, hipoglucemia e hiperglucemia. Los pacientes pueden
desarrollar diabetes mellitus insulinodependiente permanente después del tratamiento con
pentamidina [ 42 ]. La nefrotoxicidad de la pentamidina es acumulativo y por lo general se evidencia
por un aumento gradual de la concentración de creatinina en el transcurso de la terapia. El uso
concomitante de otros fármacos nefrotóxicos tales como la anfotericina B, aminoglucósidos, y
foscarnet potenciar la toxicidad renal de pentamidina. Ciertos episodios adversos como hipotensión,
hipoglucemia y pueden ser potencialmente mortales.
El fracaso del tratamiento los fracasos del tratamiento Los pacientes que no muestran ninguna
mejora (por ejemplo, taquipnea, hipoxemia) después de cuatro a ocho días de tratamiento son considerados
[ 1 ]. El fracaso del tratamiento puede ser debido a la gravedad de la enfermedad en el momento del
diagnóstico o para una infección concurrente que no fue identificado previamente. Es posible que P.
Jirovecii puede desarrollar mutaciones asociadas con la resistencia a las sulfamidas; sin embargo, no se ha
establecido el impacto de la resistencia a los medicamentos en los resultados del tratamiento [ 3,4 ].
Nuestro enfoque para el fracaso del tratamiento es como sigue:
● Nosotros modificamos el régimen de tratamiento para los pacientes que no respondían al tratamiento,
especialmente aquellos con enfermedad grave y aquellos que no mejoran después de ocho días. Sin
embargo, este enfoque se basa en la experiencia clínica y los hallazgos de los estudios no
controlados, ya que no están controlados ensayos clínicos para guiar si se debe continuar o cambiar la
terapia inicial. Los ejemplos de modificaciones de tratamiento incluyen:
• Si un paciente progresa a una enfermedad grave durante el tratamiento por vía oral,
administramos un régimen IV. Para aquellos que recibieron por vía oral TMPSMX, cambiamos a
IV TMPSMX. Los pacientes que no toleran el TMPSMX deben cambiar a la pentamidina o
clindamicina primaquina . (Ver "régimen preferencial ' arriba y ' Los regímenes alternativos para
la enfermedad severa ' más arriba).
• Para los pacientes que no respondían al tratamiento con un régimen alternativo, determinamos si
la desensibilización y cambiando a TMPSMX es una opción. (Ver 'La desensibilización de los
pacientes con alergia a sulfa " a continuación).
• Para aquellos que no respondían al tratamiento con TMPSMX intravenosa, iniciamos
clindamicina primaquina en base a los resultados de los estudios no controlados sugieren que
este régimen mejora los resultados clínicos cuando se utiliza como terapia de rescate para el
tratamiento de la PCP [ 9,43,44 ].
● Los pacientes con fracaso del tratamiento deben ser evaluados para una infección concurrente ya que
aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes con PCP tendrá más de una infección oportunista.
Esto puede implicar un examen más invasivo, como el lavado broncoalveolar. Para los pacientes con
insuficiencia respiratoria grave, la terapia empírica dirigida a una o más de estas infecciones puede
estar indicada, mientras que los resultados de las pruebas de diagnóstico están pendientes. Una
discusión más detallada de las infecciones respiratorias en pacientes con VIH se encuentra en otro
lugar. (Ver "La presentación clínica y el diagnóstico de la infección pulmonar por Pneumocystis en
pacientes infectados por el VIH", en la sección "diagnóstico diferencial" y "Aproximación al paciente
infectado por el VIH con síntomas pulmonares", en la sección '' Las pruebas invasivas .)
● Iniciamos corticosteroides adyuvantes si el estado respiratorio del paciente empeora y que requieren
oxígeno suplementario. Algunos pacientes pueden ser estables inicialmente (por ejemplo, enfermedad
leve), y luego empeorar clínicamente dos a tres días después de comenzar anti Pneumocystis terapia.
Tales pacientes tienen típicamente un aumento en el gradiente de oxígeno alveolararterial debido al
aumento de la inflamación en los pulmones como los organismos mueren. Sin embargo, no existen
estudios controlados que evalúan el uso de corticosteroides en este entorno. (Ver "El uso de
corticosteroides ' más arriba).
Insuficiencia respiratoria Los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria progresiva (por
ejemplo, aumento de la frecuencia respiratoria, el empeoramiento de la saturación de oxígeno) puede
requerir soporte ventilatorio mecánico. Para estos pacientes, los volúmenes de marea y las presiones
meseta baja se debe utilizar dada la posible presencia de neumatoceles, que aumentan el riesgo de
neumotórax [ 45 ]. (Ver "Descripción general de la ventilación mecánica" .)
Los pacientes con insuficiencia respiratoria también deben ser evaluados para el neumotórax ya que los
individuos con PCP están en riesgo de neumotórax, tanto de forma espontánea o en la configuración de la
ventilación mecánica [ 4648 ]. Tales pacientes que desarrollan neumotórax en el entorno de la ventilación
mecánica tienen un mal pronóstico [ 46 ]. Una discusión sobre la gestión de neumotórax en pacientes
infectados por el VIH se encuentra en otro lugar. (Ver "El neumotórax en pacientes infectados por el VIH" .)
El momento de inicio del TAR La mayoría de los pacientes que se presentan con PCP no están
recibiendo TAR en el momento de su diagnóstico. Para estos pacientes, se recomienda ART iniciarse
dentro de dos semanas de tratamiento PCP [ 1 ]. El uso de ART temprana versus diferida fue apoyada en
un estudio que incluyó a 282 pacientes que presentaban una infección oportunista (OI), de los cuales la
mayoría (63 por ciento) tenían PCP. Los pacientes fueron asignados al azar al tratamiento antirretroviral
temprano (inicio, dentro de dos semanas de iniciarse el tratamiento OI) o ART diferidas (iniciación después
de completar la terapia OI) [ 49 ]. La terapia temprana reduce el riesgo de progresión del SIDA y la muerte
en casi la mitad, y no se asoció con un aumento en los eventos adversos o un aumento en la incidencia de
síndromes inflamatorios de reconstitución inmune (IRIS). (Ver "síndrome inflamatorio de reconstitución
inmune" .)
Una discusión detallada sobre cómo seleccionar un régimen antirretroviral se encuentra en otro lugar. (Ver
"Selección de los regímenes antirretrovirales para el paciente infectado por el VIH sin tratamiento previo" .)
La profilaxis secundaria Después de completar un curso inicial de 21 días de tratamiento, los pacientes
deben continuar recibiendo terapia antimicrobiana a una dosis reducida para prevenir la infección recurrente
(es decir, profilaxis secundaria). El riesgo de desarrollar PCP recurrente sin profilaxis secundaria es de 60 a
70 por ciento por año en pacientes que no están recibiendo TAR [ 50 ]. Los regímenes antimicrobianos
utilizados para la profilaxis secundaria son los mismos que los que se utilizan para prevenir la infección
inicial y se describen a continuación. (Ver 'Los regímenes de profilaxis " a continuación).
Profilaxis secundaria pueden ser descontinuado en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral si
tienen una carga viral indetectable y un aumento en su recuento de CD4 de ≥200 células / microlitro durante
al menos tres meses. Este enfoque ha sido apoyado por varios estudios [ 5153 ]. A modo de ejemplo, en
un ensayo aleatorio de 113 pacientes infectados por VIH con PCP antes de ART, la profilaxis secundaria se
suspendió de forma segura después de que el recuento de células CD4 había aumentado a> 200
células / microlitro durante más de tres meses [ 52 ]. Entre los 60 pacientes que suspendieron la profilaxis,
no hubo episodios de PCP durante una mediana de seguimiento de 12 meses (IC del 95%: 0 a 4,5
episodios por 100 añospersona).
No está claro si la profilaxis debe interrumpirse en pacientes que fueron diagnosticados con PCP cuando su
recuento de CD4 fue ≥200 células / microlitro . Grupos formuladores de directrices sugieren que continúan
indefinidamente profilaxis de la PCP para estos pacientes [ 1 ]. Sin embargo, se discute la posibilidad de
interrumpir la profilaxis de PCP con individuos que han alcanzado la supresión virológica durante al menos
un año, ya que el control de la viremia VIH mejora la función inmunológica independiente del recuento de
células CD4 absoluta [ 54,55 ].
PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN INICIAL Los pacientes con inmunosupresión avanzada están en
riesgo de desarrollar neumonía por neumonía (PCP). PCP es más probable que ocurra en pacientes que
tienen un recuento de CD4 <200 células / microlitro y no están recibiendo terapia antirretroviral (TAR). Una
discusión más detallada de los factores de riesgo de PCP se encuentra en otro lugar. (Ver "La presentación
clínica y el diagnóstico de la infección pulmonar por Pneumocystis en pacientes infectados por el VIH", en la
sección "Factores de riesgo" .)
La forma más eficaz para prevenir la PCP es mediante la mejora de la función inmune a través del uso de la
terapia antirretroviral (TAR). Los agentes antimicrobianos se deben administrar para la profilaxis a la espera
de la recuperación inmunológica. (Ver "El inicio de la terapia antirretroviral" a continuación y "Las
indicaciones para la profilaxis antimicrobiana ' a continuación y ' Los regímenes de profilaxis" a
continuación).
El riesgo de desarrollar una infección también puede reducirse evitando la exposición a P. jirovecii . A modo
de ejemplo, se evita que los pacientes hospitalizados con habitaciones comparten PCP con otros pacientes
inmunocomprometidos, ya que hay datos que sugieren que puede ocurrir la transmisión de persona a
persona de la PCP [ 56 ]. Sin embargo, no hay evidencia clara de que el aislamiento de los pacientes con
PCP prevenir la transmisión. Una discusión más detallada sobre la transmisión de la PCP se encuentra en
otro lugar. (Ver "La presentación clínica y el diagnóstico de la infección pulmonar por Pneumocystis en
pacientes infectados por el VIH", en la sección "Transmisión" ).
El inicio de la terapia antirretroviral La manera más eficaz para prevenir la PCP es mediante la mejora
del sistema inmune a través de uso de ART. Así, la terapia antirretroviral debe iniciarse en todos los
pacientes en riesgo de desarrollar PCP. La recuperación inmunológica reduce el riesgo de desarrollar PCP y
permite la profilaxis a reemplazar. (Ver 'Las indicaciones para la profilaxis antimicrobiana' a continuación y
'profilaxis discontinuadas' abajo.)
Una discusión detallada sobre cómo seleccionar un régimen antirretroviral se encuentra en otro lugar. (Ver
"Selección de los regímenes antirretrovirales para el paciente infectado por el VIH sin tratamiento previo" .)
Antimicrobiano profilaxis profilaxis antimicrobiana reduce el riesgo de desarrollar PCP por nueve en los
pacientes que tienen un recuento de CD4 <200 células / microlitro y no están en tratamiento antirretroviral [
50 ]. Profilaxis también se asocia con una disminución de los costos del cuidado de la salud y la disminución
de la mortalidad en las personas que desarrollan la infección [ 50,57,58 ]. Las razones más comunes para el
fracaso de la profilaxis son la falta de adherencia y / o un recuento de CD4 muy bajo (<50 células / microlitro)
[ 59 ].
Las indicaciones para la profilaxis antimicrobiana Estamos de acuerdo con las directrices que
recomiendan la profilaxis PCP primaria para pacientes con cualquiera de los siguientes [ 1 ]:
● recuento de CD4 <200 células / microlitro
● Oropharyngeal candidiasis
● porcentaje de CD4 <14 por ciento
● recuento de células CD4 entre 200 y 250 células / microlitro cuando la monitorización frecuente (por
ejemplo, cada tres meses) de los recuentos de CD4 no es posible
También administramos la profilaxis PCP para individuos con antecedentes de una enfermedad definitoria
de sida si no han iniciado o están ART no suprimida virológico en un régimen antirretroviral.
Nos no iniciar la profilaxis en base a los criterios de recuento de CD4 por encima de los pacientes que
cumplen los criterios para la interrupción de la profilaxis (supresión viral prolongada y recuento de CD4
entre 100 y 200 células / microlitro) (ver 'suspender la profilaxis " a continuación). Este enfoque se apoya en
un estudio observacional de 12.412 pacientes que reciben tratamiento antirretroviral donde se produjeron
253 casos de PCP más de aproximadamente cinco años [ 60 ]. Profilaxis antimicrobiana reducen
significativamente el riesgo de desarrollar PCP en pacientes que tenían un recuento de CD4 <100
http://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prevention-of-pneumocystis-infection-in-hiv-infected-patients?topicKey=ID%2F3709&elapsedTimeMs=8&s… 10/23
células / microlitro (razón de tasas de incidencia ajustada 0,41, IC del 95%: 0,27 a 0,60). Sin embargo, entre
los pacientes con un recuento de CD4 entre 100 y 200 células / microlitro y una carga viral <400 copias / ml,
no hubo diferencia significativa en la incidencia de la NPC en los que hizo o no recibieron profilaxis
antimicrobiana (2,1 frente a 1,2 casos por 1000 añospersona de seguimiento).
Los regímenes para la profilaxis Varios regímenes orales están disponibles para la profilaxis de la
PCP. Qué régimen de usar, y la dosis recomendada, se ven influidos por la infección concurrente o antes
con toxoplasmosis.
Se han realizado muchos ensayos que compararon la eficacia de diferentes regímenes de profilaxis de la
NPC [ 10,11,59,6163 ]. Tomados en conjunto, sugieren que TMPSMX es el agente más eficaz para la
profilaxis en pacientes que pueden tolerar. Esto se ilustra mejor en un metaanálisis de 35 estudios de
profilaxis PCP en 6583 pacientes [ 59 ]. TMPSMX fue superior a la dapsona o en forma de aerosol de
pentamidina para la prevención de la PCP. Sin embargo, no había ninguna ventaja en la supervivencia
estadísticamente significativa observada en los que recibieron TMPSMX en comparación con los agentes
alternativos.
Los pacientes sin alergia a las sulfas Recomendamos trimetoprimsulfametoxazol (TMPSMX)
como el tratamiento de elección para la profilaxis PCP primaria en pacientes sin antecedentes de alergia a
las sulfas. TMPSMX también disminuye el riesgo de toxoplasmosis y las infecciones bacterianas
(incluyendo muchas infecciones bacterianas respiratorias) [ 59,64,65 ]. (Ver "El trimetoprimsulfametoxazol:
Una visión general", en la sección 'Espectro de actividad' .)
La dosis de TMPSMX depende de riesgo del paciente de desarrollar toxoplasmosis. El tratamiento
antimicrobiano para prevenir la toxoplasmosis está indicado para pacientes con un recuento de CD4 <100
células / microlitro que están IgG positivo para Toxoplasma gondii. (Ver "La toxoplasmosis en pacientes
infectados por el VIH", sección sobre "Prevención" .)
● Administramos una doble resistencia de la pastilla (DS) todos los días para los pacientes que
requieren tratamiento antibiótico para prevenir la toxoplasmosis.
● Administramos una sola fuerza (SS) comprimido al día, o una tableta DS tres veces por semana, a los
pacientes que no requieren terapia preventiva para la toxoplasmosis.
Las dosis más bajas de TMPSMX son tan eficaces como las dosis más altas en la prevención de PCP y
son mejor tolerados. Como ejemplos:
● Un ensayo aleatorizado de 260 pacientes infectados por el VIH con un recuento de CD4 <200
células / microlitro y sin antecedentes de PCP compararon el tratamiento diario con TMPSMX SS y
TMPSMX DS [ 66 ]. Los pacientes fueron seguidos durante una media de 376 días, y ningún paciente
de ningún grupo desarrolló PCP. Sin embargo, más reacciones adversas que requieren la interrupción
del tratamiento se observaron con el régimen de DS (razón de riesgo 1.4, IC 95% 0,95 a 2,02).
● Un ensayo aleatorio con una mediana de seguimiento de 22 meses, en comparación con TMPSMX
DS diario con TMPSMX DS tres veces por semana en 2625 pacientes infectados por el VIH con un
recuento de CD4 <200 células / microlitro [ 67 ]. En un análisis por intención de tratar, la tasa anual de
PCP fue similar en los dos grupos (3,5 frente a 4,1 por ciento). Sin embargo, la interrupción debido a
eventos adversos fue más frecuente en el grupo de terapia diaria (riesgo relativo: 2,14; IC del 95%:
1,73 a 2,66).
pueden ser necesarias modificaciones de la dosis para la insuficiencia renal; recomendaciones de
dosificación detalladas están disponibles en la monografía de información de medicamentos incluidos
dentro de UpToDate.
Efectos adversos graves que requieren la interrupción de la profilaxis se han reportado en 25 a 50 por
ciento de los pacientes que recibieron TMPSMX [ 10,62 ]. Aproximadamente el 40 por ciento de las
reacciones que requieren la interrupción del TMPSMX se producen en el primer mes de tratamiento [ 67 ].
Discusiones más detalladas sobre las reacciones adversas al TMPSMX se encuentran en otros lugares.
(Ver "Reacciones adversas" arriba y "El trimetoprimsulfametoxazol: Una visión general", en la sección
"Efectos adversos y precauciones ' .)
Los pacientes con alergia a sulfa Para los pacientes que no toleran el TMPSMX, que utilizan la
dapsona sobre atovacuona ya que es una alternativa menos costosa y tiene una eficacia comparable a la
atovacuona [ 68,69 ]. En forma de aerosol de pentamidina (AP) es la última opción. Aunque AP se tolera
mejor que los otros regímenes, es menos eficaz, requiere un equipo especial, y está asociado con la
transmisión de otros patógenos respiratorios [ 10,70 ]. Además, AP sólo es efectiva a nivel local; si la
dispersión del aerosol no llega a todas las partes de los pulmones, las áreas no tratadas permanecen en
riesgo de PCP. Otra opción para los pacientes con TMPSMXalérgicas es la desensibilización a TMPSMX.
Esto se discute a continuación. (Ver 'La desensibilización de los pacientes con alergia a sulfa " a
continuación).
Los regímenes alternativos son dosificados como sigue:
● La dapsona Los regímenes habituales para la dapsona, cuando se usan para la profilaxis de PCP
son:
• dapsona 50 mg por vía oral dos veces al día
• dapsona 100 mg por vía oral una vez al día
• ( dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg + leucovorina 25 mg) por vía oral una vez por semana
Si dapsona va a ser prescrito, los pacientes deben ser examinados para la deficiencia de glucosa6
fosfato deshidrogenasa (G6PD), ya que los pacientes con deficiencia de G6PD están en riesgo de
desarrollar anemia hemolítica con dapsona (ver "Diagnóstico y tratamiento de la glucosa6fosfato La
deficiencia de deshidrogenasa " ). Un análisis más detallado de la dapsona se encuentran arriba. (Ver
'Los regímenes alternativos de leve a moderada de la enfermedad' por encima y '' Las reacciones
adversas más arriba).
● Atovacuona La dosis de suspensión de atovacuona para la profilaxis de la PCP es de 1500 mg al día
se administra con alimentos. Había preocupaciones por absorción con las primeras formulaciones de
atovacuona; sin embargo, la absorción se mejora con el uso de la formulación líquida. Discusiones
más detalladas de atovacuona se encuentran arriba. (Ver 'Los regímenes alternativos de leve a
moderada de la enfermedad' por encima y '' Las reacciones adversas más arriba).
● aerosol de pentamidina Administramos AP para la profilaxis de PCP sólo cuando no se pueden
utilizar otras terapias. La dosis recomendada de AP es de 300 mg mensuales a través de un
nebulizador. AP se administra generalmente con dos inhalaciones de albuterol para reducir la tos y
broncoespasmo.
La detección de la tuberculosis activa, incluyendo una línea de base radiografía de tórax, se debe
realizar antes de AP se administra ya que existe una preocupación por la transmisión de la
tuberculosis a los trabajadores de la salud y otros pacientes a través de pentamidina inducida por
broncoespasmo [ 71,72 ]. Además, AP debe administrarse en una sala de presión negativa con el fin
de contener tanto las partículas de aerosol de la droga y los microbios que pueden ser expectorado.
Cuando AP debe ser administrado en la habitación de un paciente individual, una tienda de campaña
de contención con filtro HEPA debe ser utilizado y el flujo de aire en esta habitación debe ser alterado
temporalmente a presión negativa, si es posible.
Los principales efectos secundarios de AP son tos y broncoespasmo. El uso de AP es también un
factor de riesgo para el desarrollo de un neumotórax [ 73 ]. (Ver "El neumotórax en pacientes
infectados por el VIH" .)
Dapsona sola y en forma de aerosol de pentamidina no ofrecen una protección suficiente para evitar la
reactivación de T. gondii [ 74 ]. Así, los agentes adicionales se deben utilizar en pacientes que requieren
tratamiento para prevenir la toxoplasmosis. Una discusión sobre la prevención de la toxoplasmosis se
encuentra en otro lugar. (Ver "La toxoplasmosis en pacientes infectados por el VIH", sección sobre
"Prevención" .)
Los pacientes que reciben tratamiento para la toxoplasmosis Los pacientes que están
recibiendo terapia inicial o de mantenimiento de la toxoplasmosis con pirimetamina / sulfadiazina no
requieren terapia preventiva adicional para la PCP. (Ver "La toxoplasmosis en pacientes infectados por el
VIH", apartado de los "regímenes preferidos ' .)
Las mujeres embarazadas Una discusión detallada sobre la prevención de la PCP en las mujeres
embarazadas se encuentran en otros lugares. (Ver "evaluación prenatal y manejo durante el parto de la
mujer infectada por el VIH en entornos ricos en recursos", en la sección "La quimioprofilaxis de las
infecciones oportunistas ' .)
Suspender la profilaxis Nos suspender la profilaxis primaria PCP en pacientes que reciben
tratamiento antirretroviral si tienen una carga viral indetectable y tener un aumento en su recuento de CD4
de ≥200 células / microlitro durante más de tres meses. La profilaxis debe reiniciarse si el recuento de
células CD4 disminuye a <200 células / microlitro . Estas recomendaciones son coherentes con las
directrices para la prevención y tratamiento de infecciones oportunistas en adultos y adolescentes
[infectados por el VIH 1 ], y son apoyados por varios estudios [ 7578 ]. A modo de ejemplo, un meta
análisis evaluó 12 estudios con 3035 sujetos que interrumpieron el PCP profilaxis primaria [ 78 ]. Siete
casos de PCP se produjeron con una incidencia acumulada de 0,23 por ciento (95% IC, 0,090,48). Todos
los pacientes estaban recibiendo tratamiento antirretroviral y tenían evidencia de recuperación inmunitaria
(por lo general un recuento de CD4> 200 células / microlitro) .
También nos detenemos profilaxis primaria en pacientes con un recuento de CD4 entre 100 y 200
células / microlitro si están recibiendo tratamiento antirretroviral y han tenido una carga viral indetectable
durante al menos doce meses. A pesar de esto todavía no ha sido adoptada por los paneles de orientación,
sentimos que el riesgo de PCP es extremadamente baja en estos pacientes si la supresión virológica se
mantiene [ 60,79 ]. A modo de ejemplo, en un estudio de cohorte que siguió a aproximadamente 5000
pacientes durante una media de 3,5 años, no hay casos de PCP se produjeron en pacientes que fueron
supresión virológica y suspendieron la profilaxis con un recuento de CD4 entre 100 y 200 células / microlitro
(IC del 95% 0.02.7 casos por 1000 PYFU) [ 60 ].
DESENSIBILIZACIÓN PARA PACIENTES CON ALERGIA A SULFA El trimetoprimsulfametoxazol
(TMPSMX) puede ser presentada de nuevo a ciertos individuos con antecedentes de una reacción cutánea
aislada a las sulfas (es decir, sin afectación sistémica). Discusiones más detalladas sobre las
manifestaciones y la gestión de las alergias de sulfonamidas se encuentran en otros lugares. (Ver
"sulfonamida alergia en los pacientes no infectados por el VIH" y "El trimetoprimsulfametoxazol: Una visión
general", en la sección "Efectos adversos y precauciones ' .)
Para estos pacientes, se intenta "desensibilizar" el paciente a TMPSMX utilizando una escalada gradual de
la dosis. Administramos el siguiente protocolo de desensibilización usando la suspensión pediátrica TMP
SMX (TMP 8 mg / ml y SMX 40 mg / ml) [ 80 ]:
● Día 1: 1,25 ml una vez
● Día 2: 1,25 ml dos veces al día
● Día 3: 1,25 ml tres veces al día
● Día 4: 2,5 ml dos veces al día
● Día 5: 2,5 ml tres veces al día
● Día 6: un comprimido SS
Una tableta SS diaria se puede utilizar para la profilaxis. Para aquellos que requieren dosis completas de
tratamiento, la dosis puede aumentarse gradualmente durante varios días (ver "régimen preferencial ' más
arriba).
Por ejemplo, el protocolo anterior se puede continuar como a continuación:
● Día 7: una tableta tres veces al día SS
● Día 8: Un comprimido dos veces al día DS
● Día 9: Dos tabletas dos veces al día DS
● Día 10: Dos DS comprimidos tres veces al día (para una dosis objetivo de aproximadamente 15
mg / kg / día para una persona de 60 kg)
Un régimen de PCP alternativa debe utilizarse hasta que un paciente es capaz de tolerar dosis de
tratamiento. (Ver '' Los regímenes alternativos anteriormente).
Aunque la mayoría de los pacientes pueden ser capaces de tolerar TMPSMX al administrar la dosis
completa [ 80,81 ], aumento de la dosis durante una o dos semanas reduce el riesgo de desarrollar una
reacción adversa [ 80,82 ]. A modo de ejemplo, un ensayo aleatorizado en comparación aumento de la
dosis de TMPSMX con reanudación inmediata de una tableta diaria SS en 190 pacientes infectados por
VIH que habían interrumpido previamente TMPSMX para una reacción adversa [ 80 ]. El ensayo fue
suspendido antes de tiempo por una junta de supervisión, ya que más pacientes que recibieron aumento de
la dosis se mantuvo en TMPSMX a los seis meses (75 frente a 57 por ciento).
La desensibilización a TMPSMX se revisa con más detalle por separado. (Ver "sulfonamida alergia en los
pacientes no infectados por el VIH", en la sección "Protocolos para pasado erupción / fiebre ' ).
INFORMACIÓN PARA PACIENTES Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "lo
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clave (s) de interés.)
● tema Conceptos básicos (ver "Información para el paciente: la neumonía por Pneumocystis (PCP)
(The Basics)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● jirovecii de Pneumocystis neumonía (anteriormente llamado Pneumocystis carinii neumonía o PCP) es
la infección respiratoria oportunista más común en pacientes infectados con el SIDA. Por lo general
ocurre en los pacientes infectados por VIH con un recuento de CD4 <200 células / microlitro que no
están recibiendo terapia antirretroviral o profilaxis adecuada. (Ver "Introducción" anterior).
● El tratamiento antimicrobiano dirigido contra P. jirovecii es la base del tratamiento de la PCP. Además,
algunos pacientes requerirán corticosteroides adyuvantes. La terapia antirretroviral (TAR) se debe
iniciar o continua para restaurar la inmunidad celular. (Ver "Tratamiento" más arriba).
● El enfoque para el tratamiento (por ejemplo, la elección del agente, el modo de administración, y el uso
de los corticosteroides adyuvantes) se basa en la gravedad de la enfermedad. Los pacientes se
clasifican como teniendo enfermedad leve, moderada o severa. (Ver "La enfermedad leve ' arriba y '
enfermedad moderada" arriba y "enfermedad grave" más arriba).
● Para los pacientes con enfermedad grave, se recomienda el tratamiento con intravenosa (IV)
trimetoprimsulfametoxazol (TMPSMX) en lugar de IV pentamidina ( grado 1A ). Para las personas
con asma leve a moderada de la enfermedad, se sugiere el tratamiento con oral de trimetoprima
sulfamethoxazole en lugar de por vía oral trimetoprima dapsona ( Grado 2B ). La dosis estándar de
TMPSMX es de 15 a 20 mg / kg / día (basado en el componente de TMP) en tres o cuatro dosis
divididas. El tratamiento debe ser administrado durante 21 días. (Ver "régimen preferencial ' más
arriba).
● Para las personas con enfermedad leve a personas que no pueden tomar TMPSMX moderada,
sugerimos dapsona más trimetoprima o clindamicina más primaquina en lugar de atovacuona ( Grado
2B ). El tratamiento con atovacuona para PCP preferentemente debe limitarse a los pacientes con
enfermedad leve. (Ver '' Los regímenes alternativos anteriormente).
● Para los pacientes con enfermedad grave que no pueden tomar TMPSMX, sugerimos IV pentamidina
en lugar de clindamicina primaquina ( Grado 2B ). Los pacientes deben cambiar a un régimen menos
tóxico tan pronto como se pueden tolerar la terapia oral. (Ver '' Los regímenes alternativos
anteriormente).
● Para los pacientes con enfermedad moderada a grave (por ejemplo, una presión parcial de oxígeno de
<70 mmHg en el aire de la habitación y / o un alvéoloarterial (Aa) de gradiente de oxígeno ≥35 mm
Hg), se recomienda iniciarse corticosteroides ( Grado 1A ) . También administramos corticosteroides a
pacientes con evidencia clara de la hipoxemia (por ejemplo, sala de descanso saturación de oxígeno
del aire <92 por ciento). Los corticosteroides deben administrarse simultáneamente con anti
Pneumocystis la terapia en este ajuste para disminuir la incidencia de la mortalidad y la insuficiencia
respiratoria asociada con el PCP. (Ver "El uso de corticosteroides ' más arriba).
● TMPSMX es el tratamiento preferido para la PCP en mujeres embarazadas. Si es necesario utilizar
una terapia alternativa, trimetoprim dapsona puede ser administrada ya que no hay experiencia
clínica con este régimen durante el embarazo. (Ver "Embarazo" más arriba).
● Los pacientes deben ser monitorizados para los eventos adversos relacionados con su régimen de
tratamiento. Varios de los regímenes antimicrobianos utilizados para tratar la PCP están asociados con
efectos secundarios significativos. Puede ser necesario un cambio en el tratamiento en los pacientes
que desarrollan reacciones adversas graves (por ejemplo, síndrome de StevensJohnson con TMP
SMX, pancreatitis, insuficiencia renal o con pentamidina ). (Ver "Monitoreo de los pacientes en
tratamiento ' arriba y ' 'Las reacciones adversas más arriba).
● Los pacientes que no mostraron ninguna mejora (por ejemplo, taquipnea, hipoxemia) después de
cuatro a ocho días de tratamiento se consideran fracasos del tratamiento. El fracaso del tratamiento
puede ser debido a la gravedad de la enfermedad en el momento del diagnóstico o para una infección
concurrente que no fue identificado previamente. Aunque no se ha establecido el impacto de la
resistencia a los medicamentos en los resultados del tratamiento, modificamos el régimen de
tratamiento para los pacientes que no respondían al tratamiento, especialmente aquellos con
enfermedad grave y aquellos que no mejoran después de ocho días. (Ver "El fracaso del tratamiento"
más arriba).
● Para los pacientes con PCP que no están recibiendo TAR en el momento de su diagnóstico, se
recomienda ART iniciarse dentro de dos semanas de tratamiento PCP ( Grado 1B ). ARTE temprano
(en vez de iniciar la terapia después del tratamiento PCP) puede reducir el riesgo de progresión del
SIDA y la muerte en pacientes con PCP. (Ver "El tiempo de inicio del TAR ' más arriba).
● Después de completar su curso inicial de 21 días de tratamiento, los pacientes deben continuar
recibiendo terapia antimicrobiana a una dosis reducida para prevenir la infección recurrente (es decir,
profilaxis secundaria). Profilaxis secundaria pueden ser descontinuado en pacientes que reciben
tratamiento antirretroviral si tienen una carga viral indetectable y un aumento en su recuento de CD4
de ≥200 células / microlitro durante al menos tres meses. (Ver 'La profilaxis secundaria' más arriba).
● La forma más eficaz para prevenir la PCP es mediante la mejora del sistema inmune a través del uso
de la terapia antirretroviral. La terapia antimicrobiana debe administrarse para la profilaxis a la espera
de la recuperación inmunológica. (Ver "La prevención de la infección inicial" más arriba).
● Administramos la profilaxis PCP para pacientes con cualquiera de las siguientes características:
recuento de CD4 <200 células / microlitro; porcentaje de CD4 <14 por ciento; candidiasis orofaríngea;
o la historia de una enfermedad definitoria de sida si no han iniciado o están ART no suprimida
virológico durante la recepción de un régimen antirretroviral. Profilaxis deben administrar también a
aquellos que tienen un recuento de CD4 entre 200 y 250 células / microlitro cuando la monitorización
frecuente de los recuentos de CD4 no es posible. (Ver 'Las indicaciones para la profilaxis
antimicrobiana' más arriba).
● Para los pacientes que cumplen los criterios para la profilaxis de PCP, se recomienda TMPSMX en
lugar de dapsona ( grado 1A ). Para las personas que no pueden tomar TMPSMX o dapsona,
atovacuona se prefiere sobre aerosol de pentamidina . Nos suspender la profilaxis primaria PCP en
pacientes que reciben tratamiento antirretroviral si tienen una carga viral indetectable y un aumento en
su recuento de CD4 de ≥200 células / microlitro durante al menos tres meses o supresión viral han
prolongado y un recuento de CD4 entre 100 y 200 células / microlitro . (Ver 'Los regímenes para la
profilaxis' arriba y 'interrumpir la profilaxis de' arriba).
RECONOCIMIENTO El equipo editorial de Al Dia, Inc. desea reconocer Patricia Tietjen, MD, que
contribuyó a una versión anterior de esta revisión de tema.
El uso de UpToDate está sujeta al Acuerdo de suscripción y de licencia .
Referencias
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Tema 3709 Versión 20.0
GRÁFICOS
GRÁFICOS
Los fármacos utilizados en el tratamiento de la neumonía por
Pneumocystis carinii (PCP) en adultos y adolescentes
Las principales reacciones
Droga Dosificación
adversas
régimen preferido
TMPSMX TMPSMX (15 a 20 mg / kg / día del Rash (raramente SJS / TEN), fiebre,

componente trimetoprim) por vía neutropenia, hiperpotasemia,
oral o IV dada en tres o cuatro elevación de las transaminasas,
dosis divididas * ¶ fotosensibilidad, aumento de la
creatinina sérica
Los regímenes alternativos
TMP más TMP: 5 mg / kg por vía oral tres Trimetoprim: Erupción cutánea,

dapsona Δ veces al día ¶ dolor gastrointestinal, elevación de
las transaminasas, la neutropenia,
la hiperpotasemia
Dapsona: 100 mg por vía oral una Dapsona: erupción, fiebre,
vez al día linfadenopatía, aumento de las
transaminasas (síndrome de
hipersensibilidad sulfona), malestar
gastrointestinal,
metahemoglobinemia, anemia
hemolítica
La La primaquina: 30 mg (base) por La primaquina: erupción, fiebre,
primaquina Δ vía oral una vez por día malestar gastrointestinal,
más metahemoglobinemia, anemia
clindamicina hemolítica, leucopenia, neutropenia
*
Clindamicina: 900 mg IV cada 8 Clindamicina: erupción cutánea,
horas O 600 mg IV cada 6 horas O diarrea, Clostridium difficile colitis,
600 mg por vía oral tres veces al dolor abdominal
día O 450 mg por vía oral cuatro
veces al día
suspensión de 750 mg por vía oral dos veces al día malestar gastrointestinal, fiebre,

atovacuona (se deben tomar con la comida) elevación de las transaminasas,
erupción cutánea (con menos
frecuencia que con otros
regímenes)
pentamidina 4 mg / kg IV una vez al día ¶ Nefrotoxicidad, reacciones a la

◊ infusión, hiperpotasemia,
hiperglucemia, pancreatitis,
arritmias cardíacas (incluyendo
TdP), aumento de las
transaminasas, hipotensión,
hipoglucemia, hipocalemia,
hipocalcemia
Ciertos efectos adversos pueden ser
potencialmente mortales (por
ejemplo, hipoglucemia e
hipotensión) §
Adyuvante glucocorticoides §
prednisona 40 mg por vía oral dos veces al día
durante 5 días
40 mg por vía oral una vez al día
durante 5 días
20 mg por vía oral una vez al día
durante 11 días
Los pacientes deben recibir 21 días de tratamiento.
IV: intravenosa; G6PD: glucosa6fosfato deshidrogenasa; SJS / TEN: síndrome y necrólisis
epidérmica tóxica de StevensJohnson; TdP: torsades de pointes; TMPSMX:. Trimetoprim
sulfametoxazol (cotrimoxazol)
. * IV preferido en pacientes con alveoloarterial (Aa) gradiente de oxígeno ≥45 mm Hg, PO2 <60
mmHg, fatiga respiratoria, no pueden tomar medicamentos orales
¶ dosis se muestra en la tabla es para pacientes con función renal normal. Puede ser necesario
modificar la dosis para la insuficiencia renal.
Δ verificar la deficiencia de G6PD.
◊ La pentamidina se debe utilizar para los pacientes con enfermedad grave. Las personas que
requieren pentamidina deben ser admitidos en el hospital y se controlen estrechamente con la
telemetría de noche y la medición frecuente de la presión arterial. Dosis pentamidina puede
reducirse a 3 mg / kg IV al día debido a la toxicidad. Consulte el texto que la acompaña.
§ glucocorticoides adyuvantes deben ser administrados a los pacientes con un aire de la habitación
Pa02 <70 mmHg, un alvéoloarterial (Aa) gradiente de oxígeno ≥35 mm Hg, y / o evidencia de
hipoxemia (por ejemplo, aire ambiente saturación de O2 <92 por ciento). IV metilprednisolona
puede administrarse como 75 por ciento de la dosis de prednisona.
Elaborado con datos de: Panel de DHHS sobre las infecciones oportunistas en adultos infectados por
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http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. (Actualizado 22 de abril de 2015.)
Gráfico 61052 Versión 7.0
revelaciones
Revelaciones: Paul E Sax, MD subvención / Investigación / Soporte de Ensayos Clínicos: BristolMyers Squibb [VIH (atazanavir,
efavirenz)]; Gilead Sciences [VIH (tenofovir, emtricitabina, elvitegravir, cobicistat, ledipasvir, sofosbuvir)]; GlaxoSmithKline [VIH
(lamivudina, abacavir, dolutegravir)]; Merck & Co., Inc. [VIH (raltegravir)]. Consultor / Consejos Asesores: Abbvie [VIH (lopinavir,
ritonavir)]; BristolMyers Squibb [VIH (atazanavir, efavirenz)]; Gilead Sciences [VIH (tenofovir, emtricitabina, elvitegravir, cobicistat,
ledipasvir, sofosbuvir)]; GlaxoSmithKline [VIH (lamivudina, abacavir, dolutegravir)]; Janssen Pharmaceuticals [VIH (darunavir,
etravirina, rilpivirina)]; Merck & Co., Inc. [VIH (raltegravir)]. John G Bartlett, MD nada que revelar. Jennifer Mitty, MD, MPH nada
que revelar.
revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran,
estos son abordados por proceder a la instrucción a través de un proceso de revisión de varios niveles, y por medio de requisitos de
las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere un contenido referencia de todos
los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.
Política de conflicto de intereses

Tratamiento y Prevención de La Infección Por Pneumocystis en Pacientes Infectados Por El VIH

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28/3/2016 Tratamiento y prevención de la infección por Pneumocystis en pacientes infectados por el VIH

Autor Editor de la Sección Subeditor

TMPSMX TMPSMX (15 a 20 mg / kg / día del Rash (raramente SJS / TEN), fiebre,

TMP más TMP: 5 mg / kg por vía oral tres Trimetoprim: Erupción cutánea,

suspensión de 750 mg por vía oral dos veces al día malestar gastrointestinal, fiebre,

pentamidina 4 mg / kg IV una vez al día ¶ Nefrotoxicidad, reacciones a la

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Autor Editor de la Sección Subeditor

TMP­SMX TMP­SMX (15 a 20 mg / kg / día del Rash (raramente SJS / TEN), fiebre,

TMP más TMP: 5 mg / kg por vía oral tres Trimetoprim: Erupción cutánea,

suspensión de 750 mg por vía oral dos veces al día malestar gastrointestinal, fiebre,

pentamidina 4 mg / kg IV una vez al día ¶ Nefrotoxicidad, reacciones a la

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